UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

CARRERA DE MEDICNA
ERM - SEMIOTECNIA
HISTORIA CLÍNICA #2
NOMBRES Y APELLIDOS: Sevilla Gavilanes Agusta Monserrath
CURSO/PARALELO: Quinto “B”
DOCENTE: Dra. Esp. Jeaneth Naranjo P.
FECHA DE ELABORACION: Jueves, 15 de mayo de 2025

1. DATOS DE FILIACIÓN
Bryan Alexander Chaglla Sailema, sexo masculino, con cédula de identidad 1804438834, 25
años, heterosexual, nacido en Ambato el 07 de febrero de 2000. Residente en la provincia
de Tungurahua, cantón Ambato, parroquia Picahiua, barrio Tangaiche, centro. No refiere
residencia ocasional, estado civil soltero, instrucción primaria de ocupación obrero ,
católico,no refiere su grupo sanguíneo, diestro, sin discapacidad. Refiere contacto de
emergencia, su madre, Blanca Sailema, con número de teléfono 0993886282 y dirección
parroquia Picahiua, barrio Tangaiche, centro.

2. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en miembro inferior izquierdo tras caída.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude acude al servicio de emergencias, traído por sus familiares, debido a un
dolor intenso en el miembro inferior izquierdo tras sufrir un accidente en el hogar,
específicamente una caída de un árbol. Este dolor se caracteriza como agudo, irradiado
hacia el muslo izquierdo, y presenta una intensidad de 10/10 en la escala de EVA, con
fecha real y aparente de 3 horas. Se observan problemas en la movilidad del miembro
afectado, con incapacidad para ponerse de pie, y el dolor empeora con el movimiento.
Paciente refiere astenia. No se reportan otros síntomas acompañantes. El paciente indica
que la posición en decúbito dorsal alivia el dolor. Hasta el momento, no ha tomado
medicamentos para su alivio.
Actualmente, se encuentra en evaluación en la sala de observaciones para determinar la
causa de sus síntomas.

4. REVISIÓN DE SISTEMAS
General
- Dolor: Referido en enfermedad actual.
- Fiebre: No refiere.
- Astenia: Referido en enfermedad actual.
- Anorexia: No presenta.
- Apetito: Normal.
- Peso: No afectado según el paciente.
Revisión regional:
- Sistema respiratorio: Sin patología aparente.
- Sistema circulatorio: Sin patología aparente.
- Aparato digestivo: Sin patología aparente.
- Aparato urogenital: Sin patología aparente.
- Sistema endocrino: Sin patología aparente.
- Sistema nervioso: Sin patología aparente.
- Aparato locomotor: Referido en enfermedad actual.
- Órganos de los sentidos: Sin patología aparente.

5. HISTORIA PASADA PATOLOGICA

5.1. Enfermedades de la infancia

No refiere

5.2. Enfermedades médicas

No refiere

5.3. Antecedentes quirúrgicos

Cirugía reconstructiva de rodilla hace 15 años.

5.4. Antecedentes traumatológicos

 Fractura de rodilla
5.5. Alergias
 Penicilina.

6. HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

Fisiológicos (Hábitos) Tóxicos
Alimentación 4 - 5veces por día Alcohol Bebedor social

Dieta Dieta calórica, Tabaco No refiere

basada principalmente Drogas No refiere
en
Medicamentos No refiere
carbohidratos y
proteínas.

Actividad Física 2 horas a la semana

Horas de sueño 7 horas al día sin

interrupción
Ingesta de Agua 2 litros al día
Micción 8 veces al día
Deposiciones 2 veces al día
Inmunizaciones 2 dosis COVID-19, 1 Otros No refiere
dosis influenza, 1 dosis
de fiebre amarilla.

7. Antecedentes patológicos Familiares

Diabetes mellitus en abuelo paterno

8. Historia Social
Paciente soltero, vive con sus padres y la relación intrafamiliar es buena.

9. Historia socioeconómica

Paciente reside en una vivienda propia de dos pisos, construida con material de bloque.
Convive con sus padres, totalizando tres personas en el hogar. La residencia posee tres
habitaciones, una cocina y dos baño,un bar y está equipada con todos los servicios básicos.
Paciente refiere convivir con una mascota canina que no cuenta con todas las vacunas,
misma que habita en el patio de la casa. Paciente realiza actividades laborales, y el sustento
familiar es proporcionado por sus padres. Los ingresos mensuales son adecuados para
cubrir las necesidades del núcleo familiar.
 Fuente de información: Directa
Comentario: Paciente colaborador, responde a la anamnesis de manera correcta.
Realizado por: Agusta Sevilla

10. EXÁMEN FÍSICO

Signos vitales Medidas antropométricas
Presión arterial 162/50 Peso No refiere
Frecuencia cardiaca 65 lpm Talla 172 cm
Frecuencia respiratoria 20 rpm IMC No refiere
Saturación de oxígeno 95 % Biotipo Mesomorfo
constitucional
Temperatura 36,7 ºC
Paciente presenta una apariencia física acorde a la edad
mencionada y a su biotipo constitucional. Además, se
Impresión General
encuentra orientado auto y alopsíquicamente, presenta un
Glasgow 15/15.

11. EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Facie sin alteraciones significativas. La

edad aparente concuerda con la edad real. Biotipo constitucional mesomorfo. Presenta un
estado nutricional adecuado. Actualmente se encuentra en decúbito dorsal y muestra buena
colaboración durante la evaluación.

12. EXÁMEN FÍSICO REGIONAL

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Tez mestiza, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elástica y rápidamente vuelve a su
forma original. No presenta cambios de coloración de la piel. No presenta cicatrices. A la
palpación, piel normotermica de textura gruesa con sensibilidad táctil y térmica. No se aprecian
signo de fóvea. Las mucosas se observan en buen estado, sin alteraciones en la coloración.

Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal, buena implantación pilosa, textura gruesa
y color negro sin presencia de canicies.
Uñas: Superficie lisa, consistencia dura, de color uniforme, rosado, llenado capilar normal.
EXAMEN DE CABEZA
Cabeza centrada en eje vertical, simétrica, mantiene relación con el resto del cuerpo.
CRÁNEO:
Normocefálico, sin lesiones, ni cicatrices, en posición adecuada alineada al eje vertical, sin
presencia de tics o movimientos estereotipados, no presenta hundimientos craneales a la
palpación. Movimientos conservados.
CUERO CABELLUDO:
Adecuada implantación y buena distribución, cabello grueso, corto, de color negro, sin presencia
de alopecia ni canicie, sin infestaciones parasitarias, sin dolor a la palpación y no hay presencia
de masas, tumoraciones o nódulos.
CARA:
Estructuras implantadas simétricamente, frente acorde con el rostro, sin presencia de nevus o
cicatrices, no se visualizan masas o nódulos, sin dolor a la palpación.
 Cejas: Simétricas, implantación y distribución escasa, normales,
Parpados: Mantienen movimientos rítmicos y simétricos bilaterales y sincrónicos al parpadeo, al
cerrarlos cubren completamente el globo ocular sin dejar espacios entre los bordes del párpado,
hendidura palpebral normal. Se observa enrojecimiento en los lagrimales.

Conjuntiva: Coloración normal, húmeda, con presencia de terigio.

 Globo ocular: Movimientos oculares sincrónicos, con una tensión ocular óptima,
tamaño acorde al rostro perfectamente situados en la cavidad orbitaria.
 Esclerótica: Sin lesiones aparentes.
 Córnea: Redondeada, lisa brillante y transparente.
 Iris y pupila: Iris de color marrón oscuro, sin presencia de pigmentaciones o cicatrices,
orificio pupilar circular sin bordes deformados. Pupilas isocóricas, sensibles a la luz,
responden al reflejo consensual y de acomodación. Movimientos oculares coordinados.
 Reflejos pupilares: Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación
conservados. Agudeza y campo visual normal. Visión cromática normal.
CAVIDAD BUCAL:
Labios de coloración rosada, simétricos sin evidencia de cicatrices, carrillos y encías rosadas sin
lesiones, piezas dentales completas. Mucosas de coloración normal. Lengua normoglobosa,
húmeda, tamaño normal. Faringe y laringe normales. Fonación normal, amígdalas normales y
úvula central, mucosas húmedas.
NARIZ:
Implantación central sin la presencia de lesiones, no se evidencia perforaciones, fosas
nasales permeables, sin secreciones, sin manifestación de dolor a la palpación de los senos
paranasales.
OREJAS:
Las orejas presentan simetría, con un tamaño proporcional al rostro, el pabellón auricular no
muestra anomalías, el conducto auditivo externo no presenta dolor, sin secreciones
sanguinolentas o purulentas, y el vello se distribuye de manera y en cantidad apropiada.

CUELLO
 INSPECCIÓN: Cuello cilíndrico, simétrico, corto y ancho, sin presencia de lesiones o
masas. Movimientos de extensión, rotación derecha e izquierda y circunducción
normales. Sin presencia de nevus. No se evidencia ingurgitación yugular.
 PALPACIÓN: Piel elástica, no se aprecia lesiones o neoplasias, ni nodulaciones.
Tráquea central palpable y cartílagos laríngeos palpables e indoloros, glándula
tiroides impalpable.
 AUSCULTACIÓN: Sin presencia de soplos.

TÓRAX RESPIRATORIO:

 INSPECCIÓN: Tórax normolíneo con diámetro anteroposterior normal acorde al

biotipo constitucional, piel de aspecto normal y coloración normal, sin presencia de
abombamientos, retracciones, fístulas o cicatrices. Patrón respiratorio normal, ritmo
regular, sin presencia de tirajes intercostales.
 PALPACIÓN: Indoloro a la palpación, tejidos blandos reservados, temperatura
normal sin presencia de enfisema o edema, no se palpa cadenas ganglionares
patológicas. Punta de apex quinto espacio intercostal izquierdo línea media
clavicular no palpación de triles.Estructuras óseas indoloras. Expansibilidad
pulmonar normal, no se evidencia la presencia de frémito.
 PERCUSIÓN: Sonoridad pulmonar conservada en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular y respiración bronco pulmonar
conservados en campos pulmonares, no se aprecia ruidos sobreañadidos,
roncus, sibilancias, crepitantes o subcrepitantes, ni pectoriloquia.
CARDIOVASCULAR
 INSPECCIÓN: Tórax normolíneo con diámetro anteroposterior normal acorde al
biotipo constitucional, piel de aspecto normal y coloración normal, sin presencia de
abombamientos, retracciones, fístulas o cicatrices.
 PALPACIÓN: Indoloro a la palpación en precordio, tejidos blandos reservados,
temperatura normal sin presencia de enfisema o edema, no se palpa cadenas
ganglionares patológicas. No se evidencia latido apexiano, palpación rítmica.
Punta de apex quinto espacio intercostal izquierdo línea media clavicular, no
palpación de triles, no se palpan latidos en focos costales, ni se evidencia la
presencia de frémito.
 PERCUSIÓN: matidez cardiaca conservada, silueta y límites cardiacos conservados.
 AUSCULTACIÓN CARDIACA: Ruidos cardiacos rítmicos. Focos aórticos, pulmonar,
accesorios, foco tricúspide y mitral presentan R1 y R2 con ruidos cardiacos audibles, no
se evidencia soplos en ningún foco auscultatorio.
APARATO DIGESTIVO
 INSPECCIÓN: Abdomen con contorno normal, sin distensión ni presencia de
cicatrices. Piel de coloración normal. No se evidencian masas ni edema.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados en timbre, intensidad y
frecuencia
 PERCUSIÓN: Conservación de la matidez hepática, Presencia de sonidos timpánicos
en órganos huecos y matidez en órganos sólidos.
 PALPACIÓN: Suave, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, no
se evidencia hepatomegalia o reflujo hepatoyugular.
APARATO UROGENITAL:
 AUSCULTACIÓN: Zona lumbar con color acorde al resto de la piel, sin señal de
inflamación, edema, manchas o cicatrices.
 PALPACIÓN: Riñones no palpables. Puntos ureterales y vesicales negativos
 PERCUSIÓN: Maniobra de puño percusión negativa.
 AUSCULTACIÓN: Sin presencia de soplos en la región periumbilical y lumbar.
EXTREMIDADES:
 Superiores: Las extremidades superiores simétricas, con un rango de movimiento
completo y sin limitaciones. La fuerza muscular se evalúa en 5/5 en ambas
extremidades. No se evidencian deformidades, inflamación ni edema. La piel
presenta coloración normal y temperatura adecuada. La sensibilidad es intacta y se
percibe adecuadamente en ambas manos, con capacidad para discriminar estímulos
táctiles.
 Inferiores: Los miembros inferiores se encuentran simétricos en apariencia. El
paciente presenta limitaciones en el lado izquierdo debido a dolor. La fuerza
muscular en el miembro derecho se evalúa en 5/5, mientras que en el izquierdo es
de 3/5. No se evidencian deformidades en el miembro derecho; el miembro izquierdo
muestra signos de debilidad, así como edema y eritema. El paciente presenta
incapacidad para levantarse debido al accidente. La piel tiene coloración normal y
temperatura adecuada en el lado derecho, mientras que en el lado izquierdo hay un
leve aumento de la percepción táctil. La sensibilidad es intacta en el lado derecho.

Examen neurológico
 Conciencia: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, no hay afasia.
 Atención: Es capaz de mantener y focalizar selectivamente la conciencia sobre una
cosa.
 Orientación: Orientadao auto y alopsíquicamente.
 Memoria: Hay almacenaje de información y capacidad de retención a corto, mediano
y largo plazo.
 Lenguaje: Sin ninguna patología aparente.
 Praxias: Sin ninguna patología aparente.
 Habilidades visuo-espaciales: Es capaz de distinguir por medio de la vista, la
posición relativa de los objetos o en relación con uno mismo.
 Control inhibitorio: Es capaz de expresar, ejecutar deseos, impulsos y órdenes.
 Cálculo: Es capaz de realizar razonamiento abstracto a través de pruebas aritméticas
simples.
 Abstracción - Inteligencia: El paciente logra responder preguntas con datos
concretos.
 Gnosias: Si reconoce características propias de objetos, personas y lugares.
Percepciones
 Sensopercepción: No presenta amaurosis. No presenta anacusia. No presenta
anosmia, ageusia; parestesias. No presenta alucinaciones, alucinosis, ni sinestesia.
Representaciones: No refiere pseudoalucinaciones auditivas ni verbales.
 Cognición social: Existe normalidad en el reconocimiento, comprensión y regulación
de sus emociones.
 Pensamiento: Normal debido a que puede seguir la secuencia verbal del discurso.
 Afectividad: Presenta estado de ánimo normal.

Pares craneales:
Par craneal Examen
Cuando se ocluye la narina derecha, la persona es capaz de
I percibir y detectar los olores que se le presentan del lado
izquierdo y viceversa.
Agudeza visual cercana conservada y disminuida en vista
II
lejana.
Reflejos oculares fotomotor, consensual y de acomodación
III
conservados. Simetría en párpados.
IV Puede seguir un objeto sin mover la cabeza.
Sensibilidad en la cara conservada, reflejo corneal y al
V
masticar normal.
VI Movimientos externos de los ojos conservados.
El paciente presenta una adecuada movilidad y expresión
facial. Puede realizar movimientos como fruncir el ceño, inflar
VII
las mejillas, cerrar los ojos y elevar las cejas sin dificultad. No
se observa evidencia de parálisis facial.
VIII Audición conservada en ambos oídos.
Deglución y gusto conservados en el tercio posterior de la
IX
lengua.
Reflejo nauseoso conservado, paladar y úvula simétricos y
X
centrales.
Movimientos de la cabeza conservados, y movimientos
XI
normales y simétricos al encoger los hombros.
XII Movimientos de la lengua preservados.

Sistema motor:

El paciente presenta una postura en decúbito dorsal. Se observa leve debilidad muscular en
el miembro inferior izquierdo. La fuerza muscular en el lado derecho se encuentra con
puntuación de 5/5, mientras que en el lado izquierdo es de 3/5 en la escala de fuerza. No
hay presencia de parálisis o plegías. Se evidencia cierta hipotonía en el miembro afectado.
La coordinación de los movimientos es limitada, y el paciente no puede movilizar la pierna
izquierda debido a la fractura. No se realizan movimientos en la pierna izquierda debido al
dolor e incapacidad. No hay signos de rigidez muscular, ni arreflexia o hiperreflexia. No se
evidencia atrofia ni hipertrofia. Además, no existen movimientos involuntarios.

Tono muscular:

 Inspección: Estado del tono muscular en el lado izquierdo se encuentra disminuido.

 Palpación: Consistencia blanda en el tono muscular del miembro afectado.
 Motilidad pasiva: No se realizan movimientos en la pierna izquierda debido al dolor y
la incapacidad.
 Fuerza muscular: Paciente presenta una fuerza según escala MRC de 5/5 en el lado
derecho y 3/5 en el lado izquierdo.

Marcha: El paciente no puede levantarse ni caminar debido a la fractura de la pierna

izquierda.

Sensibilidad: El paciente es capaz de percibir y detectar a través del sentido del tacto las
variaciones sensoriales en ambas extremidades. Presenta sensibilidad normal al dolor y a la
temperatura en el lado derecho, pero con aumento de la sensibilidad en el lado izquierdo
afectado. Puede discriminar entre diversos estímulos táctiles y ubicar de forma precisa la
procedencia de dichos estímulos en el lado derecho, con dificultad en el lado izquierdo.
LISTA DE PROBLEMAS:

NÚMERO HISTORIA
SEXO
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO DE HOJA CLÍNICA
M F 16730 008
HGDA BRYAN CHAGLLA X
PROBLEMAS
ANTECEDENTES FAMILIARES
FECHA DE FECHA DE

ACTIV

PASIV
HEREDITARIOS, DIAGNOSTICOS
NUM EDAD INICIO DETECCIÓN

O
PREVIOS, FACTORES DE
(DD/MM/AA) (DD/MM/AA)
RIESGO, SINTOMAS, SIGNOS
15/05/2025 Dolor intenso localizado en
1 25 15/05/2025 X
miembro izquierdo
2 25 15/05/2025 15/05/2025 Edema en miembro izquierdo. X
3 25 15/05/2025 15/05/2025 Eritema en miembro izquierdo. X
4 25 15/05/2025 15/05/2025 Astenia. X
5 25 15/05/2025 15/05/2025 Incapacidad para ponerse de pie. X
AGRUPACIÓN SISTÉMICA:

Respiratorio Cardiaco Nervioso Locomotor Digestivo Endocrino

Dolor intenso localizado en
X X
miembro izquierdo
Edema en miembro izquierdo. X
Eritema en miembro izquierdo. X
Astenia. X X X X X X
Incapacidad para ponerse de pie. X X X

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA:
 Trombosis venosa Lesión ligamentosa Fractura de
profunda. cabeza de fémur

Dolor intenso localizado en

X X
miembro izquierdo
Edema en miembro izquierdo. X X X
Eritema en miembro izquierdo. X X X
Astenia. X X X
Incapacidad para ponerse de pie. X X X
 13. DIAGNÓSTIVO PRESUNTIVO.

S720 Fractura de cuello del fémur.

14. ANÁLISIS.

Para llegar al diagnóstico de fractura de cuello de fémur, se analizaron los síntomas y resultados
de laboratorio del paciente. El dolor intenso localizado en el miembro inferior izquierdo tras la caída
es un signo característico de una lesión ósea, indicando daño en la estructura del fémur. Además,
el paciente presenta edema y eritema en el miembro izquierdo, junto con astenia e incapacidad
para ponerse de pie, lo que sugiere un impacto significativo en la movilidad y bienestar general.

En la biometría hemática, se observa un aumento notable en el porcentaje de neutrófilos (76,8%),

lo que sugiere una respuesta inflamatoria aguda ante el trauma. La disminución en los linfocitos
(16,7%) y eosinófilos (0,3%) indica un posible desplazamiento en la respuesta inmune, lo que
puede ser un reflejo del estrés físico que está experimentando el paciente. Además, el aumento de
la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) (31,6 pg) podría señalar una adaptación del organismo
ante la situación de trauma.

El estudio de imagen, a través de la radiografía, confirma la fractura de cuello de fémur, un

hallazgo crucial que no solo explica el dolor y los síntomas presentados, sino que también
demanda una intervención médica urgente.
11.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de laboratorio

 Biometría hemática:
o Neutrófilos: 76,8% (Aumentado)
o Linfocitos: 16,7% (Disminuido)
o Eosinófilos: 0.3 % (Disminuido)
o Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 31,6pg (Aumentado)
 Bioquímica:

 Coagulación:

Examen de imagen
 Radiografía de tórax.