HISTORIA CLNICA
Unidad Mdica: C.S. 2 de Agosto Expediente 98-C
Directo
Fecha y hora de elaboracin: Tipo de interrogatorio: Consulta Externa
21/09/16 a las 3:40
I. Ficha de identificacin
Nombre completo: CCO
Gnero: Femenino
Edad: 65 aos
Fecha de Nacimiento: 22/03/1947
Ocupacin: Ama de Casa
Religin: Catlica
Domicilio:
Telfono: -
Estado civil: Viuda
Procedente: Zacatecas
Residente: Tepic, Nayarit
Escolaridad: Primaria (2do grado)
II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos Maternos y Paternos finados, ignora la causa.
Padre (finado) ignora la causa.
Madre (vive) con DM 2.
1 Hermano (finado) sufra epilepsias.
1 Hermana (vive) sufre de H.A.S
1 Hermano (vive) con DM2 al igual que su madre.
III. ANTECEDENTES PERSONALES
-Hbitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de carbohidratos y alimentos
salados; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas,
harinas y sal.
Cigarrillo: niega el consumo de tabaco durante toda su vida.
Alcohol: niega el consumo de alcohol durante tu vida.
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.
Caf: refiere tomar caf ocasionalmente.
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaboradora, le
agrada ver televisin, no realiza actividad fsica por su padecimiento de
osteoporosis.
Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 3
habitaciones, 1 bao, sala, comedor y cocina. Cuenta con servicios pblicos de
agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen telfono fijo; el ncleo familiar est
formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones
interpersonales y posee mascotas como pjaros y un perro
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
La paciente refiere carecer de enfermedades durante su niez, relevantes
por algn diagnstico. Excepto un cuadro de varicela sin detalles.
Se niegan enfermedades congnitas como algn tipo de malformaciones,
deformaciones, disfunciones, entre otros.
Refiere que a partir de los 49 tuvo severos problemas de visin causados
por el adelgazamiento de la crnea de su ojo derecho debido a
queratocono, se le ha intervenido quirrgicamente en dos ocasiones.
Niega padecer diabetes, cncer, obesidad, sarampeon, rubeola, fiebre
reumtica.
Padece de osteoporosis desde hace 12 aos despus de la menopausia
Quirrgicos: Refiere dos trasplantes de crnea en los ltimos 6 aos.
Hospitalizaciones: Dos veces de debido a las intervenciones quirrgicas
que ha tenido anteriormente.
Traumatismos: Negados
Transfusiones: Negados
Inmunizaciones: Esquema de vacunacin infantil incompleto, adems de
no recordar claramente.
Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como
custicos, corrosivos, alcohol, frmacos, drogas psicoactivas, entre otros.
Alrgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pjaros, entre
otros; a alimentos como la pia, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS O PEDIATRICOS O
MASCULINOS.
Menarca: a partir de los 14 aos
Ritmo: 30x7
Inicio de Vida sexual activa: 19 aos
Gestas: 11
Partos: 7
Abortos: 4
Fecha ultima de regla: 49 aos
Fecha ultima de Parto: No recuerda
VI. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clnico de aproximadamente 2 semanas
de evolucin caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en regin
mesogastrica, de aparicin insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se
exacerba con los esfuerzos y que se no se atena con posiciones ni
medicamentos. Motivo por el cual asisti a consulta, la iniciacin del dolor
se dio hace 3 das justamente 3 semanas despus de asistir a su ltima
consulta. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento para su
osteoporosis.
VII. REVISION POR SISTEMAS
Sistema cardiovascular: Se refiere asintomtica en cuanto a
padecimientos sobre este sistema. Niega disnea de esfuerzos, edema en
miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxstica nocturna, ortopnea,
taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicacin intermitente,
varices, regurgitacin yugular, frialdad cutnea, sincopes, pulsaciones
anormales y circulacin colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca ocasional, de predominio
nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea,
polipnea, expectoracin, hemoptisis, disfona, afona.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensin abdominal, pirosis,
vmito, nuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, ndulos perianales,
eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo,
polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo,
rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis,
ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria,
poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia
urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la miccin.
Sistema Hemtico y linftico La paciente niega astenia, padece de
varices en extremidades inferiores, niega presencia de anemia o
trombosis.
Sistema Endocrino Niega prdida infertilidad, , irritabilidad,
perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fra, intolerancia al fro o
al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, poliuria, letargia,
entumecimiento peri bucal, cambios en la entonacin de la voz. Refiere
piel seca, y dolor oseo.
Sistema Nervioso Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el
estado de nimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
Sistema Musculoesqueltico refiere presentar anormalidades en la
marcha debido a su debilidad sea por lo que se atiene al uso de un
bastn para andar, mialgias, artralgias, crujido articular. Niega distona,
hipertona muscular, nodulaciones o masas seas y /o musculares,
distasis, lumbago.
Piel, mucosas y anexos.
Refiere cicatrices a nivel torcico y abdominal Niega palidez mucocutnea
generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema,
petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, rochas, vescula,
ampolla, liquenificacin. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis,
madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis.
Descripcin general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo,
espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la edad
cronolgica; en posicin decbito dorsal, biotipo constitucional normolneo,
sin alteracin en el estado msculo nutricional, alteracin en la
composicin sea debido al curso de osteoporosis post-menopausica, con
lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin
emisin de olores desagradables .
VIII SIGNOS VITALES:
TA: 110/60 mmHg
FC: 69 pullpm
FR: 22 resp. / min.
T: 36 C.
Talla: 1.49 mts
Peso: 57 Kg
IMC: 27.67
Habitus externo
Cabeza A la inspeccin se observa normoceflica, simtrica, sin lesiones
en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin
signos de alopecia. A la palpacin de la cabeza, se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos
craneanos, cabello de buena implantacin.
Cuello: A la inspeccin del cuello, se observa simetra, forma cilndrica,
sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. A la palpacin del cuello, no se perciben
ndulos ni lesiones, atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian
cadenas ganglionares. Adems por medio de maniobras de palpacin del
tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalas.
rganos de los sentidos
Ojos: A la inspeccin se observan lesiones en su ojo derecho por
adelgazamiento de crnea. No hay signos de triquiasis, distriquiasis,
madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropin,
ectropin, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de
agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se
dispona de estas.
Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos
de lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de
otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualizacin
de la membrana timpnica, de color gris perla, presencia de triangulo
luminoso, y sin signos de lesin, perforacin y /o cicatrizacin.
Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas
nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa
no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades de moco,
cornetes de tamao y forma normal, sin signos de epixtasis.
Boca: A la inspeccin externa se observan labios con signos de palidez,
comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis,
sialorrea. Internamente, encas no congestivas y lengua lisa en regin
dorsal.
Trax: A la inspeccin pasiva, trax simtrico, sin abombamientos o
depresiones, visualizacin de puntos de referencia como clavculas,
costillas, esternn. Se observan cicatrices de origen estrioso en la regin
abdominal. A la inspeccin activa, se observa respiracin normal, con
buena expansibilidad. Buena elasticidad tanto en pices, regiones
medias como en bases pulmonares.
Abdomen: a la inspeccin pasiva esttica, se observa abdomen
simtrico, globoso por panculo adiposos, sin presencia de cicatrices. No
se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la
inspeccin pasiva dinmica, se aprecia respiracin de predominio
abdominal, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal
epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A la inspeccin activa,
no hay signos de distasis de msculos rectos anteriores del abdomen,
ni eventraciones ni hernias. A la palpacin superficial, no hay signos de
hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Normo temperatura
y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpacin profunda,
abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso.
Genitales No explorados por negacin del paciente.
Extremidades La paciente refiere artralgias y mialgias generalizada
debido a su padecimiento de osteoporosis, bien conformada en cuanto a
integridad de sus partes, su marcha se ve apoyada por el uso de un
bastn. Se observa simetra corporal y movimientos normales en cuanto
las dems extremidades superiores. A la inspeccin se encuentra buena
coloracin de miembros as mismo estos se encuentran integros y sin
deformidades.
Piel: A la inspeccin, la piel es de color blanca, bien hidratada, se notan
bien marcadas las lneas de acentuacin facial. Se aprecian una flacidez
en la piel debido a la edad de la paciente.
X. INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES
DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
XI. INTEGRACIN DIAGNOSTICA
XII. TRATAMIENTOS PREVIOS
Teraputica empleada y resultados (previos)
Teraputica actual
XIII. PRONOSTICO
XIV: ENVIO A 2/3 NIVEL:
