ONCOLOGÍA
CASO
CLÍNICO
Docente: Espejo Espinoza Luisa Karla
Alumna: Naria Fernanda Quispe Muñoz
Fecha: 20/09/2023
Anamnesis
Tipo: Directa
Filiación
DNI: 13563486
Apellidos: Pachas Vera
Nombres: Maria
Edad: 57 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Comerciante
Religión: Católica
Fecha de nacimiento: 09/07/1971
Estado civil: Soltero
Nacionalidad: Peruano
Residencia: Cuzco
Grado de instrucción: Secundaria incompleta
A: Hace 7 meses
L: Epigastrio
I: No se irradia
C: Urente
I: 8/10
Motivo de consulta: A: Atenúa con analgésicos
Hematemesis, melena, epigastralgia, astenia y pérdida de peso(10Kilos)
Tiempo de enfermedad: 7 semanas
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Relato:
Mujer de 57 años, quien inicia cuadro clínico hace 7 semanas, con dolor a nivel
del epigastrio, de intensidad 8/10 de carácter urente que no cede en ninguna
posición, refiere “haber tomado pastillas (no recuerda el nombre) que le calmaron
el dolor en varias ocasiones” además refiere haber hecho deposiciones oscuras,
astenia progresiva que le impedía hacer sus actividades con normalidad, falta de
apetito y pérdida de peso de aproximadamente 10 Kilos
Funciones biológicas:
Apetito: Disminuido
Alimentación: Desayuno, almuerzo y cena en ocasiones (poca
cantidad)
Diuresis: 3 veces al dia en regular cantidad de características
normales, no lo despierta en las noches
Heces: Oscuras, 1 vez al dia
Sed: Conservada
Sueño: Conservado
Antecedentes personales:
Hábitos tóxicos:
Alcohol: Ocasionalmente
Tabaco: Ocasionalmente
Drogas: Niega
Infusiones: Niega
Enfermedad de la infancia:
Sin antecedentes
Antecedentes personales:
Enfermedades
CV: Sin datos patológicos aparentes
Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes
Gastrointestinales: Sin datos patológicos aparentes
Nefrourológicos: Sin datos patológicos aparentes
Neurológicos: Sin datos patológicos aparentes
Hematológicos: Sin datos patológicos aparentes
Infectológicos: Sin datos patológicos aparentes
Endocrinológicos: Sin datos patológicos aparentes
Quirúrgicos:Sin datos patológicos aparentes
Traumatológicos: Sin datos patológicos aparentes
Alérgicos: Paciente relata tener alergia al polen
Socioeconómicos/Epidemiológicos
Habita en casa propia que posee piso, muro y loza de concreto, con buena iluminación,
cuenta con sala, comedor, 2 baños, 2 dormitorios y cocina. Vive sola. Tiene regular estado
de higiene cuenta con servicio de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica
Antecedentes familiares:
Padre: Refiere gastritis, HTA, niega tbc, niega DM
Madre: aparentemente sana, niega tbc, niega DM
Hermanos: No tiene
Examen físico:
Funciones vitales:
PA: 115/75 mmHg FC: 78 lpm FR: 17 rpm T°: 36°C Peso: 45 kg Talla: 1.65
IMC: 16,5 Sat: 98%
Ectoscopia:
Paciente mujer de 57 años, LOTEP, colaborador al examen, estado general
deteriorado, estado de nutrición levemente deteriorado, regular estado de
hidratación por presentar mucosa oral y lengua húmedas.
Constitución: Longuilíneo
Facie: Normal
Actitud: Decúbito dorsal activo
Marcha: Normal
Examen físico general:
Piel: De color pálida, elasticidad y turgencia conservada, no cianosis, no presenta
pliegues. A la palpación piel normotérmica con sensibilidad táctil y térmica
Faneras: Cabello lacio frágil de disminuida cantidad con zonas de alopecia.
Uñas: Pálidas, sin estrías
Tejido celular subcutáneo: En disminuida cantidad, distribuido uniformemente, no
presenta edemas, ni enfisema celular subcutáneo, nódulos, abscesos.
Sistema linfático: No se palpan adenomegalias
Sistema muscular: tono y trofismo muscular disminuido
Sistema osteoarticular: No fracturas óseas, articulaciones simétricas, no
deformaciones, no signos de flogosis, motilidad conservada.
Examen físico regional:
Cabeza: Normocéfalo, central, cuero cabelludo con escamas, no presenta costras ni
tumoraciones.
Cara:
- Frente: Tamaño normal, simétrica sin tumoraciones, cicatrices ni lesiones
-Ojos: simétricos, medianos, sin exoftalmos ni enoftalmias, movimientos oculares sin
limitaciones.
- Párpados: Íntegros.
- Cejas: Integras, poco pobladas.
- Nariz; Simétrica, en posición central, puente nasal aplanado, moco escaso sin
presencia de lesión.
- Boca: Labios lisos, íntegros, pálidos, simétricos, sin lesiones.
- Oído: Pabellones auriculares íntegros, simétricos, sin signos de lesiones.
Cuello:
Inspección: De posición central, alargado, no soluciones de continuidad, no ingurgitación
yugular.
Palpación: No se palpan ganglios, tráquea y cartílagos palpables sin dolor móviles,
glándula tiroides palpable.
Examen físico regional:
Ap. Respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico, expansión pulmonar normal
Palpación: Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan
normales
Percusión: Timpanismo en ambos hemitórax, frémito normal.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares sin ruidos agregados.
Ap. Cardiovascular:
Inspección: Simétrico, región precordial sin abovedamiento, choque de punta no visible
Palpación: Choque de punta no palpable, no presenta frémitos.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de regular intensidad, sin presencia de ruidos
agregados, ni soplos
Pulsos: Palpables y simétricos
Examen físico regional:
Abdomen:
Inspección: Simétrico, no globuloso, pulsación de aorta visible, no circulación colateral,
cicatriz umbilical normal.
Auscultación: RHE +
Percusión: timpánica en general y matidez en hipocondrio derecho
Palpación: Blando, depresible, normotenso, no tumoraciones, no hepatomegalia, no
doloroso.
Ap. Genitourinario:
Punto renoureteral superior: negativo
Punto renoureteral medio: negativo
Puño percusión lumbar: negativo
Sistema nervioso:
Glasgow 15/15, sin signos meníngeos ni de focalización.
Signos y síntomas
Palidez, hematemesis, melena, epigastralgia, astenia, pérdida de peso(10Kilos)
Diagnósticos presuntivos
01 Anemia
02 Úlcera péptica
03 Pólipos gástricos
04 Várices gástricas
05 Neoplasia
La impresión diagnóstica debe
complementarse con:
Hemograma Bioquímica
Urea 20 mg/dl,
Leucocitos: 5000/mm3
Creatinina 1,2 mg/dl
Hemoglobina: 10 mg/dl
Plaquetas: 200000/mm3
Endoscopia digestiva alta
Perfil hepático Se evidencia lesión gástrica ulcerada
sangrante con anatomía patológica
Bilirrubina total: 0,5 mg/dl compatible con adenocarcinoma.
Bilirrubina directa: 0 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0,3 mg/dl
AST 30 U/l
ALT 40 U/l
Fosfatasa alcalina: 55 U/L Se decide su referencia al Instituto Nacional de
Proteínas totales: 5 g/dl
Enfermedades Neoplásicas (INEN)
Albúmina: 3,9 g/dl
Al momento de la referencia la paciente presenta
nuevo cuadro de hematemesis, por lo que se
decide repetir la gastroscopia
Se evidencia lesión polipoidea ulcerada de 5x4 cm de
superficie necrótica, con sangrado espontáneo focal a nivel de
cardias y región paracardial
Se realiza biopsia:
Neoplasia maligna pleomórfica ulcerada con
inmunohistoquímica positiva para panqueratina
(sospecha de carcinoma poco diferenciado)
Plan terapéutico
Se realiza gastrectomía total radical D2
Informe microscópico: neoplasia maligna
pleomórfica sin evidencia de componente de
adenocarcinoma asociado.
Inmunohistoquímica:
Negativa para alfa feto proteína (AFP)
Positiva para panqueratina y hCG
HCG sérica: 714 mIU/ ml
Diagnóstico: Coriocarcinoma gástrico primario
El paciente recibió quimioterapia y fue evaluada periódicamente.
MAC (metotrexato, actinomicina-D, ciclofosfamida).
CHAMOCA (ciclofosfamida, hidroxicarbamida,
doxorrubicina, actinomicina D, metotrexato, melfalán).
Luego de 2 años de la cirugía permanece asintomática con controles de hCG
inferiores a 2 mIU/ml y sin evidencia de enfermedad ni metástasis a distancia
