Tema 1: Cuidados paliativos

Introducción
Etimología:

➢ Del lat. pallium 'capa', 'colgadura9 8manto9 8cubierta9: se traduce en verbos como tapar, cuidar, salvar, cubrir.
➢ <palliative care=: «The etymology of the word was perfect. It means <to improve the quality of=» (Balfour
Mount)
Balfour Mount otorgo el cambio al concepto de cuidados paliativos, quitándole al carácter de vida. Es muy importante
porque fue la persona que introdujo por primera vez el concepto de la mejor a de calidad de vida de los pacientes.

En 1980, la OMS definió los cuidados paliativos como aquella atención sanitaria que se debe prestar al final de la vida
para mejorar la calidad de vida de pacientes y sus familias cuando se enfrentan a una enfermedad en situación
terminal. La unidad de cuidados en paliativos es tanto el paciente como la familia, porque esta enfermedad afecta
tanto al paciente como a quienes los rodean.

La enfermedad terminal es aquella enfermedad avanzada o que tiene un estadio avanzado, progresiva e incurable,
sin posibilidad razonable de respuesta a tratamientos curativos y con un pronóstico de vida limitado. Estas
enfermedades reúnen una serie de características (ENTRA):

➢ Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.

➢ Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Es decir, cuando los efectos
secundarios no compensan respecto a los beneficios de la persona. Cuando hablamos de esto es cuando
hablamos del encarnizamiento o futilidad de los cuidados, cuando ante una no capacidad de respuesta se
sigue sometiendo a un tratamiento terapéutica.
➢ Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples multifactoriales y cambiantes. Un paciente
puede tener una enfermedad crónica y se puede considerar paliativo cuando ya no se controlan los síntomas,
con muchas recidivas y ya no solo aparecen dichos síntomas con un solo factor, sino con varios o muchos
factores.
➢ Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explicita
o no, de la muerte.
➢ Pronóstico de vida limitado.

Cuidados paliativos
En el año 2002, los cuidados paliativos fueron definidos por la OMS como aquellos cuidados que centraban el enfoque
en mejorar la calidad de la vida de los pacientes y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades terminales a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la pronta identificación y
correcta valoración y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espirituales. Es un enfoque
centrado a mejorar la calidad de vida total, y no a dar calidad al final de la vida de la persona.

Ya no se habal solo a nivel físico ni psicológico sino también se habla a un nivel más holístico viendo como impacta por
ejemplo en lo social. También incluye el proceso de la pronta prevención, el nuevo modelo, y donde se identifica el
síntoma que cuando aparece se lo come todo, el cual es el dolor. Por eso el dolor es el primero que se ha de abordar.

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Estos cuidados fueron definidos por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) como aquel tipo de
cuidados que hay que ofrecer y promocionar, siendo los que mejoran el confort y la calidad de vida según las
necesidades de cada paciente y familiares, respetando siempre sus valores, creencias y preferencias.

Aquí se incluye el concepto de autonomía del paciente.

Características de los cuidados paliativos

➢ Alivian el dolor y otros síntomas angustiantes.
➢ Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
➢ No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte. Por lo que la eutanasia no forma parte de los cuidados paliativos,
porque los cuidados paliativos es la de aliviar el dolor y sufrimiento del paciente.
➢ Integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente.
➢ Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la
muerte.
➢ Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en su
propio duelo.
➢ Utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluido el
apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado.
➢ Mejoran la calidad de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la enfermedad.
➢ Pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamientos que pueden prolongar
la vida, e incluyen las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor complicaciones clínicas
angustiosas.

¿Para qué sirven los cuidados paliativos?

➢ Ayudan a prevenir y aliviar el sufrimiento (físico, emocional, espiritual&) de la persona que se encuentra en
esta situación.
➢ Contribuyen a mejorar su calidad de vida y la de su familia.
➢ Permiten abordar el proceso de la muerte dentro del respeto a los valores y creencias de cada persona.
Para que se puedan dar esas tres cosas es esencial que se de el control de síntomas y problemas de ámbito psicosocial
y espiritual, partiendo de un enfoque interdisciplinar y abarcando al paciente, la familia y la comunidad en su ámbito
de aplicación.

Objetivos de los cuidados paliativos

El objetivo primordial de los cuidados paliativos es alcanzar la máxima calidad de vida posible para el paciente y su
familia. Para alcanzar este objetivo, hay una serie de objetivos intermedios:

➢ Alivio del dolor y otros síntomas.

➢ Comunicación e información adecuadas.
➢ Respeto a la autonomía.
➢ Apoyo a la familia y/o personas cuidadoras.
➢ Soporte emocional que precisen pacientes y familias.
➢ Respuesta a las necesidades espirituales.

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 ➢ Continuidad asistencial a lo largo de la evolución.
➢ Atención al duelo, pero que no es solo hacia la muerte, el duelo es algo que experimentamos todos acá vez
que tenemos una perdida de algo, por ejemplo esta el duelo de la noticia.

¿A quién se dirigen los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos van dirigidos a todas las personas que padecen un proceso terminal y a sus familiares.

Estos cuidados se ofrecen cualquiera que sea la causa de su enfermedad (cáncer, insuficiencia cardíaca, respiratoria,
renal, hepática, SIDA, demencias o enfermedades neurodegenerativas&), de cualquier edad y en cualquier lugar
donde se encuentren: domicilio, hospital, residencia&

Enfermedades susceptibles de cuidados paliativos

Son enfermedades crónicas con pronósticos de vida limitado o situaciones de enfermedad avanzada y terminal (SEAT).
Entre estas enfermedades, encontramos:

➢ Enfermedades cardiovasculares.
➢ Cáncer.
➢ Enfermedades respiratorias crónicas.
➢ Sida.
➢ Diabetes.
➢ Insuficiencia renal.
➢ Esclerosis múltiple.
➢ Enfermedades hepáticas crónicas.
➢ Enfermedad de Parkinson.
➢ Artritis reumatoide.
➢ Enfermedades neurológicas.
➢ Demencia.
➢ Anomalías congénitas.
➢ Tuberculosis resistente a los medicamentos.

Criterios para definir enfermedad en situación avanzada y terminal

El médico es el que determina que la enfermedad es terminal, pero nosotros como enfermeros debemos saber qué
criterios son los que determinan que esta enfermedad es susceptible para recibir unos cuidados paliativos.

Aquí no tenemos que tener en cuenta lo que pone, porque está muy pequeño en la diapositiva, ya que se da en el
tema3.

Los criterios de definición de las situaciones de enfermedad avanzada y terminal son:

➢ Cuestión / evaluación sorpresa al equipo.

➢ Voluntad anticipada de LET explícita del enfermo o su familia.
➢ Criterios clínicos generales:
o Comorbilidad.
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 o Albúmina < 25.
o Karnofsky < 50.
o Pérdida de peso < 10% en 6 meses.
o Criterios específicos para cada enfermedad: cáncer, ICC, EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia
hepática, enfermedades neurológicas, sida y síndromes geriátricos.
Los criterios diagnósticos específicos de enfermedad crónica en fase terminal, oncológica y no oncológica son:

➢ Criterios de terminalidad en el paciente oncológico:

o Presencia de una enfermedad oncológica avanzada, progresiva e incurable, con diagnósticos
histológico demostrado (estadio clínico IV).
o Metástasis cerebral, medular, hepática o pulmonar múltiple.
o Haber recibido tratamiento terapéutico estándar eficaz y/o encontrarse en situación de escasa o nula
posibilidad de respuesta al tratamiento activo específico para su patología oncológica.
➢ Criterios de terminalidad en el paciente no oncológico:
o Insuficiencia cardíaca con disnea basal ≥ III de la NYHA o fracción de eyección del ventrículo izquierdo
< 20% o persistencia de síntomas a pesar de tratamiento óptimo en aquellos pacientes que no son
candidatos a trasplante de órganos.
o Insuficiencia respiratoria crónica con disnea basal ≥ III de la MRC y/o saturación de oxígeno basal <
90% y/o oxigenoterapia domiciliaria en aquellos pacientes que no son candidatos a trasplante de
órganos.
o Insuficiencia renal crónica en estadio 5 según NKF, tasa de filtrado glomerular < 15 ml/min según la
fórmula de Crockoft -Gaul o creatinina sérica basal ≥ 3 mg/dL en pacientes que no son candidatos a
tratamiento sustitutivo (diálisis) o trasplante.
o Hepatopatía crónica con datos clínicos, analíticos y/o ecográficos de hipertensión portal y/o
insuficiencia hepatocelular grave (estadio C o MEL > 30) en aquellos pacientes que no son candidatos
a trasplante de órganos.
o Demencia en estadio 7 según las escalas GDS y FAST.
o Enfermedad neurológica crónica avanzada (enfermedad cerebrovascular, ELA, esclerósis múltiple o
Parkinson) con deterioro cognitivo establecido y/o deterioro funcional para las ABVD establecido.
o Enfermedad de Parkinson en el estadio 5 según las escalas Hoen y Yahr.
o Infección por virus de la inmunodeficiencia humana en el estadio SIDA refractaria a tratamiento
antirretroviral de gran actividad.
o Tuberculosis extensamente resistente con evolución desfavorable
➢ Otros criterios:
o Dependencia funcional total persistente con 6 items positivos de dependencia para las ABVD en el
Índice de Katz.
o Deterioro cognitivo importante persistente: 8 -10 errores en el cuestionario mental de Pfeiffer.
o Úlceras por decúbito persistentes en estadio III -IV.

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Evolución histórica de los cuidados paliativos
En 1585 San Camilo de Lejis funda la Compañía de los Enfermos en Roma. Esta congregación religiosa fue la primera
estructura donde se empiezan a atender a personas en situación terminal por todo el mundo.

Posteriormente, en 1625 San Vicente de Paúl y Santa Luisa de Marillac fundan las Hijas de la Caridad en Francia. Ellos,
además de la labor que hacían, fueron los pioneros en la atención domiciliaria, sobre todo a personas que estaban en
los últimos días de su vida.

En el año 1836, Theodor Fliedner y Friederike Munster abren el Hospital de Kaiserwerth, en Prusia. Fue el primer
hospital específicamente para atender a pacientes, denominados en aquel momento moribundos.

Inicio de los cuidados tipo <Hospice=

Era gente que no querían atender y acoger, solían ser de estamentos empobrecidos. Los cuidaos tipo Hospice es que
es un edificio donde se relaciona los cuidaos. Todo en torno a una calidad de muerte que no se atendía y se quería
ocultar y encima entorno a la mas pobre.

➢ Jeanne Garnier y la Asociación de Mujeres del Calvario crean Hospices y Calvaries (Lyon, 1842).
➢ Madre Mary Aikenhead y las Hermanas Irlandesas de la Caridad fundan Our Lady’s Hospice (Dublín, 1879).
➢ Dr. Howard Barrett crea el St Luke’s Home for Dying Poor (Londres, 1893).
➢ Hermanas Irlandesas de la Caridad fundan el St Joseph’s Hospice (Londres, 1909).
El concepto de hospicio (Hospices) se mantiene en la actualidad, centros específicos donde se desarrollan los cuidados
paliativos. En algunos países se mantiene el nombre y no solo el concepto.

Dame Cicely Mary Strode Saunders

Dame Cicely Mari Strode Saunders (1918-2005) fue la primera pionera en los cuidados paliativos que conocemos
como tal. Creó el San Christophe Hospice que actualmente es un hospital, pero también es uno de los pocos centros
de investigación vigente actualmente. También introdujo uno de los conceptos novedosos que hasta el momento no
se manejaban:

➢ Dolor total → la persona sufre no solo por el dolor físico, sino de manera holística, que es muy importante
paliar y se convierte en el síntoma prioritario en la intervención, pero también es muy importante tener en
cuenta todos los factores que hoy en día denominamos sufrimiento.
➢ Cuidados integrales → fueron incorporados gracias al dolor total y fueron estos cuidados los que les daban la
importancia a la atención emocional, psicológica y espiritual de la persona.
➢ Sedación continua → fue desarrollada en la misma línea del dolor total y que hasta entonces no se había
incluido en los cuidados paliativos. Es para poder evitar dicho dolor.
Algunos de sus escritos fueron:

<Morir, un fenómeno tan natural como nacer. Una oportunidad para decir <gracias= y <lo siento= a familiares y
amigos=.

<Usted importa por lo que es. Usted importa hasta el último momento de su vida y haremos todo lo que esté a
nuestro alcance, no sólo para que muera de manera pacífica, sino también para que, mientras viva, lo haga con
dignidad=.

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Saint Cristopher’s Hospice (Londres, 1967):

➢ En 2002 se funda The Cicely Saunders Foundation dentro de este mismo hospital y más adelante en 2010 The
Cicely Saunders Institute.
➢ En Reino Unido hay unos 220 Hospices y más de 8000 en todo el mundo, aunque en España no se trabaja con
este método.

Elizabeth Kübler-Ross
Elizabeth Kübler-Ross (1926-2004), en 1969 fue la que instauró las fases del duelo que actualmente conocemos:
negación, rabia, negociación, depresión y aceptación.

Algunos de los textos que ella ha escrito son:

<Lo más importante es nuestra propia actitud y nuestra capacidad para enfrentar la enfermedad mortal y la muerte=

<Las personas más hermosas que he encontrado son aquellas que han conocido la derrota, el sufrimiento, la lucha y
la pérdida, y hallado su camino desde las profundidades. Estas personas tienen una apreciación, una sensibilidad y
una comprensión de la vida que los llena de compasión, amabilidad y solidaridad= <Todos hemos de aprender a amar
y a ser amados incondicionalmente=.

Aunque pasemos por una situación dolorosa si sabemos como llevarla este momento, aunque suena paradójico nos
ayuda a sentir libertad.

Los cuidados paliativos en Norteamérica

➢ 1899 → En Nueva York, Anne Blunt crea el Calvary Hospital.
➢ 1974 → En Bradford, comienza a funcionar el Connecticut Hospice.
➢ 1975 → Balfour Mount acuña el término <Cuidados Paliativos= y crea la Unidad del Royal Victoria Hospital
(Montreal, Canadá).
➢ 1978 → Nace la American National Hospice Organization.

Antecedente en la organización de los cuidados paliativos

Lo que tenemos es que saber los en pañales que estamos todavía con respecto cuidados paliativos.

En Europa, en 1980 se crea el Informe del Comité Europeo de Sanidad sobre <Problemas relacionados con la muerte
cuidados para el moribundo=. No se empieza a hablar en España los cuidados paliativos.

Posteriormente, en el año 1999, en el Consejo de Europa sobre la <Protección de los derechos humanos y la dignidad
de los enfermos incurables y terminales=, la recomendación 1418 valora e implementa los cuidados paliativos para
proteger la dignidad de las personas que están en fase terminal. Esta recomendación no nos obliga, pero es importante
porque nos hace estar presente en este momento y nos respalda la ley.

En España, en el año 2003, surge la Recomendación Rec 24 del Comité de Ministros de los estados miembros sobre
organización de cuidados paliativos que adopta políticas, legislaciones y otras medidas necesarias para el desarrollo
de un marco político nacional coherente e integral para los cuidados paliativos.

Inicio de los cuidados paliativos en España

Es importante porque nos enseña que todavía se ha de avanzar mucho más en este tema.

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Los pioneros en los cuidados paliativos en España fueron en Cataluña, creando las primeras unidades específicas de
cuidados paliativos:

➢ H.U. Marqués de Valdecilla (Jaime Sanz Ortiz; 1984).

➢ H. de la Santa Creu (Xavier Gómez Batiste; Vic, 1987).
➢ H. Arnau de Vilanova (Josep Porta, 1987).
➢ H. El Sabinal (Marcos Gómez Sancho; Las Palmas, 1989).
➢ Programa Vida a los años, OMS y Salud Cataluña, 1990.
➢ Hospital Gregorio Marañón 1991.
➢ En 1991 se crea la primera unidad de cuidados paliativos formando parte de la Asociación Española Contra el
Cáncer, por lo que se sigue uniendo los cuidados paliativos con la oncología. No es hasta el año 1992 cuando
la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) crea la especialidad de cuidados paliativos como
especialidad, y no como parte de otra especialidad.
➢ En 2001 se crea el Plan Nacional de Cuidados Paliativos.
➢ Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos, 2007. − Guía de estándares para UCP gubernamental desde 2009
➢ Legislación específica en Comunidades Autónomas
➢ UCP hospitalarias y atención domiciliaria
➢ Protocolos de actuación en UCP sistematizados en todas las Comunidades Autónomas
➢ Financiación en investigación .
➢ Formación específica de pre y postgrado.
➢ Sociedades específicas en Comunidades Autónomas.

Desarrollo de los cuidados paliativos en Andalucía

➢ Desde principios de los 90 existen UCP y equipos de soporte (ESCP).
➢ Implantación del Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos, publicado en el año 2002.
➢ Creación de la SACPAL
➢ Plan Andaluz de CP (2008-2012) → este es el que se mantiene a día de hoy.
Sigue habiendo una limitación porque la formación especifica de grado y postgrado porque las principales
especialidades que están en contacto con los cuidados paliativos (enfermería, medicina y psicología) no se tenían
conocimientos de ellos. Gracias a la Profesora Amelia Lerma, se consiguió que los cuidados paliativos en Enfermería
formaran parte como mínimo de la mitad de una asignatura.

En medicina son un tema dentro de la asignatura de geriatría, y en psicología son un tema de una asignatura de máster.

Elementos fundamentales en los cuidados paliativos

Estos elementos nos indican las principales áreas de actuación en los cuidados paliativos.

➢ Integración en los cuidados activos: que el paciente sea partícipe en estos cuidados.
➢ Programa de evaluación, para ver si los cuidados proporcionados con efectivos o no.
➢ Control del dolor y síntomas.

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 ➢ Programas de formación y educación.
➢ Programas de investigación.
➢ Soporte psicológico.
➢ Soporte social, por ejemplo, asociaciones de la propia enfermedad o centros de día para no acelerar la muerte
espiritual del paciente.
➢ Soporte espiritual.
➢ Muerte digna.
➢ Servicio de duelo.
➢ Servicio hospitalario, para los reingresos continuos.
➢ Servicio a domicilio.
➢ Terapia ocupacional y física → es importante garantizar vida a los años, es decir, lo importante es que las
personas tengan la sensación de que son capaces y que pueden vivir a pesar de sus limitaciones.
➢ Terapias complementarias.
➢ Organización del voluntariado → para abordar determinadas cuestiones emocionales que quizás el paciente
no quiere compartir con sus familiares, para que la familia pueda descansar determinadas horas de la situación
de cuidados paliativos y para que la persona comparta su situación con personas que se encuentran en el
mismo punto que ellas.

Equipo multidisciplinar en los cuidados paliativos

Para llegar a cubrir todas las áreas de trabajo presentes en los cuidados paliativos, se necesita un equipo bastante
amplio que está formado por:

➢ Médicos/as.
➢ Enfermera/os.
➢ Trabajadores/as sociales.
➢ Psicólogos/as.
➢ Asistentes espirituales.
➢ Especialistas en duelo.
➢ Terapeutas físico y ocupacional.
➢ Voluntariado.
Las personas voluntarias y los personales sanitarios deben tener una serie de cualidades:

➢ Saber estar.
➢ Saber acompañar.
➢ Atender a las necesidades del paciente.
➢ Procurar su confort.
➢ Procurar una muerte digna.
➢ Atender a la familia en el proceso de duelo.

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Algunos datos para la reflexión
➢ Anualmente 40 millones de personas necesitan cuidados paliativos; el 78 % de ellas viven en países de ingreso
bajo e ingreso mediano. En niños, el 98% (la mitad en África).
➢ Actualmente, a nivel mundial, tan solo un 14 % de las personas que necesitan asistencia paliativa la reciben.
➢ Reglamentación excesivamente restrictiva de la morfina y otros medicamentos paliativos esenciales en
muchos países.
➢ La falta de formación y de concienciación sobre los cuidados paliativos por parte de los profesionales de la
salud es un obstáculo importante.
➢ La necesidad mundial de cuidados paliativos seguirá aumentando como consecuencia de la creciente carga
que representan las enfermedades no transmisibles y del proceso de envejecimiento de la población.
➢ Una asistencia paliativa temprana reduce las hospitalizaciones innecesarias y el uso de los servicios de salud.
En enfermedades no curativas, el como gestionar su enfermedad, afecta gravemente a la calidad de vida. El
temor a una situación terminar puede inducir a no luchar.

Mensajes clave de la The Worldwide Hospice Palliative Care Alliance (WHPCA)

➢ Los Cuidados Paliativos están integrados en 20 de los 234 países en el mundo (8,5%).
➢ El 75% de la población mundial no tiene un acceso adecuado a medicación para controlar el dolor.
➢ El control del dolor es un derecho de la persona. 18 millones de personas mueren cada año con dolor y
disconfort innecesarios.
➢ Numerosos países no disponen de una adecuada reglamentación sobre administración de opioides.
➢ Todas las personas con enfermedades potencialmente mortales y sus familias necesitan y merecen un
cuidado de confort y manejo del dolor a través de servicios de cuidados paliativos.

Asamblea Mundial de la Salud de 2014

En la Asamblea Mundial de la Salud de 2014 (resolución 67.19) se instó a la OMS y a sus Estados miembros a mejorar
el acceso a los CP como componente central de los sistemas de salud, haciendo hincapié en la atención primaria y la
atención comunitaria y domiciliaria. La labor de la OMS tendente a fortalecer los CP se centrará en las siguientes
esferas:

➢ Integración de los cuidados paliativos en todos los planes mundiales pertinentes de control de
enfermedades y fortalecimiento de los sistemas de salud.
➢ Elaboración de directrices e instrumentos sobre cuidados paliativos integrados en todos los grupos de
enfermedades y niveles de atención, que aborden los problemas éticos relacionados con el suministro de
cuidados paliativos integrales.
➢ Respaldo a los Estados Miembros a fin de que mejoren el acceso a medicamentos para cuidados paliativos,
mediante el mejoramiento de los reglamentos y sistemas de suministro nacionales.
➢ Promoción de un acceso más amplio a cuidados paliativos para los niños (en colaboración con el UNICEF).
➢ Seguimiento mundial del acceso a los cuidados paliativos y evaluación del avance logrado en los programas
de asistencia paliativa;
➢ Promoción del suministro de recursos adecuados para programas e investigaciones sobre cuidados
paliativos, especialmente en países dotados de recursos escasos.

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 ➢ Creación de modelos basados en pruebas sobre cuidados paliativos que sean eficaces en contextos de
ingreso bajo e ingreso mediano.

Retos en los cuidados paliativos

➢ Humanizar la atención, anteponiendo los derechos de la persona frente al interés terapéutico.
➢ Respetar y proteger la dignidad de la persona y el principio de autonomía.
➢ Humanizar el proceso de morir.
➢ Formar profesionales y personas voluntarias competentes.
➢ Desarrollar un proceso de acompañamiento al paciente en el final de la vida.
➢ Acompañar a la familia en el proceso de duelo.

Acompañamiento del profesional sociosanitario

No estamos preparados generalmente para atender a este tipo de pacientes, el miedo y temor propio a esta situación
nos impide la buena atención. Por otra parte, la falta de formación o el conocimiento de no ser posible la curación
de la enfermedad. La deshumanización de la atención sanitaria es uno de los graves problemas en la actualidad
cuando hablamos de cuidados paliativos, es verdad que la humanización puede quemar a los sanitarios, pero
debemos tener siempre un grado de humanización en nuestra profesión.

Es importante:

➢ Otorgar la importancia necesaria a los cuidados paliativos en los currículos formativos.

➢ Crear y desarrollar unidades de cuidados paliativos reales.
➢ Desarrollar el movimiento Hospice.
➢ Integrar terapias complementarias para incrementar el confort del paciente.
➢ Incrementar la formación de profesionales y personal voluntario en terapias complementarias.
➢ Educar a la población para dar a conocer y poder aceptar la filosofía del movimiento Hospice y de los cuidados
paliativos.

Proceso asistencial en cuidados paliativos

Proceso integrado y atención centrada en la persona
Una de las características fundamentales que determinan una cualidad fundamental en el proceso asistencial en
cuidados paliativos es que la atención está integrada y centrada en la persona.

El paciente esta inverso en una red interna, que es la familia y paciente, que también eta en la red externa la cual son
amistades, vecinos si es una relación de cercanía, después vemos que está integrado en una comunidad, que tiene
una serie de recursos y a su vez esta inverso dentro de una realidad asistencial donde esta los serbios sanitarios y
sociales que dan soporte y estos están gestionados por los gobiernos.

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Modelo multidimensional de necesidades
En el centro nos encontramos al paciente y a la familia, describimos a su alrededor todos los aspectos
correspondientes a ellos. Todas en un momento de la enfermedad van a ir tomando importancia. Al final de la
enfermedad, el manejo de la enfermedad no es importante, pero sí lo es las pérdidas y duelo. De ahí la importancia
de reevaluar constantemente, así conocer a que dar importancia en cada momento.

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En cada momento de evolución de la enfermedad, va a haber una necesidad que va a cobrar más importancia. De ahí
la importancia de reevaluar continuamente nuestro trabajo, puesto que nuestro plan de cuidado va a ir cambiando
según la evolución del paciente.

Los cuidados paliativos abarcan varios tipos de intervenciones en función de la situación del paciente:

Cuidado paliativo es todo, centramos nuestro objetivo máximo en estos cuidados en mejorar la calidad e vida de esos
pacientes. Aquí como vemos pueden coexistir el tratamiento curativo y paliativo, es posible que se de un tratamiento
curativo y paliativo. En este momento tenemos que un buen soporte psicológico va a generar que no desarrolle un
duelo patológico y maximizando el soporte desde el punto de vista comunitario.

Cuidados al final de la vida → ya nos o encontramos en la última semana y meses. Aquí tu ya ves que las cosas van a
peor, por lo que es muy importante el apoyo psicológico, es más acompañar el proceso que intentar dar pauta. Vemos
que aquí la espiritualidad empieza a cobrar un papel mucho más importante. El manejo de síntomas se sitúa en un
lugar más prioritario puesto que si no se maneja bien afecta mucho a la calidad de vida, y somos más conscientes de
que no hay posibilidad de curación.

Cuidados en situación terminal → es cuando nos encontramos a horas y días del fallecimiento. El soporte espiritual y
fallecimiento se hace muy importante y prioritaria.

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Atención al final de la vida
El modelo tradicional de la atención al final de la vida implica que los cuidados paliativos se implantan cuando el
tratamiento específico para la enfermedad no es efectivo y se prepara a la persona para la muerte.

Sin embargo, el modelo integral de la atención al final de la vida impone que los cuidados paliativos se instauran desde
el momentos en el que se diagnostica la enfermedad y se solapan con el tratamiento específico.

Indicadores básicos de calidad en los servicios de cuidados paliativos

Estos indicadores, en la estructura son:

➢ Equipo interdisciplinario.
➢ Formación avanzada.
➢ Documentación.
➢ Unidad u oficina visible y accesible.
➢ Protocolos.
En cuando a los procesos, los indicadores de calidad son:

➢ Evaluación multidimensional de las necesidades de los pacientes y su familia.

➢ Plan de cuidados multidisciplinario sistemático.
➢ Proceso de atención sistemático.
➢ Monitorización sistemática de los resultados clínicos y organizativos.
➢ Equipo: reuniones, plan de evaluación, documentación.
➢ Atención continua y accesibilidad.
➢ Coordinación / acción integrada con otros servicios.
➢ Documentación cumplimentada.
➢ Actividades de formación, docencia y evaluación, y mejora de calidad.
➢ Atención al duelo.

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Plan Andaluz de Cuidados Paliativos (2008-2012)
Misión, visión y valores
Tenemos que saber que hay un plan de cuidados paliativos.

Misión → Asegurar una adecuada planificación, coordinación y gestión de los recursos sanitarios destinados a la
atención de las personas en situación terminal de enfermedad oncológica o no oncológica, de cualquier edad y a sus
familias, de tal forma que se garantice su alta calidad atendiendo a todas sus necesidades (psicoemocionales,
sociofamiliares y espirituales) y su accesibilidad en condiciones de equidad.

Visión → El Plan de Cuidados Paliativos de Andalucía se convertirá en un modelo de planificación, coordinación y

gestión efectiva y eficiente de cuidados paliativos, con proyección nacional, y será la pieza clave que garantizará el
derecho de los ciudadanos andaluces a recibir cuidados paliativos integrales y a la plena dignidad en el proceso de su
muerte.

Valores

➢ Equidad en el acceso a la atención y a los recursos.

➢ Universalidad en sus prestaciones, sin discriminación por razones sociales, de raza, género o creencias.
➢ Integralidad en el abordaje de las necesidades de los pacientes y sus familias.
➢ Efectividad de las intervenciones aplicadas.
➢ Interdisciplinariedad y continuidad en los procesos de atención.
➢ Implicación activa de todos los afectados en la toma de decisiones, y de los distintos sectores implicados
(intersectorialidad).
➢ Eficiencia en la planificación, gestión y uso de recursos.

Líneas estratégicas de actuación

Tiene 8 líneas estratégicas de actuación:

1) Atención sanitaria.
2) Formación.
3) Investigación.
4) Coordinación e intersectorialidad.
5) Apoyo a la toma de decisiones.
6) Apoyo a la persona cuidadora, formal e informal.
7) Participación ciudadana.
8) Acreditación.

Recursos disponibles
Esta parte si que la tenemos que saber.

Se ofertan en función de la complejidad del paciente paliativo. Los pacientes no complejos reciben recursos
convencionales, los pacientes altamente complejos forman parte si o si por recursos avanzados y CP, y los complejos
se valora si se le ofertan recursos convencionales o si se inician los recursos avanzados CP.

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Los recursos disponibles para que el PAI se pueda llevar a cabo en Andalucía son:

➢ Recursos convencionales → son aquellos profesionales de Atención Primaria y de Atención Hospitalaria, que
den respuesta a los cuidados paliativos básicos y con competencias transversales en atención al final de la
vida.
➢ Recursos avanzados → son aquellos equipos multidisciplinares e integrados de profesionales, que dan
respuesta a situaciones de complejidad definidas con competencias que respondan a la formación avanzada
(competencias específicas en cuidados paliativos).
o Unidades de Cuidados Paliativos (UCP) → disponen de camas de hospitalización para pacientes con
alta complejidad y suelen estar en hospitales de 1er -2º niveles o depende funcionalmente de ellos.
o Equipos de soporte (ESCP) → estos no disponen de camas y están ubicados en hospitales de cualquier
nivel. Pueden ser:
▪ Domiciliarios → dan respuesta a situaciones de complejidad en domicilio.
▪ Mixtos → están ubicados en hospitales comarcales y dan respuesta a situaciones de
complejidad en domicilio u hospital. En el hospital es para cuando el hospital no disponen de
recursos específico de CP.
o Equipos de cuidados paliativos pediátricos (ESCPP) → están ubicados en hospitales de primer nivel.
Proporcionan un soporte específico a situaciones de complejidad en la infancia y adolescencia. Pueden
ofrecerse en hospital y en el domicilio.
➢ Recursos de atención urgente → son aquellos profesionales de los SUAP, EPES - 061 y de los SUH que asisten
de manera coordinada con el resto de recursos, a personas en situación terminal para que la continuidad
asistencial esté garantizada los 365 días del año.
➢ Referentes de área → son aquellos profesionales médicos y enfermeras con competencias específicas en
cuidados paliativos, ubicados en las Unidades de Gestión Clínica de Atención primaria y servicios hospitalarios
Independientes para adultos y edad pediátrica.
➢ Recursos de hospitalización / residenciales para media y larga estancia → En el caso de pacientes que no
puedan permanecer en domicilio, por su complejidad clínica o carecer de soporte familiar que no reúnen
criterios para su hospitalización como agudos Red de recursos, propios o conveniados en los centros
hospitalarios.
➢ Comisión de área de cuidados paliativos → es un instrumento básico para la implantación, impulso,
seguimiento y evaluación del Proceso de cuidados paliativos. Es de carácter multidisciplinar y está formado
por profesionales implicados en la atención de personas con necesidad de cuidados paliativos.
➢ Unidades de Salud mental Comunitaria (USMC) → es un espacio de colaboración en AP tanto para el equipo
de recursos convencionales como para equipos de soporte (ESCP) y equipo de cuidados paliativos pediátricos
(ESCPP).
➢ Plataforma de Telecontinuidad en cuidados paliativos (PTCP) → está ubicada en Salud Responde y es
atendida por una enfermera teleoperadora que ofrece consejo sanitario. Esta plataforma garantiza la
continuidad asistencial.
La integración efectiva de recursos garantiza la coordinación y continuidad de la asistencia (Modelo de atención
compartida

15
Representación del proceso asistencial integrado

16
Algoritmo <recorrido del paciente= (PAI)

Debemos de tener en cuenta que es un paciente paliativo or lo que se le hace una valoración multidemsional si o si
pero si es no complejo o complejo le atiende un equipo no específica de CP, como al resto de la población.

Recursos de cuidados paliativos

3 UCP, 9 ESCPD Y 2 ESCPM

➢ Unidad de cuidados paliativos (UCP):

o UCP Hospital Universitario Virgen del Rocío:
▪ Ubicación: Hospital Universitario Virgen del Rocío
▪ Área territorial de cobertura: Área Hospital Virgen del Rocío
o UCP hospital universitario virgen macarena-hospital de san lázaro
▪ Ubicación: Hospital San Lázaro dependiente del H. Virgen Macarena.
▪ Área territorial de cobertura: Área Hospitalaria Virgen Macarena.
o UCP hospital san juan de dios. Sevilla
▪ Ubicación: Hospital San Juan de Dios.
▪ Área territorial de cobertura: Áreas Virgen del Rocío y Macarena.

17
➢ Recursos avanzados pediátricos
o Equipo de cuidados paliativos pediátricos de Sevilla
▪ Hospital Infantil del Hospital Virgen del Rocío
➢ Equipos de soporte domiciliarios (ESCPD) (en total son 10 equipos)
o 5 ESCPD Hospital Virgen del Rocío
▪ Hospital o Distrito al que están asignados: Hospital Universitario Virgen del Roció.
▪ Área territorial de cobertura: Área Hospitalaria Virgen del Roció.
o 3 ESCPD Hospital Virgen Macarena
▪ Hospital o Distrito al que están asignados: Hospital Universitario Virgen Macarena.
▪ Área territorial de cobertura: Sevilla Norte-Este y provincia.
o 2 ESCPD Distrito Aljarafe y Distrito Norte
▪ Hospital o Distrito al que están asignados: Distrito Atención Primaria Aljarafe.
▪ Área territorial de cobertura: 28 municipios del área hospitalaria del Hospital de san Juan de
Dios de Bormujos.
➢ Equipos de soporte mixtos (ESCPM) (en total 2 equipos)
o 1 ESCPM ACS Osuna
▪ Hospital o Distrito al que están asignados: Hospital de Osuna.
▪ Área territorial de cobertura: Área de Gestión Sanitaria de Osuna.
o 1 ESCPM Hospital Virgen Macarena
▪ Hospital o Distrito al que están asignados: Hospital Virgen Macarena.
▪ Área territorial de cobertura: Sevilla Norte-Este y provincia.

18
Tema 2: Proceso de morir. Cuestiones ético-legales en cuidados
paliativos

Cuestiones ante la muerte

En nuestra sociedad la muerte está silenciada. Ocultamos la muerte cuando le otorgamos el concepto que tiene
normalmente: final de la vida. Sin embargo, la palabra muerte la utilizamos con frecuencia en nuestro lenguaje
cotidiano (<a muerte=, <de muerte=, <de mala muerte= &).

Normalmente no nos planteamos el hecho de morir ya que vemos la muerte como algo muy lejano, a no ser que nos
toque un caso cercano. Lo vemos como algo que ocurre a otros, pero no a nosotros.

No nos preparamos para el momento de morir porque la seguimos negando ya que parece que no nos va a tocar
nunca. Cuando tenemos una determinada edad nos vamos planteando la cercanía de la muerte.

Nos da miedo morir si estamos sufriendo, todos queremos morir durmiendo y sin dolor.

Para nosotros es:

➢ Tabú → Negación u ocultamiento en tanto que es la cesación o término de la vida.

➢ Lenguaje cotidiano:
o A muerte → Hasta el final o con todas las consecuencias.
▪ <Voy contigo a muerte=
▪ <Odio a muerte=
o De muerte:
▪ Dicho de una cosa: Que está muy bien, que agrada enormemente. <El bizcocho está de
muerte=
▪ Dicho especialmente de una sensación → Muy fuerte, intensa. <Un disgusto de muerte=.
o De mala muerte → De poco valor o importancia, baladí, despreciable. <Un empleo de mala muerte=.
o Muerte súbita → En el tenis, juego adicional para desempatar un set.
➢ ¿Nos planteamos el hecho de morir? La muerte eludida
➢ ¿Nos preparamos para el momento de morir? La muerte negada, no nos preparamos para la hora de morir,
lo vemos muy lejano, pensamos que no nos tocará aún.
➢ ¿Nos da miedo morir?
o ¿Dónde?
o ¿A qué edad?
o ¿De qué?

19
Actitudes ante la muerte. Breve historia del proceso de morir en
occidente
La muerte domesticada (S. VI-XII)
En este siglo existe un reconocimiento espontáneo de la muerte, formaba parte del día a día. La esperanza de vida
era de unos 30-40 años con lo que la vida y la muerte estaban más enfrentados. La persona sabe que va a morir y
acepta la muerte como su destino natural (convicción íntima).

Es una forma de aceptación del orden de la naturaleza. El moribundo toma sus disposiciones con sencillez, con gestos
rituales según la costumbre.

Es una muerte pública y organizada. Los ritos son aceptados y celebrados de manera ceremoniosa, pero sin carácter
dramático, sin excesivo impacto emocional. En suma, es una muerte familiar, próxima, atenuada e indiferente.

La propia muerte (S. XII-XVII)

En esta etapa existe preocupación por la singularidad del individuo ya que el hombre toma conciencia de sí mismo,
de su individualidad.

Aparece un interés desmesurado por los placeres de la vida, que tiene un plazo corto y limitado. Se ve en la muerte
el momento de enfrentarse al juicio final.

Existía un gusto por las representaciones macabras de la muerte. Se recordaba al difunto en las placas sepulcrales y
dejaba en testamento servicios religiosos perpetuos para la salvación de su alma.

La muerte del otro (Renacimiento S. XVIII -XIX)

Se entiende a la muerte como ruptura con el mundo.

Muerte dramatizada por los supervivientes, a los que les cuesta asumirla. La sola idea de la muerte conmueve.

El miedo a morir se desplaza hacia la muerte ajena, porque viviendo la muerte de los demás, uno está eludiendo la
suya propia, Se intenta ocultar la propia muerte con la de los otros.

Se instaura la sepultura en tumbas propias en los cementerios y el culto público.

La muerte velada o invertida (S. XX)

La muerte se convierte en algo prohibido, vergonzante, es un tabú.

El entorno del moribundo tiende a ocultarle la gravedad de su estado para protegerlo (conspiración del silencio). Se
tiende a evitar a la sociedad la fealdad de la agonía y la muerte, preservando la felicidad.

Ya no se muere en casa con la familia, ya que es un inconveniente, sino en el hospital y solo: <desocialización de la
muerte=.

La muerte es un fenómeno técnico. Las manifestaciones del luto desaparecen y el duelo es privado. La muerte es
objeto de comercio y de ganancias.

La muerte no es la peor de las tragedias. La gran tragedia de la vida es lo que dejamos morir en nuestro interior
mientras estamos vivos.

20
 La peor de las tragedias es la despersonalización: morir aislado en una unidad estéril, separado del alimento
espiritual que da el contacto de una mano amorosa, separado de la posibilidad de experimentar las cosas que hacen
que la vida valga la pena.

(Norman Cousins)

La muerte es a la vez horrible y fascinante; por lo tanto, no puede dejar a nadie indiferente... Puede decirse con
verdad que amar la vida y no amar la muerte significa no amar realmente la vida.

(L.V. Thomas, 1993)

El pensar en la muerte conduce indiscutiblemente a pensar en la vida, en la existencia, en la cotidianidad, en lo

divino, en lo profano, en el ayer, en el hoy, en el mañana, en el futuro; conduce a pensarme y a pensar en los otros.

(C. P. Vélez, 2006)

Proceso de morir, tipos de muerte

Fueron definidas por Pattison en 1977 y son:

➢ Muerte sociológica → ruptura de los lazos sociales establecidos entre la persona que se va a morir con las
personas próximas a él.
➢ Muerte psicológica → la actividad psicológica de la persona se detiene, aceptando de esta forma su muerte
inminente.
➢ Muerte biológica → cuando el ser humano deja de funcionar como un todo Se identifica con la muerte
cerebral.
➢ Muerte fisiológica → cuando la función del sistema orgánico se interrumpe Es en esta donde desaparecen los
signos vitales.

Muerte psicológica en personas mayores

Las personas con edad avanzada o supervivientes a catástrofes quedan tan traumatizadas por la muerte, que notan
su presencia cercana a ellas.

Esto ocurre también en personas que se hallan afectadas psicológicamente, como es el caso de la demencia o la
psicosis.

Este fenómeno recibe el nombre de <Alienación completa de sí=, que es la que experimentan las personas que en la
última etapa de sus vidas viven recluidas en centros residenciales, donde aflora el sentimiento de soledad y
aislamiento.

Muerte
La muerte es el cese de todas las funciones vitales. Se manifiesta clínicamente por:

➢ Falta total de respiración

➢ Ningún latido cardiaco
➢ Inmovilidad total
➢ Insensibilidad a los estímulos
➢ Inercia en los miembros

21
 ➢ Caída de la mandíbula
➢ Relajamiento de esfínteres
➢ Dilatación de la pupila palidez
➢ Apertura de ojos
➢ Enfriamiento

Sentido personal de la muerte

Es el concepto que cada individuo tiene de la muerte en general, como evento que afecta a todo aquello que lo rodea,
pero que solo lo involucra de una manera indirecta, y de la muerte en relación con sí mismo, es decir, lo que sucede
cuando una persona llega a la vejez.

<La muerte es el acontecimiento universal e irrecusable por excelencia: en efecto, lo único de lo que estamos
verdaderamente seguros, aunque ignoremos el día y la hora en que ocurrirá, su porqué y el cómo, es que debemos
morir=

(L.V. Thomas, la muerte)

Razones por las cuales el sentido personal de la muerte se torna tan paradójico
La muerte es:

➢ Natural → a pesar de serlo, el ser humano la sigue viendo como una agresión o accidente que nos toma
desprevenidos.
➢ Cotidiana → puesto que todos los días se mueren personas a nuestro alrededor y sin embargo siempre nos
parece lejana y que son otros los que mueren y no nosotros o nuestros seres queridos.
➢ Aleatoria → pues sigue siendo impredecible e indeterminable, por lo que la certeza de que todos vamos a
morir se suma y enfrenta a la incertidumbre de cuándo, imprevisible.
➢ Universal → pues todo lo que vive, todo lo que es, está destinado a perecer o a desaparecer, pero también es
única, ya que ninguna persona puede ocupar el lugar de otra cuando le llegue el momento de su muerte.

Muerte adecuada (Weissman y Sheneidman)

La muerte adecuada es aquella que ocurre en ausencia de sufrimiento, persistencia de las relaciones importantes,
intervalo para el dolor previsible, alivio de los conflictos restantes, creencia en la oportunidad, ejercicio de opciones
y actividades factibles, y comprensión de las limitaciones físicas, todo enmarcado dentro del ideal de cada yo.

Cuando hablamos de una buena muerte, implicamos que es la apropiada no solo para el que muere, sino también
para los principales sobrevivientes, una muerte con la que ellos puedan vivir.

Diez criterios para una buena muerte

➢ Natural →No como consecuencia de accidente, suicidio u homicidio.
➢ Madura → Después de los 70 años. En plenitud de lucidez pero con la edad suficiente para haber
experimentado y saboreado la vida.
➢ Esperada → Ni súbita ni inesperada, que no coja por sorpresa a los sobrevivientes. Debería transcurrir al
menos una semana.
➢ Honorable → Que reciba honras finales, con un obituario positivo.
22
 ➢ Preparada → Dejando arreglados los asuntos legales.
➢ Aceptada → Aceptar lo inmutable del azar, la naturaleza y el destino accediendo a las exigencias innegociables
de la naturaleza.
➢ Civilizada → Tener a algunos de sus seres queridos físicamente presentes. Que la escena tenga flores frescas,
bellas imágenes y música preciada.
➢ Generadora → Transmitir su sabiduría a las generaciones más jóvenes escribir haber compartido recuerdos e
historias.
➢ Afligida → Apreciando el estado emocional que es una mezcla agridulce de tristeza, anhelo, nostalgia,
arrepentimiento, aprecio y consideración. Evitar la depresión, la rendición o el hundimiento morir con algunos
proyectos por hacer, puesto que ninguna vida es <completamente completa=.
➢ Pacífica → Que la escena de la muerte esté llena de amabilidad y amor, que el dolor físico se controle tanto
como se pueda.

Canon de la muerte ideal

➢ Morir sin dolor, hasta tal punto que el dolor preocupa más que la propia muerte.
➢ Morir durmiendo o inconsciente, o como suele reflejarse en el lenguaje cotidiano <morir sin enterarse=.
➢ Morir rápida y súbitamente, aunque no joven. Es decir, morir fortuitamente, pero por la edad, sin padecer
una larga enfermedad previa. Al igual que el anterior punto, tiene que ver con morir sin ser consciente de la
muerte.
➢ Morir a edad avanzada, de vejez, aunque en buenas condiciones físicas y mentales, con un deterioro mínimo
de las funciones corporales. Que haya dado tiempo a llevar a cabo el proyecto vital en la medida de lo posible.
➢ Morir rodeado de seres queridos, con la familia y las amistades presentes en el momento de la muerte.
➢ Morir en la propia casa, en tu entorno y no en un espacio extraño, como un hospital o una residencia de
personas mayores.

<El sufrimiento deja de ser en cierto modo sufrimiento en el momento en que encuentra un sentido. [&] el interés
principal del hombre no es encontrar el placer, o evitar el dolor, sino encontrarle un sentido a la vida, razón por la
cual el hombre está dispuesto incluso a sufrir a condición de que ese sufrimiento tenga un sentido. Ni que decir tiene
que el sufrimiento no significará nada a menos que sea absolutamente necesario=.

(Frankl V. El hombre en busca de sentido).

El dolor debe ser eliminado siempre que sea posible. Pero existen dolores que no se pueden eliminar entonces,
cuando no se puede cambiar nada de la situación, soy yo el que tengo que cambiar mi actitud ante la situación que
vivo, y cambiando yo mismo, creciendo, madurando con esa situación, me hago más fuerte y valiente para vivir el
sufrimiento con fortaleza y dignidad.

(Frankl V. 1988., Carulla et al. Despedida del paciente en la fase final de la vida).

Existe una dimensión ético-filosófica y una dimensión espiritual, para hallar el sentido de la muerte y el sentido de la
vida. Cuando se encuentra un equilibrio entre las dos dimensiones cesa la inquietud interna que puede dificultar la
toma de decisiones.

23
Sentido de la muerte/sentido de la vida
Dentro de los últimos días, ultimas decisiones, se encuentra la estabilidad de la dimensión ético-filosófica y dimensión
espiritual. La estabilidad de estas decisiones encuentra el sentido de la muerte y el sentido de la muerta, a partir de
aquí una persona es capaz de tomar decisiones sobre si vida.

La falta de estabilidad te nubla la toma de decisiones. Depende de los valores que se le dan a cada dimensión,
personas que desde siempre tiene claro los aspectos de la vida y la muerte; mientras que otros se lo plantean cuando
se encuentran cerca de la muerte.

Se preguntan ¿ha merecido la pena mi vida? ¿esto preparado para morir? ¿ha tenida sentido mi vida? ¿estoy en paz
con mi vida/muerte?

Espiritualidad
La espiritualidad es el dinamismo que impulsa nuestro anhelo de plenitud y que se expresa a través de la búsqueda
de sentido, de coherencia con los propios valores, de conexión armónica con los demás y de trascendencia.

Es un aspecto dinámico e intrínseco de la humanidad a través del cual las personas buscan un significado, un propósito
y una trascendencia últimas y experimentan una relación consigo mismos, con la familia, con los demás, con la
comunidad, con la sociedad, con la naturaleza, con lo significativo y con lo sagrado. La espiritualidad se expresa a
través de las creencias, los valores, las tradiciones y las prácticas.

Diferencias entre espiritualidad y religiosidad

La espiritualidad agrupa las ideas filosóficas acerca de la vida y su propósito, y tiene el poder de dar forma y significado
al ser, saber y hacer. Pertenece al dominio interior del hombre y a su conciencia o percepción de uno mismo en el
universo.

La religión es un conjunto de creencias que conforman una visión del universo específica, con un orden superior que
da un significado concreto al sentido de la vida humana.

La espiritualidad no es prerrogativa de las personas creyentes, pues puede estar desvinculada de la religión y no ser
expresada como una práctica religiosa. Como componente de la salud siempre está presente y se relaciona con la
esencia de la vida.

Preocupaciones espirituales
Encontrar significado a la propia vida → Saber cuál es nuestro pasado, presente y futuro, el sentido de la enfermedad,
del dolor y cuál es nuestro rol en la vida.

Querer y sentirse querido hasta el final de su vida → Las personas mayores tienen mucho miedo a sentirse solo en
los momentos finales de la vida. Es importante completar las relaciones del pasado, resolver los asuntos que tengamos
pendientes (pedir perdón, agradecer y mostrar afecto) y vivir lo que queda de vida con las relaciones más significativas.

Sentido de esperanza o trascendencia → Algunas personas tienen la necesidad de profundizar su relación con Dios
mediante oraciones, sacramentos& para ser perdonados. Es fundamental el encuentro de una vida completa, el
regreso a la naturaleza y la participación en el ciclo de la vida, la perpetuación a través de la familia, el legado artístico
y la contribución social que dejamos.

Bases de la terapéutica en pacientes en situación terminal

➢ Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente
se trata de una atención individualizada y continuada.
24
 ➢ El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo,
adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria.
➢ La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas.
➢ Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no
hay nada más que hacer=.
➢ Importancia del ambiente. Una "atmósfera= de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera
decisiva en el control de síntomas.

Cuestiones éticas al final de la vida

Antecedentes y premisas
El ejercicio de las profesiones sanitarias siempre ha planteado problemas éticos y exigido del profesional una elevada
calidad moral.

Se necesita una adecuada formación ética debido a las profundas transformaciones tecnológicas de la práctica
médica y a las nuevas políticas sanitarias con ajustes en la distribución de recursos.

Aparecen nuevas posibilidades terapéuticas para prolongar la vida de pacientes crónicos como son la diálisis, los
trasplantes y la UCI.

La relación entre el profesional de la salud y los pacientes va dejando de ser paternalista → el profesional no decide
sin el enfermo. Hay una mayor autonomía y capacidad de decisión del enfermo. El derecho estrella del paciente es el
derecho al consentimiento informado. El profesional tiene la información, pero el enfermo es el depositario de la
capacidad de decisión.

Además, los avances en las técnicas de soporte vital al final de la vida pueden conllevar el encarnizamiento terapéutico.

Principios de Ética Biomédica de Beauchamp y Childress

➢ No maleficencia → Primum non nocere. No hacer daño.
➢ Beneficencia → Obligación moral de actuar en beneficio de los demás (sin paternalismo).
➢ Autonomía → Se ha de respetar la libertad de las personas. Una acción autónoma es actuar
intencionadamente, con conocimiento, sin influencias externas. Consentimiento informado.
➢ Justicia → Se ha de tratar a todas las personas por igual, sin discriminación.
La situación de crispación social que vivimos, en la que no podemos opinar, hace que a veces perdamos de vista el
objeto final que es el dilema ético y empezamos a debatir sin conocer si quiera la ley.

En la eutanasia la autonomía cobra mucha importancia (normalmente el primun facie es la beneficencia y la autonomía
es el secun facie).

Ética del cuidado

Se compone de:

➢ Compasión → acción solidaria.

➢ Competencia → excelencia profesional y formación continuada.
➢ Confidencialidad → secreto profesional.
➢ Confianza → garantiza la eficacia del cuidado.

25
 ➢ Consciencia de los factores influyentes y de las dificultades del cuidado.

Derecho a la dignidad en el proceso de muerte

Una muerte digna es una muerte sin sufrimiento.

1. La confidencialidad de sus datos de salud

2. Participar activamente en el proceso de toma de decisiones.
Lo que implica el derecho a:

➢ La información sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad, pero a su vez ello incluye el
derecho a rechazar la información si así lo desea.
➢ La decisión sobre los tratamientos que desea recibir, lo que incluye su derecho a rechazar determinados
tratamientos, aunque ello pudiera poner fin a su vida.
➢ Redactar, cuando todavía es capaz, un <Testamento Vital= lo que implica:
o Contar con los mecanismos legales y administrativos que garanticen su realización con criterios de
equidad y accesibilidad.
o Expresar sus deseos y preferencias respecto a los tratamientos o cuidados que desea o no recibir
cuando él no pueda tomar decisiones por sí mismo.
o Designar a la persona que actuará como su representante cuando él no pueda decir, estableciendo las
funciones y límites de dicha representación.
o Reivindicar que dichas indicaciones sean respetadas por sus familiares y por los profesionales que lo
cuidan.

3. Recibir cuidados paliativos de alta calidad

Lo que implica:

➢ Accesibilidad a dichos cuidados con criterios de equidad.

➢ Instalaciones sanitarias adecuadas, o soporte domiciliario efectivo.
➢ Tratamiento adecuado del dolor físico y de otros síntomas.
➢ Soporte psicológico y alivio del sufrimiento espiritual.
➢ Sedación paliativa si así lo solicita y consiente.
➢ Acompañamiento familiar en el proceso de muerte.
No implica el derecho a recibir todo tipo de atención y tecnología sanitaria para mantener la vida biológica, de
manera ilimitada, cuando el conocimiento científico y la experiencia profesional indican que dichos tratamientos no
evitarán la muerte final o no harán con unas condiciones ínfimas de calidad de vida personal.

El sufrimiento no mitigable hace que se valore la eutanasia. No hay nada que nos impida el sufrimiento de esa persona
por lo que el comité ético decide que puede ser sujeto candidato a eutanasia si él lo pide.

Aclarar que no existe ley de muerte digna a nivel estatal. Andalucía si tiene, pero no todas las comunidades la tienen.

Derechos de los pacientes en situación terminal

➢ A ser tratado como un ser humano hasta el momento de mi muerte.

26
 ➢ A mantener una esperanza por cambiante que sea mi situación.
➢ A expresar mis emociones y sentimientos sobre la forma de enfocar mi muerte.
➢ A participar en las decisiones que incumben a mis cuidados.
➢ A esperar una atención continuada de los profesionales sanitarios, incluso cuando los objetivos de curación
deban transformarse en objetivos de confort.
➢ A no morir en soledad.
➢ A no experimentar dolor.
➢ A que mis preguntas sean respondidas con sinceridad.
➢ A no ser engañado.
➢ A recibir ayuda de mi familia y para mi familia a la hora de aceptar mi muerte.
➢ A morir en paz y con dignidad.
➢ A mantener mi individualidad y a no ser juzgado por mis decisiones, aunque puedan ser contrarias a las
creencias de otros.
➢ A ser cuidado por personas solícitas, sensibles y competentes que intenten comprender mis necesidades y
sean capaces de obtener satisfacción del hecho de ayudarme a afrontar mi muerte.
➢ A que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.

Toma de decisiones
A continuación, se detallan las diferentes opciones que hay y entre las cuales podemos elegir.

➢ Soporte vital avanzado (RCP)

➢ Ventilación mecánica (VM)
➢ Atención en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
➢ Atención en hospital de agudos, pero sin que se le apliquen RCP, VM o atención en UCI.
➢ Atención en unidad de larga estancia únicamente, inclusive tratamiento específico cuando estén indicados.
➢ Cuidados de confort solo con nutrición enteral y/o hidratación si es necesario.
➢ Cuidados de confort sólo, sin nutrición o hidratación.

Cuestiones éticas al final de la vida

Conspiración del silencio (CS)
Es un tipo específico de <colusión= (alianza o pacto ilícito entre dos que daña a un tercero), en el contexto médico,
que ocurre cuando la familia del paciente actúa con los médicos ocultando una enfermedad potencialmente mortal
o grave al paciente.

➢ La CS es contraria al principio ético de autonomía.

➢ Revelar el diagnóstico a los familiares antes que al paciente incumple el derecho de confidencialidad.
➢ Cuando se produce la CS los pacientes no pueden ejercer el derecho de dar su consentimiento informado.

27
Consentimiento informado (CI)
Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.

Es el procedimiento que permite respetar la libertad de las personas enfermas para decidir sobre su cuerpo, su salud
y su vida, permitiéndoles así asumir sus propias responsabilidades en la toma de decisiones sanitarias.

Antes de la realización de una prueba médica o de una intervención, o de seguir cualquier otro tratamiento, los
pacientes tienen derecho a estar debidamente informados sobre los siguientes aspectos:

➢ ¿En qué consiste el tratamiento?

➢ ¿Para qué sirve?
➢ ¿Cómo se realiza?
➢ ¿Qué efectos puede producir?
➢ ¿Cuáles son sus beneficios?
➢ ¿Qué riesgos tiene?
➢ ¿Existen otras alternativas disponibles?

Marco legal Consentimiento informado

Ley General de Sanidad 1986

Primera norma jurídica que contiene una regulación general (no limitada únicamente a los trasplantes y extracciones
de órganos) de la información y el consentimiento del paciente, que reconocen el derecho del paciente a la
información asistencial, a prestar el consentimiento informado con carácter previo a la realización de cualquier
actuación en el ámbito de su salud (salvo en situaciones de riesgo para la salud pública urgencia e incapacidad del
paciente para decidir) y a negarse al tratamiento.

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica.

➢ La Dignidad de la persona humana, el respeto a su autonomía y dignidad.

➢ Recibir información y prestar su consentimiento.
➢ Derecho a decidir libremente.
➢ Derecho a negarse a recibir el tratamiento (Excepto en casos aprobados por ley).
➢ Participación en su proceso sanitario, facilitando datos y colaborando en su obtención.
Capítulos:

➢ Capítulo I: Principios generales (Art. 1 a 3).

➢ Capitulo II: El derecho a la información sanitaria (Art. 4 a 6).
➢ Capitulo III: Derecho a la intimidad (Art. 7).
➢ Capitulo IV: El respeto a la autonomía del paciente (Art. 8 a 13).
➢ Capitulo V: La historia clínica (Art. 14 a 19).
➢ Capítulo VI: Informe de alta y otra documentación clínica (Art. 20 a 23).

28
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET)
Retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal
pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales
sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de
expectativas razonables de mejoría.

Obstinación terapéutica (Distanasia)

Situación en la que, a una persona, que se encuentra en situación terminal o de agonía y afecta de una enfermedad
grave e irreversible, se le inician o mantienen medidas de soporte vital u otras intervenciones carentes de utilidad
clínica, que únicamente prolongan su vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación.

Planificación anticipada de decisiones (PAD)

Es un proceso voluntario de comunicación y deliberación entre una persona capaz y profesionales sanitarios
implicados en su atención, acerca de los valores, deseos y preferencias que quiere que se tengan en cuenta respecto
a la atención sanitaria que recibirá como paciente, fundamentalmente en los momentos finales de su vida.

Su finalidad última es elaborar un plan conjunto para que, en el caso de que la persona pierda su capacidad de decidir,
bien temporalmente o bien permanentemente, puedan tomarse decisiones sanitarias coherentes con sus deseos y
valores. Dicho plan deberá ser:

➢ Registrado adecuadamente en la Historia de Salud de la persona.

➢ Revisado periódicamente cuando cambien las condiciones de salud de la persona o se produzcan
acontecimientos vitales importantes.
➢ Comunicado a todas las personas implicadas en la atención de la persona enferma, así como a sus familiares
y representantes, siempre con el permiso de ésta.

Marco jurídico de la PAD

En España:

➢ Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica. BOE Nº274, de 15/11/2002.
En Andalucía:

➢ Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada. BOJA Nº210, de 31/10/2003.
➢ Ley orgánica 2/2007, de 19 de marzo, de Reforma del Estatuto de Autonomía para Andalucía. BOJA Nº56, de
20/3/2007.
➢ Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte.
BOJA Nº88, de 7/5/2010.
➢ Decreto 59/2012, de 13 de marzo, por el que se regula la organización y funcionamiento del Registro de
Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía. BOJA Nº59, de 26/3/2012.

Voluntad Vital Anticipada (VVA)

La Voluntad Vital Anticipada es un documento escrito que contiene las preferencias sobre los cuidados y
tratamientos sanitarios que deseas recibir para que se cumplan en el momento en que no tengas capacidad para
expresarlas personalmente.

29
Las personas que pueden hacer la Voluntad Vital Anticipada son:

➢ Las personas mayores de edad.

➢ Las personas menores de edad emancipadas.
➢ Las personas incapacitadas judicialmente, siempre y cuando la sentencia de incapacitación no se lo impida
específicamente.
El Registro de voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía, tiene como objetivo contribuir a garantizar el derecho a
decidir sobre actuaciones sanitarias futuras, en el supuesto de que la persona, no pueda expresarse por sí mismo,
mediante dos acciones fundamentales:

➢ La inscripción de la voluntad vital anticipada en el Registro por las personas que así lo decidan.
➢ El acceso del profesional sanitario al contenido de la voluntad vital cuando sea necesario

Marco Jurídico VVA

➢ Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Declaración de Voluntad Vital Anticipada.
➢ Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad en el Proceso de la Muerte.
➢ Ley 9/2016, de 27 de diciembre, de Servicios Sociales de Andalucía.
➢ Decreto 59/2012, de 13 de marzo, por el que se regula la organización y el funcionamiento del Registro de
Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía.
➢ Orden de 2 de octubre de 2012, por la que se habilitan las sedes del Registro de Voluntades Vitales Anticipadas
de Andalucía.
➢ Orden de 13 de octubre de 2015, por la que se modifica el Anexo de la Orden de la Consejería de Salud y
Bienestar Social de 2 de octubre de 2012, por la que se habilitan las sedes del Registro de Voluntades Vitales
Anticipadas de Andalucía.

Suicidio asistido
Consiste en la actuación de una persona que sufre una enfermedad irreversible para acabar con su propia vida,
contando para ello con la ayuda de otra persona, la cual le proporciona los conocimientos y/o los medios para que
pueda llevarla a cabo. Cuando la persona que presta la ayuda es un médico se habla de suicidio médicamente asistido.

Eutanasia
La/s acción/es realizada/s por otra persona, a petición expresa y reiterada de un enfermo plenamente consciente
que sufre una enfermedad incurable que le produce un sufrimiento que considera inaceptable, con el objetivo de
causarle la muerte de una manera rápida e indolora para acabar con el sufrimiento. En los países en los que se
encuentra despenalizada, esta práctica la realiza un médico.

Tanto en el suicidio asistido como en la eutanasia el marco legal y cómo se accede a ambos es el mismo (sufrimiento
no mitigable) y todo el procedimiento es el mismo. En ambos el profesional prepara un coctel. En el suicidio asistido
es la persona quien abre la llave, y en la eutanasia lo hace el profesional porque la persona no puede hacerlo por el
mismo.

30
Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad
de la persona en el proceso de la muerte
➢ Título preliminar (Art. 1 a 5)
o Título II. Derechos de las personas ante el proceso de la muerte.
▪ Artículo 6. Derecho a la información asistencial.
▪ Artículo 7. Derecho a la toma de decisiones y al consentimiento informado.
▪ Artículo 8. Derecho al rechazo y a la retirada de una intervención.
▪ Artículo 9. Derecho a realizar la declaración de voluntad vital anticipada.
▪ Artículo 10. Derechos de las personas en situaciones de incapacidad respecto a la información,
la toma de decisiones y el consentimiento informado.
▪ Artículo 11. Derechos de los pacientes menores de edad.
▪ Artículo 12. Derecho de los pacientes a recibir cuidados paliativos integrales y a la elección del
domicilio para recibirlos.
▪ Artículo 13. Derecho de los pacientes al tratamiento del dolor.
▪ Artículo 14. Derecho de los pacientes a la administración de sedación paliativa.
▪ Artículo 15. Derecho a la intimidad personal y familiar y a la confidencialidad.
▪ Artículo 16. Derecho al acompañamiento.
o Título III. Deberes de los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ante el proceso de muerte
(Art. 17 a 21).
o Título IV. Garantías que proporcionarán las instituciones sanitarias (Art. 22 a 27).
o Título V. Infracciones y sanciones (Art. 28 a 33).

Ley orgánica 3/2021 de regulación de la eutanasia

Consta de cinco capítulos, siete disposiciones adicionales, una disposición transitoria, una disposición derogatoria y
cuatro disposiciones finales.

➢ El capítulo I está destinado a delimitar su objeto y ámbito de aplicación, así como a establecer las necesarias
definiciones fundamentales del texto normativo.
➢ El capítulo II establece los requisitos para que las personas puedan solicitar la prestación de ayuda para morir
y las condiciones para su ejercicio.
➢ El capítulo III va dirigido a regular el procedimiento que se debe seguir para la realización de la prestación de
ayuda para morir y las garantías que han de observarse en la aplicación de dicha prestación.
➢ El capítulo IV establece los elementos que permiten garantizar a toda la ciudadanía el acceso en condiciones
de igualdad a la prestación de ayuda para morir.
➢ El capítulo V regula las comisiones de Garantía y Evaluación que deberán crearse en todas las comunidades
autónomas y en las Ciudades de Ceuta y Melilla a los fines de esta ley.

31
No saber los apartados, pero si saber el contenido.

Art. 3
g) Prestación de ayuda para morir → acción derivada de proporcionar los medios necesarios a una persona que
cumple los requisitos previstos en esta Ley y que ha manifestado su deseo de morir. Dicha prestación se puede
producir en dos modalidades:

1.ª) La administración directa al paciente de una sustancia por parte del profesional sanitario competente.

2.ª) La prescripción o suministro al paciente por parte del profesional sanitario de una sustancia, de manera
que esta se la pueda auto administrar, para causar su propia muerte.

Art. 4.2
La decisión de solicitar la prestación de ayuda para morir ha de ser una decisión autónoma, entendiéndose por tal
aquella que está fundamentada en el conocimiento sobre su proceso médico, después de haber sido informada
adecuadamente por el equipo sanitario responsable. En la historia clínica deberá quedar constancia de que la
información ha sido recibida y comprendida por el paciente.

Art. 5.
b) Disponer por escrito de la información que exista sobre su proceso médico, las diferentes alternativas y
posibilidades de actuación, incluida la de acceder a cuidados paliativos, incluido en su caso el acceso a los
cuidados paliativos integrales comprendidos en la cartera de servicios comunes y a las prestaciones que
tuviera derecho de conformidad a la normativa de atención a la dependencia.

c) Haber formulado dos solicitudes de manera voluntaria y por escrito, o por otro medio que permita dejar
constancia, y que no sea el resultado de ninguna presión externa, dejando una separación de al menos quince
días naturales entre ambas.

Razones por las que un paciente desee la muerte

➢ Falta de apoyo psicológico.
➢ Angustia, desesperación.
➢ Insuficiencia de tratamiento paliativo.
➢ Dolor mal controlado.
➢ Miedo al encarnizamiento terapéutico.
➢ Sentimientos de ser una carga familiar.
Todo esto supone un mayor y mejor desarrollo de los cuidados paliativos, para evitar que los pacientes deseen morir.

32
Tema 3: Valoración integral y plan de cuidados
En las escalas solamente debemos de saber lo que valora, no la puntuación y el resultado.

Introducción
Los objetivos de los cuidados paliativos son el alivio del sufrimiento, el manejo integral de la persona y la mejora de
la calidad de vida.

Dentro de la valoración integral del paciente en cuidados paliativos, se siguen una serie de pasos:

1) Identificación de situación terminal.

2) Valoración multidimensional individualizada.
3) Identificación de la complejidad.
4) Plan de acción individualizados.
Es necesario meter a la familia en el proceso integral o de las personas cercanas.

Paso 1: Identificación de la situación terminal

Para la valoración de la severidad de la patología, si existen al menos 2 criterios de los siguientes, se confirma la
situación terminal. Básicamente se considera que es un caso severo y esto generara diferencia en las intervenciones
o en el tiempo que tenemos para actuar.

➢ Rechazo del tratamiento activo especifico → el paciente ha solicitado cuidados paliativos o se instaura la LET
(limitación esfuerzo terapéutico).
➢ Deterioro físico progresivo secundario al avance de la enfermedad.
➢ Hospitalizaciones de repetición (más de 2 en los últimos 6 meses) y/o delirium durante la hospitalización.
➢ Presencia de 2 o más enfermedades crónicas.
➢ Disminución de la respuesta de tratamiento.
➢ Aumento de la dependencia.
o Disminución en índice de Barthel > 30%.
o ECOG > 2.

33
 o Índice de Karnofsky < 50.
➢ Declive nutricional → albúmina < 2,5g/dl y pérdida > 10% del peso.
➢ Declive cognitivo → empeoramiento cognitivo (Mini examen cognitivo de Lobo).
➢ Evento físico, psicoemocional o sociofamiliar que empeore la calidad de vida del paciente.

Paso 2: Valoración Multidimensional Individualizada

Los componentes de la evaluación geriátrica multidimensional en cuidados paliativos son:

➢ Esfera física:
o Listado de problemas.
o Condiciones comórbidas.
o Dolor y otros síntomas.
o Severidad de la enfermedad.
o Medicamentos.
o Estado nutricional.
o Autopercepción de la salud.
➢ Esfera social:
o Redes de apoyo.
o Soporte formal.
o Soporte informal.
o Función familiar.
o Actividades sociales.
o Cuidador.
o Recursos económicos.
➢ Esfera mental:
o Función cognoscitiva.
o Delirium.
o Demencia.
o Depresión.
o Ansiedad.
➢ Contexto:
o Creencias religiosas.
o Seguridad del hogar.
o Transporte.
o Medios de comunicación.
o Cultura.

34
 ➢ Funcionalidad:
o El grado de dependencia para desarrollar su vida cotidiana.
o Actividades básicas cotidianas en el aspecto físico.
o Actividades instrumentales de la vida diaria.
o Actividades físicas y ejercicios.
o Balance.
o Marcha

Valoración clínica / física

La primera que se ha de realizar, por eso es tan importante. Porque si yo no atiendo a esto estoy haciendo una mala
intervención debemos de quitar el dolor y los problemas físicos que tiene.

Lo primero que debemos valorar es la enfermedad del paciente (signos, antecedentes, alergias, ingresos&) y
posteriormente los síntomas que presenta, es decir, las sensaciones subjetivas de la enfermedad que tienen tanto
los pacientes como sus cuidadores.

Valoración de la enfermedad
➢ Antecedentes personales.
o Ingresos.
o Alergias.
o Hábitos tóxicos.
o Fármacos.
o Enfermedades previas.
o Enfermedad actual.
➢ Pronóstico. Saber si el paciente sabe o no el pronóstico y diagnóstico.
➢ Límite del conocimiento del paciente y su familia → en los últimos meses o semanas, la enfermedad sufre
cambios muy rápidos, lo cual condiciona la vida del paciente y la familia y debe ser valorado co n mucha
frecuencia, para detectar precozmente el conocimiento de las distintas técnicas instauradas.

Valoración de los síntomas

➢ Exploración física objetiva.
➢ Sensación subjetiva del paciente y la familia de la enfermedad.
➢ Síntomas e intensidad → estos son sensaciones subjetivas.
o Edmonton Symptom Assesment System (ESAS) → valoramos los síntomas más prevalentes y aquellos
que influyen en la forma de afrontamiento de la enfermedad, ya que pueden agravar o negativizar la
situación.
o Support Team Assesment Schedule (STAS).

35
Valoración funcional
Se utilizan diferentes escalas en función del tipo de pacientes que estemos tratando (examen).

➢ Paciente geriátrico:
o Índice de Barthel.
o Escala de Lawton y Brody.
➢ Paciente oncológico:
o Escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
o Escala de Estado Funcional de Karnofsky (KPS).
o Escala de Funcionalidad Paliativa (PPS).
o PPI.
➢ Pacientes no oncológicos, pero si están en el final de vida.
o Índice PALIAR (pronóstico para enfermedades crónicas en fase avanzada o terminal).
o Índice de PROFUND.
Lo importante es saber que escalas se usan que cosas, ejemplo para funcionalidad, si es geriátrico etc. Y debemos de
saber que áreas contemplan, no los ítems y eso.

36
Escalas de valoración al paciente geriátrico
Índice de Barthel

Valora las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).

➢ Se debe anotar si el paciente precisa ayuda de la persona cuidadora principal.

➢ La puntuación máxima son 100 puntos, que nos indicaría que la persona es totalmente independiente, aunque
en caso de ir en silla de ruedas, la puntuación máxima serían 90 puntos.

Escala de Lawton y Brody

Valora las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

➢ Máxima dependencia → 0 puntos.

➢ Independencia total → 8 puntos.

37
Escalas de valoración al paciente oncológico
Escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Se utiliza en aquellos pacientes con cáncer, independientemente si este es o no terminal. Es importante reevaluar
continuamente a estos pacientes, sobre todo aquellos aspectos referentes a la calidad de vida ya que cada vez se va n
reprimiendo más.

➢ 0 → Completamente activo, capaz realizar todas las actividades previas a la enfermedad, sin restricción.
➢ 1 → Restringido en actividad física extrema, capaz de caminar y realizar trabajos livianos, ej., trabajo en la casa
liviano, trabajo de oficina.
➢ 2 → Capaz de caminar y de autocuidado, pero incapaz de realizar cualquier tipo de trabajo. Deambula más de
50% de las horas que está despierto.
➢ 3 → Capaz de autocuidado limitado, se mantiene postrado o en silla más de 50% de las horas que está
despierto.
➢ 4 → Completamente incapacitado. No puede realizar autocuidado. Totalmente confinado en cama o silla.
➢ 5 → Muerte.
Escala de Estado Funcional de Karnofsky (KPS)

Se valora a partir de un porcentaje (100%-0%). Se evalúa:

➢ Si es capaz de realizar actividades normal y de trabajar. No requiere cuidados especiales .

➢ Incapacidad de trabajar. Capaz de vivir en casa y de satisfacer la mayoría de las necesidades personales.
Requiere una cantidad variable de asistencia.
➢ Incapacidad de cuidarse por sí mismo. Requiere cuidados institucionales u hospitalarios. La enfermedad puede
estar progresando rápido.
Es la escala más utilizada para formular el pronóstico de un paciente. Una puntuación < 50 indica que tiene
probabilidad de morir antes de los 6 meses.

Escala de Funcionalidad Paliativa (PPS)

Mide movilidad, actividad y evidencia de enfermedad, autocuidado, ingesta y nivel de conciencia, se usa en personas
no oncológicas, pero si etapa final de vida.

Es una escala de medición de la capacidad funcional específicamente diseñada para pacientes paliativos. Es una
modificación del índice de Karnofsky. La diferencia básica con este índice es que se tienen en cuenta dos parámetros
38
más para categorizar a los pacientes: Ingesta y nivel de conciencia, y en que en la observación de la extensión de la
enfermedad no tiene en cuenta criterios de hospitalización del paciente. Esta escala nos habla sobre la supervivencia
del paciente, en función de la puntuación obtenida:

Se evalúa bajo criterios de porcentaje. Aplicamos un porcentaje analizando: actividad y evidencia de enfermedad,
movilidad, autocuidados, ingesta y nivel de conciencia.

➢ Enfermedades oncológicas:
o 60-100 puntos → 108 días.
o 30-50 puntos → 41 días.
o 10-20 puntos → 6 días.
➢ Cualquier diagnóstico:
o > 70 puntos → 145 días.
o 50-60 puntos → 30 días.
o 40 puntos → 18 días.
o 30 puntos → 8 días.
o 20 puntos → 4 días.
o 10 puntos → 1 día.

Índice Pronóstico Paliativo (PPI)

La estimación ayuda a planear la intervención farmacológica estimando los riesgos y beneficios de un tratamiento
específico. En el paciente oncológico se pueden agrupar los parámetros predictivos en 3 bloques diferentes: signos y
síntomas clínicos, datos analíticos e impresión clínica del profesional.

Se valora síntomas clínicos → vía oral, edema, disnea, delirium.

39
Debemos tener en cuenta la sensibilidad y la especificidad. La evolución de la enfermedad cambia con el tiempo y por
tanto los datos también varían porque los síntomas son muy diferentes. A medida que disminuye la puntuación, el
error será mayor, lo cual tiene sentido porque no es lo mismo la evolución de los síntomas cuando quedan 3 semanas
(hay un deterioro más rápido), que a medida que quedan más semanas, cuando la evolución de los síntomas es mucho
menor.

Escalas de valoración al paciente no oncológico

Índice PALIAR

Nos indica el pronóstico para enfermedades crónicas en fase avanzada o terminal. Es un instrumento válido para
estimar el pronóstico de vida a los 6 meses del alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas
no oncológicas ingresados.

40
Clasificación de la Disnea (New York Heart Association)

Escala Disnea (Medical Research Council)

Índice de PROFUND

Analizamos diferentes variables, como son, demográficas, variables clínicas, parámetros analíticos (sangre-plasma),
variables funcionales-socio familiares y variable asistencial.

➢ Cuando encontramos pacientes con más de 85 años lo consideramos directamente como factor de riesgo,
sumándole una puntuación de 3 en el Índice profund.
➢ La valoración se realiza entre 0-30 puntos, estima el grado de riesgo de estos pacientes.
➢ Si el cuidador es diferente al cónyuge se debe tener en cuenta, la confianza es diferente y puede afectar, por
tanto, el riesgo es mayor.

41
 ➢ Normalmente cuando un paciente tiene un ingreso en situación terminal, la valoración se realiza normalmente
en atención primaria, cada vez que hay un ingreso se vuelve a realizar una nueva valoración, los pacientes
cambian mucho en estos periodos. El ingreso hospitalario reduce el pronóstico drásticamente. Es
recomendable aplicar el pronóstico de Atención Primaria (realizar un nuevo índice) cuando hay trascurrido
tres meses del último ingreso hospitalario.
➢ Se aportan dos porcentajes en cada segmento. El resultado de la corte del diseño del índice y el resultado de
la cohorte de validación.
➢ Finalmente, los resultados nos aportan la probabilidad de fallecimiento a un año tras el alta hospitalaria y la
probabilidad de fallecimiento a dos años en pacientes de atención primaria

Escala NYHA (New York Heart Association)

Según el estado cardiaco el paciente va a tener una serie de limitaciones.

Nos ayuda a la valoración funcional de la insuficiencia cardiaca. Es importante porque normalmente cuando valoramos
la insuficiencia cardiaca, nos encontramos la clasificación de la patología.

➢ Clase I → no limitación de la actividad física. La actividad ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso.
42
 ➢ Clase II → ligera limitación de la actividad física. Confortables en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
➢ Clase III → marcada limitación de la actividad física. Confortables en reposo. Actividad física menor que la
ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
➢ Clase IV → incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort. Los síntomas de insuficiencia
cardiaca o de síndrome anginoso puede estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cualquier actividad
física, el disconfort aumenta.

Valoración cognitiva
Se utiliza la escala Minimental de Lobo que valora 5 aspectos:

➢ Orientación espacio-temporal.
➢ Fijación de la memoria inmediata.
➢ Capacidad de concentración y cálculo.
➢ Lenguaje.
➢ Construcción espacial.
Hay que tener en cuenta cuándo se valoran estos aspectos porque pueden estar influenciados por factores externos.
Es por ello que es conveniente que algún familiar acompañe al paciente para corroborarnos la información que éste
nos da y que nos diga porqué se le ha solicitado la valoración de esa demencia.

La puntuación obtenida puede ser:

➢ 20-24 → existe un deterioro cognitivo leve.

➢ 15-19 → el deterioro cognitivo es moderado y signo claro de la existencia de una demencia.
➢ 0 -14 → hay un grave deterioro cognitivo que determina una demencia avanzada.

Valoración psico -emocional

Esta valoración es específica de la situación terminal. La finalidad de esta valoración es:

➢ Determinar el nivel de malestar emocional.

➢ Determinar el nivel de depresión y ansiedad, que se realiza mediante dos test:
o Escala de Goldberg.

43
 o Escala geriátrica de depresión (YESAVAGE).
➢ Determinar las reacciones emocionales no adaptativas.

Malestar emocional
El malestar emocional es una experiencia emocional multifactorial de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual,
emocional) social y espiritual que puede interferir en la capacidad de afrontar adecuadamente la enfermedad, sus
síntomas y sus tratamientos.

Hay un test específico mediante el cual se intenta analizar la situación emocional como experiencia del paciente. En
él se valoran diferentes ítems desde el punto de vista psicológico (cognitivo, conductual y emocional), así como desde
los puntos de vista social y espiritual.

Dentro de este análisis es importante tener en cuenta esta gráfica que corresponde a la actuación normalizada de
recibir una mala noticia, en la que se valoran 4 aspectos de la valoración emocional.

Cuando la persona ya está en fase terminal, hasta que llega la muerte, pueden ocurrir 3 situaciones:

➢ Adaptación adecuada, por lo que la situación espiritual vuelve a subir, es decir, el paciente muere en paz
porque asume la situación que tiene con paz y serenidad (lo que queremos).
➢ Se mantenga hasta el final.
➢ Entrada en un proceso de depresión profunda y crisis, llegando incluso a poder a estar peor que cuando le
dieron la noticia.

Nivel de depresión y ansiedad.

Escala de Goldberg

Nos aporta dos subescalas para medir de manera independiente el nivel de ansiedad y depresión del paciente.

Debemos tener en cuenta en el punto que estamos de la situación del paciente, porque si pasamos esta escala cuando
le han dado la noticia, nos van a dar criterios de depresión importante, pero esto no siempre se mantiene, por lo que
hay que hacer una reevaluación para ver las variaciones que hay.

44
Escala geriátrica de depresión (YESAVAGE)

Es interesante no solo por la puntuación obtenida, sino porque son preguntas que nos pueden servir para conocer
más la situación emocional de la persona y nos da más información incluso de la que recogemos, porque en función
de la respuesta, la persona puede dar pie a otras respuestas.

Dependiendo de la puntuación total obtenemos un grado de depresión.

Reacciones emocionales no adaptativas

Estas son reacciones que no concuerdan con la gráfica expuesta anteriormente al recibir una mala noticia, y que
serían signos de alarma. Su organismos no es capaz de adaptarse a ese impacto emocional.

➢ Pérdida de propósito o sentido de la vida. Primera causa de intento autolítico y después está la desesperanza.
➢ Desesperanza o desespero, pensar en que carece de un futuro que merezca la pena vivirlo.
➢ Sentimiento de incompetencia.
➢ Sentimiento de fracaso.
➢ Desaliento o desánimo.
45
 ➢ Aislamiento.
➢ Afrontamiento pasivo. Desmotivación o incapacidad de afrontamiento.
➢ Renuncia a vivir.
➢ Ideación autolítica y deseo de alentar la muerte

Valoración espiritual
Se valora a nivel general (estado de ánimo y las preocupaciones, malestar y sufrimiento), así como a nivel específico
(mundo espiritual y religioso).

A nivel general también se valora la culpabilidad, que ha estado muy presente durante muchos años (infierno,
pecado...), lo cual genera una serie de miedos e incertidumbres cuando nos referimos a la muerte.

Las principales necesidades espirituales nos indica cómo debemos abordar el tema para valorar a la persona, ayudarla
y acompañarla.

➢ Reconocimiento como persona.

➢ Recordar momentos agradables y positivos.
➢ Reconciliarse consigo mismo y con otros.
➢ Poner en orden asuntos pendientes.
➢ Relación de amor, de sentirse amado y de amar.
➢ Encontrar sentido a la existencia.
➢ Esperanza de conseguir objetivos cercanos.
➢ Expresar sentimientos religiosos según su religión o ideología.

Escala GES
Para la valoración espiritual se emplea la escala GES, que nos permite evaluar los recursos y necesidades espirituales,
así como nos facilita la intervención con pacientes de Cuidados Paliativos.

En esta espala, al principio se plantean unas preguntas abiertas que nos sirven para facilitar el clima, y son optativas.
Nos pueden aportar mucha información de la persona, porque le permitimos que se exprese.

En estos momentos, en su situación actual &

1) ¿Qué es lo que más le preocupa?

2) ¿Qué es lo que más le molesta?
3) ¿Qué es lo que más le ayuda?
4) ¿En qué o en quién se apoya en situaciones de crisis ?
5) ¿Qué le hace sentir seguro, a salvo?
6) ¿Qué es lo que más valora su gente de usted?
Una vez que se han realizado las preguntas abiertas, se le pasa a la persona un cuestionario sobre espiritualidad. Cabe
destacar que a la hora de responder a las cuestiones, conviene recordar a la persona que prácticamente todos, de una
u otra manera, hemos tenido en mayor o menor grado distintas preocupaciones o inquietudes o capacidades similares
a las que se plantean, que nos importan y que vamos abordando a lo largo de la vida. Le pediremos al paciente que
valore en qué medida se siente identificado con las siguientes afirmaciones (nada / poco / bastante / mucho).
46
 1) Revisando mi vida me siento satisfecho con lo que he vivido y conmigo mismo.
2) He hecho en mi vida lo que sentía que tenía que hacer.
3) Encuentro sentido a mi vida.
4) Me siento querido por las personas que me importan.
5) Me siento en paz y reconciliado con los demás.
6) Creo que he podido aportar algo valioso a la vida o a los demás.
7) A pesar de mi enfermedad, mantengo la esperanza de que sucedan cosas positivas.
8) Me siento conectado con una realidad superior (naturaleza, Dios &)

Valoración socio-familiar
Valoración familiar
Test de Apgar familiar

Es un instrumento que muestra cómo perciben los miembros de la familia el nivel de funcionamiento de la unidad
familiar de forma global.

Puntuación:

➢ > 6 → función familiar normal.

➢ 3-6 →disfunción familiar moderada.
➢ 0-2 → disfunción familiar severa.

Valoración del cuidador

Test de Zarit

Es un instrumento que cuantifica el grado de sobrecarga que padecen los cuidadores de las personas dependientes.

47
Valoración de los recursos socio-sanitarios
Escala de valoración sociofamiliar de Gijón: es una escala heteroadministrada de valoración de riesgo sociofamiliar
que consta de 5 ítems.

➢ El punto de corte para la detección de riesgo social es ≥ 16.

➢ Situación social buena → < 7 puntos.
➢ Deterioro social severo → ≥ 10 puntos.

48
Valoración de la situación en los últimos días o agonía
Escala de Menten
Se utiliza para la valoración de los signos premonitorios, que son los siguientes:

➢ Nariz fría y pálida.

➢ Extremidades frías.
➢ Livideces.
➢ Labios cianóticos.
➢ Estertores de agonía.
➢ Pausas de apnea > 15 seg/min. Importante explicar esta situación a la familia para que no esté todo el día
llamando.
➢ Anuria < 3000 mL/24h.
➢ Somnolencia > 15h / 24h.

49
Si hay entre 1 y 3, estamos en situación de preagonía, pero cuando hay más de 3 ya estamos en una situación de
agonía, en la cual el 90% de los pacientes fallecen en los siguientes 4 días. Es muy importante en la práctica diferenciar
la frase preagónica de la fase agónica pues nuestras acciones serán distintas. Hay síntomas previos que son muy
importantes para abordar correctamente la situación.

Paso 3: Identificación de la complejidad

La complejidad del paciente nos indica los cuidados que serán necesarios y los recursos a los que habrá que derivarlos.
Si estamos ante un paciente no complejo, este no deberá ser hospitalizado en una unidad de Cuidados Paliativos.

Instrumento diagnóstico de la complejidad en cuidados paliativos (IDC-PAL) → nos permite analizar determinados
síntomas y a cada elemento se le asocia un nivel de complejidad.

Según el nivel de complejidad, podemos proponer y plantear un plan de cuidado más activo y donde el paciente tiene
mucha más autonomía. Importante saber cómo se debería de actuar según cada uno de los estados:

➢ Situación no compleja → no hay elementos de complejidad ni de alta complejidad presente. No requiere la

intervención de los recursos avanzados o específicos de Cuidados Paliativos.
➢ Situación compleja → hay, al menos, un elemento de complejidad presente. Puede o no requerir la
intervención de los recursos avanzados o específicos, quedando esta decisión a criterio del médico
responsable.
➢ Situación altamente compleja → hay, al menor, un elemento de alta complejidad presente. Requiere la
intervención de los recursos avanzados o específicos de Cuidados Paliativos.
En la realidad, también va a influir mucho la situación social y demográfica del paciente, ya que los recursos avanzados
de cuidados paliativos se prestan sobre todo en el domicilio y si se encuentra en un pueblo lejano, pueden no llegar
los recursos.

La determinación de si nos encontramos en una situación no compleja, compleja o altamente compleja (e incluso el
porcentaje de supervivencia) nos ayudará a establecer los objetivos del plan de cuidado personalizado.

50
Paso 4: Plan de acción individualizado
Los diagnósticos más prevalentes son el dolor crónico, los conocimientos deficientes y el temor. Muchas veces con
información aliviamos el temor y se puede aliviar así el sufrimiento no mitigable.

El plan de acción cambiará a lo largo de la enfermedad y tenemos que hacer muchas reevaluaciones, por lo que las
escalas las pasaremos constantemente.

51
La información que damos en cada momento de la enfermedad es diferente en función de la situación en la que se
encuentre el paciente.

El abordaje y el objetivo de las intervenciones deberán estar siempre adaptados a la condición clínica y expectativa de
la vida de la persona.

Existe una guía orientativa sobre el abordaje de pacientes pluripatológicos o con necesidades complejas de salud en
función de su estratificación pronóstica (Índice PROFUND), que nos sirve para objetivizar de la mejor manera posible
la elección del diagnóstico.

NO saber las NOC y NIC de memoria.

Intervención sobre la enfermedad y problemas actuales

NOC NIC

➢ Descanso. ➢ Manejo del dolor.

➢ Sueño. ➢ Asesoramiento nutricional.
➢ Eliminación intestinal. ➢ Educación para la
➢ Salud oral.
➢ Control de síntomas.
➢ Nivel de dolor.

52
Intervención sobre capacidad funcional y cognitiva

NOC NIC

➢ Nivel de autocuidado. ➢ Manejo de la energía

➢ Conducta de prevención de caídas

Atención psicoemocional

NOC NIC

➢ Control de la ansiedad. ➢ Mejorar el afrontamiento.

➢ Autocontrol: enfermedad crónica ➢ Apoyo en la toma de decisiones.
➢ Apoyo emocional.
➢ Acuerdo con el paciente.

Necesidad espiritual

NOC NIC

➢ Esperanza. ➢ Dar esperanza.

➢ Aceptación del estado de salud. ➢ Apoyo espiritual.
➢ Salud espiritual.
➢ Calidad de vida.
➢ Severidad del sufrimiento.
➢ Muerte digna.

Atención al sufrimiento y calidad de vida

NOC NIC

➢ Calidad de vida.
➢ Severidad del sufrimiento.
➢ Muerte digna.

Atención familiar y social

NOC NIC

➢ Soporte social. ➢ Enseñanza individual.

➢ Normalización de la familia. ➢ Apoyo al cuidador.

53
 ➢ Preparación del cuidador familiar domiciliario. ➢ Apoyo a la familia.
➢ Factores estresantes del cuidador familiar.
➢ Afrontamiento de los problemas de la familia

Planificación anticipada de decisiones

NOC NIC

➢ Participación: decisiones sobre la asistencia ➢ Escucha activa.

sanitaria.
➢ Clarificación de valores.
➢ Conocimiento: proceso de la enfermedad. –
➢ Mejorar el acceso a la información sanitaria.
➢ Conocimiento: recursos sanitarios.

Planificación en últimos días

NOC NIC

➢ Nivel del miedo. ➢ Cuidados de la agonía.

➢ Muerte digna. ➢ Disminución de la ansiedad.

Informe de continuidad de cuidados

Es muy importante que haya una buena coordinación entre los distintos equipos y profesionales que intervienen en
el proceso de enfermedad del paciente y una de las herramientas que nos garantiza que esto se haga de manera
adecuada es el Informe de Continuidad de Cuidados. En este se debe incluir:

➢ Motivo de ingresos.
➢ Número de ingresos que lleva.
➢ Problemas enfermeros detectados.
➢ Cuidados administrados en el ingreso.
➢ Problemas no resueltos.
Es importante que no nos olvidemos de incluir los cuidados enseñados al alta para que se reevalúe nuevamente en la
siguiente visita de la enfermera de atención primaria, así como el nivel de conocimiento de la enfermedad.

Aquí juega un papel muy importante la capacidad de información y comunicación que tenemos, lo cual debemos
trabajar igual que cualquier otra técnica de enfermería.

En cuanto a la educación sanitaria, debemos fomentar los cuidados del paciente en cuanto a:

➢ Alimentación.
➢ Cuidado de la boca.
➢ Aseo.
➢ Eliminación.
54
➢ Movilidad.
➢ Respiración.
➢ Sueño.
➢ Control de síntomas.
➢ Situaciones de emergencia, qué hacer y a quién llamar.

55
Tema 4: Control de síntomas de cuidados paliativos

Introducción
Los pacientes que son susceptibles o que están en una situación de cuidados paliativos son pacientes polisintomáticos
y polimedicados.

Cada síntoma puede tener una etiología muy variada, por lo que requerirá diferentes tipos de medicación, por eso
pasan a ser pacientes polimedicados.

Ante esta realidad, si tenemos que tomar una decisión sobre un síntoma concreto debemos valorar cual es su etiología
para tratar en la medida de lo posible la reducción del mismo a la mínima dosis efectiva.

Primero lo que vamos a hacer es intentar prevenir y en el caso de que no podamos vamos a paliar los síntomas.

Premisas para un control de síntomas adecuado en cuidados

paliativos
➢ Realizar una evaluación etiológica previa, que permita determinar si un síntoma es atribuible a una
enfermedad neoplásica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos.
➢ Determinar la necesidad de tratar un síntoma en función de la fase evolutiva del paciente y de su situación
clínica. Valorar la relación daño/beneficio. Siempre de manera individualizada.
➢ Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.
➢ La estrategia terapéutica siempre será mixta, con medidas farmacológicas y no farmacológicas, con revisión
continua.
➢ Los síntomas constantes requieren estrategias preventivas, con posología fija y no a demanda.
➢ Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de administración a la situación del paciente
y mantener la vía oral siempre que sea posible, pero evitando comprimidos grandes y de mal sabor.
➢ Evitar la polimedicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento.
➢ Informar al paciente, y en su defecto, con su permiso a su familia o cuidador principal, de la situación clínica
y las posibilidades reales de tratamiento de los distintos síntomas. Dar instrucciones claras, correctas y
completas.
➢ Aliviar la sobrecarga familiar ante el cuidado en el domicilio, informar y resolver todas las dudas que puedan
surgir, así como consensuar las decisiones a tomar con el paciente teniendo en cuenta también a la familia.

Síntomas más comunes en pacientes de cuidados paliativos

Los síntomas más comunes son:

➢ Digestivos
➢ Respiratorios
➢ Génito-Urinarios
➢ Neuropsicológicos
➢ Cutáneos
➢ Generales (Reposo-sueño)
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 ➢ Dolor
Los síntomas están ordenados en función de la urgencia que requieren. Cuando existe dolor, no se le presta atención
al resto de los síntomas. Los síntomas digestivos son los más importantes porque cuando se instauran disminuyen
mucho la calidad de vida de los pacientes.

Síntomas digestivos
Los más prevalentes son:

➢ Problemas en la boca.
➢ Náuseas y vómitos.
➢ Disfagia.
➢ Estreñimiento.
➢ Diarrea.
➢ Obstrucción intestinal.
➢ Tenesmo rectal
➢ Ascitis
➢ Hemorragia digestiva
A nivel psicológico afectan mucho a la imagen corporal, y a la esperanza de una posible recuperación, ya que
disminuyen de peso disminuyendo la musculatura y por tanto la fuerza para realizar actividades de la vida diaria que
antes si eran capaces de realizar. Llega un momento que la debilidad muscular es tal que los pacientes requieren
reposo absoluto.

Problemas en la cavidad oral

Los problemas digestivos de la cavidad oral son:

➢ Aftas bucales.
➢ Alteraciones del gusto (Disgeusia).
➢ Boca sangrante
➢ Candidiasis oral
➢ Estomatitis o mucositis
➢ Halitosis
➢ Sialorrea
➢ Xerostomía
La etiología de los mismos es:

➢ Deficiencias nutricionales y de hidratación.

➢ Higiene oral inadecuada.
➢ Procesos infecciosos y lesiones tumorales.
➢ Consumo de fármacos (corticoides, antibióticos, morfina…).
➢ Compromiso del sistema inmunitario.
57
 ➢ Tratamiento con radioterapia sobre la cavidad oral.
➢ Complicaciones metabólicas y endocrinas…
Los objetivos del cuidado serán:

➢ Mantener una buena higiene bucal.

➢ Mantener la mucosa y los labios húmedos.
➢ Prevenir el dolor, las úlceras y las infecciones.
➢ Tratar las alteraciones cuando aparezcan.
El cuidado bucal es el indicador del nivel de atención al paciente. Si al llegar a un domicilio vemos a un paciente con
higiene bucal muy buena significa que está recibiendo muy buenos cuidados.

Cuidados bucales
No nos tenemos que saber las partes tan técnicas como los porcentajes de solución y eso.

➢ Cepillar dientes y lengua con dentífrico infantil y cepillo suave/4 h. Uso de soluciones desbridantes (si sarro)
y eliminación de costras de lengua y paladar.
➢ Alternativas al cepillado si este es difícil (torunda o dedo índice protegido con un guante o gasa).
➢ Higiene correcta de las prótesis o retirada si mal ajuste.
➢ Para humidificar, aumentar la ingesta de líquidos (sorbos de agua, polos de zumos de frutas, caramelos de
limón, o enjuagues de manzanilla con limón, manzanilla con cubitos de hielo). Otras medidas son saliva
artificial (10 gr de metilcelulosa, 0,2 ml esencia limón; 1 litro de agua) cada 2-4 horas y masticar trozos de piña
o chicles sin azúcar.
➢ Enjuagues bucales:
o Solución OMS: 1 litro agua; 1 cucharadita bicarbonato; 1 cucharadita de sal y jarabe de menta (15 30
cc cada 4 6 horas).
o Clorhexidina al 0,12 0,20%; tras las comidas principales. Contraindicado en caso de xerostomía.
o Se pueden añadir anestésicos locales (lidocaína) si boca dolorosa.
➢ Uso de barras de cacao, cremas hidratantes labiales o geles de metilcelulosa al 1%.
➢ Evitar tabaco, alcohol.

Soluciones desbridantes
➢ Vitamina C efervescente (un trozo de pastilla).
➢ Agua oxigenada diluida al 50% con suero fisiológico.
➢ 100 cc de agua (medio vaso) + una cucharita de bicarbonato (5 gr) + 3 ml de agua oxigenada.
➢ Agua con Bicarbonato (dos cucharadas con una de agua).
Se aplica la solución con cepillo o torunda y luego se enjuaga con agua gasificada. Evitar el agua oxigenada diluida
durante más de dos días en caso de costras y mucositis.

Aplicación y vigilancia del tratamiento farmacológico según los procesos e indicación médica
A continuación, se muestran algunos tratamientos farmacológicos según los síntomas:

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 ➢ Nistatina o Fluconazol si candidiasis.
➢ Anticolinérgicos, betabloqueantes y colirio de atropina al 1% si sialorrea.
➢ Pilocarpina oral si xerostomía.
➢ Sucralfato solo o con anestésicos locales tópicos si aftas y boca dolorosa.
➢ Corticoides tópicos si aftas.
➢ En mucositis secundaria a radioterapia y/o quimioterapia se puede usar la solución de mucositis (fórmula
magistral) → difenhidramina al 0,25%, hidróxido de aluminio y solución de lidocaína clorhidrato 2% en
carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.
Si para aliviar un síntoma hay tratamiento farmacológico o no farmacológico se deben elegir primero, siempre que sea
posible, los no farmacológicos.

Alimentación
Para abordar la alimentación cuando existen problemas de la cavidad oral o a nivel general lo ideal es incrementar el
número de ingestas pero que estas sean poco voluminosas. Con esto último, es importante no poner pocas cantidades
en platos grandes ya que dan la sensación de que está comiendo menos. A veces no es tan importante comer cantidad
y varias veces que comer poco, pero los alimentos adecuados.

Debemos evitar:

➢ Alimentos irritantes como:

o Ácidos → naranja, limón, kiwi, vinagre, etc.
o Salados → embutidos, conservas, ahumados, enlatados.
o Picantes → tomate, cebolla, ajo, pimiento, pepino.
➢ Alimentos de textura granular → granos de sal, arroz, fibras de verduras, pepitas de frutas y verduras.
➢ Alimentos secos y duros → frutos secos, galleta, tostada.
➢ Alimentos adherentes → patata, bollería.
➢ Alimentos muy calientes o muy fríos. Si el paciente lo quiere tomar así, se les da lo que les apetezca.
➢ Alimentos de olores penetrantes si disgeusia.
➢ Bebidas gaseosas si mucositis.
Elegiremos:

➢ Alimentos cremosos a temperatura ambiente, triturados.

➢ Líquidos → bebidas bicarbonatadas, caldos, sopas, zumos, infusiones con limón (si xerostomía).
➢ Fruta en almíbar o compota con limón (si xerostomía).
➢ Potenciar el sabor con especias y otros aderezos (si disgeusia).
➢ Miel de abeja para prevenir mucositis por radioterapia. Mejor alternativa a los azúcares.
Algunos pacientes toleran mejor los alimentos fríos tipo helados o polos. Podemos congelar la fruta y utilizarla a modo
de caramelos. Las gelatinas también se utilizan mucho en estos casos ya que aportan muchas proteínas y es fácil de
comer y de preparar.

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Náuseas y vómitos
Las nauseas y los vómitos tiene una frecuencia de 42-60% y 30-32% respectivamente en pacientes en cuidados
paliativos.

La etiología es multifactorial:

➢ Irritación del tracto gastrointestinal → compresión extrínseca, gastroparesia, infección, fármacos (opiáceos,
AINEs, corticoides, antibióticos, otros).
➢ Estimulación del SNC → HT endocraneal, Radioterapia, metástasis cerebrales...
➢ Alteraciones metabólicas → hipercalcemia, uremia, hipopotasemia, hiponatremia, descompensación
diabética.
➢ Alteraciones del oído medio (vértigo).
➢ Otras causas → Ansiedad, Miedo, Estreñimiento, Dolor, cirugía digestiva...

Medidas generales
➢ No forzar la ingesta, ingerir pequeñas cantidades de líquidos o alimentos preferiblemente fríos. Servir la
comida en pequeñas cantidades, en plato de postre y masticar muy despacio. Beber a pequeños sorbos cola,
caldos salados, infusiones de manzanilla, menta, de anís, azahar, hierba luisa o jengibre y bebidas
bicarbonatadas como suero oral.
➢ Evitar los malos olores, y extremar cuidados de la boca →Lavado de dientes y empleo de colutorio bucal sin
alcohol tras el vómito.
➢ Chupar polos o rodajas de fruta, caramelos de menta o limón.
➢ Utilice ropa holgada que no oprima el estómago.
➢ Reposar, sin tumbarse, durante 15 - 30 minutos tras la ingesta para favorecer una buena digestión.
➢ Potenciar los alimentos de fácil digestión, con textura blanda, sabor suave y de preparación sencilla (queso
fresco, flan, natillas, cuajadas, sorbete de frutas, helado, gelatina, tostada, galletas, bocadillos, tortilla francesa
o huevo duro, pollo, pasta, patata cocida o en puré).
➢ Evitar la mezcla de texturas, los alimentos muy fríos o muy calientes, beber agua sin acompañarla de
alimentos, la leche entera, los alimentos ácidos o picantes y aquellos con olores fuertes y penetrantes, con
aderezos o de difícil digestión como fritos, pepino, cebolla, ajo, pimiento, coles y repollo.
Hay una hipersensibilidad a determinados olores que hace que empiecen las náuseas. Por lo que vamos a evitar que
en el momento de preparar la comida los pacientes no estén presentes.

Medidas farmacológicas
➢ Butirofenonas (Droperidol, Haloperidol) y Fenotiacinas (Clorpromacina): en vómitos de origen central
(opioides, alteraciones metabólicas).
➢ Procinéticos (Metoclopramida, Domperidona): en vómitos de origen visceral y digestivo.
➢ Antihistamínicos → en alteración de origen vestibular.
➢ Anticolinérgicos → ante oclusión intestinal.
➢ Antiserotoninérgicos (Ondansetrón y Granisetrón): en náuseas y vómitos secundarios a quimio/radioterapia.

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Disfagia
Causas más frecuentes:
➢ Candidiasis esofágica
➢ Secundaria a cáncer de cuello o tracto digestivo superior.
➢ Secundaria a alteraciones de la mucosa oral.
➢ Ansiedad.
➢ Debilidad.
➢ Secundaria a tratamiento (cirugía, radioterapia).
➢ Secundaria a causas concurrentes (esofagitis de reflujo).
➢ En pacientes con SIDA → Infecciones (Candidiasis esofágica, infecciones herpéticas, CMV), Tumores (Kaposi,
linfomas), Úlceras (por antirretrovirales, idiopáticas).

Control
Medidas generales

➢ Dar espesantes en disfagia a líquidos.

➢ Dieta líquida en disfagia a sólidos.
Aplicación y vigilancia del tratamiento etiológico, según indicación médica:

➢ Candidiasis esofágica: antimicóticos (fluconazol)

➢ En procesos oncológicos y no etiología infecciosa, corticoides (dexametasona).
➢ Posibles vías alternativas (SNG, hidratación parenteral)
➢ Radioterapia, laserterapia

Estreñimiento
Control
➢ Ingesta de líquidos → mínimo 6 vasos de agua al día, si es posible en ayunas,1- 2 zumos de naranja sin colar
al día e infusiones de menta, manzanilla y/o melisa. Tomar zumos o refrescos no es igual que tomar agua,
debemos incidir en esto a las familias.
➢ Ejercicio físico → si le es posible caminar 15 minutos por la mañana y por la tarde, todos los días.
➢ Horario regular para ir al baño. Mantener una posición que favorezca el esfuerzo de la pared abdominal,
intentar relajarse y estar en el baño todo el tiempo que precise.
➢ Tomar a diario, si no está contraindicado → 1 cucharada de aceite de oliva en ayunas, 3 ciruelas naturales o
pasas o el agua de hervir ciruelas y pasas, en ayunas, 2-3 piezas de fruta, 2 platos de verdura, salvado de trigo
o cereales integrales y pan integral.
➢ Incrementar la ingesta de fibra de forma gradual → para evitar cólicos o molestias digestivas, que si aparecen
pueden minimizarse con infusiones de hierbas aromáticas (comino, hinojo o anís verde).
➢ Evitar alimentos y bebidas astringentes (membrillo, arroz y pasta no integrales, canela, vino tinto y té) y
reducir el consumo de alimentos fuertes y picantes (pimienta, guindilla).

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 ➢ Uso de laxantes si es preciso. Se pueden asociar diferentes tipos:
o Osmóticos → Lactulosa, lactitol, polietilenglicol (no generan meteorismo; de elección en fecalomas
altos).
o Lubricantes → Parafina solución.
o Estimulantes del peristaltismo → Senósidos (bisacólido), polifenoles (picosulfato sódico).
➢ Por ejemplo:
o Lactulosa 10-15 cc + parafina 10-15 cc + picosulfato o senósido 5-10 gotas, 1 ó 2 veces/24h.
o Lactulosa + X Prep + parafina (5 ml de cada uno)/8-12 h, e ir aumentando (de 5 en 5 ml cada uno)
hasta lograr objetivo.
o Senósido 1-2 grageas/8-12 h + bisacodilo en supositorio por la noche.
➢ No están indicados en CP los laxantes reguladores (fibra, plantago…).
➢ Si la respuesta no es suficiente, el médico podrá prescribir Bromuro de metilnaltrexona por vía subcutánea,
para pacientes en tratamiento con opioides.
➢ Si tras 4 días no se consigue, se practicará un enema de limpieza y si no es eficaz se actuará como en un
fecaloma.
➢ Cuidados perianales, tras cada deposición.

Medidas rectales ante impactación fecal

Iniciar con laxantes orales si la obstrucción no es completa. Enemas de limpieza si ciego dilatado (> 12 cm). Si no
eficaz aplicar mezcla de enemas.

Están indicados:

➢ Supositorios de glicerina o de bisacólido, microenemas, o enemas de fosfatos (enema de 250 cc).

➢ Modificar el enema comercial de fosfatos: vaciar la mitad, rellenar a partes iguales con lactulosa y leche
caliente, quedando una mezcla muy eficaz y menos rica en fosfatos.
➢ De un enema de limpieza de 250 ml se desechan 125. Se añaden 60 ml de aceite de oliva, 60 ml de lactulosa,
Micralax y en ausencia de deposición de 6 días o más, se puede añadir a la mezcla anterior 10 ml de agua
oxigenada.
La extracción digital tras ablandar el bolo con enemas debe evitarse por ser agresiva para el enfermo. En caso de
realizarla, valorar analgesia y sedación previa y uso de anestésicos tópicos (2 cánulas de anestésico hidrosoluble).

Diarrea
Causas

➢ Quimioterapia
➢ Radioterapia → enteritis por radiación de cáncer de recto, ovario, útero o próstata,entre otros.
➢ Fármacos → antibióticos y laxantes.
➢ Tumores, como los neuroendocrinos asociados con síndrome carcinoide.
➢ Infecciones → gastroenteritis víricas, salmonella, Clostridium difficile.
➢ Fístula intestinal o comunicación entre tramos del intestino, de causa tumoral o no.

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 ➢ Alteración de la absorción o digestión de alimentos, como ocurre frecuentemente en el cáncer de páncreas
y asociado a una insuficiencia pancreática exocrina.

Control

➢ Fundamental investigar cuál es la causa y tratarla.

➢ Asegurar el aporte hidroelectrolítico con limonada alcalina, caldos desgrasadoso bebidas isotónicas.
➢ Extremar los cuidados perianales tras cada deposición.
➢ Hacer 6 comidas ligeras al día, sin omitir ninguna.
➢ Cocina al vapor, hervido, al horno o a la plancha, potenciando la ingesta de yogur natural, puré de patata,
zanahoria y calabacín, arroz hervido, pescado blanco o pollo hervido, legumbres pasadas por el pasapuré.
➢ Evitar la ingesta de: verdura, hortalizas, legumbres enteras (pueden consumirse en puré), fruta cruda,
productos integrales, café, chocolate, fritos, repostería y alcohol.
➢ Reposar durante 15 - 30 minutos tras la ingesta.
➢ Farmacoterapia según prescripción facultativa.

Ascitis
Causas

Relacionado directamente con procesos tumorales:

➢ Metástasis peritoneales
➢ Bloqueo del sistema linfático abdominal
➢ Compresión de la vena cava o vena porta por el tumor
➢ Compresión de la vía urinaria por el tumor
No relacionadas directamente con procesos tumorales:

➢ Enfermedades del corazón: insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva,enfermedades valvulares…

➢ Enfermedades del hígado: cirrosis, trombosis de venas suprahepáticas
➢ Enfermedades renales: síndrome nefrótico, nefropatía diabética, oliguria o dificultad para la micción de
cualquier causa…
➢ Enfermedades metabólicas: desnutrición, pérdida de proteínas …
➢ Infecciones: peritonitis…

Control:

➢ Tratamiento prescrito según el proceso tumoral.

➢ Tratamiento sintomático.
➢ Restricción de líquidos, sal y diuréticos. Suele ser útil en los casos de ascitisde causa mixta.
➢ Potenciar la ingesta de alimentos e infusiones con efecto diurético como:
o Alimentos ricos en potasio como la patata, la acelga, la alcachofa, el tomate,la zanahoria, la calabaza,
el plátano, el melón, el melocotón, la fresa.
o Apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía verde, pera, sandía.
63
 o Infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo, menta,salvia.
➢ Si paracentesis (a veces de repetición), catéter de drenaje permanentederivación peritoneo venosa, aplicar
cuidados del catéter.

Obstrucción intestinal
Causas
Causas de íleo obstructivo o de causa orgánica:

➢ Compresión externa por tumores o por metástasis peritoneales.

➢ Crecimiento tumoral dentro de la luz del intestino.
➢ Adherencias en el intestino por bridas de cirugía previa, o secundaria ametástasis peritoneales.
➢ Hernia estrangulada.
➢ Impactación fecal en casos de estreñimiento pertinaz.
Causas de íleo paralítico o enlentecimiento del tránsito:

➢ Alteraciones hidroelectrolíticas: deshidratación, hipercalcemia, hipopotasemia.

➢ Fármacos → opiáceos, anticolinérgicos, antiserotoninérgicos.
➢ Neuropatía o afectación de los nervios del intestino por diabetes oquimioterapia…
➢ Estrés asociado con grandes cirugías recientes.

Cuidados asociados a la corrección de los factores desencadenantes del íleoparalítico

En los casos de íleos obstructivos:

➢ Medidas generales iniciales (resolutivas en caso de obstrucción incompleta) → ayuno, reposición de líquidos
y electrolitos IV, colocación de sonda nasogástricasi no se controlan los vómitos o para aspirar los restos de
comida y heces retenidos, y ocasionalmente nutrición por vía venosa
➢ Cuidados postquirúrgicos → cuando la obstrucción sea completa y la solución intervencionista
(generalmente, si el estado del paciente lo permite es cirugía abierta o colocación de una prótesis o stent
intestinal).
➢ Si la cirugía no es factible → por las características de la obstrucción o por el deterioro clínico del enfermo, el
tratamiento será el de los síntomas. Si los síntomas son persistentes, refractarios, muy estresantes, y en la
fase final de laenfermedad, puede ser necesario algún grado de sedación buscando el confort.

Síntomas respiratorios
Los síntomas respiratorios más frecuentes son:

➢ Tos.
➢ Disnea.
➢ Hemoptisis
➢ Hipo.
➢ Estertores premortem.

64
Tos
Causas

Relacionadas con procesos oncológicos o su tratamiento:

➢ Irritación, sequedad, quemadura de estructuras de la vía aérea: faringe, tráquea, árbol bronquial, pleura,
pericardio o diafragma.
➢ Fibrosis pulmonar por radiación.
No relacionadas directamente con procesos oncológicos (enfermedadesintercurrentes):

➢ Tabaquismo.
➢ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: bronquitis o enfisema.
➢ Asma.
➢ Insuficiencia cardiaca.
➢ Infección del tracto respiratorio.
➢ Enfermedades otorrinolaringológicas.

Fármacos
Como los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECAS) utilizados como tratamiento de la HTA e
insuficiencia cardíaca.

Control
➢ Abandono del tabaco si existe el hábito.
➢ En caso de tos húmeda, puede ayudar el aumento de consumo de Agua e infusiones como amapola, tomillo,
eucalipto, hinojo y alimentos que deshacen el moco por contener sustancias mucolíticas o sulfuradas ajo,
cebolla, berro, apio,puerro, rábano, azufaifa, dátil, higo.
➢ Para la tos seca pueden ser útiles los preparados con miel y limón que hidratanlas mucosas.
➢ Fisioterapia respiratoria (si tos húmeda). La fisioterapia respiratoria incentivada (mediante Inspiron) es muy
útil tras una cirugía del pulmón.
➢ El ambiente debe ser ventilado de forma natural y humidificar el aire con aerosoles de suero salino. Se deben
evitar los irritantes, los olores fuertes, el polvo y los humos.
➢ Recomendar medidas posturales que se asocien con mayor comodidad y confort para el paciente.
➢ El médico valorará la conveniencia de asociar fármacos como mucolíticos en tos húmeda u opiáceos en tos
seca y prescribir tratamiento etiológico.
➢ Explicación de las causas para disipar dudas y temores.

Disnea
Causas
➢ Relacionadas con procesos tumorales o su tratamiento → Cáncer de pulmón, metástasis pulmonares de
tumores en otras localizaciones o linfangitis carcinomatosa. Compresión u obstrucción de la vía aérea, tráquea
o los bronquios,por un tumor, derrame pleural, derrame pericárdico, parálisis del nervio frénico, fractura de
costilla afectada por el tumor, ascitis, hinchazón abdominal (debido a obstrucción o suboclusión intestinal),
65
 hepatomegalia por metástasis, compresión devenas y arterias como en el síndrome de vena cava superior,
atelectasia o zona decolapso pulmonar, caquexia.
➢ Secundaria al tratamiento oncológico → resección de parte o todo el pulmón, daño por la radioterapia,
miocardiopatía por quimioterapia (especialmente en cáncer de mama), neumonitis.
➢ No relacionadas directamente con procesos oncológicos (enfermedades intercurrentes):
o Anemia.
o Neumonía.
o Embolismo pulmonar.
o Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis, enfisema, asma)
o Insuficiencia cardiaca.
o Acidosis.
o Ansiedad.
o Neumotórax

Control
➢ Abandonar el consumo de tabaco si existe el hábito.
➢ Aumento del consumo de agua e infusiones de amapola, tomillo, eucalipto, hinojo, etc para facilitar fluidez
del moco y mejorar la respiración.
➢ Control ambiental → temperatura fresca, aire humidificado y ventilación natural, evitando irritantes y humos.
➢ La cabecera de la cama debe elevarse unos 30º.
➢ Reducir la ansiedad:
o Explicando al paciente y familiares la situación y aclarando sus dudas y temores.
o Potenciar la compañía afectiva.
o Terapias complementarias de relajación, yoga, tai chi música, pilates.
o Minimizar los esfuerzos físicos.
➢ El médico prescribirá el tratamiento de las causas reversibles y valorará la conveniencia de asociar
oxigenoterapia y fármacos para disminuir la sensación de disnea, aunque no corrijan la causa, como fentanilo
y morfina. Valorará el tratamiento con radioterapia o quimioterapia, láser o prótesis dentro del bronquio stent
en caso de proceso oncológico.
➢ En casos de disnea refractaria, asociada con gran sufrimiento y debida a un proceso muy evolucionado, será
necesaria una sedación que logre el confort del paciente.

Hemoptisis
Causas
➢ Tumorales → Carcinoma broncogénico, adenoma bronquial, tumor carcinoide.
➢ Infecciosas-inflamatorias → Bronquitis aguda y crónica, bronquiectasias, neumonías, absceso, TBC o sus
secuelas, aspergiloma, fibrosis quística.
➢ Cardiovasculares → TEP o infarto pulmonar, estenosis mitral, hipertensión pulmonar, aneurismas o fístulas
AV
66
 ➢ Diátesis hemorrágicas → Coagulopatías, CID, trombopenia.
➢ Hemorragias alveolares por vasculitis y enfermedades sistémicas → Sd. Goodpasture, enfermedad de
Wegener, enfermedad de Behçet, hemosiderosis, sarcoidosis, neumoconiosis, amiloidosis; o fármacos
(Amiodarona, nitrofurantoína o D penicilamina).
➢ Traumatismos → Heridas abiertas o cerradas, disección aneurisma aorta.
➢ Yatrogenias en biopsias broncoscopicas → punciones transtorácicas (PAAF), cateterismo pulmonar, biopsia
pulmonar.
➢ Congénitas → Quistes bronquiales, Secuestros.
➢ Cuerpos extraños.

Control
➢ Medidas generales:
o Estabilización hemodinámica.
o Oxigenoterapia humidificada con mascarilla.
o Sedación suave.
➢ Medidas posturales: semisentado en decúbito lateral ipsilateral al sangrado
➢ Identificación de la zona de sangrado (Fibrobroncoscopia), maniobras locales (Taponamiento bronquial con
tapón de Fogarty, láser YAG Nd, electrocauterio…) y valoración individual de resección quirúrgica, según
causa, si procede.
➢ Tratamiento sintomático → transfusión, hemostáticos, antibióticos, antitusígenos(codeína)…
➢ En el caso de hemoptisis masiva:
o Utilización de toallas y sábanas oscuras.
o Es un criterio de sedación.
o Intentar prevenir esta situación y preparar a la familia por el alto riesgo de fallecimiento.

Hipo
Causas
➢ Oncológicas → Cáncer esófago gástrico, cáncer de colon, leucemia, linfoma, cáncer renal, cáncer pancreático,
cáncer pulmonar y metástasis hepáticas.
➢ Metabólicas → Hiponatremia, hipocalcemia, hipokalemia, fallo renal, uremia y diabetes mellitus
descontrolada.
➢ Neurológicas → Enfermedad vascular cerebral, tumor cerebral (primario o metastásico encefalitis, meningitis,
abscesos cerebrales y toxoplasmosis.
➢ Cardiovasculares → Isquemia miocárdica y pericarditis.
➢ Pulmonares → Neumonía, pleuritis, ventilación mecánica.
➢ Gastrointestinales → Esofagitis erosiva, ulcera péptica, distensión gástrica (líquido o aire), obstrucción
intestinal, pancreatitis, ascitis y colecistitis.
➢ Fármacos → Antibióticos, benzodiacepinas, corticoides, opioides y agentes quimioterápicos.

67
Control
➢ Puede ceder espontáneamente.
➢ Maniobras físicas:
o Estimulación de la nasofaringe → bebiendo a sorbos agua, deglutiendo azúcar, etc.
o Interrupción de la función respiratoria normal → maniobra de Valsalva, hiperventilación,
o Respiración profunda y fisioterapia respiratoria pueden ser efectivas en espasmos diafragmáticos.
➢ Si no cede, el médico valorará de manera individualizada y prescribirá tratamiento farmacológico de elección
en cada caso (Baclofeno, Gabapentina, Clorpromazina, Metoclopramida, Dexametasona, Nifedipino,
Haloperidol, Midazolam, Ácido valproico).

Estertores premortem
Es un sonido estertóreo producido por la oscilación de las secreciones, principalmente en la hipofaringe, asociado a
los movimientos respiratorios.

Puede producir mucha angustia a los familiares y es importante informar a la familia de la situación terminal del
paciente y de que se trata de una manifestación más de la agonía.

El 76% de los pacientes fallecen en las 48 horas siguientes a su inicio.

Control
➢ Poner al paciente en decúbito lateral para facilitar el drenaje de las secreciones.
➢ Controlar la hidratación si sueroterapia.
➢ Metilbromuro de hioscina: bolos subcutáneos o mediante infusión continúa.
➢ La aspiración no está recomendada por ser traumática.
➢ En situación terminal se realizará sedación.

Síntomas genito-urinarios
Los síntomas genito-urinarios más frecuentes son:

➢ Incontinencia urinaria.
➢ Retención urinaria.
➢ Hematuria.
➢ Tenesmo vesical.
➢ Disuria y espasmo vesical.
➢ Polaquiuria.

Incontinencia Urinaria
Causas
Reversibles

➢ Estado confusional agudo.

➢ Infección del tracto urinario.
68
 ➢ Fármacos (anticolinérgicos diuréticos antagonistas del calcio
➢ Alteraciones
➢ Metabólicas: Hiperglucemia, hipercalcemia.
➢ Impactación fecal.
➢ Estreñimiento.
➢ Inmovilización.
➢ Depresión
Irreversibles

➢ Alteraciones estructurales → Puede haber incontinencia paradójica o por rebosamiento (Tumores, cirugía,
lesión medular) e incontinencia de urgencia por inestabilidad vesical (tumores, metástasis, efectos del
tratamiento…).

Control
Tratar la causa reversible:

➢ Disminuir la dosis del diurético.

➢ Tratar cistitis.
➢ Modificar la sedación y revisión de la medicación que pudiera producirla.
➢ Evitar estreñimiento y/o tos.
Medidas generales:

➢ Proximidad al baño.
➢ Fácil disponibilidad de los orinales si encamados.
➢ Respuesta rápida de profesionales y personas cuidadoras.
➢ Colectores urinarios en periodos limitados.
➢ Absorbentes.
➢ Sondaje vesical permanente.
Cuidados asociados al tratamiento farmacológico si está prescrito

Retención urinaria
Causas
➢ Causa mecánica:
o Obstrucción uretral por tumor intra extra vesical.
o Coágulos de sangre.
o Estreñimiento
o Obstrucción de sonda vesical
➢ Causa neurológica:
o Compresión medular

69
 o Plexopatía presacra
➢ Otras
o Fármacos: anticolinérgicos y opioides, que producen atonía vesical.
o Infección urinaria.
o Problemas para la deambulación.

Control
➢ Estimular la deambulación del paciente cuando sea posible.
➢ Tratamiento de las causas reversibles; puede valorarse el sondaje transitorio hasta resolver el problema
específico.
➢ Cuando el proceso es irreversible se realizará la derivación urinaria.
o Sondaje uretral permanente: Sonda tipo Foley. Si se prevé que va a ser necesaria durante poco tiempo,
puede utilizarse una de látex (máximo 3-4 semanas). Las de silicona tienen mayor resistencia a la
infección, se toleranmejor y puede retrasarse el recambio hasta 3 meses. No debe usarse una sonda
mayor de 14-16 salvo que haya algún motivo (coágulos, etc.) que lo haga recomendable. Lavados de
la sonda semanales con suero fisiológico.
o Colocación de endoprótesis ureteral: obstrucción del uréter por neoplasia.
o Si no se puede, poner uretral y valorar cistostomía suprapúbica.

Hematuria
Causas
➢ Alteración tracto urinario superior-inferior.
➢ Discrasias sanguíneas.
➢ ITU.
➢ Tumores pélvicos.
➢ Secundaria a tratamiento: Radioterapia, Quimioterapia (cistitis hemorrágica por ciclofosfamida) y Fármacos
anticoagulantes

Control
➢ Tratamiento de la causa si es posible.
➢ Si clínica continua: sonda 3 vías/lavados vesicales continuos y cuidado con antifibrinolíticos que favorecen la
formación de coágulos
➢ Si clínica intermitente: cuidados asociados a la prescripción farmacológica (ac. aminocaproico, ac.
tranexámico).

Tenesmo vesical
Causas
➢ Tumor (próstata, vesical).
➢ Metástasis.
➢ Plexopatía sacra / compresión medular.
70
 ➢ Bloqueos nerviosos/fármacos (haloperidol).
➢ Procesos concomitantes:
o ITU
o Debilidad generalizada
o HBP
o Estreñimiento

Control
➢ Tratar causa reversible.
➢ Absorbentes.
➢ Sonda vesical → Puede ocurrir contracción espasmódica de la vejiga sobre el globo de la sonda vesical, que se
manifiesta como dolor en hipogastrio acompañado de urgencia e incontinencia alrededor de la sonda. Con
frecuencia este hecho se interpreta erróneamente como obstrucción de la sonda, y al paciente se le somete a
un innecesario cambio de sonda, generalmente de un calibre mayor, que empeora aún más el tenesmo. En
estos casos el tratamiento correcto consiste en la administración de espasmolíticos (Buscapina/8h) y/o AINES.
➢ Cuidados asociados a la farmacoterapia (alfa-bloqueantes o piridostigmina).

Otros síntomas
Disuria y espasmo vesical
➢ Causados por irritación de la pared vesical por infiltración neoplásica, impactación fecal, procesos
inflamatorios, ITU, litiasis, problemas neurológicos y psicológicos, fármacos…
➢ Control de la causa, si posible. Disminuir la presión del globo si está sondado ytratar como lo referido en
incontinencia.
➢ Instilaciones de lidocaína.

Polaquiuria
➢ Causada por infección urinaria, cuadros obstructivos del tramo inferior prostatismo, impactación fecal...),
exceso de diuréticos, hipercalcemia, diabetes,vaginitis atrófica...
➢ Controlar la causa.
➢ Plantear sondaje vesical.

Síntomas neuropsicológicos
Los síntomas neuropsicológicos más frecuentes son:

➢ Ansiedad.
➢ Depresión.
➢ Insomnio.
➢ Delirium.
➢ Crisis de agitación.
➢ Convulsiones.

71
Ansiedad
Causas
➢ Percepción de cercanía de la muerte.
➢ Efecto de la enfermedad (hipoxia, disnea, dolor, cambios metabólicos, etc.).
➢ Problemas emocionales → anticipación del sufrimiento, temores, preocupaciones, etc.
➢ Problemas sociales → económicos, familiares, laborales, etc.
➢ Problemas espirituales → culpa, necesidad de trascendencia, miedo a la muerte,etc.
➢ Efecto de los medicamentos (broncodilatadores, corticoides, Quimioterapia,etc.).

Control
➢ Medidas no farmacológicas:
o Detectar necesidades específicas.
o Psicoterapia de apoyo.
o Estrategias para el manejo de la ansiedad, uso de terapias complementarias.
➢ Medidas farmacológicas (benzodiacepinas). En crisis de ansiedad el alprazolam es el más utilizado.

Depresión
Sentimiento profundo de inutilidad, de desesperanza, culpabilidad, anhedonia, deseo repetido de morir, ideación
suicida…

No requiere medicación, salvo que sea muy intensa o prolongada en el tiempo perdiendosu función adaptativa.

Control
➢ Tratar la causa si es posible. Estar atentos a interacciones medicamentosas.
➢ Psicoterapia de apoyo.
➢ Técnicas cognitivo-conductuales.
➢ Tratamiento farmacológico. En pacientes con un pronóstico de vida menor de3 meses, la mejor opción son
los psicoestimulantes.
➢ Buscar activamente ideas de suicidio en los pacientes al final de la vida.

Trastornos cognitivos y delirios

Es una de las complicaciones frecuentes (entre el 30 y el 50 de los pacientes oncológicos en cualquier fase de la
enfermedad), haciéndose más frecuentes conforme la enfermedad avanza. Son procesos en los que el paciente
experimenta un cambio en su estado mental o en su comportamiento.

Existe alteración de la conciencia y atención, alteración cognitiva y de percepción, alteración psicomotriz, alteración
ritmo de sueño/vigilia, síntomas afectivos y neurológicos.

No sólo son trastornos muy estresantes para el paciente y su familia, sino que ademásentrañan riesgos potenciales,
como caídas, deshidratación, incontinencia

Es un predictor independiente de mal pronóstico, dificulta la valoración de otra sintomatología.

72
Causas
➢ Falta de riego cerebral: ictus, insuficiencia cardiaca, anemia, metástasis cerebrales, invasión tumoral de las
meninges…
➢ Relacionadas con el tratamiento: Quimioterapia, Radioterapia cerebral, otros fármacos, o la supresión brusca
de los mismos: sedantes, ansiolíticos, hipnóticos, neurolépticos, opiáceos, antiparkinsonianos, antidepresivos,
corticoides, etc.
➢ Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia, hipercalcemia
➢ Fallos orgánicos: encefalopatía hepática, renal… por insuficiencia hepática o renal debidas a tumor o por otras
causas como cirrosis, insuficiencia renal crónica.
➢ Insuficiencia respiratoria: hipoxemia o hipercalcemia.
➢ Cambios en el entorno o exceso de nuevos estímulos: hospitalización,institucionalización …
➢ Enfermedades psiquiátricas.
➢ Infección: urinaria, respiratoria, bacteriemia (infección de la sangre), meningitis,encefalitis…

Control
➢ Se deben corregir todas las causas posibles que favorecen la aparición dedelirio.
➢ Buscar un entorno tranquilo con presencia de familiares y minimizar el cambio de personal que asiste al
enfermo.
➢ No se deben argumentar ni discutir los delirios y no exteriorizar sentimientosante el paciente.
➢ Dar confianza, apoyo y resolver dudas y miedos del paciente y familia.
➢ Favorecer un hogar seguro con un cuarto tranquilo, bien alumbrado, objetosfamiliares, reloj y calendario
visibles.
➢ Retirar artefactos con los que pueda lastimarse el paciente.
➢ Asegurar la presencia de compañía en todo momento.
➢ Si el paciente es capaz de autolesionarse o lesionar a otros, se valorará su inmovilización.
➢ El médico valorará asociar fármacos tranquilizantes o neurolépticos y cuandolas medidas previas no produzcan
alivio sintomático, si se detecta sufrimiento o disconfort en fase avanzada de la enfermedad puede ser
necesaria la sedacióndel paciente.

Trastornos del sueño

Se da entre el 30-50% de los pacientes coincidiendo con el diagnóstico, y hasta el 45%varios años después de haber
finalizado. Cronifica y se hace refractario al tratamiento si no se controla rápido.

Causas
➢ Factores predisponentes → un patrón personal de despertar fácil que se asociacon el sexo femenino, edad
avanzada, historia personal y familiar de insomnio, coexistencia de otros trastornos (depresión o ansiedad).
➢ Factores precipitantes o desencadenantes → situaciones estresantes como cirugías mutilantes, quimio y
radioterapia, trasplante y los efectos secundarios de dichos tratamientos.
➢ Los factores perpetuadores pueden ser los precipitantes, pero ya son trastornos de maladaptación al sueño
como el exceso de tiempo en cama, los horarios irregulares de sueño y de vigilia, la toma vespertina de algunos
fármacos, las actividades que interfieren con el ritmo de sueño (uso de teléfono móvil, los programas de
73
 televisión, el sedentarismo, etc) y falsas actitudes y creencias respecto a éste, como las expectativas no
realistas, creencias erróneas acerca de la causa del insomnio, etc.

Control
➢ Corrección de las causas físicas y psicológicas que contribuyen al trastorno del sueño.
➢ Realizar ejercicio físico moderado a primeras horas del día o de la tarde. Evitardormir durante el día y si se echa
una siesta, de menos de media hora, y en sofá.
➢ En las horas antes de acostarse, no ingerir alimentos de digestión pesada, estimulantes ni realizar actividades
que generen estrés. Puede favorecer el relaxy ayudar a conciliar el sueño: una ducha caliente, escuchar música,
emplear unambientador de lavanda o añadir ésta a la ropa de cama. Las infusiones de melisa, valeriana,
manzanilla, pasiflora y/o lúpulo tienen efecto relajante ehipnótico. Los procedimientos de relajación como el
yoga, el tai chi.
➢ Los fármacos hipnóticos son el tratamiento más habitual, aunque no siempre el más efectivo. Se recomiendan
tratamientos de corta duración y a la menor dosis eficaz.
➢ Establecimiento de ritmos regulares de vigilia y sueño.

Convulsiones
Causas
➢ Tumores y metástasis cerebrales.
➢ Alteraciones bioquímicas: Hiponatremia, Insuficiencia Hepática y renal, Hipoglucemia.
➢ Enfermedad cerebrovascular.
➢ Traumatismo craneoencefálico.
➢ Alcoholismo.
➢ Interacción antiepilépticos con otros fármacos.

Control
➢ Tratamiento de base:
o Alteración bioquímica (corregirla).
o intracraneal con edema: dexametasona y antiepilépticos.
➢ Tratamiento específico → Radioterapia si metástasis cerebrales.

Síntomas cutáneos
Los síntomas cutáneos más frecuentes son:

➢ Piel seca o xerosis.

➢ Prurito
➢ Úlceras.
➢ Edemas

74
Piel seca o xerosis
Causas
➢ Quimioterapia (causa común).
➢ Radioterapia, puede ocasionar quemaduras en la piel.
➢ Desnutrición y deshidratación.
➢ Las mismas causas referidas para la xerostomía

Cuidados
➢ Ingesta adecuada de líquidos, agua, infusiones o agua con limón.
➢ Evitar la Tª muy elevada del agua en el aseo y los geles con alcohol o perfume.
➢ Usar jabones grasos y pH neutro, toallas de algodón.
➢ Reducir la fricción con esponjas o toallas, evitar ambientes muy secos como calefacción por aire, ropa holgada
de algodón, calzado de piel y ventilar habitación periódicamente.
➢ Evitar el sol directo sobre el cuerpo, especialmente si recibe radio o quimioterapia y usar cremas con
protección total.
➢ Utilizar crema o loción hidratantes tras el baño, y en repetidas ocasiones si es preciso, sin aromas. Las cremas
ricas en urea, vitamina A y E, aloe vera (evitar durante la radioterapia), lanolina, caléndula, aceite de oliva
virgen extra, de almendra, de coco o de rosa de mosqueta pueden ser útiles.
➢ En casos extremos, el médico valorará la prescripción de antihistamínicos o corticoides para aliviar los
síntomas.

Prurito
Aparece hasta en un 30% de los enfermos con cáncer siendo aún más frecuente (80%)en los pacientes que presentan
obstrucción de las vías biliares.

Causas
➢ Sequedad de piel e infecciones.
➢ Proceso tumoral.
➢ Insuficiencia renal o hepática.
➢ Alteración de la eliminación de la bilis (colestasis).
➢ Fármacos (opiáceos, antibióticos, antidepresivos).
➢ Otros factores o sustancias: alcohol, especias y picantes, ropa sintética ajustada, calor, sudoración, mala
higiene corporal, ansiedad, etc...
➢ Factores psicógenos: Delirio de parasitofobia.

Cuidados
➢ Mantener la piel hidratada, las uñas cortas y usar guantes si es necesario para evitar el rascado.
➢ Evite factores que lo exacerben: alcohol, especias y picantes, ropa inadecuada(usar ropa ligera, holgada, de
algodón o tejido natural evitando fibras como la lana o algunas sintéticas), calor (emplear ventiladores, ventana
abierta para queentre aire fresco), sudoración (evitar exceso de mantas en la cama y exceso deprendas, o ropa
75
 que no transpire), deshidratación (ingesta de líquidos, empleo de gelatinas para mejorar la deglución),
sequedad cutánea, mala higiene corporal.
➢ Cuando el picor está localizado en una sola zona se pueden aplicar medidaslocales frío hielo, compresas y
presionar con las palmas las zonas de prurito másintenso baños con harina de avena, alquitrán (detergentes
carbónicos conalcohol 1-20%, alquitrán carbón 1-5%, alquitrán de pino 1-20%), lociones con mentol 0,25-2%,
fenol 0,25-2% y alcanfor 1-3%, emolientes de urea o avena o ácido láctico 3-12%, anestésicos (benzocaína,
lidocaína, pramoxina), capsaicinaen crema al 0,0025%.
➢ Cuando el picor es generalizado el médico valorará la conveniencia de añadir un tratamiento farmacológico
(esteroides, antidepresivos y/o sedantes). En algunos casos específicos, como el prurito producido por daño
del hígado o vía biliar o el prurito por opiáceos, se pueden prescribir otro tipo de fármacosmás específicos
(ondasetrón paroxetina).

Prevención de úlceras por decúbito

➢ Mantener la piel seca y libre de factores inductores de escaras (orina, sudor, heces...).
➢ Buena hidratación y alimentación.
➢ Cambios posturales frecuentes, cada 2-4 horas.
➢ Baños de corta duración con secado concienzudo de piel, con toallas suaves de algodón e inspeccionando
zonas de riesgo. Aplicar polvos (talco o harinas refinadas)o cremas de urea, aloe vera, lanolina o avena para
favorecer el endurecimiento de la piel.
➢ Lubricar las zonas secas para evitar grietas. Masajes para favorecer la circulación. Dejar airear la piel unos
minutos varias veces al día.
➢ Evitar arrugas y restos de comida en las sábanas.
➢ Emplear un colchón y dispositivos antiescaras. Usar almohadones y cojines para acolchar las zonas
prominentes.
➢ Cuando la piel aparezca enrojecida o ulcerada, curas periódicas vigilando signos de infección y empleando
apósitos oclusivos.

Úlceras en pacientes oncológicos

Limpiar la úlcera con gasas impregnadas en agua oxigenada y dejar actuar 2 minutos.Retirar restos con gasas secas
lavando a continuación con suero fisiológico. Se pueden aplicar desinfectantes comerciales como Betadine y dejar
actuar 30 minutos.

Posteriormente, se puede cubrir la úlcera, ya limpia, con gasas impregnadas en lidocaína viscosa 2% o en una mezcla
a base de morfina con hidrogel (1 mg de morfinapor 1 g de hidrogel) o morfina con metronidazol o solo con antibiótico,
gel de metronidazol 2% (2 g metronidazol polvo + 98 g gel hidroalcohólico de carbopol 1%) y cubrir con gasas secas.
Finalmente, es recomendable aplicar apósitos oclusivos.

Las complicaciones más frecuentes de las úlceras tumorales que deben ser prevenidas o tratadas precozmente y son
dolor (75% de los pacientes), infección (70% de los casos), sangrado (60%), exudado (50%) o alteración de la imagen
corporal (50%de todos los enfermos). El dolor suele requerir asociar fármacos analgésicos.

La infección se suele asociar a mal olor y su tratamiento consistirá en antibióticos prescritos por el médico y curas
locales, aplicando apósito de plata, u oclusión con parches, siendo a veces necesarios los desbridamientos o limpieza
por parte del cirujano. Para el mal olor se puede aplicar metronidazol tópico, aceite de menta o carbónactivado y secar
bien la piel circundante con toques suaves. Para retirar las gasas, empaparlas antes en suero.
76
El sangrado puede provocar un gran estrés y miedo tanto en el paciente como en los cuidadores, por lo que el apoyo
psicológico será muy importante en esta situación. Su manejo se realizará con compresión, suero helado y fármacos
vasoconstrictores (adrenalina al 1/1000 ó agua oxigenada de 10 volúmenes al 3%) administrados sobre el punto
sangrante, presionando con gasas empapadas en estos y apósitos hemostáticos de fibrina o de alginato cálcico.
Asimismo, se pueden utilizar antifibrinolíticos tópicos como ácido aminocaproico toques con nitrato de plata y, si el
sangrado es en sábana, pasta de sucralfato.

Cuando existe exudado o secreción importante, se pueden administrar apósitos de alginato e hidrofibra. Cuando
existe abundante tejido necrótico o la piel está muy dañada, se puede desbridar con pasta de azúcar o miel y, una vez
limpia, aplicar apósitode colágeno.

Edemas
Causas
➢ Edema generalizado por:
o Desnutrición proteica severa.
o Insuficiencia cardiaca,enfermedad renal
o Endocrinopatías como hipotiroidismo.
o Fármacos.
o Inmovilización
➢ Localizado, en una sola extremidad, puede ser consecuencia de:
o Cirugía sobre los ganglios linfáticos regionales.
o Compresión de los vasos del miembro por tumor, trombosis venosa en laextremidad afecta.
o Bloqueo linfático por el tumor.

Cuidados
➢ Cuidar la piel. Cuando el edema afecta al brazo, como en el caso de mujeres con cáncer de mama, se
recomienda utilizar guantes de goma si realiza tareas domésticas o de jardín; recibir vacunas e inyecciones en
el otro brazo y emplearropa de fibra natural que no comprima y joyas no ajustadas.
➢ Dieta equilibrada, rica en líquidos, en alimentos diuréticos y pobre en grasas.
➢ Ejercicio físico diario: natación, ciclismo, caminata y elevar el miembro con edema durante el descanso
nocturno.
➢ Evitar: calor (saunas, baños calientes, tomar el sol), ropa apretada o de tejidos sintéticos, sujetadores con
tirantes acolchados, coger pesos, sobrepeso, la ingesta abundante de sal o de alimentos salados (bebidas
industriales, bollería,embutidos, carne, mantecas, conservas.).
➢ Potenciar: los alimentos ricos en potasio (patata, acelga, alcachofa, tomate, zanahoria, calabaza, plátano,
melón, melocotón, fresa, etc), los alimentos diuréticos (apio, berenjena, borraja, coliflor, espárrago, judía
verde, pera o sandía), las infusiones de vellosilla, cola de caballo, diente de león, ortiga, hinojo,menta, salvia,
etc.
➢ Tratar con rapidez cualquier herida por: picaduras de insectos, manicura, pedicura, depilación, quemaduras.
➢ Vigilar la piel por el riesgo de infección que se manifiesta con calor, enrojecimiento y dolor.
➢ El médico valorará medidas compresivas ortopédicas (guantes y medias) o vendas.

77
Síntomas generales
➢ Astenia.
➢ Anorexia.
➢ Fiebre.
➢ Deshidratación
➢ Prurito.
➢ Edemas.
➢ Sudoración profusa
➢ Caquexia.
➢ Espasmos/calambres musculares

Astenia
Causas
➢ Anemia.
➢ Desnutrición y síndrome caquexia anorexia.
➢ Trastornos psicológicos (ansiedad y depresión), Trastornos del sueño.
➢ Inactividad física.
➢ Fármacos (antidepresivos, opiáceos, corticoides prolongados…), Quimioterapia, Radioterapia.
➢ Alteraciones metabólicas (alteraciones iónicas como la hipercalcemia, deshidratación…).
➢ Alteraciones hormonales (hipotiroidismo…).
➢ Infección e inmunosupresión.
➢ Enfermedades neurológicas y musculares.
➢ Insuficiencias orgánicas crónicas (respiratoria, cardiaca, renal, hepática)

Control
Se deben identificar y tratar todas las causas reversibles. Se han usado fármacos psicoestimulantes (metilfenidato)
para revertir el efecto sedante de los opiáceos, y corticoides. Es necesario optimizar el tratamiento de enfermedades
concurrentes, como la diabetes o la insuficiencia cardiaca.

Son importantes las medidas no farmacológicas:

➢ Priorizar la realización de las actividades más prioritarias durante los picos de máxima energía. Delegue las
actividades de menor importancia.
➢ Hacer ejercicios ligeros, variados (de estiramiento del cuello, torso y extremidades 1 o 2 veces al día; aeróbicos.
Por ejemplo, caminar, baile al compás de la música o bicicleta estática, al menos durante 10-15 minutos 1-2
veces al día; Nadar o correr; ejercicios como yoga, tai chi, baile o pilates).
➢ Cuidar alimentación y fomentar los productos con aporte de proteínas de fácil ingesta (huevo cocido, tortilla
francesa, añadido a caldos, etc.; productos lácteos: yogur, quesos frescos, cuajadas, helados, etc.; carne blanca
y pescados suaves: pollo, merluza cocinados a la plancha, etc). Si le cuesta consumir estos alimentos, en purés.

78
 ➢ Consumir alimentos ricos en vitaminas, minerales y otros nutrientes (copos de avena, germinados, frutos
secos, legumbres, preferiblemente en puré, fruta, levadura de cerveza, polen, jarabes, galletas o infusiones de
jengibre. Perejil en infusión, como condimento de distintas comidas o el jugo de la planta fresca.
➢ Controlar el descanso nocturno.

Anorexia/Caquexia
Están presentes entre el 15% y el 40% de los casos en el momento del diagnóstico, y en fases avanzadas, aparecen
hasta en un 80% de los pacientes con cáncer.

Causas
➢ Náuseas y vómitos.
➢ Disfagia y Odinofagia.
➢ Ansiedad, estrés, dolor y depresión.
➢ Fármacos que causan efectos secundarios como náuseas, diarrea, sequedad o heridas en la boca, disgeusia),
etc.
➢ Incapacidad para disponer de una comida adaptada y adecuada a la situación por no contar con familia,
cuidador, conocimientos o recursos económicos.

Consejos nutricionales

➢ Cuide el ambiente durante la comida.

➢ Coma acompañado, en un lugar tranquilo y alejado de la cocina, en plato de postre y masticando despacio
para favorecer la digestión.
➢ Evite olores ambientales fuertes mientras come y mientras repose.
➢ Siéntese a la mesa en una postura que facilite la ingesta del alimento.
➢ Emplee ropa holgada que no comprima el abdomen.
➢ Realice 5-6 comidas ligeras cada día, según sus preferencias.
➢ Tome los alimentos con mayor aporte energético en los momentos de más apetito, preferiblemente en el
desayuno.
➢ Flexibilice los horarios de la ingesta.
➢ Elija alimentos de sabor y olor suave, textura homogénea y cremosa, consistencia blanda, cocinado sencillo
(hervido, plancha) y de fácil digestión en momentos de poco apetito o digestiones pesadas.
➢ Evite los lugares donde se cocina, la comida de olor fuerte, los irritantes, el tabaco y el alcohol que secan la
boca y alteran el gusto de los alimentos.
➢ Reduzca, si tiene dificultad para comer o saciedad precoz, el consumo de verduras de hoja verde carne roja,
pescado azul (digestión pesada), los alimentos muy calientes o muy fríos, los picantes y las salsas.
➢ Beba alrededor de 6-8 vasos diarios de agua u otros líquidos (zumos o batidos), a pequeños sorbos y fuera de
las comidas.
➢ Extreme la higiene de la boca. Dentífrico fluorado y colutorio comercial o natural (infusión de tomillo o
manzanilla o bicarbonato o sal diluidos en agua) tras el cepillado.
➢ Utilice crema labial para evitar que se agrieten los labios.

79
 ➢ Tenga un horario regular y diario para ir al baño y si presenta dificultad para la evacuación puede masajear de
forma rotatoria el abdomen en sentido de las agujasdel reloj.
➢ Realice si le es posible actividad física ligera, un paseo, durante unos 15 minutos, antes de las comidas y
después de la ingesta, repose semisentado durante unos 20minutos.
➢ Pésese todas las semanas al levantarse por la mañana. Si adelgaza, valore cuál esla causa y coméntelo con el
profesional. Si tiene prescrito un suplemento nutricional,recuerde que habitualmente éste es un apoyo a su
comida y no un sustituto. Por ello, debe tomarlo a pequeños sorbos entre comidas y puede mezclarlo con
otros alimentos.

4 Ingredientes básicos de un batido

➢ Ingrediente 1, producto lácteo (se puede sustituir por un suplemento nutricional de consistencia líquida): 1
vaso de leche o yogur líquido desnatado o 2 yogures desnatados o una tarrina de queso de Burgos o 2 petit
suisse Se puede añadir, para engordarlo: 1 cucharada sopera de leche en polvo descremada.
➢ Ingrediente 2, pieza de fruta: 1 plátano o 1 manzana o 1 pera o 5 fresas o 10 cerezas o 1 melocotón o 3
albaricoques o 3 ciruelas o 2 rodajas de piña o 2 rodajas de melón.
➢ Ingrediente 3, hidratos de carbono: 2 tostadas o 3 galletas tipo María o 2 cucharadas soperas de cereales.
➢ Ingrediente 4, opcional, frutos secos triturados: 1 cucharada sopera de almendras o nueces.

Deshidratación
Causas
➢ Aumento de la pérdida de líquidos por: diarrea, vómitos de repetición, medicamentos, sudoración profusa
(medicamentos, fiebre, etc.), enfermedades renales y endocrinas, complicaciones (diabetes mal controlada,
hipercalcemia…).
➢ Reducción de la ingesta de líquidos por: etapas avanzadas de la enfermedad, dolor mal controlado,
alteraciones de la boca o esofágicas y edad avanzada.

Cuidados
➢ Beba a lo largo del día al menos 6 a 8 vasos de agua, infusiones, gelatinas oagua gelificada.
➢ Ingiera comidas ricas en líquido como: Sopa, caldos, patatas o arroz caldoso,gelatinas o fruta fresca, batidos,
zumos añadiéndoles agua.
➢ Limite la ingesta de bebidas ricas en cafeína, que presenta un efectodiurético.
➢ Si la deshidratación se asocia a sequedad de la boca y/o cutánea, aplicar las recomendaciones de las mismas.
➢ En casos leves y en los que la vía oral esté disponible, se puede intentar la rehidratación por boca, y en casos
graves, se debe valorar la conveniencia dela rehidratación por vía intravenosa.

Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular renal
o potencial. Es una experiencia personal influenciada en diferentes grados por factores biológicos, psicológicos y
sociales.

El dolor y la nocicepción son fenómenos diferentes. El dolor no puede ser inferido solamente por la actividad de las
neuronas sensoriales.

80
Las personas aprenden el concepto de dolor a través de las experiencias de vida. Si una persona manifiesta una
experiencia dolorosa, ésta debe ser respetada.

Aunque el dolor usualmente cumple una función adaptativa, puede tener efectos adversos sobre la funcionalidad y
el bienestar social y psicológico. Una de las maneraspara expresar dolor es por la descripción verbal. La incapacidad
para comunicarse noniega la posibilidad de que un humano o animal experimente dolor.

Tipos de dolor
Según origen
➢ Nociceptivo → resultado de una lesión en alguna parte del organismo queproduce la activación de receptores
de dolor (nociceptores). Puede ser:
o Somático → ocurre en el hueso, el músculo, la piel y as mucosas. Suele ser constante, bien localizado,
y cuando se irradia lo hace siguiendo trayectos nerviosos.
o Visceral → resultado de la infiltración o compresión de los órganos abdominales o torácicos. Suele ser
intermitente, difuso, urente, y se irradia de manera menos nítida.
➢ Neuropático → Por lesión directa del SNC o periférico y se suele describir como una sensación lancinante,
parecida a una descarga eléctrica o como un hormigueo desagradable, como “pisar/tocar cristales o agujas”.

Según duración
➢ Agudo → de corta duración que en general desaparecerá en poco tiempo, cuandola causa se corrija.
➢ Crónico → de más larga duración porque la causa que lo provoca persiste o no se puede eliminar; acarrea
gran repercusión emocional, interfiere con las actividades diarias y deteriora la calidad de vida.
➢ Disruptivo → exacerbación brusca y puntual que ocurre en un paciente con un dolor crónico bien controlado.
Esto a veces ocurre sin una causa clara, otras, en situaciones concretas, posturas, movimientos, etc.,
denominándose dolor incidental.

Factores que influyen en el dolor

Aumentan el umbral
➢ Sueño.
➢ Reposo.
➢ Simpatía.
➢ Comprensión.
➢ Solidaridad
➢ Actividades de diversión.
➢ Reducción de la ansiedad
➢ Elevación del estado de ánimo

Disminuyen el umbral
➢ Incomodidad.
➢ Insomnio.
➢ Cansancio.
81
 ➢ Ansiedad.
➢ Miedo
➢ Tristeza.
➢ Rabia.
➢ Depresión.
➢ Aburrimiento.
➢ Introversión
➢ Aislamiento.
➢ Abandono social

Control farmacológico

Principios generales del uso de analgésicos

➢ Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele.
➢ La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor y nunca lasupervivencia prevista.
➢ Siempre que sea posible, usar la vía oral.
➢ Forman parte de un control multimodal del dolor (medidas de soporte).
➢ A veces es preciso valorar el alivio obtenido y los efectos colaterales.
➢ Generalmente son necesarios fármacos adyuvantes.
➢ Los fármacos psicotropos no deben usarse por rutina.
➢ No todos los dolores son aliviados por los analgésicos.
➢ Los analgésicos hay que suministrarlos a horas fijas
➢ Jamás usar un placebo.
➢ Las dosis se regularán individualmente.
➢ El insomnio debe tratarse de forma enérgica.
➢ Se puede mezclar analgésicos periféricos con analgésicos centrales, pero NOmezclar nunca dos opioides.

82
 ➢ A veces es necesario ingresar al enfermo para controlar su dolor.

Mitos sobre la morfina

➢ "Se hará un drogadicto”
➢ "La morfina por vía oral, es inefectiva”
➢ "El paciente usará la morfina para suicidarse”
➢ "Si tiene la morfina en casa, se la robarán”
➢ "Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose"
➢ "Es una especie de muerto que vive”
➢ "La morfina provoca euforia”
➢ "La tolerancia se desarrolla rápidamente y al final ya no será efectiva”
➢ "La morfina provoca depresión respiratoria”

Dolor social
Dificultades en las interacciones con los demás:

➢ Mantenimiento del rol.

➢ Límites de la privacidad → la extensión de territorio personal es invadido durantela recepción del cuidado.
➢ Ausencia o inaccesibilidad de la ayuda del apoyo social de una comunidad o deamigos.
➢ Actitud deficiente que los cuidadores demuestran durante el cuidado.
➢ Grado de carga para los demás por tener que depender de ellos para el cuidadopersonal.
➢ Preocupación sobre el futuro de los demás tras su muerte.

Dolor espiritual y religioso

➢ Dolor espiritual → dificultad para conservar el sentido de la propia vida. Para evitarlo esimportante:
o Vivir el momento centrándose en las cuestiones inmediatas para no preocuparsedel futuro.
o Mantener la normalidad, haciendo cosas rutinarias.
o Buscar la paz espiritual.
➢ Dolor religioso → dificultad para encontrar la paz en vivir las propias creencias. Crisis defe.

Terapias no farmacológicas
➢ Medios invasivos:
o Tratamiento epidural → cuando los efectos secundarios de las otras vías son excesivos, o se ha
desarrollado una elevada tolerancia y se precisan altas dosiscon un beneficio escaso.
o Bloqueos nerviosos → consisten en la administración de anestésicos cerca de las raíces nerviosas, de
forma puntual o continua, para bloquear el nervio por elque llega el estímulo doloroso.
o Técnicas quirúrgicas → Para implantar eletroestimuladores, o en casos extremos seccionar la raíz
nerviosa por la que llega el estímulo doloroso. En caso de fracturas vertebrales, la cifoplastia o la
vertebroplastia pueden aliviar el dolor demanera efectiva.

83
 ➢ Fisioterapia → Aplicación de frío/calor, masaje, vibración, presión, cambios posicionales, baños en agua
caliente y la actividad física moderada.
➢ Técnicas psicológicas → Ayudan al paciente a tener sensación de control de la situación, lo que puede llegar
a mejorar la percepción y el impacto del dolor. Dentro deesta categoría también podemos incluir los grupos
de ayuda y el soporte religioso.

Terapias complementarias
➢ Sistemas integrales o completos (homeopatía, medicina naturista, naturopatía,medicina tradicional china,
acupuntura, ayurveda).
➢ Prácticas biológicas (fitoterapia, terapia nutricional, tratamientos con suplementosnutricionales y vitaminas).
➢ Prácticas de manipulación y basadas en el cuerpo (osteopatía, quiropraxia,quiromasaje, drenaje linfático,
reflexología, shiatsu, sotai, aromaterapia).
➢ Técnicas de la mente y el cuerpo (yoga, meditación, kinesiología, hipnoterapia,sofronización, musicoterapia,
arteterapia y otras).
➢ Técnicas sobre la base de la energía (Qi Gong o Chi kung, Reiki, terapia floral,terapia biomanética o con
campos magnéticos).
Recordar siempre que el objetivo fundamental de la atención al paciente en situación terminal es asegurar el confort
y procurar la mejor calidad de vida. Por eso debe hacer lo que le guste si puede (tomar el sol, salir a pasear, leer y
escribir, ver la televisión, oír música, incorporarse a tareas del hogar, recibir visitas, comer lo que quiera cuando quiera,
tomar una copa, fumar un cigarro).

Cuidados en la agonía
Cuidados físicos
➢ Evitar los cambios posturales frecuentes pues nuestro objetivo es que el pacienteesté cómodo.
➢ Proporcionar los cuidados de confort necesarios → aseo del paciente, ventilación de la habitación, posición
de la cama, etc.
➢ Administración de medicación exclusivamente necesaria para el control de síntomas, utilizando la vía Sc. No
es necesaria la sueroterapia ni el sondaje nasogástrico.

Cuidados psicológicos
➢ Proporcionar el máximo soporte posible mediante nuestra presencia reconfortante, cariño y respuesta
sincera a sus preguntas.
➢ Facilitar e incluso, a veces, servir de intermediario para que el paciente se pueda despedir de sus familiares y
amigos.

Cuidados espirituales
➢ Facilitar, si el paciente lo pide, la presencia de un sacerdote o asistente espiritual(según confesiones).
➢ Si el paciente está inconsciente, recordar a los familiares la posibilidad de cumplir con sus obligaciones
(creencias religiosas).
➢ Facilitar, en caso de que el paciente esté ingresado, los rituales según la religión que profese.

84
Sufrimiento
Es un estado afectivo, cognitivo y negativo complejo caracterizado por la sensaciónque experimenta la persona de
encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza y por el
agotamiento de losrecursos personales y psicosociales que le permitirían afrontarla.

Tiene su origen en los conflictos personales y sociales. Existen tantas definiciones como personas. No todas las
personas que padecen dolor sufren, ni todas las que sufrenpadecen dolor.

Las personas que padecen dolor declaran con frecuencia que sufren únicamente cuando su origen es desconocido,
cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su significado es funesto, cuando lo perciben como una amenaza. En
otras palabras, cuando temen su prolongación o intensificación en el futuro sin posibilidad de control.

La persona puede sufrir por múltiples causas, entre las cuales, pero no únicamente, se encuentran el dolor y otros
síntomas orgánicos.
Es lo más parecido al “dolor total” de Saunders.

Sedación en paciente terminal

La sedación es la administración de fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo ante la
presencia de un síntoma refractario a los tratamientos disponibles, con el objetivo de evitar/aliviar su sufrimiento.

Representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o
existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia.

Las indicaciones más frecuentes de sedación en la fase de agonía son las situaciones extremas de dolor, disnea,
deterioro general manifiesto, sufrimiento psicológico intenso,delirium, hemorragia, náuseas y vómitos incoercibles y
obstrucción intestinal que no hanrespondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente (refractarios).

La aplicación de sedación en la agonía exige, del médico, la comprobación cierta y consolidada de las siguientes
circunstancias:

➢ Que existe una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento.

➢ Que los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o muy próxima.
➢ Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuadoconsentimiento informado de la
sedación en la agonía.
➢ Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares,sociales y espirituales.
Aunque esta sedación pueda durar más de lo previsto, no pueden suspenderse los cuidados básicos e higiénicos
exigidos por la dignidad de la persona.

Fármacos usados en sedación terminal

➢ Sedantes → Midazolam es el fármaco de elección para la sedación paliativa, salvo en caso de delirium
refractario, o intolerancia al midazolam donde se usan neurolépticos (levomepromazina). Se puede mezclar
con otros fármacos (hoscina, escopolamina, haloperidol, metoclopramida, cloruro mórfico…) en vía s.c.
Diazepam.
➢ Neurolépticos → Levomepromazina, haloperidol, clorpromacina.
➢ Anestésicos → Fenobarbital, Propofol.
La calidad de muerte es tan importante como la calidad de vida.

85
Tema 5: comunicación y relación de ayuda en cuidados paliativos.
Claudicación familiar

Excelencia profesional
La comunicación y la relación de ayuda precisan de:

➢ Habilidades para la comunicación.

➢ Habilidades emocionales (intra y extrapersonales).
➢ Habilidades para la motivación para el cambio.

Comunicación
La información es un elemento terapéutico en sí mismo, que facilita que el sujeto inicie los mecanismos adecuados
para hacer frente al sufrimiento, y favorece, además, la comunicación entre el enfermo, su familia y el profesional
para la mejora de la atención al sufrimiento físico, psicológico, espiritual y social.

Es importante aprender a escuchar, establecer una buena comunicación tanto con la familia como con los
profesionales.

Existen técnicas específicas de comunicación para dar malas noticias, para responder a preguntas difíciles, así como
para mantener un diálogo terapéutico.

Las pautas a seguir en la comunicación son las siguientes:

➢ Saludar al paciente con el nombre y darle la mano.

➢ Presentarse uno mismo.
➢ Dar la razón de la visita.
➢ Permanecer ambos sentados.
➢ Escuchar lo que el enfermo tiene que decir.
➢ Dejarle tomar decisiones. Para eso es necesario
➢ Contacto ocular.
➢ Visita regular.
<El tiempo no es cuestión de longitud. Es una cuestión de profundidad=

(Cicely Saunders)

Las habilidades que debemos tener como profesionales en la comunicación son:

➢ Saber mantener los silencios.

➢ La escucha activa.
➢ Manejo efectivo del lenguaje verbal y no verbal.
➢ Refuerzo positivo, usando la palabra adecuada, para estimular la autoestima.
➢ Empatía → No es solo ponerse en el lugar del otro, sino entenderlo y acompañarlo en su camino, porque
nunca vamos a poder ponernos en la situación del otro. Todo esto lo debemos de hacer desde el respeto.
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 ➢ Respeto. Estas dos son las habilidades más importantes.

Comunicación de malas noticias

Las malas noticias son aquella información que altera o cambia la perspectiva del paciente y su familia de manera
drástica y negativa, causa alteración emocional de forma adversa o grave y afecta su visión futura.

Es cuando damos una información que lo que genera es estrés y ansiedad y evidencia los recursos que tiene o no tiene
el paciente.

Modelos de relación clínica

➢ Paternalista:
o Es asimétrica y vertical.
o El bien es objetivo y coincide con el bien técnico. Por ejemplo, el bien puede ser que se ponga la
quimio.
➢ Informativo o científico → el profesional es un experto, informa del diagnóstico, intervenciones, beneficios y
riesgos. Se ponen excesivamente técnicos con la idea de eludir la parte emocional, te doy la información y así
salvarse ellos.
➢ Interpretativo → existe un proceso de negociación con criterios de:
o Ayuda mutua.
o Voluntariedad.
o No coacción.
o Respeto por la autonomía.
o Conoce los valores del paciente, y favorece que el paciente elija.
o Este proceso es el más efectivo, pero su principal problema es que requiere mucho tiempo.
➢ Deliberativo → existe una ponderación de los factores que intervienen, para buscar una solución óptima o la
menos lesiva. Exige:
o Escucha atenta, esfuerzo por comprender la situación, para buscar la solución óptima o la menos
lesiva.
o Inconveniente → efecto domino al actuar el profesional como amigo.
o Baraja todas las opciones y se la presenta al paciente para que este elija una de estas.

Comunicación del diagnóstico

➢ Esperar a que pregunte (dar posibilidad de preguntar).
➢ Ofrecer algo a cambio.
➢ No discutir con la negación, aceptar ambivalencias.
➢ No quitar la esperanza, pero no dar falsas esperanza.
➢ Simplicidad y sin palabras <malsonantes=.
➢ Gradualmente no es un acto único.
➢ El paciente marca el camino y el ritmo.
87
 ➢ Implicar a la familia.
➢ Amnesia post-información → es algo completamente normal, porque e cerebro no quiere sufrir.
➢ Extremar la delicadeza.
➢ Mentir lo menos posible, lo mejor es no mentir nada, en todo caso se permite más el contar o no contar partes.

Barreras para la comunicación

➢ Socioculturales → esto va más allá que el tema del idioma, porque la muerte es un concepto sociocultural.
➢ Familiares.
➢ Miedos de los profesionales a las posibles consecuencias negativas del acto de comunicar:
o Negación social de la muerte y la dificultad para hablar de ella (actitud de muerte eludida).
o Miedo a hacer daño o a las reacciones afectivas del paciente.
o Miedo a sufrir por la introyección del sufrimiento del otro.
o Miedo a no saber reaccionar o a no saber dar respuesta.
o Los propios miedos a la muerte y al sufrimiento.
o Considerar (bajo el modelo biomédico) que la comunicación terapéutica carece de valor

Etapas del proceso de información

1) Elección del encuadre externo → adecuar el lugar donde se informa.
2) Exploración → explorar qué sabe el paciente y qué desea saber.
3) Información → informar de la forma más delicada posible y no utilizar frases <tópicas= sin consecuencias
reales.
4) Impacto → permitir un tiempo para que el paciente encaje la información, favorecer la expresión de las
emociones y valorar el impacto que ha producido la información.
5) Comprobación → comprobar lo que ha entendido el paciente y no indica como debería tomárselo ni como
debería organizar su vida.
6) Apoyo → mostrar apoyo continuo y volver a tener una entrevista en 2-3 días para evaluar el impacto.

Protocolo de Buckman
Aprendiéndonos las etapas del proceso de información vemos que los demás modelos es una interpretación,
verdaderamente.

SPIKES
1) Setting up → preparar el entorno sin interrupciones, para respetar la privacidad e intimidad del informado y
la preparación profesional.
2) Perception → adecuar la información y explicar, con base en lo que sabe el paciente y lo que comprende
manejo de la comunicación verbal y no verbal.
3) Invitation → obtener la información y lo que desea saber el paciente.
4) Knowledge → uso del vocabulario adecuado sin tecnicismos en la entrega de información.
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 5) Emotions → mostrar empatía y emociones del médico al paciente y/o familia.
6) Strategy and summary → disminuir la ansiedad, responder a las emociones y sentimientos del paciente y/o
familia, además de plantear un plan futuro.

EPICEE.

➢ E → Entorno.
➢ P → Percepción del paciente.
➢ I → Invitación.
➢ C → Comunicar.
➢ E → Empatía.
➢ E → Estrategia

Protocolo ABCDE
A. Advance preparation → Preparación anticipada preguntando qué sabe y entiende el paciente
a. Organizar la presencia de una persona de apoyo.
b. Agendar una hora y un lugar para estar tranquilos.
c. Prepararse emocionalmente.
d. Decidir qué palabras y frases.
B. Build a therapeutic environment/relationship → Crear un entorno para una relación terapéutica:
a. Organizar un lugar privado y tranquilo sin interrupciones.
b. Proporcionar asientos adecuados para todos sentarse lo suficientemente cerca como para tocar si
procede.
c. Tranquilizar sobre el dolor, el sufrimiento, el abandono.
C. Communicate well → Comunicar bien, brindando contención y libertad de expresión al paciente
a. Ser directo ("lo siento, tengo malas noticias").
b. No utilizar eufemismos, jerga, siglas.
c. Permitir el silencio.
d. Utilizar el tacto adecuadamente.
e. Pedir al paciente que repita su comprensión de la noticia.
f. Usar la repetición y explicaciones o recordatorios escritos.
D. Deal with patient and family reactions → Tratar las reacciones con pacientes y familiares.
a. Evaluar la reacción del paciente respuestas fisiológicas, estrategias cognitivas de afrontamiento,
respuestas afectivas.
b. Explorar sentimientos.
c. Expresar empatía.
E. Encourage and validate emotions → Fomentar y validar las emociones.
a. Ofrecerse a decirle a los demás en nombre del paciente.

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 b. Evaluar los efectos de las noticias.
c. Explorar lo que la noticia significa para el paciente.
d. Proporcionar materiales escritos
e. Abordar otras necesidades, determinar los planes inmediatos y a corto plazo del paciente, evaluar el
suicidio.
f. Organizar el seguimiento.
g. Procesar los propios sentimientos.

Características de la comunicación de calidad

➢ Adaptada a las expectativas de conocimiento que presenta el paciente.
➢ Circunscrita a la evolución de la enfermedad sin adelantar acontecimientos.
➢ Concreta y cercana a las preguntas del paciente.
➢ Coherente entre todas las fuentes.
➢ Esperanzadora, transmitiendo aspectos positivos.
➢ Adaptada a la situación psicológica del paciente.

Necesidades psicológicas del paciente en fase terminal

➢ Seguridad. La mentira es lo que más inseguridad genera.
➢ Pertenencia → deseo de sentir que lo necesitan y que no es una carga.
➢ Amor → afecto, contacto humano.
➢ Comprensión → explicación sobre síntomas, enfermedad, proceso de morir.
➢ Aceptación sin tener en cuenta el estado de ánimo, sociabilidad y aspecto personal.
➢ Participación en la toma de decisiones, en dependencia física, oportunidad de dar y recibir. Autoconfianza.
➢ Confianza → comunicación con familiares y cuidadores, seguridad de estar recibiendo la mejor atención
posible.

Relación de ayuda en el acompañamiento espiritual

Se debe mantener un absoluto respeto al camino de la propia persona (no directividad, que con nuestra opinión no
le demos una dirección) y una actitud de interrogación.

Las <preguntas= y los <silencios= permiten a la persona conectar consigo mismo, con sus sentimientos, creencias,
esperanzas, así como nuevos descubrimientos personales.

Relaciones psicológicas de adaptación del paciente a la enfermedad terminal (Kübler

-Ross)
➢ Negación.
➢ Ira.
➢ Negociación.
➢ Depresión resignación.
➢ Aceptación.
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Su conocimiento permite:

➢ Saber qué recursos internos moviliza la persona para hacer frente a su angustia.
➢ Decidir si informar o no en ese momento, qué grado de información ofrecer y cómo darla.
➢ Identificar si derivan en alguna alteración psiquiátrica.

Claudicación familiar
Es la incapacidad de los miembros de la familia para ofrecer una respuesta adecuada a las múltiples demandas y
necesidades del paciente.

Las consecuencias que tiene son:

➢ Sufrimiento individual y colectivo de la familia.

➢ El enfermo será llevado a urgencias, forzando el ingreso.
Algunas veces la familia cree tener los recursos, se anteponen, pero es que después la realidad es más dura y resulta
ser que no los tienen.

Factores de riesgo potenciales

➢ Tipo de familia:
o Familia nuclear → agotamiento del cuidador principal.
o Familia extensa → falta de acuerdo o conflictos entre los miembros de la familia.
➢ Lugar de residencia:
o Familias en el medio rural ofrece más apoyo y se acepta la muerte de forma natural.
o En el medio urbano se tiene más dificultades para cuidar al paciente en el domicilio y mayor
dependencia hospitalaria
➢ Trayectoria de la enfermedad → el paso de los cuidados curativos a los paliativos ha de hacerse sin solución
de continuidad protegiendo a la familia de la desesperanza.
➢ Las experiencias anteriores → preparan al grupo familiar a afrontar la situación
➢ La vigencia de problemas no resueltos → la enfermedad terminal se suma a los problemas de la vida
cotidiana.
➢ La incomunicación en la familia → el pacto de silencio aumenta la ansiedad en la familia y el desfase de
información entre la familia y el enfermo.
➢ Ausencia de programas de prevención → considerar desde el principio la posibilidad de la claudicación
familiar incluso en las familias aparentemente mejor adaptadas, revisando periódicamente la situación de la
familia respecto de los cuidados.
➢ El protagonismo de última hora (<Síndrome del hijo de Bilbao=) → cuando un miembro de la familia acude a
última hora, con puntos de vista diferente que intenta imponer culpabilizando a los cuidadores e incluso al
equipo de salud.
➢ Hábitat con malas condiciones.
➢ Informaciones contradictorias por parte de los diferentes equipos asistenciales.
➢ Percepción de abandono.

91
 ➢ Encarnizamiento terapéutico.
➢ Inundación de información sin tiempo para asimilarla.
Los posibles factores desencadenantes son → un vínculo emocional frágil y el descubrimiento de una conspiración de
silencio.

Tipos de claudicación familiar

➢ Según el tiempo de aparición:
o Claudicación precoz→ aparece tras la información del pronóstico fatal, el impacto hace que nieguen
la realidad y minimizan las demandas del paciente.
o Claudicación tardía → por agotamiento de la familia. Cuando el proceso es largo y la familia esta
cansada.
o Claudicación episódica → tras la aparición brusca de síntomas no previstos y ahora la familia se siente
incapaz.
➢ Según el área afectada:
o Claudicación emocional → no soportan de continuo el sufrimiento del paciente o el suyo propio.
o Claudicación por salud → aparición de enfermedades o somatizaciones fruto del estrés mantenido.
o Claudicación social → abandono y empobrecimiento de la red de apoyo social.

Posibles factores desencadenantes

➢ Vínculos emocionales frágiles.
➢ Descubrimiento de una conspiración de silencio.

Primas básicas
➢ Evitar juicios morales con respecto a la familia, en muchos casos no se trata de querer, sino de poder.
➢ No todos los miembros tienen que claudicar a la vez, sistema compensatorio.
➢ Mantener a la familia y al paciente como unidad asistencial, compatibilizando valores, intereses y
satisfacciones.
➢ El enfermo necesita ver a su familia serena, es su principal soporte y moduladora emocional.
➢ La crisis generada por la enfermedad puede servir para aclarar situaciones y reconducirlas.

Objetivos específicos
➢ Atender a las necesidades específicas de la familia.
➢ Facilitar la solución de problemas específicos.
➢ Reforzar los recursos de la familia.
➢ Ayudar a los familiares a hacerse cargo de sus propias emociones.
➢ Cuidar la calidad de la relación y comunicación con el enfermo y su percepción de utilidad.
➢ Prevenir la aparición de duelos patológicos cuya base pueda ser un sentimiento de culpa.

92
Intervenciones recomendadas con respecto al paciente
➢ Estar siempre disponible para la escucha activa y relación de ayuda.
➢ Detección precoz de sus preocupaciones.
➢ Capacidad de hacer de puente facilitador entre familia y paciente.
➢ Comunicar nuestra garantía de soporte.
➢ Explorar con el enfermo cómo puede ser también cuidador de sus familiares.
➢ Valoración y planificación realista de las obligaciones exigibles a los familiares.
➢ Ofrecer disponibilidad para una comunicación profunda y de apoyo emocional, clarificando que ni huimos ni
juzgamos.
➢ Facilitar la comunicación intrafamiliar.
➢ Empatizar con la lógica del cansancio y dando carta blanca a sentimientos paradójicos.
➢ Explicar que para ellos también es un proceso adaptativo en el cual se asumen nuevos roles,
responsabilidades y situaciones.
➢ Ayudar a diferenciar necesidades (descanso) de satisfactores (centro sanitario, cuidadores de apoyo).
➢ Animarles y resaltarles lo bien que lo están haciendo, mediante crítica constructiva.
➢ Ayudarles a entender que sus recursos personales son compatibles y/o complementarios con el apoyo
externo, en el caso de que lo nieguen.
➢ Información puntual, honesta y comprensible, siguiendo el ritmo que marque la familia y el enfermo.
➢ Establecer y pactar objetivos realistas a medio y a corto plazo.
➢ Ayudar a planificar cuidados entre familiares, explicando el proceso de enfermedad para que puedan
dosificar sus fuerzas.
➢ Fomentar la ruptura de la conspiración de silencio.
➢ Facilitar ingresos temporales en instituciones cuando preveamos un posible agotamiento emocional de la
familia.

93
Tema 6: Duelo

Definición de duelo
La palabra duelo proviene del término latino "dolus" que significa dolor. Es la respuesta emocional humana única,
universal y dolorosa que se produce ante la pérdida de una cosa, persona o valor con el que previamente se había
establecido un vínculo afectivo (Payás et al, 1998).

El proceso de duelo es el proceso de adaptación que conlleva cualquier pérdida significativa, no es una enfermedad.

El manual diagnóstico de los trastornos mentales DSM-IV lo define como → La reacción ante la muerte de una persona
querida.

El DSM-V lo define como → Estado que surge con la pérdida, por causa de muerte, de alguien con quien uno ha tenido
una estrecha relación. Este estado incluye una serie de respuestas de pena y luto.

Es la pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores
y rituales y el proceso psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida (Bourgeois, 1996).

Características del duelo.

➢ Es un proceso → Cambios a lo largo del día y evoluciona con el tiempo. “La vida no se detiene”.
➢ Normal → Surge ante una pérdida, aunque las reacciones y formas de afrontamiento varíen según las
personas.
➢ Dinámico → No siempre se siente de la misma manera, serán normales los cambios durante el proceso.
➢ Depende del reconocimiento social → Es un proceso colectivo.
➢ Íntimo → Proceso único e individual, específico de cada persona y en una misma persona, según el duelo.
➢ Social → Se acompaña de rituales y actos sociales.
➢ Activo → Exige la participación de la persona doliente para que transcurra con normalidad.

Cronología del duelo

➢ Período Anterior o Duelo Anticipado → shock inicial y negación que suele durar hasta el fallecimiento. Ofrece
la oportunidad de compartir los sentimientos y prepararse para la pérdida, de ahí que demos importancia al
momento y la forma en la que se dan las noticias malas. Puede sufrir la perdida incluso antes de que haya
ocurrido.
➢ Periodo Inicial:
o Duelo Hiperagudo → inmediatamente después del fallecimiento, dura horas o pocos días; se produce
un shock emocional y un embotamiento de la sensibilidad.
o Duelo Agudo → dura semanas o meses; el pensamiento está dominado por la negación y la persona
no acepta emocionalmente la muerte, aunque intelectualmente si la pueda reconocer.
➢ Periodo Intermedio → la persona reinicia su vida cotidiana y comienza a percibir progresivamente la realidad
de la pérdida. Suele durar entre 1 y 2 años.
➢ Periodo Tardío o Duelo Resuelto → pasados varios años del fallecimiento la persona establece su modo de
vida basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta. La persona se puede emocionar en
determinadas situaciones como las primeras bodas, bautizos, comuniones sin ellos.
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Etapas o fases en el proceso de duelo

El que más ella trabajo es el de Kübler-Ross

Fase del proceso de duelo ante muerte inesperada y repentina (Neimeyer)

➢ Evitación → Hay estupor y aturdimiento, distanciamiento del mundo, distracción, dificultades para las AVD.
Va desapareciendo progresivamente.
o ¡No puede ser verdad!, ¡Tiene que haber un error!
➢ Asimilación → Fase de soledad y tristeza. Síntomas depresivos y propios del estrés.
o ¿Cómo voy a seguir viviendo sin esta persona a la que tanto quería?
➢ Acomodación → Se recupera la capacidad de funcionamiento normal, se va logrando la estabilidad emocional,
vuelven hábitos de sueño y alimentación normales. Van desapareciendo síntomas físicos y se va
reconstruyendo la vida sin la persona difunta. El recuerdo y la añoranza pueden perdurar durante años.
o ¿Qué va a ser de mi vida ahora?

Fases del duelo (Kübler-Ross)

➢ Negación-aislamiento → Mecanismo de defensa ante la percepción de la enfermedad y sus consecuencias.
➢ Indignación-ira → Se desplaza en todas direcciones (profesionales, familiares a sí mismo). Suelen quejarse sin
motivo; todo les viene mal y es criticable. Luego pueden responder con dolor y lágrimas, culpa o vergüenza.
Sentimientos de envidia y resentimiento.

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 ➢ Pacto o negociación → Fase menos conocida. Se puede pactar con Dios, hacer promesas...
➢ Depresión → Falta de por el tratamiento, apatía, soledad... Preocupaciones por temas externos (hijos...). La
excesiva intervención de los que lo rodean para animarlo, le dificultarán su proceso de duelo
➢ Aceptación → Comienza a sentirse una cierta paz, se puede estar bien solo o acompañado, no se tiene tanta
necesidad de hablar del propio dolor... la vida se va imponiendo.

Tipos de duelo
➢ Normal o No complicado.
➢ Duelo anormal, patológico o complicado:
o Duelo inhibido o retardado
o Duelo prolongado o crónico
o Duelo ausente
o Duelo Exagerado

Duelo Normal o No complicado

Manifestaciones normales del duelo en adultos
➢ Cognitivas:
o Incredulidad/ Irrealidad.
o Confusión.
o Alucinaciones visualesy/o auditivas fugaces y breves.
o Dificultades de atención, concentración y memoria.
o Preocupación, rumiaciones, pensamientos e imágenes recurrentes.
o Obsesión por recuperar la pérdida o evitar recuerdos.
o Distorsiones cognitivas.
o Revisión de aspectos religiosos.
➢ Afectivas:
o Impotencia/Indefensión.
o Insensibilidad.
o Anhelo.
o Tristeza, apatía, abatimiento, angustia, ansiedad y hostilidad.
o Ira, frustración y enfado.
o Culpa y auto reproche
o Soledad, abandono, emancipación y/o alivio (piensan que si estuviera esa persona no lo podrían hacer
para sentirse bien).
o Extrañeza con respecto a sí mismo o ante el mundo habitual
➢ Fisiológicas:
o Aumento de la morbi-mortalidad.
96
 o Vacío en el estómago y/o boca seca.
o Opresión tórax/garganta, falta de aire y/o palpitaciones
o Dolor de cabeza.
o Falta de energía/debilidad.
o Alteraciones del sueño y/o la alimentación
➢ Conductuales:
o Conducta distraída.
o Aislamiento social.
o Llorar y/o suspirar.
o Llevar o atesorar objetos.
o Visitar lugares que frecuentaba el fallecido
o Llamar y/o hablar del difunto o con él.
o Hiper-Hipoactividad.
o Descontrol y olvidos en las actividades de la vida diaria.

Alteraciones que puede sufrir la familia

➢ Síntomas por alteración del funcionamiento familiar:
o Patrones rígidos de funcionamiento
o Alteraciones del ciclo vital familiar
o Sobreprotección del enfermo
o Síndrome del cuidador
➢ Síntomas dependientes de la comunicación → conspiración de silencio
➢ Síntomas emocionales en la familia:
o Negación
o Cólera
o Miedos
o Ambivalencia afectiva
➢ Síntomas familiares de la esfera social:
o Aislamiento social
o Claudicación familiar
➢ Síntomas familiares en el duelo → Duelo patológico

Miedos y temores que condicionan el desarrollo delduelo familiar

➢ Miedo a no saber qué hacer con el deterioro progresivo del paciente.
➢ Temor a que el enfermo sufra y muera con dolor.
➢ Miedo a no obtener ayuda profesional.

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 ➢ Temor a ser responsable por la enfermedad.
➢ Miedo a no ser capaz de cuidar en la etapa terminal.
➢ Temor a herirle durante el cuidado.
➢ Miedo a encontrarse solo en casa, en el momento de la muerte.
➢ Temor a que el enfermo adivine su diagnóstico
➢ Miedo a ser una molestia y tener que delegar en otros para que ayuden.
➢ Temor a discutir con la familia por no llevarlo al hospital.
➢ Temor a equivocarse queriendo que el enfermo permanezca en casa.
➢ Miedo a no darse cuenta si el enfermo muere.
➢ Miedo a no saber qué hacer cuando el paciente haya muerto.
➢ Miedo a tener que sacar adelante una familia joven a solas.
➢ Miedo a un futuro lleno de soledad.

Duelo anormal, patológico o complicado

Tipos de duelos patológicos.
➢ Duelo Inhibido o Retrasado → Los sentimientos se inhiben inicialmente y aparecen más tarde con motivo de
otra pérdida (acontecimiento estresante) respondiendo de forma desmesurada.
➢ Duelo Crónico → Son frecuentes las reacciones de aniversario y la momificación (persistencia de los objetos
personales del fallecido intactos; supone la persistencia no consciente de la idea de que el fallecido volverá).
Suele durar más de 2 años.
➢ Duelo Ausente → El doliente mantiene una vida aparentemente. No hay reacción emocional. Conductas
fóbicas hacia el recuerdo del difunto evitando hablar de él, eliminando objetos de su pertenencia, trastornos
somatoformes y enfermedades psicosomáticas, que son considerados equivalentes afectivos del duelo.
Lexitimia
➢ Duelo Exagerado → El familiar experimenta una intensa reacción emocional que puede manifestarse como
depresión severa, ataques de pánico, conductas fóbicas, alcoholismo… Se acerca a los criterios clínicos del
Trastorno de Estrés Postraumático.

Factores relacionados con la intensidad y duración del duelo.

➢ Factores relacionados directamente con el proceso de muerte:
o Edad a la que se produce:
▪ Muerte a su tiempo o natural
▪ Muerte prematura
o Aspecto del cadáver
o Grado de proximidad o convivencia
o Modo en que se produce:
▪ Muerte anunciada: Se conoce o espera que vaya a morir

• Duelo propio

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 • Duelo de los familiares
▪ Muerte súbita

➢ Factores psico-sociales-culturales persistentes:

o Tipo de relación afectiva con la persona difunta.
o Sexo de la persona superviviente.
o Grado de dependencia económica, psicológica o social con la persona fallecida.
o Personalidad y estado psíquico previo de la persona superviviente.
o Soporte social.
o Presencia o no de otras experiencias de duelo.
o Presencia o no de factores culturales que permitan la expresión del duelo (la persona que asume el
control de la familia tiene que mantenerse fuerte).
o Aspectos religiosos y/o espirituales.
o Carácter y estilo de vida de la persona fallecida.

Factores de riesgo
Lo que tenemos que saber son los factores de riesgo, no que factores o que entorno, que son los de circunstancias de
la muerte, personas y la parte interpersonales, no nos tenemos que saber los subpuntos, porque si entendemos las
áreas concretas nos lo sabemos. Saber que los factores están en áreas concretas.

➢ Factores: circunstancias de la muerte

o Muerte inesperada.
o Muerte violenta.
o Estresores psicosociales concurrentes.
o Muerte estigmatizada.
o Sintomatología no controlada
➢ Factores personales
o Edad.
o Género.
o Personalidad.
o Antecedentes psicopatológicos
o Pérdidas significativas a edad temprana.
o Reacción emocional intensa en el momento de la muerte
➢ Factores interpersonales
o Vinculo de dependencia.
o Relación ambivalente
o Percepción de escaso apoyo psicosocial.

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Factores protectores.
➢ Estrategias de afrontamiento.
o Estrategias de afrontamiento dirigidas al problema.
o Estrategias de afrontamiento dirigidas a las emociones.
➢ Protectores reducidos de los factores de riesgo.
o Apoyo familiar.
o Ocupación laboral.
o Sentimiento de utilidad.
o Conocimiento del pronóstico de enfermedad ajustado a la realidad.
o Ausencia de problemas económicos
➢ Otros factores protectores
o Fluidez comunicativa.
o Percepción de autoeficacia.
o Sentimiento de utilidad en el cuidado del enfermo.
o Habilidad para la planificación y resolución de problemas
o Flexibilidad mental.
o Autocuidado.
o Capacidad para encontrar sentido a la experiencia

Cuidados en el duelo
Nuestra responsabilidad es la de cuidadora durante el proceso de duelo normal. En el duelo patológico debe ser
atendido por un psiquiatra o enfermero especializado en SM.

➢ Prevención del duelo patológico → Implicación, información, detección temprana.

➢ Postmortem → Colaborar en las tareas del duelo.
o Tarea I → Aceptar la realidad de la pérdida. hablar del tema para favorecer la aceptación.
o Tarea II → Elaborar el dolor de la pérdida, permitir la liberación de emociones. Expresión de
emociones para que no se enquiste.
o Tarea III → Adaptarse a un mundo sin la persona fallecida, redefiniéndose a sí mismo.
o Tarea IV → Hallar una conexión perdurable con la persona fallecida al embarcarse en una vida nueva,
ser capaz de vivir sin la persona fallecida. Acompañarla a rehacer su vida relacionando con el legado.
Evitar el empleo de psicofármacos de forma inoportuna o exagerada.

Detección de duelo patológico. Indicios

➢ Falta de respuesta emocional en los primeros días o respuesta nula o débil pasadas 2 semanas tras la pérdida.
➢ Falsa euforia tras la muerte.
➢ Cambio radical de vida, personalidad o conducta tras el fallecimiento.

100
 ➢ Persistencia de cólera, resentimiento, tristeza o culpa intensas tras las primeras semanas.
➢ Pesadillas reiteradas relacionadas con la muerte o con la forma de producirse.
➢ El doliente no está dispuesto a deshacerse de las pertenencias del fallecido (momificación) o, por el contrario,
se deshace precipitadamente de ellas.
➢ Actitud de escape a otro lugar («cura geográfica»).
➢ El doliente evita cualquier persona o circunstancia que recuerde la muerte.
➢ El doliente presenta síntomas similares a los del fallecido o le imita.
➢ Conductas hipocondríacas, fobia a la enfermedad y miedo desmesurado a la muerte.
➢ Desencadenamiento de reacciones de duelo ante aniversario o pérdidas menores.
➢ Experimentación de intenso dolor al hablar del fallecido tras varios años desde la muerte.
➢ Si el tema del duelo surge en la entrevista clínica a propuesta del propio paciente.

Principios de asesoramiento en el duelo

➢ Ayudar al doliente a aceptar la realidad de su pérdida, hablando acerca del difunto, aconsejando a visitar los
restos, escuchándole hablar de su pérdida.
➢ Ayudar a identificar y expresar sentimientos y emociones. Los sentimientos más problemáticos son el enfado,
la culpa, la ansiedad, la impotencia y la tristeza. No solamente hay que expresar las emociones, sino que deben
ser enfocadas correctamente, o sea, dirigir correctamente el enfado, redimensionar la culpa, manejar la
ansiedad y dar significado a la tristeza.
➢ Ayudar a vivir sin el fallecido llenando el vacío funcional que deja por la pérdida de los roles que desempeñaba.
➢ Dar tiempo para dolerse: el duelo requiere tiempo, es un proceso largo y cada persona tiene su propio ritmo.
➢ Normalizar las respuestas, tranquilizando y asegurando que las reacciones que siente son las habituales.
➢ Permitir las diferencias individuales.
➢ Dar soporte continuado por lo menos durante el primer año. Seguir estando disponible.
➢ Investigar defensas y estilos de afrontamiento.
➢ Identificar posible patología y derivar en caso necesario.

101
Tema 7: Cuidados Post-Mortem. Muerte y diversidad cultural

Cuidados post-mortem
Constituyen todas las intervenciones de enfermería que se proporcionan a la persona fallecida y a sus familiares.

Los objetivos de estos cuidados son:

➢ Preparar el cuerpo para su traslado posterior.

o Garantizando la dignidad del fallecido.
o Aplicando las precauciones universales de control de infecciones y los requisitos legales.
➢ Acompañar a los familiares en el proceso de duelo.
o Con respeto a sus creencias religiosas y culturales.

Consideraciones generales
➢ Realizar la atención tanto al fallecido como a la familia de manera apropiada, sensible y respetuosa.
➢ La asistencia post mortem pueden variar debido a las diferencias culturales y religiosas.
➢ Después de la muerte, el médico debe ser notificado, para certificar la muerte legal y clasificar a la muerte
por causas naturales o hacer una remisión al juez de instrucción.
➢ Los amigos y familiares no deben ser informado de la muerte de los pacientes hasta llegar al hospital para
que el personal del hospital pueda prestarles apoyo y cuidados inmediatos.
➢ Favorecer un ambiente privado y adecuado a la familia, y ayudarles en el duelo. Tratarlos siempre con tacto.
➢ La forma y las acciones de los profesionales sanitarios después de la muerte de un paciente pueden tener un
efecto beneficios o e n la familia y amigos, cuando se demuestra respeto y preocupación ante la muerte.
➢ La visualización natural y tranquila del cuerpo puede ayudar a los familiares frente a su dolor. Debemos
asegurar que se cumpla este proceso.
➢ La atención debe ser de alta calidad hasta el final. La muerte no es siempre un fracaso, a las personas se les
debe permitir mor ir con dignidad.
➢ Las personas fallecidas siguen siendo un riesgo potencial de infección, la aplicación de las precauciones
estándar es obligatoria para asegurar la protección del personal que lo manipula o lo transporta.
➢ El personal de enfermería debe de anticipar las posibles reacciones de duelo de la familia, sobre todo ante
una muerte súbita. Estas reacciones pueden incluir, síncope, colapso, desmayos, dolor de pecho, vómitos,
hipertensión y otras respuestas involuntarias.
➢ El personal sanitario debe entender que los familiares pueden presentar negación, ira, negociación,
depresión y aceptación, en cualquier momento después del fallecimiento. Deben favorecer la expresión de
sentimientos de la familia, a fin de poder aceptar la pérdida real.

Equipamiento necesario
No es necesario 100/100 lo sepamos.

➢ Algodón.

102
 ➢ Aerosol de película plástica.
➢ Bata desechable, no estéril para la protección especial de fluidos.
➢ Biombo.
➢ Bolsas para residuos.
➢ Bolsas para la ropa.
➢ Desinfectante de manos.
➢ Esparadrapo de tela o papel, gasas y apósitos.
➢ Esponja, elementos para la higiene, jabón líquido.
➢ Etiquetas de identificación.
➢ Gafas de protección.
➢ Guantes no estériles.
➢ Jeringas de 10 cc.
➢ Palangana.
➢ Pañal o empapadera.
➢ Pijama.
➢ Pinzas.
➢ Sábanas.
➢ Sondas de aspiración.
➢ Sudario. Bolsa mortuoria.
➢ Tijeras.
➢ Toalla.

Descripción del procedimiento de los cuidados post-mortem

Cuando la respiración ha cesado
➢ Higiene de manos y colocación guantes.
➢ Toma signos vitales y EKG, ha de salir uno plano.
➢ Registro de hora de la defunción.
➢ Garantizar la privacidad y la confidencialidad.
➢ Retirada de guantes.
➢ Notificar al médico para que certifique la muerte.
➢ Avisar a los celadores y al mortuorio y cursar el impreso de traslado. Una vez que se ha despedido la familia.
➢ Higiene de manos y colocación guantes.
➢ Colocar el cuerpo en decúbito supino y estirar las extremidades.
➢ Colocar la cabeza sobre una almohada. Cerrar los ojos (aplicar ligera presión durante 30 segundos) si es
necesario utilizar esparadrapo de papel.
➢ Apoyar la mandíbula inferior con una toalla enrollada, antes del rigor mortis.
103
 ➢ Cubrir el cuerpo con una sábana.
➢ Retirada de guantes.
➢ Informar a la familia y proporcionar apoyo.
➢ El procedimiento no debe continuar hasta que médico lo haya examinado y los familiares lo hayan
acompañado, si así lo solicitan.
➢ Si los familiares desean ver al difunto, asegurar que el cuerpo está presentable Ver el cuerpo puede ayudar a
su dolor
➢ Tener en cuenta las consideraciones especiales, si las hubiera.
Hasta la higiene básica se hace en la habitación, después se hace o se realiza en el mortuorio.

Después de la certificación de la muerte

Solo se realiza si el fallecimiento ocurre en el hospital. Si ocurre en casa, se le indica a la familia que se ponga en
contacto con el centro de salud o el contacto de cuidados paliativos, y el cuidado del cuerpo lo realizarían desde la
funeraria.

➢ Higiene de manos y colocación guantes.

➢ Verificar si tiene la solicitud de necropsia (autopsia).
➢ Aplicar las precauciones universales de control de infecciones.
➢ Si está en aislamiento continuar con las mismas medidas.
➢ Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.
➢ Verificar con la familia condiciones especiales, atendiendo a la multiculturalidad y multiconfesionalidad de la
sociedad.
➢ Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole un ambiente privado, los cuidados que
precise en el proceso del duelo y facilitándole los servicios religiosos que requiera.
➢ Eliminar todas las joyas, realizar inventario y depositarlas en un sobre, preferiblemente con el familiar
presente.
➢ Realizar limpieza de la boca y colocar las prótesis dentales (si procede) y cerrar la boca.
➢ Eliminar los dispositivos de la terapia IV, aspiración gástrica, vesical (si se va a realizar autopsia no retirar
ningún dispositivo).
➢ Retirar el pijama.
➢ Realizar higiene del paciente (heces, orina, secreciones).
➢ Permitir que el cuidador familiar participe, si lo solicita. Puede ayudarle a reducir los sentimientos de
impotencia y aislamiento.
➢ Eliminar los drenajes de la herida y sellar los orificios firmemente con apósitos oclusivos.
➢ Aplicar presión sobre el área de la vejiga, si el paciente no tiene sonda, para desocuparla. Minimiza el riesgo
de fuga.
➢ Si incontinencia fecal colocar un pañal.
➢ Verificar que no haya fuga de líquidos corporales.

104
 ➢ Vestirlo con su pijama o envuelva el cuerpo en una sábana dejando libre la cara. Si la familia solicita ponerle
su ropa ayudar a vestirlo.
➢ Colocar una etiqueta de identificación del paciente en el pecho.
➢ Introduzca el cuerpo en una bolsa mortuoria:
o Cerrar la bolsa con la cremallera.
o Pegar la etiqueta de identificación en la bolsa mortuoria.

Siguientes pasos
1) Coordinar el traslado del cuerpo al tanatorio.
a. Es de especial importancia tener en cuenta, que cuando el paciente está preparado para bajar al
tanatorio, el celador de turno llamará al jefe de celadores para obtener la confirmación médica del
fallecimiento o cualquier otra verificación médica o sanitaria del cadáver, el registro de la defunción y
la gestión de la autorización de sepultura. A su vez, éste será el encargado en el tanatorio de avisar a
la funeraria correspondiente.
b. Procurar tener despejados el pasillo y ascensores de personal. Realizar todo el proceso con la mayor
discreción posible.

2) Informar y ayudar al familiar a recoger las pertenencias y entregar las joyas y todos los objetos de valor con
inventario y firma de recibido.

3) Las pertenencias deben ser tratadas con respeto en todo momento, y guardarlas en un envase o bolsa
adecuada. Evitar utilizar las bolsas de basura que pueden ser ofensivas.

4) Verificar que se realiza la limpieza de la unidad una vez que el cuerpo se haya llevado al tanatorio y la familia
haya recogido todas las pertenencias.

5) Registrar → fecha, hora, circunstancias del fallecimiento y a quien entregó las pertenencias de valor del
fallecido.

6) Preparar toda la historia clínica del fallecido para enviarla a archivo. Incluir el documento de entrega de
pertenencias.
Consideraciones especiales
Cuando la persona fallecida tuviera indicación de necropsia (autopsia):

➢ Adjuntar la autorización en la historia clínica.

➢ Seguir órdenes específicas del facultativo (en lugar de retirar los catéteres cortarlos).
En caso de fallecidos por ciertas enfermedades infecto-contagiosas se tendrá especial consideración a la hora de
retirar residuos y de mandarlos a sus lugares específicos Utilizar para el amortajamiento las medidas indicadas para
cada tipo de aislamiento y siempre, las medidas de precaución universal.

En caso de donación de córneas y tejidos avisar al coordinador de trasplantes, él nos dirigirá la técnica del
amortajamiento

Si el fallecido no tuviera familia guardar sus pertenencias en una bolsa previamente identificada y comunicarlo al
supervisor/a

En pacientes portadores de marcapasos por ejemplo DAI se debe extraer la pila por si el paciente es incinerado
posteriormente, puesto que puede provocar explosión.

105
 ➢ La extracción debe realizarse con el facultativo, mediante incisión en zona subclavia extrayendo el
dispositivo y procediendo a su posterior cierre.
El traslado de cadáveres o restos cadavéricos hacia otras poblaciones podrá realizarse:

➢ Por cualquier empresa legalmente autorizada para prestar el servicio

➢ El cadáver debe estar previamente tratado y enferetrado según la normativa vigente
➢ Se acompañará con la documentación exigida, especificando, descripción de la actividad, incidencia en la
salubridad y en el medio ambiente, y si existen riesgos potenciales.

Muerte y diversidad cultural

La muerte es un proceso universal. Sin importar nacionalidad, etnia, creencia o estatus social, todos los seres humanos
concluyen el proceso de nacer, crecer y morir

Lo que si cambia, dependiendo principalmente de la cultura, la creencia y la religión, es el sentido que le damos a la
muerte, los ritos asociados y la forma que tenemos de despedir a nuestros seres queridos.

Rituales funerarios
Son prácticas socioculturales específicas de la especie humana, relativas a la muerte de alguien y a las actividades
funerarias que de ella se derivan (velatorios, rezos, entierros, cremaciones, momificaciones, edificación de
monumentos…).

Están caracterizados por un elaborado código simbólico sobre la base del cual se construye la realidad social, propia
de cada cultura.

Cumple una serie de funciones:

➢ Funciones psicológicas → atenuación de los múltiples sentimientos de negación que aparecen con la muerte.
Se erigen como las terapias idóneas para canalizar sentimientos, como son la ira, el dolor, la rabia, la
impotencia, entre otros.
➢ Funciones sociológicas → se establecen lazos de solidaridad entre los deudos del difunto y sus allegados,
permitiendo estrechar vínculos de fraternidad y de apoyo para superar el dolor por la pérdida del ser querido.
➢ Funciones simbólicas → aluden al mito que se escenifica con el rito y tienen valor específico según el nivel de
creencias.
Los objetivos dependen del sistema de creencias, pero generalmente es lograr la trascendencia de una vida terrena a
una divina, promover el descanso del alma del fallecido, facilitar la reencarnación del difunto y mitigar el dolor de los
familiares.

Lo siguiente solo leer y saber de manera breve puesto que cambian mucho incluso dentro de la propia cultura.

Cultura occidental
La muerte es un tema tabú. Se fomenta el concepto de aferrarse, de crecer con la idea de “para siempre”, de no hablar
de la muerte, lo que dificulta el proceso normal de duelo.

La realización de rituales funerarios (velatorio, inhumación, luto) tiene como propósito facilitar el ascenso de las almas
hacia la inmortalidad al tiempo que otorgan elementos de integración social que permiten a los deudos mitigar su
dolor.

106
Están sumidos en nuestra propia soledad, recordamos a aquellos seres queridos que ya no están, siendo conscientes
de nuestra propia mortalidad.

Existen diferencias entre países europeos, así como con los americanos, dependiendo de la religión y tradiciones.

En algunas tradiciones ortodoxas los servicios religiosos se llevan a cabo 8 días, 30 días y un año después de la muerte.
Se prefiere la inhumación, al creer en la resurrección.

Las iglesias protestantes tienden a la suposición de que el alma llegará al cielo, mientras que el cuerpo es de poca
importancia y puede ser eliminado de forma permanente (por ejemplo, a través de la cremación).

La Iglesia católica permite la cremación desde 1963 siempre que hacerlo no refleje una falta de fe en la resurrección
corporal. En 2016, el Vaticano prohibió la dispersión de restos incinerados o mantenerlos en un espacio no sagrado.

Budismo

Hay diversidad según el país.

La muerte es un acto necesario, porque la persona se reencarna en otra vida y debe aprender en cada vida lecciones
para ir mejorando hasta llegar a ser un ser puro espiritual, que se ha ido perfeccionando a través de esas diferentes
vidas.

Atravesar de un modo satisfactorio el proceso de la muerte depende de los constantes esfuerzos que se hacen
durante la vida para acumular buenas causas, para contribuir a la felicidad de los demás y para fortalecer la base de la
bondad y la humanidad en lo más profundo de nuestras vidas.

Los budistas pueden practicar la cremación, el entierro acuático o la inhumación.

Tibet

Se practica el Entierro Celestial Tibetano (Dispersión de las Aves) en el que el difunto es apostado en una montaña y
seccionado para ser comido por buitres y otros carroñeros. Si los buitres se acercan rápidamente, indica que la persona
tendrá un paso fácil.

Usar el propio cuerpo para alimentar la vida silvestre también se ve como un acto de gran dana (caridad) que muestra
las virtudes budistas de: metta (bondad amorosa) y karuna (compasión). Todo esto ayudará al difunto a alcanzar el
Nirvana.

India

Los hindúes creen que el atman o “yo” de la persona que ha muerto se reencarnará. Los rituales funerarios se basan
en los Vedas.

La muerte consiste en la unión del alma individual con el alma Universal, por lo que se cree que al morir se pasa no a
otra vida como la que conocemos en la Tierra, sino a otra forma de existencia, que es esencialmente espiritual. Cada
persona vive muchas vidas a lo largo de su existencia. Este ciclo eterno de reencarnaciones se llama “samsara”. Cuando
uno muere, su alma vuelve a nacer, reencarnarse, en otro cuerpo.

La mayoría de los hindúes son incinerados. Las excepciones a esta regla son niños muy pequeños y Sanyasi
(renunciantes) que no se cree que requieran purificación en fuego.

La tradición dicta que el hijo mayor del difunto debe ser la última persona en tocar el ataúd, antes de la cremación.

Islam
107
El Islam enseña que el cuerpo reside en el ataúd hasta el día del juicio. Este es un período de prueba en el que los
ángeles cuestionarán a la persona sobre sus creencias y prácticas. En el Día del Juicio, los muertos resucitarán para
enfrentarse al juicio final, por lo que no se recomienda la cremación.

Los difuntos son bañados por los miembros adultos de la familia del mismo sexo que la persona fallecida. Es la
ceremonia del Gusl Mayyet. Luego, son envueltos en tela blanca y enterrados, preferiblemente en las primeras 24
horas o dentro de los tres días siguientes a la hora de la muerte.

Dependiendo del país, se usa o no ataúd y el cuerpo se posiciona mirando hacia La Meca. Una vez enterrado en el
cementerio hay una serie de días clave en los que se visita la tumba: el tercero, el noveno y a los 40 días.

Méjico

El Día de muertos es una jornada familiar y festiva en el país, con altares y ofrendas. Los indígenas creían que el
espíritu de sus familiares muertos volvía para visitarlos.

La práctica de ofrendar se remonta a las sociedades prehispánicas, para que el muerto no se fuera solo sino con
alimentos, armas y riquezas.

Aún hoy, organizan fiestas en los cementerios, le llevan a sus muertos sus comidas favoritas, bebidas y música. Ese
día, lejos de escucharse llantos y lamentaciones, los cementerios se transforman en sitios de alegres reuniones.

África

La mayoría de los rituales funerarios procuran el mantenimiento de los lazos entre el muerto y su entorno, de manera
que, incluso ya siendo cadáver, continúa perteneciendo a la familia. Esto se refleja en una representación con el
propósito de simbolizar la presencia del muerto entre los suyos, sobre todo en los momentos que siguen al deceso.

Los miembros del linaje se reúnen para beber, comer y cantar loas al desaparecido, lo cual constituye una manera de
prolongar su existencia en este mundo.

En muchos países se cree en la reencarnación de una forma u otra.

Los difuntos continúan viviendo en la mente de todos los pueblos africanos, tanto como ánimas o espíritus capaces de
trasladarse incorpóreamente, o como seres sobrenaturales que conservan externamente su apariencia terrenal o
asumen temporalmente el aspecto de animales. Así, los muertos continúan siendo miembros del clan y no abandonan
la comunidad: necesitan sacrificios para prolongar su existencia en el otro mundo y renacer en sus descendientes,
pues de lo contrario deben dejar de ser. Los vivos, por su parte, necesitan de la ayuda de sus antecesores, quienes
gozan de poderes sobrenaturales.

En el rito de despedida (Lumbalú) se canta, se llora, se baila frenéticamente y se alaba al muerto, que está presente, se
le pasea. La vela puede durar varios días. Se mantiene como idea principal la solidaridad e identidad comunitaria. Este
tipo de ritos de paso o de transición varían de una cultura a otra, pero sirven para lo mismo: para reforzar los vínculos
de grupo.

108
Tema 1: Introducción a los cuidados críticos
¡La primera parte del tema no entra! La segunda parte si que entra.

Definiciones y reseña histórica

La terapia intensiva se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal que
suponga un peligro vital actual o potencial, susceptible de recuperación.

En las últimas décadas las UCIs han experimentado un gran avance gracias a las nuevas tecnologías: métodos de terapia
más innovadores o más eficaces, pero también más agresivos para los pacientes.

La Unidad de Cuidados Críticos se define como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia
multidisciplinar en un espacio específico del hospital que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender a
pacientes que, siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o precisan soporte respiratorio
básico junto con soporte de al menos dos órganos o sistemas, así como todos los pacientes complejos que requieran
soporte por fallo multiorgánico.

Reseña histórica
Los Cuidados Intensivos tienen unos antecedentes históricos tan antiguos como cualquier otra actividad sanitaria y
una juventud determinada por el soporte tecnológico recibido en las últimas décadas.

Florence Nightingale es la predecesora de los cuidados intensivos al haber aplicado durante la Guerra de Crimea en
1853 un sistema de cuidados progresivos. Lo que hizo fue concentrar a los heridos según la gravedad, es decir, al
clasificar a los pacientes según el nivel de gravedad se pudo dotar a las salas con el número de enfermeras necesarias
(precisan más atención).

Partiendo del conocimiento de la fisiopatología grave y los dispositivos las UCI se desarrollaron como salas especiales
pero antes eran:

➢ Salas de despertar posanestésicas iniciadas en la década de los años 30 en Alemania por Sauerbruch y
Kirschner.
➢ Servicios de respiración artificial creados en Francia y países escandinavos tras la aparición de la epidemia de
poliomielitis entre 1947 y 1952.
➢ Edward en Gran Bretaña en 1953 agrupó a enfermos y concentró a enfermeras según la intensidad de los
cuidados requeridos.
➢ Las primeras UCI aparecen en Baltimore en 1958 y Pittsburg en 1961. Las Unidades Coronarias surgen en 1962
en Kansas, Philadelphia y Toronto.
➢ La primera UCI en España se creó en 1963 en la Clínica de la Concepción de Madrid. A mediados de los 70 no
se entendía que pudiera existir un hospital de agudos que no dispusiera de un área específica de cuidados
intensivos.
➢ En 1975 la Medicina Intensiva se constituye en especialidad reconocida oficialmente.
➢ En 1978 se crea la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias SEEIUC. Elaboración de
documento que recoge las funciones de la enfermería en este ámbito y crean una revista con el objetivo que
se reconozca la especialidad (Enfermería Intensiva) pues afirmaban que trabajar en la UCI especializada daba
una profesionalidad a la unidad, aumenta la calidad y también el éxito.
1
El paciente crítico: conceptos, características
El paciente crítico es aquel cuya supervivencia está en peligro o puede llegar a estarlo debido a cualquier proceso
patológico que haya incidido sobre su nivel o estado de salud y para cuyo tratamiento se precisa un nivel de asistencia
que no puede conseguirse en una unidad convencional de hospitalización.

Enfermedad/proceso responsable del ingreso en UCI

Probablemente no existe un único método de clasificación de pacientes que permita identificarlos como
pacientes críticos. Habitualmente los pacientes en las unidades son agrupados según la patología médica que
sufran, aunque en la UCI esto no es lo único pues también se debe tener en cuenta la gravedad, el estado de salud
previo y la situación clínica.

Se acepta un sistema de clasificación mixto que se constituye sobre aquellos factores que la experiencia, nacida
de los estudios clínicos, ha identificado como determinantes de la situación o resultado final.

Modelo de prioridades
➢ Prioridad 1
o Pacientes críticos e inestables que necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede
ser proporcionado fuera de la UCI. Para los pacientes de este grupo generalmente no hay límites
establecidos en el tratamiento que reciben. Ej.: disfunción respiratoria aguda que precisa soporte
ventilatorio, pacientes con hemodinámica inestable que precisan monitorización invasora o fármacos
vasoactivos.
➢ Prioridad 2:
o Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Generalmente no
hay límites terapéuticos para estos pacientes. Ejemplo: pacientes con patologías crónicas que
desarrollan una enfermedad médica o quirúrgica grave.
➢ Prioridad 3:
o Pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su
enfermedad de base o de una patología aguda. Pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su
enfermedad aguda, pero también pueden establecerse límites terapéuticos, como por ejemplo no
intubar y/o no intentar reanimación cardiopulmonar. Ej.: pacientes con metástasis que se complican
con infección, taponamiento cardiaco u obstrucción de la vía aérea.
➢ Prioridad 4:
o Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado:
▪ 1. Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo
▪ 2. Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

Procedencia del paciente crítico

La procedencia del paicente es sumamente importante por varias razones, entre ellas, porque ayuda a
dimensionar correctamente las dotaciones de las camas de UCI que debe poseer el hospital.

Sirve además para establecer análisis sobre estudios de frecuentación que son propios de cada hospital.

Ayuda a clasificar a los pacientes en grupos y subgrupos con comportamiento y necesidades diferentes. Por
ejemplo, pacientes en la misma situación diagnóstica varían en su gravedad según procedan de planta de
2
hospitalización, de quirófano o de urgencias.
Es evidente que una tendencia al aumento de la monitorización de los pacientes graves aún no deteriorados, o lo que
es lo mismo un ingreso más precoz de los mismos en la UCI, representa una forma de aumentar la eficacia y eficiencia
de las mismas y obtener un mejor pronóstico para el paciente.

Número de enfermeros por unidad

No existe un número de enfermos por unidad funcional establecidas, ni siquiera un número de camas concreto, cada
uno lo hace según sus criterios.

En el HUVR hay 70 camas distribuidas en distintas unidades. A mayor número de pacientes mayor riesgo de
transmisión cruzada, por lo que cuando un hospital tiene muchas camas de UCI se deben multiplicar el número de
unidades porque para desinfectar unas áreas debemos cerrarlas y los pacientes que se encontraban ahí deben ser
trasladados a otras UCIs funcionantes. Cuando un hospital tiene muchas camas de uci se deben multiplicar el número
de unidades porque podemos cerrar unas unidades para desinfectarlas al mismo tiempo que otras siguen
funcionantes.

Además, hay diferentes tipos de unidades:

➢ Cerradas → serían los boxer cerrados por cristales (arriba izquierda / abajo derecha).
➢ Semiabierta → en las que hay paredes laterales pero no frontales (arriba derecha).
➢ Abierta → en las que los pacientes se encuentran juntos compartiendo espacio aunque con cortinas para
mantener la intimidad y confidencialidad (abajo izquierda).

Impacto psicológico de las UCI

Las UCI tienen una incuestionable utilidad que vienen dada por sus profesionales, perfectamente entrenados que
realizan un trabajo muy cualificado y avanzado. Pero no debemos olvidar el aspecto psicológico del paciente. En
muchos casos los pacientes se desorientan, parece que han perdido la cabeza, etc. De hecho, en un 20 – 80% de los
pacientes ingresados en UCI presentan un síndrome confusional.

Las alteraciones de la conducta del paciente en UCI se pueden distinguir en dos:

Alteraciones producidas por las enfermedades

Muchas de las modificaciones en la fisiología normal, va a tener como una manifestación clínica más, una conducta
anómala. Todas estas alteraciones, directamente dependientes de un estímulo patológico, desaparecerán en el
momento en que un tratamiento adecuado, haga volver al paciente a los límites de la normalidad.

➢ Los pacientes hipercápnicos (mucho CO2) en sangre tienen tendencia al sueño y se desconectan de la
realidad.
➢ La disminución de O2 provoca que el paciente esté verborreico, que tenga malas contestaciones
(palabrotas), conductas inadecuadas (quitarse el camisón)…
➢ Los pacientes intoxicados con pastillas o barbitúricos al despertar del coma suelen estar agresivos o violentos.
Esta sintomatología que se debe a la enfermedad, cuando revertimos la situación la sintomatología también desaparece.

Alteraciones producidas por la UCI

La sensación de muerte inminente, la pérdida de la orientación en el espacio y en el tiempo, la visión de situaciones
desastrosas en su cercanía, la deprivación de sueño, la falta de luz natural... son causas de estrés constante que, en

3
muchos casos, terminan deteriorando psíquicamente al paciente. Es decir, todos estos aspectos tienen trascendencia
en la esfera anímica que pueden incluso terminar provocando extrasístoles auriculares.

La figura de la enfermera es fundamental en esto ya que somos las que mas contacto tenemos con el paciente.

¿Cómo evitarlo?
Podemos evitar este impacto de la siguiente manera:

➢ Transmitiendo seguridad (no decir delante del paciente que no sabemos hacerlo).
➢ Boxes individuales: no siempre es posible, pero estos evitan la visualización de otros pacientes y por tanto de
situaciones que pueden ser angustiantes.
➢ Explicación de su situación al paciente de manera que lo entienda (sobre todo si está consciente).
➢ Explicación de todas las técnicas y procedimientos que vayamos a hacer al paciente (sobre todo si está
consciente, orientado y es capaz de ayudar).
➢ Mantener el mayor contacto posible con su vida previa: tener un reloj, poder tener algo que leer o sus
dispositivos electrónicos.
➢ Ausencia de monitores y alarmas: disminuir el volumen y lejos del paciente. El paciente no visualiza el monitor
(se coloca a las espaldas de la cama) porque sino estaría todo el rato pendiente de los mismos y sacando
conclusiones erróneas. Las alarmas por otro lado hacen que el paciente no pueda dormir, acabando así
desorientándose con más facilidad, por lo que es más adecuado derivar las alarmas a nuestra central.
➢ Evitar ruidos (también los que hacemos los profesionales), en la medida de lo posible, para favorecer el
descanso y crear un ambiente más confortable.
➢ Exploración psíquica diaria. Podemos utilizar la escala CAM – ICU con la que podemos evaluar si hay confusión
o delirium. En el caso de detectar desorientación debemos tomar medidas para evitarlo, por ejemplo, potenciar
las visitas familiares.
Recordar que también en la UCI la relación enfermera – paciente debe abarcar a la familia.

Además, nuestros cuidados no sólo deben ir dirigidos a problemas fisiológicos. En la UCI se altera la vida del paciente
por lo que es fundamental atender las necesidades psicológicas, culturales y espirituales de nuestros pacientes y
respetar profundamente sus valores y creencias.

Marco conceptual de la enfermería de cuidados críticos

Necesidades de profesionales
La proporción o relación paciente/enfermero varía según se trate de vigilancia o tratamiento intensivo.

➢ En la vigilancia intensiva la ratio sería hasta de 5 pacientes por enfermero, es decir, como mucho 1 enfermero
por cada 5 pacientes (1/5). 1/5 como mucho.
➢ En la terapia intensiva, la ratio normal es de 2 pacientes por enfermero (1/2), pudiendo llegar a 1/1 o incluso a
2/1, variando según la gravedad.
o El ingreso en el nivel intermedio de asistencia es para pacientes que necesitarían vigilancia y
monitorización. Son pacientes estables y sus necesidades de tratamiento no dependen de ninguno
invasor del cuerpo. Sin embargo, por la naturaleza de la enfermedad, son susceptibles de
complicaciones que deben resolverse rápidamente

4
Es fundamental la necesidad de una enfermera supervisora, liberada de pacientes pero que solucione los
problemas de la unidad, aunque también puede haber coordinadoras.

En cuanto a las TCAE la ratio seria 1/4 o 1/6 (el doble que los pacientes que lleve un enfermero en cada unidad). En
cuanto a los médicos suele ser de 4/6 facultativos por unidad.

Además, trabajan muchos más profesionales como celadores, fisioterapeutas, limpiadores, administrativos...

Perfil profesional de la enfermera de cuidados críticos

Las características del trabajo de la UCI requieren experiencia clínica y madurez como herramientas fundamentales
para hacer frente a la frecuente toma de decisiones en ocasiones con implicaciones éticas.

En 1987 comenzaron a desarrollarse los esbozos de los mapas competenciales de los enfermeros de UCI. Hablaban
de:

a) Capacidad intelectual para asimilar los conocimientos requeridos y desarrollar habilidades y actitudes para
actuar resolutivamente en diferentes situaciones.
b) Estabilidad psicológica y emocional.
c) Capacidad de trabajo para soportar la gran actividad de estas unidades.
d) Dedicación y humanidad.
Para contar con este tipo de profesionales sería necesario una adecuada formación y selección previa.

Estos requerimientos han ido cambiando a lo largo de los años. En el mapa de competencias del SSPA se refleja un
perfil competencial de la enfermera de cuidados críticos en los ámbitos de:

➢ El/la profesional evalúa y monitoriza el estado de la persona con un enfoque Biopsicosocial.

➢ El/la profesional aplica los procedimientos y técnicas específicos para atender las necesidades de alimentación
y eliminación del paciente
➢ El/la profesional aplica los procedimientos y técnicas específicos para atender las necesidades de higiene y
movilización del paciente
➢ El/la profesional aplica los procedimientos y técnicas específicos para el mantenimiento de la integridad
cutánea y tisular.
➢ El/la profesional aplica los procedimientos y técnicas específicos para la administración de medicación.
➢ El/la profesional aplica los procedimientos y técnicas específicos para atender problemas
cardiorrespiratorios del paciente.
Muchas de las competencias son transversales y comunes con las enfermeras de otras áreas, mientras que otras
son más específicas para los cuidados críticos.

Se han desarrollado además en cada uno de estos ámbitos diferentes niveles: básicos, medios, altos y muy altos.

Lo que figura en la segunda columna son los procedimientos concretos a los que hacemos referencia y en la
tercera columna los criterios de referencia (CR).

5
6
Cuestiones éticas en las Unidades de Cuidados Críticos: La
limitación del esfuerzo terapéutico
A partir de aquí si entra

Según el artículo 5 de la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad Persona en el Proceso de la
Muerte de Andalucía la limitación del esfuerzo terapéutico se define como “retirada o no instauración de una medida
de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y
calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil (inútil), que contribuye
a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razona mejoría”.
Una limitación del esfuerzo terapéutico también conlleva una limitación de las pruebas diagnósticas.
Desde el punto de vista ético o jurídico es lo mismo no instaurar medidas que retirar las mismas. Para los
profesionales de enfermería sin embargo lo que más cuesta es quitar una medida parte emocional), pero aún así no
podemos inferir juicios morales. Cuando retiramos las medida lo más previsible es que el paciente fallezca pero en
el caso de que no fallezca debemos preparados para atenderle.
Han surgido otras expresiones sinónimas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) pues hay controversia ya que
no se reduce el esfuerzo que realizamos, sino que cambia el área por e a los cuidados paliativos y proporcionar
confort, apoyo al paciente y a la familia, m higiénicas, medidas para el dolor…
Expresiones equivalentes en español:
➢ Limitación de terapias de soporte vital (LTSV).
➢ Adecuación de tratamientos de soporte vital.
➢ Adecuación de las medidas terapéuticas.
➢ Omisión o retirada de tratamientos de soporte vital.
Expresiones equivalentes en inglés:
➢ Withdrawing and Withholding of Life – Sustaining Treatments (or Life Support).
➢ Discontinuation of Life – Sustaining Treatments (or Life Support).
➢ Limitation of Life – Sustaining Treatment.
➢ Limitation of Treatment.
➢ Limitation of Therapeutic Effort.
Por otro lado debemos evitar la expresión “eutanasia pasiva ”. Además, para entender mejor el termino de LET, es
necesario recurrir a las definiciones de:
Medidas de soporte vital → intervención sanitaria destinada a mantener las constantes vitales la persona
independientemente de que dicha intervención actúe o no terapéuticamente sobre la enfermedad de base o el
proceso biológico que amenaza la vida de la misma.

Intervención en el ámbito de la sanidad → de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 3 de 41/2002 de 14 de

noviembre, es toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos terapéuticos, rehabilitadores o de
investigación.

Obstinación terapéutica → situación en la que, a una persona, que se encuentra en situación terminal o de agonía y
afecta de una enfermedad grave e irreversible, se le inician o más medias de SV u otras intervenciones carentes de
utilidad clínica, que únicamente prolongan vida biológica, sin posibilidades reales de mejora o recuperación, siendo,

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en consecuencias susceptibles de limitación. También existe la obstinación diagnóstica. La cual es la que sabiendo que
el paciente no tiene cura, se sigue haciendo pruebas complementarios.

Diferencia entre LET y Rechazo del tratamiento

Todo proceso de toma de decisiones conlleva 3 pasos:

El primero es el establecimiento de la indicación clínica de una intervención sanitaria. Los profesionales realizan
esta indicación teniendo en cuenta muchos elementos, como la evidencia científica que tiene mayor peso. Así, la
indicación de limitación del esfuerzo terapéutico en un paciente se lleva a cabo por parte de los profesionales
pues son los que están formados para ellos, aunque también pueden tener en cuenta las consideraciones de la
persona (siendo la decisión siempre del equipo). La decisión de limitación del esfuerzo terapéutico no la puede
tomar únicamente un profesional, sino que es el equipo que se ha formado.

Pero, en el modelo actual es preciso un segundo paso que es la autorización del paciente, no se puede actuar sin
el consentimiento. El rechazo al tratamiento también lo pueden indicar los profesionales, pero es necesario que
tengamos la autorización del paciente (o de la familia si fuera necesario) para actuar, puesto que entra en juego
el derecho de autonomía. De todas formas, cuando se indica un LET lo más adecuado es que la familia también
esté de acuerdo.
Es decir, los profesionales hacen juicios sobre LET y los pacientes o representantes del paciente plantean rechazos al
tratamiento.

Son los profesionales sanitarios los que establecen la limitación del esfuerzo terapéutico, pero para poder llevarlo al
paciente, necesito la autorización del paciente, el consentimiento informado.

Formas de LET
Hay diferentes formas de limitación del esfuerzo terapéutico:

No ingreso en UCI

Es decir, decisión de dar o no acceso al paciente a los recursos de la UCI. Lo deciden los profesionales de la UCI y
los de la planta donde se encuentre ingresado si ese es el caso.

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Esta opción se puede dar por situación terminal o irreversible con mal pronóstico a corto plazo.

➢ Por ejemplo, un paciente de 75 años en shock séptico con carcinoma de colon metastásico en situación
terminal y situación preagónica.

O también por no beneficiarse de reingreso en UCI por haber evolucionado en ingresos previos hacia una
situación irreversible

➢ Por ejemplo un paciente de 60 años con traumatismo craneoencefálico grave que 90 días después del ingreso
es dado de alta en situación de Estado de Mínima Consciencia. El enfermo está respirando correctamente a
través de traqueotomoía, sin embargo se considera que en un futuro (semanas o meses), el paciente puede
desarrollar complicaciones clínicas graves. En este punto se decide dar el alta y acordar con el servicio de
destino el no reingreso del paciente.

No instauración

Ingresara en la UCI pero van a tener una limitación en determinadas medidas terapéuticas. Puede ser a priori
(decidida en el mismo momento de autorizar el ingreso en UCI):
➢ Por ejemplo, paciente de 82 años fumador con HTA, DM tipo II e hipercolesterolemia mal controladas.
Ingresado en planta de hospitalización por un cuadro de insuficiencia cardiaca severa. A pesar del tratamiento
empeora. El médico de UCI es consultado y decide ingreso en UCI y si lo precisase, intubación y ventilación
mecánica. No obstante, ya desde el momento de ingreso en UCI el equipo establece que si el paciente
desarrollase insuficiencia renal, no se le colocarían sistemas de depuración extrarrenal. También se plantea
una Orden de No Reanimar.
➢ Otro ejemplo sería el de un paciente prematuro de 23 semanas de gestación con 470 gramos de peso que
nace bradicárdico y cuya frecuencia cardiaca no se normaliza tras intubación y ventilación. Se plantea Orden
de No Reanimar.

También puede ser a posteriori (decidida en el curso del ingreso en UCI en función de la evolución clínica):

➢ Por ejemplo un paciente de 68 años sin antecedentes de interés salvo fumador, que ingresa en UCI
directamente con soporte total desde Urgencias en estatus epiléptico. Posteriormente el TAC craneal muestra
dos lesiones compatibles con metástasis cerebrales y, la RX de Tórax, una lesión compatible con cáncer
broncogénico. El equipo decide escribir una Orden de No Reanimar y limitar la instauración de nuevas terapias,
incluyendo antibioterapia, nutrición parenteral y depuración extrarrenal.

Retirada

Normalmente por una mala evolución clínica:

➢ Por ejemplo, un paciente de 73 años con trasplante renal hace 20 años. Hizo un rechazo crónico tardío.
Actualmente está en hemodiálisis por no ser candidata a trasplante. Presenta una miocardiopatía no filiada
moderada. Acude a Urgencias con sepsis de origen desconocido y muy mal estado general. Ingresa en UCI. En
las primeras horas es preciso intubar a la paciente por insuficiencia respiratoria y cardiaca severas. En los
siguientes días desarrolla fracaso multiorgánico. Tras debatirlo en la sesión del Servicio se acuerda iniciar
retirada de medidas.

Modelo general para la toma de decisiones en LET

En cuanto a la toma de decisiones con el paciente crítico el médico y el enfermero tienen unas funciones
diferentes.

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El enfermero debe conocer la evolución de los diagnósticos enfermeros, los planes de cuidados, intervenciones
enfermeras, la consecución de los criterios de resultado, si hay voluntades anticipadas, … Es muy importante que
conozca en profundidad al paciente y a la familia.

Nos encontramos con un paciente ingresado en la UCI que es candidato a LET, por lo que se llevará a cabo una
evaluación individualizada por parte del médico, por un lado, de la enfermería por otro y de ambos en conjunto. Esto
se llevará a una sesión clínica con el equipo de la UCI en el que se lleva a cabo una presentación del caso y una
deliberación.

Se plantea la limitación del esfuerzo terapéutico. En el caso de que la futilidad no esté clara (el equipo dude y no
llegue a un consenso claro), consultaremos al paciente, representante y familiares para que pueda a ayudar a tomar
una decisión.

Si se concluye con que no es adecuado la LET, se seguirá con el plan terapéutico y de cuidados (medidas de soporte
vital) hasta una nueva reevaluación.

Si la futilidad está clara, hay que someter a un LET y clasificaremos al paciente según el grado de LET. Si hay algún
profesional que esté objetivamente en desacuerdo, puede decidir ser objetor y se buscará a otro enfermero para llevar
a cabo la LET junto con el equipo (además, si algún profesional implicado plantea problemas de conciencia, se buscarán
alternativas dentro del equipo).

El equipo no objetor debe ponerlo en comunicación al paciente, representante o familia. Si están de acuerdo y aceptan
la decisión de LET, se realiza el LET → se retiran las medidas (reforzar los cuidados, reforzar apoyo emocional y
comunicación, programar momento y procedimiento) o no se inician las medidas.

Si la familia no está de acuerdo, debemos plantear un tiempo de espera, informar diariamente de los beneficios de la
LET para su familiar (reforzar la infromación), valorar terapias de pruebas y optimizar el apoyo emocional; si
finalmente terminan accediendo se realiza la LET, pero si todavía la familia no accede pero el equipo de profesionales
considera que está llevando a cabo un encarnizamiento terapéutico al paciente, se puede realizar una consulta al
comité de ética que en el caso de que afirme estar de acuerdo con el equipo, se lleva a cabo independientemente de
la opinión de la familia. Si no apoya la LET, se reevaluará el caso.

El LET siempre ha de nacer de los profesionales sanitarios.

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Deliberación y decisión colegiada por el equipo asistencial
Aunque la decisión última de no aplicar o retirar medidas terapéuticas recae sobre los médicos, esta decisión debe
tomarse en conjunto con otros profesionales y donde se busque el mayor consenso posible.

La enfermería habitualmente establece un contacto más estrecho con el paciente y su familia, por lo que podemos
aportar información muy relevante para la toma de decisiones. Es decir, siempre estamos a pie de cama y
establecemos una relación más cercana con el paciente y la familia (sabemos cuáles son sus temores, sus dudas,
preocupaciones…), por lo que somos un elemento fundamental.

El proceso de toma de decisiones para que tenga un carácter deliberativo debe cumplir unos requisitos formales
de una deliberación ética:

➢ Todos los participantes en el proceso deben poder opinar libremente, en condiciones de igualdad o
simetría moral, sin ningún tipo de coacciones o restricciones.
➢ Los participantes están obligados a argumentar de forma respetuosa y veraz, exponiendo las razones morales,
éticas o jurídicas que sustentas sus opiniones.
➢ Cualquier argumento puede ser sometido libremente a crítica mediante contra – argumentos.
➢ La calidad de un argumento se basa en la calidad de las razones que lo sustentan y no en la fuerza del principio
de autoridad.
➢ El objetivo del proceso deliberativo es establecer lo que pueda ser el mayor bien del paciente, no meramente
aplacar la angustia de los que tienen que decidir.
La decisión corresponde a un equipo de trabajo. Después no se puede hacer el principio de autoridad es decir que si
es tu jefa no va a tener más opinión que tú.

Componentes fundamentales de la decisión de un caso clínico

En el marco de una deliberación sobre LET es mas coherente afirmar que los dos factores claves a evaluar son las
indicaciones clínicas y la calidad de vida. Si esto no fuera suficiente o no tuvierámos argumentaria, se tendrían en
cuenta los factores no clínicos y las preferencias del paciente.

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 1) Indicaciones clínicas 4) Preferencias del paciente
➢ Diagnóstico médico ➢ Evaluación de la capacidad para decidir.
➢ Diagnóstico de enfermería ➢ Opiniones y preferencias del paciente:
➢ Plan terapéutico: resultados y alternativas o Actuales (paciente capaz).
➢ Plan de cuidados de enfermería o Previas (paciente incapaz)→ Declaración de
Voluntad Vital Anticipada (DVA) y Planificación
➢ Pronóstico clínico
Anticipada de Decisiones (PAD)
➢ Representante / sustituto:
o Identificación.
o Opiniones, preferencias

2) Calidad de vida 3) Factores no – clínicos

➢ Actual → pronóstico a corto plazo, sufrimiento, ➢ Contexto familiar → entorno emocional o de
percepción de los profesionales (medicina y soporte y conflicto intrafamiliares
enfermería), percepción del paciente o
representantes, percepción de la familia. ➢ Contexto socioeconómico del paciente
➢ Contexto jurídico
➢ Futura → pronóstico a medio o largo plazo,
secuelas, percepción de los profesionales ➢ Contexto institucional y profesional →
(medicina y enfermería), percepción del paciente problemas de conciencia en los profesionales,
o representantes, percepción de la familia. desacuerdos profundos entre profesionales,
conflictos de interés (docencia, investigación).
➢ Eficiencia económica → problemas relacionados
con el uso de los recursos

Siempre se empieza con las indicaciones clínica y luego la calidad de vida, si son insuficientes he de considerar primero
los factores no clínicos y luego las preferencias del paciente.

Clasificación de los pacientes según el esfuerzo terapéutico

Hay diferentes grupos clasificados, pero no es una clasificación rígida. Ayuda a racionalizar el proceso de toma de
decisiones y a disminuir la variabilidad.

➢ La mayoría de los pacientes son del grupo I: soporte vital.

➢ Existe un grupo II: soporte total con orden de no – RCP (es decir, que si sufre una parada no lo reanimaremos
y lo escribiremos en la historia para que no lo reanime ningún profesional).
➢ Por último hay un grupo III: soporte limitado, donde ya se establecen más criterios dentro del mismo.
Si un paciente al retirar las medidas no fallece, la situación se revierte completamente y también se revierte la
limitación del esfuerzo terapéutico pasando a soporte total. Este sería el caso por ejemplo de que a un paciente cuando
lo extubamos, comienza con respiración espontánea (no es lo más común).

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 CLASIFICACIÓN ORIENTATIVA DE LOS PACIENTES SEGÚN EL NIVEL DE ESFUERZO TERAPÉUTICO

GRUPO I: SOPORTE TOTAL

Pacientes que reciben todas las medidas necesarias, monitorización activa o tratamiento intensivo, sin
excepción

GRUPO II: SOPORTE TOTAL CON ORDEN DE NO – RCP

Pacientes con daño cerebral grave e irreversible bien establecido, enfermedades oncológicas,
cardiopulmonares o neurodegenerativas irreversibles, en fase final.
Se aplican las medidas del grupo anterior cuando estén indicadas, pero si en el curso de su evolución
sufren una PCR, no se recurre a los procedimientos de RCP
GRUPO III: SOPORTE LIMITADO

Pacientes con fracaso multiorgánico; mala evolución clínica con mal pronóstico o fase terminal de una
enfermedad incurable.
Mantener siempre los cuidados y procedimientos destinados a proporcionar el máximo bienestar al
paciente: sedoanalgesia, hidratación, higiene corporal y cuidados básicos de piel y mucosas.

No RCP y medidas invasivas condicionadas.

Se pacta un periodo de prueba de medidas invasivas durante
III – A un plazo prudencial.
Medidas invasivas Medidas invasivas: VM con IOT, terapia de reemplazo renal
“condicionadas” (continuas o discontinuas), balón de contrapulsación, Swanz –
Ganz.

No RCP ni medidas invasivas diagnósticas o terapéuticas. Medidas

III – B aceptables: O2, fisioterapia respiratoria, VMNI, vía venosa central,
No instauración de medidas sondaje vesical, fluidoterapia y diuréticos, drogas inotrópicas,
invasivas medidas diagnósticas no invasivas. Se ha de especificar en la
historia que medidas no se van a instaurar.

Se mantienen las medidas instauradas, pero ya no se añade

III – C ninguna otra nueva, sea del tipo que sea, invasiva o no invasiva.
No instauración de medidas Por ejemplo, nuevos antibióticos, sangre o hemoderivados,
adicionales de ninguna clase fármacos vasoactivos potentes, nutrición enteral o parenteral,
control de arritmias. Ya no se hacen más medidas adicionales.

Optimización de los cuidados sintomáticos y los cuidados básicos.

Se retiran todas las medidas incluyendo la VM:
III – D
➢ Gradual → VT de 5ml/kg, FiO2 21%, no soporte, no PEEP.
Retirada de todas las medidas
➢ Directa → retirada del TOT con sedación previa

IOT → intubación oro – traqueal PEEP → presión positiva al final de la espiración.

VMNI → ventilación mecánica no invasiva. TOT → tubo oro - traqueal

VT → volumen corriente o tidal

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Tema 2: La sedación, el control del dolor y del delirio en cuidados
intensivos

Puntos clave
El control del dolor es una obligación de todo profesional sanitario en las unidades de cuidados intensivos. La
importancia del dolor es tal que, pacientes que han sufrido dolor tienen mayor probabilidad de pasar por un proceso
oncológico y patologías cardiacas.

Una adecuada valoración y control del dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial en las UCI. Las escalas ideales
para valoración del dolor deben de ser simples, precisas, con una mínima variabilidad interpersonal.

Una vez tratado el dolor, la administración de sedantes en el paciente crítico es un componente fundamental de su
tratamiento.

Introducción
Dolor y analgesia
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como:

«una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o
potencial».

Entre un 50 y un 65% de los pacientes de UCI tienen dolor, de estos un 15% tienen dolor muy intenso. Un 97,2% de
los pacientes ingresados en planta para cirugía programada refiere dolor. El dolor está infravalorado y como
consecuencia mal tratado.

El origen del dolor puede tener múltiples causas como la propia enfermedad del paciente, los procedimientos
invasivos, las técnicas y procedimientos necesarios para su cuidado, la inmovilidad y la sujeción mecánica, entre
otros.

Ya que el dolor es una sensación subjetiva, debe ser el propio paciente quien lo valore, aunque existen diferentes
factores que pueden modificar la percepción dolorosa de cada persona como la edad, la situación cognitiva, el estado
anímico...

Para poder tratar el dolor, el primer paso es detectarlo mediante la utilización de escalas. Las escalas ideales deben
de ser simples, precisas, con unas mínimas variabilidades interpersonales y capaces de cuantificar el dolor.

Tan ambiguo es el dolor, es algo subjetivo a paciente; él nos lo tiene que definir. Una vez tratado el dolor, la
administración de sedantes en los pacientes críticos es un componente fundamental del tratamiento.

Los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) experimentan dolor aparente o inapreciable, incomodidad,
estrés, ansiedad (por la incapacidad para comunicarse, ruidos, estimulación excesiva, privación de sueño) y agitación.

La agitación se define como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza, brazos o piernas y/o la
desadaptación del ventilador, que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal
encargado de su cuidado.

El uso de la sedación no está exento de provocar eventos adversos, por lo que una adecuada monitorización de la
sedación acorde con el objetivo terapéutico pautado puede garantizar la minimización de efectos indeseables.
14
Las necesidades de sedación no son las mismas para todos los pacientes, ni para el mismo paciente a lo largo del día,
ni durante su estancia en UCI, por lo que se debe individualizarel tratamiento en función de las necesidades del
paciente en cada momento.

La agitación es un criterio objetivo y no subjetivo para el paciente.

En la UCI, el paciente se seda si o si.

Cuando sedamos al paciente nos podemos encontrar con dos problemas, la infrasedación o la sobresedación. En el
caso de la infrasedación es que no va a tener los efectos deseados en los pacientes, le duele se quita dispositivos etc.
En el caso de la sobresedación nos vamos a encontrar que tiene sus desventajas, puesto que el paciente va a tener
que pasar más tiempo con la ventilación, se da aumento de los días de estancia, etc.

Delirio
La American Psychiatric Association (APA) define el delirio como una alteración la consciencia con inatención, que se
desarrolla en un corto período de tiempo (horas o días),y se presenta acompañada de alteraciones cognitivas y/o de
la percepción. Los cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o
habla confusa y las alteraciones de la percepción se pueden manifestar como alucinaciones y/o ilusiones.

Suele pasar inadvertido y, por tanto, es infradiagnosticado y mal tratado. La detección es el primer paso para el
manejo del delirio en pacientes críticos y una forma de reducir las consecuencias negativas derivadas de dicho delirio.

Puede afectar hasta el 70% de los pacientes. Tenemos que intentar que el paciente no entre en síndrome
confusional. En el caso de que se de el delirio vamos a ver que hay un aumento de los días de estancias, además
de otros muchos más problemas relacionados.

Objetos y profesionales
Objetivos
1) Mejorar la práctica clínica en el control del dolor, agitación y delirio en pacientes críticos, con o sin VM,
mediante el uso de escalas validadas.
2) Garantizar el bienestar y reducir la ansiedad del paciente durante la realización de técnicas, procedimientos
y cuidados, mejorando la adaptación a la VM en los que la tuviesen instaurada.

Profesionales
Enfermera y médico intensivista.

Muchas agitaciones son a causa del dolor, por ello es de vital importancia tratar el dolor, porque quizás así
podremos paliar la agitación y seguir avanzando en nuestro tratamiento.

Escalas para la valoración del dolor

Van a ser distintas atendiendo a:

➢ Paciente consciente y comunicativo.

➢ Paciente intubado con sedación no profunda.

15
 ➢ Paciente no comunicativo o bajo sedación profunda.

Hay que conocer localización, tipo, evolución, intensidad, factores que alivian y empeoran el dolor del paciente.
Normalmente se ha de mirar el dolor cada 4 horas, antes y después de procedimientos que pueden ser
considerados dolorosos o agresivos (como el ejemplo de un gran quemado).

Paciente consciente y comunicativo

1) Escala Visual Analógica (EVA).
2) Escala Verbal Numérica (EVN).
3) Escala verbal descriptiva.

Escala Visual Analógica: EVA y Visual Analogue Scale: VAS

➢ EVA < 4 → significada dolor leve o leve-moderado.

➢ EVA 4 - 6 → implica la presencia de dolor moderado-grave.
➢ EVA > 6 → dolor muy intenso.

Escala verbal numérica: EVN y Numerical Rating Scale: NRS

ESCALA VERBAL NUMÉRICA (EVN) (NRS).

El paciente expresa su percepción del dolor desde el 0 (no dolor) al 10 (el “peor dolor imaginable”).

Probablemente es la escala de mayor utilidad en el paciente crítico.

Escala verbal descriptiva (EVD): EVD verbal rating Scale: VRS

El paciente califica su percepción del dolorde acuerdo a 6 grados

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Paciente intubado con sedación no profunda
➢ Escala Visual Analógica (EVA)
➢ Escala Verbal Numérica (EVN)
➢ El uso de diagramas del cuerpo facilita al paciente la descripción de sus puntos dolorosos y de su irradiación.
Vamos a tener que tener serenidad y paciencia puesto que al llevar un largo tiempo sedado funcionan de una manera
más lenta, muchos no mueven los brazos, sino los ojos o la cabeza.

Paciente no comunicativo o bajo sedación profunda

Behavioral Pain Scale (BPS)
La principal limitación de esta escala es que sólo nos puede indicar la presencia o no de dolor, pero no nos cuantifica
su intensidad.

Nos indica la presencia del dolor, pero no cuanto le duele. El peor dolor imagínale suele ser un 12.

Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID)

Esta sí nos permite medir la intensidad, muy utilizada en cuidados críticos.

Evalúa del 0-10 y se debe valorar una vez por turno.

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 Se suelen pasar las escalas a la vez que se realiza una intervención. Por ejemplo, gracias a ello averiguamos si
durante el baño su dolor aumenta. Entonces decidimos instaurar o aumentar analgesia a la hora del baño, para
que este no sufra.

Escalas para la evolución de la sedación

Paciente que precisa sedación consciente
➢ Escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
o Indica si el paciente está o no sedado, pero no nos indican el nivel de sedación.
➢ Escala de sedación de Ramsay
o Miden ambas cosas (sedación y nivel de ello).
➢ Escala de sedación Sedation-Agitation Scale (SAS)
o Miden ambas cosas (sedación y nivel de ello).

Escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Nos permite conocer tanto el nivel de sedación como el de agitación, evitando de este modo la sobresedación o
infrasedación de los pacientes, disminuyendo así las complicaciones derivadas, además de mejorar el bienestar.

Esta es la que más se emplea en cuidados intensivos. Nos encontramos que más de un 0 nos indica agitación y por
debajo una sedación.

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Escala de Ramsay
Presenta seis niveles y sólo incluye una categoría de agitación en su graduación.

La normalidad en la puntuación es de 2, después nos encontramos que el 3, 4, 5, y 6 nos indica sedación. Por otro lado,
el número 1 es el único que nos indica agitación en el paciente, solamente tiene una categoría para valorarla.

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Escala Sedation Agitation Scale (SAS)
Estudia el comportamiento del paciente y, partiendo de un grado 4 (paciente en calma y colaborador), estratifica el
nivel de consciencia y agitación en tres categorías diferentes.

El médico te tiene que decir que el paciente tenga un nivel de sedación de X. Tú le pones una perfusión de midazolam
hasta llegar al nivel deseado.

Paciente que precisa sedación profunda

➢ Escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).
➢ Escala de sedación de Ramsay
➢ Escala de sedación Sedation-Agitation Scale (SAS)
➢ Índice biespectral (BIS)

Índice Biespectral (BIS)

Mide de forma objetiva la actividad cerebral. Es un parámetro desarrollado a partir del análisis biespectral del
electroencefalograma (EEG).

Lo que hace el monitor es analizar, el patrón de frecuencia de las ondas cerebrales. Establece según estas el nivel de
consciencia y esto lo vamos a relacionar con el nivel de sedación.

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El valor cero es el que nos indica muerte cerebral, y nos sirve para la primera técnica no invasiva para detectar la
muerte cerebral. En UCI, queremos que sea unos 60-70 y hasta 80.

Escalas para la evaluación del delirio

Escala CAM-ICU
Una vez realizada la escala de agitación y sedación de Richmond, si el paciente presenta una respuesta entre –2 y +4,
debe ser valorado con la escala Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU).

Se valoran cuatro criterios en el paciente:

1) Comienzo agudo o curso fluctuante.

2) Disminución de la atención.
3) Alteraciones cognitivas.
4) Alteraciones de consciencia.
El delirio se diagnostica cuando los criterios 1 y 2 son positivos, junto con el criterio 3 o 4. El valor negativo es sedación
y el de agitación es el positivo.

Se tiene delirio en el caso de que el 1,2,3 o 1,2,4 son positivos.

En el primer criterio en el caso de que salga ausente, ya no hay que seguir realizando el test, se para. Pero, si es que
está presente se ha de continuar con la escala.

En el apartado 2 se ha de hacer una valoración auditiva y visual. En el cribado auditivo se considera una inatención
cuando se dan dos errores, aunque no haya un error se ha de hacer la visual.

21
22
23
Consideraciones especiales
➢ Complicaciones asociadas a la sedación prolongada → infrasedación, sobresedación, tolerancia y privación.
o El médico lo que me prescribe a mi es un objetivo, por ejemplo, quiere tener un RAS de menos dos, y
yo doy una medicación sedante, hasta que se cumpla dicho objetivo. Se ha de realizar así porque si se
prescribe con dosis fija nos vamos a encontrar que cada paciente responde de una manera diferente.
➢ Estrategias que han demostrado su eficacia en la prevención de estas complicaciones → Prescripción diaria
del objetivo terapéutico
➢ Interrupción diaria de la sedación.
o Se ha visto que se necesita menos sedación que antes si se hace esto de manera diaria. Cuando se
despierta se le pone de nuevo la sedación.
➢ Sedación secuencial. Si el paciente va respondiendo bien, iremos reduciendo la sedación.
o Se va a preferir una medicación de vida media más corta.
➢ Sedación dinámica.
o Intentamos tener una sedación compatible con el ritmo circadiano, se ha de ir subiendo o bajando el
nivel según las necesidades del paciente y las horas del día.

Registro
➢ Para el adecuado control del dolor es fundamental un registro exhaustivo de las escalas utilizadas en la
historia clínica del paciente.
➢ Este registro debe cumplimentarse al menos cada 4 horas respetando el sueño, antes y después de realizar
procedimientos, tras la administración de analgésicos, con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento, y
más frecuentemente si el paciente refiere dolor.
➢ En pacientes sedados, registrar la escala de sedación al menos una vez por turno y en los momentos de ajuste
de dosis y retirada de sedación, si procede, con el fin de mantener el objetivo terapéutico pautado.
➢ Valoración de la escala CAM-ICU en caso de pacientes con escala RASS entre -2 y +4
➢ Todas las escalas pasadas deben dejarse reflejadas en la historia del paciente.

Fármacos analgésicos y sedantes más utilizados en UCI

Analgésicos opioides
➢ Fentanilo
➢ Morfina
➢ Remifentanilo
Analgésicos no opioides
➢ Metamizol
➢ Ibuprofeno
➢ Paracetamol
Sedantes
➢ Midazolam
➢ Propofol
24
Tema 3: Accesos vasculares en UCI

Introducción, puntos clave

➢ El catéter venoso central (CVC) permitirá al mismo tiempo administrar terapias intravenosas y monitorizar
diferentes parámetros.
➢ Para la canalización de un catéter central a través de acceso venoso , la técnica de Seldinger es la más común.
➢ El uso de la ecografía es cada vez más prevalente en la canalización de CVC para evitar complicaciones.
➢ Antes del uso del catéter venoso central hay que verificar su localización mediante la realización de
una radiografía de tórax.
➢ Son fundamentales los cuidados de las vías venosas centrales para evitar la aparición de complicaciones,
fundamentalmente la infección y la trombosis del catéter
➢ Para la canalización de los accesos venosos centrales y arteriales son fundamentales las medidas de
asepsia, siguiendo el protocolo Bacteriemia Zero
La mayoría de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos precisarán, durante su estancia, terapia
intravenosa con fármacos vasoactivos, medicamentos irritantes, nutrición parenteral, o bien necesitarán
monitorización hemodinámica.

Para todo ello, es necesaria la utilización de vías venosas centrales, ya que por vía periférica estas perfusiones
provocarán flebitis y extravasaciones, haciendo los tratamientos complicados e inseguros.

Catéter Venoso Central

Definición
Es un dispositivo intravascular radiopaco que se introduce a través de una vena «grande», subclavia, yugular o
femoral, o de una vena periférica, cuyo extremo distal llega a vena cava superior o inferior, justo en la entrada a
aurícula derecha, y que se implanta con fines diagnósticos o terapéuticos. Los enfermeros usamos las PIC que son
catéteres venosos centrales periféricos.

Indicaciones
➢ Administración de sueroterapia de forma rápida
➢ Son idóneas para la perfusión de electrolitos y medicaciones agresivas para las venas periféricas como
las drogas vasoactivas, tales como la adrenalina, noradrenalina, cloruro potásico etc.
➢ Permiten la monitorización de la presión venosa central
➢ Evitar la agresividad que provoca la punción venosa para control analítico, ante un paciente que precisa un
control periódico
➢ Para colocar un marcapasos transitorio endovenoso o marcapasos externo, se coloca mediante un catéter
venoso central.
➢ Como acceso vascular para la realización de terapias de depuración sanguínea (diálisis, hemofiltración,
plasmaféresis, etc.).

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Complicaciones
➢ Punción arterial → Se debe extraer la aguja y aplicar presión por 15 minutos y así prevenir formación de
hematoma y aumento del sangrado
➢ Sangrado → Los hematomas que se pueden llegar a formar en el cuello por lesión de la arteria carótida pueden
obstruir la vía aérea.
➢ Neumotórax → La punción accidental de la membrana pleural permitiendo la entrada de aire dela atmósfera
a la cavidad pleural. Si pincho el parénquima pulmonar se puede dar un hemotórax, y el paciente puede morir
por hipovolemia.
Estos son complicaciones más enfermeras:

➢ Arritmias → Se producen por irritación mecánica de la superficie del endocardio al contacto con las guías o el
catéter y se presentan frecuentemente al insertar un CVC. Cuando meto el catéter y roza con el corazón se
genera una arritmia, pero si se retira el catéter, se termina la arritmia.
➢ Trombosis venosa relacionada con el catéter → La canalización de un CVC daña localmente la pared del vaso,
lo que desencadena la cascada de la coagulación por factor tisular, la respuesta normal del organismo. Hay
más riesgo de trombosis cuando pinchas la yugular que la subclavia, además, cuando usas el mismo punto de
inserción que haya un catéter previo hay más posibilidades que se dé una trombosis venosa.
➢ Oclusión del CVC → Su génesis puede ser por obstrucción mecánica, precipitación de medicamentos o
trombosis. Esta es una de las complicaciones más potentes.
o Mecánica es cuando el catete se torción, cuando los puntos de fijación está muy fuerte y obstruye al
catéter etc.

Tipos de CVC
Catéter Venoso Central
En general son los que usan los médicos.

Canalizado por el médico intensivista, se realiza bajo monitorización y a través de la vena subclavia, yugular interna
o femoral.

El catéter puede tener 2, 3, 4 o 5 luces, diferenciadas por colores, cada una de las cuales tiene su tamaño que oscila
entre 16-20G. La longitud del catéter varía entre 16-30 cm.

Tenemos que usar los catéteres con el menor luces posibles, porque al menor número de luces hay menos posibilidad
de que se dé una bacteriemia.

➢ La luz distal se usa para la medición de PVC, como control hemodinámico (ya que es la más cercana al corazón,
se encuentra en la vena cava superior). Se usa para medir la presión venosa centra, porque es la que está más
cerca del corazón del paciente.
➢ La luz medial suele reservarse para nutrición parenteral; las catecolaminas se administrarán de forma
independiente por una luz, podrían usarse en este caso la luz medial o mediales. También se administrarán las
aminas vasoactivas, pero nunca se administrarán por la misma luz la nutrición parenteral con las aminas.
➢ La luz proximal se usaría para medicación intermitente, sueroterapia, extracción de muestras sanguíneas,
etcétera.

26
Catéter Venosos Central de Acceso Periférico
➢ Drum → Es un conjunto de aguja (normalmente Nº 14) que se continúa del catéter enrollado enun tambor
(especie de carrete). Posee una luz única y corta duración, ya casi en desuso.

➢ Catéter PICC (catéter central de inserción periférica) → Es un catéter de poliuretano o silicona; por
norma general suele tener un calibre de 20G y 60 cm de longitud. Posee dos luces (bilumen) independientes
en toda la longitud del catéter.

La diferencia entre PICC y línea media es la duración de permanencia, el PICC dura más tiempo. Ambos se hacen
en braquial. La diferencia con la otra es la longitud, y es que el enfermero ha de medir brazo mitad clavícula hasta el
tercer espacio intercostal.

Catéter Shaldon
Es canalizado por el médico intensivista. Se usa principalmente para terapias de depuración renal (como
hemofiltración o diálisis), para lo que dispone de dos luces:

➢ una roja (denominada «luz arterial») de mayor calibre → es por donde sale la sangre desde el paciente hacia
la máquina.
➢ Otra azul (denominada «luz venosa») → es por donde la sangre vuelve hacia el paciente, ya depurada.
El curvo se suele emplear para la subclavia y luego nos vamos a encontrar que el recto es para la femoral.

27
Resumen tipos de CVC
El drum ya no se emplea, se puede borrar. En cuanto a la duración al tratamiento hay catéteres que dura más de los
que pone ahí. Si son de PVC duran 30 días y si son de siliconas pueden durar hasta un año (el cambio de catéter lo
decide la unidad de referencia). Depende básicamente del material que esté hecho

Canalización de CVC
Preparación del material.
➢ Solución antiséptica: clorhexidina alcohólica 2%
➢ Guantes y bata estéril, mascarilla, gorro y gafas protectoras. Ha de usar método de aislamiento total.
➢ Kit de vía central
➢ Dos campos estériles, uno fenestrado y otro sin fenestrar
➢ Anestésico local
➢ Suero fisiológico
➢ Dos jeringas de 10cc, para sacar sangre y comprobar que las luces son permeables.
➢ Bisturí y portaagujas
➢ Sutura, puede ser curva o recta, a elección de la persona a realizar la técnica
➢ Apósito de vía central
➢ Ecógrafo. Funda y geles estériles.
➢ Contenedor de punzantes.

28
Preparación del paciente
➢ Si el paciente está consciente, se le explicará en qué consiste el procedimiento que se va a realizar, su finalidad
y se le pedirá su colaboración.
➢ Dejar al descubierto la zona donde se va a colocar el catéter
➢ Colocar al paciente en la posición más adecuada según el abordaje:
o Yugular → decúbito supino, ligeramente en Trendelenburg, con la cabeza girada al lado contrario al de
la punción.
o Femoral → decúbito supino, con la cama plana y la pierna donde se va a canalizar el catéter
ligeramente separado.
o Subclavia → decúbito supino, ligeramente Trendelenburg, con la cabeza girada al lado contrario al de
la punción con los miembros superiores pegados al cuerpo. Puede facilitar la canalización tirar del
miembro superior homolateral, siempre pegado al cuerpo, hacia abajo. Es la vía de elección en la CVC.
o Acceso periférico → colocar el brazo del paciente formando un ángulo de 45º respecto al cuerpo, e
inclinarle la cabeza hacia la zona de inserción, la barbilla debe tocar la clavícula. Esto se hace así para
evitar que el catéter se vaya a yugular.
➢ Desinfectar la zona de la punción con clorhexidina al 2% y dejar actuar 2-3 minutos.

Asepsia del personal

➢ La persona que vaya a realizar la técnica deberá seguir las medidas de asepsia establecidas en el protocolo de
«Bacteriemia Zero», consistentes principalmente en lavado quirúrgico de manos, uso de gorro, mascarilla,
bata y guantes estériles
➢ El resto de profesionales que participen en el proceso también deberán llevar gorro y mascarilla

Técnica de canalización
1) El resto de profesionales que participen en el proceso también deberán llevar gorro ymascarilla
2) Montar la mesa auxiliar con el material necesario.
3) Previamente se habrá preparado el palo se suero con banco de llaves y llaves de tres pasos
4) Se medirá la longitud de catéter que se ha de progresar desde el antebrazo hasta la línea mediaclavicular, y
de ahí hasta el tercer espacio intercostal paraesternal derecho (donde está situadaanatómicamente la vena
cava superior). Colocación del compresor.
5) Se procederá a la canalización de la vena con la aguja que viene en el kit de catéter o con un Abbocath®. Se
puede localizar la vena mediante palpación, con dedos índice y medio, o bien mediante ecografía (utilizando
gel y funda estériles), para mayor seguridad.
6) Retirar el compresor
7) Introducir por el interior de la aguja o el Abbocath® la guía, teniendo en cuenta que la punta de la guía es
dúctil; no forzar si se encuentran resistencias.
8) Introducción del dilatador para aumentar el diámetro del punto de punción donde está la guía
9) Deslizar el catéter sobre la guía, introduciéndola por el orificio distal del catéter hasta que se ve el extremo
de la misma salir por la luz distal (importante). Progresar el catéter hasta la medida determinada previamente.
10) Retirar la guía y comprobar, aspirando con una jeringa, la permeabilidad de ambas luces (aspirar sangre y
posteriormente limpiar con suero fisiológico)
29
 11) Desinfectar el punto de punción con clorhexidina 2%. Fijar a la piel. la fijación puede usarse con diferentes
apósitos.
12) Colocar apósito transparente en punto de punción. Retirar punzantes y desecharlos en el contenedor.
13) Comprobar radiológicamente la situación del catéter.

Curas de Accesos Venosos Centrales

➢ Se realiza higiene de manos. Colocación de guantes desechables
➢ Se retira el apósito, se vuelve a realizar higiene de manos y se ponen los guantes estériles
➢ Se vigila la aparición de signos de infección (eritema, drenaje, irritación), integridad de los puntos y
colocación del catéter

30
 ➢ Se procede a la cura con gasas impregnadas en clorhexidina 2 %, arrastrando desde el punto de punción
hacia el exterior. Se seca con gasa estéril.
➢ Colocación del nuevo apósito
Parches de clorhexidina tienen una durabilidad de hasta 7 días. Los bancos de llaves, sistemas de sueros, sistemas de
bombas y llaves de tres pasos se cambian cada 5 días.

Manipulación del Catéter Venoso Central.

➢ Se realiza higiene de manos. Colocación de guantes desechables
➢ Lavar con una gasa impregnada en clorhexidina al 2 % y limpiar la luz, llave de tres pasos o bioconector que
se va a manipular.
➢ Si se va a realizar una extracción sanguínea, se utilizará la luz proximal. Se desecharán 10 mL de contenido
hemático y, posteriormente, se sacará la cantidad hemática que se precise. Acto seguido, se realiza lavado
con 10 mL de suero fisiológico.
➢ Si se va a administrar medicación intravenosa, lavar posteriormente con 10 mL de suero fisiológico para
arrastre de la misma
Ante una luz que no se está usando, lo correcto sería heparinizarla o salinizarla. Se retira la llave de tres pasos y se
realizan lavados diarios o cada 12 horas de la luz. Para ello, en primer lugar, aspirar para no introducir un posible
coágulo que se haya podido crear en el orificio de esta luz, o para retirar la heparina, en el caso de que estuviese
heparinizada.

La colocación de bioconectores en cada una de las luces del catéter venoso evita la aparición de infecciones por
manipulación del catéter.

Retirada del CVC

➢ Higiene de manos. Colocación de guantes desechables. Retirar el apósito
➢ Higiene de manos. Colocación de guantes estériles
➢ Se desinfectará la zona con gasas impregnadas en clorhexidina 2 % y se procederá a retirar los puntos con la
ayuda del bisturí (hay CVC que no precisan puntos de sutura)
➢ Se pedirá al paciente que realice una inspiración profunda, mientras retiramos lentamente el catéter hasta
tenerlo completamente en el exterior
➢ Se presionará con unas gasas en el punto unos 5 minutos; en pacientes anticoagulados o con coagulopatía,
durante 10 minutos. Si se trata de un catéter tipo Shaldon serían 20 minutos, ya que, al ser de mayor calibre,
puede haber mayor riesgo de sangrado.

Problemas relacionados con el CVC

➢ Obstrucción por coágulo sanguíneo, intentar aspirar con la aguja, pero no administrar suero fisiológico porque
él coágulo puede entra en el árbol pulmonar.
➢ Se vigilará la colocación y recorrido del catéter, ya que puede acodarse, impidiendo el paso de la medicación
a infundir.
➢ En caso de pacientes con barba y vía venosa central yugular interna, es importante el rasurado del vello facial,
ya que impide que el apósito pegue bien, con el problema de infección que puede acarrear. Evitar durante el
rasurado tocar el catéter por riesgo de infección o rotura de dicho catéter.

31
 ➢ Si sospechamos de infección del catéter venoso central (punto enrojecido, pus a través de punto de
inserción, etc.) deberemos avisar al facultativo y, si procede, retirar y cultivar la punta.

Catéter Arterial
Indicaciones y tipos de accesos
➢ Inestabilidad hemodinámica que precise la monitorización continua de la presión arterial.
➢ Extracción de muestras sanguíneas para la determinación de gases arteriales y analíticas
➢ Se canalizan para su monitorización:
o Arteria radial (de elección). Primero esta y si no se puede pues ya se hace la femoral.
o Arteria femoral
o También podría ser a nivel de la Arteria Pedia.
➢ Las arterias a elegir deben cumplir los siguientes requisitos:
o Garantizar un flujo de sangre suficiente
o Fácil canalización
o Mínimo daño
o Posibilidad de cohibir hemorragias
o Mínima limitación funcional del paciente

Canalización del Catéter Arterial

Preparación del material
➢ Solución antiséptica: clorhexidina alcohólica al 2%.
➢ Guantes y bata estéril, mascarilla, gorro y gafas protectoras. Se necesitan todas las medidas de antisepsia
posible.
➢ Kit de punción arterial compuesto por una aguja metálica, con un fiador y el catéter.
➢ Dos campos estériles, uno fenestrado y otro sin fenestrar. Gasas y compresas.
➢ Suero fisiológico.
➢ Dos jeringas de 10 cc.
➢ Bisturí y portaagujas
➢ Sutura, puede ser curva o recta, a elección de la persona a realizar la técnica
➢ Apósito de vía central
➢ Contenedor de punzantes
➢ Material para monitorización arterial (SF 500cc, presurizador y sistema con transductor depresión)

Preparación del paciente

➢ Si el paciente está consciente, se le explicará el procedimiento que se va a realizar, la finalidad y se le pedirá su
colaboración

32
 ➢ Dejar al descubierto la zona donde se va a colocar el catéter
➢ Colocar al paciente en la posición más adecuada para el abordaje:
➢ Arteria radial → colocar el brazo separado del cuerpo en supinación, con la muñeca extendida.
➢ Arteria femoral → decúbito supino, con la cama plana y la pierna donde se va a canalizar ligeramente
separada. Este acceso presenta mayor incidencia de infecciones, mayor limitación del paciente y mayor
probabilidad de hemorragia.
➢ Desinfectar zona de punción con clorhexidina al 2% y dejar actuar 2-3 minutos.

Técnica de canalización
1) Realizar el test de Allen para valorar la capacidad de la arteria cubital de aportar sangre a la mano cuando
esté ocluida la arteria radial. Sirve para ver la circulación ya que si ‘nos cargamos la radial’ que el riego para
la cubital sea el adecuado. La prueba de Allen consiste en comprimir art radial y cubital, cuando se ve la zona
isquémica, se suelta la cubital y se ve que el flujo vuelve a normalizarse, entonces podremos pinchar en radial.

2) Previamente se habrá preparado el palo se suero con suero fisiológico presurizado y llaves de tres pasos. Eso
se hace para que no se genere un retorno arterial, por eso tenemos que tener más presión para que entre el
suero.
3) Preparar mesa auxiliar con todo el material necesario. Colocación de gorro, mascarilla, bata, gafas. Lavado
quirúrgico de manos
4) Palpar con los dedos índice y corazón el pulso radial a unos 2-3 cm del pliegue de la muñeca y, con la otra
mano, puncionar con la aguja sostenida como un lápiz, en ángulo de unos 30º con respecto al plano cutáneo.
5) Una vez se esté dentro de la luz arterial (con reflujo a través de la aguja de sangre pulsátil), seintroducirá la
guía metálica suavemente.
6) Se retira la aguja y, posteriormente, se introduce sobre la guía el catéter, teniendo especial cuidado en ver la
guía por el extremo distal del catéter antes de introducir completamente ésteen la arteria.
7) Se retira la guía metálica. Se conecta al sistema de suero con transductor de presión.
8) Se desinfecta con clorhexidina 2 % el punto de punción. Se fija con puntos de seda o apósito si fuera posible.
Se cubre con apósito estéril transparente con clorhexidina para ver el punto de punción.

33
Proyecto Bacteriemia Zero
Se trata de un programa puesto en marcha por la Agencia de Calidad Nacional en colaboración con la OMS y liderado
por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

El objetivo principal es reducir la media nacional de la tasa de bacteriemia relacionada con catéter a menos de 4
episodios por 1.000 días de catéter venoso central (CVC), lo que supondría una reducción del 40 %, mejorando la
experiencia y el paso del paciente por las unidades de intensivos.

Medidas stop bacteriemias

➢ Higiene adecuada de manos. Si las manos están sucias visiblemente se ha de lavar con clorhexidina jabonosa,
y si no lo están con el gel hidroalcohólico.
➢ Uso de clorhexidina en la preparación de la piel . Alcohólica en piel íntegra y acuosa en el caso de que no lo
esté.
➢ Uso de medidas de barrera total durante la inserción de CVC.
➢ Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción. Se ha visto que tiene menos riesgo de bacteriemias.
➢ Retirada de CVC innecesarios. A menor número de luces, menos riesgo de infección.
➢ Manejo higiénico de los catéteres.

Recomendaciones cuidados y mantenimiento de catéteres

➢ No aplicar pomadas antibióticas en el punto de punción.
➢ Aplicar un apósito estéril en la zona de inserción antes de retirar las medidas de barrera.
➢ Usar preferentemente apósitos plásticos transparentes semipermeables para cubrir el punto de punción. De
esta forma se evita la maceración del punto de punción del catéter.
➢ Usar guantes estériles para realizar el cambio de apósito.
➢ Registrar en el módulo de cuidados colocación del catéter, seguimiento y retirada.
➢ Realizar adecuada higiene de manos.
➢ Limpiar los puntos de inyección antes de usarlos con alcohol al 70% o clorhexidina alcohólica al 2%. Todas las
llaves/entradas se han de desinfectar la zona antes de poner la medicación u otra cosa.
➢ Utilizar el mínimo número de llaves posibles y realizar el cambio de éstas junto a los sistemasde infusión no
antes de 72 horas o cuando estén visiblemente sucias. Es decir, sobre 4-5 días.
➢ En caso de perfusiones lipídicas (Propofol o alimentación parenteral), los sistemas y llaves deben cambiarse
cada 24 horas
➢ Reducir el número de manipulaciones de los sistemas de medición de presiones.
➢ Retirar los catéteres innecesarios o sustituir los de múltiples luces por uno monolumen.

34
Tema 4: Técnicas hemodinámicas básicas

Puntos clave
➢ La monitorización hemodinámica en UCI sirve para obtener información sobre el funcionamiento del sistema
cardiovascular del paciente y en base a eso poder establecer unos diagnósticos, unas intervenciones y unas
actividades enfermeras.
➢ La enfermera debe tener unos conocimientos básicos sobre anatomofisiología cardíaca para realizar una
correcta lectura sistemática de un ECG y detectar posibles arritmias malignas durante su práctica asistencial.
➢ Comprobar la activación y configuración de límites y alarmas en el monitor es importante al inicio del turno
de trabajo.
➢ Una monitorización invasiva requiere de dispositivos cuya manipulación debe realizarse en las máximas
condiciones de asepsia para evitar infecciones en el paciente. Todo lo que sea invasivo va a requerir las
máximas medidas de asepsia.
➢ La colocación correcta del eje flebostático, previa a la medición de PVC y de la presión arterial invasiva, es
fundamental para obtener resultados reales y fiables que orienten sobre la respuesta del paciente al
tratamiento, así como sobre su situación hemodinámica.
o Ha de estar colocado a nivel de la aurícula derecha o cuarto espacio intercostal.
➢ La temperatura no se monitorizará de forma constante, salvo en excepciones que sea necesario. Se suele
comprobar cada 2h.

Realización de electrocardiografía
Definición
Procedimiento enfermero con el que se obtiene un registro gráfico de la actividad eléctrica cardíaca, detectada por
una serie de electrodos colocados en la superficie corporal y conectados a un electrocardiógrafo.

El corazón tiene dos funciones:

➢ Eléctrica.
o Desencadena el impulso (contracción – relajación).
➢ Mecánica.
En enfermería estamos empeñados en interpretar los EKG, se debe de derivar a los cardiólogos, pues esa es su función.
Sin embargo, debemos poder diferenciar arritmias graves.

Objetivo
Obtener un registro gráfico de la actividad eléctrica cardíaca con el fin de identificar alteraciones.

Profesionales
Enfermera y técnico en cuidados de enfermería.

Materiales
1) Cama o camilla.
2) Electrocardiógrafo de múltiples canales o derivaciones.
35
 3) Cables latiguillos con 4 terminales de extremidades y 6 terminales torácicas.
4) Electrodos con gel desechables o pinzas con electrodos y ventosas.
5) Guantes no estériles.
6) Papel de registro milimetrado. Mirar que hay papel antes de realizar el electro.
7) Rasuradora desechable. Para rasurar al paciente que tenga mucho vello y se han de realizar muchos electros.

Ejecución de la electrocardiografía
Preparación del personal
➢ Preparar el material y acercarlo al box del paciente.
➢ Higiene de manos con solución hidroalcohólica.
➢ Colocar guantes no estériles.

Preparación del paciente

➢ Identificar al paciente.
➢ Explicarle el procedimiento a realizar si el nivel de consciencia lo permite.
➢ Garantizar la intimidad y confortabilidad del paciente.

Procedimiento
1) Conectar el electrocardiógrafo a la corriente eléctrica.
2) Colocar al paciente en decúbito supino.
3) Descubrir tórax, tobillos y muñecas.
4) Retirar objetos metálicos de la superficie corporal del paciente.
5) Rasurar si existe abundante vello
6) Limpiar la piel con alcohol para favorecer el contacto piel- electrodos en caras internas de las muñecas, cara
interna perimaleolar y zona central e izquierda del tórax. Ella dice que no alcohol, que si el gel conductor o
suero fisiológico.
7) Aplicar en los electrodos gel conductor, alcohol o solución salina, ya que son buenos conductores, en los casos
necesarios.
8) Conectar cada electrodo con electrocardiógrafo a través de los cables latiguillos.
9) Cada cable está identificado con siglas y código de colores para su identificación.
10) Electrodos extremidades: RA, LA, RL, LL
11) Colocar los electrodos precordiales en espacios intercostales oportunos contándolos de forma manual.
12) Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/s y el voltaje a 1 mv, así como el «filtro» y modalidad manual o
automática. Esta es la forma estándar de medir todos lo electros, si se realiza de otra forma habría que indicarlo
en la historia y al facultativo.
13) Eso significa que el aparato imprime 25 mm en un segundo y que 10 mm de alto equivalen a 1mV de
electricidad.
14) Encender el electrocardiógrafo y esperar a la obtención de registro electrocardiográfico en papel y/o pantalla
y comprobar que el registro obtenido de todas las derivaciones sea correcto, sin artefactos.
36
 15) Desconectar los electrodos. Eliminar el exceso de gel en el tórax y extremidades del paciente con papel de
manos. Apagar el electrocardiógrafo y desconectar de la corriente eléctrica.
16) Acomodar al paciente.
17) Retirar los guantes y desinfectarse las manos.
18) Identificar el trazado electrocardiógrafo con datos del paciente, fecha, hora e incidencias que se hubiesen
producido durante el procedimiento. Archivar en la historia clínica.
19) Registrar en gráfica de enfermería y en módulo de cuidados el procedimiento realizado, incidencias
durante el mismo y medidas tomadas para su resolución.
En DII es necesario sacar una tira larga, de 15 segundos mínimos. Nos sirve para averiguar si tiene alguna
arritmia, además es donde se ve la tira normal.

Consideraciones especiales
➢ Mantener temperatura ambiente adecuada para confort del paciente.
➢ Colocar electrodos evitando prominencias óseas.
➢ En pacientes amputados se deben colocar en la parte más distal o en el tronco cercano a la zona amputada.
➢ Realizar tira larga en derivación DII de unos 15-20 segundos de duración para análisis más exhaustivo de
ritmo cardíaco. En el caso de imprimirse se debe de archivar en la historia clínica del paciente.
➢ Ante cualquier anomalía detectada en el registro se debe avisar al médico sin retirar el equipo.

Control de arritmias y alarmas

Introducción y recuerdo anatomofisiológico
El corazón tiene capacidad de producir y conducir impulsos eléctricos para contraerse. El impulso se inicia en el nodo
sinusal. La génesis del impulso no tiene representación en el EKG. Es la contracción de las aurículas lo que genera la
primera onda P.

37
Un ritmo sinusal tendría un trazado electrocardiográfico en el que se encontraría onda P (positiva en DII, simétrica)
seguida de intervalo PR de duración entre 0,12 (3 cuadraditos) - 0,2 (5 cuadraditos) segundos; se encontrará, detrás,
un complejo QRS estrecho de duración inferior a 0,12 segundos, tras el cual aparecería la onda T de repolarización.

Datos que considerar:

➢ P → originada en la aurícula. El ritmo normal es 60-100. Se busca en DII. Muestra la despolarización natural
de la aurícula (contracción). Es siempre positiva, simétrica y roma (no puede tener nunca puntas). Si
aparecieran muchas ondas P seguida, significa que hay muchos inicios de pequeños impulsos, pero sin
suficiente fuerza como para generar un impulso completo.
➢ Nódulo ventrículo-auricular, se refleja previo al PR.
➢ Cuando el impulso llega al ventrículo, su despolarización (contracción ventricular), es cuando aparece el
complejo QRS. Este complejo debe ser estrecho.
➢ La onda U es la repolarización de las fibras de Purkinje.
➢ La onda T representa la repolarización del ventrículo.

Arritmia: Definición
Se entiende por arritmia cualquier trastorno de conducción o génesis de los impulsos eléctricos del corazón que
provoca que el corazón lata de forma rápida, demasiado lenta o de una manera irregular.

Tipos de arritmias
Según frecuencia cardiaca
Estas son las más frecuentes.

➢ Taquiarritmias -> por encima de 100.

➢ Bradiarritmias → por debajo de 60.

Según regularidad
➢ Regulares.
➢ Irregulares.
Según intervalos R-R (distancia entre ellas) constantes o no.

Según origen de la arritmia

➢ Fallo en la génesis del impulso (fallo en la generación del ritmo sinusal). El nódulo sinusal está fallando, cuando
se colocan los marca pasos.
➢ Fallo en la conducción del impulso.

Objetivos
➢ Detectar arritmias cardíacas en ECG.
➢ Identificar malignidad de arritmias cardíacas.

Profesionales
Enfermera y técnico en cuidados de enfermería.

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Materiales
➢ Monitor de cabecera
➢ Trazado electrocardiográfico en papel milimetrado

Ejecución
Preparación del personal
➢ Higiene de manos con solución hidroalcohólica.
➢ Realizar electrocardiograma.
➢ Lectura sistemática del electrocardiograma.
➢ Configurar monitor de cabecera con alarma activada para la detección de arritmias.
➢ Hoy en día los monitores tienen alarmas que leen las arritmias.

Preparación del paciente

➢ Identificar al paciente
➢ Garantizar la intimidad y confortabilidad del paciente.

Procedimiento de la lectura sistemática de EKG para detección de arritmias.

¿Existe actividad eléctrica?

Si no existe aparecería una línea recta. Puede indicar asistolia o error al conectar el electro.

En la UCI directamente se estimula al paciente sin pararte a mirar si el EKG es plano deltodo. Si
no responde se inicia SVA.

39
¿Existe onda P?
Si existe podemos presuponer que el paciente no tiene un defecto de la génesis, pero si no existe es que puede que
el marcapaso fisiológico no funcione.

¿Existe intervalo PR?

Es el tiempo que tarda el propagarse el impulso desde el nódulo al ventrículo. Si este fuera muy largo indica un
problema en la conducción.

Si mide más de lo que debería hay un fallo en la conducción. Si es más corto de la cuenta se está conduciendo mal en
el ventrículo, lo que indica hipertrofia de este.

¿Qué tamaño tiene el complejo QRS?

Debe ser alto y estrecho, este ha de ser menor de 3 cuadritos. En el caso de que sea mayor lo que puede generar es
que haya también un enlentecimiento.

¿Cuál es la frecuencia cardiaca?

Medida por la distancia entre R y R y que sean regulares.

¿Es un ritmo regular?

Consideraciones especiales
Comprobar activación de alarmas:

➢ Volumen de alarmas.
➢ Alarmas de frecuencia cardíaca.
➢ Alarmas de arritmia.

Monitorización de la presión arterial invasiva

Definición
Registro continuo y exhaustivo de la presión arterial del paciente, mediante un catéter intraarterialconectado a un
transductor de presión, que transmite al monitor valores numéricos correspondientes a presión arterial sistólica,
diastólica y media, así como curva de presión y onda de pulso.

Objetivos
➢ Registrar de forma continua y exacta la presión arterial.
➢ Obtener muestras de sangre arterial para estudio de gases y otros parámetros que informen desituación
hemodinámica, metabólica y respiratoria del paciente.

Profesionales
Enfermera y técnico en cuidados de enfermería. (Suele hacerlo sola la enfermera)

Materiales
➢ Guantes estériles y no estériles.
40
 ➢ Catéter arterial insertado en arteria central o periférica
➢ Suero en bolsa, manguito presurizador y equipo transductor de presión. A 300 se ha de presurizar, una vez
que se presuriza lo que controla el flujo de suero ya no es la ruleta del suero, sino una gomita que hay en el
monitor del transductor de presión.
➢ Soporte para el transductor de presión,
➢ Cables de conexión transductor-monitor.
➢ Gasas impregnadas en alcohol isopropílico o clorhexidina.

Ejecución de monitorización de la presión arterial invasiva

Preparación del paciente
➢ Identificación del paciente
➢ Si el paciente está consciente, se le explicará en qué consiste el procedimiento que se vaa realizar, su
finalidad y se le pedirá su colaboración.
➢ Acomodar al paciente → descubrir la zona corporal donde tenga insertado el catéter arterial,
➢ Manteniendo la confortabilidad y privacidad del paciente.

Técnica de medición
1) Desinfectar las manos con solución hidroalcohólica y colocar guantes no estériles.
2) Colocar el transductor de presión sobre un soporte y fijarlo al palo de suero.
3) Inflar el manguito de presión a unos 300 mmHg para impedir el reflujo desangre arterial al sistema de suero.
Antiguamente se usaban unos relojes de presión y ahora van con testigos. Verdees lo óptimo y si se pasa de
presión se vuelve rojo.
4) Purgar el equipo de presión manteniendo abierta la ruleta que regula el paso de suero y tirar de la gomilla
lateral del transductor. Funciona al contrario que una llave de tres pasos normales.

5) Identificar el eje flebostático (zona de referencia de la aurícula derecha a nivel externo) en zona de intersección
entre cuarto espacio intercostal y línea axilar media.

La capsula de depresión debe ir situada en ese punto. Además en el eje conectamos alpaciente con la presión
atmosférica y ponemos a cero el monitor (comprobar).

Una vez este colocado en el eje, todo estará calibrado, tendrá las mismas presiones, es en ese momento cuando se lo
conectamos al paciente. por eso se dice que se pone a cero el monitor, porque todo estará al mismo nivel y es momento
idóneo para activar el monitor.

6) Colocar la altura del transductor de presión a nivel con el eje flebostático del paciente.
7) Conectar el transductor al monitor hemodinámico mediante cableado específico.
8) Calibrar el transductor con el monitor para que éste traduzca la presión a cifras numéricas en el monitor.
Para ello, la llave del transductor, se gira con gasa impregnada de alcohol isopropílico, cerrando hacia el
paciente, poniendo en contacto el transductor de presión con el aire ambiental a través de un tapón que
viene perforado para no manipular la llave y así, minimizar el riesgo de bacteriemia.

41
 9) En el monitor se pulsa hacer «cero», y cuando aparecen los tres ceros en el monitor correspondientes a
presión sistólica, diastólica y media, se cierra la llave del equipo de presión hacia el aire ambiental,
comunicándose el paciente y el monitor, apareciendo la curva de presión en el monitor junto con las cifras
numéricas traducidas correspondientes a las presiones arteriales del paciente.
10) Configurar límites de presiones sistólicas, diastólicas y medias en monitor.
11) Retirar los guantes y desinfección de manos.
12) Recoger todo el material.

Cada vez que movilicemos al paciente o cambiemos el monitor será necesario hacer elproceso para ponerlo a
cero.

Vídeo explicativo preparar sistema

Vídeo explicativa canalización

42
Dentro de la técnica de medición
Registrar el procedimiento en gráfica de enfermería y módulo de cuidados del paciente.

Observar los valores numéricos y la morfología de la onda de la presión arterial en el monitor. En arterias centrales
se observará una muesca dícrota, consecuencia del cierre de la válvula aórtica, que irá desapareciendo en caso de
arterias periféricas cuanto más se aleje de la válvula aórtica. En estas arterias periféricas irá aumentando la presión
de pulso por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica.

Pero independientemente de la arteria onitorizada, se mantiene constante la presión arterial media, siendo
ésta el parámetro más útil como guía terapéutica.

Si la curva se ha aplanado será porque la presión del manguito haya disminuido, la capsula se haya caído del eje
flebostático, la presión arterial se menor…

Cuando vemos una alteración en la línea señalada, significa que hay una alteración la válvula de aorta o en la
contracción-dilatación del ventrículo.

¿Cuándo hay que hacer el cero?

➢ Tras conectar el equipo de presión al paciente.

➢ Tras variaciones en la altura de la cama respecto al eje flebostático.
➢ Al inicio del turno del trabajo.
➢ Si se detectan cambios en las cifras de presión o cambios en la morfología de la curva de presión.
➢ Tras desconexiones del sistema y por cambios de monitor donde se monitorice la presión arterial
invasiva.
➢ Nunca se administrará medicación por un catéter arterial, no se administra nada.

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Consideraciones especiales
➢ Pérdida de sangre por cualquier parte del sistema debido a desconexiones
➢ Salida accidental del catéter arterial.
➢ Cifras de presión erróneas por altura inadecuada del transductor respecto al eje flebostático
➢ Amortiguación de la onda de presión, es decir, está excesivamente aplanada o con morfología distinta de la
fisiológica, lo cual nos ofrecerá valores de presión irreales
➢ Configurar límites de presiones y volumen de alarmas en monitor de cabecera

Monitorización presión venosa central

Definición
Procedimiento enfermero que consiste en la medición de la presión sanguínea en centímetros de agua a nivel de la
aurícula derecha o vena cava, mediante un catéter cuya punta quede alojada en la misma. Denominada también
presión de la aurícula derecha. Sus valores normales oscilan entre + 0 y + 12 cm de agua. Refleja la presión de llenado
del ventrículo derecho y la volemia circundante.

➢ Presión venosa en ventrículo derecho.

➢ Presión arterial en ventrículo izquierdo.
Vamos a encontrar que a mayor PVC mayor volemia.

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Objetivos
➢ Conocer presión en grandes vasos venosos centrotorácicos.
➢ Conocer volemia.
➢ Control de diuresis y de líquidos administrados.

Si hay una presión venosa central de 20 hay una sobrecarga del ventrículo derecho, por lo que hay una deficiencia
en la salida de sangre, seria recomendables diuréticos.

Si el ventrículo derecho estuviera muy sobre cargado, este líquido pasaría al pulmón, creando un edema.

Profesionales
Enfermera

Materiales
1) Catéter venoso central cuya luz distal quede insertada en aurícula derecha o vena cava superior.
2) Regleta con columna y escala graduada en centímetros de agua (va de 15 a 35 cm)
3) Suero fisiológico
4) Equipo de medición de presión venosa central que consta de sistema de infusión, llave de tres pasos y
columna de agua. La columna de agua es el equivalente venoso del transductor de presiones. Trae una
lengüeta que se pone a la altura de la aurícula derecha. Índice flebostático
5) Llave de tres pasos o banco de llaves
6) Guantes no estériles

Ejecución
Preparación del paciente
➢ Identificación del paciente
➢ Preservar la intimidad y confortabilidad del paciente.
➢ Si el paciente está consciente, se le explicará en qué consiste el procedimiento que se va a realizar, su finalidad
y se le pedirá su colaboración.
➢ Colocar al paciente en decúbito supino a 0°, salvo contraindicaciones; en este caso, medir la presión venosa
central (PVC) con cabecera incorporada 35°. Si el paciente está intubado no se puede poner a 0º.
➢ Dejar constancia en incidencias del paciente de la posición y plano en los que se realice la medición.

Técnica de medición
1) Confirmar con radiografía de tórax que el catéter insertado es central y que el extremo distal de dicho catéter
se encuentre ubicado en vena cava o aurícula derecha.
2) Desinfectar las manos con solución hidroalcohólica y colocar guantes no estériles.
3) Colocar eje flebostático (punto 0 de regla de medición) a nivel de aurícula derecha, coincidiendo
externamente con línea axilar media y cuarto espacio intercostal.

45
 4) Conectar el equipo de presión venosa central al suero salino y purgar el sistema evitando la formación de
burbujas.
5) Purgar el sistema íntegro, evitando la columna de agua que trae insertado el equipo de PVC; posteriormente,
purgar la columna de agua cerrando la llave de tres pasos que viene ensamblada al sistema, cerrando hacia
el trayecto que conecta a catéter venoso central.
6) Conectar el equipo de medición de PVC purgado al sistema de fluidoterapia del paciente mediante llave de
tres vías o mediante puerto multiinyección. En catéter multilumen se conectará a la luz distal.
7) Localizar y marcar el eje flebostático del paciente. Colocar la escala graduada en un soporte haciendo coincidir
el punto «0» con el eje flebostático.
8) Girar la llave de tres pasos, poniendo en contacto el suero purgado y la columna graduada. Purgar la columna
graduada de suero fisiológico hasta 30 cm de agua.
9) Girar la llave de tres pasos poniendo en contacto la columna graduada con el catéter del paciente,
interrumpiendo el flujo de la sueroterapia por esta luz distal del catéter. Así se mide la presión exacta de la
punta del catéter. Mientras tanto no se le puede pasar nada por esa luz.
10) Esperar que la columna de agua de la regleta graduada detenga su descenso hasta que se detecte que oscila
ligeramente coincidiendo con la respiración del paciente. Este valor es el que se registra como PVC. Tras leer
la PVC se gira la llave de tres pasos restableciendo la infusión de sueroterapia.
11) Acomodar al paciente. Colocar en la posición previa al procedimiento. Retirar guantes y desinfección de
manos.
12) Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica, el día, la hora, posición del paciente y grado de
inclinación de la cama durante la medición.

A veces las vías solo tienen dos luces y la sueroterapia y la monitorización comparten una luz. En estos casos se
conectaría a la luz una llave de tres pasos, pero no se podría monitorizar y administrar la sueroterapia a la vez,
deberemos cerras entonces la llave a la monitorización.

Vídeo explicativo

46
Consideraciones especiales
➢ En pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) con presión positiva al final de la espiración (PEEP), ésta
hace que las presiones a nivel intratorácico aumenten, artefactando los resultados de la medición de PVC.
➢ No realizar mediciones de PVC a través de luz de catéter por donde se infundan drogas vasoactivas.
➢ Reanudar el flujo de infusión de sueroterapia por luz distal del catéter tras medición de PVC. Mido la presión
venosa central y por eso cierro el suero, pero en cuanto termine se ha de abrir de nuevo para evitar que se
coagule.
➢ Realizar el mínimo número de manipulaciones posibles y emplear estricta técnica aséptica. Previo a la
medición, asegurar ubicación correcta del eje flebostático.

47
Tema 5: técnicas hemodinámicas avanzadas I

Puntos clave
La monitorización hemodinámica del paciente crítico permite conocer su estado cardiovascular, establecer
diagnósticos y anticiparse a una situación de urgencia vital.

El desarrollo de dispositivos avanzados de monitorización requiere, de las enfermeras, un conocimiento profundo y

la adquisición de competencias que permitan un manejo seguro del paciente y anticiparse a posibles complicaciones.

La atención al paciente portador de dispositivos circulatorios requiere de la implementación de planes de cuidados,

que den respuesta a las necesidades del paciente y su familia. Deben ser planes de cuidados muy elaborados.

Introducción: Catéter Swan-Ganz

Desde hace más de cuarenta años, el catéter de arteria pulmonar (CAP) o catéter de Swan-Ganz ha sido la técnica de
monitorización más utilizada para conocer la situación hemodinámica del paciente crítico. Es un sistema muy
invasivo de monitorización. Es un catéter semirrígido que puede llegar a medir 110 cm.

En la actualidad, el avance tecnológico ha hecho posible el desarrollo de técnicas menos invasivas en detrimento del
uso sistemático del CAP. Sin embargo, sigue siendo el gold estándar de las técnicas de monitorización hemodinámica.

Consiste en la inserción de un catéter a través de una vía venosa central larga, similar a un cateterismo cardiaco, que
atraviesa las cavidades derechas del corazón, quedando alojado distalmente en una ramificación de la arteria
pulmonar. Este sistema solo nos da información sobre la hemodinámica del paciente, pero no interviene en esta.

La presión de la arteria pulmonar es la mejor manera de evaluar la funcionalidad del ventrículo izquierdo, teniendo
presente que esta relación se ve alterada en pacientes que padecen enfermedad pulmonar o vascular pulmonar.

Es decir, las presiones más parecidas a las del ventrículo izquierdo son las de PCP (presión capilar pulmonar).
Medimos estas ya que no se pueden medir las del propio ventrículo.

Los cambios hemodinámicos del ventrículo izquierdo se reflejan en la aurícula izquierda y, en forma retrógrada, en
la arteria pulmonar.

El Swan–Ganz es un catéter de arteria pulmonar. Se utiliza para la medición de:

➢ Presiones en corazón derecho → Presión venosa central.

➢ Arteria pulmonar → Presiones pulmonares.
➢ Gasto cardíaco (GC) → Los valores normales son 4-8L/min. Serán unos datos u otros en relación al paciente,
por eso se escribe muchas veces como índice cardiaco.
➢ Saturación de O2 venoso mixto.

Gasto cardiaco (GC)

Representa el volumen de sangre en litros por minuto que impulsa cada ventrículo del corazón (derecho e izquierdo)
hacia las arterias pulmonar y aórtica respectivamente.

Valores normales → 4 – 8 l/min

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Son valores bastos y varía según el peso corporal de la persona a la que le estamos haciendo la medición, por eso se
emplea el índice cardiaco.

Índice cardiaco (IC)

El gasto cardíaco cambia netamente según el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medición. Debido a
esto, es importante encontrar algún medio por el cual comparemos los gastos cardíacos de personas con diferencias
de volumen.

El gasto cardíaco suele expresarse en términos de índice cardíaco, es decir, el gasto cardíaco por metro cuadrado de
superficie corporal. Se utiliza esta medida preferentemente en lugar del GC.

Valores normales → 3.0 - 5.0 l/min/m2.

Componentes del catéter Swan-Ganz

1) Luz proximal → se utiliza para inyectar el bolus térmico y para medir la presión venosa central (PVC). Suele
terminar a 30 cm del catéter. Queda alojada en la aurícula derecha. En el resto de catéteres no es así. Es al
contrario cuidado en los catéteres normales que es la distal.
2) Luz distal → permite la medición de las presiones en arteria pulmonar (sistólica, diastólica y media). Termina
justo en la punta del catéter. Y es da valores de 60-80 de saturación ya que era sangre no oxigenada la que
lleva.
3) Luz para inflado del balón → a unos 2 cm del final del catéter. Cuando se infla permite la medición de la
presión de enclavamiento pulmonar (PEP o PCP presión capilar pulmonar). Externamente presenta una válvula
que bloquea la entrada o salida de aire y lleva conectada una jeringa de 1,5 cm. Tiene una flecha alineada con
el catéter que bloquea la luz si no está recta. Admite entre 0,8 y 1,5 cm de aire, si se mete más puede llegar a
estallar.
4) Termistor → a 4 cm del final del catéter. Es un sensor de temperatura. En su extremo externo se conecta a un
monitor para medir gasto cardíaco (GC) y la temperatura sanguínea.
Existen catéteres de Swan-Ganz de tecnología avanzada con diferentes prestaciones, entre otras:

➢ Medición continua del GC.

➢ Monitorización continua de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2). 60-80%
➢ Electrodos de marcapasos temporales.

49
¿Qué vemos desde fuera del paciente?
➢ Conector de filamento térmico
➢ Conector del módulo óptico
➢ Conector de la luz proximal
➢ Conector de la luz distal
➢ Conector del sensor térmico (termistol)
➢ Válvula de inflado del balón (1ml de aire).

50
Objetivos
➢ Monitorizar la función cardiovascular del paciente crítico. Parámetros monitorizados:

o Presión venosa central (PVC)→ luz proximal.

o Presión arterial pulmonar (PAP) → luz distal.

o Presión capilar pulmonar (PCP) → cuando inflamos el globo, luz distal.

➢ Saturación O2 venosa mixta. Todos los catéteres no tienen esta opción.
➢ Gasto Cardíaco (GC)
➢ Identificar de forma precoz posibles alteraciones a nivel hemodinámico del paciente.
➢ Extraer muestras de sangre venosa mixta por la luz distal.
➢ Asegurar un manejo adecuado de la monitorización, a través del CAP, que permita la vigilancia y el cuidado
seguro del paciente crítico.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.

Ejecución
Preparación del material
➢ Solución antiséptica: clorhexidina alcohólica 2 %
➢ Guantes, bata estéril, mascarilla, gorro y gafas protectoras
➢ Catéter de Swan-Ganz. Introductor de 8F
➢ Sábanas estériles. Gasas y compresas estériles
➢ Anestésico local. Esté el paciente sedado o no.
➢ Dos jeringas de 10 cc
➢ Bisturí y portaagujas
➢ Sutura, puede ser curva o recta, a elección de la persona a realizar la técnica
➢ Apósito de vía central.
➢ Kit de monitorización de presiones: palo de suero, presurizador, suero salino, sistema de monitorización de
presiones o transductores, cables de conexión al monitor.

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente y/o familia sobre la técnica a realizar. Se necesita consentimiento.
➢ Acomodar al paciente y preservar intimidad.
➢ Monitorización:
o Electrocardiograma
o Pulsioximetría

51
 o Presión arterial

Procedimiento
1) Elegir la zona de inserción → vena subclavia, yugular o braquial. Las dos primeras mejor.
2) Desinfectar la zona con solución antiséptica.
3) Purgar con suero los transductores de presión, eliminando el aire de los sistemas.
4) Introducir el suero en el presurizador e inflar a 300 mmHg.
5) Fijar los transductores en el palo de suero, a nivel de la aurícula derecha del paciente (cuarto espacio
intercostal, línea media axilar) y conectar el cable del monitor al transductor. Realizar la calibración o puesta
a cero de los transductores. Eje flebostatico a nivel de aurícula derecha.
Cuando el médico empieza a meter el catéter, el catéter ya esta completamente purgado, no es como los otros que
para purgarlo se saca sangre.

6) Inserción mediante técnica Seldinger. Se purga el catéter antes de introducirlo.

7) Canalización de la vena con el catéter introductor.
8) Antes de introducir el catéter, conectar la luz distal y la proximal a los sistemas de presión y purgar el catéter.
Comprobar la integridad del balón distal inflándolo con aire. Nunca con cantidad superior a 1,5 cm de aire.
9) Introducir la guía a través del introductor. Retirar el introductor e insertar el catéter a través de la guía.
10) A nivel de la aurícula derecha inflar el balón y hacer progresar el catéter, ayudado por el torrente circulatorio,
por las cavidades cardíacas.
11) Confirmar la correcta progresión del catéter mediante la morfología de las distintas curvas de presión que se
registran en el monitor.
12) Cuando se identifique la curva de presión de enclavamiento pulmonar, ése es el lugar donde debe quedar
alojado el catéter y se desinfla el balón. No puede estar inflado más de 2min porque puede provocar la
isquemia de parte del parénquima pulmonar. El balón va a proteger a las paredes cardiaca ni las válvulas, por
eso se infla.
13) Una vez desinflado, se puede observar la curva de presiones de arteria pulmonar.

52
 Al medir las presiones de forma normal no dan curva, es cuando la estamos midiendo constantemente con el
catéter cuando la obtenemos.

Al introducir el catéter cambia la curva del EKG. Las curvas de presiones están planas pues no hay nada que las
mida.

➢ Cuando el catéter está en AD veo curva de presión venosa (1), cuando llega a VD veo curva de presión
(2).
➢ Cuando llego a la arteria pulmonar importante ver la dicrótrica (3).
➢ Cuando llego a la rama de la arteria pulmonar (4) (PCP) y veo una onda plana ahí fijo.

14) Comprobar mediante radiografía de tórax la correcta ubicación del catéter.

15) Realizar la medición del GC mediante termodilución transcardíaca. Con suero frio (entre 2º y 4º) inyecto 30
ml de suero frio de 10 en 10 con emboladas rápidas por la luz proximal, el termistor capta el cambio de Tº,
dependiendo del suero inyectado y el volumen de sangre que hay en el VD, depende del tiempo que cambia
la Tº aplica unas fórmulas y nos da el GC.

a. Son tres jeringas de 10 ml con suero frio.

Consideraciones especiales
➢ Asegurar una correcta fijación del catéter, a fin de evitar desplazamientos.
➢ Medidas bacteriemia zero.
➢ Controlar complicaciones potenciales:
o Arritmias → Te puede generar una arritmia en el caso de que el catéter se desplace.
o Lesiones de válvulas → por meter el catéter sin inflar el balón.
o Rotura del balón → un balón roto se ha de quitar el catéter, porque si insuflas aire en la arteria
pulmonar se puede generar una embolia pulmonar.
o Anudamiento del catéter → en la colocación se puede anudar el catéter.
o Infecciones y trombosis. Suele venir cubiertos de antibióticos y antitrombóticos.
o Rotura de arteria pulmonar → porque se infla el globo y tu arteria es estrecha.
o Isquemia o infarto pulmonar.
o Neumotórax.

Registro
➢ Registrar las presiones que se observan en el monitor conforme avanza el catéter por las cavidades cardíacas:
o Presión en aurícula derecha (PAD).
o Presiones del ventrículo derecho.
o Presiones en arteria pulmonar (PAP sistólica, diastólica y media).
53
 o Presión de enclavamiento pulmonar (PCP).
➢ Registrar técnica realizada, tipo de catéter, lugar de inserción y posibles complicaciones durante el
procedimiento.
➢ Anotar en gráfica según protocolo del servicio → PVC, PAP S/D/M, PCP. Cada hora o 2 horas.
➢ Registrar los valores obtenidos del GC por termodilución o de manera continua según tipo de catéter. Cada 4-
8 horas.

Introducción: Monitorización hemodinámica mínimamente

invasiva: PICCO®/VOLUME-VIEW ®
Son dispositivos que combinan la medición del gasto cardíaco (GC) mediante termodilución transpulmonar (TDTP) y
el análisis continuo de la onda de pulso (CCO) arterial. En Sevilla se maneja el Volume-View pero son iguales.

La TDTP consiste en administrar un bolo de suero, a una temperatura inferior a la sanguínea, a través de un sensor
de temperatura (termistor) situado en la luz distal de un catéter venoso central. La diferencia de temperatura es
detectada por otro sensor de una de las luces de un catéter arterial, obteniéndose el GC mediante la ecuación
modificada de Stewart-Hamilton.

Parámetros que se deben monitorizar:

1) GC y el índice cardíaco (IC).

2) Volumen sistólico (VS) → cantidad de sangre que el corazón bombea en cada latido.

3) Volumen global telediastólico (GEDVI) → indica la precarga. Volumen de los dos ventrículos al final de la
diástole.

4) Resistencia vascular sistémica → indica la postcarga. La postcarga es la cantidad de sangre que queda en el
ventrículo tras realizarse el bombeo del resto a los vasos.

5) Fracción de eyección global → mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo en sístole con
respecto a la diástole. Para que el funcionamiento sea correcto el corazón debe tener un 50% mínimo de
fracción de eyección global. La sístole es el 50% de la diástole.

a. Cuando se contrae el ventrículo en la sístole con respecto a la diástole.

6) Agua extravascular pulmonar (EVLW) → cantidad de líquido extravasado desde los vasos pulmonares al
intersticio y/o alvéolos. Da idea del agua en los alvéolos. 3.0 -7.0 ml/Kg. Si es más se da un edema agudo de
pulmón.

7) Variación del volumen sistólico (VVS) → es un fenómeno natural en el que la presión del pulso arterial baja
durante la inspiración y se eleva durante la espiración debido a los cambios que existen en la presión
intratorácica secundaria a la presión negativa en respiración espontánea. Esa variación nunca ha de superior
al 10%.

Nos ofrece información acerca de las presiones del paciente.

Importante:
54
Los parámetros monitorizados dan respuesta a las siguientes preguntas:

➢ ¿Cuál es la situación actual? Gasto cardíaco (GC)

➢ ¿Cuál es la precarga cardiaca? Volumen global al final de la diástole (GEDVI)
➢ ¿Aumentará el GC con volumen? Variación del volumen sistólico (VSS)
➢ ¿Cuál es la postcarga? Resistencia Vascular Sistémica (RVS)
➢ ¿Cómo es la contractilidad cardiaca? Fracción de eyección global (FEG)
➢ ¿Existe o se está desarrollando un edema pulmonar? Volumen Agua pulmonar extravascular (EVLW)

Termodilución Transpulmonar
Para determinar el volumen del gasto cardiaco se precisa una inyección en una vena central de un bolo de solución
salina isotónica. Después de inyectar ese indicador y pasar al sistema cardiopulmonar, el termistor mide en la punta
del catéter arterial PiCCO (la casa comercial con la que trabajemos) las variaciones de la temperatura en dirección
opuesta a la corriente.

Objetivos
➢ Valorar la función cardiovascular del paciente crítico y diagnosticar posibles alteraciones.
➢ Guiar el manejo hemodinámico del paciente para obtener y mantener una adecuada función cardíaca y
perfusión tisular óptima.
➢ Conocer e identificar los diferentes sistemas de monitorización más frecuentemente utilizados para un uso
adecuado y seguro en el paciente.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.

55
Ejecución
Preparación del material
➢ PiCCO:
o Monitor PiCCO o módulo de PiCCO conectado a monitor de cabecera del paciente compatible con
PiCCO®.
o Cables de conexión al monitor.
o Kit de monitorización con sistemas de cápsulas de presión o transductores para presión venosa
central (PVC) y presión arterial (PA) y conexión para el sensor de temperatura.
o Catéter venoso central para vena yugular o subclavia. Este ha de ser corto.
o Catéter arterial central de PiCCO® para arteria femoral o axilar.
➢ Volume view:
o Plataforma EV1000.
o Cables de conexión de la plataforma EV1000 al monitor de cabecera.
o Catéter venoso central para vena yugular o subclavia.
o Kit de sistema de monitorización → sensor Volume-View®, catéter arterial femoral Volume- View®,
sistema de cápsula de presión o transductor para PVC y llave de distribución para bolus térmico.

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente y/o familia sobre la técnica a realizar.
➢ Acomodar al paciente y preservar intimidad.
➢ Monitorización → electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial.

Procedimiento
1) Canalización del catéter venoso central y del catéter arterial.
2) Conectar los cables de la plataforma/monitor a los transductores. Encajar el sensor de temperatura a la
conexión para el bolus térmico y conectar el cable de temperatura al sensor del catéter arterial.
3) Fijar los transductores al palo de suero, a nivel de la aurícula derecha del paciente (cuarto espacio intercostal,
línea media axilar). Realizar la calibración o puesta a cero de los transductores. Poniéndola en contacto con
el aire que es la P atmosférica.
4) Introducir los datos antropométricos del paciente en el monitor para el cálculo de la superficie corporal.
5) Proceder a la termodilución transpulmonar; la inyección será rápida y uniforme, de entre 10 y 15 mL de suero
frío a través de la conexión del bolus térmico. Se realizarán tres inyecciones y el monitor hará una media con
los valores obtenidos. Con una diferencia de 8º con la temperatura del paciente.
6) Realizar esta calibración (hacer el cero) cada 8 horas o si cambian los datos hemodinámicos del paciente.

Consideraciones especiales
➢ Confirmar que el presurizador se encuentre a 300 mmHg o con el testigo verde.
➢ Asegurar conexiones y colocar tapones. Eliminar posibles burbujas de aire o restos de sangre del sistema.

56
 ➢ Realizar la puesta a cero de los transductores cada 8 horas o cuando cambie el estado del paciente o la
posición del cabecero de la cama.
➢ Medidas bacteriemia zero.
➢ Cambiar los sistemas de presión cada 96 horas. Se refiere a los sistemas de suero y es cada 4 días, menos las
vías.
➢ Mide la Tº en los comienzos de la arteria aorta.

Registro
➢ Anotar la colocación de los catéteres, lugar de inserción y fecha de colocación.
➢ Registrar posibles complicaciones o eventos adversos ocurridos durante el procedimiento
➢ Indicar hora en la que se realizó la calibración
➢ Registrar en gráfica según protocolo de la unidad → PA, PVC y los parámetros fijos obtenidos de la calibración
del GC, así como los valores que se presentan de forma continua (gasto cardíaco continuo [GGC], índice
cardíaco continuo [ICC], variación del volumen sistólico [VVS], etc.).

Introducción balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIA)

Es el dispositivo de apoyo circulatorio mecánico temporal más utilizado para tratar el fracaso circulatorio.

Sus efectos terapéuticos se basan en los principios hemodinámicos de refuerzo diastólico y de reducción de la
postcarga.

El balón de contrapulsación intraaórtica se define como sistema de asistencia cardiaca y apoyo temporal del
ventrículo izquierdo a través del desplazamiento mecánico controlado del volumen sanguíneo en el interior de la
aorta.

El balón de contrapulsación intraórtico (BCI) está indicado cuando el ventrículo izquierdo es insuficiente. Disminuye
las resistencias vasculares y aumenta la presión arterial media.

Consiste en la introducción a través de la arteria femoral de un catéter con un balón en el extremo distal, que se llena
de helio.

El catéter-balón intraaórtico se inserta percutáneamente por la

arteria femoral hasta alojarlo en la aorta descendente, justo bajo la
arteria subclavia izquierda (2cm por debajo). Los cm dependen del
paciente.

El catéter con su alargadera se conecta a la consola de

contrapulsación que, por un sistema neumático, infla y desinfla el
balón, llenándolo y vaciándolo de helio de acuerdo con el ciclo
cardíaco.

Cuando se infla el balón (diástole), a medida que se cierra la válvula

aórtica, aumenta la presión arterial diastólica y la sangre se
desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el flujo
sanguíneo coronario y el sistémico.

El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de la apertura de la válvula aortica.

57
Consecuencias:

➢ Disminución de la postcarga.
➢ Incremento del Volumen sistólico.
➢ Mejora del Gasto Cardíaco.

El balón funciona ayudando al ventrículo durante la sístole, para que acabe saliendo toda la sangre que hay en
su interior. Puede salir esta sangre porque al deshincharse el balón una vez deshinchado, hace como chupón y
provoca la salida de sangre total de la que hablamos.

Se infla con helio por su presión y densidad. Si se rompe el balón no se provoca una embolia porque el helio
difunde por los tejidos.

Va al contrario de la sístole y la diástole cardiaca

No puede fallar nunca puesto que usa la curva de la presión aórtica, la onda dícrota es la que le sirve al balón para
inflarse. Pero le puedo añadir un segundo parámetro que es el EKG, pero no puede usar los de la cabecera del paciente,
por eso se suele usar solo la curva de presión para no tener al paciente con tanto cableado.

Componentes principales del BCPIA

➢ Catéteres de balón de contrapulsación
➢ Consola
El BCPIA no mueve sangre suficiente como para suplir la acción del corazón.

El incremento del GC es < 20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de oxígeno por reducción de la postcarga y
aumentar la perfusión coronaria, favorece la recuperación del corazón. Es decir, el balón es una ayuda para el
ventrículo y no un sustituto.
58
Objetivos
1) Comprender el concepto de contrapulsación intraaórtica y sus efectos hemodinámicos, a fin de capacitar al
profesional para el manejo correcto del equipo y la realización de cuidados adecuados al paciente.
2) Aprender el mantenimiento, vigilancia y cuidados de enfermería, a fin de poder controlar la situación crítica
del paciente e identificar posibles complicaciones y resolver problemas con celeridad.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería

Material
Preparación del material
➢ Gorro, mascarilla quirúrgica, bata, guantes, gafas, sábanas estériles, gasas y compresas.
➢ Solución de clorhexidina alcohólica al 2% para desinfección cutánea.
➢ Jeringas de 10 Ml, agujas de 18G y 21G y anestésico local.
➢ Cazoleta con suero fisiológico. Seda, bisturí y portaagujas.
➢ Kit de BCI, que contiene:
o Introductor, guía, dilatador.
o Alargadera de presión, llave de tres pasos y tapón Luer.
o Válvula antirretorno y jeringa de 60 mL.
o Catéter balón.
➢ Material radiológico y funda estéril para dicho material
➢ Material necesario para la monitorización de la presión arterial invasiva
➢ Consola externa de BCI
➢ Monitor y carro de parada/desfibrilador

Ejecución
Preparación del profesional
➢ Protección radiológica para todo el personal
➢ Colocarse gorro y mascarilla quirúrgica todo el personal

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente y/o familia sobre la técnica a realizar. Necesita consentimiento informado.
➢ Acomodar al paciente y preservar intimidad.
➢ Monitorización: electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial

59
Procedimiento
1) Se realizará en una sala preparada para control radiológico
2) Preparar la consola → conexión a red eléctrica y al transductor de presión arterial (PA) y calibración. Colocar
los latiguillos y electrodos al paciente
3) Preparar mesa auxiliar con todo el equipo estéril
4) Comprobar el nivel de helio de la bombona y asegurar una bombona de repuesto.
5) Desinfectar la zona de inserción con solución antiséptica
6) Inserción del introductor, guía, dilatador
7) Antes de introducir el catéter, colocar la válvula antirretorno en la luz externa del catéter y extraer 38 mL de
aire con la jeringa.
8) Introducir el catéter a través del dilatador hasta su lugar correcto.
9) Extraer 3 mL de sangre de la luz central, lavar con suero y conectar al sistema de PA. Porque no se introduce
purgado como el de Shawgan.
10) Retirar válvula antirretorno de la luz externa y conectar la alargadera que se conecta a la bomba de
compresión de la consola. Empezar a contrapulsar.
11) Fijar, limpiar y desinfectar el lugar de inserción y cubrir con apósito estéril. El balón debe contrapulsar cuando
se produce la diástole cardiaca.
Las formas de detectar diástole cardiaca son:

➢ EKG, esta ya dijimos que no se empleaba tanto.

o Cuando capta la R se desinfla.
o Cuando capta la T se infla.
➢ Curva presión arterial.

No podemos tener una monitorización hemodinámica avanzada sin tener una básica. Es decir, es necesario tener
presiones venosas u arteriales monitorizadas.

La señal de presión arterial (PA) → desinflado justo al abrirse la válvula aórtica e inflado justo al cerrarse la válvula
aórtica (incisura dícrota), generando un aumento de presión diastólica.

60
Consideraciones especiales
➢ Vigilar pulso, color, temperatura y sensibilidad del miembro donde está insertado el catéter para asegurar la
perfusión de dicho catéter. Se suelen colocar Doppler.
➢ Vigilar pulso radial izquierdo. Su ausencia puede indicar que el balón haya progresado y esté ocluyendo la
subclavia izquierda.
➢ Movilizar con cuidado al paciente para evitar desplazamientos del catéter
➢ Medidas bacteriemia zero.
➢ No irrigar ni extraer sangre del catéter. Mantener permeable la luz arterial.

➢ Si no orina el paciente se debe a que el globo está taponando la arteria renal.

➢ Si el paciente pierde la sensibilidad y color en tórax y brazo, significa que el globo está taponando la
subclavia.
➢ Si el paciente se encuentra desorientado y con la consciencia alterada, se está taponado la yugular.

➢ Para la retirada progresiva del BCI, realizar una compresión manual durante 20 minutos unos 3- 4 cm por
encima del punto de inserción una vez retirado el catéter. Comprobar que no hay sangrado y colocar un
vendaje compresivo durante 24 horas; vigilar el miembro.
o Nunca dejar el balón puesto y desinflado. El balón se ha de retirar de manera progresiva primero 1:1,
1:2 así sucesivamente hasta 5. Pero nunca se puede desinflado porque se va generando trombos y si
se infla después de repente se desprenden dichos trombos y pueden ir a cualquier lado.
➢ La heparina y los antiagregantes plaquetarios están indicados en todos los pacientes que reciben asistencia
con BCPIAO para evitar los accidentes tromboembólicos. Los trombos se pueden desarrollar en los pliegues
del balón desinflado, motivo por el cual nunca debe dejarse instalado un balón sin funcionar.

Registro
➢ Registrar técnica realizada, tipo de catéter y posibles complicaciones durante el procedimiento
➢ Anotar en gráfica el modo de contrapulsación (1:1 en cada ciclo, 1:2 cada dos ciclos, etc.) y PA sistólica,
diastólica y media asistida.

61
Tema 6: Técnicas hemodinámicas avanzadas II

Puntos clave
Situaciones graves de inestabilidad circulatoria en el paciente requieren de una respuesta rápida y eficaz del equipo,
junto al manejo de destrezas en procedimientos de urgencias como la pericardiocentesis o la implantación de un
marcapasos transitorio.

Para la prestación de cuidados seguros y de calidad del paciente con soporte circulatorio (ECMO), el profesional de
enfermería debe conocer los fundamentos teóricos en los que se basa el soporte extracorpóreo, así como los
componentes y circuitos.

Para lograr un soporte circulatorio eficaz, es determinante una correcta vigilancia, monitorización y mantenimiento
del paciente con ECMO.

La elaboración de procedimientos de actuación permite adquirir conocimientos y unificar criterios de actuación.

Hacer uso de la máxima evidencia científica en la práctica asistencial contribuye a ofrecer cuidados seguros y de
calidad.

Pericardiocentesis
La pericardiocentesis es un procedimiento que consiste en la evacuación de líquido acumulado en el saco pericárdico
para evitar/tratar el taponamiento cardíaco o filiar la etiología de un derrame pericárdico.

Se va acumulando sangre en el espacio pericárdico. El

pericardio visceral es muy fibroso (y es poco distensible) y la
presión de la acumulación de sangre va trasmitiéndose al
corazón. Mientras mayor sea la presión, el llenado será menor
y baja el GC.

Enfermería debe vigilar y controlar los síntomas del

taponamiento cardíaco, ya que el incremento rápido del
volumen pericárdico repercute en las estructuras cardíacas y
conlleva a una disminución del gasto cardíaco e inestabilidad
hemodinámica.

La tríada de Beck del taponamiento consiste en:

1) Elevación de la presión venosa central (PVC) e ingurgitación yugular.

2) Hipotensión →No se bombea la cantidad de sangre adecuada.
3) Ruidos cardíacos apagados → Valorando el pulso de un paciente podemos valorar los ruidos cardiacos, en el
caso que nos encontremos en la calle, notaremos un pulso muy debilitado. Se da una disminución del pulso.
Tienen que suceder las 3 cosas. Si junto a la hipotensión se presenta una ingurgitación, tendríamos que estar
pensando en un posible taponamiento. Muchos taponamientos se producen tras una IC.

Objetivos
1) Extracción de sangre o líquido de la cavidad pericárdica en caso de derrame y/o taponamiento cardíaco.
2) Garantizar la estabilidad hemodinámica del paciente crítico.
62
Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos, cardiología o cirugía cardiaca.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.

Preparación del material

➢ Solución antiséptica → clorhexidina alcohólica 2 %
➢ Guantes estériles, bata estéril, mascarilla, gorro y gafas protectoras
➢ Aguja de calibre 21G para infiltración de anestesia local y anestésico
➢ Sábanas estériles. Gasas y compresas estériles
➢ Dos jeringas de 10 cc
➢ Seda y portaagujas
➢ Set de pericardiocentesis
➢ Si se realiza guiada por ecografía, es necesario traductor de 2-5 MHz, y su cobertura estéril

Set de pericardiocentesis
➢ Dilatador de 6F, catéter pig-tail de 6F y guía metálica en J
➢ Aguja 18G, 19G y 22G, aguja con punta Chiva (o de biopsia citológica con punta atraumática y cánula de pared
ultrafina que permite una aspiración fácil y abundante)
➢ Jeringas de 10, 20 y 60 cc
➢ Paño estéril, paño fenestrado y gasas
➢ Bisturí.
➢ Llave de tres pasos, tubo de drenaje y bolsa colectora de contenido pericárdico.

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente y/o familia sobre la técnica a realizar. Si es un caso súbito no necesitamos consentimiento,
informamos a posteriori.
➢ Acomodar al paciente y preservar intimidad. Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler
➢ Monitorización: electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial

Procedimiento
1) Elegir el punto de abordaje → Bajo la hipófisis xifoide en la parte
izquierda, con un ángulo de 45º buscando la línea media del hombro.
2) Desinfectar la zona, incluyendo tórax y abdomen.
3) Preparar un campo de trabajo estéril.
4) Infiltrar con anestésico local, si da tiempo.
5) Punción mediante técnica de Seldinger → introducir la aguja hasta
llegar al saco pericárdico, momento en el que refluye sangre, evitando
continuar para no puncionar el músculo cardíaco.
63
 6) Una vez localizada la cámara, introducir guía metálica, dilatador y posterior catéter de drenaje tras extraer la
aguja, retirando finalmente la guía y quedando sólo el catéter de drenaje, que se conecta al tubo de drenaje
y a la bolsa colectora.
7) Recoger muestras de líquido pericárdico para su envío a laboratorio, microbiología y/o anatomía patológica,
si procede.
8) Suturar el catéter a la piel con seda para evitar salidas accidentales.
9) Limpiar la zona y colocar un apósito estéril.
10) Retirar el material utilizado.
11) Acomodar al paciente.
Esta técnica necesita un abordaje rápido, por todos los riesgos que conlleva. La medida de seguridad principal de esta
técnica es realizar un electrocardiograma. Porque si llegáramos atravesar el musculo cardiaco, el EKG nos lo indicaría
un disparo de la onda. Además del EKG, no olvidar que es una técnica eco guiada.

Cuando el líquido es muy denso no drena por el catéter, entonces se debería realizar una cirugía cardiaca.

Consideraciones especiales
➢ Se debe realizar una estrecha vigilancia hemodinámica del paciente crítico para la identificación precoz del
taponamiento cardíaco y una adecuada coordinación del equipo multidisciplinar
➢ La ecocardiografía permite valorar la distribución del derrame y seleccionar el mejor punto de abordaje para
realizar la técnica de forma más segura
➢ Arritmias o elevación del segmento ST durante el procedimiento son indicativos de lesión miocárdica.

Registro
➢ Hora de realización
➢ Constantes vitales
➢ Características y cantidad de la sangre/líquido evacuado
➢ Complicaciones surgidas

Membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO)

La membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) es un dispositivo que proporciona soporte cardíaco y/o
respiratorio a los pacientes con graves daños pulmonares o cardíacos. Este sistema se usa cuando los métodos
convencionales de tratamiento no son suficientes para proporcionar el soporte vital que necesita el paciente.
Podríamos decir que es parecido a una diálisis.

Basándose en el principio de circulación extracorpórea, la ECMO drena sangre venosa del paciente para oxigenarla y
liberarla de dióxido de carbono y devolverla de nuevo a la circulación sistémica.

Los tres ámbitos genéricos de aplicación de la ECMO son:

➢ Como soporte cardiocirculatorio

➢ Como soporte respiratorio
➢ ECMO en el mantenimiento de órganos abdominales en donantes.

64
Cuando los pulmones están dañados, el ECMO hace la función de corazón y pulmones permitiendo que estos órganos
se recuperen. También se utiliza previo a trasplante.

ECMO está indicada en pacientes con:

➢ Fracaso hemodinámico y/o respiratorio que no responden a tratamiento con drogas vasoactivas y terapia con
balón de contrapulsación intraórtico (BCI).
➢ Como puente al trasplante cardíaco/pulmonar o a la inserción de un dispositivo de asistencia ventricular a
largo plazo.
Los pacientes con más de 65 años no pueden ser trasplantado de corazón. Hay un tipo de asistencia ventricular
externa que está indicado para ellos, pacientes sin posibilidad de trasplante y que su corazón ya no funciona
correctamente.

Un circuito ECMO está compuesto por:

➢ Una consola, que programa el perfusionista

➢ Una bomba centrífuga
➢ Un oxigenador
➢ Un calentador
➢ Las cánulas
➢ Las tubuladuras a través de las cuáles conectaremos al paciente con el dispositivo.

A través de la consola, se programan las revoluciones por minuto de la bomba, que va a generar un gradiente de
presiones y permitirá extraer la sangre del paciente por un punto de canulación. Dicha sangre fluirá por la bomba,
dónde se va a producir su oxigenación y la descarga de dióxido de carbono (existe una presión negativa, presión de
succión). La sangre volverá al paciente por otro punto de acceso.

Con respecto a las cánulas, de forma general, una se encargará de extraer sangre del paciente y la otra del retorno,
una vez que esté filtrada y oxigenada.

El mezclador y caudalímetro sirve para poder elegir la concentración de oxígeno que queremos.
65
El circuito debe estar completamente heparinizado, para que los capilares no se coagulen y no exista un
taponamiento de la membrana. La enfermera es la encargada de controlar que no se provoquen taponamientos, debe
ser revisado cada hora. Las cánulas no pueden doblarse, pues ser pararía la bomba.

Hay que monitorizar la presión que va desde la bomba a la membrana, este caso es negativa. Si observamos que esta
presión aumenta nos indicaría que hay un aumento de la resistencia y que se está empezando a coagular la sangre,
se estaría produciendo un taponamiento en la membrana. Habría que actuar rápido porque si el sistema falla, el
paciente fallece, porque esta funciona como su corazón.

La presión desde la membrana al paciente es positiva. La resistencia en caso de taponamiento la observaríamos a

nivel del paciente.

Tipos de ECMO:
➢ (VA) Veno arterial:
o Sobre todo soporte cardiaco.
o Se canaliza una vena y una arteria.
➢ (VV) Venovenoso:
o Sobre todo soporte respiratorio.
o Se canalizan dos venas.

ECMO Venovenoso (ECMO VV)

La terapia con ECMO VV proporciona intercambio gaseoso, pero no soporte cardíaco (realiza la función pulmonar).
Se usa en pacientes cuya insuficiencia respiratoria es tan grave que el ventilador o respirador ya no es suficiente para
mantener un intercambio de gases adecuado.

66
En esta modalidad de ECMO, la sangre es extraída de la circulación venosa del paciente, bombeada a través de la
membrana de oxigenación y devuelta al sistema venoso.

El problema no se encuentra en el corazón, se encuentra en los pulmones, por lo tanto no me interesa insuflarle
sangre al corazón, sino infundir sangre con oxígeno pues lo que tengo dificultad es para oxigenarla.

Localización de las cánulas:

➢ Vena femoral (se avanza hasta cava inferior)-vena femoral (se avanza hasta AD). Esta es la más usada.
➢ Vena femoral-vena yugular interna.
Indicaciones

➢ Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) → neumonía de cualquier etiología, síndromes de

aspiración.
➢ Insuficiencia Respiratoria graves →como puente para la recuperación o para el trasplante pulmonar.
➢ Disfunción primaria tras trasplante pulmonar.
➢ Embolismo pulmonar.
➢ Lesión pulmonar traumática → contusiones, obstrucciones de la vía aérea, inhalaciones de humo.

ECMO Venoarterial (ECMO VA)

El ECMO VA, es una forma de soporte circulatorio y hemodinámico y también respiratorio usado para preservar la
función cardiovascular y respiratoria. En este caso, se extrae sangre de una cánula situada en una vena central grande
y tras ser oxigenada y desprovista de CO2, se devuelve a una arteria principal.

Dependiendo del acceso que se haga en el paciente para conectar el circuito, diferenciamos a su vez, dos modalidades
de ECMO VA:

➢ Central → se refiere al drenaje de sangre venosa a través de una cánula colocada en la aurícula derecha y otra
cánula arterial insertada en la aorta descendente. Al principio solo la había de este tipo.
➢ Periférica → una cánula se inserta en una vena femoral. También se puede usar la vena yugular interna
derecha. Alternativamente, la sangre también puede devolverse a la circulación sistémica por la arteria
subclavia o axilar derecha.
Una de las mayores complicaciones que nos vamos a encontrar con la cánula, en el veno-arterial, es que se puede
cortar el riego sanguíneo, provocando una necrosis en la pierna. Porque introducimos una cánula de gran calibre en
la arteria femoral. Por eso el ECMO trae un sistema de reperfusión del miembro.

Indicaciones

➢ Shock cardiogénico.
➢ Puente hasta el trasplante cardíaco.
➢ Fracaso precoz de injerto en el caso de trasplante cardíaco o pulmonar.
➢ Pacientes que tras cirugía cardíaca no pueden ser desconectados de la circulación extracorpórea.
➢ Embolia pulmonar con repercusión hemodinámica grave.

67
Objetivos ECMO
1) Ofrecer cuidados seguros y de calidad al paciente portador de ECMO, unificando criterios de actuación y
colaborando de forma coordinada con el equipo asistencial multidisciplinar.
2) Dar soporte a la función cardiorrespiratoria del paciente a la espera de su recuperación o como puente al
trasplante.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.
➢ Personal adicional de soporte: enfermero/a perfusionista y cirujano cardiovascular. Principalmente en ECMO
VA.
El enfermero perfusionista tiene que estar localizado siempre que haya un paciente con un ECMO en la planta.

Para un ECMO VA es preferible que se instaure en el quirófano y con el personal de este servicio.

Material sistema ECMO

➢ Cánulas arterial y venosa de poliuretano reforzadas con anillos de acero inoxidable, insertadas
intravascularmente mediante punción percutánea o disección quirúrgica.
➢ Tubuladuras de cloruro de polivinilo mezclados con plásticos y recubiertas e materiales biocompatibles
tratados con heparina. El cloruro de polivinilo es sensible al alcohol, por lo que debemos evitar usarlo.
➢ Una bomba centrífuga
➢ Una consola, que suministra la fuerza electromotriz a la bomba centrífuga, regula su funcionamiento y
proporciona datos de flujo y presión del circuito.
➢ Un oxigenador de membrana conectado a un mezclador de gases O2/aire
➢ Un intercambiador de calor.
➢ Dispositivo de monitorización de tiempo de coagulación activado (ACT) con los materiales apropiados y
disponibles al lado de la cama. Esto es lo que nos calcula el tiempo de coagulación activado y es lo que nos
indica cuanta heparina se ha de poner.

Intervenciones
Monitorización del paciente
➢ Básica → electrocardiografía continua, presión venosa central, presión arterial invasiva continua y
monitorización mínimamente invasiva (Volume-View).
➢ Doble monitorización (MMSS y MMII) de la saturación de O2 , superior e inferior, y de los pulsos distales en
pacientes canulados a nivel femoral.
➢ Monitorización de la oxigenación regional cerebral:
o (50-80% es el valor normal y no puede haber más de 10 puntos de diferencia entre lado derecho e
izquierdo se considera normal)
o Near Infrared Spectroscopy (NIRS) y vigilancia de las pupilas.

68
 ➢ Monitorizar periódicamente los parámetros ventilatorios.
Es de vital importancia la monitorización cerebral y de las pupilas.

Vigilancia de cánulas y circuitos

➢ Vigilar la presencia de trombos, depósitos de fibrina, aire, así como cambios en el color/temperatura.
➢ Fijar las tubuladuras para evitar acodamientos/desplazamientos y colocar apósitos almohadillados para
evitar úlceras por decúbito.
➢ Realizar cura estéril de los puntos de inserción de las cánulas y vigilancia/ control del riesgo de sangrado.
Limpiar con clorhexidina acuosa diluida en suero o apósitos de clorhexidina.
➢ Evitar contacto con alcohol y anestésicos volátiles que pueden dañar el sistema.
Si la cánula que extrae la sangre del paciente se produce una embolia masiva, acabando con su muerte.

Si la cánula que se mueve es la de retorno sanguíneo, se produciría una hemorragia de gran calibre, acabando también
con su muerte. Por ello es de vital importancia fijar las cánulas.

Monitorización de la anticoagulación
➢ Para evitar eventos trombóticos/hemorrágicos, el objetivo será conseguir un tiempo de coagulación activado
(ACT) de 180-220 segundos por lo general, siendo necesario administrar heparina en perfusión continua al
paciente. En función de los valores, el perfusionista varía la perfusión de heparina.
➢ Determinar ACT a pie de cama con el sistema disponible. Inicialmente cada 1-2 horas y espaciando a cada 4-
6 horas cuando los valores se estabilicen.

Consideraciones especiales
El siguiente equipo debe estar disponible siempre:

1. Componentes de repuesto del sistema ECMO.

2. Iluminación adecuada para realizar intervenciones quirúrgicas.
3. Carro de instrumentos quirúrgicos para revisión de cánulas o de exploración por sangrado.
Los siguientes servicios auxiliares deben estar disponibles las 24 horas:

1. Laboratorio de gasometría.
2. Laboratorio de análisis clínicos.
3. Banco de sangre.
4. Soporte radiográfico.
Se deben adoptar todas las medidas necesarias para prevenir o tratar:

1. Desnutrición del paciente.

2. Úlceras por presión.
3. Infecciones.
4. Complicaciones hematológicas, hemodinámicas y/o respiratorias del paciente.
a. Colocación, no burbuja, las rotaciones del motor y presiones adecuadas.
5. Complicaciones del dispositivo.
69
Registro
P1 → Presión antes del llegar al rotor,
que es negativa. Es la cánula de salida
de la sangre. -40-60 mmHg

P2 → presión que hay entre el

oxigenador y el calentador, que es
positiva. Suele ser mayor que P3

P3 → presión después del oxigenador,

que es positiva. Es la presión que hay en
la cánula de entrada de sangre al
paciente. Puede estar entre 200 y 400
mmHg

Si la P1 no da buenos valores de succión

(-60 y -100) nos indica que se está
coagulando la sangre o hay un
desplazamiento de la cánula.

La P2 es más positiva que la P3 porque

el oxigenador ejerce mucha resistencia
al paso de lasangre.

Si hay un incremento de la P3 nosindica

que hay resistencia en el paciente.

Las presiones nos dicen información

importante sobre el circuito.

Marcapasos Transitorios Intravenosos y Percutáneos

El marcapasos transitorio es un dispositivo electrónico que permite iniciar las contracciones miocárdicas cuando la
estimulación propia del corazón es insuficiente, ya sea por falta de conducción de los impulsos eléctricos o porque la
frecuencia sea demasiado baja para mantener un gasto cardíaco adecuado.

Realiza la función del nódulo sinusal. Es la onda P.

En los marcapasos podemos prediseñar la frecuencia, el voltaje y la sensibilidad del dispositivo para captar los
impulsos generados por el propio corazón.

Existen diferentes modalidades transitorias:

1) Marcapasos transitorios transcutáneos, son los más rápidos de poner, pero no se le pueden despegar los
parches, porque si lo hacen el marcapasos dejaría de realizar su función.
2) Marcapasos transitorios intravenosos.
Componentes del marcapasos temporal:

1) Fuente de energía o generador de pulso

2) Electrodos que transmiten el impulso eléctrico

70
Marcapasos transitorios transcutáneos
Dispositivo con el que se transmiten estímulos eléctricos a través de unos electrodos adhesivos situados sobre el
tórax del paciente, produciendo una despolarización miocárdica y contracción cardiaca.

Características

➢ Es el menos invasivo.
➢ Es el más rápido de conectar.
➢ De elección para pacientes trombolizados.
➢ Son multifuncionales.
➢ Sirven para “sobreestimular”.
➢ Es el más transitorio de todos.

Consideraciones
➢ Posición de los electrodos. Nunca se coloca nada encima de una prominencia ósea, no zona de pezones, no
diafragma.

➢ Sedación y analgesia según necesidad.

➢ Comenzar con 70-80 epm. Aumentar hasta que capture el corazón latiendo más, la intensidad ha de ser la
mínima posible, porque a más intensidad más dolor.
➢ Máximo de corriente en parada cardíaca.
➢ Mínima corriente en bradicardia con pulso.
➢ No poner en zonas sensibles.
➢ No usar alcohol para evitar quemaduras.
➢ Aumentar hasta captura.

Marcapasos transitorios intravenosos

Consiste en la implantación de un electrocatéter, a través de una vena central, hasta el ápice del ventrículo derecho
para mantener un ritmo cardíaco estable.

El electrocatéter suele ser bipolar, con el polo negativo en el extremo distal, que queda en contacto con el tejido
miocárdico para trasmitir los estímulos eléctricos hacia el corazón; y el polo positivo, a un centímetro de la punta,
que capta el ritmo intrínseco del paciente.

El otro extremo del catéter se conecta a un cable de extensión con dos clavijas:
71
 ➢ Positiva, para el polo proximal
➢ Negativa para el distal.

Componentes del generador de marcapasos al que se conecta el electrocatéter

➢ Interruptor de encendido/apagado.
➢ Frecuencia cardíaca.
➢ Amplitud/intensidad de salida (output) → cantidad de energía necesaria para generar la
despolarización miocárdica.
➢ Sensibilidad → capacidad del dispositivo para detectar el latido intrínseco del paciente e
inhibirse. Si le pongo un valor muy alto no considera el ritmo que tiene mi paciente, sino
para considerar la frecuencia que yo he puesto. Si le doy un valor bajo lo hago muy sensible
al ritmo del paciente, y va a respetarlo y mantenerlo a lo mejor a 40.
➢ Indicadores luminosos de sensado (latido propio del paciente), estimulación (latido
generado por el marcapasos) y del estado de la batería.
Hay marcapasos bicamerales, son aquellos capaces de general tanto la contracción ventricular como auricular. Pero la
mayoría solo tienen una cámara, provocando la contracción en el ventrículo únicamente.

Objetivos
1) Asegurar una frecuencia cardíaca óptima en el paciente que asegure su estabilidad hemodinámica.

72
 2) Describir de forma clara y concisa el procedimiento de implantación del marcapasos transitorio intravenoso
para unificar criterios de actuación.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos o cardiología
➢ Un enfermero/a
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería

Preparación del material

➢ Gorro, mascarilla quirúrgica, bata estéril, gafas, guantes estériles, sábanas estériles, gasas y compresas
➢ Solución de clorhexidina alcohólica para desinfección cutánea
➢ Mesa de trabajo protegida con campo quirúrgico estéril
➢ Jeringas de 10 mL, agujas de 18G y 21G y anestésico local
➢ Seda, bisturí y portaagujas
➢ Introductor venoso. Electrocatéter. Generador eléctrico de marcapasos y cables.
➢ Equipo radiológico de escopia y funda estéril para dicho equipo
➢ Monitor y carro de parada/desfibrilador

Preparación del profesional

➢ Asegurar la asepsia durante todo el procedimiento: el personal médico debe colocarse gorros, mascarillas,
gafas, así como batas y guantes estériles.
➢ Colocarse gorro y mascarilla quirúrgica todo el personal
➢ Todo el personal de la sala debe usar material de protección radiológica
➢ Preparar la mesa de trabajo de forma estéril con todo el material necesario
➢ Explicar al paciente y/o familia lo que se va a hacer, ofreciéndoles apoyo y aclarando sus dudas
➢ Acomodar al paciente y preservar intimidad.
➢ Asegurar al menos una vía venosa periférica para la administración de la medicación necesaria
➢ Monitorización: electrocardiograma, pulsioximetría y presión arterial
➢ Desinfectar la piel para la punción del acceso venoso central de elección
➢ Colaborar con el médico/a en la preparación del campo quirúrgico.

Procedimiento
1) Infiltrar la zona con anestésico local.
2) Canalizar el acceso venoso central mediante técnica Seldinger, dejando implantado el introductor.
3) Introducir el electrocatéter bajo control de escopia, comprobando su posición correcta.
4) Conectar al generador apagado mediante los cables (positivo con positivo y negativo con negativo).
5) Comprobar nuevamente la posición del electrocatéter con el nivel de sensibilidad necesario para la
estimulación

73
 6) Programar frecuencia cardíaca, amplitud de salida y sensibilidad conforme a las necesidades del paciente
7) Fijar el catéter al introductor y éste a la piel.
8) Limpiar y desinfectar la piel para colocar un apósito estéril.

Consideraciones especiales
➢ Son importantes la vigilancia y control de posibles complicaciones durante el procedimiento, tales como
hemotórax/neumotórax, fallos en la captura/ salida/sensado o perforación de la pared ventricular
➢ Después del procedimiento se debe monitorizar de forma continua las constantes vitales del paciente y
verificar el funcionamiento correcto del marcapasos, realizando electrocardiogramas de 12 derivaciones a
diario.
➢ Una radiografía de tórax tras el procedimiento también permite comprobar la posición final del
electrocatéter y descartar complicaciones
➢ La movilización del paciente debe ser cuidadosa para evitar desplazamiento del electrocatéter.
➢ Realizar cura diaria del punto de inserción, vigilando signos locales de infección.

Cuidados de mantenimiento
➢ Observar la presencia de estímulo del marcapasos (espícula) y que ésta va seguida de un complejo QRS.
➢ Asegurarse de que los terminales del catéter estén bien conectados al generador.
➢ Asegurarse de que el generador esté fijo al paciente de tal forma que no se produzca una desconexión
accidental del sistema.
➢ Revisar que los parámetros del generador se corresponden con los programados anteriormente.
➢ Protocolo bacteriemia zero.

Registro
➢ Realización de la técnica, especificando la vía de inserción
➢ Constantes vitales
➢ Complicaciones

74
Tema 7: Técnicas respiratorias

Puntos clave
La aspiración de secreciones es una intervención de enfermería que consiste en la extracción de las secreciones
generadas en las vías respiratorias. Requiere de personal formado y entrenado.

No debe realizarse nunca de forma protocolizada, ya que es una técnica agresiva, pero su no realización puede causar
un riesgo para la vida del paciente.

Cada paciente tiene unas necesidades de aspiración y la enfermera debe ser capaz de reconocer esas
necesidades para establecer unos horarios de aspiración

La colocación de un sistema de drenaje pleural es una técnica que requiere proceder con esterilidad y para la que es
necesario informar al paciente y/o a la familia y que den su consentimiento.

Se pueden clasificar en sistemas de drenaje pleural activo y pasivo, siendo los primeros los más utilizados en las
unidades de cuidados intensivos.

Cuando un paciente tiene insertado un drenaje pleural aspirativo, se debe vigilar y anotar la cantidad, consistencia
y el aspecto del líquido drenado, así como mantener el punto de inserción limpio y desinfectado y el dispositivo con
los niveles de agua prescrita, en posición vertical y por debajo del punto de inserción. Se debe dejar registrado la
cantidad de las secreciones y su aspecto.

Aspiración de secreciones de vía aérea

Tipos
1) Aspiración nasofaríngea u orofaríngea → recoge las secreciones que se encuentran en la nariz, boca y faringe.
Se suele colocar en pacientes que no gestionan bien las secreciones. El paciente está consciente. No hace falta
que sea estéril.
2) Aspiración endotraqueal → recoge las secreciones de la vía aérea a través de un dispositivo artificial.(tubo
endotraqueal o cánula traqueal). Es una aspiración completamente esteril:
a. Aspiración abierta → requiere la desconexión del circuito del respirador y la introducción de una
sonda estéril, provocando una pérdida de presión positiva.
b. Aspiración cerrada → se aspira mediante una sonda integrada en el circuito del respirador,
minimizando los cambios de presión y previniendo el colapso de las vías aéreas y los alvéolos. La
siguiente imagen es el ejemplo.

75
 Las aspiraciones no se programan y deben realizarse lo menos posible

3) Aspiración para la recogida de muestras para cultivo microbiológico → broncoaspirado (BAS). Se extraen las
secreciones mediante una sonda o tubo colector de aspiración con reservorio para su análisis. Las secreciones
entonces son recogidas en el reservorio.
4) Aspiración subglótica → recoge las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico a través
de un orificio dorsal que algunos tubos endotraqueales o cánulas traqueales poseen por encima del balón de
neumotaponamiento. Se realiza una aspiración continua a bajas presiones.

Indicaciones de uso (cuando se aspira secreciones)

1) Aumento de la frecuencia respiratoria.
2) Secreciones visibles por el tubo.
3) Roncus o auscultación de secreciones.
4) Tos.
5) Aumento de la presión pico inspiratoria.
6) Disminución del volumen minuto.
7) Aumento de los niveles de CO2 espirado.
8) Disminución de la saturación de O2.
9) Vibración del tórax a la palpación.
10) Cuando el paciente lo solicita.

Objetivos de la aspiración
➢ Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
➢ Favorecer el intercambio gaseoso.
➢ Obtener secreciones con fines analíticos (análisis microbiológico).

Profesionales
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.

Material
➢ Sistema de aspiración, compuesto por:
o Toma de aspiración de vacío
o Frasco contenedor
o Bolsa de aspiración desechable
o Frasco con agua para su posterior lavado
o Alargaderas
o Conexión en «y» o en «t».
➢ Aspiración orofaríngea o nasofaríngea → guantes, gafas, mascarilla y sonda de aspiración.

76
 ➢ Aspiración endotraqueal abierta → sondas de aspiración desechables y atraumáticas de diferentes tamaños,
guantes estériles, gafas y mascarilla.
➢ Aspiración endotraqueal cerrada → guantes, sistema de aspiración cerrada y suero o agua destilada para
limpiar la sonda.
➢ Aspiración subglótica → guantes, tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía con tubo extractor de
secreciones subglóticas, jeringa de 20cc o toma de aspiración y dispositivo de aspiración suave. No es estéril
porque nosotros tocamos la camisa de la sonda.
➢ Aspirado para la extracción de muestras → sonda de broncoaspirado estéril con reservorio para la toma de
muestras, guantes estériles, gafas y mascarilla.
Debemos de recordar que el calibre de la sonda no puede ocupar más de la mitad del calibre del orificio de la traqueo
o del tubo de intubación.

Ejecución
Preparación del personal
➢ Higiene de manos antes y después de la técnica
➢ Colocación de mascarilla quirúrgica, gafas protectoras y guantes estériles

Preparación del paciente

➢ Identificar e informar al paciente de la técnica y solicitar su colaboración. A ser posible, indíquele que tosa en
el momento de la aspiración. Proporcionar intimidad al paciente.
➢ Hiperoxigenar al paciente antes del procedimiento. Se consigue con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2)
mayor del 85 %, utilizando un resucitador con reservorio (AMBÚ) con un flujo de oxígeno de 15 litros por
minuto (L/min) y aplicando una frecuencia de insuflación de 12 respiraciones por minuto (r.p.m.), o
conectando la opción del respirador de hiperoxigenación. Aplicando estas técnicas se evita la hipoxemia.
➢ Colocar al paciente, si su patología de base lo permite, en posición semifowler con el cuello en hiperextensión
para la aspiración nasofaríngea.

Se puede hacer en pacientes sin ventilación mecánica, con un ANBU y una mascarilla

77
Procedimiento de aspiración abierta
1) Comprobar que el sistema de aspiración funcione correctamente. El indicador debe estar entre 80-150 mmHg
2) Elegir el tamaño correcto de la sonda de aspiración, siendo ésta la mitad de la luz interna del tubo.
3) Conectar la sonda de aspiración al sistema de aspiración sin desenfundarla del todo, para mantener la
esterilidad de la sonda.
4) Colocar el guante estéril en la mano dominante. Desenfundar la sonda de aspiración con la mano dominante
y sujetarla con la mano que tiene el guante estéril. La mano no estéril o dominante controlará el sistema de
aspiración y controlará la fijación del tubo
5) Desconectar el tubo endotraqueal o la cánula de la traqueotomía del sistema del respirador con la mano no
dominante e introducir la sonda de aspiración suavemente con la mano estéril, sin aspirar ni forzar.
6) Introducir la sonda hasta la carina, retirar un centímetro y comenzar a aspirar.
7) Si el paciente está consciente comenzará a toser cuando se toca la carina y si está inconsciente se notará una
resistencia.
8) Aspirar tapando el orificio de la conexión en «Y» de forma intermitente. Ir retirando la sonda.
9) Cambiar la sonda de aspiración por otra nueva y realizar una aspiración orofaríngea.

Procedimiento de aspiración cerrada

1) La preparación es la misma que para la aspiración abierta, pero con guantes limpios.
2) Preparar una jeringa con suero para lavar la sonda, a través del puerto de irrigación, al terminar el
procedimiento.
3) Conectar la aspiración y girar la válvula de control para que permita hacer la aspiración
4) Introducir la sonda dentro del tubo y aspirar en retirada comprimiendo la válvula, siguiendo las mismas
indicaciones que con la aspiración abierta.
5) Vigilar que la sonda no quede dentro del tubo, pero sin forzar la retirada.
6) Inyectar el suero fisiológico a la vez que se aspira para limpiar la sonda, una vez que se haya recuperado el
paciente.
7) Rotar la válvula de control para asegurar el cierre de la aspiración.

Procedimiento aspiración subglótica

1) Colocarse los guantes limpios y colocar una jeringa de 20 cc para realizar una aspiración intermitente o colocar
el sistema de aspiración suave directamente.
2) Verificar la permeabilidad del canal subglótico cada 8 horas. Si no está permeable, se puede inyectar a través
del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la presión del balón.
3) Limpiar el sistema de aspiración una vez finalizada y desechar la sonda.
4) Lavarse las manos y asegurar que esté todo preparado para una próxima aspiración.

Procedimiento aspiración nasofaríngea

1) Colocarse guantes limpios
2) Introducir la sonda sin forzar ni aspirar por una fosa nasal hasta que estimule la tos.
3) Aspirar tapando el orificio de la conexión en «Y» de forma intermitente. Ir retirando la sonda.

78
 4) Limpiar el sistema de aspiración una vez finalizada (con agua) y desechar la sonda.
5) Lavarse las manos y asegurar que esté todo preparado para una próxima aspiración.

Recordar que la sonda se introduce sin aspirar y se retira aspirando intermitentemente. Y el tiempo
máximo de aspiración es de 15segundos.

Consideraciones especiales y precauciones

➢ Aspirar sólo cuando el paciente lo necesite, no de forma protocolizada.
➢ Evitar la instilación de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal porque no diluye, solamente está
indicado cuando hay un tapón de moco, como última medida.
➢ No reutilizar la sonda de aspiración.
➢ Evitar que la aspiración se prolongue más de 15 segundos y no realizar más de tres aspiraciones seguidas.
➢ No efectuar aspiraciones continuas ni prolongadas, permitiendo que el paciente se recupere entre una
aspiración y otra.
➢ Mantener en todo momento la asepsia del procedimiento.

Contraindicaciones
➢ No existen contraindicaciones absolutas, pero es recomendable evitar, en la medida de lo posible, aspirar a
pacientes con broncoespasmo, edema laríngeo y con obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños
➢ Se deberá aspirar con mucha precaución a los pacientes con hemorragia pulmonar masiva, alteraciones en la
coagulación, hemorragias nasofaríngeas, varices esofágicas, traumatismos craneoencefálicos o con
hipertensión intracraneal.

Posibles efectos adversos

➢ Producir náuseas y vómitos en pacientes conscientes y/o un aumento de la presión intracraneal e
hipertensión arterial sistémica
➢ Bradicardia e hipotensión arterial por reflejo vasovagal.
➢ Producir vasoespasmo al estimular la carina.
➢ Provocar hemorragias, lesiones en la mucosa respiratoria, formación de tejido granular (granulomas),
neumonías asociadas a ventilación mecánica, atelectasias debido a una mala praxis, hipoxia o colapso alveolar
por la pérdida de volumen pulmonar.

Registro
Registrar en la hoja del respirador el aspecto de las secreciones y la frecuencia de las aspiraciones y en las incidencias
de enfermería en el patrón de actividad y ejercicio: el aspecto, la consistencia y la cantidad de secreciones,
complicaciones y la tolerancia a la aspiración.

Dispositivos de drenaje pleural

El drenaje pleural es una técnica de uso común en las unidades de cuidados intensivos para la extracción de aire y/o
fluidos de la cavidad pleural tras una toracocentesis terapéutica.

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Suele estar indicado en neumotórax espontáneos, neumotórax a tensión, neumotórax traumático, neumotórax
bilateral, hemotórax o empiema cuando la finalidad no es sólo evacuar el fluido, sino controlar la evolución pleural y
la reexpansión torácica.

Los sistemas de drenaje pleural abarcan:

➢ El tubo o catéter de drenaje (conocido como tubo de tórax).

➢ Los tubos conectores (también llamados mangueras conectoras)
➢ El sistema recolector, denominado cotidianamente frasco, botella o, comercialmente, pleur- evac®.

Objetivos
Objetivos de la técnica
El objetivo del drenaje pleural es evacuar fluido, aire y /o elementos sólidos (coágulos) que se encuentran acumulados
en el espacio pleural a causa de una cirugía, un trauma o alguna enfermedad.

Objetivos de enfermería
➢ Conocer los cuidados enfermeros necesarios durante la inserción y mantenimiento para conseguir un
buen funcionamiento de los sistemas de drenaje pleural.
➢ Abordar los problemas que pueden presentarse al utilizar estos dispositivos.

Profesionales
➢ Un enfermero/a.
➢ Un médico/a intensivista
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.
➢ Un celador/a

Material
➢ Guantes estériles y batas estériles, gorros, mascarillas
➢ Paños estériles, antiséptico para la piel, gasas
➢ Jeringas, agujas hipodérmicas e intramusculares, anestésico local
➢ Bisturí, pinzas de hemostasia, sutura no reabsorbible, portaagujas
➢ Tubo torácico, sistemas de drenaje y apósitos.

Ejecución: Dispositivo de drenaje pleural

Preparación del personal
➢ Lavado quirúrgico de manos
➢ Colocación de mascarilla quirúrgica, gorros, batas estériles y guantes estériles

Preparación del paciente

➢ Proporcionar intimidad al paciente. Identificar e informar al paciente de la técnica a realizar y solicitar su
colaboración a ser posible. Solicitar y confirmar cumplimentación y firma de consentimiento informado

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 ➢ La colocación del paciente dependerá del lugar de inserción del drenaje. No obstante, en la mayoría de los
casos, y siempre que sea bien tolerado, se colocará en decúbito supino o semilateral con el brazo ipsilateral
elevado sobre la cabeza.
➢ Tras la colocación del paciente, se realizará limpieza con clorhexidina jabonosa de la zona quirúrgica y
desinfección de la zona con clorhexidina alcohólica.

Lugar de inserción
➢ Anterior:
o 2º espacio intercostal en línea medio clavicular (no recomendado).
o Solo neumotórax a tensión.
➢ Lateral
o 5º espacio intercostal en línea medioaxiliar (siempre por encima de la mamila).
o Todas las indicaciones.

Preparación del material: catéteres de drenaje

➢ Existe en el mercado una extensa variedad en el diseño y la composición de los tubos de drenajes. Se pueden
conseguir de polietileno, cloruro de polivinilo, elastómero o de silicona

81
 ➢ También existen de distintas formas → rectos, con un ángulo recto para drenar la base del tórax, con trocar
interno para facilitar la inserción, con múltiples orificios, estriados para drenaje por capilaridad, con la punta
biselada para facilitar la inserción y, finalmente, pueden poseer, o no, línea radioopaca para control
radiológico.
➢ Hay varios tamaños de tubos torácicos, cuyo diámetro se mide en French o Charrier. Ambas unidades
equivalen a un diámetro exterior de 0,3 milímetros.
➢ Los tubos torácicos más finos se introducen con guía metálica según la técnica de Seldinger.

Preparación del material: elección del calibre del catéter de drenaje

La elección del sistema será atendiendo a lo que queramos evacuar.

NO ENTRA EN EL EXAMEN

Preparación del material: sistemas recolectores

SISTEMAS DE DRENAJE PASIVO

compuestos por una sola vía que permite la salida de aire o fluidos durante la espiración y evita la entrada de aire en
la inspiración.

Existen diversos tipos entre los que se encuentran → la válvula de Heimlich (solo sirve para drenar neumotórax) y los
drenajes con sello de agua.

➢ Indicada en pequeños neumotórax.

➢ Facilita la movilización del paciente.
➢ No puede aplicarse aspiración.
➢ No permite drenaje de líquido.

82
Drenajes con sello de agua:

➢ Permiten al aire y líquido salir del tórax

➢ Contienen una válvula unidireccional que evita que el aire y/o líquidos drenados retornen al tórax
➢ Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del paciente, funcione como drenaje por gravedad.
Sistemas de una botella

Compuestos por una sola vía que permite la salida de aire o fluidos durante la espiración y evita la entrada de aire
en la inspiración. Sobre todo utilizado para drenar aire.

Si se empieza a aspirar también fluidos como la sangre, el nivel de los 2cm de agua va aumentando. Por ello se
inventaron los dispositivos de doble cámara.

1) Frasco con tapón perforado por dos varillas huecas, una larga y otro corta.
2) La varilla larga, conecta al tubo torácico del paciente se coloca 2cm por debajo del nivel de liquido (sello bajo
el agua). Una profundidad mayor aumenta la resistencia del drenaje de aire.
3) La varilla corta está abierta a la atmosfera, sin tocar al agua y permite eliminar el aire drenado.
4) Al igual que ocurre con una cañita dentro de un refresco, se puede soplar aire a su través (burbujeo), pero no
se puede aspirar aire, sino sólo líquido.

Esto es un sistema de botella

Con sello de agua.

Dentro del sistema recolector en una botella:

1) El sello de agua actúa como una válvula antirreflujo que permite la evacuación del contenido pleural e impide
su reentrada
2) Funciona bien sólo si se drena aire del espacio pleural.
3) El frasco de Bülau debe permanecer por debajo del nivel del tórax para que el líquido del sello de agua no se
vacíe hacia el paciente
4) Si también se drena líquido, éste se sumará al que ya existe, de forma que aumentará su nivel y, por tanto, la
profundidad de la varilla (> 2 cm)
5) El aumento de la profundidad de la varilla se traducirá en mayor dificultad para lograr que el aire pase a su
través, impidiendo el vaciamiento completo del espacio pleural. Habrá que cambiar la botella.

83
SISTEMAS DE DRENAJE ACTIVO

El sistema de tres botellas o cámaras, comercializado como Pleur- Evac®, es el más utilizado en la actualidad. Por
gravedad (pasivo) o por aspiración (activo).

1) La primera cámara es la de recolección de aire o líquido

2) La central actúa como sello de agua.
3) La tercera proporciona vacío y control de aspiración.
El sistema puede disponer de una válvula para aligerar la presión y proteger al paciente de la excesiva presión
negativa que pueda generarse, por ejemplo, con la tos, y de un diafragma autosellado para sacar líquido de las
cámaras.

Para preparar el Pleur-Evac® se instilan 2 cm de agua estéril en la cámara de sello de agua, que posee un tinte azul
que se mezcla con el agua y ayudará a valorar el nivel de llenado.

Esta cámara de sello de agua actúa como una válvula unidireccional que permite la salida de aire del espacio pleural
pero no su entrada. Si el nivel de agua es inferior a 2 cm deja el tubo expuesto al aire, pudiendo provocar un
neumotórax al paciente, y si el nivel es superior a 2 cm impide la salida de aire del espacio pleural, por lo que no sería
efectivo para solucionar el neumotórax.

Se debe comprobar y preparar el sistema de aspiración, cuyo nivel suele marcarse entre 10-20 cmH2O. En los sistemas
de agua se debe inyectar la cantidad de agua estéril que se indique en la prescripción y que determinará el grado de
aspiración (el grado de aspiración se puede incrementar o disminuir aumentando o eliminando el líquido de la
cámara).

84
Procedimiento: manejo y cuidados
➢ Controlar el nivel de agua del sistema, puesto que una evaporación del agua puede reducir el nivel y dar lugar
a complicaciones. Comprobar que no existen acodaduras ni bucles en el tubo que obstaculicen el drenado.
➢ Asegurar que el dispositivo recolector se encuentra en posición vertical y está colocado por debajo del nivel
de inserción del tubo. Un derrame pleural se considera solucionado cuando drena menos de 200 mL/día. En
el caso de los empiemas, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las pérdidas sean inferiores a 50
mL/día.
➢ Vigilar la aparición de fugas, manifestadas por un burbujeo en la cámara de sellado y anotar el volumen y las
características del líquido del drenaje diariamente.
➢ Curar diariamente la zona de inserción del drenaje y cambiar el apósito si está húmedo.
➢ Preferiblemente y, salvo indicación específica, la cura se realizará con antiséptico para piel (a ser posible
clorhexidina) y se cubrirá con gasas y apósitos.
➢ Método de retirada → lentamente y conectado a aspiración para eliminar posibles restos. Se mantiene al
paciente en una espiración forzada para conseguir una presión intrapleural positiva. Lo ideal sería que el
paciente realizase la maniobra de Valsalva a la vez que el tubo es retirado.
➢ Se coloca un tapón con vaselina y gasa sobre la herida para impedir la entrada de aire o se anuda el punto de
sutura y se cubre con un apósito. Se retira a las 48 de haberlo puesto.
➢ Una vez retirado el drenaje, se le debe indicar al paciente reposo durante 30- 40 minutos en decúbito supino
o sobre el lado afectado; no realizar fisioterapia respiratoria las dos horas siguientes. Pasadas 48 horas se
realizará la primera cura.

Consideraciones especiales
➢ No existen contraindicaciones absolutas para la colocación de un drenaje pleural pero se debe prestar
especial atención cuando:
o Existen trastornos en la coagulación o el paciente presenta un tratamiento anticoagulante.
o Existe una cirugía torácica previa, ya que propicia la aparición de adherencias.
o Cuando se sospecha obstrucción bronquial de cualquier etiología.
➢ Se debe tener especial cuidado en las movilizaciones del paciente, que deben hacerse con precaución,
prestando especial atención en no volcar el dispositivo recolector ni elevarlo.
➢ Se deben revisar las conexiones, asegurándose de que están bien ajustadas y no reforzarlas nunca con
esparadrapo. Evitar desconexiones inútiles.

Registro y cuidados
➢ En el sistema recolector se marcará el nivel del líquido drenado, colocando fecha y hora y se anotará, en la
gráfica y observaciones de enfermería, el volumen del material drenado, el aspecto y la consistencia.
➢ Se comprobará que está colocado en posición vertical a un lateral de la cama y por debajo del nivel del punto
de inserción.
➢ Se vigilarán los niveles de agua en las distintas cámaras, por si es necesario rellenar, y se observará la
presencia de burbujeo continuado en la cámara de sello de agua, puesto que es indicativo de una fuga de aire
en el sistema procedente del espacio pleural. En ese caso, es
➢ obligatorio verificar las conexiones y se comprobará si el catéter se ha movido o tiene alguna fisura.

85
➢ Se evitarán desconexiones accidentales cuidando la adecuada fijación del catéter.
➢ Si se observa la presencia de algún signo de complicación se deberá avisar al médico y registrarlo.
➢ Se procederá a sustituir el sistema de recolección del drenaje pleural cuando sea necesario (llenado, caída
accidental o mezcla de líquidos).
➢ Cuidados de la herida quirúrgica → control de los apósitos y exudado o fuga de aire y/o líquido alrededor del
tubo de drenaje. Control de los signos de infección en el punto de inserción.

86
Tema 8: Oxigenación en el paciente crítico (se da en los
seminarios)
Puntos clave
➢ La finalidad de la oxigenoterapia es ayudar al paciente a satisfacer sus necesidades de oxígeno
➢ Existen diferentes dispositivos de oxigenación en función de las necesidades del paciente Se requiere la
capacitación por parte del personal de enfermería
➢ Es fundamental el registro en gráfica de todo lo que se realiza para poder hacer un adecuado seguimiento de
nuestros pacientes y proporcionar cuidados de calidad.

Introducción y objetivos
La oxigenoterapia pretende satisfacer las necesidades de oxígeno a los tejidos y consiste en el aporte de aire
enriquecido con oxígeno por vía inhalatoria, a mayores concentraciones que las del aire ambiente (21 %),
aumentando así la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y, consecuentemente, el contenido arterial de oxígeno.

Requiere de criterios clínicos y de laboratorio para su evaluación, así como un correcto manejo y cuidado en el tiempo
de dosificación, con el fin de evitar efectos adversos; por lo tanto, es vital la capacitación de enfermería como principal
colectivo responsable en el manejo y cuidado de esta terapia.

Objetivos → Adquirir conocimientos sobre los distintos dispositivos de oxigenoterapia, sus diferencias y similitudes
en el grado de control de aire inspirado, ventajas, inconvenientes, precauciones e indicaciones.

Clasificación
➢ Bajo flujo:
o Gafas nasales.
o Mascarilla de reservorio.
➢ Alto flujo:
o Mascarilla venturi
o Gafas nasales de alto flujo.
o AIRVO 2®
o Dispositivo para traqueostomías.

Gafas nasales
Profesionales
Enfermera

Materiales
➢ Caudalímetro → nos ayuda a regular la cantidad de oxígeno que queremos. Va conectado a la pared que tiene
una salida de oxígeno y llega hasta 15 l/min.

87
 ➢ Humidificador → todo el oxígeno que le introduzcamos al paciente debe de estar humidificado para no arañar
las fosas nasales del paciente.
➢ Cánulas nasales → Tubos plásticos flexibles, que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los
pabellones auriculares.

Ejecución
Preparación del material
➢ Preparar todo el material: cánula nasal, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.

Preparación del personal

➢ Higiene de manos y colocación de guantes desechables no estériles.

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Limpiar las fosas nasales.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.

Procedimiento
1) Conectar caudalímetro a fuente de O2 y el humidificador al caudalímetro
2) Conectar el extremo distal de la cánula a la conducción que sale del humidificador.
3) Seleccionar en el caudalímetro el flujo de O2 prescrito.
4) Introducir los dientes de la cánula en las fosas nasales
5) Pasar los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajustarla con el pasador, de manera que
éste quede por debajo de la barbilla.

Cuidados posteriores
➢ Controlar regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal.
➢ Comprobar que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones.
➢ Vigilar las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubricar los orificios nasales si es
necesario), valorando el riesgo de aparición de úlceras por presión.

88
Consideraciones especiales
➢ Es barato, fácil de usar y, en general, muy bien tolerado.
➢ Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el aporte de O2.
➢ El flujo de oxígeno que se consigue con este dispositivo oscila entre 1-4 litros por minuto, lo que equivale a
una FiO2 teórica de entre un 24-35 % pero no sabemos exactamente la cantidad que le entra al paciente.

Registro
➢ La posición del paciente
➢ La hora de inicio de la terapia
➢ La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
➢ El flujo de la cánula nasal

Mascarilla tipo Venturi

Profesionales
Enfermera

Materiales
➢ Caudalímetro
➢ Humidificador
➢ Mascarilla tipo Venturi → son máscaras de plástico suave y transparente que cubren la boca, la nariz y el
mentón del paciente. Presentan un dispositivo que permite regular la concentración de oxígeno que se está
administrando. Tienen unos orificios naturales que permiten la entrada libre de aire del ambiente. Con esta
mascarilla sí sabemos la FiO2 exacta que le está entrando al paciente.

Ejecución

89
Preparación del material
➢ Preparar todo el material: mascarilla tipo Venturi, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.

Preparación del personal

➢ Lavado de manos y colocación de guantes desechables no estériles.

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Limpiar las fosas nasales.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.

Procedimiento
1) Conectar el extremo distal de la alargadera de oxígeno a la conducción que sale del humidificador
2) Seleccionar en el caudalímetro el flujo de O2 y la FiO2 del regulador de la mascarilla en función de la
prescripción facultativa
3) Colocar la máscara sobre el puente nasal y sobre la barbilla
4) Ajustar la cinta por la cabeza, de manera que quede por encima del pabellón auricular para evitar lesiones
por presión y adaptar la parte metálica de la mascarilla sobre el puente nasal.

Cuidados posteriores
➢ Controlar regularmente que la mascarilla esté en la posición correcta.
➢ Comprobar que la cinta no irrite el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares.
➢ Vigilar que no haya fugas de oxígeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos para evitar
úlceras corneales).
➢ Valorar las mucosas nasal y labial y lubricarlas si fuese necesario.

Consideraciones especiales
Es un dispositivo que permite administrar una FiO2 predecible y constante al no estar influenciado por el patrón
ventilatorio del paciente.

90
Registro
➢ La posición del paciente
➢ La hora de inicio de la terapia
➢ La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
➢ La FiO2 prescrita

Mascarilla con reservorio

Profesionales
Enfermera

Materiales
Mascarilla simple de material plástico transparente con orificios laterales
que permiten la salida del volumen de aire espirado a través de válvulas
unidireccionales que impiden la reinhalación. Algunas no poseen estas
válvulas, por lo que en estos si se produce la reinhalación.

Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones de oxígeno.

Abarca la nariz, boca y mentón del paciente, ajustándose a través de la cinta
elástica trasera y pasador metálico en zona nasal.

Se le ha incorporado un mecanismo de reservorio de entre 0,5 y 1 litro de

capacidad, entre la fuente de oxígeno y la máscara. El reservorio debe estar
inflado de oxígeno en todo momento y debe inflarse con anterioridad a la
colocación en el paciente.

Antes de colocar la mascarilla esta bolsa debe estar llena de O2 y no debe mezclarse con el aire ambiental.

➢ No se sabe la FiO2 exacta

➢ Es de bajo flujo, pero de alta capacidad, por lo que se la puede considerar de alto flujo.
➢ El caudalómetro tiene que estar entre 10 y 15 l/min para que la bolsa se mantenga llena.

Ejecución
Preparación del personal
➢ Preparar todo el material → mascarilla con reservorio, fuente de oxígeno, pañuelos de papel.
➢ Lavado de manos y colocación de guantes desechables no estériles.

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Limpiar las fosas nasales.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.

91
Procedimiento
1) Conectar caudalímetro a fuente de O2 y el humidificador al caudalímetro.
2) Conectar el extremo distal de la alargadera de oxígeno a la conducción que sale del humidificador.
3) Seleccionar en el caudalímetro el flujo de O2 a un mínimo de 10 litros.
4) Colocar la máscara sobre el puente nasal y sobre la barbilla.
5) Ajustar la cinta por la cabeza, de manera que quede por encima del pabellón auricular para evitar lesiones
por presión y adaptar la parte metálica de la mascarilla sobre el puente nasal.

Cuidados posteriores
➢ Vigilar posibles fugas de aire, fundamentalmente hacia los ojos del usuario
➢ Controlar regularmente que la mascarilla se encuentra en la posición correcta.
➢ Valorar los puntos de apoyo de la máscara y accesorios, para prevenir heridas y úlceras por presión (UPP).
➢ Revisar regularmente la concordancia entre el flujo prescrito y el suministro de O2.
➢ Mantener limpio el dispositivo y desechar en caso de que se ensucie o deteriore.
➢ Comprobar que las conexiones funcionen correctamente y que las alargaderas no están presionadas
➢ Valorar la mucosa nasal y oral.
➢ Favorecer la higiene bucal y nasal y facilitar la hidratación oral.

Consideraciones especiales
Se pueden alcanzar altos niveles de FiO2 → 60-80 %.

El flujo de O2 suministrado debe encontrarse entre 10-15 L/min para mantener el reservorio constantemente lleno y
garantizar el aporte de O2 en altas concentraciones.

Registro
➢ La posición del paciente
➢ La hora de inicio de la terapia
➢ La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno
➢ La FiO2 prescrita

Oxigenoterapia de alto flujo

Un sistema de alto flujo posee FiO2 de un 40% para logar una saturación por encima del 90% sin necesidad de
intubar al paciente (este es su objetivo).
Hasta hace poco los respiradores eran los únicos capaces de aportar oxigenoterapia de alto flujo.
Con el Covid no había suficientes respiradores para aportar oxigenoterapia de alto flujo a los pacientes. A raíz de
esto surgen los AIRVOs.

92
Profesionales
Enfermera

Materiales
Actualmente, algunos fabricantes incluyen en sus ventiladores la terapia de alto flujo, donde se programa la FiO2 y el
flujo que requiere el paciente.

Si no se dispusiera de estos ventiladores, existen en el mercado mezcladores que incluyen el humidificador. Se precisa
la utilización de dos rotámetros, uno de ellos que proporcionará oxígeno y el otro aire; ambos serán mezclados hasta
obtener el flujo y la FiO2 necesaria y se hará llegar hasta el paciente mediante las gafas nasales de alto flujo o el
adaptador para traqueostomías. En ambos casos, es necesaria la humidificación activa, utilizando los sistemas de
cascada que proporcionan calor y humidificación a través de agua estéril.

El gas se humidifica (humedad relativa del 95-100 %) y se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal
(34-37º C).

Alto flujo: AIRVO 2®

Profesionales
Enfermera

Materiales
En las Unidades de Cuidados Intensivos cada vez se utilizan más la terapia de Alto Flujo. Algunos ventiladores disponen
de la terapia de Alto Flujo pero inutilizan un ventilador para la terapia. Cuando las circunstancias lo exigen como ahora
con la Covid-19, es importante tener aparatos independientes que proporcione terapia de Alto Flujo dejando libre el
ventilador para el uso con otros pacientes.

Trae una cazoleta que se llena de agua estéril para humidificar el aire. Un tubo blanco va conectado a la máquina y a
unas gafas nasales especiales. El aire entre humidificado y calentito.

93
 1. Oxígeno controlado 2. Un 93% menos condensación

➢ Añada y ajuste el oxigeno por separado del flujo. ➢ Tubo de respiración calentado
➢ De 0,21 (Aire ambiente) a 1,0. ➢ AirSpiral con cables calefactores enespiral doble
y sensor de temperatura integrados.
➢ Aparece en pantalla FiO2
➢ No se requieren sondas de temperatura ni
➢ Se necesitan flujómetros de pared que aportan
adaptadores externos.
al menos 70 l/min
*En comparación con el tubo de Airvo 9000PT501 en
➢ Aporta una FiO2 del 100%
pruebas de Fisher y Paykel
➢ Healthcare internas.

3. Temperatura ajustable 4. Portátil

Las tres opciones de temperatura (37, 34, 31ºC) Poste móvil, soportes para botella de oxígeno y kit de
favorecen la comodidad y la distensibilidad. transporte diseñado para un SAI.

94
95
Ejecución de la oxigenoterapia de alto flujo
Preparación del personal
➢ Preparar todo el material → rotámetros, ventilador, gafas nasales de alto flujo o dispositivo para
traqueostomías, jeringa de 10 ml, pañuelos de papel, adaptador de cánulas de oxígeno y aire al humidificador,
alargaderas, humidificador.
➢ Lavado de manos y colocación de guantes desechables no estériles.

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Limpiar las fosas nasales o limpieza de la camisa de la traqueostomía
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.

Oxigenoterapia con gafas nasales de alto flujo

Ejecución: procedimiento
➢ Preparar el sistema de humidificación activa (cascada).
➢ Seleccionar la terapia indicando la FiO2 y el flujo.
➢ Colocar las GNAF cuidando que no queden fuera de las fosas nasales.
➢ Colocar la cinta alrededor del cuello del paciente para evitar tirones.

Oxigenoterapia con dispositivo para traqueostomías

Ejecución: procedimiento
➢ Preparar el sistema de humidificación activa (cascada).
➢ Seleccionar la terapia indicando la FiO2 y el flujo.
➢ Cambiar la camisa de la cánula de la traqueostomía y colocar la de repuesto.
➢ Vaciar el globo del neumotaponamiento de la cánula de manera progresiva.
➢ Conectar el dispositivo a la traqueostomía.

Cuidados posteriores
En el caso de las GNAF, es necesario tener en cuenta que, debido a las altas temperaturas alcanzadas por la
humidificación, es posible que se produzca condensación del vapor de agua en las tubuladuras, y que este líquido
puede llegar fácilmente a la nariz del paciente pudiendo provocar eritema y rinorrea. En esos casos, basta con
devolver el agua acumulada hacia la cazoleta de la cascada.

En el caso de las traqueostomías, suele suceder que el recogedor de secreciones se llene con relativa facilidad gracias
a la fluidez de las mismas; en ese caso, es necesaria la limpieza del recogedor para favorecer el confort.

De la misma forma que en el caso anterior, se puede producir la condensación del vapor de agua (en las tubuladuras,
hay que limpiarlas porque pueden producir una resistencia al paso del aire), que llegaría hasta la tráquea del paciente.

Es imprescindible que el paciente inspire, para ello es necesario que el globo esté deshinchado (el balón del neumo
de la cánula). Porque si este se mantuviera solo hinchado, no podría espirar, cuando se deshincha es capaz de hacerlo.

96
Registro
➢ La posición del paciente.
➢ La hora de inicio de la terapia.
➢ La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
➢ El flujo y la FiO2 prescrita.
➢ El número de la cánula de traqueostomía. Porque no todas permiten la conexión con el sistema de alto flujo.
➢ Cantidad y calidad de las secreciones.

Si el paciente no es capaz de autónomamente expulsar sus secreciones, no sería indicado el sistema. Porque para
eliminar las secreciones (que salen por la cánula) habría que estar desconectando el sistema constantemente, sin
hacer efecto al final.

Preparación de aerosoles
Aerosol → medicación que se le pone al paciente por vía inhalatoria. El paciente puede no estar con oxigenoterapia,
tener bajo flujo o alto flujo

Profesionales
Enfermera

Materiales
➢ El nebulizador es un dispositivo encargado de transformar soluciones en aerosoles del tamaño adecuado
para que lleguen al órgano diana, en este caso, vías respiratorias bajas.
➢ Se compone de una cámara de nebulización donde se introduce el líquido a nebulizar y una fuente de aire y
oxígeno. Para inhalar el aerosol se necesita una interfase.

Aerosolterapia
Preparación del material
➢ Preparar todo el material → nebulizador, alargadera de oxígeno, toma de oxígeno, ventilador, caudalímetro,
suero fisiológico al 0,9 %, medicación monodosis prescrita y jeringa de 5cc

Preparación del personal

Higiene de manos y colocación de guantes desechables no estériles.

97
Preparación del paciente
➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.

Aerosolterapia en respiración espontánea

Ejecución: procedimiento
1) Realizar higiene de manos para la preparación del nebulizador.
2) Preparar el fármaco utilizando frasco monodosis y suero al 0,9 % en jeringa de 5 cc para obtener un volumen
final de entre 4 y 5 cc.
3) Unir el nebulizador al caudalímetro por medio de la alargadera.
4) Abrir el caudalímetro entre 4 y 5 L/min comprobando la salida de vapor.
5) Colocar la mascarilla o boquilla en la boca del paciente prestando atención a que quede en posición vertical.
6) Pedir al paciente que haga inspiraciones profundas y lentas a través de la boca.
7) Higiene de manos para preparar el fármaco, utilizando frasco monodosis y suero fisiológico al 0,9 % en jeringa
de 5 cc, obteniendo un volumen total de entre 4 y 5 cc.
8) Conectar la alargadera de oxígeno a la toma del ventilador y el otro extremo al nebulizador
9) Retirar la humidificación pasiva o nariz artificial de la tubuladura del ventilador
10) Conectar la cazoleta nebulizadora en la rama inspiratoria de la tubuladura antes de la conexión en Y
11) Iniciar la nebulización indicando el tiempo que se desea que permanezca
12) Una vez acabada, retirar la cazoleta e incorporar la nariz artificial. Limpiar con agua destilada la cazoleta y
dejar secar al aire.
Tras la aplicación es necesario limpiar la boca del paciente, para prevenir la aparición de hongos.

Consideraciones especiales
➢ Cuando se haya terminado de usar, debe retirarse el nebulizador, pues la nebulización de medicamentos por
error podría afectar a la ventilación.
➢ Es importante que se desactive la función de nebulización del ventilador, pues de lo contrario, el mismo
mostrará un valor de volumen corriente bajo.
➢ Siempre es necesaria la utilización de filtro para el ventilador, colocado en la boquilla de inicio de la rama
espiratoria, para evitar que partículas líquidas entren en contacto con el interior de la máquina.

Registro
➢ La posición del paciente.
➢ Tipo de terapia de oxigenación (ventilación mecánica, alto flujo, bajo flujo).
➢ La frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
➢ El tipo de medicación administrada, forma de administración y hora de la misma.

98
Tema 10: ventilación mecánica no invasiva y humectación en
ventilación mecánica

Puntos clave
La ventilación mecánica invasiva y no invasiva sirven de puente hasta la total recuperación del problema que llevó al
paciente a la unidad de cuidados intensivos.

Existen diferentes dispositivos y fungibles a utilizar en función de si la ventilación es o no es invasiva.

Se requiere de formación y capacitación por parte del personal de enfermería para proporcionar cuidados de calidad.

Para la buena evolución del paciente, se requiere que el equipo multidisciplinar tenga un objetivo común, para ello
es fundamental que diariamente el personal de enfermería se realice la siguiente pregunta: ¿Está el paciente
preparado para retirar la ventilación mecánica?

Ventilación mecánica no invasiva

Definición
Todo modo de soporte ventilatorio que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT).
La clave de la creciente difusión de la VMNI es la ausencia de tubo orotraqueal.

Objetivos
➢ Disminuir el trabajo respiratorio y la hipoxemia.
➢ Evitar la fatiga.
➢ Aumentar el volumen corriente.
➢ Mejorar el intercambio gaseoso.
➢ Sin necesidad de intubación orotraqueal.

Ventajas
➢ El paciente se mantiene despierto y requiere menor sedación o ninguna sedación.
➢ Puede hablar, comunicarse, toser, expectorar, comer y beber.
➢ Facilita el destete precoz y se evita la atrofia muscular.
➢ Se conservan los mecanismos de defensa de la vía aérea.
➢ Al no utilizar IOT y VMI, secundariamente se disminuye la incidencia de neumonía asociada a VMI.
➢ Se reduce la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria.

Inconvenientes
➢ Aparición de lesiones por presión debido a la máscara
➢ Posibilidad de presentar aerofagia que puede provocar distención abdominal, náuseas y vómitos
➢ Intolerancia a la máscara, presencia de fugas, alteraciones de la consciencia, agitación y dificultades para
dormir (no puede dormir).

99
Indicaciones
➢ Insuficiencia respiratoria refractaria a tratamiento.
➢ Disnea no controlada en reposo y frecuencia respiratoria elevada mayor de 30.
➢ Hipercapnia y acidosis respiratoria.
➢ Fracaso postextubación.
➢ Agudización de la insuficiencia respiratoria crónica.
➢ Síndrome de apnea del sueño de forma domiciliaria.
Al final vemos que se ha quedado la no invasiva para los dos últimos puntos puesto que las otras las ha asumido las
de alto flujo.

Contraindicaciones
➢ Inestabilidad hemodinámica.
➢ Obnubilación, estupor o coma. Encefalopatía grave (Glasgow < 10)
➢ Intolerancia a la mascarilla.
➢ Traqueostomía
➢ Hemorragia digestiva alta, cirugía facial o digestiva reciente.
➢ Secreciones abundantes o incapacidad para expectorar secreciones.
➢ Negativa o falta de cooperación del paciente.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.
➢ Un técnico/a en cuidados auxiliares de enfermería.

Materiales
➢ Ventilador.
➢ Mascara con arnés. Tener en cuenta que existen distintas modalidades de máscara (nasal, facial y nasobucal).
Habitualmente se utiliza la nasobucal.
➢ Protector frente-nariz para evitar UPP. Se usan apósitos hidrocoloides.
➢ Sistema de humidificación activa en caso de fugas de la máscara, pues mejora la tolerancia y el confort del
paciente.

Respiradores
Todos los equipos que permiten generar presión positiva intermitente son aptos para ser usados de forma no invasiva
mediante una máscara.

Se diferencian dos tipos: domiciliarios y hospitalarios.

➢ Domiciliarios → generadores de baja presión. El flujo conseguido no es alto y la presión prefijada tarda en
conseguirse con lo que disminuye poco el trabajo que realiza el paciente.

100
 ➢ Hospitalarios → generadores de alta presión. Producen altos flujos, consiguen de forma inmediata la presión
prefijada y la mantienen durante toda la inspiración. Los pacientes con grandes demandas ventilatorias en
fase aguda necesitarán ser ventilados con este tipo de generador y máscara facial o nasobucal.
Existen los respiradores de uso hospitalario y los de uso domiciliario. Los de uso domiciliario se suelen usar en la
apnea del sueño y son más simples. Se denominan BIPAP porque utilizan dos niveles de presión:
➢ IPAP o presión inspiratoria → cuando el paciente inicia la inspiración la máquina le da una embolada de aire,
esta es la presión inspiratoria y se suele situar alrededor de 20 mmHg.
➢ EPAP o presión espiratoria → cuando quiero que el paciente al final de la espiración mantenga presiones
positivas le pongo un valor de presión, que suele ser 5, entonces es como si el paciente no llegara a echar todo
el aire, la máquina pone un límite y consigo que los alveolos no se vacíen completamente te aire.
Cuando el paciente espira el respirador hace que se quede algo de aire dentro de los pulmones para mantener una
presión positiva y que no se produzca un colapso alveolar

Ejecución: Ventilación Mecánica no Invasiva

Preparación del personal
➢ Preparar todo el material → ventilador, máscara con arnés, protector hidropolimérico o hidrocoloide y
sistema de humidificación, si se sospechan fugas.
➢ Lavado de manos y colocación de guantes no estériles

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente de la técnica que se va a realizar y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Limpiar las fosas nasales y realizar higiene bucal. Dar de beber si lo permite la situación del paciente.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite
➢ Colocar un apósito en frente y nariz para la prevención de úlceras por presión.
➢ Retirar prótesis dentales.
➢ Seleccionar el tamaño de mascarilla adecuado.

Procedimiento
1) El/la TCAE conectará el ventilador a las tomas de oxígeno y aire.
2) El/la médico intensivista establecerá el modo ventilatorio (FiO2, presión de soporte, PEEP, alarma de
volumen min mínimo y máximo y frecuencia respiratoria máxima). la EPAB de la de la casa se llama PEEP
(presión positiva al final de la espiración en el hospital, ya todos los respiradores tienen la alarma de apnea.
3) Se colocará el sistema de humidificación activa, si precisa

101
 4) Se procede a colocar la máscara al paciente. El arnés se ajustará lo suficiente, pero sin presionar en exceso
para evitar daños. Ella primer sujeta la máscara con la mano antes de colocar el arnés para que se acostumbre
a la máscara y le explica su funcionamiento.
5) Comenzar la terapia junto al paciente para asegurar que recibe la cantidad de presión suficiente y/o ajustarla
en función de sus necesidades. La alarma sirve para que no haga menos de 5l/min ni más de 15 l/min.

En la no invasiva el aire lo calienta el propio paciente, si hubiera una fuga el aire no se mantendría a la temperatura
adecuada. Suele ocurrir porque la máscara le queda grande al paciente. La solución para controlar la temperatura
sería pasar a una invasiva.

Cuidados posteriores
1) La observación estricta del paciente y ventilador en los primeros 30 a 60 minutos es imprescindible.
2) Es necesario evaluar el correcto funcionamiento del ventilador, ajustar las alarmas, así como comprobar que
el patrón ventilatorio establecido corresponde con los parámetros pautados

Debemos comprobar que el paciente tolera las máscaras, observando secreciones saturación… Hay que tener en
cuenta que las máscaras causan mucha angustia y debe ser adecuado su tamaño para que no se produzcan fugas.

3) Vigilar la adaptación del paciente al ventilador, controlando el estado hemodinámico, el nivel de consciencia,
el color de la piel y el llenado capilar.
4) Vigilar la reacción psicológica del paciente ante la imposibilidad de comunicación.
5) Realizar controles gasométricos a criterio médico.
6) Monitorización continua de saturación O2, hemodinámica, parámetros respiratorios y nivel de consciencia
7) Revisar el estado de la piel y de la boca cada 4 horas. Realizar higiene e hidratación y recolocar, si fuese
necesario, las placas protectoras.
8) Revisar la humidificación, teniendo en cuenta que la temperatura del agua debe estar entre 31-36° C (es
necesario también que haya agua siempre). Hay que tener en cuenta la temperatura porque si es muy caliente
va a quemar al paciente.
9) Vigilar las complicaciones posibles, como la incomodidad o malestar, el eritema facial, la claustrofobia, las
úlceras por presión, fugas, sequedad de mucosas, irritación ocular y distensión abdominal.
10) Para prevenir las neumonías por broncoaspiración es necesario la elevación del cabecero de la cama entre
30-45°.
11) Aspirar las secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas, valorando el olor, viscosidad y color de dichas
secreciones.
12) Evitar el vómito y regurgitaciones, comprobando la tolerancia a la nutrición enteral u oral, si estuviera
prescrita.

El paciente no puede tener un volumen superior a 250mL en el estómago porque se puede producir
consecuencias por ello, como aspiración del propio vómito.

102
 13) Prestar apoyo psicológico al paciente, tranquilizándolo, dándole confianza y ofreciendo información útil del
proceso.

Registro
Monitorizar y registrar presiones, volúmenes, fracción inspirada de oxígeno (FiO2), presión positiva al final de la
espiración (PEEP), posición del paciente, saturación de oxígeno, frecuencias respiratoria y cardíaca, aspecto de las
secreciones si hubiera, aparición de úlceras por presión, hora del inicio y final de la terapia, así como cambios en los
parámetros del ventilador.

Humectación en ventilación mecánica

Fundamentos
Durante la ventilación mecánica invasiva se ≪puentea≫ la vía aérea superior y, por tanto, es necesaria la
humidificación del gas inspirado para evitar la hipotermia y la alteración del epitelio de la mucosa de las vías
respiratorias, el broncoespasmo y las atelectasias.

En los casos graves, el espesamiento de las secreciones puede provocar la oclusión del tubo orotraqueal o la cánula
de traqueostomía.

La humidificación es necesaria para todos los pacientes que requieren ventilación mecánica a través de una vía aérea
artificial.

Dispositivos
Humidificación pasiva
A través de un intercambiador de calor y humedad (HME o narices artificiales).

Respirar un gas con una humedad de menos de 30 mg H2O/L durante 24 horas se asocia con disfunción de la mucosa
de las vías respiratorias.

Se recomiendan HME que aporten > 30 mg H2O/L para pacientes con vía aérea artificial. Deben ser cambiados cada
48 horas, según ficha técnica, o si presentan acúmulos de secreciones o sangre.

Se coloca ente el tubo del paciente y la tubuladura del respirador.

103
Humidificación activa
A través de un humidificador térmico (HH o cascadas).

En la ventilación mecánica invasiva, la temperatura del gas debe estar entre 34 y 41° C (siendo 37° C un nivel apropiado)
y 100 % de humedad relativa (44 mg H2O/L) medida en la pieza en Y del circuito.

En la ventilación mecánica no invasiva, la temperatura del gas debe estar entre 31 y 34° C y 75 % de humedad relativa
(32 mg H2O/L). Esta la podemos utilizar tanto en la humectación pasiva como activa.

o El tubo azul es el tubo inspiratorio y mide la temperatura.

o El tubo blanco es el tubo espiratorio y mide el grado de humedad del aire que exhala el paciente.

Recomendaciones
➢ La humidificación pasiva es adecuada para el uso a corto plazo, ≤ 96 horas, por ejemplo: postoperado
programado y durante el transporte del paciente
➢ La humidificación activa se debe utilizar siempre en pacientes que presentan:
o Secreciones abundantes, sanguinolentas o espesas
o Temperaturas corporales < 33°C
o Altos volúmenes/minuto espontáneos (> 10 L/min)
o Volumen corriente espirado < 70 % del volumen corriente administrado (p. Ej., en fístulas
broncopleurales).
➢ La humidificación se recomienda cuando hay grandes fugas de la máscara, ya que el paciente no exhala
suficiente volumen corriente para reponer el calor y la humedad para acondicionar adecuadamente el gas
inspirado.
➢ La humidificación pasiva no se recomienda para la ventilación no invasiva (VNI). Los HME incrementan la
resistencia al flujo y el espacio muerto, lo cual, aumenta el trabajo respiratorio y la demanda ventilatoria.
➢ La humidificación activa en la VNI mejora la tolerancia y el confort del paciente.

104
Tema 11: Monitorización respiratoria

Puntos clave
➢ La pulsioximetría es una tecnología usada para la medición de la saturación de oxígeno transportado por la
hemoglobina, de una manera no invasiva.
➢ Se pueden considerar valores normales de saturación de oxígeno (SpO2) los superiores al 95 %. Valores por
debajo del 95 % (en reposo) se asocian con situaciones patológicas y del 92-90 % con insuficiencia respiratoria
crónica previa o aguda.
➢ La capnografía es la monitorización continua y no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono
exhalado por el paciente.
➢ Los valores normales de la presión parcial de CO2 al final de la espiración (EtCO2) oscilan entre 35 y 45 mmHg
➢ La ventilación mecánica es una alternativa terapéutica que nos brinda la oportunidad de administrar un
soporte avanzado en pacientes críticos en situación de insuficiencia respiratoria.
➢ La adaptación a la VM es el equilibrio entre las necesidades ventilatorias del paciente y el soporte ventilatorio
ofrecido por el ventilador ante esas necesidades.
➢ Los sistemas de alarmas proporcionan la capacidad de controlar al paciente, el circuito y el equipo.
➢ Dependiendo de cada alarma, enfermería debe detectar los posibles problemas e intentar solventarlos.

Pulsioximetría
El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, un sensor de pulsioximetría emite luz a través de la piel
de una zona carnosa (usualmente el dedo o el lóbulo de la oreja). El sensor envía luz desde los diodos emisores hasta
el detector receptor.

Para que funcionen bien tienen que estar enfrentados el emisor y el receptor. Emite luz en dos longitudes de onda
que es absorbida por la sangre arterial y con la diferencia entre la presión con pulso y sin pulso obtenemos la
SatO2.

El pulsioxímetro traduce la cantidad de luz recibida en un porcentaje de saturación y muestra una lectura de
saturación de oxígeno (SpO2). Los valores normales suelen oscilar entre el 95 % y el 100 % a nivel del mar.

El valor crítico para la PaO2 es el de 60 mmHg, que se corresponde con una SpO2 del 90 %, cifras inferiores se
corresponden con desaturaciones importantes. Valores de SpO2 inferiores al 95 % son los que deben alertarnos para
iniciar medidas terapéuticas sin demora, o bien valores del 90 al 92 %, si son pacientes con insuficiencia respiratoria
crónica previa.

Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta saturaciones superiores al 80 %. Para que funcione
es necesario que haya una buena perfusión periférica. Las situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas son:

➢ Anemia grave → la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dL para causar lecturas falsas.
➢ El movimiento → los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afectan a la
fiabilidad (p. ej., el temblor o vibración de las ambulancias); se soluciona colocándolo en el lóbulo de la oreja
o en el dedo del pie, o fijándolo con esparadrapo.
➢ Contrastes intravenosos → pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la
hemoglobina.
105
 ➢ Luz ambiental intensa → xenón, infrarrojos, fluorescentes, etcétera.
➢ Mala perfusión periférica por frío ambiental, disminución de temperatura corporal, hipotensión,
vasoconstricción, etc. Es la causa más frecuente de error, ya que es imprescindible para que funcione el
aparato que exista flujo pulsátil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local vasodilatadora, quitando
la ropa ajustada o no colocando el manguito de la tensión en el mismo lado que el transductor.
➢ La ictericia no interfiere aunque sea un Simpson.
➢ Obstáculos a la absorción de la luz → laca de uñas (retirar con acetona), pigmentación de la piel como en
personas muy tatuadas (utilizar el 5º dedo o el lóbulo de la oreja).
➢ Dishemoglobinemias → la carboxihemoglobina (intoxicación por monóxido de carbono) y la
metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina.

Objetivos
➢ Controlar la oxigenación del paciente para detectar precozmente situaciones de hipoxemia.
➢ Obtener el registro de la saturación de oxígeno de forma fiable para ver los resultados.

Profesionales
➢ Enfermera

Materiales
➢ Monitor de pulsioxímetro.
➢ Sensor o transductor de pulsioxímetro (un emisor de luz y un fotodetector).

Ejecución
Preparación del personal
➢ Realizar higiene de manos
➢ Formación en el manejo del monitor

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Retirar joyas, esmalte, ropa ajustada.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite.
➢ Cada sensor del oxímetro se coloca en un lugar específico del paciente. Se seleccionarán en función de la
perfusión de las extremidades del paciente y de su nivel de actividad.

Procedimiento
1) Informar al paciente del procedimiento a realizar.
2) Realizar higiene de manos.
3) Seleccionar la zona para colocar el sensor atendiendo al tipo de paciente y examinar que esté bien
vascularizada, la piel limpia, íntegra, libre de grasa y prominencias óseas. Los sitios de colocación del sensor
son: dedos de manos y pies, lóbulos de orejas y frente.
4) Limpiar la zona elegida.

106
 5) Colocar el sensor en zona escogida asegurándose de que emisor y detector están enfrentados.
6) No utilizar cinta adhesiva para sujetar el sensor, ya que puede provocar lecturas inexactas o daños en el sensor
o en la piel.
7) En oximetría continua se debe inspeccionar el lugar del sensor cada dos o tres horas y rotar la ubicación de
éste cada 3 horas si existen cambios en la zona (enrojecimiento, ampollas)
8) Encender el monitor, conectar el cable de SpO2 al monitor y conectar el sensor al cable de SpO2 y al paciente.
Ajustar las alarmas.
9) Observar la curva para ver si fluctúa. La amplitud de la curva indica la calidad relativa de la señal.
10) Recoger el material sobrante, higiene de manos e indicar al paciente que evite movimientos para reducir
artefactos.

Registro
Registrar en gráfica los valores obtenidos y registrar en observaciones de enfermería hora y lugar de rotación del
sensor y actividades realizadas.

Capnografía
La capnografía consiste en la medición y representación gráfica del trazado de la concentración de CO2 y la
capnometría consiste en la medición y visualización numérica de esa concentración de dióxido de carbono, sin
visualización gráfica del trazado.

El dispositivo que se emplea para monitorizar el CO2 exhalado es el capnógrafo.

El capnograma o registro capnográfico es la representación gráfica de la ventilación del paciente a lo largo del tiempo,
registrándose en el eje vertical la presión parcial de CO2 en mmHg y, en el eje horizontal, el tiempo en segundos.

Los valores normales de la presión parcial de CO2 al final de la espiración (EtCO2) oscilan entre 35 y 45 mmHg.

En un capnograma normal se pueden distinguir claramente cuatro fases:

➢ Fase I → final de la inspiración y comienzo de la espiración, durante la cual se ventila el espacio muerto (vía
aérea superior y parte del árbol bronquial, que no tiene capacidad de intercambiar gases).
o La presión parcial de CO2 es la ambiental, al conectarse el capnógrafo, reconoce esta presión y la
asimila el valor 0 → autocero. Aquí es cuando se calibra el capnógrafo de manera automática.
➢ Fase II → rápida subida del CO2 al inicio de la espiración por la eliminación de CO2 alveolar.

107
➢ Fase III o meseta alveolar → es la exhalación del CO2 del aire de los alvéolos, viéndose un ascenso lento y
progresivo hasta alcanzar el punto donde la presión parcial de CO2 es máxima (EtCO2), siendo éste el valor
que registra el capnógrafo.
➢ Fase IV → comienza la fase inspiratoria, por lo que la EtCO2 disminuye hasta llegar a cero.

108
Objetivo
El objetivo principal es monitorizar el nivel de dióxido de carbono en el aire espirado (EtCO2) del paciente, para
evaluar su estado respiratorio, a fin de:

➢ Confirmar y controlar la adecuada posición del tubo endotraqueal

➢ Controlar la terapia respiratoria, sobre todo en la UCI
➢ Establecer la monitorización diagnóstico-terapéutica del broncoespasmo
➢ Valorar alteraciones del patrón respiratorio
➢ Realizar estimaciones de la PaCO2.

Profesionales
Enfermera

Materiales
➢ Monitor de capnografía
➢ Sensor o transductor de capnografía (un emisor de luz y un
fotodetector).

Procedimiento
1) Explicar el procedimiento a seguir al paciente si está consciente.
2) Higiene de manos y colocación de guantes.
3) Encender el monitor y calibrarlo, siguiendo las instrucciones de éste. El sensor debe estar conectado,
mediante el cableado, al monitor que ofrezca los datos.
4) El sensor central (mainstream) analiza el aire directamente del paciente, mostrando los datos
simultáneamente. En cuidados intensivos se usa este tipo de sensores, aplicados a pacientes con ventilación
mecánica.
5) La ubicación ideal del sensor central sería justo a la salida del tubo endotraqueal.
6) Mantener el sensor libre de humedad y secreciones. La práctica habitual de colocar el sensor antes del
intercambiador de calor y humedad (nariz artificial), hace que lo proteja y que no influya en la medición.
7) Calibrar el capnógrafo cada 8 horas. Cambiar el sensor según indicaciones
8) Activar las alarmas y comprobar su funcionamiento.

109
Registro
Registrar en gráfica los valores obtenidos y registrar en observaciones de enfermería las actividades realizadas, día y
hora, y profesional que las realiza.

Monitorización de la Ventilación Mecánica

La Ventilación Mecánica es un procedimiento de respiración artificial que sustituye la función ventilatoria de los
músculos inspiratorios.

Sus objetivos fundamentales son: el mantenimiento del intercambio gaseoso (O2 y CO2) y la reducción del trabajo
respiratorio en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

Cuidados enfermeros → Realizar una valoración previa y constante del paciente sometido a Ventilación Mecánica

Parámetros fundamentales para la monitorización

➢ Frecuencia Respiratoria → (4-20 rpm). Si el paciente tiene un ECMO se pone la frecuencia respiratoria mínima
para que la musculatura respiratoria no tenga sobreesfuerzo.
➢ Volumen Corriente →Los valores oscilan entre 5 y 12 mL/kg. Volumen tidal o aire que entra. Cantidad de aire
en CC que le entra al paciente en cada inspiración.
➢ Concentración de Oxígeno (FIO2) → (21% (este es el valor a nivel ambiente)- 100% ).
➢ Razón Inspiración /Espiración → (1:2) Tiempo que le dedicamos a la inspiración y a la espiración. La inspiración
más la pausa es justamente la mitad de una espiración.
➢ Sensibilidad o trigger → Para que el respirador pueda sentir el esfuerzo inspiratorio en los pacientes que
conservan la capacidad para respirar, debe establecerse un parámetro de sensibilidad o trigger, el cual
determina un valor umbral de presión o flujo necesario para iniciar la inspiración.

Si pongo el trigger muy sensible va a saltar ante cualquier acción del alrededor, por lo que va a haber una
hiperventilación. Por el contrario, si pongo el trigger muy poco sensible, este no hará que el paciente respire de
forma correcta. Si el paciente empieza a respirar por sí solo, el ventilador recibirá una presión negativa por parte
del paciente.

➢ PEEP → presión positiva al final de la espiración. El objetivo es mejorar la oxigenación, impidiendo que la
presión de las vías respiratorias llegue a 0. Es la EPAB de la ventilación mecánica no invasiva, es para no dejar
que los pulmones no se vacíen por completo y queremos mejorar el intercambio gaseoso.
➢ Importante → Conexión de todas las ALARMAS.

Alarmas
Las principales alarmas son:

➢ Alta y baja presión en la vía aérea. La presión alta indica que se sobrepasa la presión pico prefijada. La baja,
avisa de desconexiones y fugas.
➢ Alta y baja frecuencia respiratoria.
➢ Alto y bajo volumen minuto espirado.
➢ Alto y bajo volumen corriente espirado.

110
Otras alarmas son independientes del paciente y en la mayoría de los equipos suelen ajustarse de manera
automática, como la falta de suministro de gas, electricidad o incluso de apnea.

Tiene una alarma de presión alta (50) en las vías respiratorias. No tiene alarma de presión baja, y eso es algo malo.
Tiene alarmas de volumen alto y bajo.

Las alarmas la fabricamos nosotros en función de su paciente.

En la parte frontal del respirador encontramos los sistemas de interfase o de comunicación entre el utilizador y el
ventilador. En él están los mandos que permiten regular la ventilación, y uno de ellos es el mando para la selección
del modo ventilatorio.

Las distintas modalidades de ventilación constituyen el factor más limitante cuando se describe la dificultad de
comprensión de la ventilación artificial, y es el factor más utilizado para hablar de si es difícil el uso del ventilador. Lo
más difícil es elegir la ventilación adecuada para cada paciente.

111
El ventilador no puede ir pegado a la pared porque tenemos que dejar hueco para que no se sobrecaliente.
Importante identificar la boquilla inspiratoria y espiratoria. Si se nos empieza a dar error en el flujo debemos de ver
que no tiene hiper o hipoventilación y luego cambiamos el sensor.

Esto son dispositivos de prueba que se usan para comprobar el correcto funcionamiento de los respiradores. Lo blanco
de la imagen derecha es una nariz antidiluviana que se usaba antes para ahorrar en filtros, pues mientras menos
dispositivos tengamos entre el respirador y el paciente mejor.
Cuanto más dispositivos metamos estamos aumentando el espacio muerto y este ha de ser lo mas pequeño posible,
porque así le llega más volumen al paciente para realizar el intercambio gaseoso.

Variable de control
La variable de control es aquella que el ventilador manipula para lograr la inspiración y que se mantiene constante
a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria.

Un ventilador mecánico es capaz de controlar en cada momento sólo una de dos variables → presión y volumen.

La variable controlada se establece como independiente, mientras que la otra dependerá de las características
mecánicas del sistema respiratorio.

De modo que la ventilación mecánica invasiva se clasifica primariamente en ventilación volumétrica o controlada por
volumen y ventilación barométrica o controlada por presión.

Si ventilo por presiones, esa presión siempre va a ser igual, por ejemplo, una presión inspiratoria de 40 mmHg, y
lo que varía es el volumen según las características del paciente (elasticidad y resistencia).

112
Ventilación controlada por volumen
En realidad, el ventilador controla el flujo inspiratorio.

En este tipo de ventilación, el flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes y
constituyen las variables independientes.

La presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.

Su ventaja principal es que aporta un volumen circulante constante que asegura la ventilación alveolar. Sin embargo,
la presión alveolar puede cambiar de forma notable con las alteraciones de la distensibilidad pulmonar, lo cual puede
aumentar el riesgo de lesión inducida por el ventilador.

Dado que el patrón de flujo es fijo, el ventilador no se adapta a las demandas del paciente y se incrementa la
posibilidad de asincronía y desadaptación.

Ventilación controlada por presión

La presión inspiratoria programada es constante y se establece como variable independiente, mientras que el
volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido.

Tiene la ventaja de que tanto la presión máxima de la vía aérea como la presión alveolar son constantes y ello reduce
el riesgo de lesión inducida por el respirador.

Su mayor desventaja es que el volumen circulante cambia con las variaciones de la mecánica respiratoria y la
probabilidad de alteración del intercambio gaseoso es mayor.

Trigger
Si la ventilación es iniciada por el ventilador, la variable de trigger es el tiempo, el cual viene determinado por la
frecuencia respiratoria programada. Esta modalidad se llama ventilación controlada y se caracteriza porque el
respirador no es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente. Si la máquina está programada para 12 rpm, el
trigger lo que me indica es cada cuanto tiempo va a insuflar, en este caso cada 5 segundos.

Siempre va al contrario en la variable de control. Si tiene una presión volumétrica es que va por presión.

Para que el respirador pueda sentir el esfuerzo inspiratorio en los pacientes que conservan la capacidad para respirar,
debe establecerse un parámetro de sensibilidad o trigger, el cual determina un valor umbral de presión o flujo
necesario para iniciar la inspiración. Esta forma de soporte ventilatorio se denomina ventilación asistida, ya que el
ventilador ayuda al esfuerzo inspiratorio del paciente. Es el pico por debajo del eje x en la figura B.

Ventilación controlada → Si el paciente está planchado la maquina dispara según las inspiraciones minutos hayamos
programado, por lo que la controla la frecuencia respiratoria pautada.

Ventilación asistida → es cuando el paciente si que tiene estímulos.

113
 Existe un modo ventilatorio llamado A/C o asistido-controlado, es un modo en el que el respirador actúa con
Ventilación Controlada si no tiene esfuerzo inspiratorio y que actúa con Ventilación Asistida si tiene esfuerzo
inspiratorio para adaptarse el paciente.

Sustitución total de la ventilación

El ventilador aporta toda la energía necesaria para mantener la ventilación alveolar efectiva sin que haya interacción
entre el paciente y el ventilador. Para este tipo de soporte ventilatorio se emplea la ventilación controlada CMV
(controlled mode ventilation).

Indicada en pacientes con fallo respiratorio grave, inestabilidad hemodinámica o que están recibiendo relajantes
musculares.

Si el paciente es capaz de activar el trigger e incrementar la frecuencia respiratoria, esta modalidad se denomina
ventilación asistida-controlada (A/C), y la mayor parte del trabajo sigue corriendo a cargo del ventilador.

Sustitución parcial de la ventilación

Es cualquier grado de ventilación mecánica en la que el paciente participa de manera activa y asume parte del trabajo
respiratorio para conseguir una ventilación eficaz.

Los métodos de ventilación que permiten la interacción del paciente con el ventilador incluyen los modos de
ventilación intermitente, como la SIMV (Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada), o los modos de
ventilación espontánea, entre los que se incluyen la CPAP (presión positiva continua de las vías respiratorias) y la PSV
(Ventilación de Presión de Soporte).

Las ventajas principales de la sustitución parcial de la ventilación son → una disminución del requerimiento de
sedación y relajación, la prevención de la atrofia muscular por desuso durante los períodos prolongados de ventilación,
la sincronía entre el esfuerzo del paciente y el ventilador y facilitar la retirada de la ventilación mecánica.

Entre sus desventajas destacan el incremento del trabajo respiratorio y la dificultad para lograr un intercambio
gaseoso adecuado, porque al estar cansado va a realizar ventilaciones más superficiales.

114
Clasificación modos ventilatorios

Lo más difícil a la hora de un ventilador es elegir el modo ventilatorio y esto es una labor que realiza el médico.

115
Ventilación asistida/controlada
Modo de sustitución total de la ventilación. Todas las ventilaciones son de tipo mecánico y puede operar como
ventilación controlada o como ventilación asistida.

La CMV o A/C es la modalidad más utilizada, sobre todo al inicio del soporte ventilatorio. Puede aplicarse con control
de volumen o de presión.

Se programa una frecuencia respiratoria mínima, pero el paciente puede disparar el ventilador a demanda y recibir
respiraciones adicionales siempre que su esfuerzo inspiratorio alcance el nivel de sensibilidad prefijado.

Si el ventilador no siente ninguna actividad del paciente, proporciona todas las respiraciones a intervalos de tiempo
regulares.

En cualquier caso, la máquina suministra en cada ventilación el volumen circulante o la presión inspiratoria
preestablecidos.

Ventilación mandatoria intermitente sincronizada

Modo de sustitución parcial de la ventilación que combina la ventilación asistida controlada con la ventilación
espontánea.

El ventilador proporciona ciclos ventilatorios asistidos (mandatorios) controlados por volumen o por presión a una
frecuencia predeterminada, pero permite que se intercalen ciclos espontáneos entre los mandatorios.

En la SIMV la ventilación mandatoria es suministrada en sincronía con el esfuerzo inspiratorio del paciente, si es
detectado por el ventilador durante un período de tiempo o ventana de asistencia determinada por la frecuencia
respiratoria programada. En caso contrario el ventilador proporciona una respiración controlada.

Es para ver si mi paciente pueda respirar de vez en cuando el solo. Le tenemos que pautar un volumen corriente y
frecuencia respiratoria porque si esta no hace nada de nada el respirador va a tener que hacer todo. Frecuencia de
SIMV, lo que quiere decir es que le pauto frecuencia de eso y de controlada.

Lo que conseguimos es que el paciente puede respirar solo, pero con la frecuencia de SIMV si tiene una ventana de 5
segundo que el paciente no dispara, el dispara por el paciente, y si es posible le respeta el esfuerzo inspiratorio. Si el
paciente respira no hace nada.

116
Ventilación con presión de soporte
Modalidad de ventilación espontánea en la que cada esfuerzo inspiratorio es asistido por el respirador hasta un límite
programado de presión inspiratoria.

La ventilación es iniciada y ciclada por el paciente y limitada por presión. El paciente determina la frecuencia
respiratoria.

Se diseñó para aumentar los volúmenes corrientes de pacientes que respiran de manera espontánea y disminuir el
esfuerzo respiratorio del paciente.

El ventilador entrega un flujo de gas suficiente con cada esfuerzo inspiratorio para mantener una presión positiva
determinada durante toda la inspiración. Es necesaria la alarma de apnea porque se puede quedar sin respirar.

Para este tenemos que tener completamente claro que el paciente respire solo.

Presión positiva continua en la vía aérea

Modalidad de ventilación espontánea en la que el ventilador mantiene de forma constante un nivel predeterminado
de presión positiva durante todo el ciclo ventilatorio.

El ventilador no suministra ningún ciclo mecánico, por lo que no debe considerarse como un verdadero modo de
ventilación mecánica.

El paciente asume la mayor parte del trabajo respiratorio pues genera su propio flujo inspiratorio, su frecuencia
respiratoria y su volumen circulante, simulando en gran medida el patrón de ventilación espontánea.

117
Ventilación espontánea
Un paciente puede ventilar de manera espontánea a través del circuito del ventilador sin recibir ningún tipo de
presión positiva en la vía aérea.

Este método se utiliza para evaluar si el paciente es apto para la retirada de la ventilación mecánica y consiste en
reducir el soporte ventilatorio permitiendo que el paciente respire sin asistencia durante un breve periodo de tiempo
(15-30 min) mientras se conservan las capacidades de monitorización del ventilador.

Objetivos de la ventilación mecánica

➢ Mejorar el funcionamiento del ventilador y permitir el ajuste fino de las configuraciones de dicho ventilador.
➢ Determinar la eficacia del soporte ventilatorio.
➢ Detectar tempranamente algún efecto desfavorable de la ventilación mecánica.
➢ Reducir el riesgo de complicaciones inducidas por el ventilador o detectar que éste no esté funcionando
correctamente.

Profesionales
Enfermera y médico intensivista

Materiales
➢ Monitor de ventilación mecánica.
➢ Registro de enfermería.
➢ Material necesario tras valoración de alarmas.

Ejecución
Preparación del personal
➢ Realizar higiene de manos y colocación de guantes.
➢ Formación y manejo del monitor y técnicas.

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración.
➢ Colocar al paciente en posición de Fowler o semifowler, si lo permite su patología. El cabecero a 30º o 45º.

Procedimiento
1) Enfermería se encargará de explicar el procedimiento a seguir al paciente, si está consciente.
2) Higiene de manos.
3) Programación del ventilador por el médico.

118
 4) Observación directa del monitor del ventilador. Observación directa del paciente.
5) Detectar y solucionar incidencias y complicaciones
6) Registro en la gráfica de parámetros cada 2 horas y cuando se produzca alguna modificación significativa.
7) Higiene de manos

Consideraciones especiales
Monitorización del paciente sometido a ventilación mecánica
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE

➢ Signos vitales (Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial, Frecuencia Respiratoria)

➢ Nivel de conciencia, grado de sedación.
MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENACIÓN/ VENTILACIÓN

➢ Posición del tubo traqueal.

➢ Presión del neumotaponamiento (20-30 mmHg).
➢ Ruidos respiratorios que nos alerten de existencias de secreciones.
➢ Calidad y cantidad de secreciones y necesidad de aspiración
Saturación de oxígeno (mediante pulsioximetría), FiO2, CO2 espirado, volumen minuto, frecuencia Respiratoria,
gasometría arterial.

MONITORIZACIÓN DEL MODO VENTILATORIO

➢ Ventilación invasiva (soporte ventilatorio total o parcial).

➢ Ventilación no invasiva
MONITORIZACIÓN DE LAS ALARMAS

➢ Control de actividad.
➢ Rango adecuado

Control de alarmas
➢ Alarma por presión alta → en la mayoría de las ocasiones se producirá por acúmulo de secreciones
bronquiales en el tubo endotraqueal.
➢ Alarma de presión baja → revisar que el paciente no esté desconectado, que el neumotaponamiento esté
con una presión adecuada (entre 20 y 30 cm de H2O) y que no existan fugas en el circuito del ventilador.
➢ Alarma por alta frecuencia respiratoria → Pueden deberse a:
o Fiebre
o Dolor.
o Ansiedad → realizar una escucha activa y, si el paciente manifiesta temor o ansiedad, comunicar al
médico y seguir la prescripción.
➢ Apoyo psicoemocional.

119
 ➢ Alarma por bajo volumen corriente espirado → en ocasiones puede deberse a un descenso del nivel de
consciencia. Enfermería puede identificarlo a través de la escala de Richmond y, en este caso, alertar al
médico.

Gasometría arterial
1) Comprobar nivel de PaO2 → ¿Hipoxemia?
2) Comprobar nivel de pH → ¿Es acido o alcalino?
3) Comprobar nivel de PaCO2 → ¿acidosis respiratoria, alcalosis o normalidad?
4) Comprobar nivel de HCO3 → ¿acidosis metabólica, alcalosis o normalidad?
Valores normales gases arteriales

➢ HCO3 22-26 mEq/l

➢ PO2 80 - 100 mm Hg
➢ PCO2 35 - 45 mmHg
➢ PH 7,35 - 7,45
➢ Sat O2 96 %
➢ Exc Bases +/- 3meq/l

120
121
122
Cuidados posteriores
Nuestros objetivos son:

➢ Prevenir el traumatismo de la mucosa bucal, orofaríngea y traqueal causada por el tubo y el

neumotaponamiento.
➢ Evitar riesgos de infección.
➢ Mantener la vía aérea permeable, favoreciendo la eliminación de secreciones.
➢ Proporcionar una adecuada higiene bucal.
Los cuidados van a ir dirigidos a:

➢ Paciente
➢ Familia
➢ Equipo y accesorios de la ventilación.

Relacionados con el paciente

1) Registro en grafica de signos vitales, valorando cualquier alteración significativa
2) Auscultación de los diferentes campos pulmonares, entrada de aire y valorando la mecánica pulmonar
3) Posición semifowler para conseguir una buena dinámica ventilatoria
4) Adecuada ubicación del tubo endotraqueal
5) Cambiar el tubo de un lado de la comisura bucal al otro para evitar decúbitos como mínimo cada 24h.
6) Vigilar y asegurar la correcta fijación del tubo endotraqueal y cambiar la fijación como mínimo una vez por
turno o cuanto sea necesario.
7) Valorar el nivel de sedación del paciente por turno.
8) Realizar higiene bucal al menos una vez por turno. Limpiar los dientes del paciente.
9) Aplicar solución lubricante en labios.
10) Comprobar por turno el balón o neumotaponamiento (presión entre 20- 30 mmHg).
11) Aspirar secreciones bronquiales cada vez que sea necesario y registrar características.

Relacionados con el equipo

1) Cambiar la tubuladura cuando sea necesario o según protocolo de la unidad.
2) Vigilar que las alarmas están activadas.
3) Revisar por turnos la presencia de fugas por parte del equipo.
4) Cambiar el humidificador o “nariz” cada 48h, o cuando sea preciso.
5) Escurrir la condensación de las tubuladuras.
6) Vigilar parámetros del respirador, las conexiones, los límites de presión y de volumen minuto.

Relacionados con el paciente y su familia

1) Explicarle el procedimiento y tranquilizarle si es posible.
2) Intentar resolver aquellas dudas que surjan, intentando con la explicación disminuir su ansiedad.

123
 3) Facilitar la comunicación con el paciente, mediante métodos alternativos (paneles de comunicación,
señales...).
➢ Desconexión → es la interrupción transitoria de la VM, conservando la vía aérea artificial. Constituye un
periodo de prueba de respiración espontánea que puede terminar en retirada o bien en reconexión. Es como
poner un tubo en T.
➢ Destete → es el proceso de retirada de la VM que culmina con la extubación.

Monitorización del destete

➢ Vigilancia clínica del paciente:
o Presencia de dolor, secreciones, malnutrición, alteración del sueño, inestabilidad hemodinámica,
fatiga, sudoración…
➢ Monitorización de diversos parámetros fisiológicos:
o Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, patrón ventilatorio, Sat02, nivel de
conciencia, temperatura.

Actuación en el destete
Diferirá según se realice tras una VM de larga o Corta duración.

➢ Destete en VM de Corta Duración:

o Control de los parámetros previos del respirador.
o Se preparará al paciente informándole y tranquilizándolo.
o Desconexión del respirador y colocación en Tubo en T- Extubación.
➢ Destete en VM de Larga Duración:
o Se realizará con una determinada secuencia. Consiste en ir progresando en diferentes modos
ventilatorios, de aquellos en los que la intervención del paciente es nula a otros donde es cada vez
mayor.
▪ Secuencia → CMV – SIMV- PS-CPAP-T en T- Extubación.
o Controlar el respirador según la modalidad del destete.

Cuidados de enfermería en el destete

➢ Eliminar secreciones del tubo endotraqueal y boca.
➢ Controlar el dolor.
➢ Procurar que esté cómodo, en posición semi-sentado, que las tubuladuras no estén tirantes.
➢ Dar apoyo psicológico e informar continuamente al paciente.
➢ Tratar de tranquilizarle, procurando estar cerca de él para evitar miedos e inseguridad.
➢ Registrar los periodos de destete y de conexión.
➢ Es un objetivo fundamental no agotar al paciente en el destete.

Criterios de interrupción del proceso de destete o weaning

Criterios Gasométricos:

124
 ➢ SatO2< 90% con FiO2> 50%.
➢ pH Arterial< 7’30.
➢ Aumento de la PaCO2.

Criterios Hemodinámicos:

➢ Aumento de la presión arterial sistólica >20mmHg, sobre la basal.

➢ Incremento de la fc > 110 latidos/min.
➢ Signos de mala perfusión periférica.
➢ Shock.

Criterios Neurológicos:

➢ Disminución del nivel de conciencia.

➢ Agitación no controlable.

Criterios Respiratorios:

➢ FR>35resp/min.
➢ Volumen Corriente< 250-300ml.
➢ Asincronía toraco-abdominal.
➢ Signos clínicos de excesivo trabajo respiratorio, tiraje, uso de la musculatura accesoria etc....

125
Tema 13: Cuidados del paciente gran quemado

Puntos clave
➢ Las quemaduras con extensión superior al 20 % de la superficie corporal provocan una respuesta inflamatoria
sistémica con repercusión en todo el organismo, siendo preciso un manejo y tratamiento en unidades
especializadas de cuidados intensivos.
➢ Durante las primeras 24 horas de estancia en UCI, el paciente presenta un estado de shock hipovolémico.
➢ Temperaturas muy bajas (32°C a 28°C) llevan al paciente a bradicardizarse, pudiendo llegar a un estado de
coma y a realizar una PCR.
➢ Iniciar cuanto antes la ingesta de nutrientes para mejores resultados a nivel de cicatrización, nutrición
hiperproteíca e hipercalórica.
➢ Quemaduras circulares en extremidades pueden provocar síndrome compartimental.
➢ Utilizar como método de control del dolor la escala analógica visual (EVA) en pacientes conscientes, la escala
de conducta indicadora de dolor (ESCID) en pacientes inconscientes y la escala de Richmond de
sedación/agitación.

Quemaduras
Definición
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo de naturaleza física (llama, líquido caliente, sólido caliente,
radiación, electricidad y frío) o química (ácidos, álcalis) que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares
provocando la necrosis y destrucción de los tegumentos.

Son lesiones producidas en los tejidos vivos por la acción de diversos agentes físicos, químicos o biológicos, que van
desde un simple enrojecimiento hasta la destrucción total de las estructuras afectadas.

Fisiopatología
En una quemadura de espesor completo se reconocen 3 zonas de lesión tisular:

➢ Zona de coagulación → se producen los cambios más importantes a nivel proteico y celular, es donde se ha
producido la muerte celular. Nos encontramos la escara. Punto que ha soportado mayor temperatura. Esta no
se recupera
➢ Zona de estasis → sufrimiento térmico menor, células muertas
y dañadas, también hay alteración de la microcirculación,
respuesta inflamatoria, a pesar de ello con un ttº adecuado en
las primeras horas de la quemadura podemos revitalizar la zona.
Si no se pudiese la quemadura sería mayor y más profunda. Si
se cuida y trata bien al paciente pude ser la zona hiperemia y
recuperarse.
Zona de hiperemia → en ella se produce vasodilatación, el flujo sanguíneo aumenta alrededor de la
quemadura nos ayuda a recuperar rápidamente la zona de estasis si hacemos una buena hidratación y cura.
Se recupera.

167
 Dermis papilar → terminaciones nerviosas a partir de aquí sentimos el dolor, todo lo que afecte a esta zona hay
mucho dolor. Si fuera más profunda por que ha destruido la dermis papilar duele menos.

Clasificación según su profundidad

1º Grado → epidérmica eritematosa
Afectan a los estratos más superficiales de la piel sin alcanzar la dermis. Muy dolorosa. Se observa la piel de color
rojo. El tratamiento es sintomático.

Cura de forma espontánea y no deja cicatriz. No suelen ir a la UCI a no ser que haya un compromiso hemodinámico.
Probablemente ni siquiera se valore su extensión.

2º Grado → grado superficial o dérmica

Afectan a las capas más superficiales de la dermis e incluye la epidermis y la dermis papilar. La herida es de color rojo
y se forman flictenas. Son dolorosas.

Reepitelizan a las 2 semanas generalmente sin cicatriz.

2º Grado → dérmica profunda

Afecta a todo el espesor de la dermis dejando intactas las faneras epidérmicas profundas (glándulas sudoríparas,
sebáceas y pelos). La superficie es de color rojizo, moteado brillante y son menos dolorosas que las anteriores. Suelen
encontrarse restos de flictenas.

La curación suele ocurrir en un plazo de 3 semanas. Las cicatrices no siempre son de buena calidad; la hipertrofia es
casi un hecho común. No se descartan la limpieza quirúrgica y el auto injerto.

168
3º Grado → grado subdérmico (espesor total o escara)

Afecta a todo el espesor de la piel. Las lesiones pueden presentar desde un color blanquecino, amarillo pálido hasta
un marrón negro.

En niños y en ancianos puede aparecer color rojo oscuro, rojo frambuesa. No hay dolor, el tejido tiene una
consistencia acartonada y suelen aparecer al traslúcido los vasos trombosados.

La actitud terapéutica que se adopta es de intervención quirúrgica → escarectomía y autoinjertos, ya que en este
caso no hay regeneración epitelial excepto por los bordes.

Clasificación según su extensión

La valoración se puede realizar por diferentes técnicas:

➢ Regla de los 9.

➢ Regla de la palma de la mano → equivale a un 1% de la superficie corporal total.

➢ Cartas de Lund y Browder.

Regla de los 9 (entra una pregunta)

La escala más utilizada en las unidades, aunque existen múltiples. Esta escala asigna a cada región corporal los
siguientes valores en adultos:

➢ Cabeza y cuello→ 9%
169
 ➢ Tronco anterior → 18%
➢ Tronco posterior → 18%
➢ Miembro superior → 9%
➢ Miembro inferior → 18%
➢ Perine y genitales → 1%
Indicada en pacientes > 15 años

ESTO NO ENTRA

Cartas de Lund y Browder

170
Valoración de la gravedad de las quemaduras

A la UCI irán los quemados más graves de todo el hospital, aquellos que necesiten soporte hemodinámico por su
complejidad

Índice de gravedad de las quemaduras

Hay que sumar la EDAD, más lo otro. A (1º), AB (2º), C (3º)

171
Según la American Burn Association se consideran grandes quemados:

1) Quemaduras de 2º grado en adultos con > 25 % de superficie corporal quemada (SCQ)

2) Quemaduras de 2º grado en niños con > 20 % de SCQ
3) Quemaduras de tercer grado en niños o adultos con > 10 % de SCQ
4) Quemaduras de segundo y tercer grado que abarcan ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones
principales, perineo y genitales.
5) Todas las lesiones inhalatorias, con o sin quemaduras.
6) Quemaduras asociadas a traumatismos.
7) Quemaduras eléctricas.
8) Quemaduras en personas de alto riesgo → diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad
cardiovascular, alteraciones sanguíneas, enfermedades inmunodepresoras, pacientes oncológicos
9) Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental.
10) Quemaduras en mujeres embarazadas.

Epidemiología
➢ Actualmente en Andalucía existe una única Unidad de Quemados.
➢ 1000 pacientes ingresan por quemaduras al año. Pero solo ingresan un 25%.
➢ Distribución por edades.
➢ Distribución por sexos.
➢ Tipos de accidentes.
➢ Más común en hombres entre 20 y 30 años.

Criterios de ingreso en UCI

➢ Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
➢ Índice de gravedad >70% o quemaduras AB o B >20% SC.
➢ Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
➢ Paciente con daño inhalatorio.
➢ Quemaduras por electricidad de alta tensión.
➢ Quemado politraumatizado o con traumatismo craneoencefálico.
➢ Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias
inmunológicas, diabetes).
➢ Reanimación difícil.

Cuidados en UCI
Valoración del paciente
➢ Revisión de la historia clínica → es importante conocer los antecedentes personales (patologías crónicas,
agudas, medicación que toma, alergias) y la clínica actual que presenta

172
 ➢ En el caso de los grandes quemados se prestará especial atención al porcentaje de superficie corporal
quemada y a la profundidad de dichas quemaduras (el cálculo se realiza en quirófano por el equipo de cirugía
plástica)

Cuidados hemodinámicos: presión arterial (Ringer lactato)

➢ Durante las primeras 24 horas de estancia en UCI, el paciente presenta un estado de shock hipovolémico,
motivo por el cual necesita una reposición de líquidos con suero y terapia calculada con fórmulas ya
establecidas (la más común es la de Parkland)
o 4 cc suero Ringer Lactato x %SCQ x kg
▪ ½ en las primeras 8 horas.
▪ ½ en las 16 horas restantes.
▪ Diuresis 0,5-1 ml/Kg/h.
▪ En caso de daño inhalatorio o resucitación difícil → 5,6 x % SCQ x kg
➢ Es importante el uso de monitorización de gasto cardíaco continuo para un estricto control hemodinámico
de la volemia, la presión arterial y la temperatura central
Si el paciente presenta hipotensión mantenida habrá que comunicarlo al médico para que decida:

1) Si necesita un mayor volumen de líquidos o

2) Si necesita añadir al tratamiento drogas vasoactivas → por ejemplo, noradrenalina.
Por el contrario, si estuviera hipertenso, se valorará mediante la escala ESCID y la escala RASS el nivel de dolor y de
sedación por si necesitase aumentar la pseudoanalgesia.

Cuidados hemodinámicos: frecuencia cardiaca

➢ Se deben valorar las alteraciones del ritmo y la frecuencia.
➢ La taquicardia puede asociarse tanto al dolor como a una necesidad de aumentar el volumen de
sueroterapia, o a una pérdida de volumen sanguíneo que precise de transfusión; la bradicardia suele
producirse por temperatura corporal baja.
➢ En quemaduras eléctricas es muy importante la monitorización por el recorrido de las descargas y sus
secuelas. Realizar electrocardiograma diario, al menos en las primeras 72 horas.

Cuidados hemodinámicos: temperatura

➢ Hipotermia asociada a la pérdida de la piel, cuya función es regular la temperatura.
➢ Una temperatura muy baja (32° C a 28° C) lleva al paciente a bradicardizarse, pudiendo llegar a sufrir una
parada cardiorrespiratoria (PCR).
➢ Para evitar esta situación, se utilizará el calentador de fluidos intravenoso y la manta térmica de aire caliente.
➢ En el momento en que se registren picos febriles se deberá hacer un rastreo microbiológico para localizar el
origen de la infección.

Cuidados en UCI: nutrición

➢ Cuanto antes se inicie la ingesta de nutrientes, ajustada a la actual situación, mejores resultados habrá a nivel
de cicatrización.

173
 ➢ Se debe colocar en el ingreso una sonda nasogástrica (SNG) u orogástrica (tipo Salem, es una gorda que nos
permite alimentación y aspiración) que sea apta tanto para el aporte de la nutrición enteral, como para
conectarla a aspiración suave para vaciado gástrico, en el caso de ser preciso.
➢ Los días posteriores se cambiará esa sonda por una de alimentación de material siliconado para una duración
de hasta 60 días. Se pone después porque esta no permite la aspiración.
➢ Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, que es directamente proporcional al
grado de la lesión, aumentando así las necesidades nutricionales del paciente.

Cuidados en UCI: eliminación

➢ Se debe tener especial control en la contabilización horaria de la diuresis. Se calcula que debe ser entre 0,5-1
mL/kg/hora. Es importante avisar si hay oliguria. Eso es lo mínimo que ha de tener.
➢ Debido a la inmovilización física, a la medicación derivada de los opiáceos, a una nutrición enteral inadecuada
y al estrés postraumático, suele haber un período de estreñimiento que se debe prevenir. Lo ideal es empezar
con el tratamiento evacuador al tercer día si el paciente no ha realizado ninguna deposición. En el caso de que
tenga quemaduras en el ano o partes de atrás y hay que moverlo mucho, para que no se infecten las heridas
se coloca una sonda rectal.
➢ Se le dará máxima importancia al cálculo de las pérdidas insensibles y por evaporación en el paciente gran
quemado, utilizando la siguiente fórmula:
Pérdidas (mL) = 0,35 × superficie corporal total (SCT) (cm2) × % superficie corporal quemada (SCQ) (reducir % con
cirugía de cobertura)

Cuidados en UCI: respiración

➢ Todo paciente gran quemado que llega a nuestra unidad viene con la vía aérea aislada y con ventilación
mecánica. Se debe valorar la adaptación al respirador (en caso de desadaptación podría precisar aumentar la
sedación o analgesia)
➢ Valorar la cantidad, consistencia y cualidad de las secreciones aspiradas por boca y a través del tubo
endotraqueal, prestando especial atención a si las secreciones tienen un color carbonáceo, ante lo cual se
sospechará inhalación de humo.
➢ Utilizar sistema de humidificación activa en el respirador si las secreciones son espesas, para evitar los
tapones mucosos que puedan ocluir el tubo orotraqueal.
➢ Registrar la pulsioximetría, teniendo en cuenta que este valor no es fiable en los casos de intoxicación por
inhalación de monóxido de carbono.
➢ Mantener fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100 % y realizar una extracción de sangre arterial para
comprobar la saturación de oxígeno.
➢ En cuadros de distrés respiratorio es importante limitar el número de desconexiones, pero muchas veces no
es posible por la cantidad secreciones que hay que aspirar. En estos casos, se colocará un sistema de aspiración
cerrada.
➢ Colocar al paciente en posición de decúbito prono.
➢ En pacientes con edema facial por quemadura es muy importante controlar la posición del tubo
endotraqueal, registrando en la gráfica del respirador el número de comisura en el que se encuentra
colocado.
➢ Realizar los cuidados propios del paciente sometido a ventilación mecánica y con vía aérea artificial.

174
Cuidados neurológicos en UCI
➢ Mantener una sedación adecuada para facilitar la adaptación al respirador y la ventilación pulmonar. Con
ello se evitarán períodos de agitación en los que la autorretirada de dispositivos pueda comprometer la vida
del paciente.
➢ Utilizar escalas para valoración de la sedación –> escala RASS
➢ Analgesia potente para bloquear el dolor y favorecer el confort. Utilizar escalas de valoración de dolor.
➢ La escala analógica visual (EVA) se aplicará en pacientes conscientes y la escala de conducta indicadora de
dolor (ESCID) en pacientes inconscientes.

Curas locales
Curas locales: principios inviolables
Función protectora
➢ La quemadura implica la pérdida de una de las funciones básicas de la piel que es la prevención de la
infección. La flora bacteriana se multiplica y puede infectar la herida.
➢ En quemaduras pequeñas el apósito puede realizar esa función de aislante con relativa facilidad. La dificultad
aumenta cuanto más extensa es el área quemada. Por ello todo apósito o vendaje de una quemadura ha de
incorporar productos antisépticos, bactericidas o bacteriostáticos, que controlen el crecimiento bacteriano
e impidan la infección de la herida.

Función metabólica
➢ Un vendaje oclusivo tiene que minimizar la pérdida calórica por evaporación y reducir el estrés por
enfriamiento que sufre el paciente.
➢ La enorme pérdida de vapor de agua a nivel de la superficie de una quemadura origina un enfriamiento
superficial y para mantener la temperatura corporal estable el organismo consume calorías.
➢ Por ello todos los vendajes deberán cumplir el objetivo de evitar la evaporación. Al disminuir la evaporación,
disminuyen las necesidades calóricas y nutricionales.

Función de confortabilidad
➢ Todo vendaje ha de evitar el dolor del paciente. Estos pacientes tienen las terminaciones nerviosas muy
irritadas y sensibles. Hasta las corrientes de aire les llegan a molestar.
➢ Por otra parte, las quemaduras producen gran cantidad de secreciones que deben ser absorbidas por un buen
apósito para dar mayor confortabilidad al paciente.
➢ Los vendajes han de estar elaborados para ejercer una acción de férula posicional que mantenga las
articulaciones en posiciones funcionales deseadas.

Curas locales: principios violables

Procedimiento
➢ Tipo de material → El tipo de material con que está elaborado un vendaje no es fundamental siempre que
sea aislante, metabólico y confortable.
➢ Tipo de producto antibacteriano → No es necesario discutir si debe contener una pomada u otra, un producto
antiséptico u otro. Lo verdaderamente importante es que debe evitar la infección.

175
 ➢ Tipo de elaboración → Hay apósitos comerciales que no son antisépticos o no absorben las secreciones; son
un mal apósito para quemados. Pero también hay apósitos elaborados por el personal sanitario que no evitan
la infección o no proporcionan confortabilidad. Habrá momentos donde para la relación coste/beneficio sea
mejor el uso de un apósito industrial y habrá circunstancias donde será mejor el uso de apósitos artesanales.
➢ Frecuencia de las curas → Depende de 2 factores:
o Seguimiento que queramos hacer de la evolución de las quemaduras.
o Frecuencia con que nuestro apósito pierde alguna de sus 3 funciones.

Materiales a utilizar en curas locales

➢ Gorros, mascarillas, papis o cubrecalzado
➢ Mesa amplia para disposición del material, campos estériles, compresas estériles, gasas estériles, batas
estériles, guantes estériles, batea estéril, pinzas con dientes estériles, tijeras de Mayo estériles, vendas de hilo
estériles, quitagrapas en curas oclusivas de injertos, gasas orilladas
➢ Agua potable o suero fisiológico. Para limpieza y lavado.
➢ Clorhexidina. Se utiliza en las primeras fases de evolución de la quemadura. Ayuda a la eliminación de restos
orgánicos y tejido desvitalizado previniendo la aparición de infecciones locales. Es de primera elección en el
caso de quemaduras que afectan a la cavidad bucal.
➢ Apósito de tul vaselinizado no adherente. Se utiliza en quemaduras superficiales. Se aconseja su utilización
una vez eliminados flictenas y tejido desvitalizado. Se realizará cura c/24 ó 48 horas si se mantiene limpio el
apósito.
➢ Sulfadiazina argéntica. Indicada en quemaduras de 2º grado y 3º grado. En cura expositiva su utilización es
exclusiva en UCIs y Unidades de Quemados con pauta c/8-12 horas. Si la cura es oclusiva, se repite c/24 horas.
➢ Férulas para evitar la retracción muscular de manos y malla elástica tubular (tipo Tubifix®) para sujeción de
compresas y para colocar los miembros superiores al cenit

176
Procedimiento de cura del gran quemado
1) Asegurar la correcta identificación del paciente y proporcionarle la privacidad e intimidad necesaria.
2) Explicarle el procedimiento en el caso de que esté consciente
3) Mantener monitorización hemodinámica básica durante el procedimiento → saturación de oxígeno,
frecuencia cardíaca, presión arterial invasiva
4) Proceder a preparar la medicación prescrita. Se inyectará por vía endovenosa, en primer lugar, la sedación
(midazolam) seguido del analgésico (Fentanest ®) y, por último, el anestésico (ketamina). Dos minutos antes
de la cura se suele dar dicha medicación, pero si durante la cura vemos que tiene dolor se le puede repetir
este trio.
5) Descubrir la superficie corporal quemada y colocar campos estériles debajo de las extremidades para apoyar
sobre zonas limpias las áreas lesionadas y minimizar así el riesgo de infección.
6) Retirar mallas, compresas y restos de material de la cura anterior; debe hacerse de forma minuciosa,
humedeciendo las compresas si es preciso para evitar lesiones, sangrado, dolor y retirada de yemas de
granulación.
7) Realizar cambio de campos y guantes estériles.
8) Limpieza con antiséptico de la zona lesionada por arrastre y a toques suaves, no frotando.
a. Antiséptico → 250 cc de clorhexidina jabonosa al 4 % en 1 litro de suero fisiológico al 0,9 % o de agua
corriente. Secar a toques suaves.
9) Cambiar de nuevo campos estériles y guantes.
a. Por cada 3 compresa en quemaduras de 2/3º se utiliza un bote de medio Kg de Silvederma.
10) Valorar presencia o no de quemaduras circulares en extremidades que puedan provocar síndrome
compartimental.
11) Valorar la presencia de puntos sangrantes que precisen cauterización.
12) Se valorará el aspecto del abdomen, si está distendido, globuloso y duro. Se deberá montar un dispositivo a
través de la sonda vesical para medir la PIA (presión intrabdominal).
a. La hipertensión intrabdominal (HIA) es frecuente en pacientes que precisan reanimación con fluidos
con un ritmo superior a los 300 cc/kg/24 h.
13) Si el tórax presenta quemaduras amplias de segundo grado profundo y pérdida de elasticidad, se dificultará
la ventilación por incapacidad de expansión de la caja torácica y el paciente deberá ir a quirófano para
realización de escarotomía y recuperar la compliance pulmonar.
14) Se deben observar detenidamente los puntos de presión ya que, debido a la inmovilización, a la pérdida de
proteínas, a la humedad, a la fricción y el roce, presentan un riesgo muy elevado de desarrollar úlceras por
presión (UPP) según la escala de Braden.
15) Se revisarán también los ojos (opacidad, enrojecimiento, sequedad, edema), sobre todo si existen
quemaduras faciales.
a. Habitualmente se valorará el paciente por el servicio de oftalmología.
b. Se deberá garantizar la oclusión de los ojos (parches) para protección y mantenimiento de la película
lagrimal que lo cubre, evitando así la aparición de queratitis y úlceras corneales.

177
Objetivos de las curas
➢ Realizar una limpieza adecuada.
➢ Conseguir la mayor confortabilidad posible del paciente.
➢ Alcanzar una cicatrización satisfactoria.
➢ Minimizar el riesgo de infecciones.

Tipos de curas
Cura en exposición
➢ Es la aplicación de tratamiento tópico para control de las infecciones y favorecer la cicatrización de las
quemaduras
➢ La sulfadiacina argéntica es el tratamiento tópico de elección en quemaduras profundas y de gran extensión.
o Acción bactericida frente a gérmenes grampositivos, gramnegativos y cándidas. No tiene capacidad
para penetrar en escaras.
➢ La pauta de cura en exposición puede realizarse cada 12 o 24 horas.
➢ La cura en exposición cada 12 horas consiste en cubrir la superficie corporal quemada con una fina capa de
sulfadiacina argéntica de unos 2 mm de espesor y taparla con compresas (no muchas, para facilitar la
penetración de aire y que oxide la crema y cumpla su función bactericida según ella con una es más que
suficiente)
➢ La cura en exposición con sulfadiacina argéntica cada 24 horas se realiza aplicando la crema en tul vaselinado
y cubriendo la zona quemada.

Cura en oclusivo
➢ Consiste en cubrir con tules vaselinados no adherentes las quemaduras, zonas injertadas o zonas donantes.
➢ Estas curas se realizan cada 24-48 horas.
➢ Utilizar malla elástica en ambos tipos de curas para sujetar las compresas y evitar la exposición de las heridas
a agentes patógenos y fluidos biológicos.

Cura de zonas injertadas

➢ Los autoinjertos proceden del propio paciente tomando piel de zonas no visibles, nalgas, abdomen, muslos
superiores.
➢ Los aloinjertos proceden de bancos de piel (donación de tejidos de personas fallecidas) y se rechazan en 2-3
semanas. Sirven como protección contra infecciones, disminuyen el dolor, disminuyen la pérdida de fluidos
y permiten que los tejidos ubicados debajo sanen más fácilmente.
➢ Los autoinjertos epiteliales cultivados (biotecnología) no son rechazados porque vienen del propio paciente.
➢ Lavar con clorhexidina al 1 % los injertos a las 48 horas de su implantación, siempre por encima de los tules
grapados que lo cubren.
➢ No se debe arrastrar y hay que secar a toques suaves.
➢ Sujetar las compresas que lo cubren con malla elástica o vendaje no compresivo.

178
Cuidados de la zona donante
Cubrir la zona donante con apósitos absorbentes hidrocoloides (tipo Varihesive®) durante 48-72 horas, por la cantidad
de exudado en los primeros días, salvo signos de sangrado, mal olor (infección) o un exudado tan abundante que
precise cambiar los apósitos de inmediato.

Cura de escarotomías
Introducir con la mano en la cavidad de la escarotomía la crema antibacteriana y cubrir con compresa impregnada
en la misma crema.

Cura de zonas anatómicas específicas

➢ Cara → Limpieza exhaustiva de orificios naturales. Puede curarse en oclusivo o en exposición.
➢ Pabellones auditivos → No tapar el conducto auditivo externo con crema. Tras el aseo, introducir una
pequeña gasa orillada dentro del oído y después untar la crema o el tul vaselinado impregnado (según cura
prescrita).
➢ Genitales → En caso de edema de testículos, mantenerlos elevados.
➢ Manos → Poner atención en que los espacios interdigitales queden separados correctamente.
o Curar dedo a dedo, cada uno con tul vaselinado, y cubrir con gasa abierta independiente; vendar de
forma individual.
o La posición de la mano tiene que ser lo más fisiológica posible para evitar secuelas y favorecer la
funcionalidad.
o En la palma de la mano se pondrán 4-5 compresas cubriendo la concavidad de ésta.
o Mantener elevados brazos y manos en las primeras 48-72 horas mediante tracción blanda, uso de
malla o sobre almohadas para drenar el edema.
➢ Pies → Separar los dedos con tules vaselinados.
o Elevar los pies el mayor tiempo posible para favorecer la circulación de retorno y no aumentar el
edema ni el dolor.
o Prevenir el pie equino.

Paciente gran quemado: Finalización de los cuidados

➢ Colocar sobre la cama sábana absorbente que mantenga la superficie corporal en un medio seco para cuidado
de la piel.
➢ Realizar cambio de sabanas cada vez que sea necesario. Evitar arrugas para prevención de UPP.
Monitorización completa del paciente.
➢ Comprobar la correcta ubicación de la SNG tras movilización, cura y aseo del paciente. Cuidados del tubo
endotraqueal o vía aérea artificial.
➢ Comprobar adecuada permeabilidad y colocación de vía venosa y arterial, si la hubiese.
➢ Comprobar colocación de sonda vesical evitando presiones que produzcan UPP y pinzamientos que dificulten
la salida de orina.

179
 ➢ Colocar al paciente en una posición lo más fisiológica posible, a la vez que cómoda. Colocar manta térmica
para recuperar temperatura corporal en caso de hipotermia. Retirar el instrumental y material sobrante de
la cura.
➢ Retirada de guantes e higiene de manos.
➢ Registro de todas las actividades realizadas y de la evolución de las heridas.

Necrólisis epidérmica tóxica

➢ Se trata de una grave reacción mucocutánea con un índice de mortalidad del 30 %.
➢ Predominantemente, es inducida por fármacos.
➢ Su fisiopatología cursa en su fase más aguda con eritema generalizado, presencia de ampollas, vesículas y
bullas, signo de Nikolsky positivo (la capa superior de la piel se desprende cuando se frota ligeramente),
dejando denudada grandes áreas, zonas de erosión y necrosis.
➢ La afectación de la superficie corporal total suele ser superior al 30 % provocando un dolor intenso, pérdida
de líquidos llegando a shock hipovolémico e insuficiencia renal, pérdida de calor, shock séptico y disfunción
multiorgánica.

Manejo cutáneo
➢ Lavar la superficie corporal afecta con suero fisiológico templado y clorhexidina jabonosa 0,05 %.
➢ La epidermis denudada debe mantenerse en su lugar para que actúe como apósito biológico. Las ampollas
no deben ser arrastradas ni romperse, en todo caso pueden ser puncionadas y exprimidas en estéril,
reposicionando a posteriori la piel.
➢ Realizar cultivos cutáneos cada 48 horas de las áreas denudadas.
➢ Aplicar apósito Aquacel® Ag en áreas denudadas y exudativas; colocar tul graso por encima de este apósito
y cambiar cura cada 48 horas.
➢ Aplicar apósitos no adherentes (Mepitel®) en áreas denudadas poco exudativas. Mantener esta cura de 48-
72 horas.
➢ En áreas reepitelizadas, o en proceso de reepitelización, aplicar crema emoliente (50 % de vaselina mezclada
con 50 % de parafina líquida).

Manejo de la mucosa oral

➢ Aplicar vaselina cada 2 horas en los labios durante la fase de denudación.
➢ Higiene diaria con un hisopo humedecido en suero salino tibio.
➢ Cada 12 horas hacer un enjuague con colutorio de clorhexidina al 0,12 %.
➢ Cada 6 horas realizar lavado con corticoide tópico potente.

Manejo de la mucosa genital

➢ Aplicar parafina en piel y mucosas cada 4 horas.
➢ En áreas denudadas cubrir con apósitos siliconados (Mepitel®).
➢ En las zonas no denudadas aplicar Celestoderm® una vez al día.

Manejo de la mucosa ocular

➢ Revisión ocular diaria por equipo de oftalmología.

180
➢ Aplicar lágrimas artificiales cada 2 horas.
➢ Poner gotas de corticoesteroides tópicos cada 12 horas.
➢ En caso de ulceración corneal administrar profilaxis con antibiótico de amplio espectro cuatro veces al día.

181
Tema 13: Cuidados del paciente con traumatismo
craneoencefálico

Puntos clave
➢ Es fundamental una valoración continuada del paciente no solo orientada a conservar la vida sino también a
evitar situaciones que puedan abocar en secuelas neurológicas irreversibles.
➢ La estratificación de la gravedad del traumatismo se basa en el nivel de conciencia, evaluado mediante la
Glasgow Coma Scale.
➢ Es importante la vigilancia y monitorización de parámetros neurológicos como presión intracraneal (PIC),
presión de perfusión cerebral y presión tisular de oxígeno en el traumatismo craneoencefálico (TCE) grave
➢ En el TCE debemos saber detectar la tríada de Cushing caracterizada por bradicardia, hipertensión arterial y
depresión respiratoria, que indicará una hipertensión intracraneal, acompañada de una anisocoria unilateral
o bilateral.

Traumatismo craneoencefálico
Concepto
Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía.

También puede definirse como:

La lesión directa de las estructuras craneales, encefálicas o meníngeas, que se presenta como consecuencia de un
agente mecánico externo que puede producir una disminución o disfunción del nivel de conciencia y que puede
conllevar una alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo.

Epidemiología
El traumatismo craneoencefálico es la 1ª Causa de muerte en individuos < 45años, de los cuales son:

➢ 80% TCE leves.

➢ 10% moderados.
➢ 10%TCE graves.
Su incidencia es de 200 casos nuevos por cada 100.000, siendo sus principales causas:

➢ 73% Accidentes de tráfico.

➢ 20% Caídas.
➢ 5% Lesiones deportivas.
Los TC tienen diferencias de mortalidad según edad. El 20% - 30% de los TCE leves son mortales, teniendo en los
graves una alta mortalidad.

Es un problema de gran magnitud, siendo pacientes muy complejos de atender, pasando mucho tiempo de
hospitalización, generando bajas en el trabajo etc. Pero en los últimos años se ha dado una disminución de la tasa de
mortalidad.

126
Objetivos de atención
➢ Conservar la vida
➢ Evitar secuelas neurológicas irreversibles

Recuerdo anatómico

Conceptos claves en hemodinamia cerebral

Teoría de Monro-Kellie
Esta teoría considera que la cavidad craneana es un espacio semicerrado que contiene tres compartimentos, siendo
estos la masa encefálica, sangre y líquido cefalorraquídeo, de tal manera que:

V craneal = V cerebral +V sangre + V LCR

127
Si uno de los compartimentos aumenta su volumen, los otros compartimentos deben disminuir su tamaño para
mantener constante el volumen craneal. El cuerpo puede realizar compensaciones fisiológicas hasta cierto punto,
pero una vez se supera este límite, comienzan a aparecer síntomas clínicos.

La presión de perfusión de un órgano se determina por la presión de entrada, que proviene de la arteria, y la presión
de salida, que proviene de la vena. En el caso de la hemodinamia cerebral, la presión de entrada es proporcionada
por las arterias carótidas internas y es equivalente a la presión arterial media sistémica del individuo. Por otro lado,
la presión de salida proviene de las venas corticales y se relaciona con la presión intracraneal.

Si la presión intracraneal (PIC) está elevada, para lograr una adecuada irrigación sanguínea es necesario aumentar la
presión arterial media (PAM).

PPC= PAM-PIC
➢ PAM –> equiparable a P arterias carótidas internas
➢ PIC → equiparable a P venas corticales

La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) = Presión de perfusión cerebral (PPC)
÷ resistencia arteriolas cerebrales (RVC).

Esto es importante porque la masa encefálica necesita un flujo de sanguíneo continuo y elevado debido a su alta
demanda metabólica

Valores normales
➢ PAM → 80-90 mmHg
➢ PIC → 7-15 mmHg
➢ PPC (Presión de Perfusión Cerebral) → 70-80 mmHg
➢ HIC (hipertensión intracraneal) si PIC > 20mmHg

Traumatismo craneoencefálico clasificación

El traumatismo craneoencefálico se clasifica según la gravedad potencial que tiene le paciente y esto se calcula
mediante la escala de Glasgow GCS, la cual valora la respuesta verbal, motora y ocular.

La escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala de aplicación neurológica que permite medir
el nivel de consciencia de manera rápida, simple y fiable. En ella se miden tres parámetros → respuesta motora,
apertura ocular y respuesta verbal.

El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1) y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

128
No podremos utilizar esta escala cuando:

➢ Apertura ocular → Lesión facial que produzca edema palpebral. Si un paciente viene con un traumatismo en
la cara no podremos valorarlo.
➢ Respuesta verbal → Intubación y sedación
➢ Respuesta motora → Es la menos artefactable

Puntaciones escala de Glasgow

➢ Espontánea ➔ 4

➢ A la voz ➔ 3
Apertura ocular
➢ Al dolor ➔2

➢ Nunca ➔ 1

➢ Orientada ➔ 5

➢ Confusa ➔ 4
Respuesta verbal
➢ Inapropiada ➔ 3

➢ Incomprensible ➔2

➢ Ninguna ➔ 1

➢ Obedece órdenes ➔ 6

➢ Localiza el dolor ➔ 5
Respuesta motora
➢ Retirada al dolor ➔ 4

➢ Flexión anormal (Decorticación)➔ 3

➢ Prone extensión (Descerebración) ➔2

➢ Ninguna ➔ 1

Respuesta Motora dentro de la Escala de Glasgow

La localización del dolor, consiste en que si aplicamos dolor (por ejemplo, un pellizco) en una zona del cuerpo del
paciente y el es capaz de apartar el objeto que le está probando el dolor. Ósea si el pellizco es en el brazo derecho, el
paciente con la mano izquierda nos retira nuestra mano.

La retirada del dolor es si le estamos danto un pellizco en el brazo derecho, el mueve el brazo derecho.

Son en relación a la flexión normal y prono extensión de la escala de Glasgow. Ambos signos son muy graves y
habitualmente irreversibles.

129
Decorticación (en relación a la flexión normal)

Postura anormalmente rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las piernas derechas. Los brazos suelen
estar doblados hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.

Descerebración (en relación a la prono extensión)

El paciente con descerebración suele mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando
hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos. Suponemos
que el paciente tiene una lesión a nivel del tronco encefálico.

Clasificación del traumatismo craneoencefálico

➢ TCE leves
o GCS → 13-15 puntos:
o Pérdida de conciencia inferior a 30 minutos.
o Dolor de cabeza Vómitos.
o Confusión e incluso períodos de amnesia.
o Diferenciamos un TCE leve de un impacto banal por la sintomatología, puesto que el impacto banal
no tiene.
➢ TCE moderados
o GCS → 9-12 puntos
o Letargo
o Estado estuporoso
o Náuseas
o Mareos Cefaleas
o Dificultad para la concentración.
o Ingreso hospitalario y TAC urgente
▪ Se hace un tac urgente, se ingresa y se repite dicho tac al día siguiente.
➢ TCE graves

130
 o GCS → 3-8 puntos (por debajo de 9)
o Ausencia de actividad motora
o Estado comatoso
o Pupilas arreactivas o levemente reactivas.
o Reanimación, TAC, intervención quirúrgica, UCI.
▪ Los intensivistas son los encargados de evaluar si es necesaria una intervención quirúrgica o
no en los pacientes que llegan. Dependiendo de su evaluación, el paciente será enviado
directamente a la UCI, a realizar pruebas complementarias o a hacer una intervención
quirúrgica de forma urgente.

En caso de que un paciente presente un traumatismo craneoencefálico moderado o grave, es imprescindible que
sea trasladado a un centro hospitalario con especialización en neurocirugía.

Fisiopatología
En los TCE nos encontramos con dos tipos de lesiones:

➢ Lesión Primaria → efectos irreversibles.

o La lesión primaria es causada directamente por el impacto y se refiere a lesiones de tipo vascular o
neurológico que no se van a solucionar, lo que significa que los efectos son permanentes e
irreversibles.
➢ Lesión secundaria → efectos potencialmente reversibles.
o Desde el momento en que se produce el impacto, se activa un mecanismo que desencadena una lesión
secundaria, principalmente de tipo isquémico. Esta se divide en dos grupos: los sistémicos (que surgen
en las primeras horas después de la lesión) y los intracraneales (que se manifiestan mucho más tarde).
En ambos casos, se produce una isquemia seguida de una lesión, pero estos efectos son reversibles.
Por lo tanto, nuestro principal objetivo es prevenir la lesión secundaria.

Lesión primaria

131
Traumatismo del cuero cabelludo
Al estar muy vascularizado, este tipo de heridas suelen ser muy sangrantes e impactantes de ver.

➢ Objetivos:
o Prevenir la infección
o Facilitar el mecanismo de cicatrización
➢ Actividades:
o Limpiar y desinfectar la zona
o Compresión en caso de hemorragia masiva
SCALP → herida muy grande en el cuero cabelludo

Fracturas craneales
Se produce cuando el impacto ha atravesado en cuero cabelludo, ha llegado al hueso y lo ha roto.

➢ Riesgo de aparición de complicaciones → infecciones y lesiones intracraneales

➢ Tipos de fracturas craneales:
o Abiertas → Cuando se rasga la dura madre ya se considera abierta.
o Cerradas → No hay contacto de la masa encefálica con el exterior.
➢ Según la rotura:
o Lineales
o Con hundimiento → parte superior del cráneo se rompe y un fragmento queda suelto, lo que puede
provocar que este fragmento se desplace hacia el cerebro y cause hemorragias, daño en el tejido
cerebral y trauma craneoencefálico, etc.
o Conminuta → con fragmentos muy pequeños
ACTUACIONES EN FRACTURA CRANEAL

➢ Observar y controlar la salida de sangre o LCR por algún orificio craneal

➢ Reposo
➢ Decúbito supino a 30º. Si fractura de la base mantendrá en decúbito supino a 5-10º
➢ Valoración frecuente de signos de aumento de la PIC → nauseas, cefaleas, visión borrosa, acúfenos, cuando
el paciente expulsa un líquido acuoso por el oído o la nariz tras un TCAE hay que valorar a fondo porque puede
que esté expulsando LCR
➢ DX → radiografía simple o TAC

132
Lesiones intracraneales → Lesiones del parénquima cerebral

CONMOCIÓN CEREBRAL

Alteración transitoria y reversible del estado mental tras un traumatismo que dura de segundos a minutos pero que,
de forma arbitraria, se define como de menos de 6 horas de duración.

No se producen lesiones estructurales macroscópicas en el encéfalo y no quedan lesiones residuales neurológicas

graves.

➢ Elementos clave → Dificultad de concentración y alteraciones de la memoria (no recuerda nada de lo que le
acaba de pasar)
➢ Síndrome postconmocional → nauseas, vómitos, cefaleas, mareos...
➢ Tratamiento → sintomático y reposo
➢ Cuidados → control de pupilas, conciencia y constantes vitales

CONTUSIÓN CEREBRAL

Desplazamiento del encéfalo dentro de la calota.

➢ Lesiones → equimosis de la masa encefálica, edema cerebral difuso, alteración del nivel de conciencia hasta
el coma
➢ Clínica → pulso débil, piel fría y pálida, respiración superficial, aumento de TA, disminución de la función
motora y sensitiva
133
 ➢ Pronóstico → malo
En el TAC lo que se ve son puntos equimóticos en toda la masa encefálica.

LESIÓN ENCEFÁLICA DIFUSA

Daño axonal difuso severo junto a daño vascular difuso (daño neuronal y vascular muy severo) y coma inmediato al
traumatismo.

➢ Clínica → GSC<8, rigidez de decorticación y descerebración, hipertermia, signos y síntomas de aumento de la

PIC
➢ Pronóstico → muy malo

Lesiones intracraneales → Hemorragias intracraneales

HEMATOMA EPIDURAL

Colección de sangre en el espacio epidural (entre el hueso y la duramadre se acumula sangre, haciendo que se
desplace la masa encefálica, aumentando el compartimiento de sangre, la masa encefálica se está comprimiendo para
que haya espacio para el aumento del volumen de sangre) e incremento de la PIC.

➢ 85% de los casos por rotura traumática de la arteria meníngea media

➢ Clínica:
o Perdida de conciencia con intervalos de lucidez
o Anisocoria
o Paresias
o Alteración de las constantes → Hipertensión, bradicardia, respiraciones lentas y profundas.

134
 ➢ Tratamiento quirúrgico → como se da por sangrado de arteria se instaura muy rápido, entonces el único
tratamiento es el quirúrgico. El paciente antes de media hora ha de estar en quirófano puesto que sino fallece.
➢ Cuidados:
o Decúbito supino o lateral a 30º
o Control de signos neurológicos
o Control de constantes
o Balance de líquidos
o Observar la zona operatoria
o Control del drenaje
o Curas
HEMATOMA SUBDURAL

➢ Colección de sangre venosa entre la duramadre y la aracnoides, está originado por una rotura de vasos
venosos.
➢ Peor pronóstico
➢ Se asocian a otras lesiones en un 45% de los casos principalmente a contusiones hemorrágicas.
o Una de las ventajas de esta condición es que se desarrolla de forma más gradual y cuenta con un
tiempo de respuesta más prolongado. Sin embargo, lo negativo radica en que se ha demostrado que
frecuentemente está vinculada a otras lesiones, lo cual la convierte en igual de grave o incluso más
grave que las hemorragias epidurales.
➢ Tratamiento quirúrgico → Evacuación precoz del hematoma

135
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Colección de sangre por debajo de la aracnoides, se da una presencia de LCR hemorrágico (rojo).

El diagnóstico se confirma por punción lumbar o TAC (al salir el líquido enrojecido), en estos casos no requiere
tratamiento específico en fase aguda (tto sintomático).

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO

➢ Acúmulo de sangre dentro del parénquima cerebral por contusión intensa o rotura espontánea de vasos, se
suelen comportar como masas/tumores y es la más frecuente.
➢ Mortalidad elevada.
➢ Diagnóstico se confirma por TAC.
➢ Sólo se da un tratamiento quirúrgico si el hematoma tiene efecto masa (volumen superior a 25 cc, comprime
encéfalo aumentando la PIC) y el paciente es recuperable.

Lesión secundaria

136
Mecanismos sistémicos
Se producen los primeros minutos.

➢ Hipotensión Arterial < 90 mmHg

➢ Hipoxemia < 60 mmHg
No podemos dejar que esto ocurra ya que aumenta la probabilidad de morir.

Mecanismos intracraneales
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

➢ PIC > 20 mmHg > 50% TCE graves

➢ Signos tempranos
o Vómitos
o Cefaleas
o Alteración nivel de conciencia
o Convulsiones
o Alteraciones pupilares
➢ Signos posteriores
o Hipertensión
o Bradicardia
o Afectación patrón respiratorio
o Alteraciones de la función sensitiva y motora
HERNIACIÓN CEREBRAL

Se produce cuando la PIC aumenta más en uno de los compartimentos de la bóveda craneal y ese incremento no se
distribuye uniformemente por los demás compartimentos.

El tejido cerebral se desplaza del compartimento de mayor presión a otro de menor presión (todo lo que hay en el
hemisferio derecho, se mete en el izquierdo, provocando una alteración de la circulación sanguínea). Esto provoca una
disminución en la irrigación sanguínea, lo que resulta en un aumento de la presión intracraneal y una disminución en
la perfusión cerebral, lo cual es uno de los problemas más graves que se pueden presentar.

Incrementa de forma rápida y significativa la PIC.

La PIC iguala la PAM cesando el flujo sanguíneo al cerebro.

➢ Signos
o Pupilas asimétricas o que no reaccionan
o Postura de decorticación o descerebración
o Reducción de GCS de dos o mas puntos si la puntuación original estaba > 8
o Triada de Cushing → bradicardia, hipertensión sistólica y trastornos respiratorios. IMP
o Relacionada con la compresión del tronco encefálico

137
Procedimientos diagnósticos TCE
➢ RX cráneo y lateral de las cervicales, las fracturas de la base de cráneo no se visualizan.
➢ TAC → para identificar el tipo, localización y la extensión de la lesión.
➢ RNM
➢ EEG (electroencefalograma) → para detectar la ausencia de actividad eléctrica o revelar actividad eléctrica
anómala debido al deterioro neurológico.

Cuidados de enfermería
➢ A la recepción del paciente y durante su estancia en cuidados intensivos, el cabecero deberá estar con la
posición de la cabeza elevada a 30° (siempre que no esté contraindicado) y posición neutra de la cabeza
➢ Monitorización hemodinámica y registro horario → presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura y diuresis.
➢ Detección precoz de signos de hipertensión intracraneal (bradicardia e hipertensión).
➢ Valoración neurológica continua (horaria) a través del nivel de consciencia mediante la GCS y el examen
pupilar.
➢ Vigilancia de la evolución y correcta monitorización de parámetros neurológicos como presión intracraneal
(PIC), presión de perfusión cerebral y presión tisular de oxígeno. Registro horario.
➢ Asegurar el adecuado aporte de oxígeno y ventilación, así como la adaptación del paciente a la ventilación
mecánica.
➢ Detección precoz de las posibles crisis comiciales o epilépticas.
➢ Valoración de la respuesta motora.
➢ Valoración del habla y de la comprensión en pacientes conscientes.
➢ Asegurar un adecuado nivel de sedación y analgesia utilizando escalas validadas para su verificación.
➢ Prevención y tratamiento del estreñimiento a través de un manejo multidisciplinaria
➢ Higiene del paciente → con la sonda gástrica a bolsa, evitar bajar cabecero y lateralizar cabeza, reforzar
sedoanalgesia previa a la manipulación del paciente.
➢ Vigilar signos/síntomas de hipertensión endocraneal y desadaptación a la ventilación mecánica.
➢ Medias de compresión neumáticas para prevenir tromboembolia.
➢ Traslado intrahospitalario del paciente → asegurar la correcta monitorización de todos los parámetros
hemodinámicos antes, durante y después, así como el adecuado nivel de sedoanalgesia, reforzando siempre
que sea necesario de forma profiláctica para evitar picos de hipertensión endocraneal.

Consideraciones especiales
➢ Una sola caída en la saturación de oxigeno a menos de 90% duplica la probabilidad de morir.
➢ Una sola caída en la PAS a menos de 90 mmHg duplica la probabilidad de morir.
➢ Una sola caída en Glasgow a menos de 9 duplica la probabilidad de morir.
➢ Una caída en la puntuación GCS de 2 o + puntos, en cualquier momento, duplica mortalidad

138
Tema 14: Monitorización neurológica e intracraneal. Control de
alarmas

Puntos clave
➢ El control del nivel de:
o Conciencia
o Forma de las pupilas y reactividad
o Alteraciones de la función motor
o Patrón respiratorio y presencia de reflejos corneales
➢ Son actividades esenciales en el manejo del paciente neurocrítico
➢ Cualquier alteración en la monitorización neurológica puede indicar un fracaso en los mecanismos de auto-
regulación cerebral. Se debe estar alerta ante cualquier cambio que presente el paciente
➢ La neuromonitorización intracraneal actual comprende el registro de la PIC, la presión tisular de oxígeno
(PtiO2) y la temperatura cerebral. Los datos obtenidos ayudan a minimizar la lesión cerebral secundaria
➢ El drenaje ventricular externo es considerado el sistema gold standard de monitorización de la presión
intracraneal.

Introducción
El control neurológico del paciente en una unidad de cuidados intensivos se basa en una monitorización neurológica
básica que incluye:

1) Valoración inicial del nivel de consciencia: escala Glasgow.

2) Examen pupilar (tamaño, simetría y reactividad).
3) Patrón respiratorio.
4) Actividad motora (tono y fuerza muscular)

Para la monitorizar neurológicamente como vemos, no necesitamos ningún monitor. Es decir, se miden con los
conocimientos del enfermero o facultativo. Esto debe realizarse cada cierta unidad de tiempo en las UCIs se realiza
cada hora/dos horas.

El paciente neurocrítico precisa la monitorización intracraneal, que incluye:

➢ Medición de la presión intracraneal (PIC)

➢ Presión tisular de oxígeno (PtiO2).
➢ Presión de perfusión cerebral (PPC)
➢ Oximetría cerebral no invasiva, para detectar precozmente signos de deterioro neurológico y prevenir lesiones
secundarias.

139
 Este tipo de monitorización se realiza en pacientes con traumatismo craneoencefálico, ACV ya sea isquémico o
hemorrágico y a pacientes con tumoración intracraneal

Tipos de lesiones
➢ Lesión primaria → efectos irreversibles. Es decir, el traumatismo produce una lesión que no podrá
recuperarse.
➢ Lesión secundaria → efectos potencialmente reversibles. Son provocados por los mecanismos sistémicos
intracraneal que los ocasiona el cerebro en respuesta al traumatismo primario. Si no se controla esta lesión
secundaria el daño será mayor a largo tiempo y no podremos controlar la lesión. Esta lesión puede evolucionar
desde el momento del traumatismo hasta días posteriores. Se produce una disminución del aporte de O2 en
la masa encefálica que va a provocar lesiones isquémicas. Los mecanismos que lo van a provocar son la
hipotensión y la hipertensión intracraneal.
La lesión primaria suele producirse por impacto. Tienes un traumatismo intracraneal a través de un golpe a mayor
energía del impacto mayor se transmite dentro de la cavidad intracraneal y se provocan cierto tipo de lesiones que
son absolutamente irreversibles (lesiones vasculares o nerviosas).

Inmediatamente después se ponen en marcha unos mecanismos de tipo sistémicos o intracraneales. La lesión
secundaria es la disminución del aporte de o2 a la masa encefálica que va a provocar lesiones isquémicas. Siempre
aparecen antes las sistémicas que los mecanismos intracraneales. Los sistémicos son la hipotensión, y los
mecanismos intracraneal es la hipertensión intracraneal.

Los traumatismos pueden ser internos o externos. Externo por ejemplo los accidentes de tráfico e interno las
hemorragias cerebrales.

Para actuar correctamente frente a la lesión secundaria deberemos estar atentos a toda su monitorización.

Monitorización neurológica básica

Valoración nivel conciencia
La conciencia es el estado en el que la persona se da cuenta de sí misma y del entorno que le rodea y puede verse
alterado en patologías que afecten al sistema neurológico. A menudo, es el primer signo de deterioro neurológico.

Clasificación de los niveles de conciencia

1) Alerta → paciente despierto y orientado. Responde a estímulos
2) Letárgico → paciente somnoliento, necesita estímulo para despertar
3) Obnubilado → paciente responde a estímulos fuertes, responde y vuelve a dormirse
4) Confuso → paciente desorientado, piensa y responde lentamente
5) Estuporoso → paciente sólo despierta a estímulos intensos y continuos
6) Comatoso → la estimulación no produce ninguna respuesta
La escala de coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) es una escala de aplicación neurológica que permite medir
el nivel de consciencia de manera rápida, simple y fiable. En ella se miden tres parámetros: respuesta motora, apertura
ocular y respuesta verbal.
140
El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1) y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

No podremos utilizar esta escala cuando:

➢ Apertura ocular → Lesión facial que produzca edema palpebral. Si un paciente viene con un traumatismo en
la cara no podremos valorarlo.
➢ Respuesta verbal → Intubación y sedación
➢ Respuesta motora → Es la menos artefactable

Puntaciones escala de Glasgow

➢ Espontánea ➔ 4

➢ A la voz ➔ 3
Apertura ocular
➢ Al dolor ➔2

➢ Nunca ➔ 1

➢ Orientada ➔ 5

➢ Confusa ➔ 4
Respuesta verbal
➢ Inapropiada ➔ 3

➢ Incomprensible ➔2

➢ Ninguna ➔ 1

➢ Obedece órdenes ➔ 6

➢ Localiza el dolor ➔ 5
Respuesta motora
➢ Retirada al dolor ➔ 4

➢ Flexión anormal ➔ 3

➢ Prone extensión ➔2

➢ Ninguna ➔ 1

Respuesta Motora dentro de la Escala de Glasgow

La localización del dolor, consiste en que si aplicamos dolor (por ejemplo, un pellizco) en una zona del cuerpo del
paciente y el es capaz de apartar el objeto que le está probando el dolor. Ósea si el pellizco es en el brazo derecho, el
paciente con la mano izquierda nos retira nuestra mano.

La retirada del dolor es si le estamos danto un pellizco en el brazo derecho, el mueve el brazo derecho.

Son en relación a la flexión normal y prono extensión de la escala de Glasgow. Ambos signos son muy graves y
habitualmente irreversibles.

Decorticación (en relación a la flexión normal)

141
Postura anormalmente rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las piernas derechas. Los brazos suelen
estar doblados hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.

Descerebración (en relación a la prono extensión)

El paciente con descerebración suele mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando
hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos. Suponemos
que el paciente tiene una lesión a nivel del tronco encefálico.

Exploración pupilar
La exploración pupilar incluye la valoración del tamaño, la simetría y la reactividad a la luz.

➢ Objetivo → detectar cambios pupilares precozmente.

➢ Profesional → enfermera/o.
➢ Material → linterna.
➢ Ejecución:
o Preparación del personal: desinfección de manos, antes y después del procedimiento.
o Preparación del paciente: lavar el ojo si fuera necesario y explicar al paciente, si estuviera consciente,
el procedimiento.

Procedimiento
1) Realizar la apertura ocular, elevando el parpado superior, y dirigir el foco luminoso hacia la pupila.
2) Observar reactividad, tamaño y forma de ambas pupilas.
3) Registrar en la gráfica.
4) Avisar al médico si se detecta cualquier cambio.

142
 5) La exploración pupilar debe hacerse horaria y ante cualquier cambio en la frecuencia cardíaca, presión
arterial o cambios en el patrón respiratorio. Cualquier cambio del nivel de consciencia o cambio pupilar debe
ser comunicado al médico.

¿Son reactivas a la luz? Si o no

¿Qué tamaño tienen?
¿Tienen el mismo tamaño ambas pupilas?

Este es un signo de alerta en cuidados intensivos, porque cuando aumentan la presión intracraneal, el nervio que
primero reacciona es el oculomotor, que es el encargado de responder ante la luz.

Si está afectado el ojo izquierdo, estaría ocurriendo una hemorragia en el hemisferio derecho del cerebro. Si es en el
ojo derecha, en la mitad izquierda del cerebro. Si se encuentran las dos pupilas midriáticas la hemorragia estaría
afectado a todo el cerebro, lo siguiente sería la muerte del paciente.

Hernia cerebral → en el encéfalo hay orificios naturales. En situaciones de mucha hipertensión intracraneal, la masa
cerebral se sale por esos orificios debido al gradiente de presiones provocando la muerte del paciente. Cuando la
presión intracraneal es muy alta no hay perfusión cerebral. No se puede hacer nada por el paciente en estos casos,
lo único que podemos hacer es detectarlo precozmente a través de la exploración pupilar, que se vería en midriasis

Consideración especiales de la exploración pupilar

➢ Las pupilas normales son redondas, y tienen un diámetro que varía ente 2 y 4mm. Una diferencia mayor de
1mm entre ambas se considera anormal.
➢ Existen factores que pueden influir tanto en la reactividad como en el tamaño pupilar. Los opiáceos provocan
miosis. La hipotensión grave o el coma barbitúrico da lugar a midriasis y arreactividad pupilar.

143
 ➢ Cuando existe una lesión en un hemisferio, la pupila ipsilateral se mantiene fija y dilatada por compresión
del III par. En los casos en que ambas pupilas estén dilatadas y arreactivas existe ya una afectación del tronco
encefálico
➢ Cuando se produce un aumento de la PIC, ambas pupilas reaccionan lentamente. En casos de herniación
cerebral, se encontrarán midriáticas

Patrón respiratorio
La elevación rápida de la presión intracraneal da lugar a la aparición de diversas alteraciones respiratorias.

El bulbo encefálico controla la respiración, cualquier alteración es esa zona provocará una alteración del patrón
respiratorio.

La actividad respiratoria es una función muy integrada que recibe impulsos del cerebro y del tronco del encéfalo.
Existe correlación entre el nivel de lesión del cerebro o del tronco del encéfalo y el patrón respiratorio observado.

Patrón Cheyne Stokes

El patrón de respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por inspiraciones periódicas que van aumentando
progresivamente en amplitud y frecuencia, con posterior disminución paulatina de las mismas hasta llegar a un
periodo de apnea que puede durar entre 10-20 segundos.

Patrón Biot
La respiración de Biot se caracteriza por respiraciones regulares cuya profundidad va a ser variable a la vez que
interrumpida por intervalos de apnea. Entre las causas, aparece una lesión en el bulbo del encéfalo, el deterioro por
la ingesta de diversos fármacos y el aumento de la presión intracraneal.

144
Control hemodinámico
Objetivo
Vigilar las constantes vitales:

➢ Frecuencia cardíaca (FC)

➢ Presión arterial sistólica (PAS)
➢ Diastólica (PAD)
➢ Media (PAM).
Mantener una presión arterial media (PAM) suficiente para conseguir una presión de perfusión cerebral (PPC) en
rango. Para ello, se debe asegurar la normovolemia, preferentemente, mediante soluciones cristaloides que
mantengan un volumen intravascular normal. En caso necesario se asocian fármacos inotrópicos (dopamina o
noradrenalina).

Monitorización de la función motora

Paciente consciente
➢ Valorar cada extremidad de manera independiente y hacer comparación de un lado con otro.
o El movimiento motor involuntario se valoran la presencia de los siguientes signos, que revelen la
presencia de disfunción neurológica:
▪ Revisar todos los músculos
▪ Presencia de fasciculaciones (contracciones de fibras musculares esqueléticas: el tick en el ojo)
▪ Clonías (lleva al desplazamiento del grupo muscular) Movimientos bruscos de grupos
musculares, pequeños grupos musculares.
▪ Mioclonías, de grandes grupos musculares, como una pierna.
▪ Espasmos (contracción sostenida involuntaria e incluso dolorosa de un grupo muscular)
➢ El tono muscular se valora revisando la oposición a los movimientos pasivos, en busca de signos de
o Hipotonía
o Hipertonía
o Espasticidad → todavía más rígido que la hipertonía.
o Rigidez, ya no puedo mover el miembro.
➢ La fuerza muscular se explora mediante el estudio de la actividad muscular voluntaria, efectuada contra la
resistencia al explorador. Además, existen escalas para valorar el tono y la fuerza muscular.
➢ Puede existir una parálisis en la que no hay movilidad voluntaria, o paresia, es decir, una disminución de la
movilidad voluntaria.

Paciente inconsciente
Cuando el paciente no está consciente se aplicará un estímulo doloroso para valorar la respuesta motora. Esta
valoración y la del paciente consciente la hace el médico.

Estas respuestas pueden clasificarse en seis categorías:

145
 1) Espontánea → aparece independientemente de los estímulos externos y puede no realizarla cuando se le pide
que lo haga.
2) Retirada → aparece cundo la extremidad sobre la que se aplica el estímulo doloroso se flexiona con
normalidad en un intento de evitarlo.
3) Localización → se produce cuando la extremidad opuesta la que recibe el estímulo cruza la línea media del
cuerpo en un intento de liberarse del estímulo en el miembro afectado.
4) Decorticación → respuesta anormal en flexión, que puede aparecer de forma espontánea o en respuesta a
estímulos dolorosos.
5) Descerebración → respuesta anormal en extensión.
6) Flacidez → Ausencia de respuesta a estímulos dolorosos.

Monitorización intracraneal
Objetivos

➢ Individualizar el tratamiento del paciente

➢ Conocer la gravedad del daño cerebral
➢ Detectar precozmente el daño neurológico

Tipos de neuromonitorización
➢ Presión de perfusión cerebral (PPC).
➢ Presión intracraneal (PIC).
➢ Presión tisular de oxígeno (PtiO2).
➢ Temperatura cerebral (Tª-ti).
➢ Oximetría cerebral no invasiva, lo de las pegatinas de la frente, es un pulsioxímetro pero en la cabeza.

Conceptos claves en hemodinamia cerebral

Todas estar formulas sirven para evitar la hipoxia cerebral.

Teoría de Monro-Kellie
La cavidad craneana es un espacio semicerrado que contiene tres compartimentos.

V craneal = V cerebral + V sangre + V LCR

Si hay una hemorragia esta aumenta el VS, esto yo no puedo cambiar, la única forma que tengo es disminuyendo el
LCR.

Por un lado, masa encefálica (80%), sangre (10%) y LCR (10%). La masa encefálica está rodeada de masa que es
muy rígida y que no puede desplazarse. Esto hace que las presiones se mantengan en un equilibrio perfecto. Si
alguno aumentase el volumen, por ejemplo, el de sangre por hemorragia, los otros espacios tendrán que
compensarlo disminuyendo su volumen, pero no se pueden mantener en el tiempo porque son mecanismos
compensables transitorios, Si no le ponemos solución el paciente va a fallecer

146
Presión de perfusión cerebral
PPC= PAM-PIC

➢ PAM equiparable a P arterias carótidas internas

➢ PIC equiparable a P venas corticales

Es la presión entrada menos la presión de salida. La presión de entrada la dan las arterias carótidas y la de salida las
venas corticales. Está demostrado que la presión de las arterias de las carótidas internas equivale a la PAM, las venas
corticales equivale a la PIC.

Autorregulación del FSC

FSC=PPC/RVC

Si aumenta la resistencia (RVC) y queremos mantener la FSC tenemos que aumentar la PPC. Si esta aumentada la RVC
significa que esta aumentada la PIC. Para mantener la PPC tenemos que aumentar la PAM, que se consigue
aumentando el volumen de sangre con cristaloides o coloides.

La masa encefálica consume un 20% de O2 y un 25% de glucosa, las zonas de mayor actividad tienen más
necesidades como la corteza cerebral. La masa cerebral consume un 15% del volumen sistólico.
Si se dilatan los vasos cerebrales el flujo sanguíneo aumenta.
Si aumenta la resistencia vascular cerebral, es decir, se contaren más, disminuye el flujo.

Los valores normales de estos parámetros son:

➢ PPC (Presión de Perfusión Cerebral): 70-80 mmHg

➢ PAM: 80-90 mmHg
➢ PIC: 7-15 mmHg
➢ HIC si PIC > 20mmHg

Regla de los 9
Una bajada de:

➢ La saturación respiratoria baja de 90

➢ La PAM baja de 90
➢ Escala de Glasgow baja de 9.
La posibilidad de muerte cerebral de un paciente se duplica.

Monitorización de la presión de perfusión cerebral (EXAMEN)

➢ La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la PAM y la PIC
➢ Un aumento de la PIC da lugar a un descenso de la PPC, por lo que el flujo sanguíneo cerebral estará disminuido
➢ Una PPC inferior a 50 mmHg puede indicar hipoperfusión cerebral, dando lugar a isquemia y/o hipoxia
cerebral.
147
Objetivo → mantener valores de PPC entre 60-70 mmHg

Profesionales → enfermera/o.

Material:

➢ Se precisa la monitorización continua de la presión arterial y la PIC.

➢ Cable transductor de PA y de PIC. Monitor de cabecera.
Procedimiento → Registrar en gráfica el valor obtenido. PPC = PAM –PIC

Consideraciones especiales → En pacientes neuromonitorizados, el transductor de presión arterial se coloca a nivel

del foramen de Monro, que coincide con el conducto auditivo externo. Es decir, en este caso, el cero se hace colocando
el traductor a nivel del foramen de Monro.

Monitorización de la presión intracraneal

La presión intracraneal (PIC) es aquella medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interacción
entre el continente (cráneo) y el contenido (encéfalo, líquido cefalorraquídeo [LCR] y sangre).

La PIC refleja el volumen de los tres compartimentos, y el aumento en cualquiera de ellos es compensado por el resto
para mantener una PIC normal, según la hipótesis de Monro-Kellie.

Un aumento de la PIC puede ser el primer indicador de empeoramiento ante una patología intracraneal.

Monitorización de la presión tisular de oxígeno

➢ Normal → 15-30 mmHg.
➢ Hipoxia moderada → 10-15 mmHg.
➢ Hipoxia grave → <10 mmHg.
La presión tisular de oxígeno (PtiO2) es la forma más frecuente de medir el oxígeno disponible en el cerebro, y permite
detectar precozmente la hipoxia cerebral

La hipertensión intracraneal compromete la adecuada oxigenación tisular. Un descenso de la presión de perfusión

cerebral por debajo del umbral de la autorregulación, da lugar a hipoxia tisular. Por tanto, un descenso de la PPC está
relacionado con una disminución de la PtiO2 .

Las técnicas para la medición de la presión intracraneal y la presión tisular de oxígeno han sido fundamentales para el
diagnóstico y el tratamiento de trastornos neurológicos como:

➢ Hemorragia subaracnoidea o intracerebral

➢ Accidente cerebrovascular isquémico
➢ Hidrocefalia, meningitis
➢ Encefalitis
➢ Lesión cerebral traumática.

Tipos de catéteres
➢ Catéter o sensor intraparenquimatoso → insertado en el parénquima cerebral; mide la PIC a través de un
sensor de fibra óptica. Este solo nos sirve saber si aumenta la presión. Termina en la sustancia blanca.

148
 ➢ Catéter ventricular → insertado directamente en el ventrículo. Es el más fiable y sirve además para drenaje
de LCR como forma de tratamiento. Por lo tanto, frente a una hemorragia utilizaremos este catéter, como
hemos visto es la única forma para variar el volumen sanguíneo. Aunque pueda drenar el LCR no se utiliza con
habitualidad, para ello se utiliza el drenaje ventricular externo. Es decir, es como cuando hace falta sacarle
sangre un paciente y cogerle una vía, aprovechamos el pinchazo y le cogemos la muestra de sangre (ese sería
el catéter ventricular).
➢ Catéter subdural → actualmente en desuso.

Monitorización de la PIC, PtiO2 y Tª cerebral

Objetivo

Registro continuo de la presión intracraneal, presión tisular de oxígeno y temperatura cerebral con el fin de minimizar
la lesión cerebral secundaria

Profesionales

Médico/a y enfermera/a. El neurocirujano es el que baja a la unidad y

Quien lo va a poner.

Materiales:

➢ Catéter de monitorización de PIC

➢ Sensor de PtiO2
➢ Sonda de Tª, kit introductor trilumen
➢ Monitor para medición de PIC
➢ Monitor para medición de ptio2 y Tª.

Preparación del personal

Medidas de asepsia universales

Preparación del paciente

➢ Informar de la técnica y solicitar su consentimiento y colaboración
➢ Rasurado de la zona de inserción del sensor, lo más chico posible.
➢ Limpieza y desinfección de la zona con clorhexidina

149
 ➢ Sedación y/o analgesia según prescripción médica

Procedimiento
1) La implantación del sensor la realiza el neurocirujano en condiciones de asepsia. Éste realiza un trépano a 2
cm de la línea media, frente a la sutura coronal. Posteriormente, se introduce un tornillo roscado, a través
del cual se inserta el sensor que incorpora tres luces (una para la PtiO2, otra para la PIC y una tercera para la
temperatura cerebral), quedando alojado en la sustancia blanca. Éstas se conectan al monitor que registra los
valores numéricos, además de la onda de pulso en el caso de la PIC
2) Realizar el cero a presión atmosférica antes de la implantación del sensor de PIC.
3) Conectar el extremo de cada una de las tres luces PIC, PtiO2 (presión tisular de 02 en la masa encefálica) y Tª
con los cables del monitor correspondiente. Insertar tarjeta de calibración en el puerto del monitor de PtiO2.
Una vez reconocido el sensor, el monitor dispone de los datos de calibración
4) Control y registro del valor de la PIC, PtiO2 y Tª en la gráfica del paciente. Control de valores límites.

Consideraciones especiales
➢ Los problemas de malfuncionamiento de los sensores de PtiO2 están relacionados con la manipulación del
paciente, maniobras realizadas al paciente, así como durante los traslados. Es por ello, que la enfermera/o
debe controlar el catéter, evitar acodaduras, tirones o su retirada accidental.
➢ Las mediciones de la PtiO2 son, normalmente, bajas en los primeros momentos tras la inserción del catéter,
debido a que éste provoca un microtraumatismo. Por ello, hay que esperar un período de tiempo de
adaptación (runtime) hasta que la medición se estabilice. Este período de tiempo suele ser inferior a 120
minutos. Se consideran fiables a partir de las 3 horas.
➢ El objetivo será mantener una PIC por debajo de 20 mmHg, una PtiO2 por encima de 15 mmHg y unas cifras
de PAM mayores de 90 mmHg que aseguren una PPC de 70 mmHg.

Drenaje ventricular externo

Objetivos
➢ Conocer la técnica de inserción y mantenimiento del DVE.
➢ Evitar complicaciones asociadas al manejo inadecuado.

Indicaciones
➢ Medir la PIC
➢ Drenar líquido cefalorraquídeo
➢ Administración de fármacos

Profesionales
➢ Enfermera/o
➢ Médico intensivista
➢ Técnico/a auxiliar en cuidados de enfermería
➢ Neurocirujano

Materiales
1) Set de catéter intraventricular, que presenta dos componentes:
150
 a. El catéter intraventricular largo tunelizado.
b. El sistema de recolección de líquido, bolsa colectora, soporte para drenaje ventricular externo,
sistema de presión para conectar a transductor y medir presiones
2) Suero fisiológico, gasas y compresas, clorhexidina alcohólica, apósito adhesivo, grapadora, rasuradoras,
clorhexidina jabonosa, batas, mascarillas quirúrgicas, gorros para el cabello y guantes estériles, campos y/o
sábanas estériles autoadhesivos, contenedor de objetos punzantes, jeringas, agujas, hoja de bisturí, anestésico
local, solución hidroalcohólica, gasas impregnadas en alcohol isopropílico, monitor de cabecera del paciente,
cable conector transductor-monitor, rotulador estéril.

Preparación del personal

➢ Preparar todo el material necesario y trasladarlo al box del paciente
➢ El neurocirujano/a encargado de la inserción del DVE se colocará gorro y mascarilla quirúrgica y procederá al
lavado quirúrgico de manos.
➢ El enfermero/a responsable del paciente entregará compresas estériles para secado de manos y bata estéril,
ayudando al neurocirujano/a al cierre de la misma; entregará guantes estériles del tamaño adecuado.

Preparación del paciente

➢ Informar al paciente del procedimiento a realizar, si la situación y el nivel de consciencia lo permite.
➢ Colocar cabecero incorporado a unos 30 grados y graduar la altura de la cama para una posición ergonómica
de los profesionales durante el procedimiento.
➢ Rasurar el cuero cabelludo en la zona de implantación del catéter.
➢ Limpiar y desinfectar la zona con clorhexidina.
➢ Sedación y/o analgesia según prescripción médica. Es muy importante que el paciente esté sedado

Procedimiento
1) Tras rasurar la zona y desinfectar, se aplicarán los campos autoadhesivos en toda el área, que previamente
ha señalado el neurocirujano con un rotulador estéril.
2) Se realiza trépano en el punto Kocher, profundizando unos 6 cm aproximadamente; ante la existencia de
hidrocefalia aguda podrían ser entre 4-5 cm
3) Posteriormente, se introducirá catéter intraventricular hasta la salida de LCR a presión.
4) El catéter se fija a unos 5 cm del punto de inserción.
5) Conectar el catéter ventricular al sistema de drenaje.
Elementos utilizados
a. Llave de 3 pasos-cápsula de presión
b. Línea al paciente
c. Línea a la cámara graduada
d. Escala de presiones
e. Línea de presión
f. Cámara graduada
g. Bolsa recolectora

151
 h. Puerto de inyección-extracción de muestras
i. Llave de 3 pasos
j. Conexión al paciente

6) Purgar el sistema con suero fisiológico en condiciones de asepsia. Realizar el cero tomando como punto de
referencia el conducto auditivo externo (CAE) (anatómicamente coincide con el agujero interventricular de
Monro y ventrículos cerebrales). Se colocará el transductor del sistema de medición a este nivel hasta
comprobar el cero en monitor de referencia de la cabecera del paciente
Si una vez hecho el cero, si colocamos el drenaje más bajo del cero se sacará más cantidad del LCR. Ósea
moveremos el contenedor atendiendo a la cantidad de LCR que queremos drenar para regular así PIC.
Si se me cae el contenedor del cero, se drena mucha cantidad del LCR, por lo tanto, disminuyendo la PIC. Por
lo tanto, atendiendo a la fórmula PAM= PAM – PIC. Para mantener una PAM constante al haber disminuido
la PIC, deberemos disminuir la PAM.
7) Cubrir zona de inserción del DVE con un apósito adhesivo. Proteger con gasas impregnadas en clorhexidina
cada una de las conexiones Luer que se encuentran a lo largo del sistema del DVE.
8) Acomodar al paciente. Desinfección de manos. Registro del procedimiento realizado en gráfica de enfermería
y en plan de cuidados de enfermería del paciente

152
 9) La altura del drenaje, salvo indicación médica, será:
a. 0-5 mmHg para drenaje de sangre en cavidad ventricular.
b. 10-15 mmHg para hidrocefalia aguda.
c. 5-15 mmHg en hipertensión intracraneal.
10) La mayor o menor resistencia al drenaje se consigue subiendo o bajando el sistema en relación a la cabeza
del paciente y, por tanto, en relación al soporte con escala.

Cuidados posteriores del drenaje ventricular externo

Manipulación del sistema mínima y en condiciones de asepsia (lavado de manos, uso de solución hidroalcohólica,
guantes, bata y campo estériles, y mascarilla).

A través de este drenaje podemos tomar una muestra del LCR para analizar, pero no podremos aspirar nunca. Porque
al aspirar esteremos probando micro aspiraciones del parénquima, dañando permanentemente las células
(parénquima cerebral).

Si se puede administrar medicaciones, pero debemos drenar antes la misma cantidad de LCR. Es decir, si queremos
introducir 50mL de medicación previamente deberemos drenar 50mL de LCR. Tras administrar la medicación el
catéter se debe mantener cerrado durante 1 hora.

Nivel del sistema:

1) Cerrado → se toma como referencia el CAE (al nivel del agujero de Monro)
2) Altura → la línea de presión se coloca a la altura prescrita por el médico, o bien, se ajusta según la situación
clínica del paciente o para obtener el débito horario deseado.
3) Cabecero de la cama a 30º
4) Frente a movimientos o cambios de posición del paciente (higiene, comida, cuadros de agitación, traslados a
pruebas diagnósticas):
a. Cerrar el sistema
b. Hacer cero de nuevo. Evita:
c. Sifonaje (colapso sistema ventricular)
d. Reflujo hacia el paciente con el consiguiente riesgo de infección
Cura del punto de inserción del catéter con gasa estéril y clorhexidina, dejando apósito hidrocoloide más apósito
transparente, o apósito de gasa. Evitar la cura, salvo manchado o necesidad de valoración de la funcionalidad del
drenaje.

Cuidados posteriores
➢ Protección de las conexiones con gasas. Vigilarlas para evitar desconexiones accidentales, fugas,
acodamientos del sistema
➢ Cambiar la bolsa colectora si está llena las ¾ partes.
➢ Cambio o retirada de DVE a partir del 5ª día o 7º como muy tarde (criterio médico). Dar punto de seda mejor
que grapa (recomendación de NC).
➢ Controles horarios de PIC y de cuantificación de débito, anotando su aspecto (claro, turbio, grumoso,
xantocrómico, hemorrágico).

153
 ➢ Vigilancia neurológica del paciente, GCS, pupilas, avisar de algún cambio o de sintomatología de hidrocefalia
(cefaleas, náuseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia).
➢ En caso de obstrucción no aspirar ni infundir soluciones por el catéter. Avisar.
➢ En caso de rotura o sección del catéter, clamparlo proximalmente y avisar. Medición de PIC (drenaje
ventricular externo)
➢ Para realizar la medición de la PIC a través del drenaje ventricular externo será necesario:
o Transductor purgado con suero fisiológico sin manguito de presión.
o Cero a nivel del CAE.
o Medición con drenaje cerrado.
o Cifra fiable tras estabilización de la curva.

Administración de fármacos en drenaje ventricular externo

➢ Habitualmente se administran:
o Antibióticos (vancomicina, colistina) y fibrinolíticos (Urokinasa)
➢ El volumen a inyectar no debe superar los 2 cc, “empujando” con otros 2 cc de suero limpio. Alguna literatura
recomienda extraer previamente 4-5 cc de LCR para evitar un aumento de la PIC.
➢ Técnica aséptica
➢ Tras la administración se deja cerrado el drenaje, monitorizando la PIC, para valorar la tolerancia al cierre. Se
mantiene así durante una hora o según prescripción médica.
➢ Anotar en gráfica el fármaco administrado, así como en el vial la hora de preparación del mismo.
➢ Revisar las alarmas.

Toma de muestras
➢ Drenaje cerrado durante 30 minutos (según tolerancia).
➢ Se extrae por gravedad, no se debe aspirar.
➢ Proximalmente al paciente, por puerto de inyección-extracción o llave de 3 pasos.
➢ Técnica aséptica.

Registro
Controles horarios de PIC y de cuantificación de débito, anotando su aspecto (claro, turbio, grumoso, xantocrómico,
hemorrágico).

154
Tema 15: Terapia transfusional y hemorragia crítica.
Calentamiento de fluidos

Shock
Introducción
➢ El shock puede definirse como un trastorno complejo del flujo sanguíneo que se caracteriza por una
reducción de la perfusión hística y del aporte de oxígeno por debajo de los niveles mínimos necesarios para
satisfacer la demanda de los tejidos, lo que conduce a la acidosis y finalmente a la muerte celular, a pesar de
la intervención de mecanismos compensadores.
➢ El cuadro clínico se caracteriza habitualmente por alteración mental, hipotensión, taquicardia, taquipnea,
oliguria, acidosis metabólica, pulsos ausentes o débiles, palidez, diaforesis y piel fría.
En el paciente politraumatizado pueden estar pendientes casi todos los tipos de shock:

➢ Hipovolémico, con hemorragia o deshidratación graves.

➢ Neurogénico o séptico con disminución del tono vascular.
➢ Shock obstructivo → Obstrucción al llenado cardiaco en padecimientos como taponamiento cardiaco o el
neumotórax a tensión.
➢ Cardiogénico por fallo de la función miocárdica.

Tipos de shock
Shock hipovolémico
La pérdida de sangre por una lesión se denomina hemorragia post-traumática.

El sistema nervioso simpático mantiene los vasos contraídos con la finalidad de conseguir una presión sanguínea lo
suficientemente elevada para perfundir órganos vitales.

Si se pierde un volumen de sangre, los receptores que se encuentran en los grandes vasos, disparan un estímulo a la
glándula suprarrenal y al sistema nervioso simpático a fin de secretar catecolaminas, lo cual causará vasoconstricción
a fin de mantener presión de perfusión al cerebro y corazón.

➢ Si la pérdida de sangre es leve, el sistema simpático puede contraer el espacio vascular lo suficiente para
mantener la presión arterial.
➢ Si la pérdida de sangre es severa, el espacio vascular no puede ser contraído lo suficiente como para
mantener la presión arterial y ocurre hipotensión.

Shock neurogénico
El sistema nervioso simpático es el encargado de mantener una adecuada presión de perfusión cerebro -corazón.

Cualquier causa que altere el normal funcionamiento, hace que se pierda la vasoconstricción normal del lecho
vascular, haciéndolo más "grande" para la cantidad normal de sangre.

155
Si los vasos sanguíneos se dilatan, los 5 litros de sangre que en promedio posee una persona adulta, serán
insuficientes para mantener una adecuada perfusión de los órganos, produciéndose una hipovolemia relativa o shock
de alto volumen. Se produce un secuestro vascular en esos vasos. Los tratamos con aminas.

Se comporta de forma similar a lo que conocemos como shock séptico o infeccioso.

Siempre se da en los pacientes lesionados medulares.

Shock mecánico u obstructivo

En estado de reposo el corazón tiene un gasto cardiaco aproximado de 5 l de sangre por minuto. Esto quiere decir
que recibe, también, 5 l de sangre por minuto.

Por lo tanto, cualquier condición traumática que disminuya o evite el retorno venoso, puede causar shock por
disminución del gasto cardiaco; igualmente, cualquier condición que obstruya el flujo de sangre desde el corazón
puede causar shock.

➢ Neumotórax a tensión
➢ Taponamiento cardiaco
Llega un momento en el que las presiones son tan altas que ya no llega a las cámaras cardiacas.

Shock hipoxémico
Ante una lesión pulmonar, puede producirse un fallo para mantener una adecuada oxigenación sanguínea.

Por lo tanto, aun en ausencia de un excesivo sangrado, de obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, de fallo del
sistema nervioso simpático, la perfusión a los tejidos puede estar críticamente comprometida. Las causas más
comunes de hipoxemia son:

➢ Insuficiencia respiratoria por tórax inestable, cuando se rompe dos o más costillas por dos o más lados.
➢ Lesión medula espinal
➢ Ruptura vía aérea
➢ Neumotórax
➢ Hernia diafragmática
➢ Broncoaspiración (sangre, vómito, etc.)

Diagnóstico de shock
El paso inicial en el manejo del shock es reconocer su presencia. El diagnóstico inicial está basado en la apreciación
clínica del mismo, es decir la presencia de inadecuada perfusión y oxigenación tisular. El segundo paso es identificar
la probable causa del estado de shock.

Diagnóstico de shock hipovolémico

El shock hemorrágico está definido por una disminución aguda y persistente de la presión arterial con valores
inferiores a 90mmHg. Acompañado de signos clínicos de hipoperfusión, disfunción o fallo orgánico.

➢ Triada de la muerte en el shock traumático:

o Coagulopatía
o Hipotermia <35ºC

156
 o Acidosis pH< 7,2

Esquema de Alghevar
Este esquema considera la relación entre la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca.

➢ Si esta relación es mayor o igual a 1, no hay manifestación de shock hemorrágico.

➢ Si la relación es menor a uno 1, el paciente se encuentra en shock hemorrágico.

Signos y síntomas asociados al shock hipovolémico

➢ Debilidad → causada por la hipoxia y acidosis de los tejidos.
➢ Sed → causada por la hipovolemia.
➢ Palidez → causada por la vasoconstricción inducida por catecolaminas y/o pérdida de glóbulos rojos.
➢ Taquicardia → causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón.
➢ Taquipnea → causada como respuesta a catecolaminas, acidosis e hipoxia.
➢ Diaforesis → causada por el efecto de las catecolaminas sobre las glándulas sudoríparas.
➢ Disminución de la diuresis → causada por hipovolemia, hipoxia y catecolaminas.
➢ Disminución de los pulsos periféricos → causado por vasoconstricción, taquicardia y perdida del volumen
sanguíneo.
➢ Hipotensión → causada por hipovolemia, tanto absoluta como relativa.
➢ Alteraciones de la consciencia (confusión, apatía, combativo, inconsciencia) → causada por disminución de
la perfusión cerebral, acidosis y estimulación de las catecolaminas.
➢ Parada cardiorrespiratoria → causada por fallo de órganos críticos, secundario a pérdida de sangre y/o
líquidos, hipoxia y ocasionalmente arritmias causadas por estimulación de catecolaminas.

Clasificación del shock hipovolémico (entra una pregunta)

157
Objetivos en el tratamiento del paciente con shock hipovolémico
1) Control de la hemorragia → para estoy no hay nada como la presión directa en la hemorragia.
2) Restauración de la volemia circulante
3) Conservación del aporte de oxigeno

Lo primero es la compresión directa y si por esta no conseguimos pararla es cuando acudimos al torniquete. Cuando
ponemos un torniquete estamos poniendo mucha presión en las extremidades para la circulación de los vasos,
pero también están presionando los nervios, pudiendo así perder su miembro por los daños nerviosos que se le
provocan.

Hay una serie de condicionantes para valorar si lo ponemos → el instrumento como mínimo de ancho debe de ser
de 10cm (en las emergencias hospitalarias se usa un manguito de tensión y este se infla hasta que deje de sangrar,
siempre anotar la hora). No tapar la zona que sangra, no hay que cubrirla para ver si sigue sangrando o no. El
paciente tendrá dolor por el torniquete por lo que hay que valorar la analgesia. Se ha de poner la hora en la que se
ha puesto dicho torniquete.

Terapia transfusional
Puntos clave
➢ La inadecuada identificación del paciente puede ocasionar transfusiones incompatibles. Errores en el
proceso de solicitud de la transfusión pueden ocasionar la preparación de hemocomponentes para el paciente
equivocado.
➢ La sangre y sus componentes pueden ser administrados a través de vías periféricas o catéteres centrales. El
tamaño del catéter deberá ser el que permita mantener el flujo adecuado sin que haya riesgo de hemólisis.
El tamaño mínimo del catéter aceptado es el nº 18G.
➢ El paciente NO debe recibir medicación mientras recibe una transfusión, salvo ante una situación crítica en
la que resulte imprescindible su administración.
➢ Resulta esencial asegurarse de que el paciente sea observado durante y después de la transfusión, con el fin
de detectar precozmente cualquier evento adverso asociado.
➢ Verificar que se tomen y registren los signos vitales del paciente al inicio y a los 15 minutos del comienzo de
la transfusión. En este período (los primeros 15 minutos) se producen las reacciones adversas de mayor
gravedad.
➢ Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusión masiva coordinados de forma
multidisciplinar, con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia científica.
➢ En los pacientes con hemorragia masiva, se recomienda la rápida aplicación de medidas que eviten la pérdida
de calor y la hipotermia, manteniendo la temperatura central por encima de 35°C.
➢ De entre las medidas para evitar la hipotermia, se sugiere usar calentadores de infusión rápida para todos los
fluidos que se administren durante una transfusión masiva y considerar los sistemas de calentamiento
extracorpóreo en pacientes con hipotermia grave y alto riesgo de parada cardíaca.

158
Introducción a la terapia transfusional
La administración de hemoderivados es un procedimiento realizado por profesionales de enfermería y es necesario
llevarlo a cabo de manera sistemática para prevenir y evitar complicaciones.

Requiere un manejo meticuloso de la atención a la persona y la aplicación correcta de un protocolo para prevenir
complicaciones.

Objetivos
Transfundir sangre o alguno de sus derivados con fines terapéuticos para reponer la volemia y mejorar la capacidad
de transporte de oxígeno.

Objetivos de la atención enfermera:

1) Administrar hemoderivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuadas.

2) Prevenir complicaciones.
3) Monitorizar la respuesta del paciente.
4) Actuar con rapidez ante las reacciones por transfusión.

Profesionales
➢ Un médico/a especialista en cuidados intensivos.
➢ Un enfermero/a.

Materiales
➢ Solicitud de transfusión (debidamente cumplimentada por el médico).
➢ Consentimiento informado por escrito. Pulsera identificativa. Si el paciente no puede esperar, el médico está
protegido si no lo pide.
➢ Unidad/es de sangre o derivado/s.
➢ Sistema de infusión especial con filtro.
➢ Catéter de calibre 18G o superior, compresor, apósito fijación.
➢ Clorhexidina alcohólica 2%, gasas, guantes no estériles.
➢ Suero fisiológico, sistema de goteo, bomba de infusión, llave de tres pasos. Se utiliza una bomba volumétrica
que tiene un filtro específico para los hemoderivados.

Ejecución
Preparación del personal
➢ Asegurar que todo el material necesario esté disponible
➢ Higiene de manos
➢ Colocación de guantes

Preparación del paciente

➢ Identificación del paciente
➢ Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar
159
 ➢ Fomentar la colaboración del paciente según sus posibilidades
➢ Preservar la intimidad y confidencialidad
➢ Informar al paciente que debe comunicar al personal asistencial cualquier incidencia observada durante la
transfusión
➢ Colocar al paciente en postura cómoda

Procedimiento antes de la transfusión

1) Comprobar que en la solicitud de transfusión esté perfectamente reflejada la identidad del paciente
mediante etiqueta identificativa o cumplimentación manual y completa de todos los apartados, tanto en el
original como en la copia de dicha solicitud.
2) Colocar la pulsera o brazalete de transfusión en la muñeca del paciente, rellenándola con el nombre y
apellidos de éste, un identificador inequívoco del paciente (nº historia clínica, nº de la seguridad social o
documento de identidad) y la fecha de extracción.
3) Pegar la etiqueta alargada que se ha rellenado en el tubo de muestra (ácido etilendiaminotetracético -EDTA-
o tubo de tapón morado de 6 mL).
4) Pegar la etiqueta de códigos de letras y números y que personaliza cada pulsera en la parte superior izquierda
de la solicitud, pegando una de estas etiquetas, por seguridad, en cada una de las dos hojas de dicha solicitud.
5) Quien extraiga la muestra tiene que identificarse en la solicitud, con la inicial de su nombre y primer apellido
(escrito de forma legible), fecha, hora y firma.
6) Enviar la solicitud al banco de sangre comprobando → datos identificativos, diagnóstico o motivo que justifica
la petición, tipo y número de componente/s a transfundir, plazo y forma, médico solicitante (datos y firma) y
consentimiento informado firmado
7) Una vez recibida la bolsa, se debe verificar la compatibilidad de grupo ABO y Rh de la bolsa con los datos del
paciente.
8) Verificar que el componente sanguíneo indicado va a ser administrado al receptor correcto. Comprobar que
el número de identidad de la bolsa coincide con el que tiene el paciente en su pulsera.
9) Comprobar la fecha de caducidad del producto. La bolsa plástica que contiene el componente sanguíneo debe
presentarse completamente cerrada. En el caso de los concentrados de hematíes, en su aspecto no debe
haber coágulos y, en el caso del plasma, debe estar totalmente descongelado.
10) Tomar constantes vitales → presión arterial (TA), temperatura (Tª), frecuencia cardiaca (FC) y frecuencia
respiratoria (FR), para tenerlas como referencia
11) Purgar el sistema con suero fisiológico y conectar la llave de tres pasos.
12) Colocarse los guantes.
13) Canalizar una vena con catéter de calibre 18G o superior en antebrazo de miembro no dominante, si fuese
posible.

Procedimiento durante la transfusión

1) Iniciar el procedimiento pasando suero lentamente, comprobando la permeabilidad de la vía venosa.
2) Purgar el sistema de infusión especial con filtro completamente y conectar a la entrada lateral de la llave de
tres pasos, y colocar el sistema en la bomba de infusión.
3) Abrir la llave hacia el circuito de transfusión e iniciar lentamente durante los 15 minutos primeros

160
 4) Vigilar estrechamente al paciente durante este tiempo, ante cualquier incidencia
5) Tomar constantes vitales de forma periódica, cada media hora, durante la transfusión
La duración de la transfusión varía según el componente:

➢ Unidad de sangre total o concentrado de hematíes → entre 2-4 horas

➢ Unidad de plasma → 30 minutos
➢ Unidad de plaquetas → entre 5-15 minutos

Si te utiliza un calentador de fluidos la sangre no debe tardar en pasarse más de dos horas porque aumenta el
riesgo de infección. Tampoco se puede utilizar el microondas porque se produce una hemólisis.

Procedimiento tras la transfusión

1) Desechar el material en el contenedor adecuado
2) Retirar los guantes
3) Higiene de manos

161
Consideraciones especiales
➢ En caso de no transfundir el componente, devolver a banco de sangre e informar de cuánto tiempo se ha
mantenido a temperatura ambiental
➢ Si el paciente tiene instaurado un catéter venoso, lavar la vía antes y después de la administración
➢ Evitar administrar fármacos o sueros simultáneamente con hemoderivados, exceptuando suero fisiológico,
que es el único compatible.
➢ En caso de transfundir a través de catéter de doble luz, se hará por la luz proximal.

Registro
➢ Procedimiento realizado
➢ Firma, fecha y hora de administración
➢ Cualquier incidente o evento adverso acontecido
➢ Respuesta del paciente al procedimiento
➢ En caso de no administrar el componente, motivos por los que no se administra

Hemorragia crítica
Introducción
La hemorragia crítica es una situación frecuente que se suele asociar a una elevada morbimortalidad en función de
cómo se actúe ante ella.

Muchos de los pacientes con hemorragia crítica requieren de transfusión masiva. Ésta se define como la necesidad
de transfusión de más de 10 unidades de concentrados de hematíes en 12 horas para pacientes adultos y de más de
80 mL/kg en 12 horas para pacientes pediátricos.

Objetivos
1) Restauración del volumen circulante
2) Activación del protocolo de transfusión masiva

Profesionales
➢ Enfermera/o
➢ Médico/a especialista en cuidados intensivos

Materiales
➢ Cuatro concentrados de hematíes, dos unidades de plasma y un grupo de plaquetas. Es lo que te envían de
entrada. Si se pide sin pruebas cruzadas por la urgencia será 0-.
➢ Solicitud de transfusión
➢ Catéter de calibre 18G o superior, compresor, apósito fijación
➢ Sistema de infusión especial con filtro
➢ Clorhexidina alcohólica 2%, gasa, guantes no estériles
➢ Suero fisiológico, sistema de goteo, bomba de infusión, llave de tres pasos

162
Ejecución
Preparación del personal

➢ Contactar con el banco de sangre para la activación del protocolo de transfusión masiva, una vez que el
facultativo responsable del paciente haya activado el protocolo
➢ Higiene de manos
➢ Colocación de guantes

Preparación del paciente

➢ Identificación del paciente.

➢ Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
➢ Preservar la intimidad y confidencialidad.

Procedimiento
1) Enviar muestra de sangre pretransfusional al banco de sangre (un tubo de EDTA para pruebas cruzadas muy
urgente).
2) Colocar la pulsera o brazalete de transfusión, en la muñeca del paciente, rellenándola con el nombre y
apellidos de dicho paciente, un identificador inequívoco del paciente: (nº historia clínica, nº de la seguridad
social o documento de identidad) y la fecha de extracción.
3) Enviar simultáneamente al laboratorio de urgencias petición de hemograma y estudio de coagulación, perfil
bioquímico, gasometría y tromboelastometría rotacional (ROTEM, mide la estabilidad del coágulo una vez
formado, sus valores van entre -3 - + 3) con muestras sanguíneas en sus tubos correspondientes
4) Repetir hemograma y estudio de coagulación cada 60 minutos. Lo que buscamos es una estabilidad del
coágulo y ver si tienen un problema de coagulación que no arreglamos por más sangre plaqueta o plasma que
le pongamos.
5) Tomar constantes vitales (TA, Tª, FC y FR), para tenerlas como referencia.
6) Purgar el sistema con suero fisiológico y conectar la llave de tres pasos.
7) Colocarse los guantes.
8) Canalizar una vena con catéter de calibre 18G o superior en antebrazo no dominante, si fuese posible
9) Purgar el sistema de infusión especial con filtro completamente y conectar a la entrada lateral de la llave de
tres pasos, y colocar el sistema en la bomba de infusión
10) Vigilar estrechamente al paciente durante el procedimiento para le detección de cualquier incidencia.
11) Continuar la transfusión de hemoderivados en función de los resultados analíticos extraídos.
12) Administrar otro pack de hemoderivados de cuatro concentrados de hematíes y dos unidades de plasma si
aún no se tienen los resultados de laboratorio y persiste el sangrado. Se administrará un nuevo pool de
plaquetas por cada dos packs transfundidos.
13) Desactivar el protocolo una vez desaparezca la situación desencadenante.
14) Llamar al banco de sangre para desactivarlo.
15) Devolver al banco de sangre todos los hemoderivados sobrantes una vez desactivado el protocolo.

163
Consideraciones especiales
➢ El médico suele prescribir complejo protrombínico a una dosis de 10-15 UI/kg si se detectan déficit de
factores en los test de coagulación, a pesar de haber transfundido plasma, y sigue persistiendo el sangrado
activo.
➢ También se puede infundir fibrinógeno a una dosis de 30-50 mg/kg, si el fibrinógeno fuese <1,5 g/L, o se
puede administrar antifibrinolíticos (ácido tranexámico) 20-50 mg/kg si se detecta fibrinolisis
➢ Los hemoderivados administrados impares llevan plaquetas, y los pares no. La primera bolsa, la tercera, la
quinta… llevará plaquetas.

Registro
➢ Procedimiento realizado.
➢ Firma, fecha y hora de administración
➢ Cualquier evento adverso
➢ Respuesta del paciente al procedimiento

Calentador de fluidos
Introducción
La hipotermia, definida como una temperatura central <35° C, ocurre frecuentemente en pacientes con shock
hemorrágico que requieren una transfusión masiva y está asociada a diversas complicaciones como:

➢ Disminución del metabolismo hepático.

➢ Disminución de la producción de factores de coagulación.
➢ Disfunción plaquetaria.
➢ Inhibición de las reacciones enzimáticas de la cascada de la coagulación.
Temperaturas inferiores a 35° C, en pacientes traumáticos a su ingreso en el hospital, se asocian a un aumento del
riesgo de muerte. Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura.

Se recomienda que la infusión de líquidos intravenosos se realice después de calentar los fluidos a 37° C con un
calentador de líquidos, si el fluido excede de 15 mL/kg/h; esto puede prevenir y tratar la hipotermia en adultos.

Sin embargo, a tasas de flujo bajas, no se suele utilizar ningún calentador de líquidos.

Existen diferentes tipos de sistemas de calentamiento de sangre y fluidos. Ranger™, ThermoSens® y Mega Acer Kit®
son comúnmente los más usados.

El sistema Ranger™, calienta los líquidos intravenosos con tecnología de calor seco usando una lámina de plástico
plana en contacto con una placa calefactora de metal y cuenta con un sistema de control de temperatura y alarmas
audibles.

Objetivos
Administrar hemoderivados al paciente en condiciones de seguridad adecuadas para prevenir complicaciones.

Profesionales
Enfermera/o
164
Materiales
➢ Equipo de calentamiento de sangre y fluidos. Es un dispositivo compacto que cuenta con una mordaza al
costado para sujetarlo al portasueros. En el panel frontal dispone de una pantalla alfanumérica que indica la
temperatura del calentador durante su funcionamiento.
➢ Sistemas de infusión especial con filtro.
➢ Cassette, tubos y conectores, retención de burbujas y puerto de inyección del equipo de calentamiento de
sangre y fluidos.
➢ Portasueros.

Ejecución
Preparación del personal
➢ Asegurar que todo el material necesario esté preparado
➢ Higiene de manos
➢ Colocación de guantes

Preparación del paciente

➢ Identificación del paciente.

➢ Informar al paciente y familia del procedimiento a realizar.
➢ Preservar la intimidad y confidencialidad.

Procedimiento
1) Unir la unidad de calentamiento de sangre y fluidos al portasueros intravenoso. Ajustar firmemente la
abrazadera.
2) Deslizar el cassette en la ranura de la unidad de calentamiento. El cassette sólo entra en el dispositivo en una
dirección
3) Cebar el equipo de calentamiento con suero fisiológico.
4) Colocar la retención de burbujas en el soporte.
5) Enchufar el cable de alimentación a una toma de corriente.
6) Encender la unidad. La pantalla alfanumérica se iluminará pasados unos segundos.
7) En menos de 2 minutos la temperatura alcanzará el punto de ajuste de 41º C.
8) Comenzar la infusión. Cuando se haya terminado de administrar el fluido, se debe extraer el equipo de
calentamiento y desechar el fluido de acuerdo con el protocolo de la institución.
9) Vigilar estrechamente al paciente, durante este tiempo, para la detección de cualquier posible incidencia.

Consideraciones especiales
➢ Si se presenta una condición de sobrecalentamiento, la pantalla mostrará de forma intermitente una
temperatura de 43º C o más y la palabra HI. También se oirá una alarma sonora.
➢ Si la condición de temperatura fuese más baja de lo normal, la pantalla mostrará de forma alterna una
temperatura de 33º C o menos y la palabra LO.
➢ Con cada bolsa de sangre se debe cambiar el casette para no tener problemas de contaminación bacteriana.
165
Registro
➢ Procedimiento realizado.
➢ Firma, fecha y hora de administración
➢ Cualquier evento adverso
➢ Respuesta del paciente al procedimiento.

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