ENFERMERIA EN CUIDADOS

PALIATIVOS

P. Lic. Jairo Chiran Quiñonez

Enfermero Paliativista
Sí, no solo necesitamos
promover una cultura de la
vida, sino también una
cultura del morimiento. No
solo hemos de promover un
desarrollo de la medicina,de
la enfermería sino también
un desarrollo del ser
humano que ejerce el arte
galeno y del enfermo que lo
necesita
Historia de los Cuidados Paliativos
Cicely Saunders

22 de junio de 1918 - 14 de julio

del 2005.
En los años 70 Dame Cicely
Saunders, la gran iniciadora del
movimiento hospice, incluyó
dentro de su célebre concepto de
“dolor total” a la afectación de la
dimensión espiritual de la
persona.
 virginia Henderson
Las necesidades que enunció Virginia
Henderson son 14 y son: Respirar
normalmente, comer y beber de forma
adecuada, eliminar residuos corporales,
movimiento y mantener una postura
adecuada, dormir y descansar, elegir las
prendas de vestir adecuadas y
desvestirse, mantener la temperatura
corporal, mantener la higiene corporal,
evitar riesgos del entorno, comunicarse
con los demás, realizar prácticas
religiosas según la fe de cada uno,
trabajar para sentirse realizado, participar
en las actividades recreativas y aprender,
descubrir o satisfacer la curiosidad.
 CUIDADOS PALIATIVOS
“Enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que
enfrentan los problemas asociados con enfermedades amenazantes
para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por
medio de la identificación temprana, evaluación y tratamiento del dolor
y otros problema físicos, psicosociales y espirituales”

OMS
 ➢ Mejoran la calidad de vida de
pacientes y familias que se
enfrentan a enfermedades
amenazantes para la vida

CUIDADOS ➢ Previenen y alivian el sufrimiento

PALIATIVOS
➢ Identifican tempranamente,
evalúan y tratan el dolor y otros
problema físicos, psicosociales y
espirituales
 PILARES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS - OMS

1. Alivio del dolor y otros síntomas angustiantes

2. Afirman la vida y consideran que morir es un proceso

natural

3. No persiguen alargar ni acortar la vida, sino otorgarle a

esta calidad independientemente de su duración
 PILARES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS - OMS

4.Mejoran aspectos psicológicos, sociales y espirituales

de atención al paciente

5. Promueven vivir lo más activamente posible hasta la

muerte (mejorar la calidad de vida puede influir
positivamente en el curso de la enfermedad y la
supervivencia –SV)

6. Apoyan la familia para sobrellevar la enfermedad del

paciente y su duelo
Curar y cuidar
 Cuidados Paliativos en el 1er nivel de atención.
En América Latina, existen diversos modelos de Atención en Cuidados
Paliativos, la elección depende directamente del paciente, las necesidades
identificadas, el equipo asistencial y la infraestructura que lo sostenga. La
premisa de los Cuidados Paliativos es que sea accesible, equitativo, que
permita bienestar en términos de calidad de vida y evitar el sufrimiento.
Acompañar
❖ No significa indicar el camino,
imponer el itinerario, ni tampoco
conocer la dirección que va a
tomar.
❖ Significa caminar a su lado
respetando su libertad para
decidir su camino y ritmo de su
paso.
Acompañar
❖Acompañar a morir: tarea
central para profesionales
sanitarios.
❖ La actitud de cuidar al
moribundo no se improvisa.
 Enfermería en Cuidados Paliativos
El miembro del equipo de salud de cuidados paliativos que permanece
junto al paciente y su entorno las 24 horas del día es la enfermera,
experimentando vivencias y sufrimiento en el día a día. Lo que significa
un reto prioritario para la formación y capacitación del mencionado
talento humano
Enfermería en Cuidados Paliativos
Siendo la enfermería una disciplina científica, técnica y
humanista, se sostiene en la aplicación de la investigación y
del método científico conocido como Proceso de Atención
Enfermero (PAE)
En este contexto, el PAE universalmente validado, a través de
los modelos y teorías enfermeros, han aportado a la medicina
social en la atención del proceso salud-enfermedad desde una
perspectiva holística.
 Rol de enfermería en el equipo de cuidados
paliativos
La enfermería abarca los cuidados autónomos y en
colaboración que se prestan a las personas de todas las edades,
familias, grupos y comunidades, enfermas o sanas, en todos los
contextos, e incluye la promoción, la prevención y los
cuidados de los enfermos, discapacitados y personas
moribundas
Funciones esenciales de la enfermera

Participación Gestión de
Fomento de en las los pacientes
La
un entorno políticas y los Formación
investigación
seguro publicas de sistemas de
salud salud
 Promoción de
la salud

La
Prevención de enfermería Curación
la enfermedad
como
disciplina

Cuidados
Paliativos
Rehabilitación
Primer Nivel de Atención de Salud en Ecuador

Este nivel se constituye en la puerta de entrada al sistema de

salud del Ecuador. Aquí se deben satisfacer hasta el 80% de las
necesidades de salud básicas y frecuentes de la población.
Además, se brindará atención integral a los individuos,
familias y comunidades en el marco de la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad en modalidades intra y
extramurales
 Fundamentación filosófica

Se ha identificado elementos primordiales al momento de

evidenciar las funciones científicas de enfermería en el primer
nivel de atención
Proceso de Atención Enfermería

Valoración

• Se recogen datos subjetivos (pacientes que requieren de cuidados paliativos,

cuidador que vive el proceso final de la vida de su familiar o conocido) datos
objetivos – medibles, observables.

Diagnóstico

• Permite obtener información sobre el problema real y potencial actual del paciente,
vale la aclaración, no es igual a un diagnóstico médico.
Planificación
• En esta fase, es importante plantear objetivos del paciente que requiere
Cuidados Paliativos, de su familia y del profesional de enfermería que
necesita ubicarlos en espacio y tiempo como parte del PAE

Ejecución
• En esta fase se pone en marcha el plan de acción de enfermería.
Implica la participación activa del individuo, familia y/o comunidad y
otros miembros del equipo en la resolución de sus problemas y
necesidades sujetas de intervención.
Evaluación

• En la fase de evaluación, una vez ejecutados los

cuidados, es necesario analizar las actividades
planificadas y cumplidas, ello implica valoración
de la acción, se realiza una reflexión y se
concluye con una acción en la que se incorpora
los cuidados.
Enfermería paliativa en atención primaria
Johnston considera que los seres humanos en la etapa
terminal de la vida están amparados por la legislación y
los derechos de los pacientes. Estos permiten a la
enfermera, brindar cuidados de calidad en las diferentes
esferas, sin olvidar los principios de la bioética que
atraviesan a un ser biopsicosocial.
Las personas en últimos días de vida atraviesan
situaciones similares como: dolor, sufrimiento
insuficiencia respiratoria, desnutrición, deshidratación,
molestias gastrointestinales, laceraciones de piel y
mucosas, alteraciones musculo esqueléticas, ansiedad,
depresión, demencia entre otras
 Objetivos a
proporcionar en el primer nivel de atención

Alivio al sufrimiento Vida digna

Respeto a la voluntad
anticipada y el derecho
a morir en compañía
de sus familiares
Intervención de enfermería en personas con
enfermedad en condición paliativa
 Sufrimiento

• El encuentro con la enfermedad terminal es una causa de

sufrimiento tanto para el paciente como para sus familiares y
para los profesionales sanitarios que les atienden.

• El fracaso en la valoración del sufrimiento puede ocasionar

confusiones en las estrategias terapéuticas.
Modelo triangular del sufrimiento
 ¿Por qué sufre el paciente?

➢Síntomas físicos (dolor)

➢Síntomas existenciales (desesperanza, incertidumbre,

decepción, remordimiento, impotencia, ansiedad, miedo a la
muerte y alteración de identidad personal)

➢ Síntomas sociales (aislamiento, soledad, cambio de roles y

estilos de vida, carga para sí mismo y los demás, dificultades
financieras)

➢Sufrimiento de familiares y amigos (pena por el deterioro del

enfermo o “anticipación de la pérdida”)
 ¿Por qué sufre la familia?

➢Pena por el deterioro del enfermo: “anticipación de la pérdida”

➢Problemas económicos (perdida del empleo del paciente y del

cuidador, costos de los tratamientos, trasportación+, dieta, etc.)

➢Agotamiento del cuidador (trabajo físico, carga emocional,

cansancio, ausencia de relevos, acompañamientos o cambios
de actividad)
¿Por qué sufren los profesionales sanitarios?

➢ Exposición constante al sufrimiento y la pérdida

➢ Frustración, impotencia y sentimiento de fracaso

➢ Presión laboral con percepción de carencia (materiales, humanos, tiempo,

capacitación, agotamiento y Burnout)

➢ Ostracismo profesional (dificultades en comunicación con colegas, el enfermo

y sus familiares)

➢ Expectativas familiares sobrevaloradas

 ¿ Cómo detectar el sufrimiento?

Percepción subjetiva del tiempo

¿Cómo se le hizo el tiempo en el día de ayer —esta noche, esta

mañana, esta tarde— corto, largo... usted qué diría?
(indicador de malestar-bienestar)

¿Por qué? causas del posible malestar

Síntomas mayores (graves, complejos, agobiantes)
• Vómitos incontrolables, diarreas severas, estreñimiento

• Tos seca pertinaz, disnea severa, estertores, sibilancia

• Dolor severo

• Sangrados (digestivo, respiratorio, urinario, ginecológico, etc.)

• Convulsiones, agitación psicomotriz, insomnio “rebelde”, depresión severa

 Náuseas y vómitos
• Nauseas: sensación subjetiva desagradable que precede o acompaña al vomito.

• Vomito: expulsión violenta del contenido gástrico a través de la boca debido a la

contracción forzada y sostenida de los músculos abdominales y el diafragma.

• Regurgitaciones: el contenido gástrico fluye con facilidad a través de la boca,

posiblemente, acompañados de un eructo.

• Sintomas asociados: sudoración, palidez, hipotensión, salivación, nerviosismo y

ansiedad.
 Etiología
• Tratamiento:

• Opioides (incidencia del 70%), cede a partir de las primeras 72 horas tras iniciar el tratamiento.
• Oncológico (radioterapia abdominopélvica, quimioterapia).

• Enfermedad:

• Alteración de la motilidad gastrointestinal (fármacos, neoplasia).

• Síndrome de caquexia – astenia – anorexia
• Estreñimiento, síndrome intestinal opioide.
 Etiología
• Alteraciones metabólicas.

• Afectación del SNC y/o aumento de la presión intracraneal (metástasis

cerebrales).

• Síndromes paraneoplasicos, asociadas a hipotensión postural.

• Obstrucción intestinal.
 Valoración
Es muy importante hacer un buen diagnóstico para lo que habrá que
investigar sus características: cuando ocurren, cantidad, contenido, los
síntomas asociados; realizar una correcta exploración: ruidos
abdominales, distensión abdominal, vientre en tabla, hepatomegalia.
Revisar los hábitos dietéticos, el ritmo intestinal y la higiene oral.
Si existe dolor: gastritis erosiva, si hay mucha sed: hipercalcemia, si hay
hipo: uremia, si lleva 4-5 días sin deposición: náuseas debidas a
estreñimiento; vómitos sin náusea: aumento de la presión intracraneal
 Medidas farmacológicas
Vómitos producidos por opioides

• Haloperidol, Metoclopramida

Por quimioterapia

• Ondansetron, Dexametasona,Lorazepan

Por aumento de la presión intracraneal

• Dexametasona
Estreñimiento

• Laxantes

Hipercalcemia

• Hidratar y bifosfonatos

Compresión gástrica

• Corticoides, Metoclopramida

Obstrucción intestinal

• Hioscina; Meclicina; Octreotide

 Medidas no farmacológicas
Enseñar a disminuir el
reflejo del vómito: respirar
Realizar pequeñas
profundamente y tragar, Explicar las causas si se
cantidades de comidas en
inspirar por la nariz y conocen
varias tomas repetidas
espirar lentamente por la
boca.

Posición sentado o
Procurar un entorno
semisentado, sin nada que
agradable y evitar los
presione el abdomen,
olores fuertes y la visión de
realizando los cambios de
objetos desagradables
postura de forma lenta
Estreñimiento
 Estreñimiento

• Dificultad para la defecación, descenso de su frecuencia y aumento

del esfuerzo y malestar para llevarla a cabo.

• Paciente oncológico: multifactorial e infradiagnosticado

• Prevalencia en pacientes que toman opioides: 90%.

 Etiología

a) Debilidad (inmovilidad, deficiencias nutricionales, ingesta inadecuada

de fibra)

b) Depleción de fluidos (disminución de ingestas, vómitos, fiebre, etc;)

c) Pseudoobstrucciones (invasión tumoral de la luz intestinal, fecaloma,

bridas posquirúrgicas, fibrosis posradioterapia)
 Radioterapia

Afecta a todas las capas de la pared intestinal pero el daño es más

grave en la mucosa debido a su rápida proliferación celular, lo que
induce a un rompimiento del ciclo celular con la subsecuente atrofia de
vellosidades, inflamación aguda y fibrosis.
 Etiología

d) Farmacos (opiáceos, diuréticos, AINE, antimuscarinicos, fenotiazinas,

hioscina, antidepresivos tricíclicos, hierro, alcaloides de la vinca)

e) Enfermedades asociadas (hipotiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de

Parkinson)

f) Trastornos hidroelectroliticos (hipercalcemia e hipopotasemia).

g) Otras causas: fisuras, hemorroides o falta de privacidad.

 Estreñimiento inducido por opioides (EIO)
• Efecto secundario de los opioides frente al que no se desarrolla
tolerancia farmacológica.

• Prevención: laxantes desde el inicio y mantenerlos durante su uso.

• Efecto astringente: menor con metadona y oxicodona-naloxona

• Complicaciones: dolor abdominal, tenesmo rectal, halitosis,

meteorismo, fisuras, fecalomas, retención de orina, distrés emocional
 Medidas Farmacológicas

Laxantes

• Osmóticos: lactulosa y macrogol

• Estimulantes: bisacodilo y senoxido

• Emolientes: parafina
 Tratamiento Farmacológico
Coadyuvantes:

• Procinéticos
• Cinitaprida
• Colchicina
• Eritromicina
• Misoprostol
• Neostigmina
• Piridostigmina
• Enema de fosfato
 Coadyuvantes

Sin efecto laxante per se pero favorecen el tránsito intestinal o

provocan diarreas como efecto secundario.
 Fecalomas
➢ 100 cc. de aceite de oliva por la noche dos días
seguidos.
➢ Enema fosfatado cada mañana o dos enemas de
limpieza en días consecutivos de litro y medio de agua
con aceite.
 Extracción manual fecaloma

Procedimiento
▪ Midazolam + morfina de rápida acción
▪ Anestésicos tópicos
▪ Aconsejarle que respire tranquilo y de forma profunda. En posición de
decúbito lateral. Lubricar abundantemente el dedo índice enguantado.
Introducir el dedo en el recto lo más profundo que sea posible,
moviéndolo en círculo para investigar la existencia de pequeñas masas. Si
el fecaloma es demasiado grande, intentaremos fragmentarlo y lo iremos
extrayendo con movimientos de retracción del dedo.
• Repetir la maniobra hasta extraer la mayor cantidad posible de heces.
No forzar nunca la maniobra, la aparición de sangrado o dolor intenso
desaconseja continuar. Al finalizar se pondrá un enema para limpiar
bien la ampolla rectal y se ajustará la dosis de laxante oral.
 Disnea

Experiencia subjetiva de molestia para respirar con

sensaciones cualitativamente distintas que varían en
intensidad.

Síntoma discapacitante, con deterioro de la calidad de

vida
 Disnea
• Prevalencia: según localización del tumor primario y el estadio de la enfermedad

• 56% de los enfermos oncológicos manifiestan este síntoma

• Cáncer de pulmón: la disnea es el síntoma mas discapacitante

• Asociada a limitación funcional y sobrecarga para el cuidador

• Disnea en reposo: peor pronostico

 Clasificación de la disnea

• La mayor parte del día (basal o de base)

• Que se exacerba con maniobras o espontáneamente

• Intermitente o episodios de disnea, sin disnea de base

 Clasificación de la disnea

• Disnea episódica: aparición o incremento de una crisis de disnea con

dificultad respiratoria transitoria y desproporcionada, ocasionada por
un desencadenante conocido o desconocido y con la presencia o no
de disnea de reposo

• Presente en 80% de enfermos con cáncer avanzado

 Evaluación

• La correlación entre hipoxia y disnea es baja, y la corrección de la

disnea es más compleja que la de la hipoxia.

• No se recomienda el uso rutinario de pruebas (radiografía de tórax,

gases, pulsioximetría, etc).
 Principales causas
• Insuficiencia cardiaca

• Anemia

• Compresión de la vena cava superior

• Embolismo tumoral

• Ascitis
 Evaluación de la intensidad de la disnea

Escalas visual analógica, numérica y nominal, similares a las que se

utilizan para evaluar la intensidad del dolor
Escala del British Medical Research Council (MRC): 0 a 4

• 0: aparece solo ante esfuerzos muy intensos

• 4: aparece al realizar mínimos esfuerzos (vestirse, impide salir del

domicilio)
 Cancer Dyspnea Scale (CDS):

• Validada para el cáncer de pulmón

• Es autoaplicable, a través de 12 items valora la respuesta al esfuerzo,

la ansiedad y el malestar
Medidas no farmacológicas
• No dejar solo al paciente, acompañarle y dar soporte afectivo. Incorporar la cama.
• Humidificar el ambiente.
• Oxigeno de forma intermitente. (Su uso está discutido, valorar los deseos del paciente,
puede usarse como placebo pero a veces es motivo de incomodidad o preocupación).
• Colocar ventiladores o abanicar al paciente.
• Terapia de relajación o yoga.
• Ejercicios respiratorios.
• Si las actividades causan disnea incluir periodos de descanso en las mismas.
• Si el hecho de hablar la agudiza disminuir la duración de las visitas y de la conversación.
• Aliviar la sequedad de garganta
Tratamiento Farmacológico
Ansiolíticos: Disminuyen la ansiedad y la taquipnea: Diazepam 5-10
mg/8- 12 horas por vía oral. Lorazepam, es de acción más rápida, vía
sublingual u oral 0,5-2 mg. Midazolam 2,5-5 mg vía subcutánea. ·
Morfina: Si no la tomaba previamente de 2,5-5 mg/4 horas.
Si la tomaba antes aumentar la dosis diaria en un 50%.
Corticoides: Dexametasona a dosis de 16-40 mg de choque, oral o
parenteral y 2-8 mg/día de mantenimiento. ·
Atropínicos: La Hioscina disminuye las secreciones bronquiales, debe
darse precozmente, se utiliza también en los estertores pre-mortem,
10-20 mg. Oral o SC.
LA VIA SUBCUTANEA, LA SENCILLEZ DE LO
VALIOSO
• El tejido celular subcutáneo presenta una
importante, irrigación con un discreta
inervación sensitiva y gran capacidad de
distensión, lo que la convierte en un lugar
donde la absorción de distintas sustancias
hidrosolubles puede llevarse a cabo sin
importantes molestias ni dolores locales .
 INDICACIONES DE LA VS

Náuseas y Síndrome de
Disfagia,
vómitos oclusión
Odinofagia
incontrolados intestinal

Agitación
Sedación Atención en la
convulsiones
paliativa agonía
Delirium
 CONTRAINDICACION SC

Anasarca Shock periférico Coagulopatías

Infecciones Celulitis
repetidas en el
Zonas endurecidas
sitio de inserción
de la aguja Zonas Ulceradas
 Material necesario
• Catlhon No. 22 o mariposa (pericraneal) No. 23-25
• Tiras adhesivas y apósitos transparentes
• Jeringas
• Bionector si coloca un catlhon
• Solución antiséptica (alcohol, povidona yodada)
• Solucion salina si usa una mariposa o una bomba de infusión
• Guantes no esteriles
• Bomba de infusión si es posible (tome en cuenta el costo)
Fármacos utilizados
La forma en que la gente muere permanece en
la memoria de los que sobreviven.
Cicely Saunders
Ritual
GRACIAS
Es prioritario asistir, cuidar, aliviar, consolar y procurar una muerte
humanizada preservando la vida pero sin alargar el proceso de la
muerte. Morir dignamente significa sentirse cuidado y querido como
un ser único e irrepetible también ante la muerte.
La muerte no ha de ser causada, pero tampoco absurdamente
retrasada.