FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Anamnesis Psicológica y examen mental del paciente J.
P. M. F”
AUTORA:
Correa Diaz, Melanie Grace (0000-0002-1155-5621)
ASESORA:
Tomas Huacachi, Kimberly Dyamila (0000-0001-8117-3242)
EXPERIENCIA CURRICULAR:
Psicoterapia individual
CICLO:
VII
LIMA - PERÚ
2024
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ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y Apellidos : J. P. M. F
Edad : 19 años
Sexo : Masculino
Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 4 de Enero del 2005
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Estudiante pre Esna
Domicilio : Comas
Informante : El paciente
Examinador : Correa Diaz, Melanie Grace
Fecha : 14 de Abril del 2024
II. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a evaluación debido a que manifiesta tener transe depresivo,
refiriendo que: “Yo siempre ando en transe depresivo, triste. Siempre todo me lo
trago, tengo muchas trabas y la principal traba soy yo”, para él, estar en ello,
significa “estar triste, sin ganas de nada, no quiero comer, ni estudiar. Prefiero
estar metido en el celular, no quiero hacer nada y si lo hago solo es por
obligación.” Inclusive, también expresó haber tenido pensamientos suicidas. Él
nunca ha asistido a un psicólogo y solo sigue adelante por la determinación que
posee en conseguir todo lo que se ha propuesto.
III. PROBLEMA ACTUAL
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Este problema se presentó hace 7 meses, momento en el cual terminó con su
enamorada, por motivo de infidelidad. A raíz de ello, el paciente refiere si haber
tenido líos con otras personas, más que nada con algunas chicas, que solían ser
sus “amigas con derecho” e inclusive haber tenido conversaciones con policía,
familiar de alguna de ellas. Su comportamiento es debido al vacío, daño y
dependencia que le dejo su ex enamorada.
IV. HISTORIA PERSONAL
Pre natal:
El embarazo no fue planificado, de igual manera, los padres se hicieron cargo de
este. La atención recibida, fue por parte de un médico, no obstante, la madre
presentó recurrentes cambios de ánimo.
Perinatal:
El embarazo fue un parto prematuro, debido a que, duro algo de 7 meses. Fue un
parto normal, atendido por un médico en el hospital Bartolome. Durante el parto,
se presentaron lo signos esperados, como lo fue con el llanto.
Pos natal:
A los 2 años y 3 meses, comenzaba a articular algunas palabras, junto a
oraciones cortas de forma consciente, del bebé hacia la mamá. Hasta ese
entonces seguía recibiendo lactancia materna. Del mismo modo, en su niñez, no
presento ningún inconveniente con sus compañeros del jardín, Por otro lado, se
sabía interrelacionar de manera apropiada.
V. HISTORIA FAMILIAR
R. M. G. Tiene 46 años, es una persona sana, trabaja actualmente en una planta
alimenticia. Tiene un carácter compulsivo y manipulador, sin dejar de lado lo
astuto que es, no suele beber mucho y no ha presentado ningún tipo de
enfermedad.
L. R. F. V. Tiene 42 años de edad. Trabaja en una estética que tiene en su
domicilio. Es una persona sana, tiene un carácter bastante noble, solidario y le
caracteriza el acto de gusta ayudar a los demás. Suele beber a veces, en
reuniones que se le presenten. No ha presentado nigún tipo de enfermedad.
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L.C. F, A. M, F y S. M. Dos de sangre y 1 media hermana por parte mamá, la
cual tiene 27 años de edad, luego sigue él, el paciente con 20, después su
hermano menor, al cual le pondremos A y él último, el menor de todos, al cual lo
indicaremos como S. Ningún enfermo mental en su familia, así como tampoco
alguno con alteraciones, problemas o trastornos mentales. El paciente no
siempre ha vivido con sus dos padres, pero sí con su madre, de igual manera
que, ha sido criado desde pequeño con bastante engreimiento, hasta el momento
en el cual su madre quedo en gestación de su siguiente hermano; en donde, todo
lo que tenía, lo fue perdiendo poco a poco. Aún así, a pesar de todo, siempre ha
sido educado con los suyos y los externos. Si ha llegado a ser castigado, muchas
veces, siendo resultado de su incumplimiento, rebeldía e irresponsabilidad.
Respecto a su relación con sus padres, tiene mejor relación con su padre, que
con su madre, ya que, con su padre siente admiración porque es la persona la
cual sabe a pasado por muchas cosas y a pesar de ello sigue de pie, la persona
que le ha enseñado a ser frío en la vida y también enseñado que no se debe
confiar en nadie, de manera que, todos siempre buscan algún beneficio, nada es
gratis y muchas veces tienen malicia la gente. Mientras que, por lado de su
mamá, la ve como una persona bastante sentimental, con la cual tiene poca
comunicación a pesar de vivir en la misma casa.
VI. EDUCACIÓN
Inicial:
Comenzó su etapa escolar a los 3 años, no presentó ninguna alteración de
conducta, por otro lado, era muy positivo e interactivo. Durante su inicial tuvo un
conflicto con una docente, la cual, en una circunstancia, le llego ha jalar su oreja y
sacarle mucha sangre.
Primaria:
En esta, el paciente resalta, no haber tenido dificultades con docentes u
compañeros. Nunca repitió de año. Aquí tuvo muy buenas calificaciones y alcanzo
tener diplomas en múltiples oportunidades.
Secundaria:
Las complicaciones se vieron en secundaria. Aquí si hubieron tiempos de
alteraciones de conducta y muy notorias. Era bastante tímido, antisocial, un poco
manipulador; inclusive, solía ganarse la confianza de los docentes, a pesar de
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que no les agradaba, haciéndolo solo por conveniencia, para tener ayuda en
notas y tareas. En los recreos solía andar solo, no tenía amistades, se dedicaba
en ese corto tiempo a comer en demasía. Referente a ello, el paciente solía
comprar alimentos a menor precio, que alimentos costosos, para así tener mayor
cantidad, que calidad. También en esta etapa, empezó a ser una persona
bastante perfeccionista, lo cual mantiene hasta la actualidad. Las aspiraciones
que tiene principalmente es, entrar a la Marina de Guerra del Perú. Por otro lado,
la mirada de sus padres referente a la conducta de su hijo en el colegio eran, por
parte de la madre, mucha molestia, era impulsiva con él a consecuencia que casi
repite 5to de secundaria. Añadiendo a ello, en tiempo de pandemia, el paciente
manifestó haberse relajado más, y no mostrar mucho interés en las actividades
escolares.
VII. TRABAJO
A los 8 años, su primer trabajo fue en una panadería textil, en donde se sintió
agusto y le gustó mucho, porque allí si pudo hacer amigos. En este trabajó 5
meses, después lo dejó por la distancia y tiempo que lo tomaba en llegar. Luego,
trabajo en atención al cliente por internet en la empresa de su tío; por
consiguiente, trabajó en la empresa KFC, por un lapso de 3 meses.
VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
No ha presentado ninguna enfermedad hasta la actualidad. Si tuvo un accidente, a
los 10 años, fuera de casa un carro lo atropeyó, dejándole así una pequeña
fractura.
IX. VIDA SEXUAL
Nos indica no haber sido, ni ser mujeriego, sus primero conocimientos sexuales
fueron a los 16 años, en momento que se encontraba en una cabina y sus amigos
lo incitaron a ver contenido sexual. Fue a esa edad, los 16 años, tiempo en el que
había comenzado a masturbarse, y en la actualidad ha dejado de hacerlo. Su
primera relación sexual indica haber sido con una mujer, y fue con su primera
enamorada, a los 18 años. El paciente resalta que, para él su primera vez fue muy
raro, debido a que en el existían inseguridades. A inicios del acto sexual, frente a
estar en contacto con la fémina, no veía como prioridad la exitación, si no, ponía
de cabeza a hacer las cosas bien y dejarse llevar. Tiempo después, terminando
su primera relación, tuvo sus siguientes practicas sexuales con amigas, a las
cuales las había conocido en la academia, de manera que, él ya no buscaba algo
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formal, por otro lado solo eran “amigas con derecho” y en ellas buscaba lo que ya
no frecuentaba con su expareja.
El paciente no es una persona excitable sexualmente, ya no frecuenta el acto
coital. En su primera y única relación, menciona haber estado por la atención,
tiempo , escucha y más que recibía por parte de ella. Respecto a la mirada hacia
el otro género, considera que “las mujeres son mucho más inteligentes que los
varones”.
X. HABITOS E INTERESES
Por el momento el paciente no se encuentra trabajando. Este se dedica a estudiar,
hacer apuntes, poemas y entrenar fìsico.
XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
Actualmente vive con su mamá y familia materna. Con esta, es bastante alejado,
tenso, y nos menciona que, su familia, suele quejarse repercutidas veces hablar
mal de el, pidiéndole que trabaje y haga algo por su vida.
XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
Vive en una vivienda de material de adobe, es de su familia materna. En casa son
11 personas, y cuenta con todos los servicios básicos e higiénicos.
XIII. CONCLUSIONES
Presunción Diagnóstica: F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad
➢ El paciente ha perdido interés por hacer las cosas que solía hacer.
➢ No es una persona emotiva, por lo contrario, mantiene un desapego y
embotamiento afectivo.
➢ Aparenta indiferencia a las críticas a lo igual que a los elogios.
Marca preferencia por las actividades solitarias.
➢ Ausencia de relaciones personales íntimas.
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EXAMEN MENTAL
1. DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos : J. P. M. F
Edad : 19 años
Sexo : Masculino
Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 4 de Enero del 2005
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Estudiante pre Esna
Domicilio : Comas
Informante : El paciente
Examinador : Correa Diaz, Melanie Grace
Fecha : 14 de Abril del 2024
2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude a evaluación debido a que manifiesta tener transe depresivo,
refiriendo que: “Yo siempre ando en transe depresivo, triste. Siempre todo me lo
trago, tengo muchas trabas y la principal traba soy yo”, para él, estar en ello,
significa “estar triste, sin ganas de nada, no quiero comer, ni estudiar. Prefiero
estar metido en el celular, no quiero hacer nada y si lo hago solo es por
obligación.” Inclusive, también expresó haber tenido pensamientos suicidas. Él
nunca ha asistido a un psicólogo y solo sigue adelante por la determinación que
posee en conseguir todo lo que se ha propuesto.
3. DESCRIPCIÓN GENERAL
3.1. ASPECTO/APARIENCIA
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El evaluado se veía aseado, vestía ropa casual, de tez clara, mide
aproximadamente 1.70 metros, cabello laceo y rostro circular con unos sus ojos
son marrones claros. Vestía un polo color negro, acompañado de un short gris,
con un par de zapatillas negras. Aquellas prendas se visualizaban en buen
estado.
3.2. COMPORTAMIENTO Y ACTIVIDAD PSICOMOTORA
El paciente presentaba una posición corporal erguida y viendo al entrevistador
frente a frente, se notaba a inicios un poco nervioso, teniendo las manos
sudorosas, luego mientras pasaba la sesión, el paciente llegò a sentirse seguro y
sin miedo de contar lo que se le preguntara, se mostraba un poco cansado, algo
incómodo al momento de decirle algunas preguntas.
3.3. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR
El paciente en todo se mostró colaborativo, disponible y con predisposición a la
aplicación del examen mental, le prestaba atención al hablante, y con buen
ánimo y con apertura a responder y realizar lo que se indicaba.
4. HUMOR Y AFECTO
No presenta alteraciones en su humor y afecto, ya que sus emociones,
sentimientos y expresiones faciales iban acorde a lo que expresaba en todo
momento.
4.1. HUMOR
Se evidenció algunos repentinos cambios de humor por parte del paciente
durante el desarrollo de la evaluación, es decir, pasaba de un estado rígido,
sereno a uno más emotivo, sensible, además, se mostró ansioso al momento de
contestar las interrogantes, de manera que tenía sudoración en las manos y
movimiento de pie.
4.2. AFECTO
Su expresión facial era variante, entre sereno y confuso a medida que se leían o
decían las preguntas durante la evaluación, mientras que su tono de voz era
bajo, asimismo, presentó un continuo movimiento de las manos que escondía
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bajo la mesa, lo cual denotaba un comportamiento ansioso dentro de un rango
normal, ante algunas interrogantes que le resultaban complicadas.
4.3. PROPIEDAD
El evaluado mostró una actitud cooperativa y sus reacciones emocionales fueron
neutrales durante la evaluación.
5. LENGUAJE
El evaluado, no presenta alteraciones en el lenguaje, ya que articulaba bien las
palabras, ni problemas para expresarse, tono de voz un poco bajo, buen ritmo y
fluidez. No evidencio tartamudez, afasias ni neologismo, por otro lado tenía un
muy buen léxico.
6. TRANSTORNO DE LA PERCEPCIÓN
El evaluado no presenta alteraciones sensoperceptivas, ya que no tiene
alucinaciones visuales ni auditivas, ni u otro tipo.
7. PENSAMIENTO
7.1. PROCESO Y CURSO
No presenta alteraciones en el curso de su pensamiento, ya que logra expresar
pensamientos, ideas y respuestas de manera coherente y fluida.
7.2. CONTENIDO:
Presenta algunas alteraciones en el contenido de su pensamiento, de manera
que, el paciente refiere ideas un poco consiguientes con sus experiencias de
vida. Percibe la realidad de manera correcta. Expresa lo que siente sin ningún
tabú y no representa mediante gestos lo que está comunicando, siendo pocas las
veces que expresa con puntualidad su sentir. No presenta fuga de ideas y no
presenta evasión para lo que está comunicando.
8. SENSORIO Y COGNICIÓN
8.1. ALERTA Y NIVEL DE CONCIENCIA
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El paciente se encontraba despierto, era consciente de lo que la rodeaba. Estuvo
pendiente de las preguntas que se le realizaban.
8.2. ORIENTACIÓN
El paciente no tiene alteraciones en orientación, ya que, se encuentra orientada
en persona y en espacio, reconociendo el lugar y así mismo. Por otra parte en
momoria de igual forma no hay evidencia de alteraciones, ya que pudo evocar
recuerdos del pasado y reciente.
8.3. MEMORIA
El paciente mostró una memoria declarativa y episódica intacta al ser capaz de
recordar conscientemente eventos, detalles o lugares de su pasado
8.4. ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
El paciente no presenta alteraciones en su atención, ya que pudo seguir todas
las indicaciones que se le daba, pudo responder todas las preguntas sin ninguna
dificultad y con buena argumentación.
8.5. CAPACIDAD PARA LEER Y ESCRIBIR
No presenta alteraciones en esta capacidad, ya que puede leer, escribir y
comprender el lenguaje escrito, así como de expresarse por escrito de manera
efectiva. Reconoce letras, palabras y frases, comprende su significado.
8.6. CAPACIDAD VISOESPACIAL
El evaluado no presenta alteraciones en está área, ya que se encuentra orientado
en espacio, sabiendo la dirección del lugar y de como ir a otro.
8.7. PENSAMIENTO ABSTRACTO
El evaluado demostró habilidades sólidas en la comprensión de conceptos al
poder describir tanto las semejanzas como las disparidades entre dos objetos.
8.8. BASES DE INFORMACIÓN E INTELIGENCIA
El evaluado tiene una capacidad intelectual promedio en vista que no presentó
inconvenientes para llevar a cabo la resolución de los problemas mentales lógicos.
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9. CONTROL DE IMPULSOS:
El evaluado presenta eficacia respecto a su control de impulsos, tiene el control de
estos durante todo el proceso de evaluación. Sus reacciones eran tranquilas.
10. JUICIO E INSIGHT (INTROSPECCIÓN)
El evaluado muestra un compromiso con la responsabilidad social al participar
activamente y colaborar como miembro de la sociedad. Además, es consciente de
la causa de su problemática, sin embargo, no parece estar interesado en recibir
ayuda.
11. FIABILIDAD
Mostró sinceridad al responder las preguntas de la examinadora, creando así un
ambiente de confianza en el que el evaluado se sintió cómodo para expresarse sin
preocupaciones sobre posibles juicios.
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ANEXOS
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