Caso clínico
Historia Clínica:
Motivo de consulta:
Usuaria de 31 años, de iniciales C.D.R.E, cursando la semana 32 de gestación, acude al control en el
policlínico de alto riesgo obstétrico derivada desde CESFAM, acompañada de su madre, por
presentar malestar general, fatiga intensa y cefalea de moderada intensidad desde hace dos días.
Refiere aumento en la frecuencia de micciones, sensación constante de sed y episodios de visión
borrosa ocasionales durante la última semana.
Antecedentes personales y gineco-obstétricos:
La usuaria se encuentra en su segunda gestación. El embarazo anterior finalizó, cursado hace 3 años,
a término con un recién nacido de 4200 gramos, sin complicaciones neonatales inmediatas, aunque
fue una cesárea debido a macrosomía. Después de su primer embarazo, no continuó controles
médicos regulares, a pesar de haber sido advertida sobre el riesgo de complicaciones en futuras
gestaciones.
Refiere estar casada hace 5 años, vive con su esposo, su hijo de 2 años, su madre y menciona que
recibe visitas constantes de su hermana mayor y sus tíos maternos.
Antes del embarazo actual, presentaba un índice de masa corporal (IMC) de 30. Durante este
embarazo, ha tenido dificultades para mantener una dieta equilibrada y realizar actividad física,
citando falta de tiempo y molestias físicas crecientes, menciona que su esposo es el que la ayuda en
las tareas del hogar. Además, refiere que su madre fue diagnosticada con "azúcar alta" durante su
embarazo y que hace poco le diagnosticaron nuevamente con esta patología, y varios tíos maternos
padecen hipertensión y problemas cardíacos.
Hábitos: tabaco (-), OH (-), drogas (-).
El embarazo fue planificado y confirmado a las 6 semanas de gestación. Durante el primer trimestre,
presentó náuseas leves y fatiga, pero sin complicaciones mayores. Los ultrasonidos iniciales
mostraron un crecimiento fetal acorde a la edad gestacional. En el segundo trimestre, experimentó
un aumento significativo de peso, alcanzando un incremento total de 15 kg hasta la semana 32. A
partir de la semana 28, reporta episodios esporádicos de poliuria y polidipsia, pero no consultó,
atribuyendo estos síntomas al "estrés del embarazo".
En la última semana, el malestar se ha intensificado, acompañado de un dolor leve a moderado en la
región suprapúbica y fiebre ocasional no cuantificada.
Examen físico en consulta:
La paciente luce cansada, aunque orientada y cooperadora. Durante la evaluación, se observa que
camina con lentitud y manifiesta molestias al movilizarse.
● Peso: 95 kg.
● Talla: 1.60 m.
● IMC: 37.1
● Presión arterial: 145/90 mmHg.
● Frecuencia cardíaca: 98 lpm.
● Frecuencia respiratoria: 20 rpm.
● Temperatura: 37.8 °C.
● Glucómetro: 265 mg/dL (medición capilar al ingreso).
El abdomen es globoso y compatible con la edad gestacional; la altura uterina es de 36 cm. La
auscultación revela una frecuencia cardíaca fetal de 160 lpm, sin arritmias. No hay signos de
contracciones uterinas en el momento de la consulta. En las extremidades inferiores, se observa
edema grado 2+ con fóvea y sin eritema.
A la palpación, la región suprapúbica es levemente dolorosa. No se identifican soplos en el examen
cardiovascular.
Exámenes solicitados y resultados iniciales:
1. Perfil glucémico:
○ Glucosa plasmática en ayuno: 215 mg/dL.
○ HbA1c: 9.2%.
2. Perfil bioquímico:
○ Creatinina: 0.8 mg/dL.
○ Urea: 25 mg/dL.
○ Albumina: 3.0 g/dL.
3. Hemograma:
○ Leucocitos: 14,000/µL (80% neutrófilos).
○ Hemoglobina: 11.5 g/dL.
○ Hematocrito: 34%.
4. Examen general de orina (EGO):
○ Sedimento urinario:
i. Leucocitos: 30-40 por campo.
ii. Eritrocitos: 5-10 por campo.
iii. Proteínas: trazas.
iv. Nitritos: positivos.
v. Glucosa: ++.
vi. Cuerpos cetónicos: ++.
○ Urocultivo: positivo, más de 100.000 UFC/ml
i. MO: E.coli
5. Ultrasonido obstétrico:
○ Edad gestacional estimada: 32 semanas.
○ Peso fetal estimado: 2800 g (percentil >90 para la edad gestacional).
○ Líquido amniótico: dentro de límites normales.
○ Placenta grado II.
Menciona:
- Hipótesis Diagnóstica
- FR
- FP
- Riesgo de morbilidad
- Diagnóstico diferencial
- Marco Teórico
- Manejo de matrona
