DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CORRECCIÓN DEL PROLAPSO
GENITAL (cistocele, rectocele, prolapso uterino, prolapso vaginal, enterocele)
Nº Historia: …………………………
Doña: ……………………………………………………………………. …………………….de …………..….años de edad
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)
Con domicilio en ……………………………………………………….. ……………………y DNI Nº…..……………………
Don/Doña: …………………………………………………………………………………….. de …………..….años de edad
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)
Con domicilio en ……………………………………………………………………………. . y DNI Nº.…………….…………
En calidad de ………………………………………… de Doña: ………….……………………………………………………
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO) (NOMBRE Y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)
DECLARO
Que el DOCTOR/A..…………………………………………………………………………………………………………….
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN
Me ha explicado que es necesario/ conveniente proceder, en mi situación, a realizar una intervención de CORRECCIÓN
DEL PROLAPSO GENITAL.
Este prolapso comprende el descenso del útero y/o la vagina, la vejiga, el recto e intestino. En mi caso concreto este
descenso afecta a ………………………………………………………………………………………………………………
1. La intervención quirúrgica consiste en la extirpación total o parcial del útero o su contención por vía vaginal cuando
existe prolapso uterino y/o la reposición anatómica de la base vesical y/o de la pared anterior del recto, realizándose un
refuerzo de los músculos y estructuras que forman el suelo pélvico. En caso de existir incontinencia urinaria asociada, se
aplicaran las técnicas más idóneas para su corrección, como se explica en el documento específico. En los casos en que
el equipo quirúrgico lo estime conveniente o necesario se aplicarán mallas de contención.
En mi caso la técnica que se utilizará será: …………………………………………………………………………………
2. Consecuencias: La extirpación del útero supone la imposibilidad de tener hijos así como ausencia de menstruaciones.
3. Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica como por el estado
de salud de cada paciente (diabetes, cardiopatías, hipertensión, anemia, obesidad, edad avanzada...etc.) lleva implícita
una serie de posibles complicaciones comunes y otras potencialmente más importantes que podrían requerir tratamientos
complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como, excepcionalmente, un porcentaje mínimo de mortalidad.
Existen una serie de posibles complicaciones específicas de esta intervención: -Infección urinaria – retención temporal de
la orina, que precisa sondaje – infección de la herida quirúrgica – hematomas – excepcionalmente, pueden aparecer
complicaciones potencialmente severas, así como un mínimo porcentaje de mortalidad – Lesiones en vejiga, uretra o
uréteres – Quemaduras por electrocirugía – Fístulas.
Posteriormente, existe el riesgo de aparición de: Prolapso de cúpula vaginal en caso de histerectomía – Prolapso de las
paredes vaginales, vejiga y recto – Incontinencia urinaria.
Ninguna de las intervenciones quirúrgicas garantiza la curación del prolapso de forma permanente. Existe un porcentaje
de fracasos de hasta un 20%.
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá modificar la técnica quirúrgica
habitual o programada.
4. Por mi situación actual, el médico me ha explicado que pueden aumentar o aparecer riesgos o complicaciones
como..………………………………………………………………………………………………………………………................
……………………………………………………………………………………………………………………………………......
5. Alternativas: Existen otras opciones terapéuticas como gimnasia perineal o colocación de pesarios vaginales,
dependiendo del grado o particularidades del prolapso genital existente.
6. Cuidados: Me han sido explicados las precauciones, y tratamiento en su caso, que he de seguir tras la intervención y
que me comprometo a observar.
7. Anestesia: La intervención precisa efectuarse bajo anestesia, que será valorada bajo la responsabilidad del Servicio de
Anestesia.
8. Transfusiones: No se puede descartar a priori que en el transcurso de la intervención programada surja la necesidad
de una transfusión sanguínea, que, en todo caso, se realizaría con las garantías debidas y por el personal facultativo
cualificado para ello.
9. Anatomía Patológica: La pieza o piezas extirpadas en la intervención se someterán a estudio anatomopatológico
posterior para obtener el diagnóstico definitivo, siendo la paciente y/o sus familiares o representante legal, en su caso,
informados de los resultados del estudio.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecha con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice una intervención de CORRECCIÓN DEL PROLAPSO GENITAL.
En …………………………………………………………………………………………………………………………………….
(LUGAR Y FECHA)
Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE
Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)
REVOCACIÓN
DÑA: ....................................................................................................................... DE...........AÑOS DE EDAD
(NOMBRE y DOS APELLIDOS)
CON DOMICILIO EN.......................................................................................... y DNI Nº................................
DON/DÑA: .............................................................................................................. DE...........AÑOS DE EDAD
(NOMBRE y DOS APELLIDOS)
CON DOMICILIO EN.......................................................................................... y DNI Nº................................
EN CALIDAD DE.................................................................................................................................................
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO)
DE DÑA...............................................................................................................................................................
(NOMBRE y DOS APELLIDOS DE LA PACIENTE)
REVOCO el consentimiento prestado en fecha..............................y no deseo proseguir el tratamiento propuesto, que doy
con esta fecha por finalizado.
En.........................................................................................................................................................................
(LUGAR Y FECHA)
Fdo: EL/LA MÉDICO Fdo: LA PACIENTE
Fdo: EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (si procede)
