CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
HERNIOPLASTIA INGUINAL
HOSPITAL DE LA POLICIA NACIONAL QUITO N°1
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
CEDULA CIUDADANIA HISTORIA CLINICA FECHA HORA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
AMBULATORIA DIAGNOSTICO CIE 10
TIPO DE ATENCION
HOSPITALIZACION
PROCEDIMIENTO RECOMENDADO HERNIOPLASTIA INGUINAL
¿EN QUE CONSISTE?
La hernia es un defecto de la pared de la región inguinal por donde
en algunos casos puede deslizarse algún órgano de la cavidad
abdominal con el riesgo de atascamiento o estrangulación. La
operación consiste en realizar una incisión sobre o próxima a la
hernia en la región inguinal, reparar el defecto y colocar una malla
de material sintético con la finalidad de reforzar la pared abdominal
¿COMO SE REALIZA?
La cirugía se inicia con una incisión de aproximadamente 10 cm en
la región inguinal, luego se identifica el defecto de la pared, se
procede a continuación a recolocar el contenido y reparar la hernia
para posteriormente colocar un malla de material sintético para
reforzar la pared abdominal.
DURACION ESTIMADA 1 hora
BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO
Evitar complicaciones derivadas de la hernia.
Restablecer la integridad anatómica de la pared abdominal.
Restablecer la integridad funcional de la pared abdominal.
Controlar los síntomas derivados del defecto herniario
RIESGOS FRECUENTES RIESGOS POCO FRECUENTES
% %
(POCO GRAVES) (GRAVES)
Lesiones Vasculares
Complicaciones Locales, infección, Trombo embolismo
sangrado, hematoma, seroma, Complicaciones Respiratorias
alteraciones cicatriciales de la herida Complicaciones Digestivas
Retención urinaria o sea dificultad para Recidivas
orinar Rechazo del material protésico.
Fístulas
Sepsis, falla multiorgánica.
Heridas a órganos internos como intestinos o vejiga
Rechazo de la malla.
RIESGOS PROPIOS DEL EDAD APP ESTADO DEL PACIENTE
PACIENTE OTROS
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
No hay otras alternativas que no sea la quirúrgica.
DESCRIPCION DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
Analgesia, antibiótico profiláctico, dieta progresiva, cuidados de herida
CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO
Estrangulación, encarcelación de la hernia, posible conversión a laparotomía
DECLARACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:___________ Hora:_________
He facilitado la información completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares y de mi
estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de acuerdo con el
procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo; se me ha explicado de
forma clara en qué consiste, los beneficios y posibles riesgos del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la
información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la
decisión de autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervención, me realicen otro procedimiento adicional, si es
considerado necesario según el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi
consentimiento cuando lo estime oportuno. También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para
documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso
serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.
________________________ _________________ _____________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
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Nombre del profesional Firma, sello y código del profesional
que realiza el procedimiento que realizará el procedimiento
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
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Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:___________ Hora:_________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la
intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de responsabilidades futuras de
cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende, por no realizar la intervención sugerida.
________________________ _________________ _____________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
_____________________ _____________________________
Nombre del profesional Firma, sello y código del profesional
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre completo de testigo Cédula de ciudadanía Firma del testigo
REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha________ y manifiesto expresamente mi deseo de no
continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: ________. Libero de responsabilidades futuras de
cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.
________________________ _________________ _____________________
Nombre completo del paciente Cédula de ciudadanía Firma del paciente o huella
Si el paciente no está en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:
_________________________ _________________ _____________________
Nombre del representante legal Cédula de ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco:
HCU-FORM.024
