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Consentimiento Informado

Este documento resume el proceso de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un tratamiento médico. En menos de 3 oraciones, resume que el paciente autoriza voluntariamente al equipo médico a realizar el tratamiento detallado así como cualquier otro procedimiento adicional que se considere beneficioso para el paciente. También reconoce los riesgos inherentes al tratamiento aunque sean poco frecuentes y que los resultados no están garantizados. El paciente declara que la información proporcionada es verdadera.

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Damaris Guadalupe Marín Monterrosa
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Consentimiento Informado

Este documento resume el proceso de consentimiento informado para un paciente que se someterá a un tratamiento médico. En menos de 3 oraciones, resume que el paciente autoriza voluntariamente al equipo médico a realizar el tratamiento detallado así como cualquier otro procedimiento adicional que se considere beneficioso para el paciente. También reconoce los riesgos inherentes al tratamiento aunque sean poco frecuentes y que los resultados no están garantizados. El paciente declara que la información proporcionada es verdadera.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

La Ley General de Salud en su reglamento en materia de prestación de servicios


de atención médica, en los artículos 80 y 81, requiere que el Medico solicite a su
paciente consentimiento por escrito de la cirugía y/o tratamiento(s) al que será
sometidos
Yo_________________________________________ Por mi derecho autorizo a
realizar el tratamiento que a continuación se
detallan___________________________________ que se realizara (n) el
día_____________

Además, autorizo el equipo médico a realizar cualquier otro procedimiento que a


su juicio sea mi beneficio
En o los tratamientos descritos me han sido completamente explicados, así como
los alcances. Estoy enterado (a) de los métodos alternativos, ventajas y
desventajas de cada uno de ellos.
He sido además advertida (o). que, aunque se esperan buenos resultados fruto de
la preparación profesional del médico, la posibilidad y naturaleza de probables
complicaciones anticipadas y por lo tanto no puede haber una garantía de que
estas no se presentaran, ya que cada organismo reacciona de forma diferente.
He tenido la oportunidad de hacer las preguntas referentes al tratamiento que me
han de practicar y estas me han sido contestadas a mi entera satisfacción por lo
que no queda duda al respecto. Se he valorado los riesgos beneficio del
tratamiento y deseo someterme a el (ellos) de forma voluntaria.
También estoy enterado(a) de los riesgos inherentes a todo procedimiento de este
tipo de tratamiento (s), que, aunque poco frecuentes puede presentar como son;
Infecciones, reacciones alérgicas, hematoma, cicatrices patológicas, en otras no
mencionadas resultantes.
MI HISTORIA CLINICA BASICA

He recibido algún tratamiento similar a Cirugía Estética, Implante Facial y/o


Mesoterapia Homeopática, Apática y/o terapia celular u otro importante. Informar
al médico.
SI No Cual
Hace cuanto tiempo______________
Nombre del Médico tratante________________________
Nombre del producto que se me aplicó______________________________
Tuve el producto a la vista Si No.
En caso de si la reacción me duro cuanto tiempo_______________-
Soy alérgico algún medicamento__________________________
Sufro alguna enfermedad Crónico-Degenerativa______________________
Medicamentos que Tomo____________________________-
Sufro insuficiencia Hepática________________________
Sufro Insuficiencia Renal
En caso de Emergencia llamar a_____________________________
Teléfono_______________________________

En caso de ser menor de Edad su padre o Tutor UTORIZA a la realización de


dicho Tratamiento Estético
EXPLORACIÓN FÍSICA

Cabeza Normal SI __ NO __ Alteraciones


Cuello Normal SI __ NO __ Alteraciones
Tórax Normal SI __ NO __ Alteraciones
Abdomen Normal SI __ NO __ Alteraciones
Extremidades Superiores Normal SI __ NO __ Alteraciones
Extremidades Inferiores Normal SI __ NO __ Alteraciones

Bajo protesta de decir la verdad, declaro que lo aquí informado con mi puño y letra
es absolutamente cierto y que no oculto información que pudiera ser importante
para el diagnóstico y manejo, doy mi aceptación al tratamiento, consiente de los
beneficios y riesgos que de su aceptación resulten.
Autorizo que las fotos y videos puedan ser utilizados por el médico tratante para
publicidad guardando la identidad de mi persona

PACIENTE:

Nombre ______________
Edad ____
Sexo ____
Domicilio ______________
INE o IFE _____________
Fecha______________

FIRMA ________________

En caso de ser menor de edad firma del Padre o Tutor.

Nombre y Firma:
_________________________________

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