FORMULARIO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO

Orden de 8 de julio de 2009 (BOJA nº 152 de fecha 6 de agosto) por la que se dictan instrucciones a los
Centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento
Informado.

CENTRO SANITARIO SERVICIO DE

1. DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PARA (*)FUNICULOCENTESIS

Este documento sirve para que usted, o quien lo represente, dé su consentimiento para esta intervención. Eso significa
que nos autoriza a realizarla.
Puede usted retirar este consentimiento cuando lo desee. Firmarlo no le obliga a usted a hacerse la intervención. De su
rechazo no se derivará ninguna consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida. Antes de
firmar, es importante que lea despacio la información siguiente.

Díganos si tiene alguna duda o necesita más información. Le atenderemos con mucho gusto.

(*) Indicar el nombre del procedimiento/intervención a realizar; si es posible, además del nombre técnico que siempre
debe figurar, puede tratar de expresarlo con un nombre más sencillo.

1.1 LO QUE USTED DEBE SABER:

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:
Esta prueba consiste en la punción de un vaso del cordón umbilical del feto para extraerle sangre,
con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Sirve para el estudio e investigación de las células fetales, de
sus cromosomas y de la realización de otros análisis, así como, para realizar algunos tratamientos
dentro del útero.

En su caso la indicación es por:

CÓMO SE REALIZA:
Se suele realizar a partir de las 17-18 semanas de gestación. Puede ser necesaria la utilización de
anestesia local. La técnica comienza con la localización mediante ecografía de la placenta y del
cordón umbilical del feto que llega a ella. Una vez localizado y ayudándose de la ecografía para guiar
la aguja, se realiza la punción atravesando la pared del abdomen y del útero de la madre, para llegar
a un vaso del cordón umbilical y obtener la sangre fetal.

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:

Ligera molestia durante el pinchazo y de forma ocasional pequeño sangrado que cede en 1-2 minutos

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:
En el diagnóstico y/o tratamiento de la causa que lo indicó.
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OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

No existen alternativas posibles a la obtención de sangre fetal.

En su caso:
 QUÉ RIESGOS TIENE:
Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no
produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los
riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.

 LOS MÁS FRECUENTES:

- Sangrado por el lugar de la punción, que suele ceder en 1-2 minutos.

 LOS MÁS GRAVES:

Suelen ser los menos frecuentes:
- Pérdida de líquido amniótico por rotura prematura de la bolsa o infección.
- Parto prematuro.
- Hemorragias de los anejos fetales.
- Lesión de un asa intestinal.
- El hematoma en el lugar de la punción es poco frecuente (1 a 3 de cada 100 mujeres).
Puede ser grave al producir una bradicardia fetal y muerte en pocos minutos si comprime el
cordón.
- Puede producirle el aborto tardío (1 o 2 de cada 100 mujeres).
- Muerte fetal después de las 28 semanas (1 de cada 100 mujeres).

 LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:

Antes de su realización es necesario que informe a su médico de posibles alergias medicamentosas,
enfermedades cardiopulmonares, trastornos de la coagulación, utilización de prótesis o marcapasos,
la toma de medicamentos o cualquier otra circunstancia.

Pueden existir circunstancias que aumenten la frecuencia y gravedad de riesgos y complicaciones a

causa de enfermedades que usted ya padece. Para ser valoradas debe informar a su médico de sus
posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades, medicaciones
actuales o cualquier otra circunstancia.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:

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- A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de
hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.

- A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas
posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usaran
directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el
consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se
destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro. En cualquier caso, se
protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
 - También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para documentar mejor el caso. También
pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso serán usadas si usted da su
autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.
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 1.2 IMÁGENES EXPLICATIVAS:
(En este espacio podrán insertarse con carácter opcional imágenes explicativas, esquemas anatómicos, pictogramas etc.
que faciliten y permitan explicar de manera más sencilla la información al paciente.)
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 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

2. CONSENTIMIENTO INFORMADO
(En el caso de INCAPACIDAD DEL/DE LA PACIENTE será necesario el consentimiento del/de la representante legal)
(En el caso del MENOR DE EDAD, cuando se considere que carece de madurez suficiente, el consentimiento lo darán sus representantes
legales, aunque el menor siempre será informado de acuerdo a su grado de entendimiento y, si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión.
Si el paciente está emancipado o tiene 16 años cumplidos será él quien otorgue el consentimiento. Sin embargo, en caso de actuación de grave
riesgo, según el criterio del facultativo, los representantes legales también serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la decisión.)

2.1 DATOS DEL/DE LA PACIENTE Y DE SU REPRESENTANTE LEGAL (si es necesario)

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL PACIENTE DNI / NIE

APELLIDOS Y NOMBRE, DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL DNI / NIE

2.2 PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN EL PROCESO DE INFORMACIÓN Y/O

CONSENTIMIENTO
APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

APELLIDOS Y NOMBRE FECHA FIRMA

2.3 CONSENTIMIENTO
Yo, D/Dña , manifiesto que estoy
conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la información anterior. He
podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado consciente y libremente la decisión de
autorizarla. También sé que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno.

___SI ___NO Autorizo a que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma
de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para la vida o la salud, que pudieran
surgir en el curso de la intervención.
___SI ___NO Autorizo la conservación y utilización posterior de mis muestras biológicas para investigación
relacionada directamente con la enfermedad que padezco.
___SI___NO Autorizo que, en caso de que mis muestras biológicas vayan a ser utilizadas en otras
investigaciones diferentes, los investigadores se pongan en contacto conmigo para solicitarme
consentimiento.
___SI___NO Autorizo la utilización de imágenes con fines docentes o de difusión del conocimiento
científico.
(NOTA: Márquese con una cruz.)

En a de de
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EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
 CENTRO SANITARIO SERVICIO DE
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

2.4 RECHAZO DE LA INTERVENCIÓN

Yo, D/Dña. , no autorizo a la

realización de esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la
salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
2.5 REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO

Yo, D/Dña , de forma libre y consciente

he decidido retirar el consentimiento para esta intervención. Asumo las consecuencias que de ello
puedan derivarse para la salud o la vida.

En a de de

EL/LA PACIENTE Consentimiento/Visto Bueno de EL/LA REPRESENTANTE LEGAL

Fdo.: Fdo.:
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