Farmacología Clínica Ana Santamaría López

HGUGM 2021-2022

TEMA 18: EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LOS MEDICAMENTOS Dr. Portolés

A este tema podríamos llamarle “Análisis de asignación de recursos en materia de salud”. Por definición los presupuestos
son limitados, por lo que no debemos pensar si gastamos mucho, sino si lo gastamos bien. Lo importante será la
asignación de los recursos, en este caso en el ámbito sanitario.
El gasto de medicamentos de prescripción está aumentando de manera lineal en todas partes, sin importar que el país
sea más o menos rico. Lo importante es la cantidad de población que usa dichos medicamentos. Midamos lo que
midamos, el gasto sigue aumentando de forma constante. Podríamos encontrar muchos motivos para ello, tales como:
- Aumento de la esperanza de vida.
- Existen más medicamentos que antes.
- Medicamentos para patologías raras son más caros.
- Muchas enfermedades crónicas que se tratan.
- Etc.
En la perspectiva de la salud, hay una impresión de financiación ilimitada, sin embargo, los recursos son limitados.
Cuantas más opciones de tratamiento existan, la población vivirá más y, por tanto, utilizará más medicamentos.
En la siguiente gráfica vemos la evolución del gasto farmacéutico en 2012 vs. 2011 y vemos que en 2012 el gasto fue un
25% menor, lo que es inaudito. El precio de los medicamentos es arbitrario y puede cambiar dependiendo de las
circunstancias. En este caso, debido a la crisis generalizada de 2012, se contrajo la economía; había menos recursos y el
sistema de salud tuvo que reducir el gasto para sostener la economía. Por tanto, no quiere decir que se redujera el uso
de medicamentos, si no que se redujo el gasto en medicamentos. Ej.: copago para recetas, menos medicamentos
financiados, etc.

MODELO ECONÓMICO DE SALUD

El modelo económico de salud en cuanto a un sistema público se engloba en la siguiente balanza:

Si las personas tienen tiempo y calidad de vida,

emplean una parte de ello en trabajar, lo que
produce unos recursos y éstos se destinan a una
inversión en salud.
Los profesionales sanitarios incidirán en la
restauración de tiempo y calidad de vida.

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Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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Si mantenemos un equilibrio entre el tiempo que restauramos y la inversión en la salud, todo va bien. Sin embargo, en
un sistema público, esta balanza se apoya sobre el PIB nacional (producto interior bruto del país), de donde salen los
presupuestos nacionales y generales y, por tanto, los de las comunidades y servicios de salud, que elaboran los
presupuestos de los hospitales y la organización de recursos.
Con esta actividad se producen unos resultados. En realidad, la relación entre los resultados y la restauración de tiempo
y calidad de vida es desconocida. A medida que hay un envejecimiento, todos los recursos que se destinan a la población
“no productiva”, resulta más difícil la sostenibilidad del sistema de salud. Al crecer en expectativa de vida, la atención
que se requiere dura más tiempo y consume más recursos.

EVALUACIÓN ECONÓMICA

Cuando queremos hacer evaluación económica, debemos definir el problema y asignar a cada alternativa una medida de
coste y una medida de efecto. El mayor problema de la evaluación económica es que puede entrañar unos intereses por
debajo que hagan desconfiar de lo que se está realizando. Por tanto, se requiere un método fiable y creíble.
Debemos seguir los siguientes pasos:
1. Objetivo y grupo de población.
2. Perspectiva y alternativas a comparar.
3. Asignar una medida de costes y efectos en cada alternativa.
4. Ajuste horizontal y ajuste temporal, en algunos casos.
5. Tipo de análisis.
6. Análisis de resultados.
Primero podríamos ver cuáles son los motivos para realizar evaluación económica. En el lado del Sistema de Salud, la
necesidad de evaluar la economía proviene de la limitación de los recursos y de la necesidad de su asignación eficiente.
En el lado de la industria, interesa la evaluación para estimar el precio del producto, evaluar la viabilidad en función de
ese precio y facilitar la inclusión en formularios (se pone como requisito para la comercialización y muchas veces también
para la inclusión en guías farmacológicas).
Cuando un laboratorio solicita la inclusión en la guía farmacológica de un hospital, debe argumentar sus razones para
entrar, tanto en materia de efectividad como de costes.
Se deben comparar todas las alternativas. Si está definida una opción más eficiente, debemos compararnos con ella. En
caso de que no exista, habrá que buscar la opción más utilizada (¡cuidado!, podemos caer en comparar nuestro fármaco
con otro que sabemos que es peor).

PERSPECTIVA DEL ESTUDIO

La perspectiva del estudio podría ser social, que no es posible de aplicar puesto que engloba demasiados factores.
También podríamos usar una perspectiva del tercer pagador, ya sea el hospital o la atención primaria. Además, hay una
perspectiva opuesta a las otras, la del paciente (“lo queremos todo, lo queremos ya y lo queremos gratis”).
Para asignar los costes, consideramos tres tipos de costes:
- Costes directos: aquellos costes materiales que se producen por utilizar una de las alternativas → medicamento,
tiempo del personal, sistemas de administración, laboratorio y diagnóstico, estancia hospitalaria, cuidados,
reacciones adversas…
- Indirectos: diferencia en la productividad que se produce debido a que un paciente esté en condiciones de volver
al trabajo antes o después en función del tratamiento.
- Intangibles: sufrimiento y dolor → no le podemos asignar un coste.
A los costes directos e indirectos sí podremos aplicarles un valor económico. Los costes indirectos pueden ser bastante
cuestionables, ya que una persona que tenga un trabajo muy bien remunerado tendría un coste indirecto mayor si deja
de trabajar; por tanto, si mezcláramos estos costes indirectos con costes directos, deberíamos tratar de manera distinta
a las personas en función de cuáles sean los ingresos que puedan producir. En el Sistema de Salud esto no estaría bien.
De manera que los costes directos e indirectos deberían diferenciarse, a pesar de que debamos medirlos.

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Vemos un ejemplo entre dos alternativas. La parte negra corresponde al coste del medicamento, la intermedia al médico
y la de arriba los costes hospitalarios. Podríamos encontrarnos un medicamento más costoso, pero el conjunto de la
atención consuma menos recursos. Esto es algo que normalmente presentará la industria farmacéutica, ya que u n
medicamento más costoso, hipotéticamente puede ser más eficiente. Sin embargo, habrá que demostrarlo.

Los costes directos deberán incluirse siempre en el análisis (los costes directos no sólo es comprar el medicamento como
ya hemos visto). Los costes indirectos deben calcularse, especialmente cuando hay diferencias en los tiempos de
recuperación (debiendo presentarse por separado a los costes directos por lo que ya hemos explicado), y los costes
intangibles no deben incluirse como costes sino presentarse en los efectos. Ej.: ¿Cuánto debería consumir para reducir el
dolor o para poder evitar el sufrimiento de este paciente?
Otro de los problemas es qué valorar asignar a los recursos. Lo más habitual es ponerle un coste de producción o coste
de mercado de los recursos. ¿Cuánto valor le ponemos al medicamento? Debemos tener en cuenta que el medicamento
tiene un precio distinto según si paga el hospital, si paga el paciente cuando se vende el paciente, etc. Hay que poner un
precio de mercado y hay que justificarlo.

MEDIDAS DE EFECTOS SOBRE LA SALUD

Tendremos que valorar los efectos sobre la salud utilizando distintas variables, de más simple a más complejo:
- Nuevos diagnósticos (si estamos evaluando una medida preventiva).
- Incidencia de enfermedad.
- Modificación de factores de riesgo.
- Modificación de un parámetro fisiológico.
- Mortalidad por causa determinada (ej.: mortalidad CV).
- Años de vida ganados (se nos presentan situaciones muy diferentes).
- Años de vida libres de enfermedad.
- Años de vida ajustados por calidad (AVAC).
En cuanto al horizonte y ajuste temporal, se refiere a cuánto tiempo vamos a medir los efectos. Debe ser lo más lejano
posible y habrá que aplicarle una corrección (tasa de descuento, valor actualizado). Si encuentro el efecto ahora, vale más
que si lo encuentro en unos años. Esto tiene importancia cuando esté comparando alternativas diferentes entre sí, en
cuanto a la velocidad de desarrollo. Ej.: una intervención quirúrgica consume todos los recursos ahora, pero también el
efecto es ahora vs. tratamiento conservador que consume menos, pero consigue un efecto más a largo plazo, por lo que
tenemos que estar pagando durante más tiempo.
Por tanto, cuando tengo diferencias de cuánto tiempo tarda hasta conseguir un efecto, debo hacer una corrección.
La obtención de la información se basará en el modelo farmacocinético. Habrá que recurrir a una visión prospectiva
mediante un ensayo clínico, o a una visión retrospectiva mediante revisiones, registros o bases de datos. Gracias a esto
conseguiremos unas estimaciones que elaborarán el modelo farmacoeconómico.

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EFICACIA/EFECTIVIDAD

- Eficacia (ensayo clínico): efecto que yo encuentro en las condiciones ideales (lo espere o no). Las condiciones
ideales consistirán en:
• Homogeneidad de pacientes.
• Exclusión de otras patologías.
• Exclusión de otros tratamientos.
• Seguimiento a corto plazo.
• Dosis definidas.
• Cumplimiento controlado.
- Efectividad (situación real): se mide con estudios de evaluación económica (EEE), donde encontramos
situaciones con las siguientes características:
• Heterogeneidad.
• Otras patologías.
• Otras medicaciones.
• Seguimiento a largo plazo.
• Dosis variable.
• Cumplimiento desconocido.

Por tanto, la eficacia será mayor, sin embargo, es en la vida real donde voy a gastar mis recursos. En ocasiones, a la
industria farmacéutica le gusta hablar de coste-eficacia más que de evaluación económica, ya que es mayor y los
resultados son más llamativos.

TIPOS DE ANÁLISIS ECONÓMICOS

Debemos asignar un coste y un efecto o resultado a cada alternativa. En la columna del medio vemos las unidades que
daremos a la medida de coste, que será monetaria. En la columna de la derecha veríamos cómo vamos a medir los
resultados o efectos.
En el de minimización de costes no se miden los resultados porque se asume que son equivalentes en el efecto. En el de
coste-beneficio los resultados se miden en unidades monetarias.
En el de coste-efectividad, la situación es más flexible y podremos medir unidades clínicas habituales (ej.: años de vida
ganados, unidades de un parámetro fisiológico, reducción de estancias hospitalarias…) y, en la situación más compleja,
el análisis de coste efectividad, las unidades se dan de cantidad y calidad de vida (años de vida ajustados por calidad).

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1. ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES:

Un requisito para realizar el análisis de minimización de costes es que la efectividad sea equivalente (como los
medicamentos genéricos ya han demostrado que son equivalentes antes de utilizarse, el efecto ya está
garantizado). Por tanto, la diferencia solamente está en el coste → es muy fácil de interpretar y de aceptar (“si
el efecto es el mismo, mejor el más barato”). Sin embargo, el requisito de equivalencia no siempre se da (hay
medicamentos que pueden ser muy parecidos, pero no necesariamente iguales en todos los aspectos). Si no son
equivalentes no debería aplicarse un análisis de minimización de costes.
2. ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO:
Se utiliza para cambios económicos de programas sanitarios. Se da alguna circunstancia que hace que sea difícil
aplicarlo a las situaciones que comparamos con los pacientes (el resultado se mide también en unidades
económicas, por lo que habría situaciones en las cuales tratar una enfermedad crónica o un enfermo terminal
tendrá un resultado que tienda a 0 → no va a dar un resultado económico productivo).
Esto nos conduciría a unas interpretaciones difícilmente justificables. Se produciría una injusticia distributiva (“el
ganador no compensa al perdedor” → el paciente recibe todo el perjuicio y la industria todo el beneficio).
3. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD:
Mediremos la efectividad en unidades naturales. Será importante conseguir una variable final o intermedia que
esté validada (no nos vale cualquier medida de la efectividad). Este análisis nos permite comparar opciones que
no tengan un efecto equivalente (situación más flexible).

COSTE/EFECTIVIDAD:
La finalidad del análisis económico es conseguir la opción más eficiente. La eficiencia relaciona el consumo de recursos
y los efectos, pero que una opción sea la más eficiente no significa que sea la más económica. Sí será la más económica
en relación con el resultado.
Vamos a ver dos formas de cálculo complementarias que conducen al mismo resultado, pero la manera de llegar es
distinta y los resultados difieren en las cifras (unas cifras son más atractivas):
- Coste efectividad medio: calculamos el coste y los efectos de cada opción. Si calculamos el coste/efectividad
medio de cada opción, dividimos el coste por su efectividad y obtenemos un valor de euros/año de vida ganados.
Si vemos la tabla, el resultado más eficiente sería la D, ya que tiene el coste/efectividad más bajo. Sin embargo,
la D es la que más recursos obliga a gastar (300.000). Lo que sucede es que el efecto es mucho mayor, por lo
que el coste promedio es más bajo, sin embargo, los recursos son demasiado grandes. Así, la opción más
eficiente no tiene por qué ser la elección que tomemos. 1ª tabla.
- Coste efectividad incremental: siempre estoy comparando dos opciones entre sí. Si comparamos con respecto
a B, C y D, calcularemos la diferencia de costes/la diferencia de efectos (fórmula en la 2ª tabla de abajo). Al hacer
el cálculo vemos que la opción más eficiente en este caso sería la D.
Si comparamos la opción D con respecto de la C (3ª tabla), me salen sólo 8500 euros/AVG de coste incremental.
Por tanto, entre las opciones B, C y D, la opción más eficiente por coste de efectividad incremental seguiría
siendo la D; más eficiente que la C y más eficiente que la B. Es decir, este parámetro nos dirá cuánto tengo que
pagar y qué efecto obtengo a partir de la primera opción, que debe ser siempre la que menos recursos consumo.
Si eligiéramos la opción B, que tiene bajo consumo de recursos (100.000 euros), ¿qué diferencia de costes y de
resultados obtengo si pasara a la siguiente opción? Se ha visto que elementos tan costosos con alta efectividad,
como la opción D, adopta valores económicos más bajos, por lo que resulta más atractivo. Esto implica que
muchos laboratorios presenten los análisis basados en el coste efectividad incremental, ya que las cifras resultan
más atractivas.

Pongo todas las tablas referentes al caso para que vayáis siguiéndolas por orden:

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Si vemos esto mismo, pero de manera gráfica, representamos un valor de coste con un valor de efecto en un
sistema de ejes.

Nos encontramos con cuatro cuadrantes que representan las 4 situaciones posibles. La situación en rojo queda
descartada sin dudas (menos efecto y más coste). Si algo está en el cuadrante verde, queda automáticamente
elegido (más efecto y menos coste). Las dificultades vendrán en las otras dos opciones (más efectividad, más
coste; menos efectividad, menos costes).
Si representamos cuatro opciones (A-D), vemos que voy teniendo cada vez mayores costes, pero también
mayores efectos. Si calculamos la pendiente de las rectas (coste/efecto), vemos que representan el coste-
efectividad medio. Por tanto, al representar las opciones en una gráfica, la que tenga la pendiente más baja,
tendrá un coste-efectividad medio menor y, por tanto, será la opción más eficiente.

Si comparamos la B con la opción C y la D, la pendiente de la recta será la diferencia de valores de la coordenada

vertical entre la diferencia de valores de la coordenada horizontal, es decir, el coste-efectividad incremental. En
ambos casos sale ganadora la D.
Si llegamos a B para ganar más años de vida, necesito subir el coste de cada uno de esos años, más de lo que
estaba pagando por cada uno de estos años hasta llegar a B. Si llego a B y cada año de vida a partir de ese
momento me cuesta menos euros, esta situación será más eficiente (el coste efectividad incremental es menor
de lo que me costaba llegar a B, por lo que me compensaría invertir más en D, ya que el efecto crecerá de manera
proporcional).
Lo he escuchado montones de veces y me parece complejo. Si no lo entendéis recomiendo que os veáis un vídeo
o algo para entenderlo mejor.

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4. ANÁLISIS COSTE-UTILIDAD:
Importante realizarlo cuando la calidad de vida sea relevante, cuando el programa utilizado afecta a la
mortalidad y la morbilidad o cuando los programas son muy dispares (a lo mejor estamos hablando de trasplante
renal vs. cirugía cardiaca, es decir, cosas que no tengan que ver. Podemos comparar cosas tan distintas porque
lo que vamos a medir es la calidad de vida o la cantidad de vida).
Es importante no realizarlo si la calidad de vida o la diferencia entre ambas opciones es demasiado evidente o si
sólo tenemos datos intermedios (mediciones que no representan la calidad de vida o que la representan con
una variable de efecto que no es la más relevante en cuanto a calidad de vida). Debemos escoger variables
directamente relacionadas con la calidad de vida, ya que, si no, no será fiable.
La calidad de vida tiene diversas dimensiones. Son cosas que tenemos a nuestro alrededor, que no somos
conscientes que valoramos. De cada una de estas dimensiones necesitamos tener un mínimo para considerar
que tenemos calidad de vida.

Para medir la calidad de vida usamos cuestionarios, basados en dos tipos:

• Basado en perfiles. Ej: Sickness Impact Profile (disfunción por enfermedad), Nottingham Health Profile
(salud percibida), SF-36 (tiene en cuenta 36 aspectos del estado de salud) → elaboran un perfil.
• Basado en preferencias: “¿qué prefieres, esta opción o ésta?”. Ej.: matriz de Rosser y Kind, escala de
calidad de bienestar o Euroqol.
Estos cuestionarios deben estar validados en el idioma del paciente y en su ámbito cultural, ya que las cuestiones
que se preguntan de calidad de vida tienen una influencia cultural y personal que puede variar entre países.
Nos podemos encontrar con distintas preferencias: estados de salud crónicos preferidos a la muerte, estado de
salud peor que la muerte o estado de salud malo transitorio hasta la curación. Esto hay que tenerlo en cuenta y
por ello se habla de horizontes temporales.
En cuanto al análisis de resultados, debemos manejar valores esperados, usando un análisis incremental (cómo
cambian los resultados si cambio las condiciones) y un análisis de sensibilidad (dar una estimación central y unos
extremos, es decir, uso esta valoración de precio para el tratamiento de las RAM en mi hospital porque en mi
hospital la atención cuesta X, mientras que si voy a Alemania cuesta diferente).
Debemos valorar cómo puede variar este análisis de sensibilidad. Si al tener en cuenta la variabilidad, cambia el
resultado, la validez del resultado no estaría clara → la interpretación dependería de los valores que le diera en
función de dónde lo esté aplicando. De la otra manera, tendría claro que una alternativa es más eficiente que la
otra en cualquier situación y a cualquier valor dado.
Es importante que presente índices agregados y desagregados, varios indicadores, valorar la eficiencia y análisis
incremental entre opciones.

PREGUNTA: En la gráfica que comparaba las opciones A-D, ¿la mejor opción coste-efectividad sería la D? Sí, ya que su
resultado de coste-efectividad tiene un valor menor.

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