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TEMARIO

ENFRENTAMIENTO DE LOS PADRES A LAS 5

Director: OSTOMÍAS DE SUS HIJOS
E.M. Patricia Morgado A.
Dr. Cristián Salas del C.
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE 14
Editor en Jefe: VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR
Dr. Rodrigo Julio A. ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Francisco P. García-Fernández, Pedro L. Pancorbo-Hidalgo, J. Javier Soldevilla Agreda.
Comité Editorial: EXPERIENCIA EN LA FORMACIÓN DE UN 27
Dr. Gonzalo Campaña POLICLÍNICO DE PIE DIABÉTICO EN UN
Coloproctólogo Clínica Indisa HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE
Dr. Víctor Bianchi E.U. Elvira Villegas y A.P. Rosa Meneses
Cirujano Vascular Clínica Alemana ÍNDICE TOBILLO/BRAZO, SU UTILIDAD EN 31
Dr. Felipe Corvalán MANEJO DE HERIDAS
Cirujano Vascular Hospital del Salvador Patricio Huerta B., Cristián Salas
EU Ingrid Soto HERIDAS DE LA MANO 35
Enfermera Estomaterapeuta, U. de Concepción Dr. René Jorquera A.
EM. Patricia Morgado TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: 42
Asesora FINH ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO
DE LA PIEL Y LAS HERIDAS
Comité Asesor FINH: Gastón Cartagena Prat
Isabel Aburto T. MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES 56
Presidenta CON DIABETES
Fundación Instituto Nacional de Heridas Dra. Carolina Hernández A., Dr. Alejandro Rodríguez
HERIDAS QUE NO CURAN 69
Paula Vio Dr. Mario Uribe M.
Periodista
TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO SAN ELIÁN 74
Publicación de la Fundación Instituto GRADO III FASCITIS NECROTIZANTE
Nacional de Heridas Dr. Jesús Manuel Labrada Z., Dr. Eduardo Bustamante O.
CARACTERÍSTICAS Y COSTO DE LA ATENCIÓN 81
Dirección: DE HERIDAS EN INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL
Rancagua 509, Providencia. DE ATENCIÓN
02-56-22237667 - 02-56-22748352 Lic. Guillermina Vela A., Lic. Azury Aparicio A.,
info@inheridas.cl Mtra. Juana Jiménez S., Mtro. Alberto Sánchez R.
CURSOSHERIDAS.ES 84
Representante Legal: Julián Onofre Salgado P., Higinio Salgado P., Pedro Suero V., Antonio María
E.U. Isabel Aburto T. Salgado P., Alberto Peinado H., Almudena López de Silva C.
Edición de textos: MEMBRANA AUTÓLOGA DE FIBRINA RICA EN 86
PLAQUETAS Y LEUCOCITOS
EM Patricia Morgado A. Dr. Nelson Pinto C., Dr. Matías Ubilla S., Dr. Gregor Pinto C.
Diseño: Enf. Verónica Del Río, Dr. Mauricio Nally V.
Luz María González S. PROPÓLEOS: ¿ANTIBACTERIANO O ANTIPATOGÉNICO? 88
www.redcreativa.com Dr. Newton Ross
LA FOTOGRAFÍA, UNA HERRAMIENTA ÚTIL EN LA 90
Impresión: DOCUMENTACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE HERIDAS
Imprenta Salesianos E.U. Isabel Labarca E.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA DE MEMBRANA 93
AUTÓLOGA DE FIBRINA RICA EN PLAQUETAS
Todos los derechos reservados Y LEUCOCITOS
Registro Propiedad E.U. Verónica del Río D., Dr. Nelson Pinto C., Dr. Matías Ubilla S.,
Dr. Gregor Pinto C., Dr. Mauricio Nally V.
Intelectual No 234315
RIESGO Y PREVENCIÓN DE ÚLCERA POR PRESIÓN 95
Luna Ribeiro de Queiroz P.
2 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

AGRADECIMIENTOS

Este año, en forma especial, como Enfermera

y Presidenta de la Fundación Instituto Nacio-
nal de Heridas, quiero dar mis agradecimien-
tos a todo el equipo de trabajo que hace posi-
ble esta cuarta edición de la Revista Chilena
de Heridas y Ostomías, por todo el cariño y
apoyo que siempre he recibido, y también por
el objetivo de esta publicación que incluye ar-
tículos que nos llenan de emoción, como seres
humanos, al vernos enfrentados al dolor de una lesión.
Estamos conscientes que la Revista es un aporte tanto a los equipos de
salud de nuestro país como a los profesionales del extranjero, a quienes
podemos apoyar en su labor a través de los diversos artículos, y estimular-
los a realizar trabajos clínicos o revisiones de la literatura que puedan ser
publicadas a futuro.
La experiencia que hemos logrado acumular como Equipo Editorial a
través de las ediciones anteriores, ha hecho posible ir mejorando paula-
tinamente nuestro quehacer, contribuyendo así al enriquecimiento del
conocimiento sobre el tema de heridas y úlceras de los lectores de nuestro
país y del extranjero.

Nuevamente, muchas gracias…

Isabel Aburto Torres

Directora
Fundación Instituto Nacional de Heridas
 3

EDITORIAL

n nombre del Comité Editorial, tenemos el agrado de publicar

nuestro 4º número de la Revista Chilena de Heridas y Osto-
mías.
Estos últimos años, gracias a programas de capacitación, publicaciones
como nuestra revista, motivación personal, etc., son numerosos los fun-
cionarios de salud, principalmente enfermeras, que han tomado muy en
serio los beneficios demostrados de la curación avanzada de heridas.
Cada artículo de la presente Revista tiene el objetivo de aportar, de una
manera sencilla y práctica, al aumento del conocimiento de nuestros lec-
tores interesados en el tema de heridas y úlceras y contribuir a facilitarles
el manejo de sus pacientes, ya sea aportando con las propias experiencias
o con la revisión exhaustiva de la literatura internacional.
Concientes de las dificultades que involucra el formar un centro o unidad
de curaciones avanzadas, la experiencia de algunos de ellos es útil como
refuerzo y estímulo para comenzar; por esta razón, uno de los artículos
muestra la experiencia del Policlínico de Pie Diabético de un hospital
público.
Mediante 2 artículos, en este número quisimos tocar algunos temas más
humanos, conectándonos con el dolor, la frustración, la pena y la esperan-
za: uno de ellos trata sobre la experiencia en el día a día de los padres con
hijos con colostomía y en el otro, se muestra la experiencia de un médico
cirujano trabajando por la organización Médicos sin Fronteras en uno de
los países más pobres del mundo, Liberia.
En este número de la Revista también está incluido el tratamiento del pie
diabético a través de un artículo realizado por fisiatra y enfocado espe-
cialmente a la prevención primaria y secundaria del pie diabético, el que
permite instruirnos sobre el manejo ortopédico en estos pacientes.
Se incluye un artículo muy novedoso e importante, dada su alta inci-
dencia: es el que trata sobre heridas traumáticas abiertas de la mano,
expuesto por un traumatólogo especialista en mano, orientado a médicos
no especialistas y enfocado en la importancia del manejo inicial de este
tipo de traumatismo.
En forma habitual nos encontramos con pacientes que requieren compre-
sión elástica; sin embargo, tenemos la duda del estado de irrigación de la
extremidad. Una manera objetiva de evaluar la circulación es a través de
4 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

la medición del Indice Tobillo/Brazo. Para tener una mejor comprensión

de su significancia y una descripción más explícita de la manera de to-
marlo, tenemos un artículo sobre la utilidad de este índice en el manejo
de heridas.
La úlcera por presión (UPP) es una causa importante de heridas crónicas,
por lo que nos pareció importante tener conceptos básicos respecto de su
prevención. Por esta razón se publica un artículo enviado desde España
en que, a través de una revisión de la literatura, se discute sobre la eficacia
clínica del uso de las escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP.
Una incorrecta elección, aplicación o retiro de una tecnología adhesiva
puede provocar un traumatismo del tejido que impacta tanto la seguri-
dad y calidad de vida del paciente, como los costos en salud, motivo por
el cual se incluye un interesante artículo enviado desde Estados Unidos
acerca del Daño a la Piel Relacionado con Adhesivos de Uso Sanitario o
“MARSI” (en su sigla en inglés), describiendo y analizando los conceptos
más relevantes sobre los avances tecnológicos y las prácticas clínicas seguras
referentes a las cintas quirúrgicas.
Finalmente, tenemos el agrado de publicar una serie de trabajos clíni-
cos de distintos grupos de trabajo de Latinoamérica que nos muestran
su experiencia sobre distintos tópicos, tales como el uso de fibrina rica
en plaquetas en heridas; características y costo de la atención de heridas
en instituciones de primer nivel de atención en México; los beneficios
del propóleos como ¿antibacteriano o antipatogénico?; la elaboración e
implementación de programas formativos en cuidado de personas con
heridas, accesibles a todos los profesionales sanitarios a través de internet
y otros muy interesantes. Nos parece que este nuevo número de nuestra
Revista, en forma similar a las ediciones previas, abarca diversos ámbitos
del manejo de heridas y colostomía, con algunos artículos orientados a un
enfoque más humano de algunas condiciones, pero centrados en proble-
mas y soluciones específicas, con profundidad y claridad.
No nos queda más que estimular a todos los profesionales relacionados con
el manejo de pacientes con heridas y ostomías a que sigamos trabajando
con fuerza para cambiar el destino de nuestros pacientes que sufren en el
día a día y, de igual forma, invitarlos a ser partícipes de las publicaciones
venideras.

Dr. Cristián Salas del Campo Dr. Rodrigo Julio Araya

Director Editor Jefe
 5

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

ENFRENTAMIENTO DE LOS
PADRES A LAS OSTOMÍAS DE
SUS HIJOS
PARENTS OF CHILDREN WITH STOMA: HOW THEY LIVE THE
EXPERIENCE.

E.M Patricia Morgado A.

Asesora Fundación Instituto Nacional de Heridas

ualquier defecto o enfermedad neonatal tiene un impacto

emocional intenso en los padres. El estrés producido por la
noticia de que a su hijo se le practicará una ostomía es similar en padres
y madres, a diferentes edades de los hijos y en las diversas culturas. El
apoyo del equipo médico y de enfermería es fundamental para la cabal
compresión del proceso al que se enfrentan, sabiendo que deberán se-
guir con su vida habitual y además, atender a su hijo ostomizado en el
hogar. La educación sobre los cuidados que deberán brindarle una vez
que sea dado de alta es una tarea que deberían realizar enfermeras exper-
tas en ostomías, especialidad que lamentablemente no existe en todos
los países. El apoyo de padres que han vivido con hijos ostomizados es
otro aporte significativo para vivir con éxito esta dura experiencia.
Palabras Clave: ostomía pediátrica, reacciones de los padres, impacto
emocional, cuidados de las ostomías.

SUMMARY
Any defect or neonatal disease has a strong impact on parents. The
stress caused by the news that their child will have an ostomy is similar
in fathers and mothers, regardless of children’s age and culture. The sup-
port of the doctors and nurses team is essential for the complete unders-
tanding of the process they face, knowing that they need to continue
their normal life and, also, caring for their ostomate son at home. Edu-
cation about how to care for these children once they are discharged
is a task that should be carried out by ostomy nurses experts, specialty
which unfortunately doesn’t exist in all countries. Parent’s support who

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS
6 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

have lived with an ostomate child could make a madre que enfrenta cambios mayores en la vida
significant contribution helping other parents de un hijo. (1)
endure this hard experience. Las reacciones de padres y madres no siempre
Kery Words: pediatric ostomy, parental reac- son iguales. En nuestra cultura latinoamericana
tions, emotional impact, ostomy care. generalmente es la madre la que asume un rol
preponderante en el acompañamiento duran-
INTRODUCCION te la hospitalización, en el cuidado del hijo en
el hogar, quien lo lleva a los controles médicos,
En la literatura existen escasas publicaciones en
relación a los niños y jóvenes con estomas en ge- situación que se observa afortunadamente está
neral y su cuidado preoperatorio y muy pocos cambiando en la población joven actual, en que
artículos referidos específicamente al enfren- los padres están tomando un rol más activo y par-
tamiento de los padres a la ostomía de su hijo; ticipativo en la crianza de sus hijos, como expo-
sin embargo, lo que se describe en las revisiones nen Barker y Verani, autores brasileños que en su
encontradas es que el estrés que les produce sa- texto citan también a una investigadora chilena:
ber que tendrán que enfrentar un problema se- “En menor medida que en los países industriali-
rio, que muchas veces será definitivo, no es tan zados, los hombres en Latinoamérica y el Caribe
distinto en los diferentes tipos de ostomías, ni están también empezando a cuestionar las ten-
entre padres y madres, ni a diferentes edades de dencias que los alejan de sus familias y están re-
los hijos o en las diversas culturas. flexionando acerca de sus papeles como padres”.
Cualquier defecto o enfermedad neonatal tie- Aunque en general esto parece concernir a una
ne un impacto emocional intenso en los padres. minoría de hombres, hay algunas indicaciones
Muchas de las dificultades que presentan los de que es una tendencia creciente en diferentes
niños por diversas patologías que no necesaria- países y poblaciones de la región. Olavarría resu-
mente requieren una ostomía, producen en los me los cambios recientes en la paternidad entre
padres la misma sensación de incertidumbre, hombres jóvenes en Chile, “Las demandas de
dolor, negación y duelo, que luego de afrontada que los padres participen más activamente en la
les permite levantarse y afrontar las dificultades crianza y socialización de sus hijos han existido
para tratar de superarlas en el más breve plazo por algunas décadas. Estas demandas, sin em-
posible. Puede que algunos de ellos se sientan bargo, se han intensificado en años recientes a
culpables o responsables por la cirugía y la enfer- través de todos los sectores sociales. Ahora bien,
medad de su hijo, emociones que son normales. de acuerdo con sus relatos, los padres jóvenes ge-
Pueden pensar que sus sueños se han destruido neralmente ayudan a las madres con la crianza
y se preguntan si su hijo podrá hacer las cosas de los hijos, particularmente durante los prime-
que hacen otros niños. La mayoría se preocupa ros meses y años. (Olavarría, 2003 in Lewis &
por la duración de la vida de su hijo, su habilidad Lamb, 2007)”. Los padres participan más en las
para trabajar, su adaptación a la vida con una os- funciones parentales y la asunción de respon-
tomía y, si ésta es permanente, qué pasará poste- sabilidades con los niños tales como bañarlos,
riormente en su vida, el matrimonio y la familia. vestirlos, darles de comer, cambiarles pañales y
Estas son inquietudes normales de todo padre o consolarlos. (2)
 ENFRENTAMIENTO DE LOS PADRES A LAS OSTOMÍAS DE SUS HIJOS 7

En el mundo se realizan miles de ostomías en cuado, estos padres pueden modificar su punto
niños cada año para tratar una variedad de tras- de vista. (5)
tornos adquiridos y anomalías congénitas. Los Otros tipos de ostomías, como la gastrostomía
padres de niños con ostomías se enfrentan al percutánea (PEG), también afecta la vida coti-
reto de seguir viviendo su vida habitual y a la diana de los niños y sus familias por sus com-
vez manejar la ostomía de su hijo. Muchas ve- plicaciones asociadas: ingesta de vómitos, dia-
ces es necesario brindarles apoyo psicológico y rrea, infección del sitio de inserción y fugas. Las
es imprescindible que los pediatras y los ciruja- principales dificultades asociadas mencionadas
nos pediátricos no pierdan la perspectiva de que por los padres incluyen alteraciones del sueño,
el niño es una unidad socio psicobiológica con capacidad restringida para salir, dificultades
un problema que debe ser abordado de manera para encontrar un lugar para comer, problemas
integral (3). de cuidado infantil, las actitudes negativas de los
La investigación en adultos revela consecuencias demás hacia la alimentación por sonda y las di-
psicosociales negativas, pero las percepciones visiones familiares. Los padres mencionan prin-
de los niños y los jóvenes pueden ser diferentes, cipalmente cuestiones clave en relación con el
dependiendo de la razón de la formación del impacto de PEG centradas en sí mismos o en la
estoma y el grado de participación en las deci- familia y no en el niño. La prestación de apoyo
siones. Problemas postoperatorios y después ne- adecuado es probable que requiera de una red
gatividad pueden ser minimizados con la toma de profesionales de la salud, asistencia social y
de decisiones informada y la colaboración desde grupos de apoyo, todos trabajando juntos para
el principio entre el equipo de salud, los padres satisfacer las necesidades identificadas. (6) Un
y el niño. Métodos de preparación que se sabe ejemplo similar lo constituye la traqueostomía
son exitosos en otras formas de cirugía se pue- que, aunque haya sido exitosa, tiene efectos de
den adaptar para preparar al niño o joven para amplio alcance sobre la calidad de vida tanto del
la cirugía de ostomía.(4) Se cree que la aceptación paciente como de sus cuidadores, en quienes, al
de las ostomías por los padres en los países en igual que sucede con la PEG, influye el deterioro
desarrollo se debe a que son pobres, pero en un del sueño, problemas en las relaciones persona-
estudio realizado en Nigeria mediante una en- les, en la vida social y en la capacidad de trabajo.
cuesta aplicada entre enero 1999 y enero 2004 a Es necesaria una mejor preparación pre-operato-
57 padres y cuidadores de niños con colostomías ria, en lo posible, y un mayor apoyo a las familias
(41 niños y 16 niñas), se mostró que 77% de los en la comunidad. (7)
encuestados encontró aceptable la colostomía y La enfermera tratante tiene el reto de desarrollar
su gestión posterior, mientras que sólo 23% en- un plan de enseñanza que integre el cuidado físi-
contró que es inaceptable, sobre todo a causa de co de rutina del recién nacido con el apoyo emo-
un sentimiento de aislamiento social. Entre los cional para los padres con el fin de promover la
problemas manifestados se incluyen el olor “per- unión normal padre-hijo, un enfrentamiento efi-
turbador”, el cambio frecuente de la tela utiliza- caz, y el crecimiento y desarrollo normal del niño
da como bolsa y el sangrado intermitente por el con necesidades especiales (1), pero no sólo los
estoma. Se demostró que con buenas explicacio- padres tienen un rol fundamental en el cuidado
nes sobre el problema y con asesoramiento ade- integral de estos niños. También se requiere que
8 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

el profesional de la salud conozca y entienda los hacer frente a algunas de las necesidades de esas
aspectos relacionados con el crecimiento y desa- familias, lo que permite que ya no tengan que
rrollo normales, así como información médica sentirse solos en su nueva experiencia (10).
más específica acerca de los procesos de enferme- Un concepto importante en el cuidado de los
dad y manejo de las ostomías. Los padres deben niños ostomizados es la “Atención Centrada en
tener un conocimiento práctico de los cuidados la Familia”, principio básico de enfermería pe-
de rutina y necesitan pautas que les ayuden a re- diátrica que requiere un proceso de negociación
conocer las complicaciones más frecuentes de las entre los profesionales de la salud y la familia, lo
ostomías, que pueden variar de leves, como los que se traduce en la toma de decisiones conjun-
cambios en la piel (33%) que podrían ser pro- tas sobre la atención del niño, sobre qué cuida-
vocados por un cuidado inapropiado, a graves, dos se darán y quién los proveerá. Para que exista
tales como hemorragia (20%), prolapso (13%) una real atención centrada en la familia las enfer-
y estrechamiento del estoma (10%). Muchos ni- meras tienen que saber negociar y comunicarse
ños experimentarán al menos una complicación con los niños y sus familias con eficacia; a su vez,
relacionada con el estoma durante el tiempo que los padres tienen que ser capaces de negociar con
lo porten. El apoyo activo del niño cuando es ca- el personal de la salud lo que esta participación
paz de entender y de los padres es esencial para implica y la adquisición de nuevos papeles para
facilitar la aceptación y la integración en la aten- ellos en compartir el cuidado de su hijo. Tam-
ción de la ostomía (8). bién deben estar involucrados en el proceso de
Una vez en su casa, los niños ostomizados re- toma de decisiones; sin embargo, diversos traba-
quieren atención médica y de enfermería y la jos de investigación sugieren que la falta de co-
atención solícita de los padres durante un largo municación efectiva, las expectativas y las cues-
plazo. Antes del alta es necesario un análisis con- tiones de poder y control profesional a menudo
junto de los problemas que enfrentan los padres inhiben la negociación abierta y mutua entre las
de estos niños en los ámbitos de educación y de familias y las enfermeras. La literatura destaca
atención de enfermería y de cómo ésta influye inconsistencias en el grado en que las enferme-
en la calidad del cuidado y en la educación para ras están dispuestas a negociar con los padres y
prepararlos para el cuidado en el hogar. Diversos permitirles participar en las decisiones sobre el
estudios demuestran que los conocimientos ad- cuidado de su hijo. En una revisión sistemática
quiridos en la sala de hospitalización son de gran de los estudios publicados en los últimos 15 años
ayuda tanto para amamantar a un niño en la casa en investigación relacionada con la negociación
como cuando a los padres se les da la oportuni- de los roles de los padres, se demuestra que ellos
dad de cambiar las placas y bolsas del estoma por querían estar involucrados en el cuidado de sus
sí mismos, una o más veces, en presencia de per- hijos, pero la falta de comunicación y la capaci-
sonal del equipo de salud (9). Por otra parte, las dad limitada de negociación de las enfermeras
familias necesitan información y apoyo práctico, no siempre lo permitía. Parecía que las profesio-
tanto del equipo de salud como de padres que nales tenían las ideas claras sobre los cuidados
han compartido la responsabilidad del cuidado de enfermería en que podrían estar involucrados
de un niño ostomizado. En muchos países se los padres, pero no negocian de forma rutinaria
desarrollan redes de apoyo de estos padres para con ellos en este contexto. Existe la necesidad de
 ENFRENTAMIENTO DE LOS PADRES A LAS OSTOMÍAS DE SUS HIJOS 9

profundizar en la manera en que las enfermeras

logren comunicarse y negociar la atención com-
partida con los niños y sus padres. (11)
En España y en otros países europeos y latinoa-
mericanos, como Brasil, existe un profesional de
enfermería experto en el cuidado del estoma que
es un referente para el paciente ostomizado “an-
tes, durante y después de la intervención”. Este
profesional, formado como “estomaterapeuta”
debe informar, educar, tratar, asesorar, apoyar
en cuidados físicos y psicológicos y prevenir
complicaciones. Por ello se considera que este
profesional sanitario reúne los conocimientos,
habilidades técnicas y actitudes requeridas para
ayudar a los pacientes ostomizados. (12)
Una pareja de padres jóvenes (27 y 25 años) rela- irritación en la zona periostomal. Tampoco ha-
ta su experiencia personal al saber que a su hijo, cían la debida protección de la piel y cuando fue
un bebé prematuro nacido de 31 semanas, se le dado de alta llegó a la casa con la piel del abdo-
practicaría una colostomía transversa posterior a men muy herida. En nuestro hogar tuvimos que
una enterocolitis necrotizante que se presentó a afrontar varios problemas: filtración de la placa,
los 12 días de nacido. sangramiento del estoma, formación de granulo-
“Los primeros sentimientos que experimentamos ma, presencia de una hernia que debió ser operada
al enfrentarnos a la noticia de que a nuestro hijo a la 5ª semana de haber sido dado de alta, dificul-
se le practicaría una colostomía fueron de incerti- tades para conseguir insumos pediátricos, diferen-
dumbre por desconocimiento de qué era una co- cias de precios significativas entre uno y otro lugar
lostomía; no entendíamos bien qué había pasado de venta, entre otros. En los días cercanos al alta
para llegar a esto, sentíamos preocupación por el de nuestro hijo fueron dados de alta varios ñiños.
acto quirúrgico en sí y por el manejo posterior de Mantuvimos comunicación con los padres para sa-
la ostomía, pena porque el bebé iba a tener algo ber cómo les estaba yendo y nos dimos cuenta que
que no era natural en su cuerpo, aunque igual todos tenían algún tipo de problemas. Unos padres
sentimos una sensación de relajo al pensar que de Curicó (ciudad a 200 Km al sur de Santiago,
iba a empezar a salir de las complicaciones, pero Chile), por ejemplo, viajaron de regreso a su ciu-
el estrés que sentíamos era tremendo. Una vez que dad al día siguiente del alta de su niño. Llegaron
salió bien de pabellón tuvimos educación por en- con el bebé filtrado y se encontraron con la sorpresa
fermera, pero más que nada nuestro aprendizaje de que no encontraron los insumos necesarios para
se hizo en base a la observación de lo que hacía el el cambio de bolsa; fueron al hospital y nadie sabía
personal de enfermería: cambio de bolsa y cambio cómo manejar una ostomía pediátrica. Finalmen-
de placas cuando el insumo era de dos piezas. Nos te tuvieron que devolverse a Santiago para que los
dimos cuenta que en la clínica dejaban al bebé con atendieran en la clínica de donde habían salido
la placa filtrada durante horas, lo que provocaba recién. La buena disposición del personal de la
10 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

Clínica, sobre todo de los matrones, hicieron que deposiciones se derramen, después le echamos polvo
se les hiciera todo más fácil, ya que llamaban por protector de la piel, lo soplamos y luego le echamos
teléfono a Neonatología cada vez que les surgía spray protector y rellenamos con “cemento” el hoyi-
una duda. Tanto a ellos como a nosotros nos guia- to que tiene por la cirugía. Después le echamos un
ban cuando necesitábamos algo después del alta. pegamento que también es protector de piel, pega-
Los papás de Curicó siguen comprando los insu- mos la placa y ponemos la bolsa. La placa la corta-
mos cuando vienen a Santiago y nos dan datos, mos con tijera antes de proceder al baño y cambio
así que vamos al mismo lugar donde encontramos de placa y bolsa. Al principio medíamos la ostomía
todo más barato. con un molde para poder cortarla igual, pero con el
En la casa toda la familia (nosotros dos y su her- tiempo no es necesario y uno se sabe de memoria el
mano de 10 años) colabora en el cambio de placa tamaño y la forma en que la debe cortar.
cada vez que el bebé se filtra, lo que sucede 6-7 ve- Para nosotros como pareja esta experiencia nos ha
ces a la semana, incluso más; nunca hemos con- servido para darnos cuenta de lo difícil que es en
seguido que la placa nos dure más de 2 días. Al un comienzo tener un bebé ostomizado. Al princi-
principio esto era por la irregularidad de la hernia pio Rodrigo tenía que venirse del trabajo para ayu-
ya que la tenía como un huevo, lo operaron y aho- darme a cambiarlo cada vez que se filtraba, pero
ra es porque le quedó un hoyito donde la tenía y con el paso de los días uno se maneja muy bien y
por más que rellenemos el espacio sigue filtrándose ya no es necesaria la ayuda en el cambio, sólo se
siempre por el mismo lugar, haciendo que los cam- necesita organización y tranquilidad. Siempre le
bios de placa sean casi a diario. Cuando se filtra canto a mi bebé cuando lo estoy cambiando y con-
lo bañamos con jabón neutro, enjuagamos la zona verso con él, preocupándome de que no se toque la
abdominal con agua normal y luego con agua des- ostomía para que no se vaya a contaminar y llevar-
mineralizada, secamos con toallita exclusiva para se las manos a la boca y también preocupándonos
la zona periostomal o con gasa suave, tocando sin de que su piel esté bien para ponerle la placa o si
restregar. Una vez bien seca la piel, taponamos la debemos esperar unas horas o días antes de volver
ostomía con algodón o gasa para impedir que las a ponérsela. Ahora ya para todos esto forma parte
de la rutina del hogar y, aunque al principio fue
difícil, nos hemos dado cuenta que se vive como
siempre con un hijo ostomizado. La parte econó-
mica es la más complicada porque el gasto es muy
alto, pero todo lo demás no es problema. Estamos a
la espera de la decisión del cirujano de la fecha en
que realizará la cirugía de reconstitución del trán-
sito en unos dos meses más, cuando nuestro hijo
tenga 7 meses. Actualmente Santi tiene 6 meses o
57 semanas de edad corregida. Durante todo este
tiempo ha estado con pecho a libre demanda y ha
ganado peso. Pesaba 1.790 gramos cuando nació y
pesó 7.650 gramos en su control del 24 de Junio;
medía 39 cm y ahora mide 63, o sea que ha cre-
 ENFRENTAMIENTO DE LOS PADRES A LAS OSTOMÍAS DE SUS HIJOS 11

CONCLUSIONES
Lo expresado por estos padres confirma lo en-
contrado en la literatura: estrés producido por
el enfrentamiento a la ostomía del hijo, nervio-
sismo por el futuro, incertidumbre ante las in-
tervenciones quirúrgicas, temor de no hacerlo
bien, lo que se suma a las dificultades para la
adquisición de insumos, el alto costo de éstos,
la carencia de enfermeras formadas como esto-
materapeutas, el poco conocimiento o descono-
cimiento del manejo de las ostomías por el per-
sonal de enfermería en muchos establecimientos
tanto del sistema público como privado, sumado
a que a muchos integrantes de los equipos de sa-
cido 24 cm. Ayer 26 de Junio comió por primera lud no les gusta atender pacientes ostomizados.
vez papilla de vegetales y compota de manzanas; En nuestro país no existe la formación de esto-
le pareció un poco extraña al principio, pero le gus- materapeutas y los que sí tienen el título lo han
tó harto y aunque comió poquito, la idea es que obtenido en el extranjero. En nuestro Sistema
vaya probando de a poco y no forzarlo, que sea una Público de Salud la mayoría de los pacientes
experiencia de exploración con la comida y que lo ostomizados adultos y niños son atendidos por
disfrute, que coma lo que quiera y complementar enfermeras generales que no tendrían la motiva-
con leche materna. ción ni la preparación para educar en un manejo
Para nosotros, aunque fue difícil saber que le prac- integral; en gran parte de los hospitales, tanto
ticarían una ostomía, fue lo mejor que nos pudo de nivel secundario como terciario, esta misión
haber pasado ya que nuestra guagua llevaba 53 recae sobre personal auxiliar sin preparación es-
días hospitalizado y saber que se la harían y que pecial o sobre los representantes de casas comer-
a la semana estaría de alta fue lo mejor. Aprender ciales que realizan indicaciones al momento del
a lidiar con la ostomía fue difícil sólo al comienzo; alta, con los productos que tienen para la venta.
ahora no tenemos problemas, pero ya queremos Las necesidades de insumos sólo son cubiertas
que su situación se normalice y salir de esto pronto. mientras los pacientes están hospitalizados. Pos-
El apoyo de la familia, de los amigos y del perso- teriormente al alta, deben conseguir los produc-
nal médico y de enfermería ha sido primordial en tos por sus propios medios.
este proceso, nos han tranquilizado y ayudado a Actualmente nuestros pacientes adultos ostomi-
sobrellevar todo el estrés, la pena y preocupación zados llegan a control con bolsas de supermer-
que uno vive en estas situaciones, por eso ahora cado para sus deposiciones, mientras las madres
sólo podemos decir que somos felices y ver a nuestra usan toallas higiénicas o pañales desechables
guagua sonreir hace olvidar cualquier situación atravesados en el abdomen para proteger las os-
que pueda verse como un impedimento en algún tomías de sus hijos, encontrándonos a nivel de
momento”. cualquier país subdesarrollado. En ese sentido,
 12 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

el año 2006 desde el Ministerio de Salud se hizo nes, ni en GES ni en el Programa de Prestaciones
una propuesta de inclusión de canastas de mane- Valoradas. Siendo ésta una necesidad sentida por
jo ambulatorio y hospitalizado de las ostomías la población que no tiene acceso a la adquisición
tanto en niños como en adultos a FONASA. Es- de placas y bolsas por falta de dinero, cabe pre-
tas canastas fueron valorizadas por esta entidad guntarse, ¿es esta realidad un ejemplo de equi-
el 2009, pero hasta la fecha no se ha conseguido dad?.
que sean incluidas ni en su Arancel de Prestacio-

BIBLIOGRAFIA
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 14 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

EFICACIA CLÍNICA DEL

USO DE LAS ESCALAS DE
VALORACIÓN DEL RIESGO DE
DESARROLLAR ÚLCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
REVISIÓN DE LA LITERATURA
CLINICAL EFFICACY OF THE USE OF RISK ASSESSMENT SCALES
FOR PRESSURE ULCERS: A LITERATURE REVIEW.

Francisco P. García-Fernández. Enfermero.

Doctor por la Universidad de Jaén. Coordinador de la Unidad de Estrategia de Cuidados.
Complejo Hospitalario de Jaén (España). Comité Director del GNEAUPP.
Pedro L. Pancorbo-Hidalgo.
Enfermero. Doctor en Biología. Profesor Titular. Departamento de Enfermería.
Universidad de Jaén (España). Comité Director del GNEAUPP.
J. Javier Soldevilla Agreda.
Enfermero. Antropólogo. Doctor por la Universidad de Santiago de Compostela. Profesor.
Universidad de La Rioja. (España). Director del GNEAUPP.

ste estudio pretende determinar los efectos sobre la prácti-

ca clínica del uso de las escalas de valoración del riesgo. Se
realizó una revisión sistemática de la literatura científica con
búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas. Se incluyeron
los estudios publicados entre 1962 y 2013, sin restricción idiomática. Se
ha excluido la literatura gris, los estudios de revisión, los retrospectivos y
los transversales. De los 378 artículos identificados sólo 6 miden el efec-
to clínico de las escalas en la práctica clínica. Se trata de 4 estudios expe-
rimentales (2 estudios con diseño cuasi-experimental de tipo pre-post
con grupo control y 2 ensayos clínicos) realizados en Australia, Reino
Unido y Suecia y 2 estudios de cohortes (Estados Unidos e Italia). El uso
de las EVRUPP( Escalas del Valoración de Ulceras por Presión), per se,
sin más medidas preventivas que lo acompañen, no modifica la preva-

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) 15

lencia de las lesiones. Su utilización sistemática INTRODUCCIÓN

como parte de un programa de prevención pro- Las úlceras por presión (UPP), son un proble-
picia que se realicen más medidas preventivas, ma de salud de primer nivel, tan antiguo como la
que éstas sean más precoces y específicas, siendo propia humanidad(1), que afectan a todas las per-
a la vez un instrumento para mejorar la eficacia sonas, sin distinción social(2). Son una epidemia
en la asignación de los recursos (tipo SEMP-Su- viva, alarmante para nuestros servicios sociales y
perficies especiales para el manejo de la presión) sanitarios y para toda esta sociedad del bienestar
lo que en su conjunto sí disminuye la incidencia en la que vivimos(1).
de aparición de úlceras por presión. Estas lesiones afectan a todos los sistemas sani-
Palabras clave: Úlceras por presión, Escalas de tarios y en todos los niveles asistenciales(3). En
valoración del riesgo, Práctica clínica, Eficacia, Europa, entre 8 y 23% de los pacientes ingresa-
Prevención. dos en un hospital desarrollan úlceras por pre-
sión(4-6), con un coste para los sistemas de salud
ABSTRACT que puede cifrarse entre 3,5 y 5% del gasto sa-
This study aims to determine the impact on cli- nitario total del país en función de su prevalen-
nical practice of using the risk assessment scales cia(7,8).
(RAS) for pressure ulcers. We conducted a sys- Sin lugar a dudas, el mejor tratamiento de las úl-
tematic review of scientific literature searching ceras por presión es su prevención. Pam Hibbs ya
in the main bibliographic databases. We inclu- demostró hace casi tres décadas(9), que al menos
ded studies published between 1962 and 2013, 95% de las úlceras por presión se pueden preve-
without language restriction. We excluded grey nir y existe un reconocimiento rotundo de toda
literatures, review studies, retrospective and la comunidad científica de que esto es posible,
cross-sectional. Of the 378 articles identified just Habitualmente, desde el desarrollo por parte del
6 had data about the clinical effect of the RAS in AHQR (Agency for Heathcare Research and
clinical practice. Three are experimental studies Quality) de su Guía de Práctica Clínica de pre-
(2 studies with quasi-experimental design, pre- vención(10), se han considerado cuatro grandes
post with control group and 2 clinical trials) de- áreas en la aplicación de medidas de prevención:
veloped in Australia, the UK and Sweden and 2 la valoración del riesgo de desarrollar una UPP,
cohort studies (USA and Italy). The use of risk los cuidados de la piel, la reducción de la presión
assessment scales, with no accompanying pre- y la educación; lo cual ha sido secundado por
ventive measures does not alter the prevalence of documentos publicados posteriormente(11-17),
injuries. Its systematic use as part of a prevention manteniéndose así hasta la fecha, como los ele-
program promotes more and earlier use of pre- mentos básicos de la prevencióninternacional-
ventive measures. So, the RAS can be considered mente aceptados.
a tool to improve the efficiency in the allocation La finalidad de la valoración del riesgo de desa-
of resources, which as a whole does decrease the rrollar úlceras por presión (UPP) es la de iden-
incidence of pressure ulcer. tificar a los individuos que necesitan medidas de
Keywords: Pressure ulcers, Risk assessment sca- prevención en base a los factores específicos que
les, Clinical practice, Efficacy, Prevention. los ponen en situación de riesgo(18). El uso de las
16 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

escalas de valoración del riesgo de desarrollar úl- Estrategia de búsqueda:

ceras por presión (EVRUPP) es el método más La búsqueda se realizó en las principales bases de
extendido en la identificación de los mismos(19). datos sobre salud a nivel internacional: MEDLI-
La valoración del riesgo va a ser una herramienta NE, CINAHL, The Cochrane Library, Centre
fundamental por distintos motivos: for Reviews and Dissemination University of
Por permitir optimizar los recursos. La pre-
York, LILACS, CUIDEN Plus, Índice Médico
vención también tiene un coste elevado, tan-
Español (IME), Currents Contents y Pascal en-
to en recursos materiales como humanos(20,
tre 1962 y junio de 2013. Se realizó una estrate-
21)
, lo que obliga a utilizar instrumentos de
gia de búsqueda específica adaptada a cada base
medida que permitan precisar los pacientes
de datos, incluyendo, al menos, los siguientes
que necesitan cuidados preventivos.
descriptores: “úlceras por presión” o “úlceras por
Por determinar el tipo de cuidados preventi-
decúbito” y “escala de valoración”. No se estable-
vos que precisa cada paciente en función del
cieron limitaciones por idioma para búsqueda.
riesgo y su aplicación de manera precoz(22).
Adicionalmente se ha realizado una búsqueda
Por convertirse en una de las salvaguardas
inversa a partir de las referencias bibliográficas
más importantes para el profesional y las
de los estudios seleccionados. Cuando fue nece-
propias instituciones(23).
sario se contactó directamente con las autoras de
Sin embargo, no existe un consenso claro sobre
los estudios para solicitar datos adicionales de la
el efecto real que sobre la aparición de las úlceras
validación.
por presión tiene el uso de una escala; si sólo es
Se han incluido los estudios que utilizaran un
una mera asignación teórica o si, por el contra-
rio, la aplicación de las mismas tiene un efecto instrumento para valorar el riesgo de UPP, con
directo sobre el paciente; dicho de otra manera, diseño de experimental o de estudio prospecti-
¿la valoración del riesgo mediante una escala tie- vo (cohortes), con seguimiento de los pacientes
ne alguna influencia sobre la práctica clínica en y que presenten resultados de efectividad clínica
la prevención de las úlceras por presión? del uso de las mismas (incidencia, prevalencia,
uso de medidas de prevención).
OBJETIVOS Se excluyeron estudios descriptivos, retrospecti-
vos o transversales, los no publicados (literatura
Identificar los estudios publicados sobre la efec- gris) y aquellos estudios que no realizaran segui-
tividad clínica de las EVRUPP y sintetizar los miento de los pacientes.
resultados disponibles sobre efectividad en tér-
minos de reducción de incidencia de UPP y fre- Síntesis y extracción de los datos:
cuencia de uso de medidas de prevención.
Los datos fueron extraídos en una hoja confec-
METODOLOGÍA cionada para tal fin que recogía las siguientes
variables:
Tipo de estudio: Datos generales del estudio: referencia bi-
Revisión sistemática de la literatura científica bliográfica del estudio (autor y año de pu-
disponible sobre la efectividad de las escalas de blicación), escalas usadas y punto de corte,
valoración del riesgo de UPP. diseño y objetivos, lugar de realización, tipo
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) 17

de pacientes y de centro, tipo de muestreo y Dos de los estudios(26,27) utilizan la Escala de

tamaño muestral. Norton(31) en su versión original, otros dos utili-
Datos de efectividad clínica: intervenciones zan modificaciones de la misma; concretamente,
en el grupo control y experimental, resulta- Bale hace su propia modificación(24) y Gunnin-
dos medidos, periodo de seguimiento, prin- berg(25) utiliza la modificación de Ek(32).
cipales hallazgos y conclusiones y limitacio- Cinco de los estudios han sido realizado en hos-
nes encontradas por los revisores. pitales, mientras que el restante fue desarrollado
en un centro de cuidados paliativos.
Se ha realizado una síntesis descriptiva. No se ha
realizado meta-análisis debido a la heterogenei- Estudios de intervención
dad entre los estudios.
En estos estudios la principal variable de resul-
RESULTADOS tado medida fue la frecuencia de aparición de
UPP en los pacientes, y en algunos, se midió
De los 378 artículos encontrados sobre escalas, también la frecuencia de aplicación de medidas
solamente 7 trataban inicialmente la efectividad preventivas.
clínica de las EVRUPP. Seis de ellos cumplían Cronológicamente, el primero realizado fue el
con los criterios de inclusión y se han seleccio-
estudio pionero de Hodge et al.(26), quienes en
nado para esta revisión (24-29). Son 4 estudios de
el año 1990 estudiaron el efecto de la utilización
intervención (2 estudios con diseño cuasi-expe-
de la Escala de Norton, tras la realización de una
rimental con grupo control histórico (pre-post),
actividad formativa, en la reducción de la inci-
un ensayo clínico controlado no aleatorizado
dencia de UPP y en la frecuencia de realización
y un ensayo clínico aleatorizado) realizados en
de actividades preventivas. En sus resultados no
Australia(26,29), Reino Unido(24) y Suecia(25) y 2 es-
tudios de cohortes, el primero realizado en Esta- encontraron diferencias en la incidencia de UPP,
dos Unidos(28), y el segundo, réplica del anterior pero sí en la aplicación de medidas preventivas.
en Italia(27). Un estudio realizado por Comfort(30) Concluyeron que la valoración de los pacientes
en 2008, que inicialmente parece una revisión con esta Escala se asoció con más intervenciones
sistemática sobre el uso de escalas, realmente no preventivas y con una aplicación más temprana
trata sobre las mismas sino de trabajos sobre el tras el ingreso. Al ser un estudio antiguo presen-
uso de superficies especiales de manejo de la pre- ta algunas limitaciones, tales como que no usan
sión, por lo que no ha sido incluido. el sistema de estadíos para clasificar las UPP y
La Tabla 1 muestra los datos extraídos de los 6 que algunas de las intervenciones preventivas
estudios incluidos. El objetivo común de todos usadas, son consideradas poco eficaces actual-
ellos es evaluar el efecto de la valoración del ries- mente. Otras limitaciones es que los grupos no
go mediante una escala sobre la práctica clínica y son exactamente equivalentes al inicio (por el
si existen, por tanto, diferencias en cuanto a los diseño de control histórico) y que el tamaño de
cuidados aplicados a los pacientes que se les va- muestra es reducido, por la que la potencia esta-
lora el riesgo y los que no. dística sería insuficiente.
18 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

Unos años más tarde, Bale y cols.(24) realizaron testearon: a) la Escala de Waterlow, b) un instru-
un estudio con diseño similar (pre-post con con- mento de valoración y recomendaciones de pre-
trol histórico) en el Reino Unido, en el que aso- vención denominada Ramstadius Pressure In-
ciaron el uso de la Escala de Norton modificada jury Risk Screnning and Intervention Tool, y c)
junto a la utilización de SEMP en pacientes de la valoración del riesgo mediante el juicio clínico
riesgo. En sus resultados mostraron que la utili- de las enfermeras. Los resultados de este estudio
zación sistemática de una EVRUPP y la asigna- no encontraron diferencias en la incidencia de
ción de SEMP en función del riesgo disminuyó UPP entre los 3 grupos, ni tampoco hallaron
la incidencia de UPP y que el uso de medidas diferencias en la frecuencia de uso de medidas
preventivas en el grupo de pacientes valorados de prevención. En este sentido, el uso de una
con la escala fue mayor. Algunas de las limita- EVRUPP no demostró mayor efectividad en la
ciones de este estudio están en que los grupos no prevención; sin embargo, los autores argumen-
eran equivalentes al inicio y el tamaño del grupo tan que es posible la existencia de contamina-
control era el doble del grupo de intervención, ción entre los grupos, ya que las enfermeras del
así como que se usó una modificación de la Esca- grupo “Juicio clínico” previamente habían usado
la de Norton que había sido validada. la Escala de Waterlow, por lo que es posible que
El primer estudio experimental con grupo con- en la práctica, la valoración del riesgo de UPP
trol simultáneo al grupo de intervención fue la hicieran con una mezcla de su juicio clínico y
desarrollado en Suecia por Gunninberg et al.(25) la puntuación obtenida en la escala. Además, la
utilizando la Escala de Norton modificada por Escala de Waterlow es compleja en su uso y con
Ek como intervención experimental, mientras muy baja especificidad(18, 33), lo que pudo contri-
que en el grupo control los pacientes no tuvie- buir a que no fuera bien usada por las enferme-
ron una valoración del riesgo de UPP específica. ras. Otra limitación del estudio fue que no se al-
En esta investigación las autoras encontraron canzó el tamaño de muestra previsto, por lo que
un aumento en la prevalencia de UPP entre los hay que tener alguna precaución al interpretar
pacientes de ambos grupos tras su estancia en el los resultados.
hospital y concluyeron que la intervención pro-
puesta no redujo la prevalencia de UPP. Por otro Estudios de cohortes
lado, concluyeron que la escala usada sí permi- La variable de resultado principal medida en es-
tió identificar a la mayoría de los pacientes con tos 2 estudios fue del número de medidas pre-
riesgo. La principal limitación de este estudio es ventivas utilizadas en cada cohorte de pacientes,
que midió prevalencia y no la incidencia de nue- en función de la valoración del riesgo de UPP
vas UPP durante la hospitalización y además no realizada.
realizaron una estimación del tamaño de mues- Estos dos estudios de cohorte(27, 28) siguen una
tra, por lo que es posible que el estudio no tenga metodología similar, uno es réplica del otro. En
suficiente potencia para detectar las diferencias. el estudio de Pieper y cols.(26) se usó la Escala de
Más recientemente, en el 2011, Webster y cols(29) Braden para establecer el riesgo de UPP de los
llevaron a cabo el mayor ensayo clínico sobre pacientes, mientras que en el estudio de Mazzoc-
efectividad clínica de las EVRUPP que se co- co y Zampieron fue usada la Escala de Norton.
noce hasta la fecha. En las 3 ramas del ensayo se Ambos estudios llegan a conclusiones similares;
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) 19

en la cohorte de pacientes clasificados como de Curiosamente, casi todos ellos coinciden en

riesgo mediante la escala, se utilizaron mayor nú- considerar como criterio clave para extraer di-
mero de medidas de prevención de UPP que en chas conclusiones de los resultados de la revisión
la cohorte de pacientes sin riesgo. Sin embargo, sistemática realizada por Moore y Seamus(34) ci-
no queda del todo claro en qué medida este efec- tada anteriormente y publicada en la Biblioteca
to está asociado con la valoración del paciente Cochrane y en que se afirma textualmente que:
mediante la EVRUPP, ya que las enfermeras que “A pesar del uso generalizado de las herramientas
los atendían desconocían la puntuación obteni- de evaluación de riesgos de que los individuos desa-
da en la escala. No obstante, en ambos estudios rrollen úlceras de decúbito, no existen ensayos con
las enfermeras clínicas estaban acostumbradas al asignación al azar que las comparen con el uso de
uso de las escalas y es posible que estuvieran in- criterios clínicos sin ayuda o ninguna evaluación
cluidas en los protocolos de valoración y preven- de riesgos, en cuanto a las tasas de úlcera de de-
ción de los centros. La principal limitación de cúbito. Por lo tanto, no es posible concluir que el
ambos estudios, debido a su diseño de cohortes, uso de herramientas estructuradas y sistemáticas
es que no permite establecer relaciones causales de evaluación de riesgos de úlceras de decúbito, en
entre el uso de EVRUPP en la valoración del cualquier contexto de asistencia sanitaria, reduzca
riesgo y la aplicación de medidas de prevención la incidencia de las úlceras de decúbito. Es necesa-
a los pacientes, sino sólo establecer la asociación rio evaluar el efecto de las herramientas estructu-
existente. radas de evaluación de riesgos sobre la incidencia
de úlcera de decúbito”.
DISCUSIÓN
En ésta, a nuestro juicio poco afortunada tra-
En primer lugar llama la atención el escaso nú- ducción literal publicada en la Cochrane Plus en
mero de artículos encontrado sobre la efectivi- español y analizando el original en inglés, lo úni-
dad clínica de las escalas. Pese a lo riguroso de co que se puede concluir es que no encuentran
la metodología de búsqueda, sólo seis artículos ensayos aleatorios que comparen la valoración
cumplían los criterios de inclusión. Incluso en del riesgo mediante una escala frente a no eva-
las más de 50 revisiones identificadas, tan sólo luación y su influencia en la incidencia de úlceras
4 han buscado estudios de efectividad anterior- por presión.
mente. Se trata de los estudios de este equipo in- Pero aquí, a nuestro entender, encontramos dos
vestigador(18, 33) publicados en 2006 y 2008, una errores muy importantes: uno metodológico y
revisión de la Biblioteca Cochrane(34) publicada otro conceptual que hacen que no pueda darse
también en 2008 y un reciente estudio de Chou credibilidad a dicha afirmación.
et al. (35) financiado por la AHRQ norteameri- El error metodológico es repetido habitualmen-
cana. te por los autores de las revisiones de la Cochra-
En los últimos años, algunos autores(36-39) han ne. Consisten en pensar que sólo aportan evi-
puesto en duda la efectividad clínica de las es- dencias los estudios que tienen como diseño el
calas, cuestionando la existencia de datos fiables ensayo clínico aleatorizado y cegado (ECA). Es
que se puedan extraer de las evidencias publica- por ello frecuente encontrar múltiples revisiones
das o que su efecto no ha sido demostrado. relacionadas con las úlceras por presión y heri-
20 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

das crónicas que concluyen que no existen evi- la práctica habitual de hoy día.
dencias para demostrar algunas intervenciones, La valoración conjunta de los resultados extraí-
porque no existen estudios con el diseño meto- dos de los 6 estudios seleccionados en esta revi-
dológico antes indicado (ECA), como por ejem- sión, nos lleva a establecer que la importancia
plo, los estudios sobre los cambios posturales o del uso de EVRUPP en la valoración del ries-
el uso de las superficies especiales en el manejo go ha ido modificándose en el tiempo. Mien-
de la presión(40, 41). tras que los estudios iniciales (anteriores al año
Sin duda, la mejor evidencia es la que tenemos 2000) mostraban un efecto positivo del uso de
y hoy sabemos que, aunque el estudio controla-
escalas sobre la aplicación de medidas preventi-
do aleatorio es el “estándar clásico” con el que
vas e incluso en la reducción de la incidencia de
se evalúan los resultados de un tratamiento, mu-
UPP, el estudio más reciente, en el año 2011, no
chas veces están muy limitados y en ocasiones
simplemente realizarlos es imposible (bien por evidencia este efecto. Pensamos que es posible
cuestiones éticas de viudez u otras), por tanto que sea debido a que, en la actualidad, muchos
considerar que sólo aportan evidencia estudios centros sanitarios ya han incorporado a sus pro-
con dicha metodología es un error y así deter- tocolos habituales el uso de alguna EVRUPP de
minados grupos de trabajo basados en evidencia forma sistemática, y la aplicación de medidas de
(como la GRADE Working Group) ya no con- prevención de UPP tras el ingreso de los pacien-
sideran exclusivamente el diseño de los estudios tes, por lo que el efecto del uso de la escala no
para evaluar la calidad de la evidencia. se aprecia porque realmente está incluido en la
El otro error, el de concepto, a nuestro juicio es cultura de la organización. En cambio, en hos-
mucho más grave. Considerar que una escala en pitales y centros sanitarios con menor desarrollo
sí misma, sin ninguna otra medida complemen- de una cultura de prevención de UPP, es posi-
taria, va a disminuir la incidencia de desarrollar ble que el uso de EVRUPP sirva para impulsar
úlceras por presión en los pacientes identificados la aplicación de medidas de prevención. Esta es
como tales, es una idea tan utópica como absur-
una hipótesis que precisaría de comprobación
da.
experimental.
Como dice Ayello et al(23). el objetivo de la va-
Por tanto, la utilización sistemática de una
loración del riesgo es la identificación de los in-
dividuos que necesitan medidas de prevención EVRUPP en la valoración de los pacientes, bien
y de los factores específicos que los ponen en como herramienta de screening o bien para
situación de riesgo. Se trata de una decisión clí- identificar los factores de riesgo presentes, pa-
nica que da lugar a una o varias intervenciones rece tener un efecto positivo en la aplicación de
que, con suerte, prevendrán la aparición de úlce- medidas preventivas y, en última instancia, en la
ras por presión; es decir, la valoración del riesgo reducción de la incidencia de estas lesiones. Es-
es sólo el primer paso para instaurar un plan de tos datos ya habían sido puestos sobre la mesa
cuidados de prevención completo, con el que, anteriormente por este equipo investigador(18,33)
actuando sobre todas las posibles causas produc- y han sido confirmados recientemente por los
toras, se podrá evitar la aparición de las lesiones. trabajos de Chou et al.(35).
Pensar otra cosa es algo que no tiene sentido en
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) 21

CONCLUSIONES licen más medidas preventivas, que éstas sean

El uso de las EVRUPP, per se, sin más medi- más precoces y específicas, siendo a la vez un
das preventivas que lo acompañen, no mo- instrumento para mejorar la eficacia en la
difica la prevalencia de las lesiones. asignación de los recursos (tipo SEMP), lo
Su utilización sistemática como parte de un que en su conjunto, sí disminuye la inciden-
programa de prevención propicia que se rea- cia de aparición de úlceras por presión.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SOBRE EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE ESCALAS
DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

País y
Autor Escalas Pacientes y
Diseño Objetivos entorno Resultados principales
/Año testadas muestreo
clínico

Hodge J, et al Pre-post. Norton. Evaluar el efecto Australia 181 pacientes -No hay diferencias en
(1990) Fase I (control); Riesgo ≤14 del uso de la Hospital mayores de 18 años presencia de UPP: Estado
Fase II Escala de Norton de agudos con > 10 días de de la piel (% de pacientes
(experimental), en la valoración (neurocirugía, estancia. que empeoran entre
uso de la escala de los pacientes cirugía N= 89 (GE); día 1 y 10): Sacro: GE:
Norton sobre el estado de ortopédica, N= 92 (GC) 15.7%; GC: 31.6%(NS)
la piel y aparición medicina No aleatorio. Trocánter:GE:7.3%;GC
de UPP. general, y 9.7% (NS);Talones:GE: 0%;
oncología) GC:9,9% (NS); Codo: GE:-
3.4% GC: 13,5% (p<0.05).
-Más medidas preventivas
en GE: Intervenciones
preventivas GE: 18.96;GC:
10.75 (p<0.001).
b) Pacientes con prevención
en día 1: GE: 60.7%;GC:50%
(p<0.02).
22 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

País y
Autor Escalas Pacientes y
Diseño Objetivos entorno Resultados principales
/Año testadas muestreo
clínico

Bale S. et al Pre-post. Fase I Norton Comprobar si Reino Unido 327 pacientes. -Reducción de UPP en GE:
(1995) (control); Fase II modificada la valoración Centro de N= 104 (GE); pacientes con UPP: GE:
(experimental) por Bale. estandarizada cuidados N= 223 (GC) 2/79 (2.53%); GC: 36/161
uso de Escala Riesgo ≥11 y repetida del paliativos No aleatorio, (22.3%) (p<0.0001)
Norton riesgo de UPP, (hospice) ingresos - Más uso de medidas
modificada más junto con el consecutivos de prevención en GE:
SEMP. empleo de Pacientes colchón estándar:
sistema de alivio GE: 0/79 (0%) GC:
de la presión 11/161 (6.8%) colchón
apropiado, fibra: GE: 24/79(30.3%);
reduce la GC: 134/161(83.2%);
incidencia de colchoneta aire: GE:32/79
UPP (40.5%);GC:4/161
(2.5%) colchón aire:
GE:23/79(29.1%) GC:
12/161 (7.4%). > proporción
de pacientes con SEMP
(p<0.001)

Gunninberg EC sin asignación Norton a) Prevalencia Suecia 124 pacientes con -No hay diferencias en
L. et al aleatoria. Modificada de UPP en Hospital fractura de cadera y incidencia de UPP: Pacientes
(1999) GE: uso escala por Ek. pacientes con (urgencias; > 65 años. con UPP al alta: GE:21/53
de Ek Riesgo <21 fractura de traumatología N= 58 (GE); (39.6%) GC:18/50 (36.0%).
GC: no usa cadera; y cirugía N= 66 (GC) 14 días tras cirugía: GE: 15/43
escala. Enmascara- b) Identificar ortopédica) No aleatorio, (34.9%) GC: 16/41 (39%).
miento parcial pacientes con ingresos Todos los pacientes (GE/
(GC) riesgo de UPP consecutivos GC): OR= 1,18 (IC95%: 0,52
mediante Escala - 2,66) Pacientes riesgo alto
de Ek; (MNS<21): OR= 1,28 (IC95
c) Eficacia de la %: 0,47 - 3,50).
Escala de Ek en Pacientes de riesgo bajo (MMS
la reducción de ≥ 21) OR=1,20 (IC95%: 0,27
prevalencia de - 5,25)
UPP.
EFICACIA CLÍNICA DEL USO DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) 23

País y
Autor Escalas Pacientes y
Diseño Objetivos entorno Resultados principales
/Año testadas muestreo
clínico

Webster et Ensayo clínico Waterlow Evaluar Australia 1231 pacientes. -No hay diferencias en
al. (2011) aleatorizado, con > 10 ; efectividad de 2 Hospital N= 410 (G incidencia UPP: Juicio clínico=
3 ramas, doble Ramstadius; escalas de riesgo de agudos Waterlow); 28/410 (6,8%); Waterlow=
ciego. Juicio clínico de UPP frente al (medicina N= 411 (G 31/411 (7,5%); Ramstadius=
juicio clínico de interna y Ramstadius); 22/410 (5,4%).
las enfermeras en oncologia) N= 410 (G Juicio -No hay diferencias en
la prevención de clínico). aplicación de medidas
UPP. Aleatorizado preventivas: Juicio clínico=
y estratificado 118/318 (37,1%); Waterlow=
(movilidad, 124/324 (38,3%); Ramstadius=
presencia de UPP y 120/323 (37,2%)
unidades)

Pieper B. et Estudio de Braden. Determinar Estados 694 pacientes. - Más medidas de prevención
al (1997) cohortes (CR y Riesgo ≤ 16 la relación Unidos N= 210 (CR): en cohorte de riesgo: CR:
CSR) entre riesgo de Hospitales N= 484 (CSR) 5±1,9 medidas de prevención al
desarrollar UPP (5 centros) y No aleatorio, ingreso y 6,1±2,7 al alta. CSR:
y uso de medidas Residencias ingresos 3,2±1,9 medidas al ingreso y
de prevención. de mayores (2 consecutivos. 4±2,2 al alta. (p≤0,01 en ambos
centros) casos).
En 10 de las 16 medidas
preventivas utilizadas hay
diferencias significativas entre
ambas cohortes (p≤0,01)

Mazzocco Estudio de Norton. Determinar Italia 85 pacientes. -Más medidas de prevención

R& cohortes (CR y Riesgo la relación Hospital N= 17 (CR): en cohorte de riesgo:
Zampieron CSR) ≤14 entre riesgo (Unidades N= 68 (CSR) CR: 2,1±1,3 medidas de
A (2000) de desarrollar de Medicina No aleatorio, prevención al ingreso y
UPP y uso de Interna y ingresos 1,8±1,3 al alta. CSR: 0,4±0,6
medidas de Geriatría) consecutivos. medidas de prevención al
prevención. ingreso y 0,2±0,5 al alta.
(p≤0,01 en ambos casos).
En 5 de las 8 medidas
preventivas utilizadas hay
diferencias significativas entre
ambas cohortes (p≤0,01)

UPP= Úlcera por Presión NS = Diferencias entre grupos No Significativas

EC = Ensayo Clínico SEMP = Superficies Especiales para el Manejo de la Presión
GE = Grupo Experimental EVRUPP = Escala de Valoración del Riesgo de desarrollar Úlceras por
GC = Grupo Control Presión
CR = Cohorte de Riesgo IQ = Intervención Quirúrgica
CSR = Cohorte Sin Riesgo
 24 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

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 27

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

EXPERIENCIA EN LA
FORMACIÓN DE UN
POLICLÍNICO DE PIE
DIABÉTICO EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE CHILE
E.U. Elvira Villegas y A.P. Rosa Meneses:
Policlínico de Pie Diabético, Servicio de Cirugía,
Hospital del Salvador

otivados por el creciente aumento de camas utilizadas por

pacientes con pie diabético complicado, agregado a su lar-
ga estadía intrahospitalaria en el Hospital del Salvador,
Santiago, Chile, se decidió crear el policlínico de pie diabético. Este
cuenta con una sala adecuada para realizar curaciones avanzadas y está
conformado por una enfermera universitaria y una auxiliar paramédico
con larga experiencia. Se describen los beneficios, resultados y proble-
mas detectados en el policlínico así como los eventuales cambios que se
deben realizar a la luz de la demanda existente hoy en día.
Palabras claves: Policlínico de pie diabético; curación avanzada.

ABSTRACT
Motivated by the increasing number of hospitalized patients with com-
plicated diabetic foot, added to the number of days used at the Hos-
pital, the Hospital del Salvador, Santiago, Chile decided to create the
diabetic foot clinic. This has a room suitable for advanced wound hea-
ling and is made up of a university nurse and a paramedic with extensive
experience in the field. We describe the benefits, results and problems
encountered in the clinic as well as changes that should be made due to
the high demand.
Key Words: Diabetic foot clinic; advance wound healing.
28 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

INTRODUCCIÓN
FIGURA 1
La Unidad de Cirugía Vascular, inserta dentro
del Servicio de Cirugía del Hospital del Salva-
dor, ha ocupado, en forma histórica, un alto por-
centaje de camas principalmente con pacientes
diabéticos que presentan complicaciones en el
pie (pie diabético). Este grupo, además, presenta
el mayor número de días cama ocupado.
Ante la creciente demanda de camas por parte
de todas las unidades del hospital y frente a la
larga estadía hospitalaria de estos pacientes, na-
ció la necesidad de crear un “Policlínico de Pie
Diabético”, el que fue inaugurado en Julio de
2009 con los siguientes objetivos:
Disminuir los días cama utilizados por pa- lugares, principalmente desde la sala de hospi-
cientes hospitalizados por complicaciones talizados una vez dados de alta; directamente
de pie diabético. desde los policlínicos de diabetes y de cirugía
Aumentar la oferta de camas del Servicio de vascular del Hospital; desde el Servicio de Ur-
Cirugía. gencia y desde los diferentes policlínicos perifé-
Disminuir el número de reingresos por dete- ricos del área Oriente de Santiago. Sin embargo,
rioro de herida del pie una vez dado de alta. el alto número de derivaciones, muchas de ellas
Disminuir el número total de amputaciones sin indicación de ingreso al policlínico de pie
mayores. diabético, motivó un cambio en el flujograma de
derivación, debiendo ser evaluadas previamente
Inicio del Policlínico de Pie Diabético y por un cirujano vascular en policlínico todas las
Flujograma de Derivación: derivaciones externas al hospital, incluyendo las
Para formar el policlínico de pie diabético fue del Servicio de Urgencia.
habilitada una sala anexa al pabellón central
ubicada dentro de las dependencias del Hospi- Evolución y resultados
tal del Salvador, la que cuenta con una camilla, Desde el inicio del policlínico, la cantidad de
muebles, zonas asignadas a “zona limpia” y “zona pacientes tratados ha sido alta. Entre julio y di-
sucia”, y un escritorio con computador. ciembre 2009, se trataron 98 pacientes. Desde el
El recurso humano está conformado por una en- año 2010 en adelante se han tratado más de 200
fermera universitaria y una auxiliar paramédico, pacientes anualmente (Gráfico). Si bien existe
ambas con larga experiencia en manejo de pa- una leve tendencia al aumento anual, no se ha
cientes con heridas crónicas y con horario diur- incrementado el número de pacientes atendidos
no de 44 hrs. (Figura 1 ). debido a un tema logístico, ya que tanto el recur-
Respecto del ingreso de estos pacientes a la Uni- so físico como el recurso humano existente hasta
dad, inicialmente eran derivados desde distintos la fecha no permiten realizar más atenciones.
 EXPERIENCIA EN LA FORMACIÓN DE UN POLICLÍNICO DE PIE DIABÉTICO EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE 29

GRÁFICO 1. N° INGRESOS-ALTAS
avanzada desde su inicio, implica hacer me-
-PACIENTES BAJO CONTRO V/S N° DE nos curaciones y de mejor calidad a los pa-
CURACIONES 2009-2012 cientes.
Menor consumo de antibióticos, atribuido
a la misma causa, con evaluación periódica
del paciente con un uso más racional de es-
tos medicamentos, con la consiguiente dis-
minución de costos.
Mejor recuperabilidad sicológica y funcio-
nal del paciente dado que vuelve precoz-
mente a su ambiente familiar y mejora la
oportunidad de educación para él y su fami-
lia.
Mejor seguimiento post alta por parte del
equipo de cirugía vascular.
Atención oportuna del paciente en caso de
complicaciones derivadas de la cirugía, evi-
tando amputaciones mayores.

Problemas detectados:
El policlínico de pie diabético funciona desde el
año 2009 y si bien ha traído grandes beneficios
Beneficios del policlínico de pie diabético: para el servicio de cirugía y para los pacientes
Los integrantes de la comunidad médica y de con pie diabético, no ha estado exento de pro-
enfermería del Servicio de Cirugía creemos que blemas, entre los cuales podemos mencionar:
ha sido un gran beneficio la implementación del Aumento del número de atenciones, con
policlínico de pie diabético. Dentro de estos be- el riesgo de no poder cubrir la demanda o
neficios se puede mencionar: disminuir la calidad de la atención de estos
Alta precoz de pacientes hospitalizados con pacientes.
pie diabético, con la consiguiente disminu- Rechazo por parte de los pacientes a ser en-
ción de los días cama utilizados, aumentan- viados a su consultorio ya que según ellos:
do la disponibilidad de camas para el Hospi- - Han tenido “mala experiencia” en el tra-
tal. to y calidad de la atención.
Disminución del riesgo de reinfecciones, ya - No son derivados a tiempo ante even-
que los pacientes permanecen “cautivos” al tuales complicaciones.
hospital con control periódico y curaciones - Refieren que los Consultorios no cuen-
avanzadas (de alta calidad). tan con los recursos materiales para rea-
Disminución del número de curaciones por lizar la curación, lo que va en desmedro
paciente. La incorporación de la curación de la atención”.
30 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

Algunos consultorios no cuentan con per- altamente capacitado en el tratamiento de

sonal capacitado y/o carecen de insumos este tipo de pacientes con heridas complejas.
necesarios para realizar curación avanzada
de pie diabético, por lo que reingresan a este CONCLUSIONES Y EL FUTURO
policlínico con heridas más complicadas, La creación de un Policlínico de Pie diabético en
requiriendo amputaciones mayores en algu- el Hospital del Salvador ha sido un éxito.
nos casos. En general, los problemas detectados se relacio-
Ha aumentado el porcentaje de altas de pa- nan con la demanda de atención de estos pacien-
cientes con heridas cerradas (pacientes se tes.
niegan a ser derivados a la atención primaria Sin duda que de continuar a este ritmo, el poli-
con la herida abierta ). clínico deberá aumentar su planta física y su re-
Déficit de insumos: El pedido se ajusta al curso humano, a la vez que se deberá capacitar a
presupuesto, sin embargo dado los costos de la atención primaria para poder funcionar real-
la curación avanzada en ocasiones existe dé- mente en red para la atención de pacientes con
ficit. pie diabético complicado.
Recurso humano (enfermera y técnico para- Con la instauración de la modalidad de hospi-
médico) insuficiente para la gran demanda talización domiciliaria se deberá realizar una
de atención de este policlínico. Ante la au- nueva planificación estratégica para la gestión
sencia de una de ellas, no es posible su reem- del paciente con pie diabético complicado que
plazo transitorio ya que se trata de personal ingresa al Hospital del Salvador.
 31

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

ÍNDICE TOBILLO/BRAZO,
SU UTILIDAD EN MANEJO
DE HERIDAS
ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI), ITS UTILITY IN WOUND
MANAGEMENT

Patricio Huerta B.,

Becado de Cirugía Vascular Periférica
Universidad de Chile.
Cristián Salas
Cirujano Vascular
Hospital del Salvador y Clínica las Condes .

l índice tobillo brazo (ITB) es la relación entre la presión arte-

rial sistólica del tobillo y la presión arterial sistólica en el brazo.
Es una exploración no invasiva útil para evaluar la presencia y
gravedad de isquemia en miembros inferiores. En pacientes con úlceras
crónicas permite determinar la etiología, esencialmente ante sospecha
de insuficiencia arterial. Además, actualmente es de valiosa utilidad
como factor pronóstico independiente en la evaluación de riesgo car-
diovascular. Este índice puede estar falsamente elevado por la calcifica-
ción de la arteria.
Palabras claves: índice tobillo brazo, isquemia, úlceras crónicas.

ABSTRACT
The ankle-brachial index (ABI) is the ratio between the systolic blood
pressure at the ankle versus systolic blood pressure in the arm. It is a
useful noninvasive test to assess the existence of lower limb ischemia.
In patients with ulcers helps to determine its etiology. Nowadays also
in a useful tool as a independent risk factor for cardiovascular risk. This
index may be falsely elevated by arterial medial calcification.
Keywords: ankle-brachial index, lower limb ischemia, chronic ulcers.
32 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

INTRODUCCION riesgo de padecer una arteriopatía periférica, en-

tre los cuales se menciona:
De una buena evaluación y diagnóstico etiológi-
Paciente mayor de 70 años.
co depende el tratamiento seguro y eficaz de las
Pacientes entre 50 y 69 años con historia de
úlceras de extremidades inferiores (1,2). El índice
tabaquismo o diabetes.
tobillo brazo (ITB) o Indice de Yao, definido
Pacientes entre 40 y 49 años con diabetes y
como la relación entre la presión arterial sistó- al menos otro factor de riesgo cardiovascu-
lica a nivel maleolar y la presión arterial a nivel lar.
del brazo, es un buen indicador del grado de is- Síntomas compatibles con claudicación al
quemia de la extremidad (3). Es de gran utilidad esfuerzo o dolor isquémico de reposo.
clínica en el caso de pacientes con úlcera venosa Pulsos anormales en las extremidades infe-
ya que la terapia de alta compresión sostenida riores.
es generalmente considerada segura, siempre y Enfermedad ateroesclerótica en otros terri-
cuando el paciente tenga un ITB >0.8 (4). torios.
De igual modo, en pacientes con heridas secun- Pacientes con un Score de Framingham en-
darias a pie diabético, ante la ausencia de pulsos tre 10-20%.
en el pie, o en caso de retardo de cicatrización, el
uso del ITB es muy útil para diagnosticar y defi- MODO DE REALIZAR E INTERPRETAR
nir el grado de insuficiencia arterial de la extre- EL ITB
midad. Es así como Moffatt et al. establecieron
Para la determinación del ITB es necesario dis-
el uso de rutina de la medición del ITB en las
poner de un doppler con una frecuencia de emi-
úlceras de extremidades inferiores (6), mientras sión entre 5 y 10 Megahertz y un manguito para
que Nelzen et al. destacaron la importancia de la la toma manual de la presión arterial. (Figura
evaluación hemodinámica no invasiva en el pro- 1) La determinación de ésta se realiza a nivel de
ceso de diagnóstico etiológico en la pierna para la arteria braquial en ambos brazos y en el pie
el manejo de las úlceras (7); sin embargo, hay que a investigar, específicamente a nivel de la arteria
tener en cuenta que hasta un 5-10% de los pa- tibial posterior y de la arteria pedia (Figs. 2 y 3).
cientes con diabetes presentan calcificación de la Antes de iniciar la medición de la presión sistó-
media arterial o esclerosis de Mönckeberg. Esto lica, el paciente debe reposar en decúbito supino
dará lugar a valores falsamente elevados debido durante al menos cinco minutos. Se debe buscar
a la falta de compresibilidad de los vasos en las con el transductor del doppler la zona que pro-
zonas afectadas. duce el sonido más audible y, a continuación, au-
Últimamente se ha relacionado el valor del ITB mentar la presión del manguito al menos 20 mm
como un “marcador pronóstico” de riesgo car- Hg por encima de la presión arterial sistólica en
diovascular. Es así como un ITB<0.9 incremen- brazo.
ta el riesgo de padecer un evento cardiovascular Para el cálculo del ITB se utilizará la presión
entre 2 y 5 veces con respecto a individuos con arterial sistólica (PAS) del brazo más elevada
ITB normal. Las guías clínicas actuales reco- (independientemente si es el lado derecho o
miendan realizar un ITB a los pacientes con alto izquierdo). Respecto de la presión sistólica del
 ÍNDICE TOBILLO/BRAZO, SU UTILIDAD EN MANEJO DE HERIDAS 33

FIGURA 1. EXPLORACIÓN DE PULSO tobillo se debe medir a nivel de la arteria tibial

PEDIO, COLOCACIÓN DEL MANGUITO Y posterior y pedia del pie que queremos medir y
DOOPLER se usará para la medición el valor más alto entre
ambos. Ejemplo: si la PAS del brazo izquierdo
es 180 mm Hg y la del lado derecho es 160 mm
Hg, entonces el valor a usar en la medición será
180. En el pie a medir, si la PAS en la arteria ti-
bial posterior es 80 mmHg y la PAS en la arteria
pedia es 60 mmHg, entonces el valor a usar es
80. En consecuencia, el ITB de este paciente es
80/180 = 0.44.
Un ITB próximo a 1 (> 0,90) se considera nor-
mal y un valor < 0,50 indica enfermedad arterial
FIGURA 2. PALPACIÓN DE PULSO severa por lo que el paciente debe ser remitido
PEDIO EN EL DORSO DEL PIE a un especialista en cirugía vascular para valora-
ción. Un ITB > 1,3 o una presión sistólica ma-
leolar > 300 mm Hg sugieren la existencia de
calcificación arterial (5) que impide su colapso
con el manguito de presión dando valores falsa-
mente elevados.
Existen factores extrínsecos e intrínsecos (del
paciente) que influyen en la interpretación de
esta prueba; entre los extrínsecos se mencionan
la posición del paciente, el tamaño del mangui-
to, la posición del manguito a nivel maleolar, el
tiempo de reposo previo al test. Entre los facto-
FIGURA 3. PALPACIÓN DEL PULSO TIBIAL res dependientes del paciente se mencionan la
POSTERIOR POR DEBAJO DEL MALÉOLO presión arterial sistólica central, el grado de cal-
TIBIAL cificación de las arterias (ateroesclerosis) (8).
Existen pacientes en quienes está contraindica-
do realizar un ITB:
Linfangitis.
Sospecha o diagnóstico de trombosis venosa
superficial o profunda.
En heridas abiertas localizadas en la zona de
colocación del transductor.
En inmovilizaciones rígidas de las extremi-
dades (yesos, férulas, etc.).
34 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

CONCLUSIÓN diabético. El médico debe ser capaz de poder in-

La medición del ITB constituye una herramien- terpretar los resultados, de acuerdo a los distin-
ta confiable para la toma de decisiones terapéuti- tos factores extrínsecos e intrínsicos del paciente
cas en pacientes con heridas en las extremidades, que los determinan.
principalmente en casos de úlcera venosa y pie

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1846.
 35

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

HERIDAS DE LA MANO
Dr. René Jorquera A.
Traumatólogo de mano
Clínica Indisa

os traumatismos de la mano son sumamente frecuen-

tes y representan aproximadamente 30% de los acci-
dentes del trabajo. Las lesiones de la mano se dividen
en abiertas (heridas) y cerradas (fracturas, contusiones, etc.). Tomando
en cuenta el pronóstico de ellas, es muy importante entender la impor-
tancia de su pronta y definitiva resolución. Respecto de la evaluación, es
muy importante conocer el origen de la lesión que presenta el paciente,
obtener antecedentes de enfermedades crónicas que pueda padecer, así
como conocer el tipo de actividad y dominancia que el paciente tenga
en su vida diaria. Respecto del tratamiento, inicialmente se realiza el
análisis en macro de la lesión y en caso de estar muy contaminada, se
realiza aseo profuso de desbridamiento superficial. Posteriormente en
pabellón se realiza inspección exquisita de órganos nobles y su eventual
reparación.
Palabras clave: traumatismo de mano; desbridamiento; reparación de
tendón y nervio.

SUMMARY
Hand injuries are extremely common, accounting for approximately
30% of labour accidents. These are divided into open lesions (wounds)
and closed lesions (fractures, bruises, etc.). Taking into account the prog-
nosis of these lesions is very important to understand the importance of
fast and definitive resolution of them. Regarding the evaluation is very
important to know the origin of the lesión, take a history of chronic
diseases the patient may suffer and know the type of activity and domi-
nance that he has in their daily activities. Regarding treatment, initially
must performs macro analysis of the injury and should it be heavily con-
36 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

taminated, a profuse toilet is made with superfi- Segunda Intención (cicatrización profunda y de
tial debridement. Later in the operating room, los bordes) y Tercera Intención (cierre primario
an exquisite evaluation of noble organs is made diferido). (2)
and eventual repair finally done. Teniendo en cuenta estos dos puntos anteriores,
Key words: Hand injury, debridement, tendon es posible predecir los tiempos de curación de
and nerve repair. cada uno de los tipos de heridas y darnos pauta
de los tiempos de curación necesarios para ellas.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones de la mano, a las cuales nos vemos MANEJO DE HERIDAS ABIERTAS DE
enfrentados a diario en nuestro quehacer mé- LA MANO.
dico, se encuentran divididas en forma muy ge-
Generalmente el manejo inicial de esta lesiones
neral en dos tipos: a) lesiones abiertas (heridas
en el Servicio de Urgencia o en forma ambulato-
) y b) lesiones cerradas (fracturas, contusiones,
ria no es realizado por un cirujano de mano, sino
etc.). (1)
por un médico general, y es ahí donde radica el
Los traumatismos de la mano son sumamente
entender la importancia de la pronta y definitiva
frecuentes y representan aproximadamente 30%
resolución de estas lesiones, (Figura 1). Es lógico
de los accidentes del trabajo. Además son una
que las lesiones más graves y con mayor daño de
causa importante de lesiones que ocurren en el
estructuras nobles serán resueltas en forma de-
hogar y al aire libre. (2)
finitiva por el especialista, pero son las lesiones
En este artículo haremos referencia a las lesiones
menores las que requerirán de mayor énfasis en
de tipo abiertas, aquellas producidas por ele-
el manejo. (3)
mentos tanto físicos como químicos, provocan-
do pérdida de la continuidad de la piel o de las
mucosas.
Para tener una buena orientación en el manejo FIGURA 1. MANO GRAVEMENTE
de este tipo de lesiones es de suma importancia LESIONADA. MANEJO INICIAL EN
HOSPITAL PERIFÉRICO.
conocer los principios básicos del Proceso de Ci-
catrización de las lesiones de la piel, correspon-
dientes a sus tres fases:
1. Fase Inflamatoria (1 - 3 días).
2. Fase Proliferativa o Fibroplasia (del 3er al
15º día).
3. Fase de Maduración (del 15º día a 6 meses -
un año).
También es ideal conocer los tipos de cicatriza-
ción existentes para poder orientarnos a cómo
enfrentarlos: cicatrización por Primera Inten-
ción (unión primaria, mínimo edema, sin secre-
ción local, tiempo breve, con cicatriz mínima);
 HERIDAS DE LA MANO 37

Muchas lesiones pueden estar acompañadas de la función. La mano posee importantes funcio-
daño profundo de estructuras vitales tales como nes, tales como:
nervios, vasos y tendones, los cuales, si no se hace Mecánicas complejas.
un adecuado diagnóstico de su existencia, pue- Información sensitiva útil y protectora.
den llevarnos a presentar secuelas que serán de Comunicación y relación.
difícil resolución tardía o involucrarán un sin- Dentro de las funciones mecánicas hay 2 tipos,
número de procedimientos posteriores, con un la primera caracterizada por la presa de fuerza o
resultado funcional incierto. dígitopalmar y una segunda caracterizada por la
He ahí la importancia de que el clínico deba presa de precisión o pinza (diferenciada en la es-
poseer el conocimiento básico para realizar una pecie humana).
adecuada evaluación de lo expuesto anterior- Respecto de la función sensitiva, es bueno desta-
mente. car y entender que el desarrollo de la capacidad
Los resultados del enfrentamiento inicial, del sensitiva en los pulpejos de los dedos, especial-
enfrentamiento quirúrgico y de la rehabilita- mente en el índice y el pulgar, va a permitir el re-
ción, van a ser preponderantes en el reintegro a conocimiento de los objetos, pero también saber
la sociedad que tendrá el paciente. que el desarrollo sensitivo del borde cubital del
meñique es una función importantísima en la
CONCEPTOS BÁSICOS DE ANATOMÍA ubicación corporal en el espacio. La inervación
Y FUNCIONALIDAD DE LA MANO corre a cargo de los nervios radial, mediano y cu-
bital, distribuidos en dermátomos específicos en
La mano es un órgano que se encuentra com-
territorios ampliamente conocidos. (4)
puesto por 5 diferentes tejidos:
Piel y tejido subcutáneo
EVALUACIÓN
Fibras nerviosas y terminaciones nerviosas
Red vascular Existen aspectos importantes a evaluar en el mo-
Tendones y músculos mento de vernos enfrentados a un traumatismo
Huesos y articulaciones abierto de la mano
Todos estos tejidos se encuentran muy interre- Como primera parte, es fundamental una His-
lacionados entre sí, en cada uno de los dedos y toria Clínica completa con una anamnesis próxi-
en la zona media de la palma de la mano, lo que ma que detalle completamente el origen de la le-
conlleva a que una lesión pequeña puede lesio- sión que presenta el paciente y que nos entregue
nar varias estructuras y que una injuria de mayor detalles importantísimos como son:
energía puede producir un daño de todas éstas Zona de la mano comprometida.
(de ahí deriva el concepto de Mano gravemente Lugar físico donde se provocó la lesión.
lesionada). Tiempo desde el accidente.
De estos tejidos, es el daño del tendón el que Objeto con que se provocó la lesión (metal,
puede provocar una secuela funcional irreversi- piedra, bala, madera, etc.).
ble en el tiempo si es que no se trata a tiempo, Todo esto nos ayudará a descartar de entrada la
llevándonos a tener que realizar procedimientos posibilidad de encontrarse con lesiones profun-
quirúrgico en segunda instancia para recuperar das con eventual daño neurovascular o evaluar
38 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

la presencia de cuerpos extraños residuales en la TRATAMIENTO

herida. También nos orientará hacia la necesi- Las bases del tratamiento de la herida de la mano
dad de realizar un tratamiento profiláctico tan- van a estar influenciadas de una manera impor-
to antitetánico como de antibioticoterapia en el tante por la evaluación exhaustiva inicial expues-
enfrentamiento inicial al paciente. ta anteriormente, determinando si existen o no
En segunda instancia, es importante saber, a tra- lesiones asociadas. Por este motivo lo dividire-
vés de una Anamnesis Remota, los antecedentes mos en dos fases:
de enfermedades crónicas que pueda padecer el La primera fase se basa en el análisis en macro
paciente (HTA, DM, Artritis Reumatoídea, uso de la lesión, realizando como primera medida la
de anticoagulantes, uso de corticoides etc.) que elevación de la mano y cobertura con apósitos
puedan influenciar la recuperación de su lesión. estériles para disminuir el sangrado, la conta-
Es muy importante, de igual modo, conocer el minación y el dolor. Se continúa con la revisión
tipo de actividad y dominancia que el paciente local de la herida en sí, con desbridamiento de
tenga en su vida diaria, ya que nos obligará aún tejido necrótico si es necesario, visualización de
más a ser exigentes con el manejo definitivo. restos de ropa, tierra, piedras, etc. En este sen-
Teniendo los antecedentes pertinentes del acci- tido, es muy importante saber en qué terreno
dente y del paciente, un tercer punto es la Inspec- o circunstancia ocurrió la lesión. El desbrida-
ción de la herida, observando sus características miento es superficial y realizado en el box si es
específicas en cuanto al tipo: superficial, pun- necesario cuando las heridas están sumamente
zante, contusa a colgajo o pérdida de sustancia, contaminadas, realizando el diagnóstico inicial
siendo todo esto importante para la posterior de las lesiones profundas provocadas; es impor-
decisión quirúrgica definitiva en el tratamiento tante destacar que esta fase es complementaria al
de la lesión. manejo que se debe realizar en pabellón donde
Luego del primer enfrentamiento anamnéstico y ya podemos diagnosticar con precisión el daño
de inspección inicial, nos dirigimos a tratar de a estructuras nobles, (Figura 2). En este punto
determinar si existen lesiones asociadas a la inju-
ria en las estructuras nobles de la mano:
FIGURA 2. TENDÓN EXPUESTO
Evaluación neurológica con examen de dis-
criminación de dos puntos.
Evaluación vascular distal con compresión
de lecho ungueal o pulpejos, o test de Allen.
Evaluación de movilización pasiva y activa
de los dedos para descartar lesión tendinosa
flexora o extensora. Existen pruebas especí-
ficas.
Evaluación de estructuras óseas con examen
físico y estudio radiográfico si se considera
necesario.
 HERIDAS DE LA MANO 39

ya podemos tener clara la planificación del tra- reconoceremos las lesiones de estructuras vascu-
tamiento a seguir. Comenzamos con un aseo lares, las que también deben ser reparadas bajo
mecánico exhaustivo con solución fisiológica microscopía con suturas similares y técnica simi-
en cantidades suficientes que nos convenza que lar. (5)
hemos eliminados los restos de materiales y con- Las lesiones de tendones flexores van a tener dis-
taminación que pueda existir. Cabe destacar que tintos resultados funcionales dependiendo de la
nunca debemos utilizar antisépticos para el aseo zona de la palma de la mano en que se produzcan.
de la lesión. Debemos tener en cuenta que la zona B o zona II
La segunda fase es eminentemente en pabellón, o “Zona de Nadie”, (Figura 3), es la localización
en que ya fue realizado el aseo y desbridamiento en la cual se producen las lesiones de más difí-
de los tejidos dañados, utilizando isquemia de cil reparación y que tienen resultados exitosos
elevación. más complejos de conseguir, debido a que es una
Lo primero es definir si, dado la severidad de la zona en donde la reacción inflamatoria activada
herida, tendremos o no cubierta cutánea de las para la reparación en la vaina sinovial y sumado
lesiones; si ésta no es posible, debemos dejar la al gran número de poleas de la zona, llevarán a
reparación para una futura intervención, prio- favorecer las adherencias tendinosas. He ahí,
rizando la cobertura. Las lesiones que más da- según mi opinión, la importancia del programa
ñan la cobertura son las quemaduras, las cuales
deben manejarse con sumo cuidado, teniendo
presente que cuando son superficiales se pueden FIGURA 3: DIVISIÓN ANATÓMICA DE LA
PALMA DE LA MANO
manejar con gasas y curaciones, pero cuando son
profundas (todo el espesor de la piel) debe reali-
zarse la escarectomía, aseo quirúrgico y el injerto
dermoepidérmico en forma inmediata. Si existe
daño de estructuras nobles como vasos, nervios
y tendones, el colgajo pediculado es la elección.
Dejando de lado las quemaduras, si tenemos una
buena cobertura cutánea de las lesiones, proce-
demos a la reparación. En primera instancia se
observa si existe lesiones de las estructuras os-
teoarticulares; si es así, se debe proceder con la
reducción y osteosíntesis de éstas (placas o agu-
jas de k).
Frente a lesiones de estructuras neurológicas se
realiza el reconocimiento disecando paquetes
vasculonerviosos ubicados en zonas específicas
que son conocidas. Se diseca cuidadosamente y
se realiza la neurorrafia con sutura de monofila-
mento muy pequeño, todo esto bajo apoyo de
microscopía. En la disección de los paquetes
40 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

de rehabilitación kinésica. Técnicamente, la re- Una situación especial son las amputaciones
paración se realiza clásicamente con un material traumáticas de los dedos, cuya solución en si-
de monofilamento de 3-0, realizando una sutura tuaciones ideales es el reimplante de éstos, cum-
clásica conocida en su reparación. pliendo criterios específicos para llevar a efecto
Las lesiones de los tendones extensores se enfren- el procedimiento, lo que trasciende el objetivo
tan luego del aseo, teniendo en cuenta que van a de este artículo, (Figura 4).
tener una distancia menor de deslizamiento y no Terminadas las reparaciones y coberturas, proce-
van a tener las zonas de adherencias que presen- demos con el vendaje e instalación de palmetas
tan los tendones flexores. Realizamos también o dorsaletas, según corresponda, y utilización de
una sutura clásica. Se utiliza una inmovilización cabestrillo.
postoperatoria tipo palmeta para proteger de la Cabe destacar que previo a todo el proceso de
flexión de los dedos. evaluación y tratamiento en box y pabellón, se
En situaciones en que se observe la pérdida de debe instaurar la terapia antibiótica profiláctica
sustancia en que no haya cobertura de la piel, según corresponda (cefazolina asociada a ami-
pero los elementos nobles no están expuestos, noglucósidos, si corresponde). Junto a esto, la
podemos perfectamente realizar un injerto der- profilaxis antitetánica con GGB es fundamental.
moepidérmico (IDE) de espesor parcial, que En resumen, la recepción de un paciente con una
nos dará la posibilidad de movilizar en forma herida abierta en la mano conlleva la aplicación
precoz; sin embargo, cuando existe exposición de conocimientos teóricos muy adecuados desde
de las estructuras nobles, el tratamiento de elec- el punto de vista anatómico y quirúrgico, para
ción son los colgajos de piel, los que dan cubierta que el manejo tanto inicial, realizado por un
completa y protección. médico no especialista, y el final, realizado ideal-
Por último, en las lesiones de pulpejos, no utili- mente por un cirujano de mano, estén muy bien
zamos frecuentemente los IDE, sino que los col- orientados en ser el más óptimo para así conse-
gajos de avance como Kutler o Atasoy. guir el mejor resultado funcional final luego de
la lesión.

FIGURA 4 . REPARACION DE DEDO PULGAR CON SEVERO DAÑO DE ORGANOS NOBLES

 HERIDAS DE LA MANO 41

La intención de este texto es dirigirlo idealmente para tener un acercamiento con el tratamiento
a médicos, especialmente no cirujanos de mano, que se supone ideal para estas lesiones.

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42 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

TECNOLOGÍAS ADHESIVAS
DE USO SANITARIO: ROL DEL
ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL
CUIDADO DE LA PIEL Y LAS
HERIDAS
ADHESIVES TECHNOLOGIES IN HEALTHCARE:
ROLE OF THE SKIN AND WOUND CARE CLINICAL SPECIALIST

Gastón Cartagena Prat

Químico Farmacéutico y Educador International
en el Cuidado de la Piel y el Manejo de las Heridas

l Daño a la Piel Relacionado con Adhesivos de Uso Sanitario

o “MARSI” (en su sigla en inglés) es una complicación preva-
lente, global, mal entendida y que ocurre a través de todos los
ambientes del cuidado de la salud y en todos los grupos de edades. Si se
realiza una incorrecta elección, aplicación o retiro de una tecnología ad-
hesiva, puede ocurrir un traumatismo del tejido impactando la seguri-
dad y calidad de vida del paciente, y los costos en salud. Una valoración
exhaustiva de las necesidades del paciente, seguido por la aplicación
apropiada, y posteriormente el retiro adecuado de la cinta quirúrgica (o
tecnología adhesiva), debe dictar la elección de la cinta quirúrgica, si el
innecesario daño a la piel ha de ser evitado. En este sentido, el especia-
lista clínico en el cuidado de la piel y las heridas cumple un rol esencial
para crear conciencia sobre el problema, educar a la comunidad sanita-
ria y liderar la investigación que aportará en un futuro cercano mejores
resultados clínicos en la prevención y tratamiento de MARSI.
Palabras claves: desprendimiento de la epidermis, cintas quirúrgicas,
adhesivos de uso sanitario, tecnología adhesiva, integridad de la piel,
daño a la piel.
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 43

SUMMARY bolsas de ostomía, campos quirúrgicos, disposi-

Medical adhesive-related skin injury or “MAR- tivos de anclaje, etc.). Este evento adverso pue-
SI” is a prevalent, globally-occurring, poorly un- de comprometer directamente la estructura y
derstood, and under-recognized complication la función de la piel, incrementar el dolor y la
that occurs across all care settings and among all insatisfacción del paciente, aumentar el tamaño
age of groups. If an incorrect selection, applica- de la herida, retrasar el proceso de cicatrización y
tion or removal of adhesive technology is used, elevar el riesgo de infección. Todo lo anterior de-
tissue trauma can occur impacting patient safe- termina un incremento de los costos asociados
ty and quality of life and increasing healthcare al cuidado de la salud, compromete la seguridad
costs. An accurate assessment of the patient´s del paciente y reduce su calidad de vida.2, 3
needs, followed by the proper application and Esta complicación es prevalente, pero escasa-
subsequent removal of the most appropriate mente reconocida dentro de las instituciones sa-
medical tape (or adhesive technology), should nitarias y ocurre a través de todos los ambientes
dictate the choice of medical tape if unnecessary del cuidado de la salud; desde pacientes ambu-
skin damage is to be avoided. In this regard, the latorios saludables hasta pacientes agudos y crí-
skin and wound care clinical specialist fulfill an ticos, y también en todos los grupos de edades.3
essential role to create awareness of the problem, Se agrega a este escenario clínico, el uso ruti-
educate the healthcare community, and to lead nario y frecuente de los insumos adhesivos por
the research that will bring near-term better cli- parte de los profesionales de la salud, que junto
nical outcomes for the prevention and treatment a la falta de un conocimiento actualizado sobre
of MARSI. las mejores prácticas y las nuevas tecnologías
Key words: skin stripping, surgical tapes, medi- adhesivas disponibles en el mercado, llevan en
cal adhesive, adhesive technology, skin integrity, muchas ocasiones a considerar como “normal e
skin damage. inevitable” la ocurrencia de MARSI en las dife-
rentes poblaciones de pacientes. Cuando por el
INTRODUCCIÓN contrario, es un evento adverso prevenible.4, 18
El cuidado y mantenimiento de la integridad de Los especialistas clínicos en el cuidado de la piel
la piel, incluyendo su protección contra el daño y las heridas tienen un importante rol en promo-
mecánico y químico, es un requerimiento esen- ver y garantizar la seguridad del paciente respec-
cial para los profesionales involucrados en la to del manejo de adhesivos de uso sanitario; sin
prevención del daño a la piel y el manejo de las embargo, la educación en la formación profesio-
heridas.1 nal de enfermeras y médicos no considera este
El daño a la piel relacionado con los adhesivos importante tópico y, por otra parte, la revisión
de uso sanitario (conocido como MARSI- en su de la literatura evidencia pocas instancias en que
sigla en inglés: Medical Adhesive-Related Skin se establezcan recomendaciones o guías basadas
Injury) es causado en parte por la elección, apli- en evidencia hacia la elección y el uso apropiado
cación y retiro incorrectos de cintas quirúrgicas de productos adhesivos para optimizar la inter-
(CQ), apósitos para las heridas (APH) y otros vención clínica que se desea implementar y así,
insumos adhesivos de uso médico (electrodos, minimizar MARSI.3, 4, 17
44 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

Este artículo tiene por objetivo describir y anali- con el paciente (edad, etnicidad, condición de la
zar los conceptos más relevantes sobre los avan- piel o la herida, localización anatómica, enferme-
ces tecnológicos y las prácticas clínicas seguras dades concomitantes, estado nutricional, deshi-
referentes a la tecnología adhesiva de uso más dratación, terapia prescrita); con la tecnología o
común en el ambiente sanitario: las Cintas Qui- producto adhesivo (tipo, diseño, propiedades);
rúrgicas. y con los factores humanos (conocimiento, ha-
bilidades, pericia y compromiso en la definición,
FISIOPATOLOGÍA DE MARSI entrega y seguimiento del cuidado proporciona-
do por el personal sanitario).1, 3, 4
El daño a la piel relacionado con los adhesivos
La fisiopatología de MARSI sólo se comprende
de uso sanitario o MARSI se define como una
parcialmente y ocurre cuando la unión entre el
situación de daño a la piel en que la presencia de
adhesivo del insumo (Ej. cinta o apósito adhe-
eritema y/o otra manifestación de anormalidad
sivo) y las células del estrato córneo es mayor
cutánea (incluyendo, pero no limitada a vesícu-
que la unión entre las células del estrato córneo
la, flictena, erosión o peladura) persiste 30 mi-
(corneocitos). Como resultado, las capas de la
nutos o más luego del retiro del adhesivo.3
epidermis se separan entre sí o se separan total-
Cuando las CQ o los APH son retirados de la
mente de la dermis.3, 6
piel, cantidades variables de estrato córneo son
Dependiendo del tipo y propiedades de las tec-
removidas junto a ellos.1, 5 Si el tiempo de recu-
nologías adhesivas, la unión entre el adhesivo del
peración entre los episodios de retiro del insumo
insumo y las células del estrato córneo puede ser
adhesivo es suficiente para la reparación celular,
mayor que la unión del adhesivo al respaldo o so-
no serán advertidos eventos adversos en la piel;
porte del insumo. Esto determina que residuos
sin embargo, el retiro del insumo adhesivo en
del adhesivo permanezcan adheridos a la piel,
forma reiterada, puede remover fácilmente su-
ocluyendo folículos pilosos, atrapando bacterias
ficientes capas celulares que expondrán una su-
perficie húmeda y brillante (Figura 1). Esto es
FIGURA 1. DESPRENDIMIENTO DE
lo que se conoce como “desprendimiento de la
EPIDERMIS (FOTO CORTESÍA DE 3M)
epidermis” (skin stripping) que habitualmente
conduce a una reacción inflamatoria de la piel,
edema, compromiso de la función de barrera e
inicio del proceso de reparación tisular. La pér-
dida completa de la epidermis dejará expuesta
la dermis a la invasión microbiana y a una inco-
modidad pronunciada para el paciente debido
al dolor que se hace conciente por la presencia
y actividad fisiológica de las terminaciones ner-
viosas.6
El daño e irritación del estrato córneo debido
al desprendimiento de la epidermis está sujeto
a múltiples variables; éstas pueden relacionarse
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 45

y favoreciendo una reacción inflamatoria local FIGURA 2. MECANISMOS DE DAÑO A LA

(Figuras 2A y 2B). PIEL RELACIONADOS CON ADHESIVOS DE
Otras situaciones de daño a la piel relacionadas USO SANITARIO
con los adhesivos de uso sanitario se describen
en la Tabla 1.

TECNOLOGÍAS EN CINTAS
QUIRÚRGICAS
Una CQ es un producto limpio y no estéril, di-
señado para fijar, estabilizar, asegurar o inmo-
vilizar un componente externo (Ej. Apósitos,
parches, tubos, catéteres, sondas, electrodos,
sensores, bolsas de ostomía), por lo general, so-
bre la piel.3, 4, 14, 17
La estructura de las CQ y otros insumos adhe-
sivos está formada por varias capas de materia-
les (Figura 3). El desempeño clínico de las CQ
depende principalmente de las propiedades vis- FIGURA 3. ESTRUCTURA GENERAL DE LAS
coelásticas del adhesivo, la estructura del respal- CINTAS QUIRÚRGICAS (ADAPTADO DE MC
do y las características de la superficie en la que se NICHOL, L. ET AL., REFERENCIA 3)
adhiere (húmeda, seca, lisa, rugosa, etc.).1, 3

AVANCES TECNOLÓGICOS EN
ADHESIVOS
Los adhesivos de uso sanitario son “sensibles a
la presión”; lo que quiere decir que una vez apli-
cados sobre la piel, se debe ejercer una presión
firme con la yema de los dedos sobre toda la su-
perficie del material que contiene el adhesivo
(respaldo o soporte) para activar y facilitar la
diseminación y penetración del adhesivo hacia
las estructuras anatómicas más profundas de la Las primeras CQ fueron fabricadas con adhesi-
piel, de forma de conseguir un aumento en la su- vo de látex de caucho natural, un líquido lechoso
perficie de contacto del adhesivo y con ello, un y viscoso extraído del árbol del caucho (Hevea
mejor desempeño de la unión del adhesivo con braziliensis) que posteriormente, es refinado y
la piel.3 Ciertamente, la cinética de este proce- convertido en una resina adhesiva a la que se le
so varía dependiendo del tipo de adhesivo y sus suele adicionar óxido de zinc para su estabiliza-
propiedades. ción y persistencia. El látex de caucho natural
46 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

TABLA 1. DIVERSOS TIPOS DE DAÑO A LA PIEL RELACIONADOS CON ADHESIVOS DE USO

SANITARIO (ADAPTADO DE MC NICHOL, L. ET AL., REFERENCIA 3)

Tipo de Daño Descripción

Mecánico
Pérdida de Remoción de una o más capas del estrato córneo, luego del retiro de una CQ o apósito
Epidermis adhesivo; las lesiones son frecuentemente superficiales, de forma irregular, de apariencia
brillante, muy dolorosas y pueden acompañarse de eritema y formación de flictenas.
Daño por Separación que ocurre entre la epidermis y la dermis debido a la fuerza de cizallamiento que
Tensión resulta de la distensión de la piel bajo una CQ o apósito adhesivo rígido. Especialmente,
cuando la CQ o el apósito son aplicados sobre una articulación o zona de movimiento, o
donde se anticipa edema o inflamación. También ocurre debido al estiramiento inadecuado
del insumo adhesivo durante la aplicación.
Peladura o Herida traumática, frecuente en adultos mayores, causada por fuerza de cizalla, fricción y/o
Desgarro roce que ocasiona la separación de las capas de la piel. La lesión puede ser de espesor parcial o
Cutáneo total.
Dermatitis
Dermatitis Dermatitis de contacto no mediada por componentes inmunológicos que ocurre debido a la
de Contacto acción irritativa de un agente químico respecto de su concentración y tiempo de interacción
Irritativa con la piel. Una zona de daño bien definida correlaciona con la zona que ha sido expuesta; hay
presencia de eritema, inflamación y flictenas; generalmente, es de corta duración.
Dermatitis Respuesta inmunológica celular dirigida hacia alguno de los componentes del adhesivo o del
de Contacto respaldo de la CQ o apósito adhesivo. Se presenta como un área edematosa, vesicular y con
Alérgica prurito, que puede extenderse más allá del sitio de exposición. Persiste hasta por una semana.
Otros
Maceración Se refiere a los cambios que se advierten en la piel intacta cuando se mantiene atrapada
humedad (diaforesis, secreciones) bajo la CQ o el apósito adhesivo por un período
prolongado. La piel se torna blanca o gris, se ablanda su estructura, se arruga y se vuelve más
permeable y propensa a lesionarse por la fricción y/o la acción de agentes irritantes.
Foliculitis Reacción inflamatoria de los folículos pilosos causada por el rasurado o el atrapamiento
de bacterias. Se presenta en forma de elevaciones pequeñas de piel inflamada alrededor del
folículo piloso que pueden ser no supurativas (pápulas) o contener pus (pústulas).

proporciona una adhesión alta tanto en condi- ciones alérgicas que afectan tanto la seguridad
ciones húmedas como secas, uniéndose fuerte- del paciente como la del profesional de la salud,
mente al estrato córneo.4, 7, 17 incluso pudiendo llegar a ser una amenaza de
Aunque este tipo de tecnología adhesiva tiene vida.7, 8, 9, 17
un espacio en la atención sanitaria, hoy se con- Estas importantes reacciones adversas fueron
sidera lejos de ser el adhesivo para la CQ ideal minimizadas con el advenimiento de los adhe-
debido a que ocasiona severo daño a la piel, do- sivos compuestos por polímeros de acrilato, in-
lor al paciente durante el retiro y favorece reac- troducidos en la década del 60 por la Compa-
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 47

ñía 3M (St. Paul, MN, EE. UU.). Un extenso La innovación más reciente en el desarrollo de
portafolio de CQ con adhesivos de acrilato ha adhesivos tanto para CQ como para APH la
sido desarrollado, comercializado y adoptado constituyen los adhesivos a base de silicona. El
globalmente, gracias a los avances tanto en las término silicona es utilizado para compuestos
moléculas adhesivas como en los materiales de químicos en que átomos de silicio están unidos
respaldo.7 con átomos de oxígeno y, a su vez, a uno o más
Las CQ con adhesivo de acrilato están indica- grupos orgánicos (metilo o fenilo). Estos adhe-
das para una amplia variedad de necesidades sivos poseen una baja tensión superficial que les
clínicas, desde su aplicación en pieles sensibles permite fluir más rápidamente hacia los espacios
hasta la fijación en forma segura y eficiente de irregulares de la piel, generando rápidamente
diversos tipos de dispositivos de uso médico. un mayor número de puntos de contacto y de-
Durante más de 50 años en el mercado de la sa- terminando una adhesión constante en el tiem-
lud, los adhesivos de acrilato han demostrado po, a diferencia de los adhesivos de acrilato que
una adhesión y desempeño confiable que los ha actúan más lentamente, con una adherencia que
convertido en la solución estándar de la atención aumenta dentro de las primeras 24 horas. Adi-
sanitaria para las necesidades clínicas de fijación, cionalmente, la suavidad del adhesivo a base de
estabilización y aseguramiento. Estos adhesivos silicona reduce considerablemente la remoción
ofrecen una mayor permeabilidad y flexibilidad, de células del estrato córneo cuando la cinta o
dejan menos residuos al ser retirados, y son me- el apósito es retirado, minimizando el trauma-
nos irritantes para la piel del paciente que los ad- tismo del tejido y ocasionando menos dolor al
hesivos de látex de caucho natural. De hecho, se paciente (Figura 4).3, 4, 11, 18
consideran hipoalergénicos; como resultado, los Grove et al12. realizaron un estudio clínico alea-
pacientes experimentan menor irritación y pru- torio controlado en la piel de 28 voluntarios sa-
rito, y mayor comodidad durante su uso.4, 7, 10, 17 nos con 55 y más años de edad (mediana de 63

FIGURA 4. COMPARACIÓN COLORIMÉTRICA MICROSCÓPICA DE LA CANTIDAD DE CÉLULAS

DEL ESTRATO CÓRNEO REMOVIDAS POR 3 TIPOS DE CQ (A: ADHESIVO SILICONA; B Y C:
ADHESIVOS DE ACRILATO) (FOTO CORTESÍA DE 3M)

Visualización colorimétrica mediante microscopía confocal

48 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

años) en el que compararon la suavidad de una desafiante, se anticipa el desarrollo de edema o

cinta de papel con adhesivo de acrilato, con una inflamación, hay o se espera presencia de secre-
cinta con adhesivo de silicona, y un control sin ciones o sudor, o una movilidad persistente en
intervención. Luego de 9 aplicaciones y retiros la zona. Es también el elemento que puede otor-
de las cintas, durante 11 días de estudio, la piel gar propiedades compresivas a las CQ como es
bajo la cinta con adhesivo de silicona fue similar el caso de los respaldos fabricados de espuma o
a la piel control en apariencia y función, en cam- tela elástica.4, 17
bio la piel bajo la cinta de papel mostró valores En las Tablas 2 y 3 se presenta información ge-
de pérdida de agua transepidérmica más altos, neral sobre los distintos tipos de respaldos, sus
evidenciando algún nivel de compromiso de la propiedades y las combinaciones con adhesivos
barrera cutánea. Este hallazgo fue corroborado de uso sanitario disponibles en los hospitales y
por la valoración de expertos clínicos en piel. Es- centros de salud de Latinoamérica. Esta infor-
tos resultados indican que la cinta con adhesivo mación, al igual que la presentada sobre adhesi-
de silicona puede entregar una suavidad adicio- vos, debe ser de dominio del profesional especia-
nal cuando clínicamente se necesita. lista en el cuidado de la piel y las heridas, pues le
En general, las cintas con adhesivo de silicona permite tomar decisiones apropiadas en relación
tienen un costo unitario más alto que aquellas a la elección de la CQ que mejor satisface la ne-
con adhesivo de acrilato o con adhesivo de látex cesidad clínica, reduce el costo de la aplicación y
de caucho natural; sin embargo, la suavidad y el minimiza complicaciones respecto de la integri-
trato delicado que imparten a la piel, especial- dad de la piel del paciente.
mente en pacientes susceptibles al daño por ad-
hesivo, ayuda a preservar la integridad y a elimi- TENDENCIAS EN LA PREVENCIÓN
nar los costos financieros asociados con el daño a DE LAS INFECCIONES
la piel debido al uso de adhesivos más agresivos.
Los actuales riesgos en el desarrollo de las in-
Un estudio realizado en Alemania mediante en-
fecciones asociadas con la atención sanitaria y
cuestas a enfermeras clínicas reporta este hallaz-
las múltiples iniciativas globales lideradas por
go.18
diferentes organizaciones para construir una
cultura de seguridad en los hospitales en torno
AVANCES TECNOLÓGICOS EN
al paciente, están determinando la búsqueda de
RESPALDOS O SOPORTES nuevos métodos para reducir la contaminación
El respaldo, soporte o también llamado dorso, cruzada. En este sentido, la incorporación de ro-
es un componente clave de las tecnologías ad- llos de CQ más cortos o con un número menor
hesivas, pues contribuye a establecer el grado de metros que los rollos estándar y su asignación
de permeabilidad (oclusiva, semi-oclusiva o no de uso para un paciente único, han demostrado
oclusiva) que tienen las CQ o los APH al vapor ser una oportunidad importante para reducir la
de agua y otros gases que forman parte de la fi- contaminación cruzada, eliminar el desperdicio
siología de la piel. Además, define la adaptabili- y el uso indebido de las CQ, reducir los costos de
dad de las CQ al sitio anatómico de la piel, es- los insumos hospitalarios y mejorar los estánda-
pecialmente cuando hay una curvatura corporal res de cuidado del paciente.13
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 49

TABLA 2. PROPIEDADES DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE RESPALDO DE LAS CQ

Tipo Características Ventajas Desventajas

Papel o Material muy suave, no tejido de celulosa o Fácil de cortar, resistente a la humedad, Ofrecen una menor resistencia a
Papel Mixto rayón. Es el más utilizado en los hospitales permite el normal intercambio la tracción en comparación con
en gran diversidad de situaciones clínicas. gaseoso de la piel. Muy apropiado el respaldo de tela común.
para situaciones en que se requiere
suavidad y un cuidado especial de la piel.
Económico.
Plástico Disponible en varias formas: Algunos son transparentes y permiten Generalmente, son oclusivos,
1) plástico transparente y perforado; la observación de la piel bajo ellos. dificultando el normal
2) plástico transparente, no perforado y Aquellos con perforaciones facilitan el intercambio gaseoso de la piel
oclusivo; corte de forma manual y el ancho de con el exterior. Ofrecen menor
3) plástico opaco o de color y oclusivo. la cinta puede ajustarse a la dimensión resistencia a la tracción que el
Preferidos para la estabilización de requerida por la aplicación. respaldo de tela común.
tubos livianos y en aplicaciones de corta
duración.
Tipo Seda Material muy fuerte y resistente. Ideal Tela o género tejido, resistente a la La flexibilidad de este respaldo
para la estabilización de tubos pesados, tracción, fácil de cortar manualmente y es limitada y eso compromete su
apósitos voluminosos, sensores y de elegante apariencia profesional. capacidad para acomodar edema,
dispositivos. Incluso, en anchos de 5-10 inflamación o movimiento.
cm, para posicionar al paciente en la mesa
quirúrgica.
Tela Suave Disponible en rollos con papel protector Acomoda la presencia de inflamación, El diseño con papel protector
no Tejida del adhesivo o con perforaciones a edema o movimiento debido a su del adhesivo requiere de tijeras
espacios regulares para un corte sin tijeras. distensibilidad en sentido diagonal y a lo para el corte. Costo más alto que
Material suave, permeable y muy adaptable ancho. Resiste la humedad y permite la otros respaldos.
a zonas de curvatura corporal. evaporación de la misma desde la piel.
Tela Común Material tejido de algodón o poliéster; Tela de género tejida, resistente a la Por su escasa flexibilidad no
Tejida fuerte y resistente. Permite la tracción. Algunos tipos de respaldo permite acomodar la presencia
estabilización de tubos pesados, apósitos pueden cortarse manualmente, pero la de edema o inflamación. En su
voluminoso e incluso, posicionar al mayoría requerirá del uso de tijeras mayoría, son respaldos oclusivos.
paciente en la mesa quirúrgica.
Espuma Material altamente distensible y oclusivo. Se puede estirar en todas las direcciones Por ser oclusivo puede acumular
Su mayor espesor le permite actuar como y acomoda con facilidad la presencia humedad bajo la cinta, en caso
una superficie para acolchar fuerzas de inflamación, edema o movimiento. de ser utilizado por un tiempo
mecánicas. Frecuentemente se utiliza para realizar prolongado. Se recomienda en
apósitos compresivos. aplicaciones de corta duración
para no exponer la piel a
maceración. Costo más alto que
otros respaldos
Elástico Material tejido con fibras elásticas o Se utiliza para realizar vendajes En caso de ser aplicado
tela de género resistente para vendajes compresivos. Permite acomodar la incorrectamente alrededor de
oclusivos. inflamación o el y edema del tejido. una extremidad o tórax, puede
favorecer el daño a la piel. Suele
ser oclusivo.

Lavelle14 establece con toda propiedad que las que el rollo se convierta en una fuente de conta-
CQ son insumos hospitalarios limpios, no esté- minación o fómite. Esto se acentúa aún más con
riles, y que nada garantiza que permanezcan lim- la permanente manipulación del insumo por
pios en el ambiente sanitario. De hecho, existen parte del profesional de la salud, y una forma de
varios estudios clínicos que demuestran que una almacenamiento deficiente de la CQ durante su
vez abierta una caja o empaque de CQ y pues- vida útil.
to el producto en uso, hay una alta probabilidad
50 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

TABLA 3. DIVERSAS COMBINACIONES DE RESPALDOS Y ADHESIVOS PARA ESTRUCTURAR

LAS DIFERENTES CQ PRESENTES EN EL MERCADO DE LA SALUD LATINOAMERICANO

Adhesivos de Uso Sanitario

Látex de Caucho Acrilato Silicona
Natural
Papel o Papel Mixto * *
Plástico * *
Respaldos o Soportes

Tipo Seda *
Tela Suave no Tejida *
Tela Común o
* *
Esparadrapo
Espuma *
Elástico *

Harris, et al.16 en un estudio reciente evaluaron ción de costos hospitalarios, la recomendación

la contaminación bacteriana de CQ parcialmen- establecida por el Departamento de Salud y
te utilizadas provenientes de diferentes unida- Servicios Humanos, los Centros Federales de
des clínicas en 3 hospitales, concluyendo que Servicios Medicare y Medicaid, y los Centros de
las CQ están frecuentemente contaminadas por Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
microorganismos multirresistentes a agentes an- de los Estados Unidos en sus reglas y regulacio-
timicrobianos tales como: Estafilococo áureos nes, que señalan lo siguiente: “…Rollos de CQ
resistente a meticilina (MRSA), Enterococo re- no pueden ser descontaminados y pueden ac-
sistente a vancomicina (VRE), Estafilococo áu- tuar como fuente de contaminación tanto para
reos sensible a meticilina (MSSA), entre otros. el personal de la institución de salud como para
La recomendación final de este grupo de inves- los pacientes; por lo tanto, los rollos de CQ de-
tigadores fue que las CQ debieran ser utilizadas ben dedicarse al cuidado de un solo paciente, o
por el personal de salud en rollos cortos, pro- eliminarse luego de su uso en el paciente”. 15
porcionados en empaques sellados y asignadas a Este tipo de estrategia tiene aún más impacto
pacientes individuales, después de una adecuada en pacientes con alto riesgo de infección, tales
higiene de manos. Luego del uso de la CQ, cual- como neonatos prematuros, quemados, diabé-
quier remanente de la misma debe ser eliminado. ticos, inmunocomprometidos o neutropénicos,
Se une a esta tendencia en la prevención de las insuficiente renal crónico en fase terminal, etc.
infecciones, seguridad del paciente y la reduc-
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 51

PRÁCTICAS SEGURAS Y MEJORES loración, elección, aplicación y retiro de las CQ

PRÁCTICAS disponibles principalmente en las 3 referencias
previamente citadas. Se encarece al lector con-
La primera iniciativa Latinoamericana basada en
sultar estos documentos en caso de requerir in-
la mejor evidencia existente para establecer reco-
formación más específica.
mendaciones y definir mejores prácticas clínicas
respecto de la elección, aplicación, retiro y uso
CONCLUSIONES
seguro de las CQ fue patrocinada por el Gobier-
no de Chile y dirigida por Aburto et al.17 el año El Daño a la Piel Relacionado con Adhesivos de
2000. Uso Sanitario o “MARSI” es una nueva defini-
Doce años más tarde, un panel de 9 profesionales ción clínica sobre un antiguo evento adverso,
especialistas en el cuidado de la piel y las heridas respecto del cual hay un escaso conocimiento y
de Brasil, coordinados por Domansky y Borges4, focalización por parte de los profesionales de la
publicó un extenso y completo manual para la salud. Incluso más, esta complicación se extiende
prevención de lesiones a la piel con información a todos los escenarios y unidades de la atención
basada en evidencia y grados de recomendación, sanitaria y afecta directamente la seguridad y la
respecto de 4 condiciones vinculadas al com- calidad de vida de los pacientes y la economía en
promiso de la integridad de la piel: úlceras por salud.
presión, dermatitis asociada a incontinencia, pe- Mantener y promover la integridad y las funcio-
laduras o desgarros cutáneos y daño a la piel rela- nes de la piel, incluyendo su protección contra
cionado con adhesivos de uso sanitario. Este es el MARSI, es un requerimiento esencial para el
primer manual a nivel mundial que sustenta re- bienestar y la atención de los pacientes.
comendaciones preventivas por sobre recomen- Los profesionales clínicos especialistas en el cui-
daciones para el tratamiento del daño a la piel. dado de la piel y las heridas deben esforzarse por
Recientemente, y fuera de Latinoamérica, un prevenir y reducir la incidencia de MARSI, pero
grupo de 23 expertos multidisciplinarios de los antes deben tomar conciencia del problema y
EE. UU., liderados por McNichol, Lund, Rosen educar a la comunidad sanitaria sobre las etiolo-
y Gray3 desarrollaron un “consenso” en adhesi- gías, factores determinantes, mejores prácticas y
vos de uso sanitario y seguridad del paciente que las soluciones tecnológicas relevantes. Por su alta
fue plasmado en un artículo científico de 25 afir- especialización, deben ser también los llamados
maciones, bajo conformidad de las partes, sobre a diseñar, implementar y publicar los resultados
recomendaciones para la valoración, preven- de los estudios clínicos que darán respuesta a las
ción, tratamiento y oportunidades de investiga- preguntas que hoy desconocemos, y que permi-
ción futura referentes al daño a la piel relaciona- tirán la definición de mejores procesos y proto-
do con adhesivos de uso sanitario. colos de valoración, prevención y tratamiento en
En la Tabla 4 se muestra un resumen de las re- el futuro.
comendaciones y mejores prácticas sobre la va-
52 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

TABLA 4. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES Y MEJORES PRÁCTICAS PARA PREVENIR

EL DAÑO A LA PIEL RELACIONADO CON EL USO CQ (VALORACIÓN Y ELECCIÓN)

Intervención Recomendaciones y mejores prácticas Bibliografía

Identifique a los pacientes de alto riesgo respecto del daño a la 3

piel relacionado con los adhesivos de uso sanitario. Este es un
componente esencial para la prevención del daño.

Obtenga la historia clínica de los pacientes respecto de alergias 3

VALORACIÓN
o sensibilidades debidas al contacto con adhesivos, de forma de
minimizar el daño a la piel relacionado con los adhesivos de uso
sanitario.
Valore la piel diariamente durante el uso de productos adhesivos 3, 4
para evidenciar en forma precoz la presencia de daño, especialmente
en pacientes de alto riesgo.

Elija la CQ más apropiada considerando el propósito clínico, la 3

localización anatómica, las propiedades del adhesivo y respaldo,
el tiempo esperado de permanencia, las condiciones de la piel y el
ambiente al momento de la aplicación.
Elija una CQ con mayor fuerza adhesiva y respaldo resistente para la 3
fijación y estabilización de tubos críticos, férulas de inmovilización o
dispositivos pesados.

Elija una CQ con adhesivo a base de silicona para pieles sensibles, 3, 4

delicadas, susceptibles al daño o cuando el uso de la CQ se realiza
con frecuencia en la misma zona.

Elija rollos de CQ cortos y asignados al uso de pacientes 3, 14, 17

ELECCIÓN
individuales. Si usa rollos estándar, terminado el uso en el paciente,
deben ser descartados.

Elija una CQ que tenga un respaldo que permita acomodar la 3, 4, 17

expansión del tejido cuando anticipe la presencia de inflamación,
edema o movimiento. Respaldos de espuma, tela suave no tejida o
elástico tienen esta propiedad.
Seleccione el tamaño adecuado de la CQ para la aplicación. Un 4
tamaño menor al requerido promueve el estiramiento de la CQ. Un
tamaño mayor que el requerido determina más adhesivo en contacto
con la piel. Ambas condiciones contribuyen al daño.
Elija, preferentemente, CQ oclusivas para aplicaciones cortas en el 4, 14, 17
tiempo y CQ no oclusivas para aplicaciones más prolongadas en el
tiempo.
TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 53

TABLA 4. (CONTINUACIÓN)

Intervención Recomendaciones y mejores prácticas Bibliografía

Asegúrese que la piel esté limpia, completamente seca y libre de 3, 4, 14, 17

residuos antes de iniciar la aplicación de la CQ.

Recorte el vello corporal en el sitio de aplicación para evitar que 3, 4, 14, 17

interfiera con el adhesivo. NO rasure la piel, ya que puede propiciar
irritación o foliculitis.

Considere el uso de una película de barrera libre de alcohol antes de 3, 4, 14

aplicar la CQ para reducir el riesgo de daño a la piel relacionado con
los adhesivos de uso sanitario.

Limite el uso de agentes que aumentan la unión adhesiva con la piel 3, 14, 17
como la tintura de benjuí o benzoína, ya que pueden favorecer el
daño o la irritación cuando la CQ es retirada.

Asegúrese de dar suficiente tiempo para que cualquier solución 3, 4, 14, 17

líquida aplicada a la piel seque completamente antes de aplicar la
APLICACIÓN CQ.

Durante la aplicación de la CQ, evite tocar el adhesivo con la yema 3, 14, 17

de los dedos o los guantes. Esto comprometerá la función adhesiva
de la CQ. También evite poner las tiras de CQ cortadas del rollo
sobre superficies contaminadas como mesas o barandas antes de la
aplicación.
Aplique la CQ sin tensión a menos que clínicamente sea necesario. 3, 4, 14, 17
Si busca lograr un apósito compresivo, asegúrese que la compresión
se localice sobre el apósito y no en los extremos de la CQ.

Una vez aplicada la CQ, asegúrese de alisar toda la superficie con la 3, 4, 14, 17
yema de los dedos para activar los adhesivos sensibles a la presión.

Al fijar o estabilizar tubos o dispositivos con forma de cilindro, 4, 14

asegúrese que el adhesivo de la CQ entre en contacto con toda la
superficie del tubo (estabilización omega) y luego, con la piel.
54 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

TABLA 4. (CONTINUACIÓN)

Intervención Recomendaciones y mejores prácticas Bibliografía

Considere el uso de un removedor de adhesivo para retirar la 3, 4, 14

CQ y minimizar la incomodidad del paciente y el daño a la piel
relacionado con los adhesivos de uso sanitario.

Evite usar como removedor de adhesivo solventes orgánicos como 4

la acetona, que retiran los lípidos de la piel, alteran el pH y pueden
irritar o sensibilizar el tejido.
RETIRO
Retirar la CQ en forma lenta, plegada sobre sí misma, a favor del 3, 4, 14, 17
crecimiento del vello corporal y sosteniendo la piel próxima al punto
de retiro.

Almacene las CQ de forma de evitar su contaminación. No deben 3

dejarse sobre superficies expuestas o sucias, y tampoco llevarlas
dentro de los bolsillos.

BIBLIOGRAFÍA
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TECNOLOGÍAS ADHESIVAS DE USO SANITARIO: ROL DEL ESPECIALISTA CLÍNICO EN EL CUIDADO DE LA PIEL Y LAS HERIDAS 55
 56 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

MANEJO ORTOPÉDICO
DEL PIE EN PACIENTES
CON DIABETES
Dra. Carolina Hernández Antolisei,
Fisiatra. Jefe Taller Ortopédico Instituto Nacional de Rehabilitación
Pedro Aguirre Cerda

Dr. Alejandro Rodríguez,

Residente Fisiatría. Universidad de Chile

os pies del paciente diabético sufren una serie de modi-

ficaciones producto de la enfermedad. El diagnóstico
y manejo adecuado de las alteraciones anátomo fun-
cionales es básico para evitar el desarrollo de úlceras e infecciones que
pueden llevar a la amputación. Las principales medidas de prevención
son la educación, tanto a los pacientes como a los equipos de salud, así
como un seguimiento regular por un equipo multidisciplinario. Ante la
aparición de úlceras o posterior a la amputación es muy importante la
evaluación del especialista para la indicación de plantillas, zapato espe-
cial e indicación de terapia kinésica para evitar la progresión de úlceras
y/o reducir la aparición de lesiones del pie, impactando directamente en
la funcionalidad, autonomía y calidad de vida del paciente y su familia.
Palabras clave: pie diabético; tratamiento ortopédico; amputación

ABSTRACT
The feet of diabetic patients undergo a series of changes. The diagnosis
and proper management of functional and anatomic abnormalities is
essential to prevent the development of ulcers and infections that may
lead to amputation. The main preventive measures are education, to
both patients and health teams and periodic feet assesment by a multi-
disciplinary team. With the emergence of ulcers or amputation is very
important a specialist assessment for the indication of shoe insoles,
special shoes and the indication of proper kinesthetic therapy in order
to prevent progression of ulcers and/or reduce the occurrence of foot

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS
 MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES CON DIABETES 57

injuries, impacting directly on functionality, au- En los países desarrollados las complicaciones
tonomy and quality of life of patients and their en extremidades inferiores consumen entre 15 y
families. 25% de los recursos de salud pública, esto dado
Keywords: diabetic foot; orthopedic treatment; principalmente por el pie diabético.
amputation
Fisiopatología de las alteraciones del pie en
INTRODUCCIÓN pacientes diabéticos
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las en- El paciente diabético de larga data suele presen-
fermedades crónicas más relevantes en nuestra tar compromiso neuropático y vascular, con al-
sociedad. Actualmente alrededor de 250 millo- teraciones anatómicas que producen aumento
nes de personas en el mundo la padecen; según de presiones y subsecuentes lesiones a la piel.
informes de la OMS, al 2025 llegarán a ser 380 Este es un terreno propicio para el desarrollo de
millones. En América Latina y el Caribe afecta a infecciones.(4)
entre 10% y 15% de la población adulta. En Chi- La neuropatía en una complicación que puede
le actualmente 7% de la población padece DM, verse en más de 50% de los pacientes que tienen
aproximadamente 1.150.000 personas. más de 10 años de evolución de su enfermedad.
Una de las complicaciones más frecuentes de esta Es una polineuropatía que afecta los sistemas
entidad corresponde al “pie diabético” (PD). El nerviosos somático y autónomo, producto del
enfrentamiento de esta complicación requiere compromiso vascular y metabólico, que lleva a
de un manejo multidisciplinario para evitar sus la oclusión de la vasa nervorum y desmieliniza-
efectos discapacitantes y disminuir el alto costo ción.
de las intervenciones asociadas. Se estima que La neuropatía además produce una serie de al-
durante su vida 20% de los pacientes diabéticos teraciones a nivel de la musculatura intrínseca
serán hospitalizados por problemas del pie y que del pie, llevando a pérdida de su estabilidad y la
15% de la población diabética tipo 2 presentará de sus arcos, con desbalances musculares que se
al menos una úlcera. Entre 1 y 5% de estos pa- manifiestan con deformidades como ortejos en
cientes presentará una úlcera activa anualmente. garra, Figura 1, y prominencia de las cabezas de
Si estas úlceras son mal manejadas, entre 70 y
90% terminará en amputación. Las amputacio-
nes menores y mayores en diabéticos aumentan FIGURA 1. ORTEJOS EN GARRA.
cada año, producto de sus complicaciones. (1)
En Chile, 46% de las amputaciones por DM se
realiza a nivel de ortejos, 20% a nivel transmeta-
tarsiano, 17% transtibial y 17% transfemoral, es
decir, 34% son amputaciones mayores.(2)
Si el paciente ya ha presentado una amputación
menor del pie, a pesar del uso de plantillas y za-
patos a medida, 9% puede presentar nueva úlce-
ra y 3% se someterá a nueva amputación luego
de un año de uso de estas ayudas técnicas. (3)
58 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

los metatarsianos en la zona plantar. Esta situa- FIGURA 2. HIPERQUERATOSIS ZONA

ción determina puntos de gran presión durante CABEZAS 1º, 2º Y 5º MTTS.
la descarga de peso y roce en el dorso de los orte-
jos contra los zapatos.
La presencia de neuropatía sensitiva afecta la
percepción del dolor; un trauma repetido en un
pie deformado y con escasa sensibilidad puede
llevar a la formación de úlceras indoloras.

Evaluación del pie en paciente con diabetes

80% de los pacientes diabéticos desarrollan mo-
dificaciones del apoyo del pie. Las característi-
cas clínicas más frecuentes de observar son los
ortejos en garra, prominencia de las cabezas de
los metatarsianos (MTT), pérdida de los arcos
plantares transversal y longitudinal y Artropatía
de Charcot. La piel es reseca y agrietada debido
a la pérdida de su lubricante natural, con hiper-
queratosis en las zonas de presión (especialmen-
te en las cabezas de los MTT), Figura 2. La co-
loración y temperatura pueden variar de acuerdo
al estado de la circulación arterial. Puede existir
sensibilidad normal al tacto, aún cuando la sen- La evaluación estática del pie se complementa
sibilidad al estímulo doloroso esté comprometi- incorporando el podoscopio, instrumento que
da. La evaluación de la movilidad articular es im- nos aporta una evaluación cualitativa de los ex-
portante para definir si las deformidades están cesos de carga que se visualizan como zonas más
estructuradas y, por lo tanto, hay exceso de carga pálidas.
en la marcha, o si son flexibles. El podograma permite obtener un registro gráfi-
El análisis de la marcha debe realizarse inicial- co más objetivo al disponer de las huellas planta-
mente con el paciente descalzo, de frente, para res para su análisis, Figura 3.
evaluar desviaciones del apoyo que tiendan a la La presión plantar es una herramienta muy útil
pronación o a la supinación del pie. La visión la- para determinar las zonas de hiperpresión y
teral permite detectar apoyo en equino o en talo, cuantificarlas. Existe la plataforma y las planti-
y observar si el apoyo del talón y el despegue del llas dinamométricas, que registran las presiones
pie a nivel del primer metatarsiano se realizan a través de sensores. La ventaja de la plantilla di-
correctamente. namométrica es que permite evaluar los efectos
En el examen físico se deben considerar las ar- del calzado y plantillas durante la marcha, per-
ticulaciones de rodillas y caderas, puesto que mitiendo evaluar el impacto de sus modificacio-
pueden ser causa de alteraciones de la marcha y nes, Figura 4. (5)
apoyo del pie.
 MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES CON DIABETES 59

FIGURA 3. PODOGRAMA. GABINO RIVERA

adecuado que evite roce de los ortejos contra la
INSUNZA. parte interna del calzado, usar calcetines claros
para detectar heridas, revisar el calzado antes de
ponérselo para buscar la presencia de cuerpos
extraños en su interior, no andar descalzo y com-
prarse zapatos en la tarde para que sean adecua-
dos a eventual presencia de edema.
Las recomendaciones para estas etapas son uso
de calzado amplio, de base amplia y gruesa, con
plantilla interna blanda que permita una buena
amortiguación, antideslizante, siendo recomen-
dado el uso de zapatillas deportivas.
Se indican ejercicios que mantengan la flexibili-
dad del pie, la fuerza y trofismo muscular. Estos
son ejercicios con los dedos de los pies, tratan-
do de tomar objetos; mover dedos y el pie ha-
cia diversos lados contra una resistencia, separar
FIGURA 4. PLANTILLA DINAMOMÉTRICA. dedos, caminar en puntas de pies y con los talo-
GABINO RIVERA INSUNZA nes; elevar arco interno y flexionar dedos. Debe
también llevar los pies en aducción, flexionando
punta de ortejos, flectar y extender rodillas y se-
parar, flexión dorsal y plantar máxima de los pies
con flexión digital máxima, movilidad de aduc-
ción y abducción de ortejos.
Una vez que aparecen manifestaciones de com-
promiso neuropático, como pérdida de sensi-
bilidad, deformidades de ortejos, desbalances
durante la marcha, o pérdida de tejidos blandos
que almohadillan la planta del pie, se indica uso
de plantillas y zapatos especiales con objeto de
mejorar la marcha y nivel de deambulación. (6)

Plantillas
Manejo preventivo Las plantillas son órtesis plantares que se colo-
En todo paciente diabético el manejo preven- can dentro del calzado y que pueden utilizarse
tivo debe realizarse precozmente, antes de que para prevenir las úlceras en el pie. Su objetivo es
aparezcan deformidades y úlceras. Este manejo disminuir la presión vertical y de cizallamiento
consiste principalmente en la educación. El pa- sobre las zonas de éste que están sometidas a una
ciente debe aprender a realizarse un autoexamen carga excesiva o stress, lo que se logra al distri-
diario de sus pies, lubricarse la piel, usar calzado buir las cargas soportadas por el pie sobre toda
60 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

la planta y al aliviar el apoyo en las zonas donde Existen varias técnicas para tomar medidas y
éste es inadecuado. confeccionar las plantillas, así como también
Las deformidades del pie pueden ser flexibles o diversos tipos de materiales. Se puede tomar un
rígidas. Las deformidades flexibles tienen indi- molde de yeso del pie del paciente, en posición
cación de plantillas correctoras blandas, general- neutra de éste, o usar un podograma (huella del
mente con barra retrocapital, arco longitudinal pie), o caja de espuma de poliuretano donde el
interno y talonera. Estos apoyos permiten des- paciente apoya el pie con carga, pero también
plazar la carga de peso por detrás de las cabezas existen actualmente técnicas computacionales,
metatarsianas, disminuyendo la presión sobre tanto para la toma de medidas como para su
éstas, contener la tendencia al valgo, evitando hi- confección. Esta última técnica es poco utilizada
perpresión sobre el medio pie y acolchar la zona en nuestro medio; sin embargo, se obtendrían
de talón que ha perdido su almohadilla natural. los mejores resultados si se asocia a calzado es-
En la medida que el pie es más rígido, los mate- pecial.(10)
riales y alturas de los realces van variando, de tal Las plantillas deben ser confeccionadas con ma-
forma que mientras más flexible es, más blandos teriales blandos, como pelite o plastozote o bien
deben ser. (7) en siliconas, con lo que se obtiene un buen almo-
La ubicación de la barra retrocapital es funda- hadillado de toda la planta del pie y absorción de
mental para la optimización de la descarga de la fuerza del impacto que se produce durante la
peso sobre las cabezas metatarsianas, siendo marcha.
máxima cuando se ubica 6 a 10 mm proximal Su durabilidad es limitada, por lo que deben
(posterior) a las cabezas metatarsianas (reduc- cambiarse cada 4 a 6 meses. Una vez entregada la
ción de 32%+/-16%).(8) plantilla se debe verificar que se ajusta a las carac-
Cuando las deformidades son rígidas, debemos terísticas especificadas en la prescripción y si la
indicar protectores como gomas blandas o de adaptación al pie es adecuada; se debe compro-
polímeros de siliconas, que no modifican la de- bar si las correcciones coinciden con las zonas
formidad, pero protegen del roce y eventuales a realzar o proteger, tanto en descarga como en
heridas. apoyo, Figura 5.
Cuando se presenta dolor o úlceras recurrentes
a nivel de las cabezas MTT es útil incorporar
áreas de material blando intercalado en estas zo-
FIGURA 5. PLANTILLA MOLDEADA.
nas de la plantilla. (9)
En algunos casos, especialmente cuando se ge-
neran úlceras a repetición, se plantea la cirugía
correctora, como tenotomías y osteotomías.

Comercialmente existe una gran variedad

de plantillas prefabricadas, pero el pacien-
te diabético siempre debe usar plantillas
fabricadas a su medida y con las correc-
ciones adecuadas a su tipo de pie.
 MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES CON DIABETES 61

Calzado especial Restaura la estabilidad y función del tobillo y

21 a 76 % de las úlceras del pie se desencadenan pie, pudiendo incorporarse balancines que su-
por un zapato inadecuado, por lo que su opor- plan el balanceo del pie a través del zapato. (11)
tuna indicación es fundamental para la preven-
ción, tratamiento y evitar la recidiva de las lesio- Prescripción del calzado
nes. El calzado que se prescribe en el PD debe reunir
Dadas las características de la moda, los mate- una serie de características:
riales sintéticos y las hormas actualmente dispo- Suela gruesa, para proporcionar protección del
nibles en el mercado, resulta difícil para un pa- frío, del calor o de las irregularidades del terreno.
ciente acceder a un calzado adecuado a sus pies. La suela debe ser de caucho o material sintético,
Es por esto que la educación respecto al calzado de más de medio cm. de grosor, de forma que
a utilizar y el acceso a ellos se convierten en la actúe como una capa protectora del antepie. El
principal medida de prevención. calzado deportivo puede considerarse un buen
El calzado debe proteger el pie de agresiones calzado preventivo.
mecánicas y térmicas, y en caso de alteraciones Caja amplia en altura (profunda) y en ancho,
anatómicas y/o funcionales, corregirlas o con- con puntera redondeada para evitar el roce o
tenerlas, adecuándose a ellas. Para lograr estos compresión de los ortejos. Deben ser de cuero
objetivos el calzado cumple diversas funciones: suave y bordes acolchados, Figura 6.
Reparte cargas en la planta del pie, disminuyen- El cierre del zapato debe ser con cordones o vel-
do la presión en las zonas más expuestas a la ulce- cros ajustables, para adaptarlo a las deformida-
ración. Para ello, si la persona con un pie de ries- des y eventual edema.
go utiliza solamente calzado sin plantillas, éste La altura del tacón juega un papel importante
debe llevar una suela interior blanda y un peque- en la biomecánica del pie, puesto que, a mayor
ño arco plantar que se acomode al arco interno.
Disminuye la fricción que se produce entre la
planta del pie y el calzado, para lo cual debe ajus-
FIGURA 6. CAJA ANCHA DE CALZADO
tarse al tamaño del pie, evitando pequeños des-
plazamientos interiores que son los causantes de
ampollas y erosiones.
Se acomoda a las deformidades, que pueden ser
leves, como los ortejos en garra, en martillo, o el
hallux valgus, en cuyo caso un zapato con la pro-
fundidad y ancho adecuados puede adaptarse a
éstas. Cuando se trata de grandes deformidades
como ocurre en el Pie de Charcot, el calzado de-
berá hacerse a medida.
Disminuye la movilidad de las articulaciones
afectadas por procesos inflamatorios o doloro-
sos, proporcionando la rigidez suficiente para
evitar su movimiento.
62 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

altura, el peso se traslada en mayor proporción FIGURA7. DISTRIBUCIÓN DE CARGAS

hacia las cabezas de los metatarsianos y ortejos. SEGÚN ALTURA DE TACÓN.
Idealmente no debe superar los 4 cm, Figura 7.
Cuando se utilizan plantillas, lo ideal es utilizar
un zapato un número mayor al utilizado habi-
tualmente o suficientemente profundo para in-
corporarla, Figura 8.

Modificaciones en la suela del calzado

Cuando existen alteraciones durante la marcha
en el sentido de pronación o supinación del pie,
se puede intervenir colocando pequeñas cuñas
internas o externas en la suela. Así, ante un pie
pronado se colocará una cuña en la mitad inter-
na de la suela del zapato y al contrario en un pie FIGURA 8. CALZADO ESPECIAL PARA DM
supinado. También se podrá reducir la presión
en la cabeza de los metatarsianos colocando
un balancín o una barra retrocapital. Este ajus-
te permite, además, reducir la fuerza de dorsi-
flexión sobre las articulaciones MTT falángicas,
especialmente del hallux, durante el despegue
del pie, Figura 9.

Calzado a la medida
Cuando el pie presenta grandes deformidades
FIGURA 9. SUELAS CON BALANCINES.
debe confeccionarse un zapato a la medida, para DENISSE J. JANISSE
lo cual se toma molde de yeso, generando luego
un positivo que se modifica para trabajar final-
mente con los materiales adecuados al caso. Se
puede utilizar goma eva en algunas zonas como
material de protección.
A pesar de confeccionarse a medida, en más de
1/3 de los casos el aumento de las presiones en
zonas de cargas, especialmente ortejos en garra y
cabezas MTT prominentes, no logra descargar-
se adecuadamente. (12)
Las modificaciones de este calzado basándose en
el análisis de presiones con sistema de plantilla
dinamométrica, pueden reducir la presión plan-
 MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES CON DIABETES 63

tar en zonas de mayor estrés en 23% cuando son limita en forma importante las actividades del
mayores a 200kPa (de alto riesgo). Esta disminu- paciente y su familia, al mismo tiempo que gene-
ción de presiones se puede mantener y mejorar ra desacondicionamiento y riesgo de pérdida de
llegando a 64% si las modificaciones se adecúan capacidades motoras.
después de 3 meses y a 81% al año si mantiene Se puede recurrir también al uso de bastones o
controles y adecuaciones cada 3 meses. (13) muletas, lo que implica un aumento del gasto
A pesar de todas las consideraciones anteriores, energético. En estos casos se puede colocar un
no existe una guía basada en evidencia para pres- suplemento de 3 o 4 cm. en el zapato del pie
cribir y confeccionar calzado especial, sólo reco- sano.
mendaciones. La descarga parcial del pie se puede lograr con:
Yeso de contacto total, que consiste en una bota
Manejo de úlceras de yeso moldeada directo sobre la piel, para evi-
Uno de los factores más importantes para lograr tar el movimiento de ésta sobre el yeso, con al-
la curación del pie es lograr la descarga de la zona mohadillado suave sobre las prominencias óseas.
ulcerada. Es una técnica muy usada, pero sólo puede indi-
La descarga completa se puede lograr con repo- carse en los estadíos 1 y 2 de Wagner, es decir, no
so completo, lo que es difícil de cumplir y que está indicada en enfermos con úlceras infectadas

SOCIEDAD CHILENA DE FLEBOLOGIA Y LINFOLOGIA

Fundada en el año 2005, para promover el desarrollo

de la Flebología y Linfología dentro de la comunidad
médica chilena y latinoamericana.
Dr. Cristian Salas
Presidente
Dr. Victor Bianchi
Secretario HAZTE SOCIO Y PARTICIPA DE NUESTRAS ACTIVIDADES

Más información: Rosita Painepan - contactosociedad@gmail.com

64 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

o signos de necrosis. Este yeso va con un balan- de acuerdo a su lesión, lo que debe ir acompaña-
cín en la planta del pie que abarca desde el talón do por medias adecuadas, plantillas y el uso de
hasta la zona proximal a las cabezas de los MTT un bastón, en caso necesario.
para evitar el apoyo de éstas durante el desarro-
llo del paso. Si no se presentan complicaciones Manejo ortopédico de amputaciones parciales
por su uso, se irá cambiando cada dos semanas del pie.
aproximadamente hasta el cierre completo de la Amputación del tercer y/o cuarto ortejos: gene-
úlcera. Su principal inconveniente es que se re- ralmente no origina grandes problemas biome-
quiere gran experiencia para su colocación. cánicos; se puede producir una desviación lateral
La órtesis de inmovilización de la articulación de uno o ambos dedos adyacentes para ocupar el
del tobillo constituye una alternativa a los yesos espacio liberado por el dedo amputado, lo que
conformados de contacto total. Generalmente puede evitarse con un relleno sobre la base de
se utilizan las mismas que en las secuelas trau- una plantilla, además de barra retrocapital para
máticas de esta articulación, pero con pequeñas evitar la sobrecarga de las cabezas de los MTT.
variantes. Proporcionan una inmovilidad y una Amputación del segundo ortejo: suele producir-
descarga parcial similar a la conseguida con los se un hallux valgus, lo que se puede prevenir con
yesos conformados, pero tienen la ventaja de ser plantilla similar al caso anterior.
más livianos y que se pueden retirar por la noche Amputación del primer ortejo: afecta la mar-
o en cualquier momento para inspeccionar las cha en la fase de despegue, puesto que impulsa
úlceras. La articulación del tobillo se deja a no- el cuerpo hacia adelante. Para suplir su ausencia,
venta grados o en ligera flexión dorsal de cinco a se utiliza una plantilla semirrígida con sostén de
diez grados. Debe confeccionarse una plantilla a arco interno y el refuerzo de una pletina de ace-
la medida con material blando, que deje liberada
la zona de la úlcera. Existen en el comercio órte-
sis con plantilla especial tipo puzzle para retirar
piezas en la zona lesionada, adecuándose a cada FIGURA 10. ÓRTESIS DE INMOVILIZACIÓN
caso. Debe ser utilizada de forma permanente,
tanto en la bipedestación como en la marcha,
pero cuando la persona vaya a permanecer sen-
tada durante cierto tiempo, deberá soltar los vel-
cros para liberar la pantorrilla.
Diversos estudios comparativos sobre la eficacia
de los yesos conformados de contacto total y de
las órtesis de inmovilización de tobillo con plan-
tilla especial han concluido que sus resultados
son similares, mostrando la férula un menor cos-
to final y una mejor calidad de vida como venta-
ja, Figura 10. (14)
Para evitar la recidiva, los pacientes deben utili-
zar zapatos a medida, extra anchos y profundos,
 MANEJO ORTOPÉDICO DEL PIE EN PACIENTES CON DIABETES 65

ro flexible, que puede situarse en el interior de la FIGURA 11. PLETINA EN SUELA DEL
misma plantilla o de la suela del calzado, Figura CALZADO. JENNISE Y JENNISE
11.
Amputación de un rayo: tiene como ventaja
que se evita la sobrecarga sobre la cabeza MTT
remanente. El antepie queda algo más angosto,
pero no requiere adecuaciones especiales en la
plantilla.
Amputación transmetatarsiana: es un nivel muy
funcional, pero puede presentar inestabilidad en
la marcha al disminuir la base de apoyo y úlceras
en el borde anteroinferior. Se indica una planti-
lla con arcos del pie, relleno anterior y una ple-
tina de acero elástico para favorecer el impulso,
Figura 12.
Amputación de Lisfranc: su principal inconve-
niente es la tendencia al equino con sobrecarga
FIGURA 12. PLANTILLA CON RELLENO,
de la zona anterior. La plantilla es similar al caso DENNIS J. JANISSE
anterior.
Amputación de Chopart: existe una tendencia
al equino, pudiendo compensarse con órtesis
con relleno anterior.

Indicaciones al paciente
Se deben reforzar las medidas de prevención y
adherencia al tratamiento medicamentoso y die-
tario.
Se indica:
Evitar andar descalzo. Usar siempre calcetines claros, sin costura.
Usar zapatillas de neopreno en piscinas y Si usa plantillas u otras descargas, comprar el
playas. zapato con ellas.
Inspeccionar los zapatos antes de ponérse- Suela de densidad dura.
los. Contrafuertes consistentes y acolchados.
Usar zapatos nuevos progresivamente. Altura de tacón: 2 centímetros para hombre
Comprar zapatos al fin del día, procurando y 4 ó 5 para la mujer.
la entrada de un dedo a nivel del talón. Caja extra profunda y ancha, de cuero suave.
 66 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

CONCLUSIONES equipo multidisciplinario, de tal forma de diag-

Los pies del paciente diabético sufren una serie nosticar precozmente las alteraciones y com-
de modificaciones producto de la enfermedad. plicaciones e indicar las medidas necesarias en
Estas deben prevenirse y manejarse adecuada- forma oportuna, a las cuales debiese acceder en
mente para evitar el desarrollo de úlceras e infec- forma garantizada. De esta manera se podrá re-
ciones que pueden llevar a la amputación. ducir la aparición de lesiones del pie, impactan-
Las principales medidas de prevención son la do directamente en la funcionalidad, autonomía
educación, tanto a los pacientes como a los equi- y calidad de vida del paciente y su familia.
pos de salud; un seguimiento regular por un

REFERENCIAS
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15;509-23.
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Revista HCUCh 2006.
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orthèses sur mesure. Etude prospective preventing diabetic foot ulceration by a new method of custom-made shoes in high-risk patients.
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neuropathy at high risk for plantar foot ulceration. Diabet. Med. 2012, 29, 1534–1541. pubmed. Consultado 10 junio 2013.
13. Waaijman R, M. L. J. Arts M L, Haspels R, Busch-Westbroekt E, Nollet F, Bus S A. Pressure-reduction and preservation in custom-made
footwear of patients with diabetes and a history of plantar ulceration. Diabet. Med. 2012. 29, 1542–1549. pubmed. Consultado 10 junio
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14. Faglia E, Caravaggi C, Clerici G, Sganzaroli A, Curci V, Vailati W. et al. Effectiviness of removable walker cast versus nonremovable fiberglass
off-bearing cast in the healing of diabetic plantar foot ulcer. Diabetes Care, 2010, 33; 1419-1423.
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 69

SECCIÓN 1: ARTÍCULOS

HERIDAS QUE NO CURAN

EXPERIENCIA DE UNA MISIÓN QUIRÚRGICA CON MÉDICOS
SIN FRONTERAS EN ÁFRICA.

Mario Uribe Maturana

Médicos Sin Fronteras
Francia

e relata la experiencia vivida por un cirujano a través de la

Organización Médicos Sin Fronteras, en Liberia, Africa. Se
describe en detalle la vida durante 2 meses dedicado tiem-
po completo a la atención de pacientes, principalmente operaciones, en
condiciones precarias, con heridas de distinta complejidad y en condi-
ciones sanitarias mínimas.
Palabras clave: Médicos Sin Fronteras, Liberia, heridas.

ABSTRACT
It is told the experience of a surgeon through the Organization Doctors
Without Borders in Liberia, Africa. It describes in detail the life for 2
months dedicated full time to the care of patients, mainly operating in
precarious conditions, with wounds of varying complexity and mini-
mum sanitary conditions.
Key words: Doctors Without Borders, Liberia, wounds.

Una copa de Champagne me fue ofrecida al terminar la visita quirúrgica

aquella tarde parisina húmeda y gris. El Chef de Clinique, me explicó,
ante mi sorpresa, que era una tradición los días viernes en ese hospital.
Estamos en París año 1991. Con los pacientes ya evaluados, iniciamos
una amena conversación, que derivó en el increíble relato de su expe-
riencia con Médicos Sin Fronteras (MSF) en Afganistán.
Me interesó el tema. Era algo que siempre quise hacer. Hijo de padre
masón y madre católica, fui educado en colegio jesuita, donde el men-
saje de un servicio especializado, en áreas donde nadie desea ir, había
calado hondo en mi formación.
Guiado por este espíritu, decidí postular en MSF. Un pequeño edificio
en la Rue St. Sabin, cerca de la plaza de la Bastilla, en París, alberga a esta
70 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

reconocida organización, que obtuviera el Pre- visión de la película ¨Expreso de Medianoche¨,

mio Nobel de la Paz en el año 1999. Ahí dirigí que aparece en nuestras mentes ante estas situa-
mis pasos. ciones de desprotección e incertidumbre.
La aceptación no era tarea fácil. Tuve que pasar Liberia es un país con una alta tasa de analfa-
varias entrevistas sicológicas, ya que pretenden betismo, que en algunas áreas supera el 60% en
eliminar aventureros y cirujanos que desean “ha- mujeres y 30% en hombres. La mortalidad in-
cer la mano” en estas misiones. A eso se sumaron fantil alcanza 140 por 1000 nacidos vivos y la
cartas de recomendación de mis jefes de Servi- esperanza de vida no supera los 45 años. Hasta
cio, chileno y francés. Hablar inglés, francés y hace aproximadamente 10 años, la violación no
español algo ayudó. era delito en ese país. No es que fuera un delito
Finalmente fui aceptado y puedo señalar con or- menor o que las sanciones eran leves, sino que
gullo que pertenezco a MSF desde 1992. simplemente no era un delito.
A continuación les relato una experiencia de Tuvo una larga guerra civil de 14 años de dura-
vida hace algunos años en Liberia. ción, en que la presencia de niños-soldados, de
Llegada de noche a Monrovia, la capital, a un ae- 10 a 14 años, destacados por una desmesurada
ropuerto en transición, moderno, pero no com- crueldad, estremeció al mundo.
pletamente habilitado, con áreas antiguas en La llegada al hospital no fue mejor. Una vieja es-
madera dañada que testimoniaban el paso de los cuela adaptada para este fin durante la guerra ci-
años. Cinco minutos después estaba detenido en vil. Un sistema de trabajo extremadamente duro,
un oscuro cuarto de la policía, explicando el error turnos de 24 horas y a la salida de éste, trabajar
de haber intentado plasmar estos contrastes en hasta las 13.00 horas pasando visita. Es decir, 30
una fotografía. No fueron momento fáciles; in- horas agotadoras, en las que llegué a hacer 23
certidumbre, temor, sensación de haber partido cirugías en 24 horas, en dos pabellones simultá-
en mala forma esta misión y, especialmente, la neos.

HOSPITAL EN MONROVIA
 HERIDAS QUE NO CURAN 71

No había intervenciones de alta complejidad. Una vez terminada la intervención, de ser nece-
No había cómo hacerlas, los pacientes fallecían sario, se dejaba planificada para futuros aseos.
previamente o las cirugías no eran indicadas No contábamos con sofisticados elementos para
porque conllevaban una mortalidad de 100%. curaciones, no había apósitos con tecnología
En general atendíamos pacientes de mediana avanzada. Afortunadamente, la resistencia de los
complejidad que consultaban a un Servicio de gérmenes a los antibióticos con que contábamos
Urgencia, atendido por médicos emergenciólo- era escasa. Su administración era absolutamente
gos de diferentes partes del mundo. empírica, ya que no había cultivo ni menos anti-
La mayoría de las consultas era tardía. Era poco biograma.
frecuente la apendicitis, pero sí la peritonitis. No Pese a todas estas dificultades, en el período en
consultaban por hernias atascadas, sino que ya que estuve a cargo de las cirugías del hospital,
complicadas. La ignorancia, la lejanía y la difi- logramos disminuir la mortalidad quirúrgica de
cultad en los desplazamientos hacían que se lle- más de 13% a 7%, cifras absolutamente inacep-
gara al hospital con estados avanzados de la en- tables en cualquier país desarrollado.
fermedad. Después de la jornada partíamos a la casa, don-
Respecto a las heridas, tema que trataremos en de se debía optar entre el calor insoportable de
esta presentación, éstas se originaban en acci- las habitaciones, que por lo menos tenían mos-
dentes del trabajo, agresiones, quemaduras in- quitero, o descansar en el patio, sometido a las
fectadas y, con inusitada frecuencia, mordeduras devastadoras picadas de desconocidos insectos,
humanas. con el riesgo siempre presente de contraer la te-
Es infrecuente la consulta por heridas infectadas mida malaria.
de baja complejidad. Éstas son tratadas previa- Al día siguiente se reinicia la jornada con un
mente en el hogar, o por curanderos que, pese buen baño helado; no había ducha y uno debía
a sus mejores intenciones, aumentaban las com- lavarse con un jarrito. Después de algunos días
plicaciones y la gravedad del cuadro. Ante el fra-
caso del tratamiento y cursando cuadros sépti- SISTEMA DE ESTERILIZACIÓN DEL
cos severos, recién pensaban que debían acudir a INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO.
nuestro hospital.
Por estos motivos sólo atendíamos pacientes con
heridas infectadas graves o con severos proble-
mas de cicatrización. La mayoría de los pacien-
tes debían ser hospitalizados y el tratamiento era
realizado bajo anestesia en el pabellón quirúrgi-
co.
Muchos precisaban drenajes o desinfecciones
complejas, pero desgraciadamente, las amputa-
ciones eran demasiado frecuentes ya que las gan-
grenas eran la causa de consulta más frecuente y
cualquier otro tratamiento habría comprometi-
do la vida de los pacientes.
72 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

se hacía un experto; con una mano se echaba el tiene. Se hace más humano, más humilde frente
agua con el jarro y con la otra se jabonaba. Es a la vida, más sensible frente al sufrimiento.
increíble cómo se hacían caminos de agua por A veces, al enfrentar una cama blanca y tibia, una
el cuerpo, que uno iba conociendo y mejorando ducha caliente, al ver televisión, escribir en mi
por necesidad. computador, o entrar a una sala de cuidados in-
Si quería que el agua llegara a determinada zona tensivos llena de máquinas y monitores no pue-
anatómica, debía echarla en la parte lateral dere- do evitar pensar en aquellos pacientes de Liberia
cha del cuello. Si quería otra, menos específica, y el futuro que les espera.
debía apuntar el chorro a la mitad de la cabeza. Cuando pasen por París, vayan a la Rue St. Sa-
De esta forma se distribuía más homogéneamen- bin y observen a las personas que entran y salen
te. Todo un arte que se perfeccionaba en el día a de la sede de MSF. Parecen personas comunes y
día. corrientes, pero todos los que hemos participa-
Al final de casi dos meses, una mirada crítica y do en alguna misión humanitaria, llevamos en
una mezcla de alegría por la satisfacción del de- el alma más de alguna herida por los que sufren,
ber cumplido y de tristeza al comprobar la in- aquellas heridas que no cicatrizan y para las cua-
equidad, la distribución obscena de la riqueza les no existen apósitos sofisticados ni curaciones
que existe en este mundo, focalizada en unos avanzadas.
pocos, y por otro lado la pobreza, dura, seca, El Dr Mario Uribe Maturana pertenece a MSF,
amarga, sin esperanza ni futuro. La pena de ser Francia desde 1991. Actualmente es Presidente de
pobres. la Sociedad de Cirujanos de Chile y se desempeña
Muchos me han preguntado por qué no voy a como Jefe de la Unidad de Cirugía Hepatobiliar y
áreas remotas en Chile, a ayudar, a entregar mi Trasplante Hepático en el Hospital del Salvador,
experiencia quirúrgica. La respuesta es simple: y además ejerce en Clínica las Condes, Santiago,
porque no es tan necesario. En Chile no hay una Chile. e-mail: muribemd@hotmail.com.
falta tan dramática de cirujanos.
Nadie es indiferente a una experiencia de estas DR MARIO URIBE MATURANA
características. No hay excepción. Una mezcla
de alegría por haber ayudado a tanta gente des-
valida y pena por dejar una tarea inconclusa y
de fracaso porque no se ve cómo puede cambiar
esta situación en el corto plazo. A mi regreso una
amiga me decía que mi labor había sido como
echar una gota de agua en el océano y yo le res-
pondí sí, pero el océano está hecho de gotas. Si se
sacan todas las gotas, no hay océano. Pero lo más
importante es que después de esta vivencia uno
no es el mismo, se aprende a valorar más lo que
 74 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

CASOS CLÍNICOS

TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

SAN ELIÁN GRADO III FASCITIS
NECROTIZANTE
CON TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA, PARA INJERTO

Dr. Jesús Manuel Labrada Zazueta

Hospital Regional, ISSTE, Sinaloa, México.
Dr. Eduardo Bustamante Olivera
Depto. Clínico, Div. Cuidado de Heridas, Smith & Nephew SA de CV,
Ciudad de México, México.

a fascitis necrotizante es una infección progresiva gra-

ve, que ocasiona necrosis en la piel con severa toxici-
dad sistémica, condicionando disfunción orgánica,
sepsis grave, choque séptico y finalmente, disoxia. Se presenta el caso de
un paciente con pie diabético San Elián grado III fascitis necrotizante
sometido al programa de salvamento del pie diabético, tratado por Te-
rapia de Presión Negativa para preparar el lecho de la herida, haciendo
sinergia con apósitos de plata nanocristalina hasta la aplicación de au-
toinjerto. Los injertos se implantaron en 100%, sin ningún retraso en el
tratamiento, cumpliendo con las expectativas esperadas.
Palabras clave: Terapia de Presión Negativa, Fascitis Necrotizante, Plata
Nanocristalina.

SUMMARY
Necrotizing fasciitis is a severe progressive infection, causes severe skin
necrosis in systemic toxicity, conditioning organ dysfunction, severe
sepsis, septic shock and eventually dysoxia. We report the case of a pa-
tient with diabetic foot San Elian grade III necrotizing fasciitis rescue
program submitted to diabetic foot treated by Negative Pressure Thera-
py to prepare the wound bed, doing synergy with nanocrystalline silver
dressings to the application of autograft. The grafts were implanted in
100%, if no delay in treatment, fulfilling expectations.

CASOS CLÍNICOS
 TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO SAN ELIÁN GRADO III FASCITIS NECROTIZANTE 75

Key words: Negative Pressure Therapy, Necroti- infecciosa mediante destechamiento agresivo,
zing fasciitis, Nanocrystalline Silver. antibioticoterapia empírica precoz, más trata-
miento adjunto a base de control glicémico es-
INTRODUCCIÓN tricto, aporte calórico no proteico parenteral,
analgesia y estratificación primaria de la lesión.
Infección necrotizante de etiología polimicro-
Posteriormente curación diaria con solución
biana que en forma característica produce necro-
con superoxidantes según protocolo de la heri-
sis masiva de la fascia subcutánea con erosión de
da. TPN durante 2 semanas, Figura 1; apósito
los tejidos subdérmicos, pero sin afectar la fascia
muscular ni el músculo. La Terapia de Presión
Negativa (TPN) es una terapia no invasiva que FIGURA 1 HERIDA AL INICIO DEL
favorece la regeneración celular suministrando TRATAMIENTO, DESBRIDAMIENTO
QUIRÚRGICO Y TERAPIA DE PRESIÓN
presión sub-atmosférica controlada y localizada NEGATIVA
a través de un drenaje blando a prueba de obs-
trucciones, mediante la compresión en forma
continua de un apósito de poliuretano, trabajan-
do por gradiente de presión, la perfusión aumen-
ta el aporte de nutrientes y oxígeno, estimula la
formación de tejido de granulación que asegura
una mayor fijación del injerto. Los apósitos anti-
microbianos recubiertos de plata nanocristalina
liberan de forma continua de 70 a 100 ppm de
plata por 3 días, son flexibles y de amplio espec-
tro contra más de 360 patógenos, manteniendo
un ambiente óptimo en el lecho de la herida para
la eficiente adhesión de los injertos.

CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 49 años. Pie diabético
San Elián grado III, fascitis necrotizante. Fiebre,
sudoraciones, calofríos, inestabilidad hemodi-
námica, datos clínicos y bioquímicos de hipo-
perfusión tisular sistémica y local. Herida con
abundante tejido no viable y material purulento,
fétido, crepitación en compartimentos y edema
en miembro izquierdo. Inicia tratamiento bási-
co de sepsis grave con protocolo de reanimación
hemodinámica dirigido por objetivos tempra-
nos con cristaloides, optimizando perfusión lo-
cal y sistémica; control quirúrgico de la fuente
 76 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

a base de plata nanocristalina en 2 sesiones de FIGURA 2 HERIDA CON APÓSITO DE PLATA

5 días, a 6 semanas de iniciado el tratamiento, NANOCRISTALINA, LECHO DE LA HERIDA
aplicación de autoinjerto. Herida cerrada 10 se- LISTO PARA RECIBIR INJERTO, CIERRE
manas después, Figura 2. TOTAL DE LA HERIDA.

CONCLUSIONES
La exploración y estratificación precoz del sitio
de fascitis necrotizante para confirmar diagnós-
tico y establecer la extensión del compromiso es
fundamental para establecer el tratamiento bá-
sico y adjunto temprano de la sepsis grave con-
secuente. Tratamiento quirúrgico local, segui-
miento cronobiológico con Escala de San Elián;
la preparación del lecho de la herida y aplicación
de injertos en lechos viables es la clave del éxito
en la recuperación de estos pacientes.
El caso fue un éxito. Con la TPN el manejo de
sus heridas es cómodo para el paciente, ayudan-
do en programa de salvamento de pie diabético,
evitando amputaciones. Concepto encaminado
a unificar criterios aplicando protocolos médi-
co-quirúrgicos en el manejo de los pacientes con
sepsis grave, como es la reanimación adecuada,
estratificación clínica y de la lesión con punta-
je de San Elián de acuerdo a severidad; control
temprano de la fuente infecciosa, antibioticote-
rapia empírica precoz dirigida con adecuada des-
escalación y estrategias nutricionales, particular-
mente en el subgrupo de pacientes con adecuada
perfusión arterial para ser injertados máximo en
6 semanas.

BIBLIOGRAFIA
1. Bueno R. PM. et al. Fascitis necrotizante. Rev. Cubana Ortop. Traumatol. 1999; 13(1-2):47-53.
2. Harrison. Principios de Medicina Interna, 17ª edición; Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo; Editorial Mc Graw
Hill; México, 2008
3. Runkel N. et al. Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) S1-S12
4. Parra C. P. et al. Actualización en fascitis necrotizante. Semin Fund Esp Reumatol. 2012.
5. Wright et al, ‘Efficacy of topical silver against fungal burn wound pathogens’, American Journal of Infection Control 1999; 27(4): 344-350.
 AL DE LAS AL DE LAS
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UTO NACIO
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UTO NACIO

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1 DE SEPTIEMBRE
1 DE SEPTIEMBRE

1 D E S E P T I E M B R E D E L
C A M PA Ñ A Ú L C E R A S D E L P I É D I A B É T I C O 1 D E S E P T I E M B R E D E L
CAMPAÑA NACIONAL MANEJO INTEGRAL DE LA ÚLCERA VENOSA
El objetivo central de esta campaña fué generar
conciencia colectiva, difundir y educar acerca Con el objetivo de potenciar el uso de la canasta de úlceras venosas como prestación
de los riesgos asociados a heridas complejas valorada, Fundación Instituto Nacional de Heridas conmemoró por segundo año el Día
y analizar los riesgos vinculados a personas de Nacional de las Heridas.
mayor riesgo, como son diabéticos e hipertensos. La campaña incluyó las siguientes actividades:
En el año 2010, la Campaña se dirigió a Iniciativas en prensa
las úlceras del pié diabético, realizando las Capacitación gratuita a profesionales clínicos en
siguientes actividades: Concepción, Antofagasta y Santiago.
Operativo Asistencial Distribución nacional de folletos educativos en:
Jornada de Capacitación en Autocuidado Estaciones de Metro, Mall Plaza y Servicios de Salud.
(para paciente y familiar cuidador) Capacitación y apoyo a pilotos CRS Maipú y Hospital
Entrega de folleto educativo. Padre Hurtado.
Actividades educativas en espacios Esta campaña contó con apoyo de Organización
públicos CANASTA PRESTACIÓN VALORADA Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud,
El término de las actividades fué un balance exi- Valor de la Superintendencia de Salud, Servicio Nacional del Adulto
Código Clasificación Mayor, Colegio Médico de Chile, Sociedad Científica de
toso, en el que se logró llegar a la población, Prestación
Medicina Familiar, Universidad de Concepción, Universidad
brindándole un apoyo clínico y entregando in- 5003003 Tipos 1 y 2 $ 89.130 de Antofagasta, Universidad Austral, Universidad Mayor y
formación, sobre cuales son sus derechos de
5003004 Tipos 3 y 4 $ 491.570 Universidad Autónoma de Chile.; además del respaldo de
salud Ges. las empresas 3M, Boston Medical Device, Covidien, Leon
Se contó con el apoyo del Ministerio de Salud, Superin- Bozutzky Fridman, B.Braun, Blunding, Cirumed, Sofocar,
tendencia de Salud, Servicio Nacional del Adulto Mayor, Accu-Chek, Roho y Mall Plaza.
Universidad de Concepción, Universidad Austral, Univer-
sidad Mayor, Sociedades Científicas: Medicina Familiar,
Quemadura, GNEAUPP y Clínicas de Chile, además del
respaldo de empresas privadas.

TODO POR QUIENES CONVIVEN CON EL DOLOR

NAL DE LAS
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DIA NACI

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I

LD
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FUNDACIÓ

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2012
DA
RIDAS

1 DE SEPTIEMBRE

CAMPAÑA NACIONAL Y LATINOAMERICANA EN PREVENCIÓN

DE LA ÚLCERA POR PRESIÓN
4 años de
Este año se unieron a la Campaña Argentina, Perú,
Costa Rica, Ecuador y Colombia. El objetivo de ésta
Campañas
Educativas,
fue la educación a la comunidad en el CUIDADO Y LA
PREVENCION DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP)
Las actividades realizadas en Chile y los países
participantes, fueron control gratuito de glicemia y
distribución de folletos educativos para paciente y familiar
cuidador en prevención de UPP en centros asistenciales
y espacios públicos. En Chile también estuvieron en las
estaciones de metros y centros comerciales de Mall Plaza.
Informativas y
La Campaña se realizó en todas las ciudades de Chile,
incluso en Isla de Pascua. En Argentina la Campaña se
realizó en Buenos Aires, Perú en Lima y Trujillo, Ecuador
en Guayaquil, Costa Rica en San Juan y en Colombia en
de Apoyo a la
Bogotá. También en Chile, Ecuador y Costa Rica se realizó
con gran éxito, una jornada gratuita en Tratamiento en UPP
dirigido a Profesionales de la Salud. Comunidad.
En Chile, la campaña contó con la colaboración de la
Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de
Salud, Superintendencia de Salud, Servicio Nacional
del Adulto Mayor, Universidad de Concepción, Mayor,
Santo Tomás de los Ángeles, Antofagasta y La Serena,
la Sociedad Chilena de Quemaduras y la GNEAUPP
de España; además del respaldo de las empresas: León
Borzutzky Fridman, B/Braun, Cirumed, 3M, Roho, Socofar,
Farmage, Roche y Mall Plaza.

TODO POR QUIENES CONVIVEN CON EL DOLOR

 NAL DE LAS
O NS
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TO NACIO
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DIA NACI

HERI S
I

LD
N
FUNDACIÓ

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2013

DA
RIDAS
3 DE SEPTIEMBRE

¡¡ TODO CHILE PARTICIPÓ !! GRACIAS POR UN NUEVO DÍA

DESDE ARICA A PUNTA ARENAS DE LAS HERIDAS
E ISLA DE PASCUA Fundación Instituto Nacional de Heridas conmemoró
por 4° año consecutivo esta Campaña Educativa. La
EN LA CAMPAÑA EDUCATIVA EN jornada fue evaluada por la población y los profesionales
ÚLCERA VENOSA Y ÚLCERA ypaísvoluntariado que colaboraron a lo largo de todo el
como muy exitosa, logrando sensibilizar y realizar
DE PIÉ DIABÉTICO educación sobre los cuidados de la piel y pesquisar
personas en riesgo tales como diabéticos e hipertensos.
Se contó con el patrocinio de la Organización
Panamericana de Salud (OPS), la Superintendencia
de Salud, el Servicio Nacional del Adulto Mayor
(SENAMA), Asociación de Diabéticos de Chile
(ADICH) y las Escuelas de Enfermería de Universidad
de Concepción, Universidad Austral de Chile,
Universidad Autónoma de Temuco, Universidad
Mayor, Universidad Santo Tomás, Universidad Finis
Terrae y Universidad de Antofagasta. Además, el
auspicio de la Campaña correspondió a LBF, 3M,
BBraun, Coloplast, OneTouch de Johnsons & Johnson
Medical S.A. y Mall Plaza.

Voluntarios de todo Chile realizaron educación

a la comunidad dirigido a prevenir úlceras
venosas y úlcera de pie diabético en
consultorios, sucursales de Mall Plaza y en las
salidas de estaciones de Metro. También se
tomaron 5 mil glicemias capilares gratuitas.
 81

CASOS CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS Y COSTO
DE LA ATENCIÓN DE HERIDAS
EN INSTITUCIONES DE
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
UN ESTUDIO DE AUDITORÍA FINANCIERA PARA LA GESTIÓN DE CLÍNICAS DE
HERIDAS.

Lic. Guillermina Vela Anaya

Licenciada en Enfermería y Obstetricia.
Lic. Azury Aparicio Aguilar
Licenciada en Enfermería y Obstetricia.
Mtra. Juana Jiménez Sánchez
Licenciada en Enfermería y Obstetricia.
Mtro. Alberto Sánchez Rodríguez
Licenciado en Enfermería.

a Comisión Permanente de Enfermería de México

puso en marcha el proyecto nacional de Implementa-
ción y Estandarización de Clínicas de Heridas, cuya
primera fase se encaminó a realizar un diagnóstico situacional en las
unidades médicas, para evaluar la dinámica de atención a las heridas
agudas y crónicas, al mismo tiempo que para tener una aproximación al
impacto financiero que tiene esta intervención de salud en el presupues-
to asignado a la salud en México.

OBJETIVOS
Describir las características y costo de la atención a las heridas agudas y
crónicas en unidades médicas de primer nivel de atención para facilitar
el proceso de atención médica de los pacientes con heridas agudas y
crónicas en la atención primaria de salud.
82 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

MÉTODO (11%), Gráfico 1. Más de la mitad de la pobla-

Se trató de un estudio cuantitativo, descriptivo y ción estudiada (57%), no cuenta con un área
retrospectivo. La población estudiada se confor- específica de atención de las heridas agudas y
mó por 357 pacientes de 14 unidades de primer crónicas. La atención está basada en la terapia
nivel de atención. Se construyó un instrumento tradicional. Las heridas por quemadura y las he-
de 46 ítems para observar las variables: caracte- ridas por trauma resultan ser altamente costosas.
rísticas de la atención a las heridas y costo de la El costo mensual de la atención rebasa el millón
atención a las heridas. La primera se describió a de pesos mexicanos sólo en este sector de aten-
partir de los indicadores: demanda de cuidado y ción, Gráfico 2.
demanda de recursos y la segunda, del costo uni-
tario por proceso para la herida. El instrumento CONCLUSIONES
se validó con una prueba piloto en 4 centros de A partir de estudios descriptivos de la dinámi-
salud. ca y costo de atención de las heridas se pueden
determinar estrategias eficaces de distribución
RESULTADOS de recursos humanos y materiales; para ello, los
La demanda de cuidado está muy orientada ha- profesionales de la salud deben direccionar téc-
cia la atención de las heridas por trauma (59%), nicas de economía de la salud hacia la selección e
las dehiscencias (12%) y las úlceras de pierna implementación de recursos efectivos.

GRÁFICO 1. DEMANDA DE CUIDADO EN FUNCIÓN DEL TIPO DE HERIDA.


 




 

 
  




   



 
 

 
 

  




 



 CARACTERÍSTICAS Y COSTO DE LA ATENCIÓN DE HERIDAS EN INSTITUCIONES DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 83

GRÁFICO 2. COSTO UNITARIO PROMEDIO POR PROCESO EN FUNCIÓN DEL TIPO DE HERIDA.

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84 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

CASOS CLÍNICOS

CURSOSHERIDAS.ES
UN PORTAL DE FORMACIÓN EN HERIDAS

Julián Onofre Salgado Pacheco.1

Higinio Salgado Pacheco.2
Pedro Suero Villa.3
Antonio María Salgado Pacheco.4
Alberto Peinado Hernández.5
Almudena López de Silva Casado.6

esde Red Ebersalud, empresa dedicada a la innovación en

salud, sabemos la importancia de estar formados y perma-
nentemente actualizados en la prevención y cuidado de
personas con heridas de cualquier tipo. Somos conscientes del tiempo
requerido y la dificultad de acceso por compaginar la vida laboral y fa-
miliar con la formación. Por ello iniciamos esta experiencia en forma-
ción de heridas mediante e-learning.
Palabras clave: e-learning, heridas, formación.

OBJETIVO
Elaboración e implementación de programas formativos accesibles a to-
dos los profesionales sanitarios.

METODOLOGÍA
Realizamos un análisis de situación para seleccionar necesidades forma-
tivas en el área de la atención a las personas con heridas o posibilidad
de tenerlas. Procedimos a la selección de los coordinadores docentes y
el profesorado. El Equipo docente está constituido por un gran grupo
multidisciplinar de profesionales de toda España, expertos en distintos
tipos de heridas y lesiones, quienes han reflejado sus conocimientos y
experiencias en dichos cursos.
Planificamos la formación teniendo en cuenta los recursos personales,
objetivos, contenidos, metodología y recursos materiales, criterios y ma-
terial de evaluación.
Como instrumento utilizamos una plataforma de formación online
creada al efecto, de fácil manejo, visualmente atractiva, con herramien-
tas que garanticen la adherencia del alumno.
 CURSOSHERIDAS.ES 85

Para garantizar la calidad, sometemos los cursos Los tutores de los cursos resuelven las dudas re-
a acreditación por la Comisión de Formación lacionadas con los contenidos. Tras superar las
Continuada (CFC) de las Profesiones Sanitarias pruebas de evaluación, el alumno tiene disponi-
del Sistema Nacional de Salud. ble inmediatamente el certificado del mismo, en
el que constan los datos del alumno, la acredi-
RESULTADOS tación de la CFC y el índice de contenidos del
curso.
Se implanta www.cursosheridas.es, portal exclu-
sivo para profesionales sanitarios, con 5 cursos:
heridas quirúrgicas, úlceras por presión, quema- CONCLUSIONES
duras, pie diabético y pie de riesgo, y ostomías. En esta experiencia el alumno, desde cualquier
Todos los cursos reciben acreditación de la CFC, lugar, puede administrar su tiempo y recibir una
con un número importante de créditos que son formación de calidad basada en la evidencia, ad-
transferibles para los procesos selectivos en todo quiriendo las competencias necesarias para la
el territorio nacional, Tabla 1. prevención, tratamiento y cuidados de cualquier
tipo de heridas.

TABLA 1. CURSOS DISPONIBLES EN WWW.CURSOSHERIDAS.ES

Curso Créditos de la Comisión de Equivalencia en

Formación Continuada de las horas
Profesiones Sanitarias del Sistema (1 crédito = 10
Nacional de Salud horas)

Heridas Quirúrgicas 10.5 105

Ostomías 4.1 41

Curso de Pie Diabético y Pie de

8.2 82
Riesgo

Quemaduras 8.5 85

Úlceras por Presión 12.2 122

REFERENCIAS AUTORES
1. Enfermero. Diplomado en Enfermería. Especialista en Salud Mental. Red Ebersalud. Plasencia. España.
2. Enfermero. Diplomado en Enfermería. Red Ebersalud. Cáceres. España.
3. Enfermero. Diplomado en Enfermería. Red Ebersalud. Badajoz. España
4. Facultativo Especialista en Cirugía Vascular. Red Ebersalud. Badajoz. España
5. Enfermero. Diplomado en Enfermería. Red Ebersalud. Talavera de la Reina. España
6. Enfermera. Diplomado en Enfermería. Red Ebersalud. Don Benito. España
86 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

CASOS CLÍNICOS

MEMBRANA AUTÓLOGA DE
FIBRINA RICA EN PLAQUETAS
Y LEUCOCITOS
NUEVA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO DE HERIDAS Y ULCERAS.

Dr. Nelson Pinto C1, Dr. Matías Ubilla Silva2,

Dr. Gregor Pinto Carrasco3, Enf. Verónica Del Río4,
Dr. Mauricio Nally Vigneaux1, DDS.

a Fibrina Rica en Plaquetas y Leucocitos (FRP-L), es

un concentrado plaquetario de segunda generación.
Se obtiene de la misma sangre del paciente sin ne-
cesidad de aditivos como anticoagulante, cloruro de
calcio o trombina.
Palabras clave: Fibrina, Factores de Crecimiento, Plaquetas.

OBJETIVOS
Evaluar el comportamiento, eficiencia y seguridad clínica de las mem-
branas de FRP-L en el tratamiento de úlceras y heridas.

MÉTODO
Se evaluó el uso de membrana de FRP-L en 40 pacientes consecutivos
que presentaban úlceras y heridas de distinta etiología: pie diabético (5),
úlceras venosas (20), complicaciones post- amputación en pie diabético
(2)
, complicaciones quirúrgicas (2), fístulas (3), osteoradionecrosis (1), úl-
ceras por presión (2), Pie de charcot (2), quemadura (2), cirugía plástica (1).
10ml de sangre generan una membrana de 4,2 a 5.2 cm2. Se realizó una
aplicación de membrana semanal hasta el completo cierre de la herida

1 Cirujano Dentista Programa Post-Grado Periodoncia Implantes, Facultad de Odontología, Universidad de los Andes.
2 Cirujano Vascular, Centro de Salud San Bernardo, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes.
3 Médico Cirujano, Unidad de Hospitalización Domiciliaria, Hospital Herminda Martín, Chillán.
4 Enfermera Jefe, Centro de Salud San Bernardo, Serv. Curaciones Avanzadas, Universidad de los Andes.
 MEMBRANA AUTÓLOGA DE FIBRINA RICA EN PLAQUETAS Y LEUCOCITOS 87

(1 – 36). Se realizaron estudios histológicos, es- CONCLUSIONES

tadísticos y seguimientos mediante planimetría Esta nueva técnica, muy simple y de bajo costo,
digital computarizada (Software PictZar). evita el riesgo potencial del uso de cloruro de
calcio, anticoagulante y trombina.
RESULTADOS La membrana de fibrina rica en plaquetas y leu-
Todos los pacientes tuvieron un notable incre- cocitos tiene un potencial regenerador de tejidos
mento en la actividad reparativa de la herida. y tiene efecto antibacteriano y analgésico.
Ningún paciente tuvo algún efecto adverso. Una
observación significativa fue la reducción del
dolor y la ingesta de analgésicos desde la primera
aplicación. Sólo un paciente presentó recurren-
cia.
88 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

CASOS CLÍNICOS

PROPÓLEOS:
¿ANTIBACTERIANO O
ANTIPATOGÉNICO?
Dr. Newton Ross
Ex Prof. Agdo. de Medicina y Ex Prof. Adj. de Farmacología y
Terapéutica. Laboratorio Apiter, Montevideo, Uruguay

a propiedad antibacteriana del propóleos tópico es

conocida y ha sido una de las más estudiadas. No obs-
tante, trataremos de responder la siguiente interro-
gante: ¿por qué el propóleos es una agente antiinfeccioso eficaz in vivo
a pesar de que su actividad antibacteriana in vitro es más reducida en
comparación con la de los antibióticos tópicos?

MÉTODO:
Búsqueda bibliográfica en Medline utilizando las palabras clave propó-
leos y flavonoides vinculadas con antibacteriano, antioxidante, péptidos
antimicrobianos de la piel humana (PAMs), canales de potasio activa-
dos por calcio (BK Ca) y factores de virulencia.

RESULTADOS
Las interacciones de los flavonoides del propóleos con las membranas
celulares emergen como un importante mecanismo para fundamentar
su propiedad antibacteriana. Estas interacciones similares a las descri-
tas para los PAMs, moléculas ancestrales vinculadas al sistema inmune
innato, permiten la formación de ionóforos que facilitan la fuga de io-
nes desde el interior de las bacterias y reducen su viabilidad. Los PAMs
despliegan una amplia actividad antibacteriana y antibiofilm, una alta
capacidad de neutralización de endotoxinas y participan en la repara-
ción tisular; su producción está vinculada con la activación de los BK
Ca. Varios flavonoides del propóleos son activadores farmacológicos
 PROPÓLEOS: ¿ANTIBACTERIANO O ANTIPATOGÉNICO? 89

de los BK Ca, mecanismo por el que podrían agentes quelantes del hierro parece ser la causa
aumentar la producción de PAMs. Además, la principal para reducir significativamente la for-
potente actividad antioxidante del propóleos mación de biofilms y mejorar los parámetros de
protege las estructuras proteicas de estos canales reparación de estas heridas. Finalmente, la acti-
del daño producido por el alto grado de estrés vidad de la lipasa y la coagulasa, dos enzimas re-
oxidativo presente en las heridas crónicas y en lacionadas con la virulencia bacteriana y el daño
las quemaduras, preservando la producción de tisular al huésped, fueron inhibidas significati-
PAMs. Dado que los patógenos bacterianos re- vamente en aislamientos clínicos de Staphylo-
quieren hierro para sobrevivir y desarrollar fac- coccus aureus y spp.
tores de virulencia, la reducción de su biodispo-
nibilidad es una estrategia antipatogénica válida, CONCLUSIONES
particularmente contra Staphylococcus aureus y
Pseudomonas aeruginosa, bacterias aisladas con La capacidad antiinfecciosa del propóleos res-
frecuencia de heridas crónicas y quemaduras. La ponde a sus propiedades antibacterianas y anti-
habilidad de los flavonoides del propóleos como patogénicas.
90 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMIAS

CASOS CLÍNICOS

LA FOTOGRAFÍA, UNA
HERRAMIENTA ÚTIL EN LA
DOCUMENTACIÓN
DE LA EVOLUCIÓN DE
HERIDAS
EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

E.U. Isabel Labarca Espinosa.

Enfermera, Universidad de Chile.
Encargada de la Curación Avanzada de las Úlceras del Pie Diabético.
CESFAM Peñaflor. Región Metropolitana. Chile.

a fotografía en la medicina nace con la necesidad de do-

cumentar gráficamente los procesos patológicos de los
enfermos, limitada en principio a investigación y docen-
cia y luego a diagnosticar, mediante imágenes, diferentes enfermedades.
La fotografía en heridas ha tomado relevancia en el campo de la medi-
cina, utilizada actualmente para documentar la evolución y evaluación
de heridas.
La descripción de una herida en la historia clínica no representa su ima-
gen fidedigna y no la caracteriza tan exactamente como la fotografía.
Los diagramas de valoración de las úlceras de pie diabético y úlceras
venosas establecen parámetros de evaluación que se estiman en escalas,
clasificándolas en grados y etapas que no logran expresar la realidad de
la herida que estamos viendo.

OBJETIVOS
Presentar la experiencia en el seguimiento de las úlceras con docu-
mentación fotográfica en un Centro de Atención Primaria de Sa-
lud, realizada a pacientes que presentan Úlceras de Pie Diabético
(UPD) y Úlceras Venosas (UV).
 LA FOTOGRAFÍA, UNA HERRAMIENTA ÚTIL EN LA DOCUMENTACIÓN 91

Verificar si las imágenes fotográficas permi- CONCLUSIONES

ten objetivar la evolución de las UPD y UV La fotografía ilustra fielmente la evolución
adecuadamente y descubrir las ventajas de la de las úlceras. Conocer las técnicas de foto-
fotografía en el seguimiento de las úlceras, grafía en el ámbito clínico y la utilización
para los profesionales y pacientes. correcta de las herramientas fotográficas
permite plasmar realmente la herida que es-
MATERIALES Y METODOS tamos viendo y brindar documentación de
Fotografías al ingreso, semanal o quincenalmen- calidad. El contenido semántico de la foto-
te, antes y después de una curación, para eviden- grafía habla por sí mismo.
ciar cambios inmediatos, documentando varia- Es preciso formalizar la sesión fotográfica y
ciones significativas de mejoría o regresión y al pactar el “Consentimiento Informado”.
alta. Registro en ficha clínica. Se necesita tiempo adicional en la atención
de los pacientes.

CÁMARA DIGITAL ALMACENAMIENTO

6 megapixeles, con estabilizador Se crean carpetas digitales para

de imágenes. archivar las fotografías.
IDENTIFICACIÓN AL PACIENTE
 92 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

VENTAJAS Los pacientes tienen acceso a las fotografías,

Los profesionales pueden observar detalles incentivando el auto-cuidado y animándo-
de la herida invisibles a simple vista, anali- los a fotografiarse para mostrarle a familiares
zar las fotos para decidir conductas de tra- y respaldarse en su trabajo.
tamiento y conocer la evolución sin estar
presentes durante la curación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Cursos realizados: “Técnicas de fotografía en heridas” y “Fotografía clínica y científica en heridas crónicas”. Escuela de Formación e
Investigación en Heridas-GNEAUPP, España, 2011.
2. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Guía Clínica Manejo Integral Avanzado de la Ulcera Venosa. Santiago, 2011.
3. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Guía Clínica Manejo Integral Avanzado de la Ulcera de Pie Diabético. Santiago, 2012.

ANEXO. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA FOTOGRAFÍAS DE PACIENTES

ATENDIDOS POR CURACIÓN AVANZADA DE ULCERAS DEL PIE DIABETICO

Nombre del Paciente: Fecha:

Marque si el paciente es incapaz de proporcionar su consentimiento.

Al firmar lo siguiente, confirmo que se me ha explicado este consentimiento en términos que yo entiendo.
Consiento que estas fotografías sean utilizadas para la evaluación y el seguimiento de la evolución de mi herida, pu-
blicaciones médicas electrónicas e impresas, incluyendo: revistas, libros de texto y publicaciones electrónicas. Acepto,
además, que las fotografías sean utilizadas para propósitos de enseñanza.
Entiendo que la imagen fotografiada será exclusivamente de las heridas en mis pies y puede ser vista por miembros del
Equipo de Salud que me atiende, alumnos de carreras de la Salud, además de personal sanitario que usan regularmente
estas publicaciones para su educación profesional. A pesar de que estas fotografías serán utilizadas sin incluir informa-
ción personal como mi nombre, es posible que alguien pueda reconocerme.
Entiendo que no recibiré reembolso por las fotografías que se me tomen.
La negación de consentimiento a la toma de fotografías no afectará de ninguna manera la atención médica que se me
proporcionará.
Entiendo que una vez firmado este consentimiento, no puede ser retirado.
Otorgo mi consentimiento para la toma de fotografías de mi persona, mi familiar, o persona a la que represento y
acepto que las fotografías sean utilizadas para cualquiera de los fines antes descritos.

Firma del Paciente o Responsable Testigo

Nombre: Rut:

E.U. Isabel Labarca Espinosa. Enfermera Universidad de Chile

 93

CASOS CLÍNICOS

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
DE MEMBRANA AUTÓLOGA DE
FIBRINA RICA EN PLAQUETAS Y
LEUCOCITOS

E.U. Verónica del Río Donoso

Enfermera Jefe, Centro de Salud San Bernardo.
Dr. Nelson Pinto C.
Cirujano Dentista
Dr. Matías Ubilla Silva
Cirujano Vascular, Centro de Salud San Bernardo
Dr. Gregor Pinto Carrasco
Médico Cirujano
Dr. Mauricio Nally Vigneaux

a membrana de Fibrina Rica en Plaquetas y Leucocitos

pertenece a los concentrados plaquetarios de segunda
generación. Se obtiene de la misma sangre del paciente
sin la necesidad de ningún aditivo como anticoagulante, cloruro de cal-
cio o trombina.
Palabras clave: Fibrina, Factores de Crecimiento, Plaquetas

OBJETIVOS
Evaluar la actividad antimicrobiana de las membranas de Fibrina Rica
en Plaquetas y Leucocitos frente a patógenos de alta prevalencia en he-
ridas.
94 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

METODO ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA

Se estudió la actividad antimicrobiana de la
Membrana de Fibrina Rica en Plaquetas y Leu-
cocitos frente a patógenos de alta prevalencia en
infecciones de heridas de distinta etiología. Las
cepas estudiadas corresponden a Staphylococc-
cus aureus, Acinetobacter baumanni, Pseudo-
mona aeruginosa y Escherichia coli. Se realizó
difusión en agar Müller –Hinton con inóculo
bacteriano Mac Farlan Nº 0,5.

RESULTADOS
La membrana produce inhibición de creci- CONCLUSIONES
miento por contacto frente a todos los pató- La membrana de Fibrina Rica en Plaquetas y
genos estudiados. Leucocitos presenta actividad antimicrobia-
La membrana no es colonizable por los pa- na frente a patógenos de alta frecuencia en
tógenos estudiados. infección de heridas.
Acinetobacter baumanni y Pseudomona La no colonización de la membrana permite
aeruginosa producen lisis de la membrana, su colocación en zonas expuestas o con ries-
pero ésta no pierde su capacidad antibacte- gos de contaminación.
riana ya que el producto de la lisis genera un Su verdadero potencial y uso clínico deberá
halo de inhibición en el medio de cultivo. ser demostrado con estudios posteriores.
 95

CASOS CLÍNICOS

RIESGO Y PREVENCIÓN DE
ÚLCERA POR PRESIÓN
EXPERIENCIA EN HOSPITALES DE PORTUGAL

Luna Ribeiro de Queiroz Pini

Magister en Enfermería
Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA)
Brasilia, Brasil

a comunidad científica defiende que la mayoría de las úl-

ceras de presión son evitables; sin embargo, elevadas tasas
de incidencia y permanencia de la lesión demuestran que
todavía existen serias dificultades en esta área.

OBJETIVOS
Estudiar la permanencia, riesgo y prevención de la úlcera por presión en
hospitales de Portugal.

MATERIAL Y MÉTODOS
Muestra aleatoria estratificada de 545 enfermos internados en 25 uni-
dades hospitalarias de larga estadía en Portugal. Estudio transversal
cuantitativo, de observación y multicéntrico. Se utilizó el método suge-
rido por la European Pressure Ulcer Advisory Panel para el estudio de
la permanencia de la úlcera de presión. Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) fue el software aplicado para el análisis estadístico. El
nivel de significancia es del 5%. La investigación recibió la aprobación
de las Comisiones de Ética involucradas.

RESULTADOS
Muestra con predominio del sexo femenino, 57.6%; rango de edad de
76 a 90 años, 48.4% y diagnóstico principal de Accidente Cerebrovascu-
lar (AVC), 37%. Todos los participantes fueron evaluados con la Escala
de Braden, 74% fueron clasificados como de alto riesgo para la UPP,
porcentaje que sube a 93% en el grupo de enfermos con la lesión. La
96 REVISTA CHILENA DE HERIDAS & OSTOMÍAS

permanencia de la UPP fue superior en el grupo El promedio del total de puntos de la evaluación
de alto riesgo (p< 0.001). En la muestra, 78% de de riesgo por la Escala de Braden fue de 14.5. La
los enfermos tenía un equipo de prevención. Los variable denominada Fricción y Fuerzas de Frie-
protocolos de Enfermería para la prevención de ga se presentó como la de mayor impacto sobre
las UPP reflejaron la práctica basada en eviden- la totalidad de los puntos de esta Escala.
cias para varias intervenciones, pero con diferen-
cias regionales. CONCLUSIÓN
La permanencia verificada de la UPP fue seme-
GRÁFICO 1. TOTAL DE UPP POR CATEGORÍA jante a la de otros estudios, indicando una tasa
DE GRAVEDAD. PORTUGAL 2011 elevada de la lesión, inclusive en países desarro-
llados. A pesar de los avances tecnológicos, los
resultados sugieren la existencia de una posible
laguna entre el conocimiento científico y la apli-
cación clínica de este conocimiento. Pacientes
en unidades de cuidados de larga duración son
considerados de alto riesgo, lo que justifica una
investigación más exhaustiva en el contexto de
asistencia.

Palabras clave: Úlcera por Presión, Escala de

47% de los pacientes que presentaba una a Braden, Enfermería Basada en Evidencia.
2-3 UPP y 10% de aquellos con 4 o más úl-
ceras se clasificaron en categoría IV.

GRÁFICO 2. PACIENTES CON PUNTAJE

1 A 4 SEGÚN LAS SUBESCALAS DE BRADEN
PORTUGAL 2011

%(

$(

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Percepción Humedad Actividad Movilidad Nutrición Fricción
sensorial
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TU AP O R

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