FLUJOGRAMA
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD.
DEFINICIÓN: Enfermedad respiratoria
aguda con sintomas y curso clinico de leve a
grave según factores de riesgo.
Radiografia de
torax
CUADRO CLÍNICO FACTORES DE RIESGO AGENTE ETIOLÓGICO
-Malestar general
-Fiebre 38°c
1. Alcoholismo 1. Streptococcus pneumoniae, oral
-Tos anaerobes, Klebsiella pneumoniae,
-Expectoración Acinetobacter species, Mycobacterium
2. Epoc y tabaquismo tuberculosis.
-Dolor toracico
-Disnea
3. Tratamiento dentales 2. Haemophilus influenzae,
-Taquipnea Pseudomonas aeruginosa, Legionella
4. Sospecha de broncoaspiración
-Somnolencia species, S. pneumoniae, Moraxella
5. Sospecha de deterioro del sensorio catarrhalis, Chlamydia pneumoniae.
(Parkinson, alzheimer, etc)
3, 4 y 5 Anaerobios
6. Exposición a excrementos de
murcielagos o pajaros
7. Exposición a aves 6. Histoplasma capsulatum.
8. Exposición a conejos
9. Exposición a animales de granja o 7. Chlamydia psittaci (Si aves de corral:
gatas parturientas avian influenza)
10. Infección por vih temprana 8. Francisella tularensis
11. Infección por vih tardia 9. Coxiella burnetti
12. Influenza activa en la comunidad 10. S. pneumoniae, H. influenzae, M.
tuberculosis.
14. Enfermedad pulmonar estructural
(ej., bronquiectasias) 11. Pneumocystis jirovecii,
Cryptococcus, Histoplasma,
15. Uso de drogas inyectables Aspergillus, atypical mycobacteria
16. Obstrucción endobronquial (especially Mycobacterium kansasii), P.
aeruginosa, H. influenzae.
12. Influenza, S. pneumoniae,
Staphylococcus aureus, H. influenza
14. P. aeruginosa, Burkholderia
cepacia, S. aureus
15. S. aureus, anaerobes, M.
tuberculosis, S. pneumoniae.
16. Anaerobes, S. pneumoniae, H.
influenzae, S. aureus
ESCALAS PRONOSTICAS Y
DE SEVERIDAD EN EL NAC
LAS ESCALAS PRONOSTICAS DE GRAVEDAD: SEVERIDAD DE LA
IDENTIFICAN NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO. ENFERMEDAD
PNEUMONIA SEVERITY INDEX CRITERIOS MAYORES Y
CURB65
(PSI) MENORES DE LA ATS
Se estratifica a los pacientes en 5 Permite identificar el pronóstico CRITERIOS MAYORES
grupos en base a las del paciente e identificar si -Ventilacion mecanica invasiva.
caracteristicas demograficas, requieren tratamiento:
comorbilidades, exploracion fisica ambulatorio, hospitalario o en -Shock septico con necesidad de
y pruebas complementarias. UCI. vasopresores.
PARÁMETROS DEMOGRÁFICOS
-Hombre # años CRITERIO CLINICO CRITERIOS MENORES
-Mujer # años - 10 -Confusión +1 -Taquipnea >30/minuto
-Residentes en instituciones +10 -Urea (BUN >20 mg/dl) +1 -Po2/fio2 <250mmhg
COMORBILIDAD -Respiraciones >30 rpm +1 -Radiografia de torax con
-Neoplasia +30 -Blood Pressure <90/60 mmHg infiltrados multilobares
+1 -Confusion/desorientacion
-Hepatopatía +20
-Edad ≥65 años. +1 -Urea mayor 42mg/dl
-ICC +10
-ACV +10 -Leucopenia menor 4000mm3
-Enfermedad Renal +10 -Trombocitopenia <100 000mm3
EXPLORACION FISICA INTERPRETACIÓN -Hiponatremia menor 36°C
-0-1: Mortalidad 0,3 - 3% Manejo -Hipotension que requiere fluidos.
-Alteración del nivel de consciencia Ambulatorio
+20
-2: Mortalidad 13 - 17% Manejo
-FR ≥30 rpm +20 Intrahospitalario
-TA sistólica ≤90 mmHg +20 -3-5: Mortalidad 42 - 57% Manejo
-T: <35°C o >40°C +15 UCI
SE CONSIDERA NAC GRAVE :
-FC >125 lpm +10 1 CRITERIO MAYOR
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS O
-pH arterial <7.35 +30 3 O MAS CRITERIOR MENORES
-Uremia ≥65 mg/dl o creatinina
>1.5 mg/dl +20
-Na <130mEq/L +20
-Glucosa ≥250 mg/dl +10
-Hematocrito <30% +10
-pO2 <60mmHg o SaO2 <90% +10
-Derrame pleural +10
GRUPO I: <50 años sin comorbilidad y sin
alteraciones en la exploración física. Domicilio
GRUPO II: ≤70 Domicilio salvo que PaO2 <60mmHg
o SaO2 <90%
GRUPO III: 71-90 Observación y reevaluación
GRUPO IV: 91-130 Hospitalizacion o UCI
GRUPO V: >130 Hospitalizacion o UCI
NEUMONIA NEUMONIA SEVERA
RESPUESTA INFLAMATORIA FISIOLOGICA RESPUESTA INFLAMATORIA DESREGULADA
Respuesta Respuesta Disfunción de Falla de órganos Síndrome de
inflamatoria local inflamatoria órganos disfunción
sistémica Insuficiencia Insuficiencia orgánica
cardiovascular renal múltiple
Fallo
neurológico
Insuficiencia Fallo
respiratoria hematológico
Fallo
metabólico
Falla hepática
METODOS DIAGNOSTICOS.
AMBULATORIO PISO UCI
- RX DE TORAX
- BIOMETRIA HEMATICA Y PCR - BH + GLUCOSA + PCR + VIH,
- CON FACTOR DE RIESGO: - BH + GLUCOSA + PCR + VIH, HEPATOGRAMA, FUNCION RENAL,
HEPATOGRAMA, FUNCION RENAL, ELECTROLITOS.
SE AGREGA BIOQUIMICOS ELECTROLITOS.
- GASOMETRIA.
- BACILOSCOPIA.
- HEMOCULTIVO AEROBIOS Y
- ESPUTO (GRAM Y CULTIVO) ANTES ANAEROBIOS.
DEL INICIO DE ANTIBIOTICO.
- LIQUIDO PLEURAL: GRAM, CULTIVOS
- ASPIRADO NASOFARINGEO SI SE AEROBIOS Y ANAEROBIOS.
SOSPECHA ORIGEN VIRAL.
- DETECION DE ANTIGENO Y/O
- HEMOCULTIVO (AEROBIOS Y TECNICAS DE BIOLOGIA MOLECULAR
ANAEROBIOS) SEGUN GRAVEDAD. (VIRALES Y BACTERIANAS).
- LIQUIDO PLEURAL: GRAM, CULTIVOS - MUESTRA RESPIRATORIA: ASPIRADO
AEROBIOS Y ANAEROBIOS. TRAQUEAL.
- VALORAR LA DETECCION DE TAC DE TORAX.
ANTIGENO Y/O TECNICAS DE
-VALORAR BRONCOSCOPIA.
BIOLOGIA MOLECULAR.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL DIAGNOSTICO DE NEUMONIA.
EXAMENES A CONSIDERAR DE ACUERDO A FACTOR CLINICO
CULTIVO DE PRUEBA DIAGNOSTICA
FACTOR CLINICO HEMOCULTIVO
ESPUTO INDICADA
ABUSO DE ALCOHOL X X
ASPLENIA X
INFILTRADO CAVITARIO X X
CULTIVO DE HONGOS,
TUBERCULOSIS, CONSIDERAR SARM
ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE X
FRACASO DE ATENCION
AMBULATORIA CON TERAPIA X
ANTIBIOTICA
INGRESO A UCI X X ASPIRADO ENDOTRAQUEAL.
LAVADO BRONCOALVEOLAR
LEUCOPENIA X
DERRAME PLEURAL (>5 CM) EN RX TORACOCENTESIS Y CULTIVOS DE
X X LIQUIDO PLEURAL (INCLUIDA
LATERAL DE TORAX
TINCION DE GRAM CON O SIN
BAAR)
OBSTRUCCION SEVERA O
ENFERMEDAD PULMONAR X
ESTRUCTURAL
TRATAMIENTO
AMBULATORIO
SIN CON
COMORBILIDADES COMORBILIDADES
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO 625 MG CADA 8 H.
AMOXICILINA 1GR VIA ORAL MAS
CADA 8 HORAS
AZITROMICINA 500 MG C/DIA
O
O
DOXICICLINA 100MG VIA ORAL
CLARITROMICINA 500 MG C/12 H
CADA 12 HORAS.
O
DOXICILINA 100 MG CADA 12H
SI ES ALERGICO: ENFERMEDAD ESTRUCTURAL DEL
CLARITROMICINA 500 MG CADA PULMON
12 HORAS O
O EFECTO ADVERSO:
AZITROMICINA 500 MG UNA POR LEVOFLOXACINA 750 MG UNA
DIA POR 5 DIAS VEZ AL DIA
HOSPITALIZADOS NEUMONIA NO SEVERA
OSELTAMIVIR SI PCR INFLUENZA ES POSITIVO
SI FACTORES DE RIESGO O
ANTECEDENTES DE
PSEUDOMONA AEURUGINOSA
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5G CADA 6
HORAS
O
CEFEPIME 2 GR CADA 8 HORAS
O
CEFTAZIDIMA 2 GR CADA 8 HORAS FACTOR DE RIESGO O
ANTECEDENTES DE SAMR?
O
IMIPENEM 500 EV CADA 6 H.
O
MEROPENEM 1000 MG. C 8 H. MAS
LEVOFLOXACINA 500 EV CADA 12HORAS
o
CIPROFLOXACINA 400 MG EV CADA AMPICILINA MAS
12HORAS (HASTA LLEGUEN CULTIVOS) SULBACTAM 1,5 G CADA 6
HORAS
LUEGO DESCALONAR
O
LEVOFLOXACINO 500 CADA AMOXICILINA + ACIDO
12 HORAS CLAVULANICO 1200 MG
MAS CADA 8 HORAS
VANCOMICINA 1 GR EV CADA O
12 HORAS O (AJUSTAR ) CEFTRIAXONE 1 GR EV
O CADA1 2 HORAS
LINEZOLID 600 MG EV CADA MAS
12 HORAS CLARITROMICINA 500 CADA
(HASTA LLEGUEN CULTIVOS) Y 12 HORAS
DESCALONAR O
AZITROMICINA 500 MG
CADA DIA
O
DOXICICLINA 100 MG CADA
12H
ANTE SOSPECHA DE
BRONCOASPIRACION:
AMPICILINA / SULBACTAN
1,5 EV CADA 6 HORAS
HOSPITALIZACION RECIENTE Y USO DE
ANTIBIOTICO EN LOS ULTIMOS 90 DIAS
PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5G CADA 6 HORAS O
CEFEPIME 2 GR CADA 8 HORAS O
CEFTAZIDIMA 2 GR CADA 8 HORAS O
IMIPENEM 500 EV CADA 6 H. O
MEROPENEM 1000 MG. C 8 H. MAS LEVOFLOXACINA 500 EV CADA 12HORAS
o
CIPROFLOXACINA 400 MG EV CADA 12HORAS MAS VANCOMICINA 1 GR EV CADA 12 HORAS O AJUS
O
LINEZOLID 600 MG EV CADA 12 HORAS
(HASTA LLEGUEN CULTIVOS) LUEGO DESCALONAR
FACTORES DE RIESGO O
AISLAMIENTO ANTERIOR DE
PSEUDOMONA AURUGINOSA PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5G CADA 6 HORAS O
NEUMONIA SEVERA
CEFEPIME 2 GR CADA 8 HORAS O
CEFTAZIDIMA 2 GR CADA 8 HORAS O
IMIPENEM 500 EV CADA 6 H. O
MEROPENEM 1000 MG. C 8 H. MAS LEVOFLOXACINA 500 EV CADA 12HORAS
CIPROFLOXACINA 400 MG EV CADA 12HORAS
(HASTA LLEGUEN CULTIVOS) LUEGO DESCALONAR
FACTOR DE RIESGO O
AISLAMIENTO ANTERIOR
PARA SAMR LEVOFLOXACINO 500 CADA 12 HORAS
MAS
VANCOMICINA 1 GR EV CADA 12 HORAS O AJUSTAR
O
LINEZOLID 600 MG EV CADA 12 HORAS
(HASTA LLEGUEN CULTIVOS) Y DESCALONAR
SIN FACTOR DE
RIESGO
AMPICILINA MAS SULBACTAM 1,5 G CADA 6 HORAS
O CEFTRIAXONA A 1 GR IV CADA 12 HORAS MAS
CLARITROMICNA 500 MG EV CADA 12 HORAS LEVOFLOXACINO 500 CADA
HORAS
NEUMONIA QUE NO
RESPONDE
QUE HACER?
ETIOLOGIA DE LOS TIPOS DE •1.- Reevaluar el
• -Mayor de edad.
FALTA DE RESPUESTA. Diagnóstico y revisar
• -EPOC
• -Enfermedad resultados
•Situación en la Hepática. microbiológicos iniciales
que existe una • -Microorganismo resistente. • -Derrame pleural.
• -Patógeno no descubierto.
•2.- Nuevos estudios
respuesta clínica • -Infiltrados
• -Derrame Paraneumonico/ empiema. multilobares.
microbiológicos
inadecuada a • -Neoplasia • -Cavitación. (Hemocultivos)
pesar del • -Hemorragia Pulmonar • -Leucopenia. •3.- TAC de TORAX
tratamiento • -Edema Pulmonar • -Neumonía por
CONCEPTO •4.- Broncoscopías: LBA: •
antibiótico • -Eosinofilia Pulmonar legionela o gran
negativos Bacterias• Virus•
• -Distrés respiratorio del adulto
Hongos• Micobacterias
FACTORES ASOCIADOS •Biopsia de Requerir
A QUE NO RESPONDA •5.- Cambio de antibiótico
LA NEUMONIA
de amplio espectro hasta
recabar nuevos
resultados
