NEUMONÍA GUÍA INFECTIO 2013
Proceso inflamatorio del tejido parenquimatoso pulmonar desencadenado por
microorganismos, que puede comprometer el intersticio alveolar y generando infiltrado
inflamatorio y exudación en el espacio alveolar con alteración del intercambio gaseoso.
NAC No hospitalizados o cuando los síntomas ocurren en las primeras 48 horas de su
ingreso.
ETIOLOGÍA FRECUENTE
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Bacilos gram negativos
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
Virus resp.
RESISTENCIA BACTERIANA.
S. pneumoniae: Normalmente no resistente a penicilinas. Población con VIH tienen
demostrado SPRP.
H. influenzae: Resistentes a penicilinas mediada por betalactamasas.
CLASIFICACIÓN
CURB-65
C: confusión
U: Urea > 7 mmol/L (BUN X 2.1) (UREA > 44 mg/dL o BUN > 19 mg/dL)
R: Frecuencia respiratoria > 30 min
B: Presión sistólica < 90 mmHg
65: Mayor a 65 años.
PSI
ATS para definir ingreso a UCI.
DIAGNÓSTICO
1. Signos o síntomas de IRA.
2. Signos o síntomas sistémicos.
3. Hallazgos en radiografía de torax.
4. No otra patología que explica sintomas.
Paraclínicos:
Hemograma, Perfil Renal, Glicemia, Gases Arteriales, Lactato dependiendo de la magnitud
de la enfermedad y de la necesidad clínica de ellas.
TRATAMIENTO
1. Oxígeno suplementario > 90%, riesgo de hipercapnia medirlo con gases arteriales.
2. Hidratación.
3. Profilaxis trombosis.
4. Terapia respiratoria.
5. Manejo comorbilidades.
6. Tratamiento antimicrobiano.
a. Iniciarlo en las primeras 4 a 6 horas o en la primera cuando hay choque
séptico.
b. Entre 5 a 7 días.
c. Pasar de IV a VO una vez se logre:
i. Temperatura < 37.8º
ii. FC < 100 lpm
iii. FR < 24 rpm
iv. PAS > 90 mmHg sin vasopresor
v. Ausencia de embolismo séptico o bacteremia.
vi. Control comorbilidades.
GRUPO I – Ambulatorio
SANO SIN FACTORES DE RIESGO
Amoxicilina 1 gr VO cada 8 horas / Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas /
Azitromicina 500 mg VO cada día.
ALTERNATIVA
Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 750 mg VO por día.
CON ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Amoxicilina – Clavulanato 1 gr VO cada 12 horas + Claritromicina 500 mg VO cada
12 horas / Azitromicina 500 mg VO por día.
ALTERNATIVA
Cefuroxima 500 mg VO cada 12 horas + Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 750 mg VO por día.
GRUPO II – Hospitalización
SIN FACTORES DE RIESGO
Penicilina cristalina 2MU IV cada 4 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12
horas.
ALTERNATIVA
Ampicilina 2 g IV cada 4 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 500 mg IV por día.
RIESGO DE BACILOS GRAMNEGATIVOS
Ampicilina – Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12
horas.
ALTERNATIVA
Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 500 mg IV por día.
FACTORES RIESGO NEUMOCOCO RESISTENTE
Ceftriaxona 2 gr por día + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 500 mg IV día.
GRUPO II – UCI
SIN FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA
Ampicilina – Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12
horas + Oseltamivir 75 mg cada 12 horas + Vancomicina/Linezolid.
ALTERNATIVA
Cefuroxima 750 mg IV cada 8 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
ALERGIAS
Levofloxacina 500 mg IV día + Oseltamivir 75 mg cada 12 horas +
Vancomicina/Linezolid
CON FACTORES DE RIESGO PARA P. AERUGINOSA
Pipe/Tazo 4.5 g IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
ALTERNATIVA
Cefepima 2 gr IV cada 8 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
CON FACTORES DE RIESGO PARA S. AUREUS RESISTENTE A METICILINA
Ampicilina – Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12
horas + Vancomicina (carga 25 mg/kg continuar 15mg/kg/h)/Linezolid 600 mg IV
cada 12 horas + Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
ALTERNATIVA
Pipe/Tazo 4.5 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
Linezolid/Vancomicina + Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
Cefepima 2 gr cada 8 horas + Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas +
Vancomicina/Linezolid + Oseltamivir 75 mg cada 12 horas.
NEUMONÍA GUIA IDSA/ATS 2019
No se recomienda obtener gram de esputo y cultivo rutinario en adultos con tratamiento
de NAC ambulatoria, pero sí en pacientes manejados en hospital con:
- NAC severo intubados.
- Pacientes con factores de riesgo para SAMR o P. aeruginosa.
- Hayan estado hospitalizados 90 días previos con manejo antibiotico.
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC:
No se recomienda hemocultivo en pacientes ambulatorios ni en pacientes hospitalizados,
sólo en pacientes con:
- NAC severo.
- Factores de riesgo para SARS y P. aeruginosa o con infección previa por estos
dos.
- Hayan recibido antibiótico previo en hospital 90 días antes.
No recomiendan testear antígeno de neumococo en paciente ambulatorio, pero sí en
paciente con NAC severo. No se recomienda testear antígeno de Legionella en paciente
con NAC, exceso en paciente con factores epidemiológicos o con NAC severo.
Se recomiendo testear para influenza si hay circulación en comunidad del virus.
Se recomienda el inicio de antibiótico empírico cuando hay clínica y diagnóstico
radiológico sin importar el nivel de procalcitonina.
Se recomienda usar PSI sobre CURB 65 para determinar la necesidad de hospitalización
en adultos diagnosticados con NAC, sin dejar de usar el juicio clínico.
Se recomienda ingresa a UCI a pacientes con hipotensión que requieran vasopresor o
ventilación mecánica.
Para pacientes ambulatorios sin comorbilidades ni factores de riesgo para patógenos
resistente se recomienda:
Amoxicilina 1 g cada 8 horas.
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas.
Azitromicina 500 mg primer día luego 250 mg día
Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
Para paciente ambulatorios con comorbilidades como CRÓNICAS de corazón, pulmón,
hígado o enfermedad renal, diabetes, alcoholismo, malignidad o asplenia se recomienda:
Amoxicilina – Clavulanato 500mg/125mg cada 8 horas
Cefuroxima 500 mg cada 12 horas.
MÁS
Azitromicina 500 mg primer día luego 250 mg día
Claritromicina 500 mg cada 12 horas.
O MONOTERAPIA
Levofloxacina 750 mg día.
Moxifloxacina 400 mg día
Para pacientes hospitalizados sin NAC severo sin factores de riesgo para SAMR o P.
aeruginosa se recomienda:
Ampicilina – Sulbactam 1.5 – 3 gr cada 6 horas.
Cefotaxima 1 – 2 gr cada 8 horas
Ceftriaxona 1 – 2 gr día
MÁS
Claritromicina 500 mg cada 12 horas
Azitromicina 500 mg día
O MONOTERAPIA
Levofloxacina 750 mg día
Moxifloxacina 400 mg día.
CONTRAINDICADO MACROLIDO Y FLUOROQUINOLONA
Ampicilina – Sulbactam 1.5 – 3 gr cada 6 horas.
MÁS
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas.
Pacientes HOSPITALIZADOS con NAC severa se recomienda:
Beta lactámico + Macrólido
Beta lactámico + Fluoroquinolona respiratoria
****Tratamiento depende de la medición de la estabilidad clínica, resolución de
anormalidad en signos vitales, tolerancia VO y estado mental adecuado
. No menor de 5 días.
No se recomienda adicionar cubrimiento anaeróbico en sospecha de neumonía por
aspiración, a menos de que se sospecha empiema o absceso pulmonar.
Se recomienda cubrir para SAMR y P. aeruginosa si presentan factores de riesgo para
contagio y adicionar:
SARS Vancomicina 15 mg/kg cada 12 horas.
Linezolid 600 mg cada 12 horas.
P. aeruginosa Piperacilina – Tazobactam 4.5 gr cada 6 horas
Cefepime 2 gr cada 8 horas
Ceftazidima 2 gr cada 8 horas
Aztreonam 2 gr cada 8 horas
Meropenem 1 gr cada 8 horas
Imipenem 500 mg cada 6 horas.
Abandonar termino Neumonía asociado al cuidado de la salud:
Residir en casa de cuidado.
Hospitalización mayor de 3 días en los últimos 90 días.
Recibir terapia de infusión en casa.
Diálisis crónica.
Miembro de familia con patógeno resistente conocido.
**Riesgos mas fuertes para SARS y P. aeruginosa**
Haberlo aislado antes.
Terapia antibiótica parenteral en reciente hospitalización.
No se recomienda el uso de corticoesteroides en tratamiento para NAC, NAC severa ni
influenza.
Se recomienda tratamiento antiviral con OSELTAMIVIR en pacientes con infuenza con
test positivo.
No se recomienda Rx torax rutinaria posterior a mejoría de cuadro neumónico.
