GUIAS ESPEN UCI

Pesos corporales
 Peso real (PR) Peso informado durante la hospitalización
 Peso ideal (PI) Peso relacionado con la altura (Recomendable en paciente obeso,
nueva forma de sacarlo con ecuacion)
 Peso ajustado (PA) Aplicable en paciente obeso  (PR-PI)*0,33+PI
 Peso seco Peso antes de la reanimación con líquidos para pacientes con IMC
<30kg/Mt

Fases de enfermedad en paciente critico

 Fase de reflujo (Fase EBB)
- Fase temprana hiperaguda de inestabilidad hemodinámica (motivo de ingreso en
UCI)
- Aumento severo del catabolismo
 Fase de flujo (Fase FLOW)
- Fase tardía o periodo posterior de inestabilidad metabólica y catabolismo
(prolongado)
- Desgaste muscular significativo y estabilización de trastornos metabólicos
 Fase posaguda (Fase RECOVERY)
- Mejoría y rehabilitación o estado inflamatorio/catabólico persistente y
hospitalización prolongada

Alimentación
 Dieta isocalórica Administración de energía en torno al objetivo definido
 Dieta hipocalórica Administración de energía <70% del objetivo definido
 Alimentación trófica Administración mínima de nutrientes que tiene efectos
beneficiosos como la preservación del epitelio intestinal, la estimulación de la
secreción de enzimas del borde en cepillo, la mejora de la función inmunológica, la
preservación de las uniones epiteliales de las células estrechas y la prevención de la
translocación bacteriana.
 Dieta hipercalórica Administración de energía >110% del objetivo
 Dieta hipoproteica Administración de proteínas <0,5g/kg/d

Preguntas Clínicas
1. Se considerará terapia de nutrición médica a los pacientes que permanezcan en la
UCI, principalmente >48hrs
 Punto de corte de 48 hrs para el inicio y contraindicacion de alimentación
temprana
 No hay estudios sobre la duración de la inanición y el resultado del estado en
paciente critico
 Un estudio establece que es mejor retrasar la NP hasta que la NE sea posible
  Reintroducción progresiva y cuidadosa limita el riesgo en pacientes con SRA o
inanición

2. Evaluación de la desnutrición
 Debe incluir anamnesis, perdida de peso involuntaria o disminución del rendimiento
físico anterior al ingreso de la UCI, examen físico, evaluación de la composición
corporal y fuerza muscular.
 Peso e IMC no reflejan con precisión la desnutrición (ingesta de líquidos y desgaste
muscular)
 Es muy importante detectar la perdida de musculo y posible sarcopenia
 Obesos Sarcopenia es frecuente y constituye estado de desnutrición
 Fragilidad Correlacionada con la edad y el estado de discapacidad y con la
enfermedad de base
 Paciente critico disminución masa muscular, fuerza y resistencia + movilidad se
asemeja a un paciente geriátrico
Diagnóstico de desnutrición: Observaciones clínicas+Examenes
 PCR elevada+ hipoalbuminemiaInflamación
- Albumina y prealbúmina no son buenos marcadores del estado nutricional, pero
cuando están bajos si indican un estado inflamatorio (proteínas de fase aguda
negativas)
Herramientas recomendadas: VGS, NRS 2002, Dinamometría
 Nueva herramienta GLIM
 Pérdida de masa muscular está dada por:
- Desnutrición
- Hormonas catabólicas
- Desequilibrio ingesta-requerimeintos (BE-)
- Inmovilización física
Esta pérdida de masa muscular puede considerarse como fragilidad  Estancia
hospitalaria prolongada y perdida de calidad de vida y capacidad funcional
 Dinamometría para evaluar función muscular sobre todo en pacientes con SDRA
3. Evaluación subjetiva: Cribar el riesgo de desnutrición
Todo paciente crítico que permanezca >48hrs en UCI debe considerarse en riesgo de
desnutrición
 Objetivo nutricional Minimizar la desnutrición, evitar la sobrealimentación y las
complicaciones de la nutrición durante la estadía hospitalaria
 NUTRIC, Nueva herramienta que quiso demostrar que el apoyo nutricional podría
disminuir la mortalidad con puntuación NUTRIC alta, tuvo limitaciones.
 La mortalidad no es el mejor resultado para evaluar la eficacia de una intervención
nutricional (múltiples factores en la UCI)
 Entonces….Herramientas recomendadas en UCI
o NRS 2002 (bajo sesgo)
 Mayor riesgo en pacientes UCI que:
- Permanecen en la UCI >48 hrs
- Infectados
- VMI
- Subalimentados >5días
- Enfermedad crónica grave

4. ¿Cuándo iniciar terapia nutricional y que vía utilizar?

 Se preferirá la vía oral por sobre NE o NP en pacientes que puedan comer >70%
requerimientos desde el 3º al 7º día sin vómitos ni aspiración
 Cuando la ingesta oral no es posible NE temprana (dentro de 48hrs) en paciente UCI
en vez de retrasar la NE o NP temprana
- Podría asociarse en reducción de las complicaciones infecciosas
- NE v/s NP temprana: NE asociada a reducción de infecciones y menor estancia en
UCI, pero sin diferencias para la mortalidad.
 Contraindicación para VO y NE NP temprana y progresiva (dentro de 3 a 7 días) en
lugar de no nutrición
 Para evitar la sobrealimentación, NE y NP completas y temprana no deben usarse en
pacientes críticos, sino que deben prescribirse dentro de los 3 a 7 días
- En pacientes con alto riesgo nutricional (NRS>5pts o gravemente desnutridos) debe
considerarse la NP a dosis bajas cuando la NE no es factible
- Sobrealimentación podría ser perjudicial para las complicaciones infecciosas de NP
 Tiempo, Vía y Requerimientos nutricionales son 3 pilares fundamentales que deben
considerarse como un todo para evitar complicaciones. Debe ser de forma progresiva y
nunca antes de las 48 hrs para evitar la sobrealimentación.
 Recomendaciones:
1. Nutrición oral temprana (considerando riesgos como aspiración)
2. NE a baja frecuencia y aumento progresivo cuando la VO no es factible
3. Determinación del punto de inicio y dosis optimo de NP (cuando VO o NE no son
factibles)

5. NE intermitente es superior a NE continua?

 Utilizar NE por sobre el bolo
- NE continua v/s bolo: Disminución diarrea
- En bolo aumenta significativamente el volumen gástrico y volumen sanguíneo de la
arteria mesentérica superior
- En bolo se vio menor riesgo de aspiración y logro de calorías, proporciona mayor
síntesis de proteínas
- No existe diferencia asociada a mortalidad o morbilidad
- Continua: se alcanza la meta más rápido
- No hubo diferencias de SGI
 Ambas técnicas logran el mismo objetivo

6. ¿NE pospilorica v/ NE gástrica mejora el resultado?

 Acceso gástrico es método estándar para iniciar la NE
 En pacientes con intolerancia a la alimentación gástrica no resulta con agentes
procinéticos se utiliza alimentación post-pilorica
 Pacientes con alto riesgo de aspiración: Alimentación post-pilorica: yeyunal
NE postpilorica:
- Menor neumonía en NE postpilorica, no redujo duración de ventilador, estancia o
mortalidad
- Podría ser dañina en la motilidad del estomago
- Se considera menos fisiológica que NE gástrica
Recomendaciones:
 Instalación estándar: NE gástrica
 Pacientes con riesgo de aspiración: NE post pilórica (pacientes en VMI, edad >70
años, nivel reducido de conciencia, cuidado bucal deficiente, RGE)
- Alimentación post-pilorica puede estar asociada a una reducción de la neumonía
en pacientes UCI

7. ¿Administración de procinéticos mejora el resultado en pacientes UCI?

 En pacientes críticamente enfermos con intolerancia a la alimentación gástrica, se
debe usar eritromicina intravenosa como terapia procinética de primera línea.
 Alternativamente, se puede usar metoclopramida intravenosa o una combinación de
metoclopramida y eritromicina como terapia procinética.
- El uso de procinéticos se asocia con una tendencia hacia una mejor tolerancia NE
- Uso de procinéticos debe suspenderse luego de 3 días
- Alimentación enteral debe retrasarse cuando el valor del residuo gástrico (VRG)
>500ml/6hr Considerar administración de procinéticos
- Procinéticos podrían afectar el intervalo QT e inducir arritmias
Recomendación:
- Se recomienda el uso de procinético (eritromicina) cuando VRG>500ml/6hr no más
de 48 hrs y en caso de persistir síntomas se debe iniciar NE post pilórica en lugar de
suspender NE

8. ¿Cómo definir GET?

 Se debe considerar
- Estado nutricional previo al ingreso
- Perdida de peso importante previo al ingreso
- Nº de días de hospitalización previo a UCI o en UCI
- Ingesta
- BE durante la estadía hospitalaria
- Tiempo transcurrido y BE desde el ingreso hospitalario
- Aparición de SRA o hipofosfatemia
Pacientes ventilados mecánicamente
1º opción Calorimetría indirecta
2º opción VO2 (Consumo de oxigeno) del catéter arterial pulmonar o VCO2 (producción
de diosxido de carbono)
3º opción Uso de ecuaciones predictivas (20-25kcal/kg/d)

 Fase temprana (EBB) Nutrición hipocalórica (<70% de GET)  Debe administrarse

en la fase temprana de la enfermedad aguda
 Fase tardía (FLOW-RECOVERY)  Después del día 3 Incremento del aporte calórico
80-100% del GET
 Ingesta de calorías se asocia con una supervivenia significativamente mejorada cuando
esta cerca del objetivo GET o 70-100%. Desnutrición o sobre nutrición son perjudiciales
para el resultado
 Aun no existen recomendaciones claras sobre que medidas de objetivo GET se deben
aportar en las distintas etapas de la enfermedad crítica.
 Una hipoalimentación (<50%) podría conducir a una deuda calórica severa y vaciar
reservas energéticas lo cual provoca una reducción de la masa grasa y aumento de las
complicaciones infecciosas.
Recomendaciones
 Objetivo 100% GET no debe ser prioridad dentro de las primeras 72 hrs en
enfermedad critica aguda
- Induce sobrealimentación en base a las 500-1400kcal que se producen de forma
endógena por el catabolismo
 Cantidad optima a entregar: 70-100% de GET.
- Sobrealimentación (>100%) y Sub alimentación (<50%) serían perjudiciales y se
asocian con mortalidad
 Si se utilizan ecuaciones predictivas para estimar la necesidad de energía, se debe
preferir la nutrición hipocalórica (por debajo del 70% de las necesidades estimadas) a
la nutrición isocalórica durante la primera semana de estancia en la UCI.
 Cantidad optima a entregar: 70-100% de GET. (80%GET)

9. ¿Cuándo implementar NP?

 En pacientes que no toleran la dosis completa de NE durante la primera semana en la
UCI, la seguridad y los beneficios de iniciar NP deben sopesarse caso por caso.
 La NP no debe iniciarse hasta que se hayan intentado todas las estrategias para
maximizar la tolerancia a la EN.
- Cuando la ingesta es <60%GET a los 3 días ingreso en UCI se debe iniciar NP hasta
alcanzar un 100% de las necesidades
- Se puede prolongar NP con NE : Todo paciente que recibe una NE inferior a la
deseada después de 2 días debe complementarse con NP
- La NP complementaria o exclusica se asocia con mayor mortalidad, VMI, mayor
tasa de infección, remplazo renal y prolongación en UCI
Recomendaciones
 Pacientes con riesgo nutricional bajo o alto se debe considerar suplementación de
NP solo después de 7-10 días si no se puede satisfacer el 60% de las necesidades
calóricas y proteicas por NE exclusiva.
- Iniciar antes no mejoraría el resultado

10. En pacientes UCI ¿Mejora el resultado la ingesta alta en proteínas v/s baja ?
 Durante una enfermedad critica, se pueden administrar progresivamente 1,3g/kg de
proteínas
 La actividad física puede mejorar los beneficios de terapia nutricional
 La enfermedad critica se asocia con proteoloisís marcada y perdida muscular (hasta
1kg/día)
 El aumento de proteínas puede ser beneficioso en el paciente critico. La cantidad de
proteína proporcionada a paciente UCI es menor que la perdida, y esta relacionado a
las características del producto administrado.
 Pacientes UCI con 1,2 a 1,5 g/kg de proteína adminsitradas tenían una mortalidad
reducida a los 28 días, al igual que otro estudio que muestra que aquellos que recibían
mas del 80% de proteína de su objetivo mostraban una mayor supervivencia
 Pacientes UCI se benefician con >1,2g/kg/día y cuando se adiminstro 1,3g/kg se
demostró una ganancia de 1% de supervivencia por cada 1 g de proteína
 La administración temprana de aminoácidos en nutrición parenteral se asocio con un
alta temprana en la UCI
 Momento 1g/kg/d al día 3º
 Una ingesta alta en proteínas es beneficiosa solo cuando no esta asociada a una
sobrealimentación
 El ejercicio ha siso sugerido en multiples estudios para ser eficaz en la prevención de la
resistencia anabólica , reduciendo la mortalidad y mejorando el nivel de actividad
12. ¿Cuáles son las combinaciones optimas de CHO y grasas durante NE y NP?
 La cantidad de glucosa (NP) o CHO (NE) administrada en UCI debe ser <5mg/kg/min
 La cantidad de emulsiones lipídicas intravenosas debe formar parte de la NP
 Lipidos intravenosos deben ser <1,5g/kg/d y deben adaptarse a la tolerancia
- De lo contrario, la administración en exceso puede dar lugar a residuos o toxicidad
Carbohidratos
 En cuanto a los CHO, son el sustrato principal para la producción de energía, pero en
enfermedades criticas, la RI e hiperglucemia son comunes secundarias al estrés. En un
cuadro de enfermedad crítica altera la absorción de nutrientres y aumenta la
producción endógena de glucosa y no dosminuye cuando se adminsitran nutrientes
exógenos o insulina respecto a una función metabolica normal.
 La administración excesiva de CHO desencadena una hiperglucemia y un aumento en
la producción de CO2
 El uso de formula enteral especifica para diabéticos tipo 2, parece mejorar el perfil de
glucosa.
 La hiperglucemia relacionada con NP enriquecida con dextrosa requiere dosis mas
altas de insulina y ninguna ventaja respecto al ahorro de proteína respecto al
suministro de energía basado en lipidos
Lípidos
 Emulsion de aceite de pescado contiene 20% de otros AG, lo que puede indicar la
buena tolerancia
 La absorción de grasas se ve afectada en enfermedades criticas y niveles bajos de TAG
en plasma y niveles altos de HDL se asocian con mejor supervivencia.
 Proporción optima de CHO/lípidos ha sido evaluada en términos de mejorar el balance
de nitrógeno .
 La monitorización estrecha de los TG y las pruebas de función hepática pueden guiar
para una buena intervención
 Hay que tener cuidado con la administración de Propofol porque contiene 1,1kcal/ml y
puede proporcionar sobrecarga calroica. Asi como también el citrato en
hemodiafiltración veno-venosa continua (CVVH) aporta importantes cargas de CHO
 Recomendaciones:
 Considerar mezcla de acidos grasos incluidos MCT , insaturados (w-9) y polinsaturados
(w-3) . En UCI aun no es recomendable la administración de w-3

13. ¿Se debería utilizar glutamina enteral/parenteral adicional en la UCI?

 H

14. S
 H

15. ¿Debe utilizarse vitamina D adicional en pacientes críticos?

 En pacientes criticamente enfermos con niveles plasmáticos bajos medidos se puede
complementar con vitamina D3 (<12,5ng/ml o 50nmol, se puede administrar una dosis
alta de Vitamina D3 (500.000UI) como dosis única posterior al ingreso.
 Se han demostrado concentraciones plasmaticas bajas de vitamina D3 en pacientes
críticos , lo cual se ha asociado con malos resultados (aumento de mortalidad y
estancia mas prolongada, mayor incidencia de sepsis y VMI mas prolongada)

16. Terapia nutricional en condiciones especiales

 Si el shock no se controla y no se alcanzan los objetivos hemodinámicos y de perfusión
tisular, mientras que la NE de dosis baja se puede iniciar tan pronto como se controle
el shock con líquidos y vasopresores/inotrópicos, mientras se permanece atento a los
signos de isquemia intestinal

17. S
 H

18. S
 H

19. S
 H

20. S
 H

21. S
 H

22. ¿Cómo alimentar a los pacientes obesos?

 Dieta hiperproteica isocalorica a pacientes obesos, preferentemente guiada por
mediciones de calorimetría indirecta y perdidas de nitrógeno
 La estimación de energía debe determinarse por perdidas de nitrógeno
 Si no se puede por calorimetría, la estimación de energía debe ser mediante peso
ajustado
 Si no están las perdidas de nitrógenos, la estimación de proteinas puede ser mediante
1,3g/kg de peso ajustado
 2-2,5 *pi 140g

23. ¿Qué parámetros monitorear en paciente critico?

 Entre los objetivos principales de UCI:
- Asegurar que se planifique y brinde apoyo nutricional optimo según lo prescrito
con respecto a los objetivos nutricionales
- Prevenir o detectar cualquier complicación
- Monitorear la respuesta a la alimentación y detectar la realimentación
 - Detectar carencias de micronutrientes en categorías de pacientes de riesgo

24. ¿Qué parámetros de laboratorio se deben monitorear?

 Importancia en la detección de síndrome de realimentación o disfunción hepática,
normoglucemia y valores normales de electrolitos
 Monitorización importante de: Fosforo, potasio, magnesio al inicio de la alimentación
en pacientes UCI
Glucosa
 Debe medirse inicialmente al ingreso de la UCI o después del soporte nutricional y al
menos cada 4 horas (durante los dos primeros días). De lo contrario administrar
insulina cuando los niveles superen los 150-180mg/dL
- Hiperglucemia grave >180mg/dL
- Hipoglucemia leve <70mg/dL0
 En pacientes inestables es necesaria una medición frecuente
 Para evitar una hiper/hipoglucemia durante el soporte nutricional, es necesario evitar
la infusión intravenosa de grandes cantidades de glucosa (<3-4mg/kg/min)
 La hiperglucemia se puede controlar con mayores dosis de insulina, pero siempre se
debe considerar la administración adecuada de carbohidratos cuando las necesidades
de insulina son muy altas (6U/h) y persisten durante 24 hrs
Electrolitos
 H
25. S
 H

26. S
 H

27. S
 H

CÁNCER
La primera forma de apoyo nutricional debe ser el
asesoramiento nutricional para ayudar a controlar los
síntomas y fomentar la ingesta de alimentos y líquidos
ricos en proteínas y energía que se toleren bien; una dieta
rica en energía y proteínas es la forma preferida de
mantener o mejorar el estado nutricional.
La nutrición médica está indicada si los pacientes no
pueden comer adecuadamente (p. ej., menos del 50% del
requerimiento durante más de una semana o sólo el 50-75%
del requerimiento durante más de dos semanas)