Revista de la Asociación Mexicana de

Medicina Crítica y Terapia Intensiva

Volumen Número Septiembre-Diciembre
Volume 19 Number 5-6 September-December 2005

Artículo:

Inmunonutrición: Logros y promesas

Derechos reservados, Copyright © 2005:

Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

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 Artículo de revisión
Revista de la Asociación Mexicana de

Vol. XIX, Núms. 5-6 / Sep.-Dic. 2005

pp 183-193

Inmunonutrición: Logros y promesas

Dr. Jesús Duarte Mote,* Dr. Salvador Díaz Meza,† Dra. R Berenice Vargas Gómez,‡ Dr. Jorge
Rubio Gutiérrez,§ Dra. Leonila Y Fernández Policarpio,II Dr. Víctor Enrique Lee Eng Castro¶

RESUMEN SUMMARY
Los problemas en la adecuada regulación del funciona- The problems in the appropriate regulation of the immunologic
miento inmunológico observado en pacientes crítica- operation observed in critically ill patients offers us an
mente enfermos, nos explica el mantenimiento del answer in the maintenance of the syndrome of systemic
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La falta inflammatory response. The feeding lack either enteral
de alimentación ya sea enteral cuando es posible, o when it is possible or parenteral but without the additional
bien parenteral pero sin los suplementos adicionales, supplements explains the bacteriemia origin in critically ill
explica el origen de bacteriemias en pacientes críticos patients by means of bacterial translocation at intestinal
mediante la translocación bacteriana a nivel intestinal. level. The complementary use of some nutrients has
El uso complementario de algunos nutrientes ha de- demonstrated that they favor an immunomodulation. It
mostrado que favorecen una inmunomodulación, man- maintain the good operation of the intestinal epithelium,
tienen el buen funcionamiento del epitelio intestinal, del the lymphoid tissue associated to the intestine and
tejido linfoide asociado al intestino y mejoran la función improve the function of T cells. The nutrients studied are
de las células T. Los nutrientes más estudiados a la fe- glutamine, arginine, omega-3 fatty acids and nucleic
cha son la glutamina, arginina, ácidos grasos omega-3 y acids. It have been carried out many large studies with the
los nucleótidos. Se han llevado a cabo muchos estudios purpose of determining the utility of this type of diets. The
de metaanálisis con la finalidad de determinar la utilidad results are contradictory. It is important to remember that
de este tipo de dietas. Los resultados son contradicto- this type of diets needs a time of minimum use and a daily
rios. Es importante recordar que este tipo de dietas ne- minimum feeding so that they are useful and be justified
cesitan un tiempo de uso mínimo y una ingesta mínima the cost of its administration. At present although with
diaria para que sean útiles y se justifique el costo de su contradictory results, it exists evidence of a favorable
administración. Actualmente aunque con resultados evolution of the selected patients that receive this kind of
contradictorios, existe evidencia de una evolución favo- nutrition. Finally, the role of immunonutrition is the
rable de los pacientes seleccionados que reciben este modulation of the immune answer and not to improve
tipo de nutrición. Finalmente, la inmunonutrición tiene the nutritional state.
como base la modulación de la respuesta inmune y no Key words: Immunonutrition, complications, benefit.
mejorar el estado nutricional.
Palabras clave: Inmunonutrición, complicaciones, be-
neficio.

* Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital General “Dr. Nicolás San Juan”, ISEM, Toluca, Estado de México. Médico In-
ternista adscrito al Departamento de Medicina Interna del Hospital General de Zona No. 220 General Vicente Villada, IMSS, Tolu-
ca, Estado de México. Miembro del Colegio Mexicano de Medicina Interna A.C. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Medi-
cina Interna SOLAMI. Miembro de la Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
†
Jefe de la División de Medicina Interna del Hospital General “Dr. Nicolás San Juan”. ISEM, Toluca Estado de México.

§
edigraphic.com
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México A.C.
Médico adscrito al Instituto de Investigaciones en Ciencias Médicas de la Universidad Autónoma del Estado de México.
Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital General “Dr. Nicolás San Juan”, ISEM, Toluca Estado de México.
Miembro del Colegio de Medicina Interna de México A.C.
II
Médico residente de 3er año de la Especialidad de Medicina Interna. Hospital General “Dr. Nicolás San Juan”, ISEM, Toluca Es-
tado de México.
¶
Médico residente de 2do año de la Especialidad de Medicina Interna. Hospital General “Dr. Nicolás San Juan”, ISEM, Toluca Es-
tado de México.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005;19(5-6):183-193

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La modificación de la respuesta inmune en pacien- Actualmente existe mucha investigación acerca

tes críticamente enfermos, brinda una oportunidad del empleo de la inmunonutrición, con resultados
de disminuir la morbilidad; aunque a la fecha no ha contradictorios, por lo que es posible que el entu-
demostrado que pueda disminuir la mortalidad que siasmo inicial haya disminuido y ahora estemos en
existe en este tipo de pacientes. una posición actual de constante reflexión.
La enfermedad crítica, la cirugía, los politraumati- Debemos mantener una férrea crítica ante las
zados y en general todos los procesos que generan evidencias actuales para su administración y delimi-
un nivel elevado de estrés orgánico incrementan los tar el peso real de su uso. Sobre todo que existe
requerimientos nutricionales. Estas condiciones pro- evidencia de su utilidad en cierto tipo de pacientes.
mueven un estado catabólico y un balance nitroge- Las fórmulas actuales de farmaconutrientes,
nado negativo en individuos sanos. Estos efectos contienen básicamente glutamina, arginina, ácidos
se incrementan al usarse además esteroides, los grasos omega-3 y nucleótidos. Los cuales en dife-
cuales producen un estado hipermetabólico muy rentes estudios han demostrado que acortan los
parecido al ocurrido en las enfermedades críticas, días de estancia hospitalaria, disminuyen la inciden-
trauma y sepsis. Por otro lado, el reposo prolonga- cia de infecciones y reducen los costos hospitala-
do en cama ocasiona un estado de catabolismo y de rios en pacientes seleccionados. Los efectos son
consecuente desnutrición postagresión.1,2 más consistentes en pacientes con trauma severo,
La posibilidad de administrar nutrientes de forma incluidos los pacientes quemados, aquéllos bajo un
temprana y por vía enteral a los pacientes hospitali- procedimiento quirúrgico importante y de éstos, es-
zados, ha demostrado beneficios indiscutibles. No pecialmente el paciente desnutrido previo al evento
obstante, la idea de modificar los procesos inflama- quirúrgico.
torios y hacerlos más benéficos mediante un abor- Finalmente, su uso también representa ventajas
daje dietético – específico, abre un campo promiso- en los pacientes críticamente enfermos e incluso
rio de estudio. los pacientes sépticos. Aunque esta población con
La translocación bacteriana, principalmente a ni- mucho mayor reserva.
vel intestinal (pero no exclusiva, pues se ha com- Actualmente el consenso general confirma una
probado este mismo fenómeno a nivel bronquial en evidencia B para el uso de la inmunonutrición en es-
pacientes bajo asistencia ventilatoria invasiva) nos tos pacientes.3
explica la aparición de sepsis en diferentes cuadros
donde no es posible determinar el origen del proceso LOS PROCESOS INFECCIOSOS,
infeccioso.3-5 SU IMPORTANCIA
El principal nutriente usado como combustible
por parte del enterocito es la glutamina, y este ami- Los procesos infecciosos en general, pero los ad-
noácido también tiene una acción importante en el quiridos dentro del hospital en particular, continúan
tejido linfoide asociado al intestino, modulando la siendo un problema significativo tanto en pacientes
respuesta inmunológica y limitando la aparición del quirúrgicos como pacientes médicos. Según repor-
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica tes recientes se estima que hasta 10% de los pa-
(SRIS).4,5 cientes hospitalizados presentarán una infección
Está comprobada la acción benéfica del uso de adquirida dentro del hospital.4
glutamina sobre estos 2 tejidos, y también en el me- El problema en las Unidades de Terapia Intensi-
joramiento de las funciones del sistema inmunológi- va es aún mayor, según estadísticas europeas
co en general. este problema alcanza más de 20% de pacientes
A lo largo de estos últimos años, la ventaja que ingresados. Este tipo de situaciones obviamente
representa mejorar la respuesta inmune en pacien- que repercute al incrementar los días de estancia
tes críticos a un bajo costo; brinda una oportunidad hospitalaria, la morbimortalidad y los costos de
muy prometedora en el importante campo de la far- atención.5
macoeconomía. edigraphic.com
La relación existente entre la adecuada respues-
Diferentes estudios con inmunonutrientes o far- ta inmunológica y el estado nutricional es una situa-
maconutrientes tales como glutamina, arginina, nu- ción bien establecida, desde hace 30 años conoce-
cleótidos y ácidos grasos omega-3 han revoluciona- mos los efectos adversos en la inmunidad tanto de
do nuestro concepto del abordaje dietético de tipo humoral como la de tipo celular provocados por
pacientes con enfermedades críticas. la desnutrición. Así como las alteraciones que su-
 MG Duarte Mote et al. Inmunonutrición: Logros y promesas

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fren las barreras de defensa tanto mecánicas como parenterales estándar). La dosis eficiente de gluta-
químicas en los desnutridos. mina como suplemento debe ser de al menos 200
Los efectos adversos de la agresión y respuesta mg/kg y administradas durante al menos 5 días.10,11
metabólica al trauma en el estado nutricional y fun- En los resultados de diferentes estudios, se ha
cionamiento del sistema inmunológico son indiscuti- observado que existe una disminución en la inciden-
bles. Toda esta serie de eventos interrelacionados, cia de bacteriemia en los pacientes que se les ad-
predisponen a la adquisición o bien al mantenimien- ministra glutamina. La glutamina es el combustible
to de los procesos infecciosos. preferido por enterocitos y neutrófilos.3-5
Otros problemas que se presentan secundarios al En un metaanálisis realizado por Novack et al,10
avance tecnológico son: por un lado, los métodos se evaluó el beneficio de su administración en pa-
invasivos cada vez más frecuentes, más agresivos cientes quirúrgicos y médicos críticos, en cuanto a
y por lo tanto más lesivos, y por el otro, el surgi- días de estancia, complicaciones infecciosas y la
miento de cepas bacterianas antibiótico-resistentes. mortalidad. Además investigó diferencias en la res-
Por lo que la idea de mejorar (o mejor dicho mo- puesta según la ruta de administración y la dosis.
dular) la respuesta inmunológica mediante el aporte La administración de glutamina disminuyó la morta-
de determinado nutriente, genera una idea bastante lidad en pacientes críticos, no así en los quirúrgi-
práctica.4,5 cos, sin embargo no hubo diferencia entre los gru-
La inmunonutrición se encarga pues, de modular pos. Los procesos infecciosos disminuyeron más
la respuesta inmunológica mediante la administra- en el grupo de pacientes críticos. Los días de es-
ción de ciertos nutrientes o farmaconutrientes, con- tancia fueron menos en los pacientes quirúrgicos y
formando las llamadas dietas organoespecíficas. sin efecto en este sentido en los pacientes críticos.
Considerando que su uso va más allá de mejorar el En cuanto a la ruta de administración, hubo mejor
estado nutricional del paciente.6-8 respuesta en la parenteral, sin embargo la glutamina
Sin embargo, en todos estos años de estudio en enteral se administró más frecuentemente a los pa-
el uso de este tipo de dietas, ¿han demostrado real- cientes más graves, lo cual sesga los resultados, ade-
mente utilidad? ¿Es real el beneficio que brindan? más la diferencia entre grupos no fue significativa.
¿Justifican su uso? Las dosis altas de glutamina, demostró mejorar
Éstas son una serie de interrogantes que con los la evolución de los enfermos en relación a las dosis
últimos metaanálisis empezamos a contestar.4-7 bajas, aunque tampoco hubo diferencia estadística
entre ambos grupos.
COMPONENTES DE LA INMUNONUTRICIÓN Queda claro que el suplemento con glutamina en
el abordaje nutricional favorece una mejor evolución.
Las dietas organoespecíficas que se usan con el fin No se ha encontrado evidencia que la administra-
de inmunomodulación, se conforman de sustratos ción de glutamina sea peligrosa, sino que se asocia
nutricionales bien definidos y estudiados. Si bien el con una tendencia a reducir la mortalidad, disminuir
hecho de soportar con evidencia infalible a algunos el índice de complicaciones y acortar los días-es-
de ellos, como son los nucleótidos es bastante difí- tancia de los enfermos.8-14
cil, en conjunto han demostrado ventajas.8 La dosis óptima de glutamina no se conoce,
aunque estudios en humanos sugieren que un
GLUTAMINA aporte de 0.5 g/k/día es segura. Sin embargo, ac-
tualmente se sugieren dosis por encima de 200
Durante la evolución de una enfermedad crítica, se mg/k/día con mejor efecto que dosis menores.9,10
ha demostrado una depleción importante de los nive- Es difícil aportar un suplemento enteral tan alto
les séricos de glutamina. Un nivel sérico de menos de glutamina, especialmente en el curso temprano
de 0.42 mmol/L es un factor de mal pronóstico.9-11 de una enfermedad grave, a menos que la dosis de
La glutamina es un aminoácido condicionalmente glutamina se administre en el mismo producto ali-
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esencial. Los requerimientos del organismo durante menticio.10,12,15,16
un periodo de estrés importante, sobrepasan la can- En prematuros críticamente enfermos, el suple-
tidad de síntesis endógena. Es de llamar la aten- mento alimenticio con glutamina ha demostrado que
ción que las diferentes fórmulas estudiadas contie- reduce los días de estancia hospitalaria.11
nen muy poca glutamina (fórmulas poliméricas La glutamina es un aminoácido multifacético,
derivadas de caseinato) o bien no tienen (fórmulas usado por el hígado para la síntesis de urea, en el
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riñón es un sustrato esencial en la amoniogénesis, ARGININA

además participa de forma importante en la gluco-
neogénesis, tanto a nivel hepático como renal. La arginina es un aminoácido condicionalmente
Constituye una fuente importante como combus- esencial (igual que la glutamina), la síntesis endó-
tible para la mayoría de células de crecimiento rápi- gena de este aminoácido se ve superado por el in-
do, incluidas las del epitelio intestinal y el sistema cremento en los requerimientos. Constituye la ma-
inmune. yor fuente de urea en el organismo.3
Los pacientes bajo estrés, requieren cantidades Representa un aminoácido importante para la ci-
considerablemente más altas de glutamina, del or- catrización de las heridas, mediante la incorpora-
den de 20 a 40 g por día, para mantener su ho- ción de hidroxiprolina en el tejido de cicatrización.
meostasis, lo cual significa que puede tener accio- Mejora la función de las células T observada duran-
nes tanto como nutriente y como droga.9,10,12 te el estado crítico. La arginina modifica la induc-
En pacientes críticos, el suplemento con glutamina ción y desarrollo de los tumores malignos a través
se asocia con reducción en los rangos de mortalidad, de sus efectos sobre el sistema inmunológico,
observándose una mejor respuesta en los pacientes Hyes y cols20 han demostrado mejor respuesta a la
que reciben dosis altas de glutamina parenteral.10 quimioterapia en carcinoma mamario luego de la ad-
La inmunonutrición en general y la administra- ministración de suplementos con arginina.
ción de glutamina enteral en particular, han demos- Estas observaciones sugieren que la arginina tie-
trado de forma consistente su papel benéfico en la ne un efecto antitumoral, a través del sistema espe-
población de pacientes quemados, en quienes las cífico e inespecífico inmune.21
concentraciones de glutamina tanto musculares La arginina tiene capacidad de estimular la celu-
como plasmáticas son severamente depletadas. En laridad y la respuesta del timo, además tiene efecto
esta población se ha demostrado que con la gluta- secretagogo endocrino, favoreciendo la liberación
mina se previene la bacteriemia con Pseudomonas de diferentes hormonas como la hormona del creci-
aeruginosa y disminuye el índice de mortalidad.13,14 miento, prolactina, insulina, glucagón, somatostati-
El aporte de glutamina enteral ha demostrado su na, catecolaminas, aldosterona y vasopresina. La
efecto en la conservación y buen funcionamiento de arginina constituye el único sustrato para la síntesis
la capa de enterocitos y del tejido linfoide asociado de óxido nítrico.22,23
al intestino, incluso también cuando la administra- El óxido nítrico tiene una función fundamental en
ción sea parenteral. Limita la posibilidad de la trans- los procesos de inflamación, favorece un estado de
locación bacteriana a nivel intestinal.17-19 oxidorreducción tisular adecuado, limita la aparición
Las diferentes funciones de la glutamina se des- de aterosclerosis, favorece la respuesta citotóxica
criben en el cuadro I. de las células inmunológicas, mantiene el flujo san-
guíneo (microcirculación).22
De esta forma, la arginina es de suma importan-
Cuadro I. Diferentes funciones de la L-glutamina. cia en la adaptación de los pacientes críticos debi-
do a su papel en la inmunomodulación. La alimenta-
Metabólicos ción suplementada con arginina mejora la respuesta
Síntesis de proteínas de las células T y aumenta la fagocitosis. En pa-
Transportador interorgánico de carbono y nitrógeno
cientes postoperados de cáncer, suplementos con
Precursor de la gluconeogénesis.
25 g/día de arginina, aumentaron la respuesta de los
Amoniogénesis renal
Inmunológico linfocitos T a fitohemaglutinina y concavalina A e in-
Favorece la replicación de células inmunogénicas crementaron el número de CD4.22-26
Favorece la función y respuesta de las células T ayudadoras En general la arginina modula la respuesta inflama-
Síntesis de inmunoglobulina A toria e inmunológica. Aunque la mejoría clínica en pa-
Protección Intestinal cientes quirúrgicos ha sido reportada, el beneficio de
Replicación de enterocitos edigraphic.com
Mantenimiento de la función y celularidad del tejido linfoide
los pacientes críticos con respuesta sistémica infla-
matoria, sepsis y falla orgánica son menos claros.26,27
asociado al intestino
Recientes metaanálisis que han evaluado el uso
Antioxidante
de la inmunonutrición y los suplementos con argini-
Síntesis de glutatión
Precursor de taurina na en pacientes críticos y pacientes quirúrgicos, re-
velaron problemas metodológicos serios en la ma-
 MG Duarte Mote et al. Inmunonutrición: Logros y promesas

187

yoría de los estudios, lo cual limita la posibilidad de

proponer conclusiones al respecto.27
Al igual que sucede con la glutamina, la dosifica-
ción de la arginina es importante. No se ha demos-
trado beneficio con el uso de la arginina cuando la
concentración es de alrededor de 6 g/L de este ami-
noácido (aproximadamente 2% del aporte de ener-
gía total), pero concentraciones mayores de 12 g/L
han mostrado efectos favorables.28,29
Si bien con los estudios hasta ahora realizados
no se puede ser concluyente, sí es recomendable
su uso en pacientes seleccionados.8,19,28-30

ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3

Los ácidos grasos presentes en la dieta tienen una

función sobre la inmunocompetencia a través de 3
mecanismos básicos.

1. Como sustrato y fuente energética a través de

los ácidos grasos y las vitaminas liposolubles.
2. Como constituyente básico de las membranas Figura 1. Vía metabólica de los ácidos grasos omega 6
celulares, regulando funciones importantes como y omega 3. D6D desaturasa 6, D5D desaturasa 5.
su fluidez, la actividad de diferentes receptores y
la especificidad de los mismos.
3. Moduladores de la síntesis de eicosanoides des- aceite de pescado suprime también la interleucina 1
de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos; y 6 además del factor de necrosis tumoral y de la
hasta el factor agregante plaquetario.31 prostaglandina 2. Se ha observado que la administra-
ción de ácidos grasos omega-3, disminuyen la blas-
En términos generales, las grasas tienen una fun- togénesis, independientemente del grado de avance
ción inmunosupresora, el tipo de grasa administrada de la misma. Los ácidos grasos poliinsaturados su-
mediante el apoyo nutricional específico modifica primen la sensibilidad cutánea retardada. Los ácidos
esta respuesta, provocando una respuesta inmuno- grasos omega-3 tienen efectos mixtos sobre la cito-
moduladora. Los ácidos grasos omega 6 son el sus- toxicidad y mejoran la sensibilidad retardada.8,32,33,38
trato básico en la formación de ácido linoleico, que Además regulan la función inmune, aumentando
produce ácido araquidónico, favoreciendo la produc- por un lado la fluidez de la membrana; regulan la
ción de metabolitos proinflamatorios, que finalmente producción de radicales libres y proporcionan pre-
afectan la respuesta inmune deteriorándola. La adi- cursores para el metabolismo de eicosanoides. Me-
ción de ácidos grasos omega-3 limita este efecto joran la calidad de la respuesta inmune.3,8,19,32
proinflamatorio, éstos inhiben a las desaturasas 6 y Los ácidos grasos omega-3 se asocian con la
5. La desaturasa 6 es la que principalmente limita la producción de prostanoides de la serie 3 y leucotrie-
conversión de ácido linoleico a ácido araquidónico.6,32 nos de la serie 5 con un potencial proinflamatorio
Por otro lado, los efectos inflamatorios de los menor (figura 1).8
metabolitos resultantes del metabolismo de los áci- En personas sanas, los omega-3 limitan los
dos grasos omega-3 son menos importantes, y por efectos en la producción de eicosanoides, por lo
lo tanto, provocan menos inmunosupresión. Partici- que la función de estos ácidos grasos es clave en
pan también de forma importante en la producciónedigraphic.com
la modulación de la respuesta inflamatoria.3,8,19,32
de óxido nítrico y por lo tanto en la función endote-
lial y de las plaquetas (figura 1).8,32,33 ÁCIDOS NUCLEICOS
Los ácidos grasos omega-3, disminuyen la pro-
ducción de citosinas originadas del ácido araquidóni- Los estudios sobre la influencia de los ácidos nuclei-
co y suprimen la producción de interleucina 2. El cos en el sistema inmune, proceden básicamente de
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estudios en animales. Su aporte en la dieta restaura Cuadro II. Efectos de los diferentes farmaconutrientes.
la anergia cutánea, revierte la inmunosupresión se-
cundaria a la transfusión, disminuye también la for- Arginina Antihipertensivo, mejora la cicatrización y
mación de abscesos por gramnegativos en peritoni- espermatogénesis, incrementa la perfusión
tis provocadas y mejora la actividad de macrófagos miocárdica, el flujo cerebral, las
capacidades cognoscitivas, y la perfusión a
mediada por linfocitos T. La función básica de los
áreas isquémicas
nucleótidos es ser parte fundamental de la síntesis Glutamina Mejora la resistencia a la infección, reduce
de RNA y de DNA para los compuestos transporta- los días de estancia hospitalaria, mejora la
dores de energía. Lo cual explica teóricamente su sobrevivencia a los 6 meses en los
función en el mejoramiento de la respuesta inmune. pacientes de terapia intensiva
La administración de uracilo favorecería la síntesis Ácidos grasos omega 3 Reduce los índices de infarto miocárdico y
de metabolitos de alta energía. Investigaciones en la aterosclerosis, mejora la nefropatía por
animales han comprobado que dietas exentas de nu- IgA, el lupus eritematoso sistémico, la
cleótidos disminuyen o incluso hasta suprimen la artritis reumatoide, la enfermedad
inflamatoria intestinal y diabetes
respuesta inmunológica mediada por linfocitos T; in-
Ácidos grasos omega 6 Reducen la respuesta inmune con
cluyendo el rechazo a trasplantes. Sin embargo, por incremento en los procesos infecciosos,
otro lado no se ha demostrado que la translocación aceleran la enfermedad cardiovascular
bacteriana sea limitada por la adición de nucleótidos Nucleótidos Promueven la síntesis de RNA y DNA
en la dieta. Los estudios realizados con estos com- para los compuestos transportadores de
puestos se han hecho comparándolas contra dietas energía, estimulan crecimiento de la flora
sin nucleótidos pero no contra dietas estándar.34 bacteriana normal
Estudios en humanos realizados en lactantes, Gil
et al,35 han demostrado que los nucleótidos presen-
tes en la leche materna favorecen el crecimiento de
las bifidobacterias, que funcionan como probióticos, el uso de los inmunonutrientes. Por un lado, la ma-
disminuyendo el crecimiento de enterobacterias, sin yor parte de ellos son pacientes bien nutridos antes
embargo su utilidad es difícil de concluir pues se ad- del evento, sanos casi todos, y el uso de este tipo
ministraron junto con arginina y ácidos grasos ome- de dietas se basaría principalmente en tratar de res-
ga-3, lo cual evita poder discernir los diferentes tringir y modular la respuesta inflamatoria que se
efectos en la inmunomodulación. Además por otro desencadenará.
lado, la flora intestinal en condiciones normales tie- Sucede lo mismo con los pacientes quemados,
ne la capacidad de suministrar a partir del recambio demostrándose por primera vez el uso de inmunonu-
celular normal, la cantidad de nucleótidos que con trientes de forma benéfica en 1990, en el Instituto
mucho excede el aporte suministrado por las dietas de Quemados Shriners de Cincinnati. En este tra-
inmunomoduladoras. bajo, la administración de suplementos dietéticos
Se puede concluir que el aporte óptimo de nu- con arginina y aceite de pescado logró disminuir en
cleótidos mejora la función de las células, sobre 75% la infección de las áreas quemadas, acortó en
todo las de reproducción rápida, y que su deficien- 31% la estancia hospitalaria y las infecciones en
cia reduce la función inmunológica en modelos ex- general bajaron en 67-78%.3,36,37
perimentales. Ningún estudio ha mostrado que la La disminución de las complicaciones, sobre
adición de nucleótidos a la dieta pueda ser benéfi- todo infecciosas y la disminución de los días de es-
ca, aunque los nucleótidos se encuentran en gran tancia hospitalaria son un común denominador en la
cantidad en la leche materna y quizá tiene efectos mayoría de los estudios que se han analizado, con-
inmunomoduladores en los lactantes (cuadro II).34,35 firmando la utilidad de la inmunonutrición en pacien-
tes politraumatizados y quemados.3,8,19,32,36,37
TIPOS DE POBLACIÓN PARA USO DE
INMUNONUTRICIÓN edigraphic.com
PACIENTES CON CÁNCER DE
TUBO DIGESTIVO
POLITRAUMATIZADOS
En este grupo de pacientes, la presencia de desnu-
De los grupos estudiados, los pacientes politrauma- trición por la patología neoplásica, supone un factor
tizados, son el grupo de pacientes más idóneo para de riesgo para la aparición de diversas complicacio-
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nes, sobre todo de tipo infeccioso. Además de los Por otro lado, algunos pacientes críticos ingresa-
problemas bien conocidos en la cicatrización. dos en una Unidad de Terapia Intensiva están tan
El poder administrar dietas, con el fin de modular enfermos, que realmente ningún tipo de dieta es lo
la respuesta inflamatoria en estos pacientes, ade- suficientemente poderosa como para modificar el
más de favorecer la cicatrización y sobre todo po- curso de la enfermedad.
der hacerlo antes del evento quirúrgico e incluso Bajo este concepto, los pacientes que se benefi-
mantenerlo posterior a él, fundamenta el uso de la ciarán según el estudio realizado por Galban et al40
inmunonutrición. serán aquellos pacientes sin una afección sistémica
Autores como Braga38 (como se verá posterior- tan severa, sugiere que los pacientes críticos con
mente) demostró mejoría en diferentes parámetros una clasificación de APACHE II con 10-15 puntos
como fueron la menor liberación de IL6, mejoró la son la población que más posibilidades tiene de be-
tensión de oxígeno local en el área quirúrgica y de- neficiarse con la dieta, reporta en su estudio una
mostró mejoría en la respuesta inmunológica de disminución en la mortalidad de aproximadamente
tipo celular. 59%. Un re-análisis realizado de este mismo estudio
Pero otro estudio realizado por Riso et al,39 don- por McCowen y Bistrian refiere que el puntaje de
de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello se APACHE II puede ser de 10 a 20 puntos para deter-
dividieron en desnutridos y bien nutridos, el uso de minar la utilidad de la inmunonutrición.8
este tipo de dieta no significó mejoría en absoluto. El estudio de Bower determinó un puntaje de 16
Sin embargo, la mayoría de los estudios son puntos de APACHE II como cohorte para los pa-
consistentes en resaltar la disminución de días de cientes sépticos.42
estancia hospitalaria y complicaciones.38
EXPERIENCIA CLÍNICA CON
PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA LA INMUNONUTRICIÓN

Si hay resultados controversiales en cuanto al uso La importancia del papel que desempeña el intesti-
de la inmunonutrición en pacientes quirúrgicos y no en la génesis de la insuficiencia multiorgánica, y
politraumatizados, los problemas son mayores en las ventajas potenciales de la nutrición enteral, ha-
los pacientes críticos de la Unidad de Terapia In- cen que sea precisamente esta vía la de elección
tensiva. para el aporte de la inmunonutrición.
Esto es así, por la heterogeneidad de la pobla- Pero la información contradictoria en varios estu-
ción ingresada a una unidad de cuidados intensivos, dios evita conclusiones definitorias.
la problemática frecuente que existe para el uso de En un estudio de metaanálisis realizado por
la vía oral, y sobre todo la gravedad del proceso Beale et al,6 donde se comparó la administración
morboso que desencadenó el ingreso. Además de de inmunonutrición contra una fórmula enteral es-
los problemas nutricionales casi siempre severos de tándar en dos grupos de pacientes críticos; por un
este tipo de población. lado quirúrgicos y por otro no quirúrgicos, realizan-
Los resultados de los diferentes estudios son en do un análisis de intención de tratamiento no de-
realidad tan dispares, que incluso se ha observado mostró ningún efecto de la inmunonutrición en la
en algunos de ellos incremento de la mortalidad con mortalidad, pero observó disminución de la tasa de
el uso de la inmunonutrición. Sin embargo, los pro- complicaciones infecciosas, disminución también
blemas metodológicos limitan su utilidad como se de los días de ventilación mecánica y disminución
verá más adelante.8,40-42 en los días de estancia hospitalaria. El efecto fue
Atkinson et al41 en su trabajo tomó una tolerancia mayor en el subgrupo quirúrgico. Sin embargo, fue
de la vía oral como adecuada si se administraba un incapaz de demostrar beneficio en los pacientes
volumen de 833 mL-día, pero sólo 26% de su pobla- más graves.
ción consiguió esa tolerancia, y no demostraron uti- En otro estudio realizado por Braga et al, 38 se
lidad del uso de la inmunonutrición. edigraphic.com
estudiaron pacientes con neoplasia intestinal pro-
Galban40 reporta en su estudio una tolerancia de gramados para resección, los pacientes fueron di-
hasta 84%, demostrando beneficio con el uso de la vididos en grupos para recibir sólo nutrición prequi-
inmunonutrición. rúrgica, postquirúrgica, en ambos tiempos o bien
Por lo que la cantidad administrada de inmunonu- sólo una dieta isonitrogenada e isocalórica. El es-
trientes es primordial para alcanzar beneficio clínico. tudio demostró que los pacientes que en algún
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005;19(5-6):183-193

190

tiempo recibieron inmunonutrición, presentaron me- Se ha observado una mejor:rop tolerancia a los FDP
odarobale tras-
joría en los índices fagocíticos, disminución de los plantes renales tanto de donadores cadáveres,
niveles de proteína C, el flujo intestinal local tam- como de donantes VC edvivos
AS,al
cidemihparG
confeccionar su dieta
bién mejoró, los niveles de óxido nítrico fueron ma- con un aporte de 9 g de L arginina y 30 g de aceite
yores en el grupo de inmunonutrición, y los niveles de canola, además existe una disminución arap del re-
de la isoenzima intestinal de la fosfatasa alcalina chazo hasta de 50% de los pacientes, un mejor
que traduce lesión intestinal fue significativamente control
acidémoiB
de la presión
arutaretiL
arterial
:cihpargideM
sistólica, menor desa-
menor. rrollo de diabetes post-trasplante y mucho menos
En el estudio de Atkinson et al, 41 estudiando a pacientes receptores desarrollaron sepsis.3,36-38
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
pacientes de Terapia Intensiva con tratamiento mé- Hay pacientes que se caracterizan por estar in-
dico o bien quirúrgico, analizó los resultados com- munodeprimidos, tales como los que tienen infec-
parativos al administrar inmunonutrición contra una ciones potencialmente graves pero que todavía no
dieta isocalórica e isonitrogenada, además se com- tienen infección sistémica fulminante. Entre estos
paró de forma alterna los efectos de una ingesta res- pacientes se incluyen: pacientes postoperados de
tringida en un subgrupo de pacientes durante 72 h. tumores tras recibir quimioterapia y radioterapia,
Se concluyó, que el tipo de dietas inmunomodulado- pacientes postquirúrgicos con heridas infectadas y
ras requieren de una cantidad mínima de días para politransfundidos, politraumatizados y quemados.
observar efectos favorables. Por otro lado se obser- Estos pacientes son perfectos candidatos para la
vó que el inicio precoz de la inmunonutrición en el inmunonutrición. Aquellos que ya han desarrollado
síndrome de dificultad ventilatoria del adulto reduce un SIRS o sepsis severa deberían requerir una es-
significativamente los días de ventilación mecáni- pecial atención para poder seleccionar el inmuno-
ca, además de disminuir la gravedad del síndrome nutriente adecuado, porque existen sustratos que
de respuesta inflamatoria sistémica y los días de poseen propiedades antiinflamatorias, así como
estancia hospitalaria, así como las infecciones. Fi- otros con propiedades proinflamatorias, tales como
nalmente demostró disminución sustancial en los la arginina, que en estos casos deberían evitar-
costos de atención en el grupo de inmunonutrición. se.7,37,38,41-46
De nuevo se observó que la cantidad administra-
da y los días de uso de la inmunonutrición son im- DEBATE EN EL USO DE LA INMUNONUTRICIÓN
portantes para obtener beneficio.6
Muchas de las críticas hacia los estudios clínicos
BENEFICIO DE LA INMUNONUTRICIÓN recientes, parten de las características de los pa-
cientes estudiados y de los controles. La metodo-
Los beneficios de las dietas inmunomoduladoras logía empleada limita la confiabilidad de los resul-
han sido demostradas en pacientes politraumatiza- tados, no hay un límite mínimo establecido de
dos y quirúrgicos, sin embargo no se ha podido de- tolerancia relacionado con el volumen de dieta ad-
mostrar completamente que los costos de su utiliza- ministrado. La cantidad administrada y los días de
ción justifique su uso. Hasta el momento, la mejora uso son importantes al momento de esperar una
en la función del sistema inmunológico mediante el respuesta favorable. Por otro lado, no se estratifi-
uso de este tipo de dietas ha demostrado que dis- can los pacientes en cuanto a su gravedad o bien
minuye los días de estancia, las complicaciones in- en cuanto al pronóstico esperado, lo cual limita un
fecciosas y la mortalidad; lo cual implicaría la dis- adecuado análisis. Del mismo modo, diferentes
minución de los costos de atención. estudios usan distintas preparaciones dietéticas
Los pacientes politraumatizados y quemados tie- con una diferente proporción también de sustratos
nen una mejor respuesta con la inmunonutrición, inmunomoduladores.
pero los estudios no son uniformes en cuanto la re- De los metaanálisis existentes, uno publicado
lación costo/beneficio.3,36,37 La glutamina ha demos- por Beale y otro por Heys en 1999, no se demostró
trado beneficio en pacientes de terapia intensiva, edigraphic.com
mejoría en la administración de inmunonutrición en
pero hasta ahora disponemos de fórmulas enterales pacientes más graves, incluso existe una tendencia
que la contengan, es importante mencionar que mu- a que los resultados sean pobres.6,47
chos estudios realizados no incluyeron glutamina en En el estudio multicéntrico de Bower y col,42 se
sus dietas, por lo que sus resultados no pueden ser demostró una tendencia hacia aumento de mortali-
concluyentes.37,38,41-46 dad en la mayor parte de pacientes críticos con in-
 MG Duarte Mote et al. Inmunonutrición: Logros y promesas

191

munonutrición, pero estos pacientes no fueron nutri-

sustraídode-m.e.d.i.ga.r.a.p.h.i.c CONCLUSIONES
dos de forma satisfactoria. En el subgrupo de 60 pa-
cihpargidemedodabor
cientes quemados que fueron elegidos al azar para La modulación de la respuesta inflamatoria a la le-
administrarles Impact o Replete (Clintec Deerfield, sión y a la infección, es un objetivo principal del
III, USA), Saffle y col, fueron incapaces de demos- manejo de los pacientes de la Unidad de Terapia
trar las diferencias entre los dos tipos de tratamien- Intensiva. El concepto de inmunonutrición ofrece
to. No hubo diferencia en las 2 distintas fórmulas una buena alternativa. El efecto inmunomodulador,
de inmunonutrición administradas, una de ellas con es un concepto que ha introducido una nueva di-
glutamina.46 mensión en la moderna nutrición clínica.54,55 Una
En el grupo de Méndez y col, se compararon los revisión crítica de los estudios, prospectivos y ran-
resultados al administrar una fórmula enteral contra domizados, que comparan la nutrición enteral pre-
una nutrición experimental enriquecida con arginina coz, con fórmulas inmunoestimuladoras frente a
y ácidos grasos omega-3. En cuanto a mortalidad las fórmulas estándar; indica que las primeras tie-
no se demostró diferencia, aunque mejoraron los ín- nen una elevada probabilidad de mejorar la evolu-
dices fagocíticos de los monocitos. Se observó que ción clínica, y reducir los costos de hospitalización
se desarrolló síndrome de distrés respiratorio del de este tipo de pacientes.
adulto (SDRA) en los pacientes asignados a inmu- Beale en su estudio, usando un enfoque de medi-
nonutrición, pero es importante mencionar que esto cina basada en evidencia, concluye la utilidad de
sucedió antes del inicio de la dieta o bien en las pri- este tipo de dieta en el manejo de pacientes críti-
meras 72 h del ingreso a la unidad, lo cual limita el cos, aunque esta conclusión se limita a los pacien-
hallazgo.49,50 tes no tan graves. Zaloga define con un nivel I de
Heslin y col.,51 estudiaron a pacientes con neo- recomendación esta estrategia en pacientes de te-
plasia gastrointestinal que recibieron de forma rapia intensiva.6,52
aleatoria inmunonutrición (Impact) o bien una so- En el análisis realizado en este aspecto en un
lución cristaloide vía intravenosa. No se observa- Congreso Mundial (SEMICYUC 2001) se concluyó
ron diferencias en el análisis entre ambos grupos, que el nivel de recomendación en el paciente crítico
y los autores concluyen que la nutrición enteral es “B”, así como el mismo nivel “B” en pacientes
precoz con inmunonutrición no es beneficiosa, en quirúrgicos, traumáticos y quemados (B = suficiente
comparación con la terapia cristaloide. Pero el evidencia para apoyar la recomendación).55-57
grupo de pacientes con inmunonutrición, recibió Se recomiendan las siguientes pautas para un
una dosis baja, representando sólo un aporte en- adecuado uso de la inmunonutrición:
tre 10-15% de sus requerimientos nutricionales
previstos para el día 10, con una diferencia media 1. Administrarse en pacientes bajo cirugía abdomi-
de sólo 350 kcal/día con el grupo con solución nal por cáncer, especialmente en pacientes mal
cristaloide, por lo que resulta dudoso que se ad- nutridos (tanto pre como postquirúrgicos).
ministrara una dosis suficiente de inmunonutri- 2. Pacientes de terapia intensiva con un puntaje de
ción para sacar conclusiones sobre la hipótesis APACHE II de 10 a 20 pero no mayores (pacien-
del estudio. tes con sepsis alrededor de 16 puntos).
En estos estudios se restringe el uso de inmu- 3. Pacientes con trauma múltiple, incluidos los que-
nonutrición en pacientes graves, en éstos la dieta mados.
pudiera incrementar la respuesta inflamatoria y fa-
vorecer la presentación de una disfunción orgáni- Las recomendaciones en cuanto su uso.
ca múltiple. 7 Para pacientes inmunosuprimidos
bajo cirugía mayor la estimulación inmune podía 1. La arginina debe usarse en una cantidad mínima
ser apropiada y benéfica, sin embargo para aqué- de 12 g/L.
llos con sepsis grave en quienes el sistema inmu- 2. La glutamina debe usarse en dosis altas.
ne y la cascada inflamatoria están en un estado edigraphic.com
3. La duración de su administración debe ser al me-
de anarquía, la mejoría inmune podría ser inapro- nos de 3 días, preferiblemente entre 5 y 10 días.
piado, es más, es posible que se dé una respues- 4. La alimentación con sonda nasogástrica debe
ta depresora, y que los efectos sean más bien usarse de forma agresiva, con administración de
supresores más que estimulantes del sistema in- la dieta cada 4 a 6 h, aceptándose residuos gás-
mune.52,53 tricos de alrededor de 200 mL pero no más.
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005;19(5-6):183-193

192

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