ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
HISTORIA DE VIDA
(CONFIDENCIAL)
Llene el siguiente formulario con los datos que se le soliciten refiriendo información verídica, si tiene alguna duda, comuníqueselo al (a la) encargado (a).
DATOS GENERALES
SEXO: APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE (S):
M F
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: CLAVE DE ELECTOR (INE): R.F.C: APODO:
LUGAR DE NACIMIENTO: NÚMERO DE SEGURO CARTILLA NÚMERO DE CARTILLA DEL SMN: CUENTA CON
SOCIAL: LIBERADA PORTE DE ARMA:
SMN:
SI NO SI NO
FOLIO DEL PORTE DE ARMA: UTILIZA ARMA UTILIZA ARMA EN SUS TELÉFONO PARTICULAR: TELÉFONO MÓVIL:
PERSONAL: FUNCIONES:
SI NO SI NO
SOLTERO CASADO DIVORCIADO TELÉFONO LUGAR DE TRABAJO: CORREO ELECTRÓNICO:
VIUDO +
AÑOS DE DIVORCIADO:______AÑOS DE CASADO:______ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN UNIÓN LIBRE: SE ENCUENTRA SEPARADO DE SU
SI NO CÓNYUGE: SI NO
TIPO DE REGIMEN:________________________
AÑOS EN UNIÓN LIBRE: _________ ¿DESDE HACE CUÁNTO TIEMPO?_______
DATOS DEL DOMICILIO DONDE USTED ACTUALMENTE HABITA
CALLE Y NÚMERO: COLONIA: C.P.:
MUNICIPIO: ENTRE CALLES: TIEMPO DE HABITAR EL DOMICILIO:
ANTERIORMENTE DONDE HABITA (DIRECCIÓN): TIEMPO DE RESIDENCIA: RAZON DE CAMBIO:
SELECCIONE CON UNA X EL PROGRAMA DE EVALUACIÓN QUE CORRESPONDE:
NUEVO INGRESO PERMANENCIA PROMOCIÓN
DATOS DE LA DEPENDENCIA PÚBLICA QUE SOLICITA LA EVALUACIÓN
DEPENDENCIA PARA LA CUAL TRABAJA O ES CANDIDATO (A):
PUESTO QUE DESEMPEÑA O PARA EL QUE ES CANDIDATO (A): FUNCIONES QUE DESEMPEÑA ACTUALMENTE EN SU PUESTO:
ADSCRIPCIÓN, GRUPO, ZONA O DEPARTAMENTO:
FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCIÓN: ANTIGÜEDAD: CUIP: COMO SE ENTERO DEL EMPLEO:
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO RECOMENDÓ: PUESTO ACTUAL DEL RECOMENDANTE:
LUGAR DE TRABAJO DEL RECOMENDANTE: TIPO DE RELACIÓN: TIEMPO DE
CONOCERSE:
¿QUÉ PUESTO Y/O COMISIONES HA TENIDO DENTRO DE LA DEPENDENCIA?
INGRESO
PUESTO Y/O COMISIÓN PERIODO MENSUAL GASTO MENSUAL APROXIMADO
Ejemplo: Policía Raso 2000-2006 $4,000.00 $3,500.00
DATO DE SU JEFE INMEDIATO EN LA DEPENDENCIA
NOMBRE COMPLETO APODO CARGO TELÉFONO
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 1 FECHA
ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
ESTADOS DE LA REPÚBLICA MEXICANA Y/O PAÍSES EN LOS CUALES HA RADICADO. NINGUNO (SÓLO EN NUEVO LEÓN)
¿ EN QUE ESTADOS (SIN INCLUIR NUEVO LEÓN) HA RADICADO A LO LARGO DE SU VIDA? Y EN QUE AÑOS.
LUGAR
PERÍODO
MOTIVO DEL CAMBIO
OCUPACIÓN
ENTORNO SOCIAL.
¿ ALGUNA PROBLEMÁTICA EN SU COLONIA?___________________________________________________________
¿ ALGUNA PROBLEMÁTICA CON SUS VECINOS? _________________________________________________________________
¿SUS VECINOS SABEN A QUE SE DEDICA? SI NO ¿ POR QUÉ?
ESCRIBA LOS DATOS DE PERSONAS QUE NOS PUEDAN BRINDAR REFERENCIAS SOBRE USTED, (NO FAMILIARES, OBLIGATORIO).
TIPO DE
NOMBRE COMPLETO OCUPACIÓN TELÉFONO(S)
RELACIÓN
HISTORIA LABORAL FUERA DE LA DEPENDENCIA QUE SOLICITA LA EVALUACIÓN. NINGUNO
PUESTO(S), CARGO(S) O MOTIVOS DE
INSTITUCIÓN / EMPRESA PERIODO (FECHAS) FUNCIONES INGRESO ($)
COMISIÓN(ES) SEPARACIÓN
ESCRIBA LOS DATOS DE SUS JEFES INMEDIATOS EN EMPLEOS ANTERIORES. NINGUNO
INSTITUCIÓN / EMPRESA DIRECCIÓN/SUCURSAL NOMBRE COMPLETO OCUPACIÓN TELÉFONO(S)
DESEMPLEO. NINGUNO
FORMA DE
ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑO DURANTE LOS PERIODOS DE MANUTENCIÓN
PERIODOS MOTIVO
DESEMPLEO EN TALES
PERIODOS
FALTAS ADMINISTRATIVAS.
¿SE HA VISTO INVOLUCRADO EN ALGUNA PROBLEMÁTICA DURANTE SU TRAYECTORIA LABORAL? SI NO
DESCRIBA LA SITUACIÓN:
¿EN QUE AÑO FUE? ________________ EMPRESA O DEPENDENCIA:____________________________________
¿PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS, QUEJAS, AMONESTACIONES O RECOMENDACIONES DE DERECHOS HUMANOS?
SI NO
DESCRIBA LA SITUACIÓN:
¿EN QUE AÑO FUE? ________________ EMPRESA O DEPENDENCIA:____________________________________
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 2 FECHA
ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
ESCOLARIDAD.
DOCUMENTO QUE ACREDITE LOS
NOMBRE DE LA ESCUELA NIVEL DE ESCOLARIDAD PERIODO ESCOLAR ESTUDIOS
PRIMARIA
SECUNDARIA
PREPARATORIA
UNIVERSIDAD
ESTUDIOS QUE EFECTÚA ACTUALMENTE:
ESCUELA CURSO/CARRERA GRADO PÚBLICA PRIVADA
ESCRIBA LOS DATOS DE SUS FAMILIARES DIRECTOS.
TIPO DE VIVE CON TRABAJA EN
NOMBRE COMPLETO EDAD FINADO/CAUSA OCUPACIÓN INGRESO MENSUAL
RELACIÓN USTED GOBIERNO
PADRE oSI o NO oSI o NO $
MADRE oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
HERMANO/A
oSI o NO oSI o NO $
INCLUIR
MEDIOS
oSI o NO oSI o NO $
HERMANOS
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
CÓNYUGE oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
HIJO/A oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
oSI o NO oSI o NO $
OTRAS
oSI o NO oSI o NO $
PAREJAS
oSI o NO oSI o NO $
HIJOS CON
OTRAS oSI o NO oSI o NO $
PAREJAS
oSI o NO oSI o NO $
OTRAS PERSONAS QUE TAMBIÉN VIVAN EN SU DOMICILIO. NINGUNO
TIPO DE TRABAJA EN
NOMBRE COMPLETO EDAD OCUPACIÓN INGRESO MENSUAL
RELACIÓN GOBIERNO
oSI o NO $
oSI o NO $
oSI o NO $
oSI o NO $
FAMILIARES QUE LABOREN EN ALGUNA DEPENDENCIA PÚBLICA. NINGUNO
TIPO DE
NOMBRE COMPLETO EDAD OCUPACIÓN ANTIGÜEDAD DEPENDENCIA
RELACIÓN
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 3 FECHA
ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
FAMILIARES CON PROBLEMAS LEGALES. NINGUNO
TIEMPO DE
PARENTESCO NOMBRE COMPLETO DELITO CONDENA
CONVIVENCIA
¿ALGUNA PROBLEMÁTICA CON SU FAMILIA? SI NO
IMPLICACIÓN EN ÍLICITOS.
¿HA SIDO ACUSADO O PROCESADO COMO PRESUNTO RESPONSABLE DE HABER COMETIDO ALGÚN DELITO? SI NO
¿HA SIDO ACTOR Y/O DENUNCIANTE EN ALGÚN PROCESO LEGAL? SI NO
DESCRIBA LAS SITUACIONES:
¿EN QUE AÑO FUE? ________________ LUGAR:_________________________________________________________
¿CUÁL FUE LA RESOLUCIÓN?_________________________________________________________________________
¿CUENTA CON ALGÚN DOCUMENTO DE LA SENTENCIA O RESOLUCIÓN? SI NO
TIEMPO LIBRE Y ESPARCIMIENTO.
DESCRIBA LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EN SU TIEMPO LIBRE:
SALUD.
¿USTED O ALGÚN DEPENDIENTE ECONÓMICO PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA? SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, PARENTESCO ___________________________ TIPO DE PADECIMIENTO_______________________________
¿EN DÓNDE ES ATENDIDO?____________________________________ GASTO MENSUAL APROXIMADO_________________________
HÁBITOS PERSONALES.
¿INGIERE BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SI NO
¿EN QUE CANTIDAD Y CON QUE FRECUENCIA?
_________________________________________________________________________________
¿SU CONSUMO LE HA CAUSADO PROBLEMAS EN SU EMPLEO, FAMILIA, VECINOS, LEGALES, ETC?
_____________________________________________________________________________________________________________________
SEÑALE QUÉ TIPO DE DROGAS CONOCE
MARIHUANA COCAÍNA HEROÍNA ANFETAMINAS OTRAS________________________________
¿HA CONSUMIDO ALGUNA DE ELLAS? SI NO
¿EXPLICA CÓMO FUE LA SITUACIÓN?
____________________________________________________________________________________________________________________
¿EN CUÁNTAS OCASIONES HA CONSUMIDO?_______________________________
¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VEZ?________________________________________
¿CÓMO LA CONSIGUIÓ O CÓMO LA CONSIGUE?
_____________________________________________________________________________________________________________
¿TIENE FAMILIARES O CONOCIDOS QUE CONSUMAN ALGÚN TIPO DE DROGA? SI NO
_____________________________________________________________________________________
¿TIENE FAMILIARES O CONOCIDOS QUE VENDAN O DISTRIBUYAN ALGÚN TIPO DE DROGA? SI NO
_____________________________________________________________________________________
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 4 FECHA
ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
ASPECTOS ECONÓMICOS.
DEPENDENCIA O EMPRESA EN LA QUE LABORA___________________________________________________________________________________
SUELDO MENSUAL NETO: $ ____________________________
ACTIVIDADES LABORALES ADICIONALES______________________________________________________________________________________
¿CUÁL ES LA GANANCIA MENSUAL QUE OBTIENE POR DICHA ACTIVIDAD? $ ______________________
¿CUÁNTO TIEMPO TIENE DE LLEVARLA A CABO? _____________________________________________
¿CUÁL ES LA DIRECCIÓN DONDE REALIZA LA ACTIVIDAD ANTES MENCIONADA?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
TOMANDO EN CUENTA TODAS SUS ACTIVIDADES ECONÓMICAS ¿CUÁL ES SU INGRESO NETO MENSUAL? $ __________________________
APORTACIÓN FAMILIAR MENSUAL.
Ingreso Familiar Mensual EGRESOS EN EL DOMICILIO
Aportación a la GAS NATURAL $ AGUA $ GASTOS DIARIOS $
Parentesco Ingreso neto
economía familiar.
Esposo, ENERGIA ELÉCTRICA $ TELEVISION DE PAGA $ SEGURO VEHÍCULO $
cónyuge, $ $
pareja
Madre INTERNET $ TELÉFONO $ COLEGIATURA $
$ $
Padre ALIMENTACIÓN $ GAS BUTANO $ CRÉDITOS $
$ $
Hermana RECREACIÓN $ GASOLINA $ PRESTAMOS $
$ $
Hermano $ $ TRANSPORTE $ AYUDA A FAMILIAR $ AHORRO $
Hijos $ $
Expareja $ $ RENTA $ PENSIÓN ALIMENTICIA OTROS $
Otros ingresos $ $ $
EGRESO TOTAL MENSUAL: $___________________
INGRESO TOTAL MENSUAL: $___________________
DIFERENCIA ENTRE INGRESOS Y EGRESOS: $___________________
EN CASO DE EXCEDENTE O SOBRANTE DE SU INGRESO, ¿ A QUÉ LO DESTINA? ______________________________________________
EN CASO DE FALTANTE O DÉFICIT DE INGRESOS, ¿ CÓMO CUBRE SUS GASTOS?___________________________________________
CUENTAS BANCARIAS Y DE AHORRO. NINGUNO
Entidad bancaria /
establecimiento
Titular
Tipo de cuenta
Monto depositado mensual
Monto disponible actual
Fecha de apertura
Frecuencia de Pago
CRÉDITOS, PRÉSTAMOS Y ADEUDOS DENTRO Y FUERA DE NÓMINA. NINGUNO
Entidad bancaria
/establecimiento
Concepto (Crédito, préstamo o
adeudo)
Titular
Frecuencia de pago
Pago mensual
Monto Autorizado
Saldo Actual
Fecha de apertura
Fecha de vencimiento
Fecha pactada para liquidar
Utilidad
Documento que avale la
información
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 5 FECHA
ANEXO 43 CISEC-DECC-AISE-005
BIENES INMUEBLES (PROPIEDADES) PROPIOS, RENTA Y/O DE LAS PERSONAS QUE COHABITAN CON USTED. NINGUNO
Tipo de bien inmueble (casas,
terrenos, renta, locales, etc.)
Ubicación
Valor
Propietario
Fecha de adquisición
Forma de adquisición
Fecha de venta
Uso
Origen de los Recursos
Observaciones (tipo de
construcción y distribución)
BIENES MUEBLES (VEHÍCULOS) PROPIOS Y DE LAS PERSONAS QUE COHABITAN CON USTED. NINGUNO
Marca, sub marca y modelo
(año)
Titular ICV
Quien lo utiliza
Valor de adquisición
Fecha de adquisición
Forma de adquisición
Fecha de Venta
Placas
Cuenta con seguro
Monto mensual del seguro
Origen de los recursos
Observaciones
HE SIDO ENTERADO (A) QUE TODA LA INFORMACIÓN QUE HE BRINDADO SERÁ TRATADA DE MANERA CONFIDENCIAL
Y CERTIFICO QUE LO REPORTADO EN ESTE DOCUMENTO ES ÍNTEGRO, VERÍDICO Y COMPROBABLE.
FIRMA 6 FECHA
