Código FOR-0001
FICHA DATOS PERSONALES Versión 1/01/2024
Fecha: 1/01/2024
DATOS DEL TRABAJADOR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Ascencio Rodas Fernando Farit
Lugar de Nacimiento: El Agustino F.Nacimiento:17/03/2005 Edad:19 Estado Civil: Soltero
/
N° de DNI: 90250747 Nacionalidad: Peruano E-mail: fernando753ascencio@gamil,con
Domicilio: calle los clavelez sector com campe anexo 8 jicamarca MZ D-5 LT 4
Distrito: HUAROCHIRI/SAN ANTONIO Provincia: Lima Departamento: Lima
Afiliado a : ONP AFP Especifique Nombre: Teléfonos:940019739
Banco: Nº Cuenta:
Talla Pantalon:34 Talla Polo:36 Talla Zapatos:41
DATOS DE DERECHO HABIENTES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nro de DNI Fecha de Nacimiento
Cónyuge
Hijo (a)
Hijo (a)
Hijo (a)
Alguno de sus hijos declarados en este formulario presenta discapacidad: SI NO
Si consignó la opción "SI" especifique la incapacidad y la Resolución Directorial:
Usted vive con sus hijos declarados en este formulario: SI NO
Si usted especificó "NO" especifique la dirección domiciliaria donde viven: : calle los clavelez sector com campe anexo 8 jicamarca MZ D-5 LT 4
En caso de EMERGENCIA llamar a: 952982308
ESTUDIOS REALIZADOS
Grado de Instrucción: 3er de secundaria Completa o Incompleta: Imcompleta
Si está cursando estudios indique cuáles y dónde:
EXPERIENCIA LABORAL (comience por la más reciente)
Empresa Cargo Motivo de Salida Periodo
DNI 940019739
CONTRASEÑA DE CLAVE SOL
Declaro que los datos consignados se ajustan a la verdad
Lima , de del
Recepcionado por: Firma Huella Digital
DOCUMENTO RESTRINGIDO
VERSIÓN 01
DECLARACIÓN JURADA DE SALUD
APELLIDOS Y NOMBRES:f FERNANDO FARIT ASCENCIO RODAS
DNI:940019739 Sexo: M-F Fecha de Nacimiento:17/03/2005 Lugar: EL AGUSTINO
Puesto: AUXILIAR DE REPARTO Agencia u Oficina: Edad:19
Antecedentes Familiares: ¿Su padre o madre padecen o padecieron algunas de las siguientes enfermedades?
3. Problemas
1. Cáncer SI NO 2. Diabetes SI NO cardiaco SI NO
4. Hipertensión SI NO 5. Otras SI NO Mencionar:
Antecedentes Personales:
Grupo sanguineo y factor ( AB+, AB-, A+, A-, B+, Bebe
B-, O+, O-): O+ Fuma: SI NO Alcohol: SI NO En que cantidad: POCAS CANTIDADES
¿Padece actualmente o ha sido tratado en los últimos años
SI NO Indique: ¿Recibe tratamiento? /Especifique
por….?
1. Enfermedades musculo esquelética? (Enfermedades de columna,
articulaciones, lumbalgia, otros) X
(Enfisemas, tuberculosis, asma, enfermedades o insuficiencias respiratorias
crónicas, tos crónica, bronquitis)
X
3. Enfermedades del sistema visual? Usa lentes?
(Miopía, astigmatismo, hipermetropía, ametropía, maculopatía, otros)
X
4. Enfermedades auditivas? (Hipoacusia, sordera, perbiascucia, otros) X
5. Enfermedades cardíacas o del sistema circulatorio? (Dolor de pecho,
palpitaciones, hipertensión o hipotensión arterial, ataque cardiacos, etc). X
Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia u otros
6. Enfermedades de la sangre ? Anemia. X
7. Enfermedades del sistema digestivo?
(Gastritis, ulceras, enfermedades del intestino, del hígado o vesícula)
X
8. Enfermedades nutricionales? (Sobrepeso, obesidad. X
9. Enfermedades del sistema nervioso? (Mareos, desmayos, convulsiones,
parálisis, desordenes mentales o nerviosos, dolores de cabeza, somnolencia)
X
10. Enfermedades endocrinas? Diabetes Mellitus, Hipo o hipertiroidismo? U
otros? X
11. Enfermedades de la piel? Micosis, Deramtitis de contacto u otros? X
12. Alteraciones ginecológicas? O Se encuentra en período de gestación? X
SI NO Indique: ¿Recibe tratamiento? /Especifique
¿Fue intervenido quirúrgicamente por alguna causa? (especificar diagnostico
y fecha) X
¿Presenta alguna secuela de accidente o discapacidad física, orgánica o
mental? X
¿Padece alguna otra enfermedad no especificada en el interrogatorio
anterior? X
“Declaro bajo juramento que las respuestas e información que he proporcionado en la presente declaración son verdaderas y corresponden con mí historial
clínica, asimismo declaro que en caso de proporcionar información falsa quedo sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse
su falsedad.”
LUGAR:
FECHA:
Firma del postulante
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Yo, FERNADO FARIT ACSENCIO RODAS ; identificado con DNI N°90250747, en pleno uso de
mis derechos ciudadanos y de conformidad con los dispuesto en la Ley N° 28882, ley de simplificación
de la Certificación Domiciliaria Articulo 1°.
Declaro bajo juramento que mi domicilio actual se encuentra ubicado en:
Domicilio: calle los clavelez sector com campe anexo 8 jicamarca MZ D-5 LT 4
Av., Pasaje, Ovalo, Carretera, Jirón, Alameda, Parque, Block, Calle, Malecón, Plaza, Otros
Zona : LOS ROSALES LURIGANCHO CHOSICA
Urb., P.J., U.V., Conj. Hab., AA.HH, Invasión, Coop., Res., Zona Industrial, Grup., Cas., Fundos, Otros
Distrito : HUAROCHIRI/SAN ANTONIO
Provincia : LIMA
Departamento : LIMA
Teléfono fijo :
Teléfono móvil :
940019739
Email :
Fernando753ascencio@gmail.com
Referencia de domicilio :
El convento villa koskat
En caso de resultar falsa la información que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de Falsa
Declaración en Proceso Administrativo, Art. 411 del Código Penal y Delito Contra la Fe Pública,
Falsificación de Documentos, Falsedad Genérica, Art. 427 y 438 del Código Penal en concordancia con el
Art. IV 1.7 del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley 27444.
Reconozco que el cambio domiciliario solo surtirá efecto frente al empleador / contratante a partir del día
siguiente de una comunicación efectiva realizada a Corporación Logística HMM S.A.C.
Lima , de de 202
(Ciudad)
Firma
* Sírvase completar el croquis que se encuentra al reverso de la hoja.
CROQUIS DOMICILIARIO
Nota: Sírvase considerar las referencias más significativas, tales como: Avenidas principales, entidades públicas,
delegaciones policiales, hospitales, iglesias, estación de bomberos, etc.
