CURACIÓN AVANZADAS DE HERIDAS.

MÓDULO 1: ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL – MANEJO Y CUIDADO DE LAS HERIDAS

CURACION DE HERIDAS

La curación de heridas se puede definir como aquella técnica que favorece el tejido
de cicatrización en cualquier lesión hasta conseguir su remisión, este proceso es natural y
normalmente no requiere de tratamientos especiales; sin embargo existen heridas crónicas
que no concluyen este proceso por diversos factores subyacentes, en estos casos es
necesario intervenir, por ejemplo en las úlceras por presión, las úlceras vasculares y las
heridas quirúrgicas que cierran por segunda intención; este tipo de lesiones requiere del
conocimiento para examinar los elementos que fundamentan la los cuidados de heridas
avanzadas.

Se define como curación, a la técnica que favorece el tejido de cicatrización de cualquier

herida hasta conseguir su remisión. Existen dos formas para realizarla:
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QUE SEBE CONSIDERAR EN UNA CURACIÓN

- Se debe priorizar la curación en ambiente húmedo ya que; disminuye el dolor en la

herida y proporciona alivio al paciente, aumenta la eficacia de la cicatrización
reforzando el movimiento del tejido epitelial dentro del lecho húmedo de la herida.
- Previene la desecación y minimiza las molestias del paciente. Disminuye el tiempo
empleado en el cuidado, gracias a la facilidad de uso de los apósitos.

INVESTIGACIONES

- Las heridas crónicas se caracterizan por disminución en la concentración y

producción de factores de crecimiento, debida a la inhibición inflamatoria de las
células que se encuentran en el lecho de las heridas.
- Los estudios han demostrado que uno de los factores de crecimiento más
importantes, es el factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
- Esta sustancia se ha podido producir por técnica de recombinación genética y se
utiliza como estimulante de la cicatrización.
- Está especialmente indicada en pacientes con úlceras de origen neuropático
diabético y es el único factor de crecimiento aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration), cuya efectividad se ha comprobado con estudios aleatorios.
- La curación avanzada, al ser más espaciada y con apósitos de alta tecnología y más
fáciles de aplicar, ha demostrado ser más cómodas tanto para el paciente como
para el prestador de salud.
- Además, múltiples estudios han hecho evidente el mayor costo-efectividad que
tiene la curación avanzada sobre la curación tradicional y su capacidad notable de
ahorro.
- Por otra parte, al estar basada en un ambiente húmedo, el proceso de cicatrización
es más rápido y de mejor calidad.
- Todo lo anterior se puede observar al analizar los estudios que usan apósitos de
alta tecnología, como método de referencia para la comparación. Muchos trabajos
han intentado comparar la curación avanzada con base en los diferentes apósitos
activos disponibles. Thomas evaluó las propiedades físicas de doce hidrocoloides y
encontró diferencias importantes en grosor, absorción, permeabilidad, pH y
cohesión entre los diferentes productos, de tal manera que es difícil evaluar los
productos de manera aislada, sin tener en cuenta las diferentes variables que
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influyen en las heridas complejas, como el tipo de herida, las enfermedades de

base del paciente y el cumplimiento de los tratamientos, entre otras.
- En la actualidad, la manera indicada de manejar las heridas crónicas es por medio
de la curación avanzada y se considera una mala práctica la utilización de productos
pasivos para el manejo de heridas crónicas y, aún más, sin la implementación de
protocolos serios de diagnóstico y tratamiento.

CURACIÓN AVANZADA

Es un procedimiento que se realiza limpiando la herida o ulcera con solución

fisiológica dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivos o mixto y la
frecuencia de la curación depende de las condiciones de la lesión y del apósito elegido.

Dentro de sus objetivos:

 Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.

 Identificar y eliminar la infección.
 Absorber exceso de exudado.
 Mantener ambiente húmedo en las heridas.
 Mantener un ambiente térmico.
 Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión bacteriana.
 Minimizar el tiempo de tratamiento con mejor eficacia de los productos.

Según la valoración y tipo de herida existente, se tomará la decisión del tipo de curación
que se deberá realizar: curación plana, curación irrigada y/o curación avanzada tal como
veremos más adelante.
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ANTISÉPTICO Y ESTERILIZACIÓN

Desde mediados del siglo pasado, se han utilizado sustancias químicas aplicadas en
la piel, con el fin de evitar las infecciones, Semmelweis (1847) introdujo la práctica del
lavado de las manos con compuestos clorinados; Lister, años después amplió el uso de
soluciones fenólicas tanto en las manos como en la piel de los pacientes, en la ropa y en el
instrumental usado.

Estos conceptos basados inicialmente en la observación y posteriormente en los conceptos

microbiológicos, lograron un impacto importante en la prevención de infecciones
intrahospitalarias.

A pesar del amplio uso en la actualidad de los antimicrobianos, no se ha eliminado la

práctica del uso de los antisépticos; al contrario, se han perfeccionado las fórmulas de
aquellas sustancias químicas como el Yodo y otras más recientes como la Clorhexidina

Los antisépticos y desinfectantes están destinados a:

Prevenir las infecciones intra hospitalarias (IIH).

Disminuir el impacto económico de las IIH por el uso de productos de alto costo.

Prevenir efectos adversos. La eliminación de microrganismos desde una superficie animada

o inanimada pueden ser por:

a) Arrastre mecánico: la eliminación de los microorganismos junto con grasas naturales,

suciedad y células descamativas, por medio del uso de agua, jabón y fricción.
b) Sustancias químicas: por medio del uso de antisépticos y desinfectantes.
c) Esterilización: por medios físicos o químicos.
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Tabla 4. Diferencias entre los mecanismos de acción de los antisépticos y los

desinfectantes

Mecanismo de acción

Antiséptico Desinfectante

- Produce muerte o inhibición celular, en - Actúan como desnaturalizante o

las bacterias, por oxidación hidrolisis e precipitante de proteínas, inhiba enzimas

inactivación de enzimas, con pérdida de y causan muerte celular

constituyentes celulares. - Son más potentes, más rápidos y

- Son más selectivos termoestables que los antisépticos.

- Son los únicos de uso en tejidos vivos - Algunos son más tóxicos.

HIGIENE DE MANOS

Es el primer segmento que deberíamos

considerar para realizar una curación. La forma
más habitual de transmisión de microorganismos
patógenos entre pacientes se produce a través de
las manos del personal sanitario. La higiene de
manos es también una medida básica de
protección de dicho personal. Por tanto, antes de
tomar contacto con el paciente para realizarle
cualquier procedimiento, hemos de tener en
Momentos de higiene de las manos
cuenta los cinco momentos básicos para la
higiene de manos.

ANTISÉPTICOS

Son para evitar la infección de las heridas; éstos son productos químicos que se
aplican sobre los tejidos vivos con la finalidad de eliminar todos los microorganismos
patógenos o inactivar los virus; estos no presentan actividad selectiva, ya que eliminan todo
tipo de gérmenes.

Al analizar los distintos mecanismos de acciones que tienen los antisépticos verán lo dañinos
que son para el proceso de cicatrización, por ejemplo, los alcoholes actúan destruyendo
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membranas celulares, los amonios cuaternarios desnaturalizan proteínas, el agua oxigenada

es un potente agente oxidante, entre otros. Lamentablemente estas sustancias no
discriminan entre células del huésped y bacterias por lo dañan indiscriminadamente; y se
considera que deben ser eliminados como tópicos para heridas abiertas.

Dicho lo anterior en el mercado hay diferentes tipos de antisépticos con propiedades y

mecanismos de acción bien diferenciados, observe las características de los principales
antisépticos.

A la hora de utilizar los antisépticos vamos a tener en cuenta los siguientes puntos:

 No utilizar antisépticos en lesiones si no presentan signos de colonización crítica o

infección.
 Dentro de la idoneidad un factor importante será su bajo coste económico.
 La utilización de los antisépticos no ha de sobrepasar las 72 horas
 No prolongarlo en tiempo de las curas y retirar siempre los restos con solución salina o agua
destilada en heridas abiertas agudas o crónicas antes de terminar la cura.
 Antes del uso de antisépticos deben lavarse y desbridarse las heridas, si es preciso
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Tabla 5. Características de los principales antisépticos

Antiséptico Espectro de Inicio de Efecto Acción Seguridad Toxicidad Contraindicaciones
acción Actividad Residual frente a
materia
orgánica
Alcohol 70° - Bacterias 2min Nulo Inactivo Inflamable Irritante Heridas abiertas
grampositivas
- Bacterias
gramnegativas
- Virus
Clorhexidina - Bacterias 15–30 s 6h Activo Concentracion No tóxico No se ha descrito
grampositivas es ˃ 4%
pueden dañar
- Bacterias el tejido
gramnegativas
- Esporas
- Hongos
- Virus
Povidona yodada - Bacterias 3min 3h Inactivo Retrasa el - Irritación - Embarazo
grampositivas crecimiento cutánea
del tejido - Neonatos (cordon
- Bacterias granulación - Absorción de umbilical)
gramnegativas yodo a nivel
sistémico - Lactantes
- Hongos
- Personas con
- Virus alteraciones
tiroidales
Peróxido de - Bacterias Inmediato Nulo Inactivo Inactivo en Irritante en - Peligro de lesionar
hidrógeno (1,5 – grampositivas presencia de mucosas tejidos en cavidades
3%) aire y luz cerradas.
- Bacterias
gramnegativas - Riesgo de embolia
gaseosa
- Virus
Mercurocromo Bacterias Inmediato Varios días Inactivo No interfiere Incompatible Hipersensibilidad a
grampositivas por alta con el con la merbromina
sustantividad crecimiento aplicación
- Bacterias (fijación) del tejido de
gramnegativas granulación
- Hongos de yodo

ANTISÉPTICOS QUE SE UTILIZAN EN EL HOSPITAL

a) Alcohol: Es una alternativa para la antisepsia de la piel en los pacientes sensibles al yodo,
con un tiempo de contacto no inferior a los 60 segundos.
Alcohol etílico al 70 % (etanol) es más frecuente en el ambiente hospitalario y el alcohol
isopropilico al 70 / 90 % (isopropanol) es algo más potente que el etílico. Ambos alcoholes
son bactericidas rápidos más que bacteriostáticos, contra formas vegetativas de bacterias.
También son tuberculicidas, funguicidas y virucidas, pero no destruyen las esporas
bacterianas.
b) Gluconato de clorhexidina: al 4 %: es un antiséptico jabonoso de amplio espectro,
bactericida eficaz contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos. Es también efectivo
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contra hongos y virus, (in vitro resulta efectivo contra virus encapsulados incluyendo el VIH,
el herpes simple, citomegalovirus e influenza). Su acción es baja sobre Mycobacterium
tuberculosis.
c) Yodo-povidona: es un compuesto químico entre la Polivinilpirrolidona (PVP) y el Yodo o el
ion Triioduro, con una formula específica, de la cual dependen muchas de sus propiedades.
Es un antiséptico relativamente libre de toxicidad e irritación, esta solución jabonosa
resulta útil para el lavado de manos antiséptico y para el baño prequirúrgico de los
pacientes y también puede ser utilizado como desinfectante de nivel intermedio.
d) Peróxido De Hidrógeno: destruye los radicales hidroxilos. Ataca las membranas lipídicas,
el ADN y otros componentes esenciales de la célula. Es bactericida, funguicida, virucida,
tuberculizada y en altas concentraciones con tiempos prolongados es esporicida. También
se utiliza como Desinfectante de Alto Nivel (DAN). La concentración utilizada debe ser de
6 a 25 % en solución estabilizada, 3% no es esporicida.
e) Mercurocromo: se utiliza entre el 2 y el 2,5% para desinfección de heridas superficiales y
mucosas, inactivándose en presencia de proteínas orgánicas. Tiene acción bacteriostática
y fungistática y se usa habitualmente en pequeñas heridas, rozaduras y cortes de poca
envergadura. La piel queda teñida de rojo intenso.

ESTERILIZACIÓN

En el ambiente hospitalario la mayoría de los objetos destinados a la atención de los

pacientes requiere de algún procedimiento que elimine o disminuya la carga bacteriana
con el objeto de disminuir el riesgo de infección. Los procedimientos utilizados con este
objetivo son la limpieza, desinfección y esterilización.

a) La limpieza es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en

superficies y objetos, su propósito es disminuir el número de microorganismos a través de
arrastre mecánico sin asegurar la destrucción de estos.
b) La desinfección es la destrucción de las formas vegetativas de las bacterias en objetos
inanimados. Se realiza con agentes químicos en estado líquido o por agua a temperaturas
superiores a 75° C. Es importante señalar, que dependiendo de la capacidad del
desinfectante para destruir microorganismos se describen tres niveles: Alto, intermedio y
bajo.
c) La esterilización: consiste en la eliminación absoluta de toda forma de vida microbiana
(bacterias, virus, esporas, protozoos). Se logra generalmente con métodos químicos,
físicos, gaseosos y otros como radiaciones ionizantes:
 Físicos, que son por calor húmedo a presión (autoclave).
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 Seco, horno Pasteur.

 Químicos gaseosos, que son por Óxido de etileno y Formaldehido.
 Con Radiaciones ionizantes, donde la esterilización se obtiene sometiendo los materiales
a dosis predeterminadas de radiaciones con Rayos Gamma o Cobalto.

ARRASTE MECÁNICO

Consiste en el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes

contaminantes que pueden actuar como fuente de infección, preservar la presencia de
tejido granulatorio y favorecer la formación del mismo.

Soluciones utilizadas para aseo de heridas

a) Suero Fisiológico
b) Ringer lactato
c) Agua destilada

La ventaja de estas soluciones es que presentan un PH neutro y alcanzan una buena

concentración plasmática que no altera el proceso de cicatrización.

Recomendaciones:

 Temperatura adecuada del líquido

 Calentar en microonda, no superar los 60 segundos
 No utilizar algodón para secar la piel.
 Ideal utilizar gasa no tejida para secar piel.
 El lavado debe ser suave.
 Soluciones individuales y de un solo uso,
 Uso de limpiadores profesionales (Solución de Polihexanida con Betaína)
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Técnicas de Arrastre Mecánico

DESBRIDAMIENTO

Esta técnica consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una

herida o úlcera por medios quirúrgicos o médicos; este tejido actúa como una barrera
mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida y favorece el ambiente
propicio para el desarrollo de microorganismos e infección por lo que amerita su remoción
en la gran mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de reparación cutánea.

El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina,
además de otras células y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y
deshidratada de color oscuro.

El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar, pero con mayor cantidad
de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino que se suelta
con facilidad.
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Tipos de tejidos en heridas

Técnicas de desbridamiento

Serán criterios clínicos los que indicarán el tipo de desbridamiento a utilizar.

1. Quirúrgico 2.
3. Autolítico
o cortante Enzimático

4. Mecánico 5. Biológico

No hay evidencias que demuestren una mayor eficacia de un sistema a otro. Aunque
habitualmente los más utilizados sean el cortante y el enzimático.
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DESBRIDAMIENTO CORTANTE:

El Grupo nacional para el estudio y

asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas. (GNEAUPP) distingue el
desbridamiento cortante del quirúrgico,
definiendo el quirúrgico como:

“La retirada completa del tejido necrótico y

desvitalizado. Normalmente son resecciones
amplias que implican la retirada de tejido Desbridamiento quirúrgico o cortante

necrótico y parte del tejido sano, pudiendo

provocar sangrado. Generalmente se realiza en una sola sesión por un cirujano, en
quirófano o sala quirúrgica bajo alguna técnica anestésica o de sedación.”

En este se recortar por planos y en diferentes sesiones empezando por el área central, es
aconsejable la aplicación de algún anestésico tópico (gel de lidocaína al 2%, EMLA) y en
caso de sangrado aplicar compresión directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24
horas siguientes al desbridamiento, posteriormente cambiarlos por apósitos húmedos.

Considere que:

 Hay que tener especial precaución con las personas que estén recibiendo tratamiento
anticoagulante o con coagulopatías.
 Hay que realizar la técnica con instrumental estéril con las máximas medidas de asepsia y
se recomienda aplicar antiséptico antes y después de la realización de la técnica.
 Las úlceras de talón con escaras secas, no precisan ser desbridadas con este tipo de
desbridamiento si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuación o drenaje.
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DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO O QUÍMICO

Se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos) que

inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablandan la escara.

Considere que:

 Las curas deben realizarse al menos cada 24 horas, limpiando la herida previamente con
suero fisiológico.
 Pueden causar irritación de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de
granulación.
 Uno de los desbridantes enzimáticos más utilizados es la colagenasa que promueve y
protege la formación de colágeno nuevo.
 Actúa en condiciones fisiológicas de temperatura y pH neutro, y su acción se puede ver
interferida por jabones, metales pesados y algún antiséptico.
 Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral mediante una
pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para
potenciar su acción.

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

Consiste en la aplicación de un apósito oclusivo que, al crear un ambiente húmedo y

anóxico, favorece que los enzimas, macrófagos y neutrófilos presentes en los fluidos de la
herida actúen eliminando el material necrótico; es un método de elección cuando no
pueden ser utilizadas otras fórmulas y efectivo en combinación con desbridamiento
cortante y enzimático.

Considere que:

Presenta una acción más lenta en el tiempo y su uso inadecuado puede provocar maceración
de la piel perilesional.
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DESBRIDAMIENTO MECÁNICO

Son técnicas no selectivas, en la mayoría de los casos lesivas y dolorosas.

La mayoría están en desuso, son económicas y fáciles de realizar, estas son:

 Abrasión mecánica. Realizada con gasas estériles al friccionar o frotar la herida causando
el desprendimiento del tejido.
 Gasas húmedas-secas. Se trata de la aplicación de gasas húmedas sobre la zona necrótica
de la herida dejándolas 6 -8 horas hasta que se sequen y se adhieran al tejido, para
retirarlas posteriormente por arrancamiento.

DESBRIDAMIENTO BIOLÓGICO

Consiste en la colocación de un tipo especial de larvas de

mosca en el lecho de la herida que se alimentan selectivamente
de tejido desvitalizado

Ilustración 2. Desbridamiento biológico

TIPO DE APÓSITOS PARA CURACIÓN AVANZADA

LOS APÓSITOS

En los últimos 30 años, múltiples estudios han demostrado la eficacia de la «cura

en ambiente húmedo», que trata de la aplicación de apósitos que permiten un equilibrio
de la humedad que impide la desecación, por una parte, y la maceración, por otra, lo que
favorece la correcta curación de la herida. A través de la cura húmeda se disminuye el
dolor, se ejerce un papel preventivo al evitar la fricción, se permite el baño y la ducha,
se consigue un efecto barrero frente a microorganismos externos, se reduce el tiempo de
cicatrización y se obtienen menores tasas de infección respecto a la cura seca.

Los apósitos se pueden clasificar según su localización y según su complejidad en:

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a) Según su localización se dividen en: Primario (el que va en contacto directo con la herida)
y Secundario (el que va sobre el primario para proteger y sostener).
b) Según su complejidad se dividen en: Pasivos y Activos.

Ilustración 3. Clasificación de los apósitos según su complejidad

APÓSITOS PASIVOS

Son apósitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios públicos
y privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger,
aislar, taponar y absorber.

I. Gasas:
 Tejida: de material natural con alta adherencia, mala absorción y altos residuos. Útil para
rellenar y desbridar mecánicamente. Destruye tejido de granulación.
 No tejida: de material sintético con baja adherencia, buena absorción y bajos residuos. Útil
para proteger, absorber y es más barata que la tejida.
II. Apósito Tradicional: algodón envuelto en gasa tejida. Alta adherencia y absorción
heterogénea. Útil para proteger y taponar. Apósito secundario por excelencia. Se dispone
envuelto en gasa prensada con menor adherencia y absorción algo más pareja.
III. Espumas: moltopren o poliuretano de malla estrecha. Alta adherencia y no permite
oxigenación de tejidos. Útil para exudados abundantes por poco tiempo (<48 horas) y
requiere apósito secundario.
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APÓSITOS ACTIVOS

Son más complejos que los apósitos pasivos, poseen excelentes resultados en el
manejo de heridas, pese al elevado costo económico de estos insumos ofrecen una relación
costo – efectividad superior. Como característica común a esta categoría de coberturas, el
principal objetivo de ellas es mantener un ambiente fisiológico húmedo en el lecho de la
herida o úlcera, promoviendo el principio fundamental de la curación avanzada de heridas.

a) Los Interactivos
I. Tull o Mallas de Contacto: gasa tejida o prensada de malla ancha, uniforme y porosa
embebida en petrolato. No se adhiere, protege el tejido de granulación y es adaptable.
Curar cada 48 horas si es de gasa tejida (Jelonet, Parafinet) y hasta 72 horas si es de gasa
prensada (Adaptic) por que el petrolato al evaporarse deja solo el efecto de la gasa.
II. Espumas Hidrofílicas: también conocidas como Foams o Apósitos Hidropolímeros.
Poliuretano de alta tecnología, no adherente y permeable a gases. Muy dinámicos, útiles
en la protección del tejido de granulación y epitelización, se puede usar en heridas
infectadas y manejan bien el exudado moderado a abundante (Allevyn, Sof Foam, Tielle).
III. Apósitos transparentes: pueden ser adhesivos y no adhesivos. Protegen el tejido de
granulación y debridan tejido necrótico. Usar con extrema precaución en heridas infectadas
y no usar cuando existe abundante exudado ya que son muy oclusivos. (Tegaderm, Opsite,
Bioclusive).

b) Los Bioactivos
I. Hidrogel: en gel amorfo o láminas. Compuesto de polímeros espesantes y humectantes más
agua y absorbentes. Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y favorecer
epitelización. Se recomienda usar apósito transparente como apósito secundario y curar
cada 24 horas en caso de infección. Cuidado con maceración de piel circundante y no usar
en heridas con exudado abundante (Duoderm gel, Tegagel, Nugel).
II. Hidrocoloides: les han dado la fama a los apósitos activos. Útil para desbridar, pero
principalmente para epitelizar. No manejan bien el exudado abundante ni se deben usar
en infección por ser altamente oclusivos. Producen una interfase gelatinosa de mal olor
con la herida que no debe confundirse con infección (Duoderm, Tegasorb, Nu-Derm
hidrocoloide).
III. Alginatos: polisacáridos naturales derivados de algas marinas. Gran capacidad absorbente
(hasta 20 veces su peso en agua). Indicados en heridas con abundante exudado, con o sin
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infección y también tienen efecto hemostático. No usar en heridas con exudado escaso por
que las deseca (Kaltostat, Tegagen, Nu-Derm alginato).

APÓSITOS MIXTOS

Los apósitos mixtos merecen especial mención, han aparecido distintos poliuretanos,
telas o transparentes adhesivos con almohadillas no tejidas con adecuada capacidad
absorbente muy útiles en el cuidado de la herida postoperatoria. Sin embargo, otras mezclas
de tull con antisépticos y distintos preparados con colágeno deben esperar los resultados de
estudios clínicos válidos para su uso masivo. La recomendación es iniciar el trabajo con
apósitos puros y familiarizarse con ellos antes de introducirse en el mundo de las
combinaciones.

Clasificación de apósitos
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CURACIÓN CON ASEO QUIRÚRGICO Y DESBRIDAMIENTO

Curación con aseo quirúrgico y desbridamiento

MANEJO DE HERIDAS Y ÚLC ERAS INFECTADAS

MANEJO DE HERIDAS Y ÚLCERAS INFECTADAS

El diagnóstico de la infección asociada una herida o úlcera debe basarse en los

estadios clínicos para determinar una estrategia terapéutica:

Tabla. Estadios clínicos

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4

Pocos signos sutiles Mas signos de Signos manifiestos Signos de infección

de infección infección (mayor de infección local local y de infección
(liberación de pus
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(cierto olor, dolor olor, dolor o con edema, dolor, general (fiebre y
o exudado). exudado). eritema y calor leucocitosis).
local).
La cicatrización La cicatrización ya Posibles signos de
progresa no progresa Signos de afectación del
normalmente. normalmente. afectación del tejido perilesional,
tejido que puede causar
perilesional; la sepsis y fallo
herida parece multiorgánico y ser
estar en mal potencialmente
estado o mortal.
empeorando
(celulitis,
linfangitis o
gangrena)

Si las curas son dolorosas debe valorarse la administración de un analgésico 30 minutos

antes del comienzo de la cura. Como medidas para mitigar el dolor podremos:

 Evitar manipulaciones innecesarias.

 Controlar la presión del apósito sobre la herida.
 Controlar la temperatura de los productos utilizados.
 Utilizar en la medida de lo posible apósitos siliconados de fácil retirada, que además
evitarán lesionar el tejido cicatricial.

Dicho esto, y según la valoración del tipo de herida existente, se tomará la decisión del
tipo de curación que se deberá realizar: curación plana, curación irrigada y/o curación
avanzada (si se dispone de apósitos especiales para ello).
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CURACIÓN PLANA

Es una técnica de limpieza de herida que se realiza con tórulas empapadas en

solución fisiológica u Solución Ringer Lactato, a través de un solo movimiento de arrastre
mecánico. Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material previamente
esterilizado.

Objetivos:

- Facilitar la cicatrización de la herida evitando la infección.

- Valorar el proceso de cicatrización de la herida.
- Valorar la eficacia de los cuidados

Responsable: Enfermera/o. y Técnico Paramédico

Recursos materiales:

 Equipo de curación.
 Solución fisiológica o Ringer
 Apósito tradicional o transparente adhesivo.
 Cinta quirúrgica de plástico porosa.
 Cinta de papel
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Procedimiento de curación

PROCEDIMIENTO CURACIÓN PLANA

1. Comprobar que el carro de curación está limpio y repuesto con todo el material necesario

2. Aportar el material no habitual del carro, si fuese necesaria la utilización de éste.

3. Lávese las manos

4. Compruebe la presencia del brazalete de identificación, y verifique los datos que registra en paciente hospitalizado

5. Coloque al paciente en la posición adecuada. Retire el apósito.

6. Abrir equipo de curación con técnica aséptica

7. Colocar guantes estériles en extracción de puntos, sospecha de infección, herida infectada.

8. Limpie la herida con Solución Fisiológica o Suero Ringer, siempre desde el centro hacia el exterior, retirando restos orgánicos desde lo
más limpio a lo más sucio.

9. Mantenga la punta de la pinza hacia abajo para evitar contaminación.

10. Valore las condiciones de la herida: observación de suturas, coloración de la piel, palpación de la herida, integridad de la piel
circundante, presencia de exudado, sangre.

11. Realice técnica de arrastre mecánico con tórula empapadas con solución fisiológica con un solo movimiento.

12. Seque con gasas estériles si es necesario.

13. Coloque el apósito adecuado al tamaño de la herida: 2 a 3 centímetros más grande que el borde de la herida.

14. Fije bien el apósito con tela adecuada a la piel del paciente

15. Recoja el material utilizado, deposítelo en área sucia luego de una ligera descontaminación antes de ser recogido por esterilización.

16. Lávese las manos

17. Registre
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CURACIÓN IRRIGADA

Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes

que pueden provocar infección. Es el procedimiento más adecuado para heridas
contaminadas e infectadas o zonas de difícil acceso.

Objetivos:

- Eliminar secreciones de la cavidad de una herida infectada.

- Facilitar el desprendimiento de apósitos en superficies cruentas.
- Aplicar soluciones medicamentosas.

Técnicas Curación Irrigada

a) Ducha terapia

Técnica de irrigación de elección en heridas tipo 3, 4 y 5 quemaduras extensas y heridas

traumáticas y permite lavar la herida a una presión adecuada que no daña el tejido Esta
técnica se puede realizar de varias formas:

- Con Matraz (ducho-terapia artesanal): consiste en utilizar un matraz de suero rígido y

realizarle 20 a 30 orificios con aguja 19, previa desinfección con alcohol. Y realizar la
irrigación a la lesión.
- Con Ducha tradicional: instaladas en algunos centros, usa agua potable para realizar la
irrigación y posteriormente se realiza técnica aséptica.

b) Jeringa y aguja

Técnica de irrigación de elección en heridas tipo 1 y 2, en quemaduras superficiales de

pequeña extensión. Se utiliza una jeringa de 20 – 35 ml y aguja de 19 a una distancia de 15
cm de la lesión para irrigar suavemente.

Recursos materiales:

- Equipo de curación
- Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio
- Jeringa y aguja, matraz de suero, según técnica a utilizar.
- Bandeja o lavatorio estéril
- Hule o bolsa plástica con sabanilla
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- Apósitos tradicionales.
- Cinta o tela de papel.

Observaciones:

- Valore el estado de la herida y compruebe que no hay signos de infección. Respete durante
todo el procedimiento las normas de asepsia y esterilidad.
- Este tipo de curación requiere de dos personas un operador y un ayudante.
- La solución empleada en la irrigación debe ser tibia para evitar vasoconstricción
- El apósito debe sobrepasar 1.5 a 3 cms. el borde de la herida.
- Recuerde que los antisépticos son citotóxicos (ej. Povidona) por lo que no deben ser usados
en heridas abiertas ya que retardan el proceso de cicatrización.

PROCEDIMIENTO CURACIÓN IRRIGADA (Jeringa y aguja)

1. Lavado clínico de manos.

2.Reúna todo los materiales en el carro de curaciones
3.Use guantes de procedimientos para retirar apósitos sucios
4. Elimine los apósitos y guantes en bolsa plástica de basura
5. Lávese las manos.
6. Abra equipo estéril y colóquese guantes estériles.
7. Solicite a técnico que coloque hule con sabanilla y ubique la bandeja bajo la zona a irrigar.
8. Valore la herida y piel circundante utilizando los diagramas de valoración correspondientes.
9. Realice irrigación según la técnica elegida
10.Seque la herida con gasa suavemente sin friccionar.
11. Cubra la herida con apósito tradicional o apósito avanzado según disponibilidad
12. Fije apósito
13. Lávese las manos
14. Registre lo observado y el procedimiento en hoja de enfermería
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CURACIÓN AVANZADA DE HERIDAS DE MAYOR COMPLEJIDAD

Para realizar una curación avanzada es fundamental aplicar el principio del ambiente
húmedo, utilizando apósitos de alta tecnología que favorezcan la cicatrización al estimular
el microambiente de la herida, es un procedimiento que se realiza limpiando la herida o
ulcera con solución fisiológica dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivos o
mixto y la frecuencia de la curación depende de las condiciones de la lesión y del apósito
elegido.

Estas curaciones son realizadas con una periodicidad de 4 a 6 días, según el tipo de heridas;
en estas se aplican distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos bioactivos o mixtos y
considerando los algoritmos de curación avanzadas establecidos por el MINSAL, en el caso
de ulceras venosas y pie diabético.

Esta curación se realiza en casos de:

- Úlceras venosas

- Pie diabético

- Úlceras por presión

- Heridas traumáticas

- Quemaduras

Objetivos:

- Eliminar gérmenes contaminantes y favorecer la cicatrización de la herida.

- Minimizar el tiempo de tratamiento con mejor eficacia de los productos.

Recursos materiales:

- Equipo de curación

- Solución Ringer Lactato o Solución Fisiológica tibio

- Jeringa y aguja, matraz de suero, según técnica a utilizar.

- Bandeja o lavatorio estéril

- Hule o bolsa plástica con sabanilla

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- Apósitos avanzados

- Cinta o tela de papel.

Procedimiento de Curación

El procedimiento se realizará según los pasos de la curación irrigada, pero se utilizarán

apósitos pasivos, interactivos, bioactivos o mixtos según criterio del profesional.

. Apósitos Pasivos
CLASI FI CACI ÓN I NDI CACI ONES TI EMPO DE PERMANENCI A

Gasa tejida : algodón Desbridar y rellenar Hasta 24 horas

Gasa no tejida Exudado escaso a moderado

Poliéster+ rayón Hasta 24 horas.
Favorecer la cicatrización
Poliéster + celulosa Hasta 48 horas

Apósito tradicional: gasa tejida+ algodón Apósito secundario

Apósito tradicional especial

Gasa no tejida + algodón Proteger Hasta 7 días
Gasa no tejida + celulosa
Aislar Taponar

Espuma poliuretano Exudado moderado a abundante Hasta 48 horas.

Apósitos Interactivos

CLASIFICACIÓN TIPO DE APÓSITOS INDICACIÓN FRECUENCIA DE CAMBIO

Tull de petrolato sintético 3 días
Tull de petrolato natura
Tull de Silicona Epitelización y 2 días
TULL
Tull de glicerina granulación
10 días
3 días
Absorber exudado
Laminas no adhesivas
moderado a abundante
Espumas Absorbe exudado Cada 3 días
Laminas adhesivas
abundante
cojincillos
Nylon Epitelización y
Transparente no adhesivo Hasta 7 días
poliéster granulación
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Apósitos Bioactivos

FRECUENCIA DE
CLASIFICACIÓN TIPO DE APÓSITO INDICACIÓN
CAMBIO
Estándar Epitelización y granulación 5 días
Hidrocoloides
Extrafino Epitelización 3 días
Amorfo o gel 3 días
Hidrogel Hidratar, desbridante autolítico
Laminas 3 días
Laminas Absorber exudado moderado a abundante 3 días
Absorber exudado moderado a abundante (
ulceras profundas)
Alginatos Mechas 3 días

Apósitos Mixtos

CLASIFICACIÓN TIPO DE APÓSITO INDICACIÓN FRECUENCIA DE CAMBIO

Alginato con plata Infección diario
Carboximetilcelulosa con plata
Carbón activado con plata
Antimicrobiano bactericida
Plata nanocristalina
Gasas con plata
Tull con plata Riesgo de infección Cada 2 a 3 días
Gasa con polihexametileno
biguanida (prontosan)
Antimicrobiano bacteriostático Riesgo de infección Cada 3 días
Gasa con cloruro de dialkilcarbamoil
( DACC)
Gasa con sodio al 20 % Diaria
Hiperosmótico Apósito de miel desbridamiento Cada 3 días
Apósito con Ringer diario
Apósitos con colágenos
Regenerar Cada 3 a 4 días
(Hyalogran,hyalofilm)

Regeneradores
Apósito inhibidores de la
metaloproteasa (urgoestar)
regenerar Cada 3 a 4 días

CONSIDERACIONES DE ALGUNOS APÓSITOS:

1. Los apósitos de alginato pueden ser utilizados en heridas cavitadas de más de 4 cm. de
profundidad y no pueden ser utilizados en zonas con exposición ósea.
2. Al usar alginato de calcio en heridas muy exudativas lo ideal es usar espuma pasiva,
hidrofilia o apósitos mixtos absorbentes, como apósito secundario.
3. Para retirar apósitos secos humedecer con suero para facilitar su remoción.
4. El alginato está contraindicado en heridas con escaso exudado porque favorece la
desecación sobre el lecho de la herida.
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5. En presencia de una infección clínica suspender el manejo con hidrocoloides.

6. Nunca abrir o cortar el apósito de carbón activo porque pierde su acción y la plata mancha
o decolora la piel.
7. El apósito transparente nunca debe ser utilizado en heridas infectadas, porque
generalmente son exudativas con tejidos esfacelados o necróticos y siempre presentan
aumento de gérmenes patógenos.
8. No escribir sobre los apósitos porque puede comprometerse su integridad.

CONSIDERACIONES POL ICLÍNICO HERIDAS:

1. Toda herida debe ser valorada con diagrama de heridas y realizar la curación avanzada
según algoritmos del MINSAL.
2. Todo paciente con pie diabético, ulceras venosas y/o quemado, deberá ser evaluado por
médico cirujano encargado del policlínico de heridas, médico de S. Urgencia o SAPU quien
debe determinar si es de resorte quirúrgico, para tratamientos y/o de curaciones en CAE.
3. Al ingreso será evaluado por la enfermera clínica con hoja de valoración de heridas para
estimar su grado de complejidad y determinar derivación correspondiente.
4. En el caso de heridas contaminadas y/o infectadas o con alta data de evolución, deberá
realizar arrastre mecánico con agua jabonosa y/o clorhexidina jabonosa al 2 % según
corresponda previo a curación avanzada. Además, se podrá utilizar prontosan el cual debe
aplicarse durante 5 min en heridas sanas y 10 a 15 minutos en heridas infectadas con gasa
empapada con dicho producto en contacto directo con el lecho de la herida.
5. No se deberá utilizar clorhexidina en conjunto con prontosan. En el caso de utilizar
clorhexidina solo se podrá aplicar los tres primeros días y con una frecuencia cada 7 días.
6. En caso de utilizar apósitos con plata nano cristalina (Acticoat) se deberá remojar
previamente en agua bidestilada antes de ser usado en el lecho de la herida.
7. En caso de utilizar apósitos con plata en estas curaciones se deberá utilizar por un periodo
máximo 7 días, para evitar toxicidad y /o resistencia.
8. Al utilizar gasas bacteriostáticas como el DACC, esta debe ser utilizada sobre la herida o
mezclarla solo con hidrogel, que se coloca encima de la malla. Esta malla no deberá ser
usada con productos grasos en un perímetro de 3 cm del borde de la herida.
9. Como protectores de la piel circundante será importante utilizar: ácidos grasos
hiperoxigenados, urea, protector cutáneo o glicerinas.
10. En el caso de híper granulación de heridas se debe realizar tocaciones de la zona con nitrato
de plata o dejar una gasa empapada con bicarbonato de sodio al 8,4 % por 10 min.
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11. En el caso de sangramiento activo del lecho de la herida, se podrá utilizar alginato de calcio
para frenar el sangramiento.
12. En el caso de heridas infectadas se realizará curación avanzada cada 24 hrs. y/o según
criterio del profesional de enfermería.
13. En el caso de heridas sanas se realizará curación avanzadas 1 o 2 veces a la semana o según
criterio del profesional de enfermería y/o productos utilizados.
14. Durante el proceso de evolución de las heridas el profesional de enfermería solicitará
evaluación por cirujano si estima conveniente y no consigue evolución positiva, en caso de
usuarios con ulcera de más de 6 meses de evolución deberá ser evaluado por cirujano para
resolución quirúrgica y/o tratamiento.
15. En el caso de ulceras venosas con diagnostico confirmado por medico se deberá colocar
venda compresiva al final de la curación avanzada. (Según Guías Clínica Instituto Nacional
de Heridas).
16. En el caso de pacientes con ulcera, solo ingresaran a curaciones avanzadas aquellos
pacientes diagnosticados con Eco Doppler médico o con ITB (Índice de tobillo brazo)
realizado por enfermera.
17. En el caso de pacientes con ulceras arteriales, solo se le realizarán curaciones simples hasta
resolver su problema circulatorio de base.
18. En el caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento, solo se le realizarán curaciones
simples, hasta que logre mejorar su conducta de autocuidado.

ESCALAS DE EVALUACIÓN DEL DOLOR

EL DOLOR

Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio de

la herida por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser:
inflamación, presión sobre la úlcera, cambios de cobertura, exposición atmosférica o
complicaciones de la herida, las que aumentan con los estados emocionales.

Existen dos tipos de dolor.

- Dolor nociceptivo: es una respuesta fisiológica normal a un estímulo doloroso.

- Dolor neuropático: es una respuesta inadecuada provocada por una lesión o una disfunción
del sistema nervioso, los pacientes con dolor neuropático sienten dolor al más ligero roce
o pueden no sentirlo como consecuencia de esa lesión nerviosa.
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LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

La medición del dolor se puede realizar con puntaje de uno a diez utilizando la Escala
Visual Análoga (EVA) o Método Visual Análogo de Scott – Huskinsson; este consiste en
presentar al paciente una regla con una línea horizontal sin números, generalmente de 10
cms. de largo, cuyos extremos están delimitados por una marca que expresa «sin dolor», y
en el otro extremo «peor dolor que haya sentido alguna vez». La persona debe marcar un
punto en la línea que indique el grado de dolor que siente en ese momento.

Adicionalmente, por el reverso, la línea está numerada del 0, «sin dolor», al 10, «peor dolor
que haya sentido», lo que permite a la persona que está realizando la evaluación asignar
un valor numérico al grado de dolor evaluado.

La valoración será:

- Dolor leve, si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.

- Dolor moderado, si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
- Dolor severo, si la valoración es igual o superior a 8.

Existen varias posibilidades, entre ellas la escala analógica visual, la escala numérica y la
escala verbal.

ESCALA ANALÓGICA VISUAL (VAS)

Al paciente se le indica que describa la intensidad de su dolor sobre una línea

continua en relación con los extremos de ésta (que corresponden a “sin dolor peor dolor
imaginable”).

Ilustración 4. Escala analógica visual (VAS)

ESCALA NUMÉRICA

Se le indica al paciente que asigne un valor numérico a su dolor entre dos puntos
extremos de 0 a 10 (que corresponden a “sin dolor – el peor dolor imaginable”).
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Figura 10. Escala numérica

ESCALA VERBAL

El paciente debe seleccionar la palabra que mejor describe la intensidad de su dolor.

MENCIÓN DE TERAPIAS COADYUVANTE QUE SE UTILIZAN PARA LA

CURACIÓN AVANZADA

OXIGENOTERAPIA

Es un tratamiento médico mediante el cual se

administra oxígeno a una mayor presión que lo normal, con el
propósito de tratar una lesión con problemas de oxigenación.
Existen cámaras de oxígeno adaptadas para tratar heridas en
extremidades, evitando molestos síntomas de claustrofobia,
ya que se ajustan a la pierna o brazo lesionado.

Cámara de Oxigenoterapia
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FACTOR DE CRECIMIENTO AUTÓLOGO

Esta bioterapia se basa en la obtención

de un concentrado de plasma sanguíneo del
mismo paciente, se usa la cantidad de
plaquetas que intervienen en el proceso de
cicatrización de una herida; este concentrado
plaquetario se aplica en la misma herida en
proceso de curación y por ende acelera su
cierre y cicatrización.

Una ventaja es que se constituye en un

Factor de crecimiento Autólogo Plasma Sanguíneo
producto autólogo (que no permite la
transmisión de enfermedades vía sanguínea, ni produce rechazo del sistema inmunológico),
así mismo garantiza la recuperación con mejores resultados en un menor plazo, además
disminuye el dolor.

CIERRE ASISTIDO POR VACÍO (VAC)

Terapia de curación con presión negativa, no invasivo,

que ha demostrado que, mediante un estímulo mecánico de
succión sobre el tejido, se genera un sobre crecimiento de
este; el éxito de este sistema es que logra eliminar los
residuos de líquidos en la herida, aumenta la llegada de
oxígeno y nutrientes disminuye los niveles bacterianos y
garantiza la proliferación de tejido reparativo estimulando la
angiogénesis.
Ilustración 5. Equipo de VAC