FACULTAD DE SALUD Y CULTURA FÍSICA
CARRERA DE ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATIVO GINECO-OBSTETRICIA
TEMA:
CASO CLINICO ABORTO TRATADO MEDIANTE AMEU
(Aspiración manual endouterina)
ESTUDIANTE:
MAYRA PATRICIA TORRES BRAVO
DOCENTE-TUTORA:
LIC. NORMA JACOME
QUITO, 2022
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS
1. ENCABEZADO
Institución: Hospital docente de Área: Centro Cama:1
Calderón obstétrico
Fecha de valoración:25/05/2022 Hora: 1:45 Historia Clínica:1101548963
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellidos: Carolina Johana Edad: Género: Raza:
Muñoz Guayas 17 Femenino Mestiza
Instrucción: Primaria Ocupación: Religión: Teléfono/Celular: 0956321498
Ama de casa Católica
Estado Civil: Unión libre Lugar de Lugar de
Lugar de Residencia:
nacimiento: Procedencia:
Calderón
Caracas- Venezuela Calderón
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 25/05/2022 Hora de ingreso: 1:45
Aborto medico
incompleto. indicé de
shock 0,6 por embarazo
de 16,6 semanas
3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 29 años de edad, que Paciente acude por presentar sangrado vaginal
acude al área de centro obstétrico del Hospital abundante de +/- 4 horas de evolución
General docente de Calderón presentar sangrado acompañado de dolor abdominal tipo cólico.
vaginal.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: Ninguna b. Quirúrgicos: Ninguna
2
c. Hospitalarios: Por dos ocasiones d. Ginecobstetricias: Menarquia 13 años
Ciclos menstruales regulares 28*5 días
Inicio de vida sexual activa a los 16 años
e. Farmacológicos: Ninguna f. Transfusionales: Ninguna
g. Toxico – alérgicos: Ninguna h. Traumáticos: Ninguna
i. Inmunizaciones: Ninguna j. Psicosociales: Ninguna
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (Vivo): Hipertensión arterial
Madre (Viva ): Ninguna
Hermana (Viva): Ninguna
A. CASO CLÍNICO
1. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO (solo los problemas actuales que presenta el paciente)
Paciente de 17 años de edad de religión católica sin antecedentes patológicos personales y antecedentes familiares padre
hipertenso sin alergias de ocupación ama de casa de estado civil unión libre, consiente orientada en tiempo, espacio y espacio
con diagnóstico de Aborto medico incompleto, indicé de shock 0,6 por embarazo de 16,6 semanas.
25/05/2022 01:45 Paciente consciente orientada en las tres esferas afebril, con buena autonomía respiratoria, mucosas
orales húmedas mamas suaves abdomen gestante de 16, 6 semanas doloroso a la palpación y con presencia de sangrado
vaginal con vía periférica permeable en miembro superior derecho y sin presencia de edemas.
25/05/2022 04:20 Paciente femenina de 17 años de edad con diagnóstico de aborto incompleto ingresa a quirófano 2 para
realizar procedimiento Qx bajo normas de asepsia y antisepsia proceden a la colocación de anestesia que inicia a las 04:25
seguidamente realizan la colocación de campos estériles bajo normas de asepsia y antisepsia dando inicio el medico al
procedimiento a las 04:26, se toma muestras de restos corioplacentarios para estudio histopatológico, sangrado aproximado de
100cc, seguidamente se prepara a paciente para pasar a sala de recuperación.
2. EXAMEN FÍSICO
3
REVISIÓN POR SISTEMAS.
Generales: Encamado, activo, consciente con
saturación mayor al 90 por ciento. ¨
Signos vitales:
T/A: 121/88 milímetros de mercurio.
FC: 75 por minuto.
FR: 20 por minuto.
T°: 36.5 grados centígrados.
Peso: 79.9 kilogramos.
Talla: 1.63 centímetros.
Piel y mucosas:
Facies ligeramente pálida hidratada, mucosa oral
húmeda.
Órganos de los sentidos y neurológico:
Consciente orientada en las 3 esferas.
Cardiovascular: Rítmico con una frecuencia
cardiaca de 75 por minuto.
Respiratoria: Autónoma
Gastrointestinal: Abdomen suave depresible
doloroso a la palpación
Genitourinario: Diuresis espontanea. Sangrado
vaginal
Musculo esquelético: Ninguno
Endocrinológicos: Ninguno.
Psíquicos, emocionales y sociales: con un poco
de ansiedad por el procedimiento y angustia por la
pérdida de su embarazo.
4
3. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS
Fecha del Nombre del examen Propósito del Hallazgos Interpretación
examen examen
25/05/2022 ultrasonografía Certificar la edad EG:16.6 Sem Tener una edad
gestacional gestacional
certificada.
4. INDICACIONES MÉDICAS (actuales)
Prescripción médica.
NPO
Control de signos vitales.
Control sangrado
Parte operatorio
Medicación.
Lactato Ringer 1000cc a 100cc/h
Paracetamol 1 g IV STAT
Metronidazol 500 mg IV previo Qx.
5
Misoprostol 400 µg Sublingual 1 hora antes de Qx
(SCIELO, 2019)
Exámenes.
Hematimetría: Para cuantificar la hemoglobina y el hematocrito con el fin descartar una anemia basal o
secundaria al sangrado. Los valores de leucocitos y su fórmula pueden descartar una infección activa.
Estudio básico de coagulación: Necesario previo al tratamiento quirúrgico con anestesia
Grupo sanguíneo y Rh: Para seleccionar en mujeres que requieren profilaxis anti-D o en casos de anemia intensa
que precisen transfusión.(Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia , s.f.)
6
5. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico
Dominio: 12 confort Resultados Indicadores
Clase: 1 confort
físico
Etiqueta Dominio: Indicador 1: Campo: Mediante la administración de
Diagnostica y 4 Conocimiento y Utiliza analgésicos 6. Fisiológico complejo analgésicos no narcótico
código: conducta de salud como se recomienda interviene en la biosíntesis de
Dolor agudo. Control del dolor Clase: las prostaglandinas
(00132). (1605) Indicador 2: H Control de fármacos responsables de los procesos
Clase: Refiere cambios en inflamatorios.
Características Conducta de salud los síntomas al Lista de Intervenciones: La administración de
Definitorias: Resultado: personal sanitario analgésicos debe responder a
Conducta expresiva Describen las - Administración de las necesidades de cada
Expresión facial de acciones de una analgésicos individuo y a la vida media del
dolor persona para medicamento para lograr su
promover o restaurar Indicador 3: absorción, distribución y
Factores
la salud. -Refiere dolor Actividades eliminación.
relacionados:
controlado Independientes La farmacoterapia con enfoque
Lesiones por
agentes físicos. Escala de Medición preventivo para el dolor, lo
(otras escalas según mitiga con dosis total inferior y
la necesidad del -Establecer patrones de reduce los efectos
paciente) Puntuación Diana. comunicación efectivos entre secundarios.
Likert 1 el paciente, la familia para
Mantener: lograr un manejo adecuado
Nunca 1
__3___ del dolor.
demostrado
Raramente 2 -Determinar la aparición,
Pasar a: localización, duración,
demostrado
___5____ características, calidad
A veces 3
demostrado intensidad, patrón, medidas
Frecuentemente 4 de alivio, factores
demostrado contribuyentes, efectos en el
7
Siempre 5 paciente y gravedad del
demostrado dolor antes de medicar al
paciente.
-Documentar todos los
hallazgos de la observación
del dolor.
-Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del analgésico
prescrito.
-Comprobar el historial de
alergias a medicamentos.
-Control de signos vitales
antes y después de la
administración de los
analgésicos narcóticos, con
la primera dosis o si se
observan signos inusuales.
Actividades Dependientes
(Medicamentos)
Administrar los analgésicos a
la hora adecuada para evitar
picos y valles de la
analgesia, especialmente
con el dolor intenso según
corresponda.
Diagnóstico Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las
(NANDA) Intervenciones NIC Fundamento Científico
8
Dominio: 9 Resultados Indicadores
Afrontamiento/
tolerancia al estrés
Clase: 2 Dominio: III Salud Indicador 1: Campo: Ayuda en la resolución de una
Respuestas de psicosocial Comparte la perdida 3.- conductual pérdida significativa.
afrontamiento (1304) Resolución de con otros seres (ELSEVIER, 2017)
la aflicción queridos Clase:
Etiqueta
Clase: R ayuda para el
Diagnostica y
código: Adaptación Indicador 2: afrontamiento
Duelo. (00136). psicosocial Progresa a lo largo
Resultado: de las fases de la Lista de Intervenciones:
Características Describen la
aflicción
adaptación Facilitar el duelo
Definitorias:
Culpabilización psicológica y/o socialIndicador 3:
Factores de una persona a la Expresa
Actividades
relacionados: alteración de la saludexpectativas
Independientes
Aborto o de laspositivas sobre el
circunstancias defuturo
Fomentar la expresión de los
vida.
sentimientos acerca de la
perdida.
Escala de Medición
Escuchar las expresiones de
(otras escalas según Puntuación Diana.
duelo.
la necesidad del
Mantener: Animar a la paciente a
paciente)
__3___ implementar costumbres
Likert 1
culturales, religiosas y
Nunca 1
Pasar a: sociales asociadas a la
demostrado
___5____ perdida.
Raramente 2 Apoyar los procesos
demostrado conseguidos en el proceso
A veces 3 de duelo
demostrado Ayudar a identificar los
Frecuentemente 4 modificadores necesarios del
demostrado estilo de vida.
Siempre 5 (Revista sanitaria de
demostrado investigación, 2021)
9
6 EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)
Paciente femenina de 17 años de edad con diagnóstico de aborto medico incompleto por embarazo de 16,6 semanas +post legrado
instrumental + adolescente
S: Paciente refiere “tengo dolor en mi vientre”
O: Paciente femenina de 17 años de edad consciente orientada en las 3 esferas con facies semipalidas, mucosas orales hidratas con
respiración autónoma, mamas suaves, abdomen suave depresible y doloroso a la palpación, sangrado vaginal en poca cantidad, con
vía periférica permeable en brazo derecho y sin presencia de edema en miembros inferiores.
A: Dolor agudo r/c procedimiento quirúrgico m/p conducta expresiva y expresión facial de dolor
P: Control del dolor, vigilancia del sangrado vaginal
I: Administración de analgésicos, control de signos vitales, control de sangrado uterino, medidas de higiene y confort, Ayudar a la
paciente a reacción inicial a la perdida, animar a expresar los sentimientos.
E: Paciente refiere control del dolor. Con signos vitales al momento T/A: 121/88 milímetros de mercurio.
FC: 75 por minuto FR: 20 por minuto. T°: 36.5 grados centígrados, score mama de 0
10
Bibliografía
Trabajos citados
ELSEVIER. (06 de 2017). Revista Colombiana de Psiquiatría. Obtenido de Revista Colombiana de Psiquiatría: https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-colombiana-psiquiatria-379-articulo-mujer-38-anos-con-interrupcion-S0034745016300397
Revista sanitaria de investigación. (24 de 03 de 2021). RSI. Obtenido de Revista sanitaria de investigación:
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/aborto-espontaneo-caso-clinico/
SCIELO. (2019). revista chilena de obstetricia y ginecologia . Obtenido de Aspiracion manual endouterina AMEU:
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262019000600460&lang=pt
Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia . (s.f.). Prosego. Obtenido de Protocolos asistenciales en Obstetricia :
file:///C:/Users/LISETH/Downloads/S0304501310004565.pdf
NNNConsult. (2015). Manual de uso Taxonomías NANDA, NOC, NIC Planes de Cuidados (Revisado ed., Vol. 1).
ELSERVIER. https://biblioteca.ucm.es/data/cont/media/www/pag-21364/Guia%20NNN%20Consult%20Planes.pd
11
