ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL

DESARROLLO”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

“CASO CLÍNICO”

Integrantes:
● Clavijo paz Danitza
● Marchán Chávez Luisa Geraldine
● Rivera Huachez Cleyder Merli
● Girón Quevedo Socorro Maribel

Docente:
Lic. Huaman Seminario María del Rosario

Curso:
Cuidado de enfermería en salud de la mujer A1P3 (Práctica)

Aula:
B2P5
Ciclo:
V

Piura-Perú
2023
CASO CLÍNICO Nº 4
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SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Paciente multípara A.L.C.G de sexo femenino de 30 años de edad, embarazada de 39
semanas, estado civil casada, comerciante, religión católica, procedente de Comas,
instrucción primaria completa; ingresa el 6 de agosto del 2020 por presentar dolor tipo
contracción que inicia en hipogastrio que se irradia a región lumbarsto al servicio de
Emergencia acompañada de su esposo por presentar dolor tipo contracción que inicia en
hipogastrio que se irradia a región lumbar, ausencia de fluidos vaginales.
Es trasladada al servicio de Ginecología donde se solicitan exámenes de control (ELISA)
El 6 de agosto a las 13h es comunicada verbalmente sobre el reporte de laboratorio para
VIH REACTIVA, iniciando el tratamiento Antirretroviral previo a una cesárea
programada debido a su situación actual.
Se practica la cesárea a las 24h del mismo día, obteniéndose producto vivo de sexo
femenino con APGAR 8-9, al mismo que se le inicia con tratamiento antirretroviral y la
suspensión de lactancia materna, sugiriéndole la alimentación con formula. Reciben
tratamiento tanto la madre como la niña durante la hospitalización y permanecen hasta el
martes 10 de agosto del mismo año, fecha en la que se les otorga el alta post-cesárea.

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO

Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril, signos vitales: presión
arterial 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca 73 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por
minuto, temperatura axilar 36.6 grados centígrados, saturando 98% de oxígeno al
ambiente, Glasgow 15/15, facie rosadas, mucosas orales semihúmedas, tórax simétrico
con buena expansibilidad, mamas hipersecretantes, abdomen útero gestante, movimientos
fetales perceptibles por la madre, altura uterina de 38cm, manifiesta tener dolor tipo
contracción que inicia en hipogastrio y se irradia a nivel lumbar, genitales de
características normales, no se evidencia salida de fluidos vaginales, extremidades
móviles simétricas, sin edema, con tono y fuerza conservados.
EXAMEN FÍSICO POSTCESAREA
Paciente con diagnóstico de post cesárea, al momento consciente orientada en tiempo,
espacio y persona, facie ligeramente pálidas, signos vitales: presión arterial 98/62 mmHg,
frecuencia cardiaca 66 por minuto, frecuencia respiratoria 21 por minuto, temperatura
36.4 grados centígrados, saturando 97% de oxígeno al ambiente. Mucosas orales
semihúmedas, tórax expansible, mamas secretantes, abdomen suave depresible, apósito
limpio y seco a nivel de herida quirúrgica, altura de fondo uterino a nivel de cicatriz
umbilical, loquios hemáticos en escasa cantidad, presencia de sonda vesical permeable,
diuresis de características normales 150cm3, extremidades inferiores sin edema. Se
encuentra con vía periférica permeable en brazo izquierdo, recibiendo ClNa 9º/oo 1000cc
más 20 unidades de oxitocina. Permanece junto a su recién nacido de sexo femenino el
cual se encuentra activo, reactivo con buen reflejo de succión y deglución, alimentándole
con leche de formula.
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PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos
Percepción y manejo de la salud ● No refiere ● No presenta

Nutrición y metabolismo ● No refiere ● No presenta

Eliminación ● No refiere ● Mucosas orales

semihúmedas,
Actividad y ejercicio ● No refiere ● presión arterial 98/622
mmHg,

Sueño y descanso ● No refiere ● No presenta

Cognitivo y perceptual ● No refiere ● consciente orientada en

tiempo, espacio y persona
Autopercepción y autocontrol ● No refiere ● facie ligeramente pálidas,

Rol y relaciones ● Estado civil ● No presenta

casada

Sexualidad y reproducción ● manifiesta ● Embarazada de 39

dolor tipo semanas
contracción ● ausencia de fluidos
que inicia en vaginales.
hipogastrio ● suspensión de lactancia
que se irradia a materna
región lumbar ● alimentación con fórmula
● reporte de laboratorio para
VIH REACTIVA
● loquios hemáticos en
escasa cantidad
Adaptación y tolerancia del ● No refiere ● No presenta
estrés

Valores y creencias ● religión ● No presenta

católica

II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
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● 00085 Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p limitación de la amplitud de

movimientos
● 00106 Lactancia materna eficaz r/c conocimientos básicos sobre la lactancia
materna m/p alimentación con fórmula
● 00004 Riesgo de infección r/c herida quirúrgica
● 00043 Protección inefectiva r/c enfermedad inmunológica m/p VIH REACTIVA

III. FASE DE PLANEACIÓN

DIAGNÓSTIC NOC NIC FUNDAMENTO CRITERIO DE
OS DE OBJETIVOS INTERVENCIONES CIENTÍFICO EVALUACIÓN.
ENFERMERÍ GENERAL Y DE ENFERMERÍA
A ESPECÍFICOS
(PRIORIZAD
OS)
Dominio: Salud Dominio: Fisiológico -Es fundamental realizar el Se espera que nuestra
Dominio 4: funcional(I) básico uso de escalas de dolor paciente logre salir
Actividad Clase C. Clase: E Fomento de la unidimensionales como la bien y estabilizarse de
/ejercicio movilidad comodidad física Escala de Escala Numérica manera permanente
Clase: 2 Resultado: Intervención: (NRS), la Escala de luego del proceso de
respuestas de 0208 Movilidad 1400 Manejo del dolor. Puntuación Verbal (VRS) cesárea.
afrontamiento Indicadores: Actividades: o la Escala Analógica PUNTUACIÓN
020003 -Realizar una valoración Visual (VAS-. DIANA
DIAGNÓSTIC Camina a paso exhaustiva del dolor que -Generalmente es ● Gravemente
O 1: lento incluya la localización, importante ya que los comprometid
020017 características, signos que se usan para o
00085. Deterioro Camina alrededor aparición/duración, identificar elementos como ● Sustancialme
de la movilidad de obstáculos frecuencia, calidad, “aquí” y “allí”, describir nte
física r/c dolor 020016 intensidad o gravedad elementos como “alto” y comprometid
m/p limitación Se adapta a del dolor y factores “grande” y expresar o
de la amplitud de diferentes tipos de desencadenantes. sentimientos como “qué ● Moderadame
movimientos superficies -Observar signos no frío”, “qué alegría". nte
verbales de molestias, - Es necesario ya que el comprometid
especialmente en dolor impide que las o
pacientes que no pueden personas hagan actividades ● Levemente
comunicarse que disfrutan. Puede comprometid
eficazmente. impedir que hablen y o
-Asegurarse de que el pasen tiempo con los ● No
paciente reciba los demás. Puede afectar el comprometid
cuidados analgésicos estado de ánimo y la o
correspondientes. capacidad para pensar. Mantener a: 3
-Explorar con el -Es fundamental evaluar el Aumentar a: 5
paciente los factores que nivel de función del
alivian/empeoran el paciente y el efecto del
dolor. dolor sobre la función,
centrándose en las
actividades de la vida
cotidiana (p. ej., vestirse,
bañarse, el empleo, los
pasatiempos y las
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relaciones personales
(incluyendo sexuales).

DOMINIO 2: Dominio: II Salud DOMINIO I -Es importante instruir a la Se espera que

Nutrición fisiológica Fisiológico Básico madre en este aspecto de nuestra paciente
Clase digestión y llevar un conteo de las logre establecer las
Clase 1: nutrición Clase B - Control de la tomas de su bebé para tener medidas y recursos
Digestión Resultado: evacuación en cuenta si es suficiente la correctos para
(1000) amamantar a su hijo
cantidad dada.
DIAGNÓSTICO Establecimiento Intervención: de manera eficaz y
de la lactancia - Es necesario palpar continuar con la
2: 5244 Asesoramiento de
materna: lactante la lactancia alrededor de la mama para lactancia necesaria.
00104 Lactancia Indicadores: Actividades: saber en dónde se centra el PUNTUACIÓN
materna ineficaz 10001 Alineación - Instruir sobre el modo dolor y poder controlarlo. DIANA
r/c y unión de llevar un registro de - Es fundamental aplicar ● Nunca
conocimientos adecuadas. las tomas de técnicas de manejo del demostrado
básicos sobre la 100003 Sujeción alimentación y de dolor de mamas para poder ● Raramente
lactancia areolar adecuada extracción de leche, si controlar irritaciones o demostrado
materna m/p 100004 Succión y está indicado. infecciones a la madre. ● A veces
alimentación colocación de la -Monitorizar la demostrado
con fórmula lengua presencia de dolor del ● Frecuenteme
correctamente. pezón y de alteración nte
100011 Lactante de la integridad cutánea demostrado
satisfecho tras de los pezones. ● Siempre
lactación -Explicar las técnicas demostrado
para evitar o minimizar Mantener a: 2
la congestión mamaria Aumentar a: 4
y las molestias
asociadas (p. ej., tomas
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frecuentes, masaje
mamario, compresas
calientes, extracción de
la leche, aplicación de
compresas de hielo tras
la lactancia o la
extracción de leche,
antiinflamatorios)
-Ayudar a determinar la
necesidad de tomas de
alimentación
suplementarias,
chupetes y pezoneras.

Dominio DOMINIO IV DOMINIO 4: La prevención es PUNTUACIÓN

Clase Conocimiento y SEGURIDAD fundamental para evitar la DIANA
DIAGNÓSTICO conductas de clase U: control de casos diseminación de los ● Nunca
3: salud de crisis microorganismos entre los demostrado
00004 Riesgo Clase T - control ● Raramente
INTERVENCIÓN: pacientes y los
de infección r/c de riesgo Demostrado
6550 Protección contra profesionales cuando se
herida quirúrgica ● A veces
las infecciones prestan los cuidados demostrado
Resultado: ACTIVIDADES: seguros.
(1924) control de ● Frecuenteme
● observar los signos y En este caso el paciente con nte
riesgo: proceso
infeccioso síntomas de diagnóstico de post cesárea demostrado
Indicadores: infección sistémica y se encuentra consciente ● Siempre
192426 identifica localizada orientada en tiempo, demostrado
los factores de ● Mantener la asepsia espacio y persona. Mantener a: 2
riesgo de para el paciente de Aumentar a: 4
infección riesgo
192404 identifica ● Inspeccionar el
el riesgo de estado de cualquier
infección en las incisión o herida
actividades quirúrgica.
diarias
● Utilizar los
192408 controla
conductas antibióticos con
personales de sensatez.
factores
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asociados al
riesgo de
infección

Dominio 1: Dominio II: Salud DOMINIO I ● Una adecuada Se espera que la

Promoción de la Funcional Fisiológico Básico evaluación, un paciente logre un
salud Clase A- buen manejo y una estado óptimo de
Clase 2: Mantenimiento de Clase A - Control de correcta resistencia y tenga un
Gestión de la la energía actividad y ejercicio interpretación del buen mantenimiento
salud Resultado: dolor disminuye las de la energía.
DIAGNÓSTICO (0001) Intervención complicaciones e PUNTUACIÓN
4: Resistencia 0180 Manejo de la incrementa la DIANA
Indicadores: energía calidad de vida y la ● Gravemente
Actividades: satisfacción del comprometid
00043 ● Observar la paciente. o
Protección localización y ● Una buena ● Sustancialme
inefectiva r/c naturaleza de la resistencia nos va a nte
enfermedad 000101 molestia o dolor permitir aguantar comprometid
inmunológica Realización de la durante el más y por lo tanto o
m/p VIH rutina habitual movimiento/acti poder desarrollar ● Moderadame
REACTIVA 000102 Actividad vidad. más fuerza a la nte
física ● Determinar qué hora de llevar a comprometid
000110 actividad y en cabo cualquier o
Agotamiento qué medida es actividad. ● Levemente
000118 Fatiga necesaria para ● Las intervenciones comprometid
aumentar la no farmacológicas, o
resistencia. que incluyen ● No
● Seleccionar estrategias físicas comprometid
intervenciones y psicológicas para o
para reducir la reducir el dolor se Mantener a: 3
fatiga pueden utilizar Aumentar a: 5
combinando como medida de
medidas primera línea y
farmacológicas como auxiliar en un
y no tratamiento con
farmacológicas, varias
según proceda. modalidades.
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FICHAS FARMACOLÓGICOS
NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONES CUIDAD
GENÉRI COMERCI ACCIÓN CACIONES ADVERSAS OS DE
CO AL ENFER
MERÍA
El principal Está indicado en el Se recomienda -Los pacientes
mecanismo de tratamiento monitorear la ancianos son más
- Dovato acción de antirretroviral aparición de Se puede propensos a
LAMIVU presentar náusea,
lamivudina consiste combinado, en síndrome de padecer disfunción
DINA 300 fatiga, malestar
en la inhibición de la adultos y niños con reconstitución general, cefalea, renal y pueden
mg
síntesis de ADN infección por el inmunológica, síntomas nasales, requerir reducción
viral, que tiene lugar Virus de la efectos adversos diarrea y tos. de la dosis y un
sobre todo por la Inmunodeficiencia renales Poco frecuentes: control especial.
incorporación de Humana (VIH) (especialmente insomnio, vómito,
lamivudina cuando se usan otitis, sinusitis, -Si se toma la
faringoamigdalitis decisión de tratar
monofosfato al ADN otros fármacos
, aumento de los pacientes
de VHB recién nefrotóxicos), transaminasas,
sintetizado, con lo hepáticos, doblemente
hepatomegalia,
que se produce una pancreáticos, exacerbación de infectados con
terminación forzosa electrólitos hepatitis B, lamivudina, la
de la cadena. séricos pancreatitis, dosis indicada para
(especialmente neutropenia, la terapia del VIH
síndrome de se debe utilizar
en el tercer
reconstitución como parte de un
trimestre de inmune, mialgias,
embarazo) régimen de
neuropatía.
combinación
adecuada. Debido
a la rápida
aparición de
resistencia del
VIH y la
limitación de las
opciones de
tratamiento si la
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lamivudina se
prescribe para
tratar la hepatitis B
crónica en un
paciente que está
además infectado
por VIH, deben
ofrecerse a todos
los pacientes antes
y durante el
tratamiento de la
hepatitis B todas
las posibles
opciones.

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONES CUIDAD

GENÉRI COMERCI ACCIÓN CACIONES ADVERSAS OS DE
CO AL ENFER
MERÍA
El difosfato de Está indicado para Contraindicado El paciente puede
tenofovir inhibe la tratar la infección en casos de presentar náusea,
transcriptasa inversa por VIH en adultos hipersensibilida diarrea, Los comprimidos
Tenofovir de tenofovir se
del VIH-1 y la y niños a partir de d al fármaco. Se erupciones
300 mg Viread deben guardar a
polimerasa del VIH, 2 años de edad. recomienda cutáneas y cefalea
al competir con el vigilar la de leves a temperatura
sustrato natural aparición de moderadas, así ambiente. Algunos
desoxirribonucleótid síndrome de mismo mareo, efectos
o por el sitio de reconstitución vómito, astenia, secundarios, como
unión y se incorpora inmunitaria, insomnio, enzimas hepáticas
al ADN provocando efectos adversos depresión y elevadas, pueden
la terminación de la renales (en fiebre. detectarse
cadena. especial cuando mediante análisis
se usan otros de sangre
fármacos
nefrotóxicos),
hepáticos,
electrólitos
séricos

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAINDI REACCIONES CUIDAD

GENÉRI COMERCI ACCIÓN CACIONES ADVERSAS OS DE
CO AL ENFERM
ERÍA
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Dovato inhibe la Indicado para Puede Puede

integrasa del VIH tratar la presentar presentar
DTG/3TC uniéndose al sitio infección por el dificultad para Insomnio,
Dolutegra activo de la virus de conciliar el sueños Se debe
Dolutegrav vir sódico integrasa y inmunodeficien sueño o anormales,
ir 50 mg permanecer realizar una
/lamivudi bloqueando la cia humana depresión,
dormido. evaluación
na transferencia de (VIH) en ansiedad;
dolor de previa para la
la cadena adultos y niños cefalea,
cabeza. pre-
durante la de 4 semanas dolor de mareo;
integración del de edad y náuseas, administración
estómago.
ácido mayores que gases. diarrea, y dosis,
desoxirribonuclei pesen al menos diarrea. vómitos, vigilancia de
co (ADN) 6.6 libras (3 kg) aumento de flatulencia, los efectos
retroviral peso. molestia y terapéuticos,
dolor identificación y
abdominal; reducción de
erupción, efectos
prurito; fatiga;
adversos,
aumento de
prevención de
ALT, AST y
CPK.
interacciones
medicamentos
as y control de
la toxicidad.

NOMBRE NOMBRE MECANISMO DE INDICACIONES CONTRAIND REACCIONES CUIDAD

GENÉRI COMERCI ACCIÓN ICACIONES ADVERSAS OS DE
CO AL ENFER
MERÍA
Candifix, Ejerce su efecto Administración oral El fluconazol Se han reportado -El fluconazol se
Fluconaz Citiges, alterando la o intravenosa: puede ser raramente administra por vía
ol Diflucan, membrana celular hepatotóxico y trastornos oral e intravenosa.
Adultos: en general, exfoliativos de la
Lavisa, del hongo. El se debe utilizar
400 mg por vía oral piel , como el -Debido a que el
Loitin fluconazol inhibe la con precaución síndrome de
síntesis de ergosterol o intravenosa el en pacientes fluconazol se
Stevens-Johnson,
mediante la primer día, luego con en los pacientes excreta por vía
interacción con 200—400 mg por enfermedades tratados con urinaria en un 60-
desmetilasa 14-alfa, vía oral o hepáticas fluconazol con 80%, debe
una enzima del intravenosa una vez preexistentes. alguna considerarse una
al día durante 4 enfermedad reducción de la
citocromo P-450 que Si durante un
semanas por lo maligna dosis o un
se necesita para tratamiento con concurrente o
convertir el menos (y por lo fluconazol se aumento del
SIDA. Estos
lanosterol a menos dos semanas desarrollan trastornos intervalo entre
ergosterol, un después de la síntomas de exfoliativos de la dosis en los
componente esencial desaparición de los hepatotoxicida piel se pacientes con
de la membrana. síntomas). En d, se debe caracterizan por insuficiencia renal.
algunos estudios en eritema, ampollas,
discontinuar
los que se comparó dermatitis
inmediatament exfoliativa y
el fluconazol a la exfoliación
amfotericina B en membranas
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pacientes con e el mucosas. Dado

candidiasis invasiva, tratamiento. que los pacientes
el fluconazol en a menudo reciben
múltiples
dosis de 400 mg por
medicaciones, no
vía oral una vez al se ha determinado
día fue equivalente una relación
a la amfotericina B causal definitiva.
en lo que se refiere Los pacientes
a eficacia, pero deben ser
menos tóxico. monitorizados
para detectar el
Niños, infantes y desarrollo de la
erupción mientras
neonatos> 14 days:
sean tratados con
6—12 mg/kg/día fluconazol.
PO o IV durante 4
semanas por lo
menos

Neonatos 0—14
días: 6—12 mg/kg
cada 72 houras PO o
IV durante 4
semanas por lo
menos.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS

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intervenciones-S0212538219300743

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

TEMA: ITU E ITS Fecha:

CATEGORÍA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece

excelente buen regular entender muy
entendimiento del entendimiento entendimiento del bien el caso
caso planteado del caso caso planteado planteado sobre
sobre patología planteado sobre problemas problemas de
Asignadas (7) problemas de de salud. (4) salud. (2)
salud: (6)

SEGUIMIENTO DEL Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer

TEMA siguiendo las fases forma regular regular un seguimiento
del PCE el caso siguiendo las fases entendimiento del bien el caso (2)
planteado sobre del PCE el caso caso planteado (4)
patología asignada planteado sobre
(7) problemas de
salud. (6)
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INTERVENCIONES Plantea Plantea 2 Plantea 1 algunas No plantea

ÓPTIMAS intervenciones al Intervenciones Intervenciones soluciones que se
caso planteado que se deben dar que se deben dar deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos al caso (4) y casos similares
de salud. (6) similares en en problemas de
problemas de salud. (0)
salud. (4)

Puntaje 20 16 12 4

Nota: Catorce (14)

FIRMA DEL JEFE DE PRÁCTICA FIRMA DEL ESTUDIANTE