CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dominio Diagnostico NOC NIC FUNDAMENTACIÓN CRITERIO DE
enfermero TEÓRICA EVALUACIÓN
Dominio 12: Confort 00132 Control del dolor Manejo del dolor
Clase 1: Confort Dolor agudo R/C 1605 1400
físico agentes lesivos Definición: Acciones Definición: Alivio del
biológicos personales para dolor o disminución
(contracción uterina) controlar el dolor. del dolor a un nivel
M/P expresión Indicadores: de tolerancia que sea
verbal, facial y -Reconoce el aceptable para el
postura de evitación comienzo del dolor paciente.
del dolor. Escala diana: de Actividades
frecuentemente 1.- Utilizar un método 1.- Escala analógica
demostrado 4 a de valoración visual (EVA): permite
siempre demostrado adecuado que medir la intensidad del
5. permita el dolor. Método empleado
-Utiliza medidas de seguimiento de los para el registro en el
alivio no analgésicas cambios del dolor. Partograma. En el
Escala diana: de a partograma se registra
veces demostrado 3 la localización del dolor
a frecuentemente (SP: suprapúbico, S:
demostrado 4. sacro) y se le pedirá a
la paciente que califique
el dolor en una escala
del 0 al 10, siendo 0
ausencia de dolor y 10
el máximo dolor.
2.- Aplicación de 2.- Durante la
técnicas de contracción uterina los
respiración. receptores nerviosos
que contienen las fibras
musculares, se
encuentran excitadas
con intensidad, pero es
una intensidad que no
alcanza a producir un
exceso de excitación
nerviosa cerebral; en
cambio si a la irritación
producida por las
contracciones de las
fibras musculares se
agregan la excitación
producida por el golpe
que el diafragma
produce durante las
respiraciones
profundas, este golpe
podría, por aumento de
la excitación nerviosa,
desencadenar un reflejo
desfavorable que puede
traducirse en dolor.
3.- Realización de 3.- El masaje de la
masaje sacro lumbar. región lumbar durante
el parto se considera
eficaz para la reducción
del dolor en la primera
etapa del parto. Los
principales beneficios
son: Ayudar a aliviar la
presión en la espalda,
ayudar a la relajación
física y emocional y
ayudar a mantener la
elasticidad y flexibilidad
del cuerpo.
4.- Aplicación de 4.- La termoterapia
calor local. produce una dilatación
de los vasos
sanguíneos que
conlleva un aumento
del flujo sanguíneo,
mejorando el drenaje
venoso y linfático,
aumenta la elasticidad
tisular reduciendo de
esta manera, el dolor
de las contracciones
uterinas. El uso de
compresas calientes en
el periné durante el
periodo expulsivo
disminuye el riesgo de
trauma perineal y
reduce el dolor.
Estado materno: Cuidados intraparto
durante el parto Definición:
Definición: Grado en Monitorización y
el que el bienestar manejo de las etapas
materno está dentro uno y dos del parto.
de los límites Actividades
normales desde el 1.- Determinar si la 1.- El trabajo de parto
comienzo del parto paciente presenta consiste en la presencia
hasta el trabajo de parto. de contracciones
alumbramiento. uterinas suficientes en
Indicadores: frecuencia, intensidad y
-Frecuencia de las duración que producen
contracciones borramiento y dilatación
uterinas del cérvix. Con la
Escala diana: de identificación del
desviación leve del verdadero trabajo de
rango normal 4 a sin parto, se determina la
desviación del rango fase en la que se
normal 5. encuentra. Fase
-Duración de las latente: comienza con
contracciones el inicio del parto y se
uterinas caracteriza por la
Escala diana: de presencia de
desviación leve del contracciones variables
rango normal 4 a sin en cuanto a intensidad
desviación del rango y duración y se
normal 5. acompaña de
-Intensidad de las borramiento cervical y
contracciones progresión lenta o
uterinas escasa de la dilatación
Escala diana: de hasta 4 cm. Fase
desviación leve del activa: se caracteriza
rango normal 4 a sin por el aumento en la
desviación del rango regularidad, intensidad
normal 5. y frecuencia de las
-Progresión de la contracciones y la
dilatación cervical rápida progresión de la
Escala diana: de dilatación; comienza
desviación leve del con una dilatación de
rango normal 4 a sin más de 4 cm y termina
desviación del rango cuando la paciente
normal 5. tiene dilatación
-Presión arterial completa: 10 cm.
Escala diana: de
desviación leve del 2.- Realizar maniobra 2.- Primera maniobra
rango normal 4 a sin de Leopold para de Leopold: evalúa el
desviación del rango determinar la fondo uterino. Permite
normal 5. presentación fetal. la identificación de la
-Frecuencia cardíaca estática fetal y la
Escala diana: de determinación de cuál
desviación leve del polo fetal, es decir,
rango normal 4 a sin cefálico o pelviano
desviación del rango ocupa el fondo del
normal 5. útero. La presentación
-Dolor epigástrico se refiere a la parte del
Escala diana:de cuerpo del feto que sale
moderado 3 a primero por el canal del
sustancial 2. parto. Si el feto se
-Dolor de espalda: encuentra en una
Escala diana: de presentación diferente a
moderado 3 a la cefálica, el parto no
sustancial 2. podrá realizarse por
canal vaginal.
Estado fetal: 3.- Realizar las 3.- El tacto vaginal es
durante el parto exploraciones un procedimiento que
Definición: Grado en vaginales que sean se utiliza con mucha
que los signos fetales adecuadas. frecuencia durante la
están dentro de los asistencia a la mujer
límites normales gestante en el periodo
desde el comienzo del parto. La
del parto hasta el exploración vaginal, es
alumbramiento. una de las técnicas
Indicadores: diagnósticas
-Frecuencia cardíaca fundamentales en el
fetal comienzo y el progreso
Escala diana: del parto. El tacto
desviación leve del vaginal es un
rango normal 4 a sin procedimiento en la
desviación del rango asistencia a la mujer
normal 5. embarazada durante el
-Desaceleración periodo de borramiento
periódica de la y dilatación cervical.
frecuencia cardíaca
fetal 4.- Monitorizar los 4.- La temperatura, el
Escala diana: de signos vitales pulso y la presión
desviación leve del maternos. arterial se evalúan al
rango normal 4 a sin menos cada 4 horas. Si
desviación del rango las membranas se
normal 5. rompieron muchas
-Variabilidad de la horas antes del inicio
frecuencia cardíaca del parto o si hay una
fetal elevación de la
Escala diana: de temperatura límite, los
desviación leve del signos se monitorean
rango normal 4 a sin cada hora.
desviación del rango
normal 5.
-Posición fetal 5.-Aplicar el monitor 5.-Es una técnica que
Escala diana: de electrónico fetal. consiste en la
desviación moderada monitorización continua
del rango normal 3 a de la frecuencia
desviación leve del cardíaca fetal y de las
rango normal 4. contracciones uterinas
-Presentación fetal para obtener un registro
Escala diana: de con el que se pueda
desviación moderada determinar la presencia
del rango normal 3 a de alteraciones en el
desviación leve del feto y cambios en los
rango normal 4. parámetros de las
contracciones uterinas.
6.- Fomentar la 6.-El caminar promueve
deambulación una posición vertical
durante la primera que favorece a la
fase de trabajo de acción de la gravedad
parto. sobre la trayectoria y el
descenso del feto, la no
compresión de los
grandes vasos
maternos, el aumento
de los diámetros del
canal de parto y el
ángulo de encaje, la
mejora de la ventilación
pulmonar y la mejora
de la eficiencia de las
contracciones uterinas.
7.- Explorar las 7.- En la cama, la
posiciones que paciente que se
mejoran la encuentra en trabajo de
comodidad materna y parto puede asumir la
mantienen la posición que le resulte
perfusión de la más cómoda y, a
placenta. menudo, esta será la
reclinación lateral
izquierda. La posición
supina por lo general se
evita para impedir la
compresión aortocava y
su potencial para
disminuir la perfusión
uterina.
8.- Monitorizar el 8.- Índice de Bishop: se
progreso del trabajo emplea para valorar el
de parto, incluyendo estado de madurez del
el exudado vaginal, cérvix, está formado por
la suma de cinco
dilatación cervical, parámetros (dilatación,
borrado del cuello, borramiento,
presentación y consistencia y posición
descenso fetal. del cuello uterino, y
estación fetal). Cada
parámetros puede ser
valorado con
puntuaciones desde 0 a
2 ó 3 puntos, siendo su
puntuación total
máxima de 13 puntos.
Puntaje menor a 6
indica que es necesario
maduración cervical. Y
un puntaje mayor a 7
indica un cuello uterino
favorable y maduro.
Dominio 11 00206 Estado materno: Cuidados
Seguridad/ Riesgo de sangrado durante el parto prenatales
protección R/C Complicaciones 2510 6960
Clase: 2 Lesión física del embarazo( rotura Definición:Grado en Definición: Provisión
prematura de que el bienestar de cuidados
membranas, placenta materno está dentro sanitarios durante el
previa/ de los límites periodo de gestación.
desprendimiento de normales desde el
placenta, gestación comienzo del parto Actividades:
múltiple. hasta el 1.Monitorizar los 1.La monitorización
alumbramiento. movimientos fetales. fetal durante el parto es
Indicadores: necesaria para
asegurar el bienestar
-Uso de técnicas fetal. Para auscultar el
para facilitar el parto. latido fetal pueden
Escala diana: utilizarse diferentes
De desviación métodos, como el
sustancial del rango estetoscopio de Pinard,
normal 2 a el Sonicaid y la
desviación leve del monitorización
rango normal 5. electrónica.
bibliografía
-Frecuencia de las
contracciones
uterinas.
Escala diana:
De desviación 2.Es importante educar
sustancial del rango a la paciente de labor
normal 2 a 2. Ayudar a la de parto:
desviación leve del paciente a -Técnicas de
rango normal 5. prepararse para el respiración que
trabajo de parto y el permiten una adecuada
-Duración de las con expulsivo.. respiración con la
tracciones. participación de todos
Escala diana: los músculos, con
De desviación énfasis del músculo del
sustancial del rango diafragma, que es el
normal 2 a músculo respiratorio
desviación leve del más importante.
rango normal 5. -Técnicas de
estimulación prenatal
-Dolor con permiten potencializar
contracciones los sentidos intra-útero,
Escala diana: optimizando el
De sustancialmente 2 desarrollo mental y
a 4 leve. sensorial del futuro
bebe; éstas
dependerán de la
etapa de maduración
en la cual se encuentre
el feto.
Disminución de la
hemorragia: útero
posparto.
4026
Definición:
Limitación de la
pérdida de sangre
del útero posparto.
Actividades:
1.Aumentar la 1.Es importante realizar
frecuencia de masajes uterinos ya
masajes en el fondo que ayuda a que se
uterino. desarrolle como es
debido el proceso de
involución uterina. Es
decir, contribuir a que el
útero pueda volver a su
estado y tamaño
normales y contribuir de
manera contundente a
que la mujer no tenga
una hemorragia tras el
parto.
2. Durante los primeros
2.Observar las días después de
características de los haberse producido el
loquios. parto, los loquios tienen
un aspecto de color
muy rojizo y son muy
abundantes. Tres o
cuatro días después de
que haya nacido, los
loquios se volverán de
un tono más rosado y
ya expulsarán
leucocitos. Este tipo de
loquios suele durar una
semana, tras la que
cambiará de nuevo de
color hacia un tono
blanco amarillento, y
estará
predominantemente
formado por leucocitos.
3.Pesar la cantidad 3. Es importante pesar
de sangre perdida. la cantidad de sangre
ya que Siempre hay
alguna pérdida de
sangre después del
parto , pero cuando
esta pérdida es
excesiva, se le llama
HPP(hemorragia
postparto precoz). La
HPP grave puede
deteriorar la salud de la
madre (morbilidad
materna) y en
ocasiones incluso
provocar la muerte.
4.Administrar 4. Es necesario
oxitócicos por vía administrar la inyección
intravenosa o de oxitocina se usa
intramuscular, según para empezar o mejorar
el protocolo u las contracciones
órdenes. durante el parto. La
oxitocina también se
usa para reducir el
sangrado después del
parto. También se
puede usar junto con
otros medicamentos o
procedimientos para
terminar un embarazo.
Funciona al estimular
las contracciones del
útero.
5.Controlar signos 5.Controlar los signos
maternos cada 15 vitales es una parte
minutos importante de los
cuidados de enfermería
porque permite
monitorizar el progreso
del paciente y
garantizar una
temprana detección de
sucesos adversos o
recuperación retardada.
Dominio 4: Código: 00221 Estado Respiratorio Ayuda a la
Actividad y reposo ventilación
Patrón respiratorio Código: 0415
Clase 3: Equilibrio de ineficaz R/C fatiga de Definición: Código: 3390
la energía los músculos de la Movimiento del aire Definición:
respiración M/P hacia dentro y fuera Estimulación de un
disnea y patrón de los pulmones e esquema respiratorio
respiratorio anormal intercambio alveolar espontáneo óptimo
(frecuencia, ritmo, de dióxido de que maximice el
profundidad). carbono y oxígeno. intercambio de
oxígeno y dióxido
Indicadores: de carbono en los
pulmones
-Frecuencias
Respiratoria Actividades:
Escala diana: 1. Enseñar 1. La técnica de
De desviación técnicas de respiración sirve
sustancial del rango respiración, para que la
normal 2 a según madre se
desviación leve del corresponda. concentre en
rango normal 5. inhalar y exhalar
lenta y
-Ritmo respiratorio profundamente
Escala diana: a través de la
De desviación nariz. Además,
sustancial del rango ayuda a reducir
normal 2 a o a controlar la
desviación leve del falta de aliento
rango normal 5. durante el
embarazo y a
manejar las
contracciones
durante el
trabajo de parto.
2. Colocar al 2. La disnea
paciente de durante el
forma que se embarazo se
alivie la debe a cambios
disnea en la
conformación de
la pared
torácica, a la
posición del
diafragma y a
alteraciones en
la sensibilidad
del centro
respiratorio. Sin
embargo, se
alivia con
actividades de
relajación,
ejercicios
respiratorio
profunda,
caminar,
cambiar de
postura,
recostarse sobre
el lado izquierdo
3. Observar si 3. La fatiga
hay fatiga muscular
muscular respiratoria es la
respiratoria. disminución de
la tensión o
fuerza
desarrollada por
los músculos en
respuesta a un
estímulo o carga
que revierte con
el reposo.
Puede medirse
eléctricamente
por
electromiografía
o
mecánicamente
(Índices
tiempo-tensión,
relajación
muscular
respiratoria)
Dominio 9 : Código : 1404 Control del (5270) Apoyo
Afrontamiento/Tolera (00148)Temor R/C el miedo emocional.
ncia al estrés desconocimiento del Definición:Acciones
Clase 2. Respuestas proceso de parto personales para Definición :
de afrontamiento eliminar o reducir los Proporcionar
sentimientos seguridad,
incapacitantes de aceptación y ánimo
alarma secundarios a en momentos de
una fuente tensión
identificable
Actividades:
Indicadores 1.Brindar 1. Disipar miedos y
conocimiento de la dudas, infundir
(140403 ) Busca dilatación y seguridad, proporcionar
información para borramiento a la pcte una información amplia
reducir el miedo. y bienestar. y detallada, atender el
bienestar físico y
emocional, estar
disponible, mostrar
comprensión, apoyo y
1 2 3 4 5 respeto, procurar
1.Ningún intimidad.
conocimiento 2.Es importante
2.Conocimiento 2. Enseñanza: enseñar a la madre y al
escaso procedimiento asistente las técnicas
3.Conocimiento de respiración y
moderado relajación que se van a
4.Conocimiento utilizar durante los
sustancial dolores y el parto y
5.Conocimiento explicarle el
extenso procedimiento a
realizar.
(140405) Planea 3.Informar a las
3.Educar sobre los
estrategias para pacientes y a su familiar
procesos a realizar y
superar las los procedimientos a
sobre la
situaciones temibles. realizar donde pueden
normatividad.
ocurrir manifestaciones
de alarma obstétrica
tales como : sangrado
1.Ningún transvaginal,dolor,
conocimiento contracciones uterinas,
2.Conocimiento cefalea, disminución de
escaso movimientos fetales.
3.Conocimiento
moderado
4.Conocimiento
sustancial
5.Conocimiento
extenso
4.La escucha activa
4. Escucha activa. consiste en atender a la
totalidad del mensaje
que se recibe, es decir,
prestar atención no sólo
1 2 3 4 5
a lo que se dice (el
contenido) sino también
al "cómo se dice",
fijándose en los
elementos no verbales
y paraverbales, mirarle,
dedicarle tiempo,
hacerle ver que
tenemos en cuenta sus
opiniones
El profesional sanitario
no puede establecer un
plan de cuidados
adecuado si no conoce
la situación del paciente
y lo que esté opina
sobre la misma, solo
cuando se consigue un
entendimiento mutuo se
pueden buscar
soluciones en común y
conseguir que el
proceso sea mucho
más efectivo.
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