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CUIDADOS DE ENFERMERIA Y PROCEDIMIENTOS

MENORES

HOSPITAL MANUEL ELKIN PATARROYO

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Contenido

1 .VALORACION DE SIGNOS VITALES ...................................................................... 4

2. POSICIONES ......................................................................................................... 11
3. ASEO Y ARREGLO DE LA UNIDAD ...................................................................... 15
4. ARREGLO DE CAMAS ........................................................................................... 17
5. TRASLADO DE PACIENTES ................................................................................. 19
6. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE. ................................................................. 21
7. ALIMENTACION DEL PACIENTE .......................................................................... 26
8. TRATAMIENTOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL. .................................... 28
9. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ............................................................. 34
10. CATETERISMO VESICAL: ................................................................................... 46
11. REGISTRO CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS ......... 50
12. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS.................................................................... 51
13. OXIGENOTERAPIA .............................................................................................. 53
14. INMOVILIZACION DE PACIENTES ...................................................................... 54
15. MECANISMO DE PREPARACION PARA TOMA DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS57
16. PROCEDIMIENTOS MENORES .......................................................................... 57
16.1 LAVADO DE OJOS ......................................................................................... 57
16.2 LAVADO DE OIDO ......................................................................................... 58
16.3 ONICECTOMIA ............................................................................................... 60
16.4 SUTURAS ....................................................................................................... 63
16.5 EXTRACCION DE LIPOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS EN TEJIDOS BLANDOS
............................................................................................................................... 74
16.6 CAUTERIZACIONES ...................................................................................... 79
16.7 MANEJO DE QUEMADURAS ......................................................................... 81
17. BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 85

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INTRODUCCIÓN

La protocolización de los cuidados se conforma como instrumento indispensable de

soporte para la práctica clínica. Entre sus numerosas ventajas cabe destacar, la reducción
en la diversidad inapropiada de la práctica clínica, propiciando una atención más justa y
equitativa a nuestros pacientes. Unifican, así mismo, criterios de actuación que nos sirven
de punto de partida para una evaluación de la calidad del proceso asistencial.
Los procedimientos clínicos son instrumentos de protocolización que se definen como una
secuencia pormenorizada de acciones que se han de llevar a cabo en una situación dada,
tratando de sistematizar cuáles son y cómo se han de proporcionar los cuidados.
Los procedimientos además, tienen un carácter claramente normativo, aspecto que
vincula al profesional con su práctica constituyendo en sí mismos un respaldo legal, que
proporciona a los profesionales seguridad en su quehacer cotidiano.
Lo anterior se complementa con los procedimientos menores realizados en la ESE, ya
que el área de enfermería tiene gran incidencia en las diferentes técnicas empleadas en el
quehacer medico

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1 .VALORACION DE SIGNOS VITALES

DEFINICION: los signos vitales, temperatura, respiración, pulso y tensión arterial son
parámetros a través de los cuales es posible evaluar la salud de un individuo, pues sus
valores se mantienen constantes dentro de ciertos límites, en estado de normalidad.

La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de Enfermería
que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio psico-
físico del individuo. Esta valoración constituye el punto de partida en la toma de
decisiones objetivas que determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente

1.1 TEMPERATURA CORPORAL

DEFINICION: Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su pérdida. El

centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa
el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración
que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del
nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos.

Su determinación se hace por medio de un termómetro clínico.

Sitios para la obtención:

 Oral
 Axilar
 Rectal

OBJETIVOS:
1. Verificar el estado del paciente
2. Ayudar en el diagnóstico y evolución de la enfermedad.
3. Controlar el efecto de ciertos tratamientos.

1.1.1 TEMPERATURA AXILAR.

PRECAUCIONES:
 Secar la axila, antes de colocar el termómetro.
 Permanecer al lado del paciente mientras se toma la temperatura.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Termómetro, en frasco con solución germicida, o previamente desinfectado.
 Frasco con algodón para secar los termómetros después de sacarlos del germicida

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 Recipiente con gasas para secar la axila del paciente antes de colocar el
termómetro.
 Bolsa para desperdicios.
 Libreta y lápiz.

PROCEDIMIENTO:
1. Explíquele al paciente el procedimiento a realizar
2. Tome el termómetro y un algodón seco; límpielo de la ampolla de mercurio hacia la
mano, con movimientos circulares.
3. Observe que la columna de mercurio este marcando por debajo de 35 °C
4. Seque la axila del usuario con una gasa.
5. Coloque el termómetro de modo que la ampolla del mercurio quede en el centro de la
axila .Haga que le paciente lo sostenga suavemente colocando la mano sobre el
pecho o sostenga el brazo .En le niño se puede colocar el termómetro en el pliegue
inguinal .Déjelo durante 5 minutos.
6. Retire el termómetro y límpielo con un algodón seco del extremo opuesto hacia la
ampolla de mercurio.
7. Lea la temperatura.
8. Coloque el termómetro en el recipiente indicado.
9. Anote la temperatura en la hoja de control de signos vitales.

ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO:

 Anote la temperatura en la gráfica u hoja de signos vitales.
 Si el control de la temperatura se hace a intervalos más frecuentes, haga la
anotación en la hoja de control de signos vitales dispuesta para tal fin.

1.1.2 TEMPERATURA RECTAL

PRECAUCIONES:
 Antes de introducir el termómetro en el recto, coloque un poco de lubricante en una
gasa y pasarlo por el extremo del bulbo
 Compruebe que el paciente no haya recibido ningún tipo de enema
 Examine la existencia de lesiones a nivel del recto que impidan la medición rectal
(hemorroides, fisura anal, etc)
 Permanecer al lado del paciente mientras se toma la temperatura.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Termómetro rectal, en frasco con solución germicida, o previamente desinfectado.
 Frasco con algodón para secar los termómetros después de sacarlos del germicida
 Recipiente con gasas para secar la axila del paciente antes de colocar el
termómetro.
 Bolsa para desperdicios.

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 Libreta y lápiz.

PROCEDIMIENTO:

a) Pedirle al paciente que se coloque en decúbito lateral y que flexione la pierna

situada en el plano superior. Exponer el ano elevando la nalga superior con la
mano no dominante. Pedir al paciente que realice una inspiración profunda (se
relaja el esfínter) e introducir el termómetro lentamente, sin forzar. La longitud a
introducir dependerá de la edad y la constitución de la persona; 2.5 cm en los
niños y 3.5 cm en los adultos.
b) A los bebes se le coloca boca abajo sobre una superficie plana, separar los
glúteos e insertar el extremo de bulbo del termómetro muy lentamente. La longitud
a introducir dependerá del tamaño del bebé, aproximadamente, 1.5 cm.
c) Mantener el termómetro en dicha posición hasta que se escuche la señal acústica o
en su defecto durante 2-3 minutos, sujetar el termómetro y evitar que el paciente se
mueva, así se impedirá una posible rotura.
Los valores normales oscilan entre 36.5º C-37.5º C
d) Retire el termómetro y límpielo del extremo opuesto hacia la ampolla de mercurio.
e) Lea la temperatura.
f) Coloque el termómetro en el recipiente indicado.
g) Anote la temperatura en la hoja de control de signos vitales.

ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO:

 Anote la temperatura en la gráfica u hoja de signos vitales.
 Si el control de la temperatura se hace a intervalos más frecuentes, haga la
anotación en la hoja de control de signos vitales dispuesta para tal fin

1.1.2 TEMPERATURA ORAL

La temperatura oral normal para los adultos es de 98.6° F (37° C) aproximadamente. La
temperatura normal para un niño está entre los 97.6° y los 99.3° F (entre 36.4° y 37.4° C).
La temperatura oral normal para personas mayores es de 96.8° F (36° C). La temperatura
corporal cambia ligeramente durante el día y la noche, y puede cambiar de acuerdo a su
actividad.

1.2 PULSO ARTERIAL

DEFINICION: es la onda pulsátil de la sangre originada en la contracción del ventrículo

izquierdo del corazón, y que resulta de la expansión y contracción regular del calibre de
las arterias

Existen nueve puntos anatómicos para la palpación del pulso:

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Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso

temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que
va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.

Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral en lateral del

cuello entre la tráquea y el musculo esternocleidomastoideo.
No se debe ejercer presión excesiva por que produce
disminución de la frecuencia cardiaca e hipotensión.

Pulso braquial: se palpa en la cara interna del musculo bíceps

o en la zona media del espacio antecubital.

Pulso Radial: se palpa ejerciendo presión suave sobre la

arteria radial en la zona media de la cara interna de la muñeca.
Es el método clínico más utilizado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.

Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de
la rodilla, en la fosa poplítea.

Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso
del pie.

Pulso cardiaco apical: se valora mediante auscultación con fonendoscopio directo en la

zona anatómica del corazón.

Arteria temporal superficial

Arteria carótida
Arteria subclavia
Arteria axilar
Arteria braquial
Arteria femoral
Arteria poplítea
Arteria tibial posterior
Arteria pedia

OBJETIVO:
a) Verificar el estado general del paciente de acuerdo con la frecuencia, ritmo, volumen y
tensión del pulso.

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PRECAUCIONES:
 Palpar la arteria con los dedos índice, medio y anular.
 Hacer los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingesta de alimentos
y con el paciente en reposo.
 Localizar el pulso en los siguientes sitios si no se encuentra en la arteria radial:
temporal, facial, carotideo, humeral, femoral, pedio, apical.

EQUIPO:
 Reloj con segundero.
 Libreta y lápiz.

PROCEDIMIENTO
a) Explíquele al paciente el procedimiento a realizar
b) Haga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde se va a tomar el pulso.
c) Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y anular; cuente el
número de la pulsaciones en un minuto rectifíquelo en otro minuto o en 15 segundos.
d) Observe cualquier anomalía en tensión, frecuencia, regularidad, y ritmo.
e) Anote el número de pulsaciones por minuto.

ANOTACIONES EN EL REGISTRO:
 Anote el pulso con lapicero azul, en la gráfica u hoja de signos vitales.
 Haga la anotación en la hoja de control de signos vitales si el control de pulso se
hace a intervalos más frecuentes.
 Si encuentra alguna alteración en frecuencia, ritmo, tensión o volumen de pulso
registre en la nota de enfermería y avise al médico.

1.3 TENSION ARTERIAL.

Figura 1

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DEFINICION: Es el procedimiento por el cual se determina la tensión máxima y mínima

que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de sístole y diástole
respectivamente.

OBJETIVO:
a) Verificar el estado de salud del usuario de acuerdo a las cifras de tensión arterial que
maneja el usuario.

PRECAUCION:
 Colocar el manómetro en tal forma que se facilite la lectura de la escala.
 Sacar completamente el aire del brazalete cuando haya necesidad de rectificar la
tensión.
 Evitar insuflar demasiado aire en el brazalete, cuando no sea necesario.
 Colocar el brazalete cuidando que el manguito inflable cubra la arteria.
 En caso de quemaduras extensas, que comprometan todas las áreas utilizables
para la toma de la tensión arterial, cubrir el área con una compresa, preferiblemente
estéril, y sobre ella colocar el brazalete. Desinfectar el tambor del fonendoscopio.
 Utilizar un brazalete de 12 a 14 cms. de ancho para adultos y 5 a 7 cms. para niños.

EQUIPO:
 Tensiómetro
 Fonendoscopio.
 Algodón humedecido con alcohol.
 Lápiz y libreta.

PROCEDIMIENTO:
a) Explíquele al paciente el procedimiento a realizar
b) Coloque al paciente en forma cómoda, de cubito dorsal o sentado.
c) Descubra el brazo y coloque el brazalete aproximadamente arriba del codo.
d) Si el manómetro es de aire, fíjelo sobre el brazalete en la cara anterior. Si es de
mercurio colóquelo sobre un plano horizontal. Ver figura 1.
e) Localice la arteria con el dedo índice.
f) Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle aire
hasta donde se pierda el pulso.
g) Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual.
h) Tenga en cuenta la cifra en la que se perdió el pulso, ya que al tomar la tensión
arterial deberá aumentar 20 mm hg, de la cifra que se registró.
i) Localice la arteria y sostenga sobre ella, el tambor del fonendoscopio. Si no la palpa
coloque el tambor sobre el trayecto anatómico de la arteria.
j) Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado, insufle
teniendo en cuenta el paso No. i.
k) Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual.

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l) Observe la columna de mercurio o la aguja del manómetro. Esté alerta para ver la
cifra donde oiga el primer golpe fuerte, que corresponde a la tensión sistólica o
máxima y la cifra donde escuche el último golpe.
m) Quítese el fonendoscopio y anote la tensión arterial escuchada.
n) Retire el brazalete.
o) Limpie los auriculares del fonendoscopio con una gasita impregna de alcohol.

1.3.1 PRESION ARTERIAL EN MIEMBROS INFERIORES

Este procedimiento se utiliza cuando es imposible tomarla en miembros superiores o

cuando se necesita conocer la diferencia de tensión entre miembros superiores e
inferiores.

PROCEDIMIENTO
a) Coloque el paciente en forma cómoda, en decúbito dorsal o ventral.
b) Descubra el muslo y coloque el brazalete, aproximadamente dos dedos arriba del
hueco poplíteo.
c) Continué el procedimiento igual al de la presión arterial en miembros superiores.

CUIDADOS CON EL EQUIPO

Guarde el fonendoscopio y tensiómetro en el estuche o lugar indicado.

ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO

 Anote la presión arterial en la hoja de signos vitales, de acuerdo al control que se
haya solicitado y teniendo en cuenta la patología del paciente.

1.4 CONTROL DE RESPIRACION

DEFINICION:
Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos respiratorios,
inhalación y exhalación durante un minuto.

PRECAUCIONES:
 Controlar la respiración cuando el paciente está en reposo.
 Contar las respiraciones sin que el paciente se dé cuenta.

EQUIPO:
 Reloj con segundero.
 Libreta
 Lápiz

PROCEDIMIENTO:
a) Inicie el control de la respiración observando el tórax o el abdomen del paciente de
preferencia después de tomar el pulso, sin retirar la mano del sitio donde la
localizó.

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ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO:

Anote la respiración con lapicero negro en la hoja de signos vitales si el control de la
respiración se hace a intervalos más frecuentes haga la anotación.

2. POSICIONES

DEFINICION:
Son las formas de alineamiento y disposición relativa de las partes del individuo, que
adopta por sí mismo o con la ayuda del personal de enfermería para un fin determinado.

OBJETIVOS
a) Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las partes y
órganos del cuerpo.
b) Proporcionar comodidad y descanso.
c) Facilitar la realización de exámenes específicos, intervenciones quirúrgicas y
actividades de enfermería.
d) Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o trastornos en los tejidos.
e) Permitir la salida de secreciones.

PRECAUCIONES:
 Sostener las articulaciones de la región cervical y de las extremidades al movilizar
estas partes.
 Utilizar soportes y cojines cuando el paciente debe permanecer en una posición por
tiempo prolongado, dejando las articulaciones en ligera flexión.
 Utilizar dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado o
complexión física lo requiera.

EQUIPO:
 Es necesario, de acuerdo con la posición en que se va a colocar el paciente. Se
puede utilizar: soportes, cojines, camas mecánicas, sillas, vendajes, sabanas,
toallas.

CLASES DE POSICIONES:
 Decúbito dorsal o supino.
 Decúbito lateral derecho o izquierdo.
 Decúbito ventral o prono.
 Semiprono o sims.
 Sentado o moler.
 Trendelemburg.
 Trendelemburg invertida.
 Genupectoral.
 Ginecológica o litotomía.

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DECUBITO SUPINO O DORSAL.

PROCEDIMIEMIENTO:
a) Acueste al paciente descansando sobre la espalda, con la cabeza y los hombros
ligeramente elevados con una pequeña almohada.
b) Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequeña o una toalla enrollada.
c) Conserve el alineamiento de los miembros inferiores sosteniéndolos con dos toallas
enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos por debajo del trocánter
femoral.
d) Mantenga las rodillas en ligera flexión mediante una sábana enrollada o almohada
pequeña colocada inmediatamente por encima del hueco poplíteo.
e) Si el paciente no se puede movilizar por sus propios medios proteger la región
coccígea y talones con flotadores, almohadas o bolsa con agua.
f) Los soportes en cabeza y región cervical, curvatura lumbar, muslos, región poplítea y
la posterior del cuello del pie lo mismo que las plantas evitan zonas de presión y
deformidades.

DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.

PROCEDIMIENTO:
a) Acueste el paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con la cabeza
apoyada a una almohada.
b) Coloque la pierna inferior en ligera flexión y la pierna superior en ángulo de 90 grados,
en relación al cuerpo, apoyada sobre una almohada.
c) Coloque el brazo inferior en flexión y la mano en pronación, y el brazo superior
apoyado sobre una almohada.

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DECUBITO VENTRAL O PRONO

PROCEDIMIENTO:
a) Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacia un lado ,
b) Coloque los brazos a los lados flexionados o extendidos hacia arriba .
c) Coloque una pequeña almohada a la altura del abdomen y otra a la altura de las
piernas.

SEMIPRONO O SIMS.

PROCEDIMIENTO:
a) Coloque al paciente de lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrás de la
espalda y paralelo a la misma.
b) Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el pecho descanse en la cama y el
brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionado o extendido.
c) Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre esta flexione en un ángulo mayor la
pierna derecha, de modo que la rodilla quede aproximadamente a nivel de la línea de
la cintura.
d) Coloque almohadas para apoyar al paciente en esta posición.

2.2 SENTADO O FOWLER.

PROCEDIMIENTO:
a) Acueste al paciente en decúbito dorsal, levante la cama de tal manera que el tronco
del paciente se eleve formando u ángulo de 45 grados, aproximadamente en relación
con el plano horizontal.

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b) Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con la ayuda de almohadas.

c) Coloque soporte para los pies si es necesario.

2.3 GENUPECTORAL :

PROCEDIMIENTO:
a) Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo.
b) Coloque al paciente arrodillado.
c) Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas que den elevadas.
d) Cuide que el tranco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta hacia al lado
contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto de apoyo se coloca hacia
arriba en flexión.
e) Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen.

2.4 GINECOLOGICA O LITOTOMIA.

PROCEDIMIENTO:
a) Revise que el paciente ese encuentre sin ropa interior.
b) Coloque el paciente en decúbito dorsal con las rodillas flejadas y los muslos
separados.
c) Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos si está en mesa
ginecológica.
d) Cubra al paciente con una sábana o las piernas con pierneras y región genital con un
campo.

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3. ASEO Y ARREGLO DE LA UNIDAD

DEFINICIÓN: Es la limpieza y disposición adecuada de los elementos que componen el

mobiliario que utiliza el paciente: cama, mesa de noche, mesa para comer, silla y otros,
así como los de uso personal.

OBJETIVOS:
a. Proveer ambiente cómodo y agradable.
b. Proporcionar al paciente medios adecuados para desarrollar las actividades de la vida
diaria.
c. Facilitar la ejecución de las actividades de enfermería.
d. Proporcionar higiene y bienestar al paciente para prevenirle de infecciones, y
mantener un aspecto agradable en la habitación.

3.1 ASEO TERMINAL DE LA UNIDAD.

DEFINICION: Es la limpieza que se hace de los elementos y equipos usados por el

paciente cuando ha salido del servicio.

OBJETIVOS:
1. Dar comodidad y seguridad al nuevo paciente.
2. Mantener orden y limpieza en el servicio.
3. Ahorrar tiempo y esfuerzo en la admisión del paciente.
4. Aumentar las medidas de comodidad y seguridad para otros pacientes.

PRECAUCIONES:
 Secar los objetos de metal para que no se oxiden.
 Dejar ventilar y secar la unidad durante un tiempo prudencial.
 Hacer la desinfección Terminal según las técnicas usadas en el hospital cuando se
trate de pacientes infectocontagiosos.
 Cambiar el agua cuantas veces sea necesario.

EQUIPO:
 Compresero.
 Platón con agua.
 Dos paños, uno para humedecer y otro para secar.
 Recipiente con jabón.
 Escobillón de cerda.
 Solución germicida o bacteriostática (cloro o cidex)
 Bolsa para desperdicios.

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PROCEDIMIENTO.
a) Abra la ventana.
b) Retire la mesa de noche, la de comer y pase la silla a los pies de la cama.
c) Afloje el tendido alrededor de la cama comenzando por el lado contrario a aquel por
donde va a trabajar.
d) Recoja la sabana hacia la mitad inferior de la cama.
e) Quite las fundas y ponga las almohadas y frazadas en uno de los extremos del
colchón.
f) Recoja la ropa sucia, sabana fundas y colóquelos en el compresero o en su defecto
llévelos al sitio correspondiente.
g) Traiga el equipo de aseo y colóquelo sobre una silla.
h) Lave primero los muebles que considere más limpios, incluyendo la parte superior de
las barandas de la cama.
i) Lave la superficie del colchón y sus bordes.
j) Vuelva el colchón sobre una superficie limpia y lave el marco y la malla de la cama.
k) Complete la limpieza del colchón y del marco de la cama.
l) Lave la parte inferior de las barandas y extienda el colchón.
m) Traiga los objetos correspondientes a la unidad y deje los elementos en orden.

3.2 ASEO DIARIO DE LA UNIDAD.

DEFINICION: Es la limpieza y arreglo que se hace diariamente de los elementos que

componen la unidad del paciente.

OBJETIVOS:
a) Mantener orden y limpieza en el servicio.
b) Aumentar las medidas de comodidad y seguridad para el paciente y otros pacientes.

PRECAUCIONES:
 Secar los objetos de metal para que no se oxiden.
 Dejar ventilar y secar la unidad durante un tiempo prudencial.

EQUIPO:
 Platón con agua.
 Dos paños, uno para humedecer y otro para secar.
 Recipiente con jabón.
 Bolsa para desperdicios.

PROCEDIMIENTO:
a) Establezca buena ventilación sin corriente de aire.
b) Retire de la mesa de noche, y la riñonera llévela al cuarto de servicio para hacer su
limpieza.
c) traiga el equipo a la unidad del paciente, coloque lo sobre una silla.
d) Retire las mesas de comer y de noche.

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e) Limpie primero las partes de los muebles y los muebles que se considere mas limpios,
incluyendo la parte superior de las barandas de la cama.

4. ARREGLO DE CAMAS

4.1 CAMA CERRADA.

DEFINICION: Es la que se arregla una vez que el paciente ha sido dado de alta y queda
lista para ser ocupada por un nuevo paciente.

OBJETIVOS:
 Facilitar la admisión del paciente.
 Mantener orden y limpieza en el servicio.

EQUIPO:
 Colchón
 Una o dos almohadas.
 Dos sabanas grandes.
 Sabanita de movimientos si lo necesita.
 Caucho si lo necesita.
 Cobija de acuerdo al clima.
 Fundas.
 Toallas si el paciente no tiene.

PROCEDIMIENTO:
a) Reúna la ropa necesaria, llévela a la unidad del paciente y coloque la sobre la silla en
orden en orden inverso al que se va a usar.
b) Coloque las almohadas sobre la silla.
c) Coloque la sabana doblada en cuatro con el doblez sobre la parte media superior o
inferior del colchón.
d) Abra la sabana y extiéndala sobre el colchón; asegure los extremos sobrantes bajo
este. Haga los ángulos correspondientes e introduzca el resto de la sabana debajo del
colchón.
e) Coloque la sabanita de caucho de manera que quede unos 40 cm. abajo del borde
superior del colchón si se amerita.

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f) Extienda la sabana de movimiento sobre la anterior, de tal manera que la cubra

completamente. Prense ambas sabanitas por debajo del colchón.
g) Coloque la sobre sabana, tenga cuidado de que en la parte superior quede para hacer
doblez ancho. En la inferior prense la parte sobrante bajo el colchón y haga los
ángulos correspondientes.
h) Coloque la cobija si se necesita una a una y hágales los ángulos correspondientes en
la parte inferior .Doble la sabana en la parte superior sobre las frazadas y píensela
bajo el colchón.
i) Pase al otro lado; termine de hacer la cana en la misma forma que en el lado anterior.
j) Coloque las fundas a las almohadas y déjelas en su sitio. Si las fundas son muy
anchas, hágales un pliegue en sentido longitudinal.
k) Coloque las toallas en el lugar destinado y deje la unidad en perfecto orden.

4.2 CAMA ABIERTA.

DEFINICION:
Es la modificación que se hace a la cama cerrada en el momento de admitir al paciente, o
la que se arregla para pacientes que se pueden levantar.

OBJETIVOS:
 Dar comodidad y confianza al paciente que ingresa.
 Facilitar el uso de la cama al paciente que se puede levantar.

PROCEDIMIENTO:
a) Abra la cama cerrada en la siguiente forma:
b) Retire la mesa de noche y de comer.
c) Coloque las almohadas en la parte inferior de la cama.
d) Sujete con una mano el ángulo superior de la sabana base y afloje el tendido hasta la
mitad.
e) Doble el tendido junto con la cobija si la hay en acordeón hasta la mitad de la cama.

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f) Coloque las almohadas en la cabecera, las mesas de noche y de comer en su puesto.

g) Pasos a seguir al arreglar la cama del paciente que puede levantar.
h) Retire las mesas de noche y de comer .Coloque la silla a los pies de la cama.
i) Afloje el tendido comenzando por el lado contrario a aquel donde va a trabajar.
j) Coloque las almohadas sobre la silla.
k) Quite la ropa de la cama .Traiga la mitad inferior de la cobija o sobre sabana sobre la
parte superior, doblando en cuatro partes; tómelo por el doblez y coloque lo sobre la
sillas. Proceda, en igual forma con las frazadas y sabanas. La sabanita y el caucho
dóblelo solamente en dos partes.
l) Doble el colchón por la mitad córralo hacia el extremo libre, desdóblelo de modo que
quede tendido por el lado contrario.
m) tienda la cama como lo indica el procedimiento de cama cerrada hasta el numeral 7.
n) Coloque las frazadas una a una y haga los ángulos correspondientes a la parte
inferior.
o) Pase al otro lado, termine de hacer la cama en la misma forma que en el lado anterior.
p) Doble en tendido en acordeón hasta la mitad de la cama.
q) Coloque las almohadas en la cabecera, las mesas de noche y de comer en su puesto.

5. TRASLADO DE PACIENTES

5.1 TRASLADO DEL PACIENTE DE LA CAMA A LA CAMILLA.

DEFINICION:
Es el procedimiento por medio del cual se pasa el paciente de la cama ala camilla cuando
su situación clínica lo requiere.

OBJETIVOS:
1. Trasladar al paciente en forma segura.
2. Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.

PRECAUCIONES:
 Evitar movimientos bruscos que pueden traumatizar al paciente.
 Fijar la camilla para que no se ruede en el momento del traslado.
 Colocar la cabeza del paciente sobre el extremo que corresponde a la rueda fija.
 Utilizar las mecánicas del cuerpo para evitar esfuerzos innecesarios.
 Pedir colaboración, si es necesarios.
 Evitar que las extremidades sobresalgan de la camilla.

PROCEDIMIENTO:
1. Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacia abajo, dejando la sobre sabana y una
manta para cubrir al paciente.
2. Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de cobijas quede al lado de la
cama por el cual se facilite el traslado del paciente.

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3. Colóquese una enfermera al lado de la camilla, otra en el lado opuesto de la cama y

la tercera en la cabecera o a los pies del paciente; las de los lados recogen la sabanita
de movimiento hacia el paciente, al nivel del hombro y la cadera; si el paciente esta
consciente pídele que se mantenga rígido.
4. Haga el traslado en un solo movimiento coordinado, sin descubrir al paciente.
5. Retire el tendido de la cama una vez reemplazado por el de la camilla.
6. Coloque la almohada si es necesario.
7. Deje la cama en orden.
8. Conduzca la camilla en tal forma que los pies del paciente vayan adelante.
9. Colóquese a la cabecera del paciente para manejar la camilla.

NOTA: En caso de pacientes demasiado pesados, inconscientes o cuando la cama o

cuando la camilla no tienen el mismo nivel. Utilice las personas que crea necesarias

5.2TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA.

DEFINICION:
Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de l a cama a la silla
cuando no puede valerse por si mismo.

OBJETIVOS:
Facilitar el traslado de un paciente cuando este no puede hacerlo por sus propios medios.
1. Proporcionar descanso.
2. Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria.
3. Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.

PRECACUCIONES:
 Tomar pulso y respiración al paciente antes y mientras permanezca levantado a
intervalos regulares.
 Levantar lentamente a los pacientes; evitar movimientos bruscos y repentinos.
 Evitar dejar solo al paciente. En tal caso, colocarlo cerca del timbre.
 En caso que vaya a ser ubicado en silla de ruedas frenar las ruedas de la silla.
 Mantener sentado al paciente en la cama por 10 minutos antes de bajarlo a la silla.

EQUIPO:
 Dos sabanas.
 Dos almohadas con fundas.
 Una silla.
 Bata y pantuflas del paciente.
 Silla de ruedas o plástica.

PROCEDIMIENTO:
1. Fije la silla cerca de la cama.
2. Siente lentamente al paciente sobre la cama.

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3. Hágalo girar hacia el lado donde esta silla; coloque los pies sobre el asiento .Póngale
la bata y pantuflas.
4. Controle pulso y respiración y observe las reacciones.
5. Baje al paciente, sosténgalo por las axilas, hágalo girar y siéntelo cómodamente.
6. Coloque la almohada sobre el espaldar y cúbralo convenientemente.
7. Cuide los detalles generales del paciente.
8. Manténgalo sentado durante el tiempo ordenado por el medico o de acuerdo con el
estado y condiciones del paciente.

6. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE.

DEFINICION:
Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar bienestar físico y
conservar la salud.

OBJETIVOS:
1. Favorecer el tropismo de la piel.
2. Enseñar hábitos higiénicos al paciente.
3. Mantener un ambiente limpio.
4. Eliminar productos de desechos o impurezas de la piel.

6.1 BAÑO GENERAL EN DUCHA.

DEFINICION:
Es el procedimiento que se lleva a cabo para el aseo personal del paciente que puede
levantarse.

PRECAUCIONES:
 Instruir al paciente sobre las maneras de graduar la temperatura del agua o graduarla
si es el caso.
 Proporcionar una silla a los pacientes que no pueden sostenerse en pie por largo
tiempo.
 Evitar corrientes de aire.
 Observar las condiciones de la piel, eritema, tumoraciones, erosiones y otros.
 Colocar soportes o barras a la altura adecuada para que el paciente pueda
sostenerse.
 Evitar dejar solo al paciente durante el baño y explicar que no asegura la puerta con
llave.
 Proteger las heridas que no hayan cicatrizado.

EQUIPO:
 Jabón toalla y peinilla.
 Cepillo de dientes, crema dental.
 Máquina de rasurar.
 Pijama o camisa de dormir.
 Silla o camilla.

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 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
a) Aliste los elementos de uso personal del paciente.
b) Determine la clase de traslado que requiere el paciente silla, camilla o por sus propios
medios.
c) Acompañe al paciente y esté atento a dar la ayuda que requiera el paciente.

6.2 BAÑO GENERAL EN CAMA

DEFINICION:
Es la limpieza de todo el cuerpo que se hace al paciente que no puede levantarse.

PRECAUCIONES:
 Utilizar un par de toallitas o compresas limpias para cada paciente.
 Cambiar el agua cuantas veces sea necesario.
 Solicitar la ayuda necesaria.
 Evitar movimientos bruscos y la desconexión accidental de los tubos de drenaje,
sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente.
 Utilizar guantes para el aseo de los genitales cuando la situación así lo requiere.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Platón.
 Jarra con agua
 Talco, jabón, y aceite para hidratar la piel.
 Algodón.
 Bolsa para desperdicios.
 Pañuelos.
 Tijeras y cepillo para uñas.
 Cubeta y equipo para aseo de la boca.
 Toalla y toallitas pequeñas.
 Aplicadores.
 Ropa necesaria para cambiar la cama. Camisa o pijama.
 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
a. Retire la mesa de comer, la mesa de noche y coloque la silla hacia la parte inferior de
la cama.

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b. Coloque la ropa limpia sobre la silla, la bandeja sobre la mesa de noche.

c. Siente al paciente y coloque una toalla sobre el pecho del paciente; pase lo necesario
para el aseo de la boca. Si el paciente no está en capacidad de hacerlo lo hará la
enfermera. Baje la cama.
d. Afloje y retire la ropa de cama, colóquela sobre el espaldar de la silla, deje solamente
la sobre sabana y una sábana.
e. Con el algodón humedecido limpie los ojos; empiece del ángulo externo hacia el
interno.
f. Si hay infección en uno de los ojos, limpie primero el ojo sano.
g. Lave la cara, orejas y cuello. Seque y retire la toalla. Quite la camisa.
h. Extienda la toalla debajo del brazo , lave el brazo y la axila ; cambie el agua , coloque
la mano dentro del platón , lávela y haga el aseo y arreglo de uñas
i. Retire el platón, cubra el brazo con la toalla, seque y haga lo mismo con el otro brazo.
Aplique talco o desodorante en las axilas.
j. Extienda la toalla bajo la sobre sabana, a lo largo del tronco; lave el pecho y abdomen
con agua y jabón. Haga el aseo del ombligo. Seque y aplique talco en poca cantidad.
k. Vuelva al enfermo de medio lado con la espalda hacia usted. Coloque la toalla sobre
la cama a lo largo del dorso, lave la espalda y glúteos; seque. Haga masajes y aplique
lubricante si es el caso.
l. Coloque al paciente en decúbito dorsal. Póngale la camisa o saco de la pijama.
m. Descubra la pierna y extienda la toalla debajo; lave la pierna y el muslo, séquela y
cúbrala; haga lo mismo con la otra pierna.
n. Coloque la toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima del platón. Haga
que el paciente fleje las piernas y sumerja los pies dentro del platón, lávelos. Retire el
platón seque los pies atendiendo especialmente los espacios interdigitales y aplique
talco.
o. Haga baño genital externo, si es mujer. Si se trata de un hombre, pásele la segunda
toallita para que se haga el aseo de los genitales. En caso de que el paciente tenga
muchas secreciones, haga baño genital externo. Póngale el pantalón de pijama.
p. Tienda la cama cambiando la ropa que sea necesaria.
q. Arregle el cabello del paciente.

6.3 BAÑO GENITAL EXTERNO

DEFINICION:
Es el aseo que se hace a los genitales externos.
OBJETIVOS:
1. Evitar acumulación de secreciones.
2. Prevenir olores desagradables y evitar infecciones.
3. Enseñar hábitos higiénicos.

PRECAUCIONES:
 Evitar contaminaciones.
 Enjuagar suficientemente después de aplicar jabón.

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 Utilizar técnica aséptica después de intervenciones quirúrgicas por vía vaginal o

perineal.
 Utilizar guantes cuando la situación así lo requiera.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Paquete con gasas limpias o estériles según el caso.
 Bolsa para desperdicios.
 Papel higiénico.
 Recipiente con agua tibia, estéril en caso necesario.
 Pato y plástico protector para el colchón.
 Jabón líquido.
 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
a) Explique el procedimiento al paciente.
b) Lleve el pato, coloque al paciente, levante la cama en la parte superior y déjela sola
para que elimine.
c) Traiga la bandeja con el equipo y colóquela sobre la mesa de noche. cambie el pato si
ha habido evacuación intestinal.
d) Baje la parte superior de la cama nuevamente y coloque la paciente con las piernas
flejadas; descubra la región genital.
e) Coloque la bolsa de desperdicios y el jabón sobre la cama cerca del pato.
f) Abra el paquete de las gasas y déjelo cerca de la bolsa.
g) Colóquese al lado izquierdo de la paciente si usted es diestro o viceversa.
h) Coja el recipiente del agua con la mano cercana a la cabecera, con la otra coja las
gasas previamente enjabonado y empiece el aseo; páselo una sola vez de arriba
hacia abajo, entre labios mayor y menor; cambie le gasa y páselo por el centro y con
otra gasa limpie entre el labio mayor y el menor restante.
i) Enjuague el área con suficiente agua.
j) Haga esto cuantas veces sea necesario.
k) Seque la parte inferior de los glúteos y periné con papel higiénico.

6.4 BAÑO DE CABEZA:

DEFINICION:
Es la limpieza y arreglo del cabello que se hace como parte de la higiene personal del
paciente que puede hacerlo por sí mismo.

OBJETIVOS:
1. Disminuir los riesgos de infección.
2. Mejorar el aspecto personal.
3. Contribuir a la formación de hábitos higiénicos.
4. Estimular la circulación en el cuero cabelludo.

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EQUIPO:
Bandeja con:
 Jarra con agua tibia.
 Jabón de preferencia líquido.
 Gasas.
 Peinilla.
 Dos cauchos medianos.
 Tres toallas.
 Balde.
 Bolsa para desperdicios.
 Papel periódico.
 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
a) Explicar el procedimiento al paciente.
b) Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el balde.
c) Coloque al paciente de modo que la cabeza quede al borde de la cama
d) Cubra la almohada con el caucho y una toalla y colóquela debajo de los hombros,
dejando la cabeza en hiper-extensión.
e) Enrolle la toalla del paciente a lo largo y envuelva un extremo del caucho sobre ella
formando una herradura; coloque la debajo de la cabeza del paciente; introduzca el
extremo sobrante del caucho dentro del balde formando una canal para evitar que el
agua se derrame.
f) Afloje la camisa, bájela hacia los hombros. cubra el pecho del paciente con la toalla.
g) Peine el cabello.
h) tape los oídos con algodón.
i) Vierta agua hasta humedecer completamente el cabello del paciente.
j) Aplique el jabón en forma uniforme dando masajes circulares con la yema de los
dedos en el cuero cabelludo.
k) Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.
l) Aplique nuevamente jabón y enjuague.
m) Retire el caucho con la toalla, y deje en la bandeja o llévelo a su destino.
n) Con la tolla que protegía la almohada seque el cabello, desenrédelo y déjelo
extendido.
o) Retire la toalla que protege el pecho, arregle la cama y deje cómodo el paciente.
p) Peine el cabello con cuidado para no causar malestar al paciente.

6.5 CUIDADO ESPECIAL CON LA BOCA.

DEFINICION:
Es la limpieza y lubricación que se hace a la mucosa oral, piezas dentarias y lengua del
paciente cuando su situación clínica así lo requiera.

OBJETIVOS:
1. Prevenir que las bacterias de la boca causen infecciones locales o generales.
2. Evitar desecamiento de la mucosa y de los labios y su consiguiente agrietamiento.

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3. Evitar halitosis.
4. Enseñar hábitos higiénicos.

EQUIPOS:
Bandeja con:
1. Tres vasitos tapados y rotulados que contienen: Solución desinfectante. Lubricante
(aceite). , Agua tibia.
2. Recipiente con aplicadores o hisopos con baja lenguas y gasa.
3. Baja lenguas.
4. Riñoneras.
5. Bolsa para desperdicios.
6. Pañuelo o compresa.
7. Toalla.
8. Guantes.

PROCEDIMIENTO:
a) Explique el procedimiento al paciente.
b) Vuelva al paciente de lado y coloque la toalla de manera que proteja los hombros y la
almohada. Si no es5a contraindicado, Siéntelo.
c) Abra la bolsa para desperdicios y coloque la sobre la mesa de noche.
d) Acerque la riñonera hacia la boca del paciente.
e) Humedezca el hisopo con solución desinfectante y limpie la boca; si es necesario,
entreábrala con un baja lenguas.
f) Pase agua tibia para enjuagar la boca, o limpie con un hisopo si el paciente no puede
hacerlo solo. Repita cuantas veces sea necesario.
g) Aplique lubricante en los labios.
h) Si se trata de pacientes febriles o en coma, deje el equipo sobre la mesa de noche
listo y abierto para usarlo cuantas veces sea necesario.

7. ALIMENTACION DEL PACIENTE

7.1 CUIDADOS CON DENTADURAS POSTIZAS:

Si el paciente tiene dentaduras postizas:

1. Retire la dentadura con una compresa.

2. Colóquela en un vaso que no sea transparente, llévela al cuarto de servicio, lávela con
cepillo y en agua corriente; fría, colóquela nuevamente al paciente.

7.2 ATENCION AL PACIENTE DURANTE LA ALIMENTACION VIA ORAL.

DEFINICION:
Son los cuidados que se dan al paciente durante la ingestión de alimentos por vía natural.

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OBJETIVOS:

1. Proporcionar los elementos nutritivos necesarios para mantener o recuperar la salud y

prevenir enfermedades.
2. Enseñar buenos hábitos alimentarios.

PRECAUCIONES:

 Proporcionar ambiente adecuado.

 Vigilar que la dieta sea la ordenada.
 Dar los alimentos si el paciente está imposibilitado.
 Retirar los alimentos que fastidien al paciente.
 Satisfacer los gustos personales según hábitos nutricionales y costumbres religiosas
sin que se altere el régimen ordenado.
 Colocar la bandeja y demás utensilios a su alcance.
 Hacer que los alimentos sean ser servidos a la temperatura correspondiente.
 Dar buena presentación a los platos para que se estimule el apetito.
 No insistir si el paciente no quiere comer más.

EQUIPO:
 Mesita
 Bandeja con los alimentos ordenados.
 Juego de cubiertos, pitillos.
 Servilleta.

PROCEDIMIENTO:
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Airee el cuarto antes de servir los alimentos.
3. Coloque el paciente cómodamente y acerque la mesita.
4. Presente la bandeja con la dieta indicada.
5. Empiece por el alimento que el paciente prefiera. Ayúdelo a partir los sólidos.
6. Permítale descanso a intervalos.
7. Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario.
8. Termine cuando el desee y retire la bandeja.

ANOTAR:
 Apetito.
 Cantidad de alimentos ingeridos.
 Gustos especiales.
 Reacción

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8. TRATAMIENTOS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL.

8.1 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

DEFINICION: es el procedimiento por medio del cual se inserta una sonda desde la boca,
por todo el tracto gastrointestinal hasta llegar al estomago

OBJETIVOS:
1. Extraer muestras para análisis clínico.
2. Evitar acumulación de líquidos y gases en tracto digestivo, cuando el tratamiento
médico lo requiera.
3. Establecer una vía artificial para administrar alimentos y medicamentos.
4. Realización de lavados estomacales en el caso de ingestión de sustancias toxicas o
meconio en el caso de los recién nacido

PRECAUCIONES:
 Asegurarse que el tubo este permeable.
 Verificar que la sonda este en el tracto digestivo.
 Retirar inmediatamente la sonda si el paciente presenta asfixia, tos, estigmas de
sangre o hemorragia.
 Usar la vía nasal en pacientes en coma o agitados.

EQUIPO:
Bandeja con:
Tubo de levin o sonda nasogastrica
Jalea de xilocaina o cubeta con hielo.
Riñonera.
Jeringa de 20 cc o 50 cc.
Esparadrapo.
Vaso con agua.
Bolsa para desperdicios.
Guantes.
Fonendoscopio

NOTA: Si es necesario agregue equipo para:

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 Alimentación por sonda naso gástrica.

Lavado gástrico.
Succión gástrica.
Gastroacidograma.
Intubación duodenal.

PROCEDIMIENTO
Explique al paciente el procedimiento a realizar
Tener en cuenta la indicación de realización por parte del medico

a) Coloque al paciente en posición de fowler o sentado en la silla, si no esta

contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensión.
b) Medir punto nariz-trago y de allí a apéndice xifoides para calcular cuánto se
introduce la sonda
c) Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
d) Coloque la bolsa para desperdicios, a su alcance.
e) Póngase los guantes.
f) Lubrique el extremo de la sonda que va a introducir con agua o jalea de xilocaina.
g) Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable, o por la boca.
h) ofrézcale agua, si no está contraindicado, para que al deglutirla facilite el paso de
la sonda.
i) Aspire con jeringa cuando la sonda se haya introducido mas o menos 50 cm., si no
se obtiene jugo gástrico, Continué introduciéndola hasta que se compruebe que
está en el estómago utilizando el fonendoscopio
j) Quítese los guantes: cierre y fije la sonda con esparadrapo sobre el dorso de la
nariz.

8.2 LAVADO GASTRICO

DEFINICION:
Es la extracción del contenido gástrico mediante una sonda nasogástrica introducida
previamente y por la cual se hacen pasar soluciones que desactiven la acción de líquidos
o sustancias acumuladas en el estómago (sustancias toxicas, venenos, medicamentos,
etc.)

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OBJETIVOS:
 Extraer sustancias toxicas, venenosas o contenido gástrico acumulado.

PRECAUCIONES:
 Utilizar el antídoto o sustancia que contrarreste la acción de la sustancia ingerida.
 Evitar el lavado gástrico cuando se han ingerido sustancias corrosivas.
 Evitar el lavado gástrico cuando este contraindicado

EQUIPO:
Bandeja con:

 Recipiente con la solución indicada.

 Jeringa de 50cc
 Recipiente para recolectar el líquido extraído.
 Bolsa para desperdicios.
 Toalla pequeña.
 Guantes.

PROCEDIEMIENTO:
 informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
 Canalización de vía periférica.
 Recoger muestras sanguíneas para estudio toxicológico.
 Verificar que no exista deterioro del nivel de conciencia.
 Valorar colocación de pulsioxímetro y/o monitorización cardiaca.
 Retirar prótesis dentales, si tuviera.
 Calentar agua.
 Preparar dilución de carbón activado siguiendo las instrucciones del fabricante.
 Colocar al paciente en la posición correcta : decúbito lateral izquierdo y en
Trendelemburg.
 Seleccionar y preparar el material.
 Lavado de manos y colocación de guantes.
 Medir la longitud de la sonda que es necesario introducir.
 Lubricar la porción distal de la sonda.
 Comenzar a introducir por la cavidad oral, sin forzar, recomendando al paciente
que trague para facilitar su avance. Es conveniente colocar el cuello en ligera
flexión ventral.
 Comprobar la ubicación de la sonda auscultando el epigastrio a la vez que se
insufla aire con la jeringa de 50 cc.
 Aspirar con la jeringa el mayor contenido gástrico posible, reservando una muestra
para su posterior análisis toxicológico.
 Introducir agua tibia en cantidad entre 150 y 300 ml.
 Masajear suavemente el epigastrio para favorecer la dilución del tóxico con el
líquido.

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 Vaciar el estómago colocando la porción proximal de la sonda por debajo del nivel
del estómago o aspirando.
 Observar la cantidad de líquido, se debe recuperar aproximadamente el mismo
volumen que se introdujo.
 Repetir esta acción hasta que el contenido salga claro o un máximo de 10 veces
(un total de 3 l. de líquido, cantidades superiores pueden provocar una intoxicación
hídrica).
 Completar el lavado, si está indicado, con la administración de carbón activado y el
catártico.
 Clamplar la sonda en su porción proximal y retirar.

8.3 ENEMAS.

DEFINICION.
Introducción por vía rectal de una cantidad de líquido con fines terapéuticos.

OBJETIVOS:
 Limpiar el intestino.
 Desintoxicar el organismo.
 Aliviar la flatulencia.
 Completar tratamientos antihelmínticos.
 Evitar esfuerzos al paciente durante la defecación.

CLASES DE ENEMAS:
 Evacuador.
 De retención.

SOLUCIONES EMPLEADAS:
 Suero fisiológico.
 Bicarbonato de sodio 2 %
- Bicarbonato de sodio y sal, una cucharada de cada sustancia por litro de
agua. o de uno.
- Glicerina neutra, una cucharada por cada 250 ml de agua.
- Aceite de olivas o ricino, la cantidad ordenada por el médico.
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- Supositorios disueltos.
- Soluciones hiperosmoticas comerciales (travad).

8.3.1 ENEMA EVACUADOR.

DEFINICION:
Es la introducción lenta, por vía rectal de una solución en cantidad que, varia entre 50 y
1000 ml para provocar la evacuación del colon.

PRECAUCIONES:
 Evitar el uso de cánulas rígidas.
 Poner primero el soluto y después el solvente al preparar la solución
 Verificar que el soluto este bien mezclado.
 Comprobar que la temperatura del agua este a 40 grados bajo cero.
 Introducir la solución lentamente.
 Colocar el irrigador a una altura de 50 a 60 cm. del nivel de la cama.
 No mojar la cama.
 Evitar el uso de soluciones jabonosas.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Irrigador con la solución indicada, conectado al tubo de caucho o elástico.
 Sonda rectal estéril.
 Lubricante.
 Riñonera.
 Papel higiénico.
 Una pinza, si el tubo de caucho no tiene llave de paso
 Protector para la cama.
 Bolsa para desperdicios
 Pato.
 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
1. Lleve el equipo a la unidad del paciente, coloque el pato sobre la silla y la bandeja
sobre la mesa de noche.
2. Saque el aire del tubo del irrigador.
3. Acueste al paciente en posición de sims.
4. Retire las almohadas, descubra solamente la parte necesaria.
5. Coloque el protector.
6. Colóquese los guantes.
7. Separe los glúteos e introduzca la sonda previamente lubricada, unos 10 cm., por el
recto en forma suave y sosténgala .abra la llave o pinza.
8. Levante el irrigador a la altura indicada, confirme con el paciente si la solución esta
entrando a una presión que resista.

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9. Indique al paciente que respire por la boca y que detenga la defecación, mientras
entra la solución.
10. Cierre la llave o pinza cuando la solución se haya terminado .retire la sonda con papel
higiénico .záfela del caucho y colóquela en la bolsa de desperdicios.
11. Anime al paciente para que retenga el enema 5 o 10 minutos .en caso de que no
pueda hacerlo, pásele el pato, levante la cama en la parte superior, si no esta
contraindicado. si puede levantarse, indíquele que utilice el baño.
12. Acerque el timbre y déjelo solo mientras evacua.
13. Pase papel higiénico, al paciente para que se haga el aseo .Si no puede, proceda a
hacerlo. Retire el pato y el protector.
14. Observe el aspecto de la deposición antes de lavar el pato.
15. Pase agua para que el paciente se lave las manos, si el mismo hizo su aseo y puede
levantarse a hacerlo.

8.3.2 ENEMAS DE RETENSION:

DEFINICION:
Es la introducción lenta por la vía rectal, de una sustancia en cantidad máxima de 100 ml,
para ser retenida o absorbida.

OBJETIVOS:
1. Administrar medicamentos para efectos locales o generales.
2. Administrar sustancias con fines de diagnóstico.

PRECAUCIONES.
 Hacer que el paciente evacue previamente.
 Mantener al paciente en reposo, después de aplicar el enema.
 Evitar introducción de aire al recto.

SOLUCIONES:
 Sedantes
 Emolientes.
 Carminativos.
 Radio pacos.

EQUIPOS:
BANDEJA CON:
 Recipiente con la solución
 Sonda rectal calibre N- 14 o 16.
 Jeringa hipodérmica de 20 o 50cc o equipo desechable.
 Lubricante.
 pinza o llave de paso.
 Papel higiénico.
 Bolsa para desperdicios.
 Guantes.
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PROCEDIMIENTO:
1. Coloque al paciente en posición de sims.
2. Coloques los guantes.
3. Introduzca la sonda lubricada 15 o 20 cm. dentro del recto.
4. Conecte la jeringa y llénela con la solución, déjela correr lentamente sin presionarla
con el embolo.
5. Cuando termine de entrar la solución, cierre la sonda y retírela.
6. Deje al paciente cómodo y en reposo

9. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

DEFINICION:
Son los procedimientos por medio de los cuales se introduce al organismo por diferentes
vías, sustancias medicamentosas o se aplican algunos tratamientos.

OBJETIVOS:
1. Curar las enfermedades.
2. Producir efectos paliativos, restaurativos o proveedores.
3. Prevenir enfermedades
4. Ayudar en el diagnóstico.

PRECAUCIONES PARA ADMINISTRAR MEDICAMENTOS:

1. Recordar siempre la regla de las “diez observaciones correctas” para administrar cada
medicamento: Medicamento correcto ,dosis correcta, hora correcta, vía correcta ,
paciente correcto, verificar fecha de vencimiento del medicamento, registrar
medicamento aplicado, informar o instruir al paciente sobre el medicamento que se le
está aplicando, comprobar que el paciente no este ingiriendo algún medicamento no
prescrito, y estar enterado de los efectos adversos que el medicamento pueda
ocasionar (alergias, vómitos, convulsiones, etc. )
2. Lavar bien las manos antes de medir o preparar un medicamento.

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3. Comprobar que esté limpio o estéril todo el equipo, de acuerdo a la vía de

administración del medicamento.
4. Averiguar si la medicación tiene que retrasarse u omitirse, en caso de exámenes o
cirugía del paciente.
5. Evitar devolver a los envases originales, las medicinas no usadas o rechazadas por el
paciente.
6. Mantener siempre los medicamentos perfectamente tapados y en las condiciones
necesarias para la adecuada conservación.
7. Evitar la administración de un medicamento cuyo color olor o consistencia se ha
alterado.
8. Evitar la administración de dos o más medicamentos a la vez, a menos que así este
ordenado.
9. Evitar que un paciente le lleve medicinas a otros.
10. Conocer la dosis mínima y máxima del medicamento que está administrando y su vía
de elección.
11. Informar de inmediato a la enfermera o al médico cualquier error en la medicación.
12. Usar métodos para hacer la medicina agradable al paladar.
13. Evitar administrar y anotar medicinas que usted no haya preparado.
14. Notificar a la enfermera jefe o al médico tratante si la medicación es rechazada o no
puede administrarse.
15. Colocar la bandeja con los medicamentos en un lugar seguro.
16. Medir la cantidad exacta del medicamento prescrito.
17. Evitar hablar con alguien en tanto prepara una medicación.
18. Limpiar la boca del frasco después de cada uso y antes de colocarlo en su sitio.
19. Medir el medicamento en gotas, si así se prescribió.
20. Manejar la técnica aséptica durante todo el procedimiento
21. Verificar la permeabilidad de la vía periférica, identificar signos de flebitis o
extravaciones del medicamento.
22. Explicar al paciente el tipo de medicamento a suministrar

LOS CORRECTOS DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

1. Administrar el medicamento correcto.

2. Administrarlo al paciente correcto.
3. Administrar la dosis correcta.
4. Administrarlo por la vía correcta.
5. Administrarlo en la hora correcta.
6. Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
7. Generar una historia farmacológica completa.
8. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
9. Estar enterados de posibles alteraciones.
10. Registrar todo medicamento que se administrar.
11. Proteger y protegerse con normas de Bioseguridad

En la ESE se encuentran ubicados en sitios estratégicos los 10 correctos de

administración de medicamentos con el siguiente poster

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PRECAUCIONES CON LAS ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO:

Anotar cada dosis inmediatamente después de haberla administrado.

EQUIPO:
El necesario de acuerdo a la vía de administración.

PROCEDIMIENTO GENERAL:
1. Confronte la orden del médico momentos antes de la hora fijada para la administración
del medicamento.
2. Saque la tarjeta correspondiente y coloque la en una bandeja.
3. Aliste el equipo de acuerdo con el medicamento y la vía de administración.
4. Prepare la medicina de acuerdo con la tarjeta.
5. Sirva o envase la medicina, lea el rotulo tres veces al coger el frasco, después de
servirla o envasarla y antes de colocarla en su lugar.
6. A la hora exacta lleve la medicina a la cama del paciente, llámelo por su nombre para
confrontarlo con el escrito en la tarjeta. Administre el medicamento por vía indicada.
7. Deje al paciente cómodo.

CUIDADO CON EL EQUIPO Y ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO.

1. Haga las anotaciones respectivas en el siguiente orden.

A. Fecha y hora
B. Nombre del medicamento

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C. Dosis ordenada
D. Vía de administración
E. Firma de la enfermera.

2. Anote el efecto, sobre todo, si hubo reacción anormal al medicamento.

3. Anote con números romanos las dosis de medicamentos administrados con gotas.
4. Anote si una medicina ha sido rechazada o no ha podido ser administrada.
5. Emplee las abreviaturas establecidas para anotar medicinas.
6. Haga la anotación tanto en la nota de enfermería como en la hoja de control de
medicina.

9.1. VIA ORAL.

DEFINICION:
Es el procedimiento que permite el paso de un medicamento a la circulación sistémica por
la vía natural.

OBJETIVOS:
1. Producir efectos paliativos, restaurativos o proveedores.
2. Prevenir enfermedades.
3. Ayudar en el diagnóstico.
4. Curar enfermedades.

PRECAUCIONES:
 Comprobar que las copas en que se van a medir o servir medicamentos estén secas.
 Pulverizar o diluir las píldoras y tabletas cuando se haga difícil la deglución, si no hay
contraindicaciones.
 Evitar la administración de medicinas con leche, salvo orden especifica del médico.
 Comprobar si el medicamento debe administrarse entes, después o con las comidas.
 Colocar la píldora o tabletas en la copa de medicamentos directamente desde el
frasco original, sin tocarlas con las manos.
 Advertir al paciente que no degluta el medicamento cuando es para administración
sublingual o para efecto local.
 Proporcionar pitillos para medicamentos irritantes o que pueden mancar los dientes.
 Evitar la administración de medicamentos por esta vía a pacientes en coma, que
sufren nauseas, vómitos o incapacidad para tomar alimentos por la boca.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Tarjeta
 Copas para medicinas
 Medida (jeringas rotuladas con nombre del paciente y fecha de inicio de uso)
 Medicina
 Vaso con agua
 Pitillo si es necesario.

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PROCEDIMIENTO
1. Explíquele al paciente el tipo de medicamento a suministrar
2. Levante la cabeza del paciente, si no está contraindicado, siéntelo.
3. Haga que trague la medicina .Si son pastillas ayude a colocarlas o haga que el
paciente las coloque en el centro de la lengua y de le agua para que las degluta.
4. Permanezca a la cabecera del paciente y cerciórese de que ha tomado el
medicamento.

CUIDADO CON EL EQUIPO Y ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO.

Ver consideraciones generales y precauciones con las anotaciones en el registro clínico

en administración de medicamentos.

9.2. VIA PARENTERAL

DEFINICION:
Procedimiento por el cual se introduce un medicamento directamente en los tejidos. Por
medio de una aguja hipodérmica.

OBJETIVOS:
1. Provocar efectos locales o generales.
2. Obtener un efecto más rápido que por vía oral.
3. Evitar que el medicamento sea destruido por lo jugos gástricos.
4. Aplicar por vía parenteral los medicamentos que no pueden se administrados o
tolerados por vía oral.

TIPOS DE INYECCION:
1. Intradérmica ( I. D)
2. Hipodérmica.
- Subcutánea (S .C)
- Intramuscular (I. M )
- Endovenosa (I .V – E. V )

9.3 INTRADERMICA

DEFINICION:
Es la introducción de una cantidad variable de décimas de centímetros de una solución,
en el espesor de la dermis o corion y cuya característica es la aparición de un botón en la
piel de naranja.

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9.4 HIPODERMICA:

DEFINICION:
Es la introducción de una solución, bajo la dermis cutánea.

9.5 SUBCUTANEA:

DEFINICION: Es la introducción percutánea de una solución directamente en el tejido

celular subcutáneo.

9.6 INTAMUSCULAR:

DEFINICION:
Es la Introducción percutánea de una solución en el espesor del músculo.
EQUIPO.
BANDEJA CON.
- Jeringa de 1-2-5-10 c.c, o de 40 u 80 unidades según la cantidad de
líquido.
- Agujas hipodérmicas:
- Número 18 para envasar la solución, si el tapón es de caucho o el
medicamento aceitoso.
- Numero 20 a 26 por ½ -1- 11/2 o dos pulgadas según la clase de solución,
inyección y condiciones del paciente.
- Algodón humedecido en alcohol.
- Tarjetas para medicinas.
- Ampolletas o frasco con el medicamento.

PROCEDIMIENTO:
1. Coloque sobre una bandeja algodón humedecido en alcohol.
2. Abra el paquete o recipiente estéril que contiene la jeringa seleccionada y las agujas.
3. Tome con una mano el cilindro de la jeringa, con la otra el embolo por la cabeza y
empátelo al cilindro. Cuando se trate de sacar el equipo de un recipiente común, utilice
la pinza de transferencia.
4. Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja N- 18,
previa desinfección del tapón del caucho, la cantidad de solvente requerido .Retire la
jeringa y agita el frasco de la solución uniforme y suavemente, hasta conseguir una
mezcla homogénea .Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la cantidad
de líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia.
5. Cambie la aguja, por la elegida par a inyectar al paciente.
6. Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón para destaparla.
7. Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda; introduzca la
aguja, ayude a sostener con los dedos pulgar y anular, con la mano derecha hale el
embolo para aspirar el líquido cuidando de no derramarlo.
8. Coloque la jeringa en la bandeja de tal manera que el empate se apoye sobre el
algodón y l aguja quede libre, o protéjala con la ampolleta.
9. Acomode el paciente en la posición adecuada.

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10. Descubra y desinfecte el área elegida que puede ser la cara supero externa del brazo,
anterior de la pierna o los glúteos.
11. Deje secar el alcohol y saque el aire de la jeringa, teniendo la aguja hacia arriba.
12. Temple la piel y en un movimiento rápido introduzca la aguja en posición
perpendicular para inyecciones intramusculares, aspire para cerciorarse que no ha
cogido ningún vaso; introduzca el líquido .Con un movimiento rápido saque la aguja y
haga masaje circular, si no está contraindicado.
13. En inyecciones subcutáneas, introduzca la aguja en dirección oblicua, aspire e
inyecte el líquido; saque la aguja.
14. En inyecciones intradérmicas, introduzca la aguja en dirección horizontal, levante el
bisel para verificar su posición correcta, inyecte el líquido de modo que la piel tome
aspecto de cáscara de naranja, saque la aguja y no haga masajes.

CUIDADOS CON EL EQUIPO Y ANOTACIONES EN EL REGISTRO CLINICO.

Ver cuidados con el equipo y anotaciones en el registro clínico de actividades de
enfermería relacionadas con la administración de medicamentos.

9.7 ENDOVENOSA

DEFINICION:
Es la introducción de medicamentos, mediante ven punción, directamente al torrente
circulatorio.

CLASES.
 Inyección endovenosa.
 VenoclÍsis
 Transfusión sanguínea.

OBJETIVOS.
1. Obtener una acción más rápida del medicamento
2. Administrar sustancias muy irritantes o soluciones que no se pueden aplicar por otra
vía.

PRECAUCIONES:
Ver precauciones de actividades de enfermaría relacionadas con la administración de
medicinas y aplicación de algunas tratamientos.
 Evitar administrar por esta vía sustancias oleosas.
 Aplicar lentamente la inyección si no hay contraindicaciones
 Observar la reacción del paciente
 Comprobar que la aguja esté dentro de la vena, aspirarlo suavemente durante la
administración de la medicina

EQUIPO
Ver equipo para la administración de medicina por vía parenteral
Torniquete

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PROCEDIMIENTO
1. Coloque el paciente en posición adecuada y seleccione la vena
2. Aplique el torniquete cuatro dedos arriba del sitio de punción
3. Limpie el área con el algodón humedecido en alcohol
4. Fije la vena, introduzca el catéter con el mandril de lado, aspire para estar segura de
que está dentro de la vena.
5. Suelte el torniquete e inyecte la medicina
6. Retire la aguja en movimiento rápido y haga la presión con el algodón sobre el área.

CUIDADOS CON EL EQUIPO Y ANOTACIONES CON EL REGISTRO CLINICO

Ver cuidados con el equipo y anotaciones en el registro clínico de actividades de
enfermería relacionadas con administración de medicamentos y la aplicación de algunos
tratamientos.

9.8 ACCESO VENOSO PERIFERICO:

DEFINICIÓN:
Es un procedimiento invasivo que consiste en la colocación de un catéter corto a una
vena periférica para realizar tratamientos intravenosos , además permite la introducción
de líquidos al torrente sanguíneo con fines terapéuticos o diagnósticos de forma continua,
sin importar los volúmenes a infundir, permitiendo administrar líquidos, electrolitos ,
medicamentos y nutrientes cuando el paciente lo requiera. Se hace por medio de equipos

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de infusión que permiten un cálculo de goteos constantes (equipos de macrogoteo,

microgoteos, transfusionales y otros especiales para bombas de infusión) y van
conectados directamente a la solución endovenosa o a buretroles

OBJETIVOS:
1. Restaurar o mantener el balance hidroelectrolitico y ácido básico.
2. suministrar sustancias medicamentosas para fines terapéuticos
3. Estimular el funcionamiento renal favoreciendo le eliminación de toxinas
4. Suplir déficit nutricional.

PRECAUCIONES:
- Manejo correcto de la técnica aséptica con el fin de disminuir flebitis en sitios de ven
punción
- Observar que el catéter venoso este en posición correcta para evitar la infiltración de la
solución.
- Usar inmovilizadores en pacientes inconscientes, agitados, niños o cuando se aplica en
zonas coincidentes con las articulaciones.
 Vigilar al paciente para anotar cualquier reacción.
 Llevar hoja de control de líquidos si se necesita o cuantificar la cantidad de
solución administrada durante el turno y según orden médica.
 Hacer los cálculos para regular el goteo de acuerdo con el equipo que se utilice.
 Indicar el nombre y la cantidad en el rotulo, cuando se agreguen sustancias
medicamentosas a la solución
 Verificar que la solución sea la ordenada por el médico.

ELECCIÓN DE LA ZONA DE PUNCIÓN

 Por orden de preferencia: mano, antebrazo, flexura, yugular externa Y miembros
inferiores (excepcionalmente). Evitar zonas de flexión, venas varicosas,
trombosadas ni utilizadas previamente.
 Evitar intentos de punción en la misma zona.
 Valorar la actividad y habilidad del paciente, eligiendo la zona con menos
inconvenientes para la realización de actividades. Elegir el miembro menos
utilizado según sea el paciente diestro o zurdo.
 Tener en cuenta el tipo de solución a administrar y la duración del tratamiento. Se
utilizan vías venosas periféricas para tratamientos de menos de 7 días y que no
sean flebotóxicos.
 En caso de flebitis se elegirá en primer lugar el miembro sin flebitis y si ello no es
posible, se canalizará en el mismo miembro por encima de la flebitis.
 En caso de procedimiento quirúrgico, utilizaremos el brazo contrario a la zona que
va a ser intervenida.
 No emplear la extremidad afectada de un paciente al que se le ha practicado una
extirpación ganglionar.
 Tener en cuenta procesos previos como fístulas arterio-venosas, quemaduras,
implantación de marcapasos, AVC, etc., en los que emplearemos la extremidad
contraria no afectada.

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EQUIPO
Bandeja con:
1. Equipo para venoclisis y solución.
2. Catéter venoso teniendo en cuenta el calibre para la edad del paciente y
necesidad.
3. Torniquete
4. Inmovilizador si es necesario.
5. Esparadrapo y algodón humedecido con alcohol.
6. Recipiente o bolsa para desperdicios
7. Atril.
8. Rotulo con nombre del paciente y edad, numero de catéter venoso utilizado, fecha
y hora de ven punción, nombre de la persona que realiza el procedimiento

PROCEDIMIENTO:

1. Adapte el equipo de venoclisis a la solución.

2. Haga el cálculo del número de gotas que deben para por minuto , por medio de la
siguiente formula:
Numero de gotas por minuto: volumen
Tiempo en horas x constante.
3. Rotule la solución con el número de gotas que deben para por minuto y venoclisis
o equipo buretrol con fecha y hora que se instala.
4. Realice los pasos del número 1 al 3 en el cuanto de preparación de
medicamentos.
5. Coloque al paciente en posición cómoda y proteja la cama.
6. Coloque la solución en el atril.
7. Seleccione la vena, aplique el torniquete 4 centímetros por encima del sitio
elegido, fije la vena e introduzca el catéter como para cualquier inyección
endovenosa.
8. Una vez escogida la vena suelte el torniquete y abra la llave.
9. Asegure el catéter con esparadrapo o micropore y gradúe el goteo según lo
calculado.
10. Haga la inmovilización respectiva.
11. Observe frecuentemente al paciente durante el procedimiento.
12. Para continuar la venoclisis y cambiar, proceda así :
 Cierre la llave ante que termine la solución.
 Desconecte el equipo de la bolsa de la soluciona que se terminó,
colóquelo en la solución que se va a iniciar, abra la llave , gradúe el goteo
y rotule la bolsa de solución.
13. Cierre la llave al terminar la solución y retire el catéter, en la misma forma que lo
hizo para la inyección endovenosa, si esta ordenado.
14. Rotule el sitio de ven punción según lo solicitado

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CUIDADO CON EL EQUIPO Y ANOTACIÓN EN EL REGISTRO CLINICO.

Tener en cuenta cuidado con el equipo y anotaciones en el registro clínico de

actividades de enfermería relacionadas con la administración de medicamentos y
aplicación de algunos tratamientos.

Para venoclisis continuas, cada vez que termine un frasco, haga la anotación
respectiva en la hoja de control de líquidos y la hoja de enfermería.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

1. Sustitución del catéter:

 En adultos es preferible sustituir los periféricos cortos y rotar los puntos cada 72
horas para minimizar el riesgo de flebitis. Retirar los catéteres canalizados en
situaciones de urgencias, pues no tendrán una técnica aséptica necesaria, antes
de las 24 horas.

 Retirar siempre que el paciente tenga signos de infección, en el punto de punción,

o flebitis en el trayecto de la vena de acceso

OBSERVACIONES
 Cuando se administre medicación que sea incompatible con la perfusión IV
principal se lavará el catéter con suero fisiológico antes y después de
administrarla.
 Se evitará administrar medicación simultánea por la vía que esté pasando: Drogas
vasoactivas (dopamina, nitroglicerina, dobutamina...), hemoderivados, nutrición
parenteral
 En pacientes neonatos, lactantes y niños pequeños el volumen del diluyente
utilizado oscilará entre 5 cc y 50 cc, dependiendo de su edad y peso, para no
producir sobrecargas cardiovasculares

9.9. VIA RECTAL

DEFINICIÓN.
Es la introducción de un medicamento en el recto a través del ano.

OBJETIVOS:
 Actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso.
 Provocar por vía refleja la evacuación del colon.
 Producir efectos sistémicos sobre el estómago.

CLASES DE MEDICAMENTOS.

1. Supositorios.
2. Ungüentos.
3. Enemas.

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APLICACION DE SUPOSITORIOS
DEFINICON.
Es la introducción en el recto de un medicamento sólido cónica o de bala, que al fundirse
a la temperatura del cuerpo produce efectos locales o generales.

OBJETIVOS:
Ver objetivos de la vía rectal.

PRECAUCIONES:
 Introducir el supositorio por el extremo cónico de manera que la contracción del
esfínter lo impulse hacia adentro.
 Conserva los supositorios en condiciones adecuadas, cuando puedan ser
alterados por la temperatura del medio ambiente.

EQUIPO:
Bandeja con:
 Supositorios con su envoltura.
 Guantes.

PROCEDIMIENTO:
1. Coloque al paciente en posición de sims.
2. deje listo el supositorio y póngase los guantes.
3. Separe el pliegue ínter glúteo con la otra mano, introduzca el supositorio en el recto.
4. Haga presión en los glúteos para evitar que el paciente expulse el supositorio.

10. CATETERISMO VESICAL:

DEFINICIÓN:
Es la introducción de un catéter a través de la uretra hasta la vejiga para drenar orina.

TIPOS DE CATETERISMO VESICAL

Cateterismo intermitente: Introducción de una sonda vesical estéril de un solo uso, por
lo general se utiliza para drenar la vejiga cuando hay retención de orina o para recolectar
muestras

Cateterismo permanente: Introducción de una sonda vesical estéril de un solo uso hasta
que se resuelva el motivo que provoca el cateterismo.

OBJETIVOS:
Sondaje intermitente
• Mitigar inmediatamente la distensión vesical aguda.
• Obtener una muestra de orina estéril.
• Medir el volumen residual postmiccional.

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• Administrar fármacos (quimioterapia vesical, contraste Radiológico, entre otros.).

Sondaje permanente
• Medir la diuresis de forma estricta y continua.
• Estudio y tratamiento.
• Tratar la retención urinaria.
• Realizar irrigación vesical continua o intermitente

PRECAUCIONES:
 Suspender el procedimiento si se encuentran obstrucciones que dificulten el paso de
la sonda.
 Emplear técnica aséptica, durante el cateterismo, en la instalación del drenaje y en
el manejo del mismo.
 Evitar exposiciones innecesarias.
 Escoger el calibre de la sonda o catéter de acuerdo a las condiciones del paciente.
 Cerciorarse de la cantidad de líquido o aire que pueda contener el balón para ser
inflado correctamente.
 Evitar desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones, por el peligro
de hematuria.
 Localizar bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda.
 Hacer baño o limpieza de genitales externos con soluciones antisépticas como
isodine solución, antes del procedimiento.
 Desocupar el balón de la sonda antes de retirarla.
 Mantener siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del paciente.

EQUIPO:
Bandeja con:

 Guantes estériles.
 Suero filológico o agua estéril.
 Gasas estériles.
 Sonda de nelaton o Foley según calibre seleccionada.
 Tubo o frasco estéril para recoger muestras.
 Pato
 Lidocaína 2% en jalea
 Bolsa para desperdicios.

Si la sonda es permanente, agregue al equipo:

 Jeringa de 10cc con aguja si es necesario.
 Equipo estéril de drenaje urinario (cistoflo)
 Esparadrapo.
 Lubricante estéril (jalea de xilocaina )

PROCEDIMIENTO:
1. Lleve el equipo de cateterismo a la unidad del paciente.

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2. Abra el paquete:
 Colóquese los guantes.
 Revise la sonda y asegúrese que este permeable; si es Foley y se va a
dejar permanentemente, compruebe, que el balón este intacto.
 Acerque la riñonera y la bolsa para desperdicios.

3. Coloque al paciente en posición ginecológica o de litotomía .cubra el Orificio

vaginal si es mujer ginecológica y realice baño externo o limpieza y
Desinfección con isodine espuma, suero fisiológico y gasas si es mujer de arriba
hacia abajo tres veces
4. Cámbiese los guantes.
5. Tome la sonda y lubríquela
 Si es mujer, entreabra la vulva con los dedos pulgares y medio de la mano
cercana a la paciente e introduzca lentamente la sonda, hasta que salga la orina.
 Si es hombre colóquelo en decúbito dorsal con las piernas ligeramente separadas,
sostenga el pene en ángulo de 45º.Inserte la sonda dentro de la uretra hasta
obtener orina.
 Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco y el resto en la cubeta o
pato.
 Haga presión suave en la región supra púbica, en caso necesario.
 Cuando comience a gotear la orina, y la sonda no sea permanente, retírela.
 Si la sonda es permanente, introdúzcala al balón aire, suero fisiológico o agua
destilada según capacidad comprobada.
 Conecte la sonda al frasco o bolsa de drenaje.
 Asegure la sonda con un esparadrapo al muslo del paciente, si es mujer. Si es
hombre, fíjela entre el pene y la cresta iliaca, alternando los lados para evitar la
formación de divertículos o fístulas en la uretra.
 Retire el equipo y cubra el paciente.
 Rotule la muestra y envíela al laboratorio si es necesario.

ANOTE:
1. Razón del cateterismo.
2. Cantidad de orina extraída, color y características especiales.
3. descripción del procedimiento.

MANTENIMIENTO Y ATENCIÓN DEL ENFERMO CON SONDA URINARIA

Sondaje de corta duración (sondaje menor de 30 días):

El sondaje urinario debe retirarse lo antes posible. En enfermos quirúrgicos no se ha de

mantener más de 48 horas post-intervención, salvo que se presente alguna complicación
clínica con compromiso de la situación hemodinámica. (IA). Se recomienda la utilización
de sistemas de drenaje cerrados. (IA).
No desconectar el sistema de drenaje cerrado, salvo si se necesitan lavados
vesicales.(IA).

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No existe evidencia probada que aconseje el cambio sistemático del drenaje si se rompe
la técnica aséptica, u ocurre desconexión accidental del sistema.

Para el mantenimiento del flujo urinario deben tenerse en cuenta las siguientes medidas:
Evitar la obstrucción mecánica externa del sistema. (IA).
Evacuación de la orina regularmente por la llave situada en la parte inferior de la bolsa
colectora mediante técnica aséptica, recogiéndose en un contenedor no estéril individual
para cada paciente. (LA).
La obtención de muestras de orina del sistema para microbiología y bioquímica debe
realizarse mediante técnica y material estéril. (IA).
La extracción de muestras de pequeño volumen (para microbiología) se realizará a través
de la válvula más próxima a la sonda mediante punción con aguja y jeringa estéril previa
desinfección.

La obtención de muestras de mayor volumen (para bioquímica) se efectuará a través de la

válvula de la bolsa colectora o llave distal.
Se evitarán realizar lavados vesicales salvo que se prevea la obstrucción del sistema de
drenaje (caso de hemorragia en cirugía prostática o vesical) para evitar romper el sistema
de drenaje cerrado. (IB).

Las irrigaciones vesicales con antimicrobianos no han demostrado ser útiles como medida
de reducción de la infección asociada a catéteres. (IB).
Desinfección de la junta de unión del catéter urinario previa a su desconexión, si se
hubiera de desconectar por una causa concreta. (II).

No realizar cambios sistemáticos de sonda urinaria o sistema de drenaje a plazos de

tiempo prefijados. Se cambiará cuando el flujo urinario esté interrumpido o en caso de
infección (IB).

Las bolsas de drenaje deberán cambiarse cuando se cambia de sonda, si se rompen,

presentan escapes, o cuando se acumulan sedimentos en exceso o adquieren un olor
desagradable.

El lavado del meato urinario se realizará por higiene del enfermo, para disminuir la
irritación y las incrustaciones, ya que los lavados diarios más la aplicación local de
antisépticos en el meato urinario no se han encontrado efectivos en la reducción de la
infección asociada a catéter en pacientes con sistemas de drenaje urinario cerrado. (IB).

Sondaje larga duración (sondaje mayor de 30 días):

Cuidados idénticos al caso anterior.

El enfermo debe hacer la higiene corporal normal de forma diaria.

Se recomienda la ingesta diaria de más de 1,5 L de agua para disminuir las incrustaciones
intraluminales al diluir la concentración de minerales, y también es menor el número de
microorganismos por mililitro de orina.

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Es recomendable que las sondas urinarias de estos pacientes sean de silicona o de látex
recubierto de silicona, porque este material adhiere menos incrustaciones intraluminales.

Puesto que su duración es muy variable (depende esencialmente del cuidado), no se

recomiendan los intervalos fijos para el cambio de sonda, sino evaluar periódicamente su
funcionamiento.

Se procederá al cambio del catéter sólo cuando:

Se palpen incrustaciones, la obstrucción no se corrija con los lavados vesicales, y ante la

presencia de rebosamiento de orina, una vez descartados la utilización de un catéter
demasiado ancho, un balón de fijación muy hinchado, el estreñimiento o tratadas las
contracciones involuntarias del detrusor.
Una alternativa al sondaje permanente es el sondaje intermitente previo adiestramiento
del enfermo, que conlleva menor número de infecciones urinarias.

11. REGISTRO CONTROL DE LIQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS

DEFINICIÓN:
Es el control exacto de los líquidos que ingiere y elimina el paciente por las diferentes
vías, para establecer el balance en un periodo determinado de tiempo que no exceda de
24 horas.

OBJETIVO:
1. Valorar el estado hodroelectrolítico.
2. Ayudar al diagnóstico.
3. Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos.
4. Controlar efecto de tratamientos y fármacos.

PRECAUCIONES:
1. Medir con exactitud todos los líquidos tanto administrados como eliminados.
2. Descontar la cantidad de líquido base que se ponga en los recipientes de drenaje.
3. Descontar el líquido que se utilice para el lavado de sondas o tubos de drenaje, del
total de líquido drenado para establecer con exactitud la cantidad eliminada.
4. Emplear métodos de adicionales de control de líquidos que se aseguren la
exactitud del procedimiento. por ejemplo; pasar apósitos, sabanas, etc.
5. Utilizar equipo estéril para recolectar las secreciones procedentes de drenaje de
tórax , de vejiga y en general de drenes postoperatorios..
6. Establecer un sistema de medición estándar en el servicio para controlar con
exactitud los líquidos administrados por vía oral.
7. Informarse completamente sobre las normas establecida para el control, de
líquidos en el servicio.

MATERIAL Y EQUIPOS
1. Hoja de control de líquido.

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2. Recipientes, gramera, frascos graduados, jeringas de 60 CC.

3. Peso si es necesario.
4. Instalaciones físicas tanto para la preparación de ingestas como cuarto Sucio para las
pérdidas.
5. Para guardar las muestras se utiliza el cuarto sucio.
6. Protección especial, utilizar guantes, mascarilla (opcional) vestimenta estéril habitual si
el paciente es portador de algún proceso infectocontagioso

PROCEDIMIENTO
 Infórmese con precisión de la situación clínica del paciente mediante la
observación, la entrevista, la historia clínica y otros datos.

 Haga el encabezamiento de la hoja con los datos de identificación del paciente;

 Anote la fecha y hora de iniciación del control de líquidos.

 Controle y anote los líquidos ingeridos y eliminados teniendo en cuenta las

diferentes vías así:

1. VÍA ORAL: todo lo que el paciente haya ingerido durante un tiempo determinado (6 -12
ó 24 horas) según el control, medidos por c.c. como agua, jugos, gelatina, sopas,
aromáticas, caldos, entre otros.

2. VÍA ENTERAL: son los líquidos que se le dan al paciente por sonda naso u orogástrico;
gastroclisis y demás requerimientos nutritivos.

3. VÍA PARENTERAL: es la administración de líquidos directamente al sistema

Venoso; ya sea por canalización de venas periféricas o cateterismos (central o
Subclavio).

12. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS

DEFINICION:
Acción realizada para solicitar la atención u opinión para el tratamiento de un paciente por
una especialidad diferente a la del tratante

OBJETIVOS:
1. Establecer el procedimiento para brindar al paciente hospitalizado un manejo
multidisciplinario por medio del apoyo de las demás áreas médicas de la institución

PROCEDIMIENTO
1. El médico tratante elabora la solicitud de interconsulta a la especialidad, y/o disciplina
correspondiente para el tratamiento y/o valoración de algún paciente hospitalizado
2. Se direcciona dicha solicitud al profesional o especialista solicitado, quien debe recibir
con fecha y hora de recepción
3. El especialista o profesional solicitado valora al paciente y determina si corresponde o
no a su especialidad

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Procede:
NO: informa al médico tratante que los síntomas que presenta el paciente no
corresponden a su especialidad y lo canaliza a la especialidad correspondiente,
elaborando su respectiva nota en la historia clínica del paciente valorado

SI: informa al médico tratante si diagnóstico y le indica el tratamiento a seguir, elaborando

su respectiva nota en la historia clínica del paciente valorado con las sugerencias y
órdenes a seguir, además debe dar seguimiento hasta el egreso y posteriormente en los
controles por consulta externa, si lo amerita,

DIAGRAMA DE FLUJO

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13. OXIGENOTERAPIA

DEFINICION
Administración de oxígeno a los pacientes mediante el equipo adecuado, para aumentar
la capacidad respiratoria y prevenir lesiones por hipoxia, se administra de manera correcta
y la concentración prescrita

OBJETIVOS
 Reinstaurar el nivel óptimo de oxígeno en sangre.
 Es imprescindible la revisión periódica de los equipos de administración de
oxígeno para asegurar su correcto funcionamiento y evitar fugas

INDICACIONES
La oxigenoterapia está indicada en las siguientes situaciones:
 Hipoxemia.- Consiste en la disminución de la PaO2 por debajo de 60 mmHg que
se corresponde con saturaciones de oxigeno de 90%.
 En una situación aguda en que se sospecha hipoxemia: en tal caso, se requiere
confírmarla en un periodo apropiado de tiempo después del inicio de la terapia.
 Traumatismo severo.
 Infarto Agudo de Miocardio o Angina inestable.
 Terapia a corto plazo o intervención quirúrgica (por ejemplo recuperación por
anestesia).

 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada, crisis asmática, obstrucción de vía

aérea superior, compromiso neuromuscular, oxigenoterapia previa por tiempo
indefinido (EPOC, fibrosis pulmonar, fallo cardiaco), intoxicación por cianuro, etc.

MATERIAL
 Toma de oxigeno centralizada o bala de oxígeno.
 Caudalímetro o manómetro
 Humidificador, con agua destilada o SSN 0.9% preferiblemente.
 Medios de fijación si fueran precisos.
 Sistema de oxigeno ordenado (cánula nasal, mascarilla, mascarilla venturi, etc.)

PROCEDIMIENTO
 Lavado de manos, antes de iniciar la técnica.
 Informar al paciente de lo que se la va a hacer, siempre que sea posible
 Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la posición de Fowler
(si no está contraindicado).
 Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la coloración, de piel y
mucosas.
 Observar la frecuencia respiratoria del paciente y monitorización cardiaca.
 Ajustar la concentración de oxigeno prescrito en el caudalímetro O manómetro.
 Mantener el nivel de agua adecuado en el frasco humidificador

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 Comprobar el correcto funcionamiento de todo el sistema.

 Recoja y ordene el material utilizado
 Anotaciones en el registro clínico: horas de oxígeno, litros utilizados, sistema, etc.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
 Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede.
 Restringir el fumar.
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y
humidificado.
 Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
 Vigilar el flujo de litro de oxígeno.
 Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.
 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de
oxigeno encendido.
 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que
se administra la concentración prescrita.
 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría), si procede.
 Asegura la colocación de la máscara/cánula de oxigeno cada vez que se extrae el
dispositivo.
 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la
administración de oxígeno mientras come.
 Observar si hay signos de hiperventilación inducida por el oxígeno.
 Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción.
 Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos
de respirar por parte del paciente.
 Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de
oxígeno.
 Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.
 Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente.
 Consultar con otros cuidadores acerca del uso de oxigeno suplementario durante
periodos de actividad y/o sueño.
 Instruir al paciente y a la familia sobre el uso del oxígeno en casa.
 Disponer el uso de dispositivos de oxigeno que faciliten la movilidad y enseñar al
paciente en consecuencia.
 Cambiar al dispositivo de aporte de oxigeno alterno para fomentar la comodidad,
si procede.

14. INMOVILIZACION DE PACIENTES

DEFINICION

La contención mecánica o física es una medida terapéutica excepcional dirigida a la

inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo en un paciente que lo
precise, para tratar de garantizar la seguridad de él mismo o de los demás

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Su indicación sólo está justificada ante el fracaso de otras alternativas, ya que vulnera el
principio de autonomía de la persona al limitar la libertad del paciente.

OBJETIVOS

- Prevenir el daño inminente a sí mismo o a otros pacientes cuando otros medios

(contención verbal o farmacológica) han resultado ineficaces.
- Prevenir el daño al entorno (familia, pacientes, personal asistencial, instalaciones…).
- Asegurar el seguimiento del tratamiento prescrito cuando se asocia a conducta agresiva
o riesgo inminente de la misma.
- Reducir al mínimo la medicación durante la observación de pacientes agitados por
delirium o psicosis
- Prevenir daños durante la administración urgente de medicación.
- Prevenir la agresión y automutilación que no responde a otras intervenciones, en el
caso de deficientes mentales graves.

A. Consideraciones previas:
• Valorar la situación en la que un paciente pueda perder el control y adoptar conductas
físicamente peligrosas, para sí mismo o para los demás. Nuestro objetivo será evitar el
daño inminente y lograr la seguridad de todos los pacientes, se llamará al número de
profesionales necesario, debiendo actuar de forma rápida y coordinada.
• Se designará al personal encargado de dirigir la contención. Normalmente esta función
estará a cargo de la enfermera y/o médico responsable del paciente.
• Se informará al paciente de las medidas terapéuticas que vamos a tomar, dándole
tiempo a que acepte y colabore, en caso contrario se procederá a reducirle.
• Siempre que sea posible, informar a la familia y solicitar verbalmente o por escrito la
aceptación de la medida y dejarlo registrado.
• Evitar intervenir hasta que se disponga del suficiente personal, mínimo 4 personas, una
persona para cada miembro y es recomendable otra para la cabeza, de ahí que el
personal óptimo sea de 5 personas. Es necesario tener en cuenta que la sola presencia
del grupo puede ser disuasoria para el paciente.

PRECAUCIONES

• Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente adoptarán las
medidas de precaución universales.
• Preparar la cama, asegurándose de que este frenada (en el caso de que ésta no esté
fijada al suelo) y se colocará la sujeción de cintura previamente en la misma.
• Eliminar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso.
• Retirar objetos de la ropa del paciente que pudieran dañarle.
• El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevará objetos que puedan producir
daño o romperse (gafas, reloj, anillos, cadenas, bolígrafos, etc…).
• Inclinación de la cama a 45º salvo contraindicación médica.

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PROCEDIMIENTO

• El profesional designado encargado de la contención mantendrá la comunicación verbal

con el paciente, debiendo dar tiempo al paciente para aceptar las demandas verbales,
para que colabore y se tumbe en la cama.
• Si no accediese a ello y el paciente se muestra poco colaborador, agresivo o negativo,
sin lugar a la discusión verbal se procederá a reducirle, trasladarle y tumbarle en la cama.

1. Reducción: Debe llevarse a cabo encargándose una persona de cada extremidad

preestablecida y otra de la cabeza. Se realizará preferentemente cuando el paciente esté
distraído. Deberá girarse de espaldas sobre el suelo y se sujetará a nivel de los hombros,
antebrazos y por encima de las rodillas y tobillos. Un quinto miembro controlará la cabeza
de manera que no pueda golpearse o pueda golpear a algún miembro del equipo.
− Evitar, en lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es
necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente, y todo ello con el fin de
evitar que puedan surgir comentarios críticos o provocativos hacia paciente.

2. Traslado: para trasladar al paciente que no colabore y esté agitado y/o violento se
realizará sujetándolo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrededor
de los codos con apoyo bajo los hombros. No deben forzarse las articulaciones más allá
de los límites fisiológicos.

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15. MECANISMO DE PREPARACION PARA TOMA DE IMÁGENES DIAGNOSTICAS

De acuerdo a las instrucciones emanadas por parte del área de imágenes diagnósticas,
se procede a preparar el paciente para el procedimiento, lo cual se realiza determinando
el tiempo de preparación, condición del paciente, cuidados especiales; previa solicitud de
medico encargado, se remite al paciente en silla de ruedas y/o camilla.

16. PROCEDIMIENTOS MENORES

16.1 LAVADO DE OJOS

Se procedera para limpiarlos, de la forma siguiente

OBJETIVO
Poder proporcionar al Paciente el aseo Necesario para mantener los ojos limpios y
húmedos, Así Como la limpieza de costras
Pudiendo Prevenir o Evitar lesiones en la córnea por la secreción Acumulada en el
reborde palpebral, Que provocarán irritación. palpebrales edemas. Infecciones (Profilaxis
contra infecciosa).

Realización del lavado de ojos con suero fisiológico

Materiales Necesarios
Guantes.
Gasas estériles
Suero fisiológico
Pomada o colirio, Si está Indicado por el Médico.
 2 Jeringas De 10 cc. Estériles
Solución salina estéril una Temperatura Ambiente.
Batea

PROCEDIMIENTOS
La limpieza se Llevara un cabo generalmente Gracias a geles con Los que se
humedecerá la compresa o gasa

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1. lávese las Manos y colocacion de guantes.

2. Preparar el material.
3. Preservar la intimidad del Paciente.
4. Informar al Paciente.
5. Solicitar la Colaboración del Paciente y familia
6. En El caso de Que El Paciente Esté inconsciente, colocarlo en s posición decúbito
Supino semifowler.
7. Si el Paciente está Consciente colocarlo en s posición de Fowler.
8. Colocarse los guantes.
9. Cargar la Solución salina la fisiológica.
10. Humedece Una gasa con suero fisiológico.
11. Con Los dedos pulgar e índice, mantener Separados los párpados y Con Una gasa
humedecida limpia Cuidadosamente El Ojo, desde el lagrimal al exterior (parte proximal a
distal). Posteriormente, echar Unas gotas de colirio (siempre bajo Médica prescripción) en
el saco conjuntival sin cerrar los párpados.
12. Limpia con Una gasa estéril seca los párpados, por superficie externa.
13. Dejar al Paciente en s posición.
14. Recoger el material.
15. Retirarse los guantes.
16. Realizar el lavado de manos.
17. Registrar en la Documentación de enfermería:

OBSERVACIONES

Evitar Durante el Procedimiento la Luz Directa Sobre Los Ojos del Paciente.
En Pacientes inconscientes, debería aplicarse crema epitelizante Tras la limpieza.
Posteriormente, Dejar los ojos con gasas húmedas de Solución Salina, renovar la gasa
Cada 2 horas o Cuando Se Seque. La Higiene COMPLETA de los ojos en estos pacientes
sí Recomienda CADA 8 horas

Aspectos un Tener en Cuenta:

Los párpados junto con las pestañas Protegen Los ojos de los males Como los cuerpos
Extraños, la desecación o Posibles Lesiones. Es por Ello por Lo que sé ha de Realizar es
un Cuidado especial Sobre Ellos. Los párpados, las pestañas y El Líquido lagrimal
Protegen Ojo de La desecación Y de los Cuerpos Extraños.
El Motivo De que los párpados sean especialmente sensibles radica en El Hecho De que
Su piel es Extremadamente fina. Es por Ello por Lo que sé Ha De Realizar Una también
higiene de ESTOS.

16.2 LAVADO DE OIDO

Para realizar un lavado de oído se utiliza una jeringa, normalmente de 150 ml, una batea
de forma arriñonada que se ajusta a la pared lateral de la región infrauricular, una cureta
para extraer restos de la parte más exterior del conducto y material para el secado

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TÉCNICA
Se debe explicar el proceso al paciente e indicarle que se siente cómodamente. Se le
pone una toalla sobre el hombro, se le da un pañuelo para secarse y se le pide que no se
mueva. El procedimiento puede ser molesto pero no produce dolor, y si aparece cualquier
sintomatología anómala debe detenerse el lavado de inmediato.

La jeringa debe estar bien lubricada y cerrada, se carga con agua templada a la
temperatura corporal para evitar el estímulo térmico del oído y se purga de aire en
posición vertical para evitar la presencia de burbujas que producen ruido y reducen la
presión del flujo de agua. Se coloca una batea ajustada bajo el oído para recoger el
lavado y se tracciona el pabellón auricular para alinear las curvaturas del conducto
auditivo y facilitar la entrada del agua y la salida de la cera (arriba y atrás en adultos, y
abajo y atrás en niños pequeños).
Se introduce cuidadosamente la cánula de la jeringa dirigida hacia el cuadrante
posterosuperior del conducto y se inicia la irrigación manteniendo una presión constante
pero no excesiva

Es fundamental controlar la posición de la cánula y evitar su desplazamiento mientras se

ejerce presión para no lesionar el conducto. Se va observando el producto del lavado en
la batea hasta que sale limpio. Si el procedimiento no es efectivo puede repetirse, pero se
recomienda no exceder tres irrigaciones seguidas (unos 500 ml). Tras el lavado se indica
al paciente que se seque el oído y se realiza una otoscopia para comprobar la limpieza
del oído. Puede ser útil usar una cureta blanda para limpiar restos de cerumen de la
entrada del conducto. Ante cualquier lesión del conducto o del tímpano que se observe o
si el paciente ha experimentado dolor intenso o sensación de flujo de agua en la garganta,
se recomienda que se prescriban gotas óticas antibióticas y se remita el paciente al
otorrinolaringólogo.

La jeringa se debe desmontar y limpiar periódicamente y se aconseja lubricar el pistón

con glicerina, vaselina o aceite. Existen unos irrigadores automáticos para la limpieza de
los oídos, cada vez con mayor difusión (figura 3). Su ventaja consiste en la propulsión del
agua a una temperatura exacta y con una presión constante, a pesar de los
inconvenientes del precio y la necesidad de eventuales reparaciones. Su uso no difiere
técnicamente del lavado con jeringa.

En muchas ocasiones aparece tos durante un lavado de oído debido a la participación del
nervio vago en la inervación, tanto de la pared posterior del conducto auditivo como de la
laringe. Si el paciente presenta dolor durante la irrigación, suele deberse a sensibilidad o
temor ante el procedimiento, pero ante su aparición debe suspenderse el lavado y
descartar la lesión del conducto auditivo, que puede producirse por una técnica
defectuosa o el movimiento del paciente. También es frecuente la aparición de una
sensación de mareo o vértigo durante el lavado producida por el estímulo térmico del
agua sobre el oído interno, pero que se suele autolimitar en unos minutos. Son menos
frecuentes la otitis externa secundaria a la manipulación del oído, la perforación timpánica
por la presión del agua y la otitis media ante una perforación preexistente inadvertida. Por

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último, son excepcionales la luxación osicular o incluso el síncope por estímulo vagal.
Asimismo, la extracción de cerumen se ha relacionado con la aparición de acúfenos
crónicos.

Extracción de insectos
•Administre analgesia.
•Explique el procedimiento, tranquilizando sobre posibles complicaciones.
•Siente al paciente y póngale una toalla en el cuello.
•Lávese las manos y póngase guantes limpios.
•Realice la otoscopia.
•Instile varias gotas de glicerina en el conducto auditivo para inmovilizar el insecto.
•Compruebe mediante la otoscopia que el insecto se encuentra inmóvil.
•Retírelo con las pinzas otológicas.
•Realice la otoscopia para verificar la integridad del CAE, membrana timpánica y
salida del insecto.
•Informe al usuario sobre cuidados posteriores, signos de alarma ante los que
debe acudir a consulta médica.
•Registre el procedimiento en la historia clínica del paciente
Si el insecto no sale y por el contrario se despedaza derive al paciente para
valoración por otorrinolaringología

EXTRACCIÓN DE SEMILLA

•Explique el procedimiento, tranquilizando sobre posibles complicaciones.

Siente al paciente y póngale una toalla en el cuello.
•Lávese las manos y póngase guantes limpios.
•Realice la otoscopia.
•Retírela con las pinzas otológicas.
•Realice la otoscopia para verificar la integridad del CAE, membrana timpánica y
salida del cuerpo extraño.
•Informe al usuario sobre cuidados posteriores, signos de alarma ante los que
debe acudir a consulta médica.
•Registre el procedimiento en la historia clínica del paciente

16.3 ONICECTOMIA

1. Se le ubica al paciente en una posición cómoda para realizar el procedimiento, si es

onicectomía de miembros inferiores la posición ideal es en supino, con las rodillas
flexionadas, y la planta del pie sobre la mesa de procedimiento y si es onicectomía en
extremidades superiores se solicita al paciente que se ubique en posición supina y que
coloque la planta de la mano donde presente la afección sobre la mesa de procedimiento.

2. Se realiza una técnica adecuada de asepsia y antisepsia, de todo el dedo desde la

base proximal del mismo hasta el espacio interdigital. (Especialmente en el dorso del
artejo).

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3. Se realiza la infiltración anestésica del artejo con un bloqueo digital utilizando lidocaína
al 1 o 2% sin epinefrina. Con una aguja de pequeño calibre (26 a 30), y se depositan entre
1,5 a 3 ml de lidocaína en cada lado del dedo para el caso del grueso artejo del pie
(empezando desde la parte plantar se va retirando la aguja e instilando el anestésico de
manera que quede depositado uniformemente en el dedo) y entre 1 y 2 ml si es en los
demás dedos y dedos de la mano. Se debe espera de 5 a 10 minutos para que el efecto
anestésico sea efectivo.

En algunas ocasiones se puede utilizar una banda elástica de caucho alrededor de la

base del artejo para disminuir el sangrado (este torniquete se debe usar por un corto
periodo de tiempo) o se puede realizar un presión en los lados de los dedos durante el
procedimiento con el fin de reducir el sangrado. Esta puede ser efectuada por la auxiliar
que asiste al procedimiento.

5. Se debe volver a realizar una pequeña limpieza de lecho ungueal y bordes con solución
de iodopovidona.

6. Se utiliza una cánula fenestrada (acanalada), la cual se desplaza por debajo de la

cutícula para separar la uña de su lecho desde su borde proximal, luego se introduce por
debajo del lecho ungueal en la parte distal y se realiza el levantamiento lento y progresivo
de la uña.

7. Si se realiza un retiro parcial del borde de la uña que se encuentra afectado

(procedimiento que no es conveniente a no ser que se vaya a realizar una matricectomia
de ese borde), se utiliza unas tijeras pequeñas cortando desde el borde distal hasta el
borde proximal un poco por encima del pliegue proximal de la uña.

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8. En el caso de que exista un exceso de tejido de granulación lateral secundario al

trauma repetido por la uña se puede realizar una remodelación del borde lateral de la uña,
se puede con una hoja de bisturí, realizar un corte que llegue hasta el lecho y se puede
cauterizar con calor para su hemostasia.

9. Se aplica antibiótico tópico, y se deja un vendaje con gasa ajustado para hemostasia y
cubrimiento de la herida. Se puede prescribir antibiótico tópico para uso diario (ácido
fusídico 3 veces al día) hasta que se presente la curación completa. Y se puede dejar
analgésico oral (ibuprofeno 400mg, 3 veces al día), para el dolor en el postoperatorio. A
menos que exista un problema infeccioso previo en el lecho ungueal se debe prescribir
antibiótico oral para lo cual podría ser suficiente dejar Dicloxacilina 500mg, cada 6 horas o
Cefalexina 500mg, cada 6 horas durante 5 a 7 días, o según recomendación del médico.

10. Se recomienda curación diaria de la herida con agua tibia, y se debe contraindicar la
actividad deportiva o física excesiva durante al menos una semana.

11. Se le puede recomendar al paciente que consulte a las 48 horas para evaluar signos
de sobreinfección. O simplemente se le dan signos de alarma para consulta (edema,
rubor, calor, dolor).

12. Por último la auxiliar recoge el material y lo prepara para su desinfección, según los
protocolos existentes para descontaminación de material quirúrgico.

En general con este procedimiento las complicaciones son pocas, pero se pueden
presentar:
• Isquemia por aplicación prolongada del torniquete durante el procedimiento.
• Cauterización excesiva de la matriz ungueal o del lecho ungueal lo cual provoque
lesiones al tejido.
• Infección en el sitio del procedimiento.
• Recurrencia en la aparición de una uña encarnada.
• Lesión del lecho o cama de la uña durante el procedimiento.

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En caso de existir alguna condición que contraindique el procedimiento o que no sea

posible para su manejo en este nivel de atención, se debe referir el paciente para manejo
especializado por dermatología o en su defecto por un podiatra. Se recomienda que un
paciente con recurrencia de uñas encarnadas en más de dos oportunidades sea valorado
por dermatología o podiatria con el fin de considerar un tratamiento más definitivo como
es una matricectomia.

MATERIALES.
• Guantes manejo.
• Gafas de protección
• Tapabocas
• Jeringa de 10-mL.
• Lidocaína (xylocaina) al 1% o 2%.
• Aguja calibre 26 a 30 y otro calibre 16 para aspirar la xiloidina.
• Gasas
• Apósitos
• Jabón antibacterial ( clorexidina)
• Equipo de pequeña cirugía
• Hoja de bisturí y mango (opcional).
• Esparadrapo o micropore

16.4 SUTURAS

Indicaciones

Herida en tejidos blandos sin mayor compromiso que piel, tejido celular subcutáneo y
tejido graso.
• Sutura y cierre de una incisión realizada luego de una biopsia o de la extracción de una
masa en tejidos blandos.
• Sutura y cierre de una herida provocada por eventos mecánicos o físicos
• Jeringa desechable.
• Agujas hipodérmicas (dos), una para infiltrar y otra para tomar la dosis de anestésico
• Anestésico local “lidocaína al 1% o 2%” con o sin epinefrina.
• Equipo de sutura (Porta agujas, pinza de disección con dientes o sin dientes, tijeras de
punta recta, pinzas de Adson con dientes y sin dientes).
• Sutura; varía de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 6:0 el más
fino. Las hay de diferentes tipos:
- Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta
grandes tensiones.
- Catgut
• Guantes desechables.
• Gasas.
• Campos cerrado y abierto estériles.
• Hoja de bisturí (opcional).
• Mango para bisturí (opcional).

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• Electrocauterio, según disposición del médico tratante. (opcional).

• Esparadrapo de tela y/o micropore

PROCEDIMIENTO

I. Previa explicación del procedimiento y consentimiento del paciente, se ubicará el

mismo en una posición que permita comodidad y maniobrabilidad al personal durante el
procedimiento.
II. Se realizará una buena técnica de asepsia y antisepsia antes de la ejecución del
procedimiento, así como un buen lavado de manos antes de colocarse los guantes, y
rasurado en los casos que el médico considere necesario.
III. Se procederá a infiltrar de manera local la zona donde se va a realizar el
procedimiento.
IV. Se procede a cerrar la incisión con una sutura no absorbible y/o absorbible,
dependiendo del tipo de herida y la zona en donde esta se ubique.

• Suturas Absorbibles: Son aquellas que pueden ser digeridas por enzimas corporales
durante el proceso de cicatrización. Las más usadas son de colágeno y fibras sintéticas
(Dexon, Vicryl). El catgut pueden ser simple o cromado. El catgut cromado está tratado
con una solución de sal crómica que resiste la digestión de las enzimas tisulares por
periodos variables durante el proceso de cicatrización. Los materiales simples se usan en
tejidos que cicatrizan con bastante rapidez (unos 10 días tales como el subcutáneo). Los
puntos crómicos se emplean en tejidos que requieren mayor sostén como son el músculo
o el peritoneo (periodo de 20 a 30 días de reabsorción).

• No Absorbibles: El material empleado en este tipo no llega a ser afectado por las
enzimas digestivas. Los más utilizados son seda, algodón, nylon, dacrón, ticrón,
polietileno, acero inoxidable y grapas de metal para la piel. La sutura de seda se compone
de multifilamentos trenzados y constituye un elemento resistente y fácilmente manejable,
que provoca una mínima reacción tisular. Por su parte, las fibras de algodón y de lino se
fragmentan y desprenden más fácilmente, disminuyen su resistencia con el tiempo y
aumentan las reacciones locales. El hilo metálico se aplica en zonas donde se necesita
una resistencia considerable y duradera, por lo que su uso es muy limitado (suturas de
refuerzo, tendones, etc.). Lo mismo sucede con materiales sintéticos no absorbibles
(polipropileno, dacrón, etc.), usados principalmente en cirugía vascular debido a su
tolerancia y resistencia. Las agujas pueden ser rectas o curvas y sus puntas triangulares o
traumáticas, y cilíndricas o atraumáticas, respectivamente. Las agujas traumáticas se
usan principalmente sobre la piel para superar la resistencia de la misma a ser punzada, y
las atraumáticas se emplean en tejidos u órganos que no se deben desgarrar (intestinos,
vísceras, etc.)

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TECNICA DISCONTINUA

• Indicaciones
- Laceraciones, para reaproximación de bordes.
- En zonas de tensión, supraarticulares.
• Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización.
• Técnica:
Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples
anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras
que con el porta agujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de
dermis a hipodermis).

Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la
misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos
atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja)
al otro lado.
Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de tejido en cada
borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, el primer punto de
sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la
mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

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SUTURA CONTINUA

• Indicaciones:
- Heridas largas, rectilíneas.
- En zonas que no están sometidas a tensión.
- Zonas donde la estética es primordial (forma continua intradérmica).
• Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización.
• Técnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se
continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las
pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por
la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se
hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que
parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte
profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de
nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la
aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo
quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

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PUNTO DE COLCHONERO

• Indicaciones:
- Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de
los mismos.
- Zonas de mucha tensión.
- La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la
herida con el mismo material.
- La variante horizontal, está indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como
palmas o plantas.
• Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala
vascularización.
• Técnica: - Vertical: Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm
del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de
nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma más profunda,
saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos.
Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual

- Horizontal: De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima

trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a
la herida. Se reintroduce a la misma profundidad.

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SUTURA INTRADÉRMICA

• Indicaciones:
- Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
- Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.
- Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

• Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, o mala

vascularización; No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría
isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Técnica: Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de

la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie
cutánea. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es
importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es
distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden más
profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será más profundo,
quedara enterrado y mantendrá más firme la sutura. Es obligado que la dermis quede
intacta

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LACERACIÓN EN CUERO CABELLUDO

• Indicaciones:
- Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples.
- Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero,
continua, etc.
• Contraindicaciones
: - Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
- Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.
• Técnica: Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede
al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y
desinfectarla
Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a
iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los
bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará más
adelante.

SUTURA DE ESQUINA (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

• Indicaciones: Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles
difíciles de reparar.
• Contraindicaciones:

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- Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.

- Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.
• Técnica: Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a
unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina
del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de
entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y
es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos
discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura, se
salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y la
distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden
mal aproximados.

REPARACIÓN DE LAS “OREJAS DE PERRO”

• Indicaciones:

- Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda más largo que el otro, dejando una
deformidad en forma de mamelón terminal.
- En las laceraciones curvilíneas.

• Contraindicaciones: Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala

vascularización.

• Técnica:
Es necesario resecar el mamelón u oreja.
Se hace el trazado de la incisión en una vertiente, después de ponerla ligeramente tensa
con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.
Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que
la cicatriz, paralela a la anterior.
Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.
Se termina la sutura con los puntos habituales

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CIERRE EN V-Y

• Indicaciones:
Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no
viables, en el colgajo.
• Contraindicaciones:
Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

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• Técnica:
Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una
pinza el extremo del colgajo.
Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una
nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya
comentado).
Y puntos simples para terminar de cerrar

Se dan recomendaciones al paciente para curación y cuidados de su herida. Si es

necesario se puede prescribir antibiótico oral según el grado de contaminación de la
herida por lo general puede ser una penicilina B-lactámico tipo dicloxacilina a dosis de 500
mg vía oral cada 6 horas durante 7 a 10 días, una cefalosporina de primera o segunda
generación (cefalexina 500mg cada 6 horas o cefradina 500mg cada 8 horas durante 7 a
10 días) y refuerzo de toxoide tetánico que se puede hacer en todos los casos de la

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siguiente manera 0.5 ml de toxoide, que se repite al mes y al año, salvo en vacunados en
los últimos 5 años.
El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esté ubicada la herida y
del tipo de hilo/material empleado

Al finalizar el procedimiento, la enfermera limpia la zona de la sutura y aplica apósito

estéril con esparadrapo hipoalergénico o vendaje para sujetar el apósito si es necesario;
con el fin de proteger la herida y evitar el riesgo de infección.

Por último, la enfermera organiza los elementos que fueron utilizados en el mismo,
desecha el material según lo dispuesto en el manual para manejo de residuos
contaminados y recoge el material quirúrgico, preparándolo para su desinfección, según
los protocolos existentes para descontaminación de instrumental quirúrgico.

El profesional tratante, registra en la historia clínica del paciente todos los hallazgos del
proceso realizado y las observaciones pertinentes de cada caso.

COMPLICACIONES
Suelen ser mínimas y normalmente son resueltas en la atención primaria. Aunque el
cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado, en
general se debe revisar al paciente entre 36-48 horas valorando la evolución y haciendo
énfasis en los cuidados que debe seguir, así como, cuando se vayan a retirar los puntos.
Dentro de las complicaciones podemos encontrar:

a) Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor

siempre que sea posible. Se pueden usar la ligadura de vasos, solución hemostásica o el
bisturí de coagulación, si fuese necesario.

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b) Hematoma-seroma: Producido por una deficiente aproximación de tejidos dejando

espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida y pueden llegar a
infectarse. Se evitan aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es
importante considerar cuándo se debe usar una sutura intradérmica, la cual evita dejar
espacios muertos.

c) Infección: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización
correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.
d) Dehiscencia: Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los
puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar
a requerir una intervención quirúrgica.
e) Granuloma: Producido por reacción inflamatoria local del individuo hacia el material de
sutura. Estos deben retirarse, tratando de limpiar y volver a cerrar la herida.
f) Necrosis: Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso
de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar
como una herida sucia, y vigilar por si se agrava.
g) Hiperpigmentación: Aumento de la coloración (pigmentación) de la piel en el sitio de
cicatriz. Se debe recomendar al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos
un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel no tenga una pigmentación
excesiva.
h) Cicatriz hipertrófica: Prominente, pero que respeta los límites de la cicatriz. Suele ser
necesaria la derivación para cirugía.
i) Cicatriz queloide: cicatrización anómala de crecimiento anormal, que no respeta los
límites de la herida y que es producida por múltiples factores inherentes a la persona. La
piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

16.5 EXTRACCION DE LIPOMAS Y CUERPOS EXTRAÑOS EN TEJIDOS BLANDOS

INDICACIONES
 Cuerpo extraño en tejidos blandos.
 Masa en tejidos blandos que ha crecido y presenta sintomatología en el paciente.

CONTRAINDICACIONES
Generales
- Antecedentes de alergia a anestésicos locales.
- Trastornos de la coagulación patológicos o por uso de fármacos (anticoagulantes o
antiagregantes).
- Diabetes mellitus con afectación vascular (mala cicatrización) o mal control metabólico.
- Vasculopatía periférica grave.
- Falla hepática, renal o endocrina grave.
- Situaciones de atrofia cutánea o patología que interfiera en la cicatrización normal.
- Déficit inmunitario que aumente el riesgo de infección.
- Infección activa adyacente al sitio del procedimiento.
Locales
- Sospecha de lesión maligna.

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- Antecedente de cicatrización hipertrófica o queloide.

- Si la lesión asienta en zonas de riesgo anatómico con posibilidad de lesionar estructuras
genitales.

MATERIALES
- Jeringas desechables.
- Dos (2) agujas hipodérmicas, una para infiltrar y otra para tomar la dosis de anestésico.
- Anestésico local “lidocaína” al 1% o 2%” con o sin epinefrina.
- Equipo de sutura (porta-agujas, pinza de disección con dientes o sin dientes, y tijeras de
punta recta, pinzas de Adson con dientes y sin dientes, y tijeras).
- Cureta (opcional).
- Sutura absorbible y no absorbible, según solicitud del médico.
- Guantes desechables estériles.
- Gasas y apósitos.
- Campos cerrado y abierto estériles.
- Hoja de bisturí. - Mango para bisturí.
- Electrocauterio, según disposición del médico tratante.
- Esparadrapo de tela y/o micropore.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

 Verificar previamente el cumplimiento de los requisitos mínimos para llevar a cabo el
procedimiento.
 La enfermera realiza el registro procedimiento a realizado en el área de Enfermería, con
los datos del paciente y el nombre del profesional que realiza el procedimiento.
 La enfermera prepara los equipos y el material necesario para realizar el procedimiento.
Si el procedimiento se va a realizar en cara o mano, el equipo debe contener material
para antisepsia en piel y equipo de plastia y curación; si es en otra parte del cuerpo se
reemplaza el equipo de plastia por uno de pequeña cirugía.
 El médico verificará que no existan elementos o circunstancias que contraindiquen el
procedimiento.

PROCEDIMIENTO
I. Previa explicación del procedimiento y consentimiento del paciente, se ubicará el mismo
en una posición que permita comodidad y maniobrabilidad al personal durante el
procedimiento.
II. Se realizará una buena técnica de asepsia y antisepsia antes de la ejecución del
procedimiento, así como un buen lavado de manos antes de colocarse los guantes, y
rasurado en los casos que el médico considere necesario.
III. Se procederá a infiltrar de manera local la zona donde se va a realizar el
procedimiento, tomando en consideración el tamaño de la lesión, y el tipo de anestésico a
utilizar

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Tipos de anestésicos

Infiltración local

Luego según la localización y tamaño de la lesión se procederá a realizar una incisión que
puede ser:
a) Incisión cilíndrica: Útil en la eliminación de pequeñas piezas de piel que incluyan todas
las capas cutáneas, puede extirparse un bloque cilíndrico de piel de 2 a 8 mm. de
diámetro. De uso para la extirpación completa de lesiones de pequeño diámetro, la
eliminación de pequeños cuerpos extraños incluidos traumáticamente en la piel y ciertos
quistes epidérmicos.
b) Escisión por afeitado: Esta es la técnica más sencilla y rápida para la extirpación
completa de determinadas lesiones cutáneas sobreelevadas de pequeño tamaño. Este
tipo de escisión puede realizarse afeitando la masa que protruye con una hoja de bisturí
Nº 15 usado en paralelo a la superficie cutánea o usando un instrumento quirúrgico
específico como la cureta (cucharilla de raspado), que permite profundizar algo más en el
espesor de la piel. Ambos instrumentos deben eliminar sólo las capas cutáneas más
superficiales (epidermis y dermis superior) para permitir la reepitelización posterior de la
zona sin secuelas cicatrízales.

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Este procedimiento es útil en la eliminación de lesiones excrecentes epidérmicas como

queratosis seborreica, molusco contagioso o verrugas periungueales, e incluso para
algunas lesiones sobreelevadas de origen dérmico, (como los acrocordones o los nevus
intradérmicos) que por su localización produzcan molestias o irritación que justifiquen su
eliminación. Dada la baja agresión de la técnica puede realizarse bajo anestesia tópica
(mezcla de prilocaína y lidocaína) con un apósito oclusivo plástico 90-120 minutos antes
del procedimiento, o por infiltración intradérmica de un habón de anestésico local con
vasoconstrictor bajo la lesión, lo que delimita la zona y facilita su eliminación. Para evitar
cortes incontrolados se debe estabilizar la piel, tensando su superficie con la mano no
dominante. Tras la extirpación se realiza hemostasia por compresión, aplicación de
hemostáticos (agua oxigenada, nitrato de plata, solución de cloruro de aluminio) o
electrocoagulación según disponibilidad. La zona, que no precisa ninguna sutura, se
cubre con un apósito vaselinado estéril o con una gasa impregnada en una pomada
antiséptica hasta su reepitelización.

Escisión fusiforme
- Diseño de la incisión: Para la eliminación de lesiones cutáneas mayores o más
profundas, la escisión fusiforme de piel es el procedimiento universal para conseguir un
cierre primario sencillo y estético (una cicatriz lineal). La planificación de un ojal de
incisión correcto, se logra pintando en la piel un huso elíptico con una relación largo:ancho
de 3:1. Husos más cortos producen "orejas de perro" durante el cierre (se eleva un
pliegue cutáneo en los ángulos de la sutura). El eje mayor de esta elipse se orientará
paralelo a las líneas de tensión cutánea de la zona, para minimizar la cicatriz resultante.
Además, la lesión extirpada debe incluir un margen mínimo de 2 mm de piel sana en todo
su contorno
- Corte cutáneo: Tras preparar y anestesiar la zona, el corte de ojal quirúrgico se hará con
pequeñas hojas de bisturí número 15, de corte delicado y preciso. Para evitar el temblor
inherente a la maniobra de precisión, la zona interna (hipotenar) mano del bisturí puede
reposar sobre el paciente como si escribiera sobre la piel. La mano no dominante debe
tensar la zona de corte para lograr una incisión sin irregularidades. La hoja debería
profundizar todas las capas de la piel (epidermis y dermis) de una sola pasada,
exponiendo el tejido celular subcutáneo tras su paso por la piel. Además, la hoja debe
mantener una posición perpendicular a la superficie cutánea durante todo su trayecto de

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corte para evitar la producción de bordes biselados que no confrontarían bien durante la
sutura. La separación de las adherencias de la base de la pieza cutánea a la grasa
subcutánea se realiza con una tijera o bisturí, mientras se tracciona de un extremo del
huso con una pinza o mosquito, sin deteriorar la lesión; conviene por ello, no pellizcar la
propia lesión con la pinza.

Luego de realizar la incisión adecuada se procede realizar una disección con una pinza o
con tijeras según sea el caso para resecar la masa o el cuerpo extraño de manera que se
pueda extraer el mismo. (Esto es importante en caso de un quiste o lipoma, en donde se
debe extraer también la capsula de la lesión)

Una vez retirada la lesión, se procede a cerrar la incisión con una sutura no absorbible y
en caso de ser necesario se utilizara también una absorbible (para tejidos profundos),

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Al finalizar el procedimiento la auxiliar o jefe de enfermería limpia la zona y aplica apósito

estéril con esparadrapo hipoalergénico o vendaje para sujetar el apósito si es necesario;
con el fin de proteger la herida y evitar el riesgo de infección; se dan recomendaciones al
paciente para curación y cuidados de su herida.

Por último, al terminar el procedimiento la enfermera organiza los elementos que fueron
utilizados en el mismo, desecha el material según lo dispuesto en el manual para manejo
de residuos contaminados y recoge el material quirúrgico, preparándolo para su
desinfección, según los protocolos existentes para descontaminación de instrumental
quirúrgico

COMPLICACIONES
El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado, pero
en general se revisará entre 36-48 horas posteriores al procedimiento, valorando la
evolución de la herida y dando indicaciones sobre los cuidados a seguir, así como,
cuando se retirarán los puntos. El número de complicaciones suele ser mínimo y
normalmente pueden ser resueltas en la atención primaria (véase protocolo para sutura
de heridas): - Hemorragia y sangrado de la herida - Hematomas - seromas - Infección del
sitio del procedimiento - Dehiscencia de la sutura - Cicatriz queloide - Pigmentación
anómala de la cicatriz – Granuloma

16.6 CAUTERIZACIONES

INDICACIONES
- Verruga vulgar.
- Condilomas planos o acuminados.
- Nevus verrugosos pequeños.
- Callosidades plantares.
- Angiomas.
- Moluscos contagiosos.
- Queratosis seborreica.
- Queratosis actínica
- Como parte de la hemostasia luego de un procedimiento

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CONTRAINDICACIONES
- Alergia conocida al anestésico.
- Personas que tengan marcapasos.
- Infección sobre el sitio donde se encuentran las lesiones.

MATERIALES
- Electrocauterio.
- Jeringa de 1 a 5mL según el número de lesiones a tratar.
- Agujas hipodérmicas: una para infiltrar anestésico (calibre 16) y otra para infiltración
local (calibre 25 a 30).
- Gasas.
- Iodopovidona solución y espuma.
- Hoja de bisturí (opcional).
- Pinzas Kelly pequeñas (opcional).
- Equipo de sutura (pinza porta agujas, sutura absorbible o no absorbible) equipo
opcional según el procedimiento.
- Guantes no estériles.
- Mascarilla o tapabocas.
- Cureta dermatológica (opcional).
- Tijeras de tejidos blandos pequeña (opcional).

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Verificar previamente el cumplimiento de los requisitos mínimos para llevar a cabo el
procedimiento y el consentimiento del paciente.
• Realizar el registro del procedimiento a realizar, con los datos del estudiante y el
nombre del profesional que realizará el procedimiento.
• La enfermera prepara los equipos y el material necesario para realizar el procedimiento,
según las disposiciones del profesional que realizará el procedimiento.
• El médico verificará que no existan elementos o circunstancias que contraindiquen el
procedimiento.
• Según el tipo de procedimiento se le puede indicar al paciente que se realice una
aplicación de ungüento tópico (solución queratolítica) o paños de agua tibia previos para
reblandecer la lesión.

PROCEDIMIENTO
I. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
II. Realiza una buena asepsia y antisepsia en el área a tratar.
III. Infiltrar la zona a cauterizar con lidocaína al 1 o 2% con o sin epinefrina
IV. Luego con el equipo se procede a cauterizar la lesión; para ello ajustar el equipo entre
20 y 40 watts, la mayoría de las lesiones se manejan con esta intensidad de corriente,
dejando el conductor a unos 2 o 3 mm sobre la piel durante unos 5 a 10 segundos en
cada descarga.
V. Se debe utilizar el conductor más adecuado según la lesión: para sitios pequeños uno
de punta fina o para sitios más grandes el que presenta una punta más ancha, en caso de
querer realizar una hemostasia se puede utilizar el conductor de punta roma.

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VI. Para las lesiones que son más extensas y grandes se puede realizar una biopsia
excisional y luego se puede cauterizar, para realizar hemostasia.
VII. Al finalizar se puede dejar una dosis de antibiótico tópico sobre la lesión (Acido
fusídico). Basta con dejar antibiótico tópico si el procedimiento no fue extenso, pero el
manejo con antibioticoterapia oral queda a consideración del médico tratante. Se cubre la
herida con un vendaje compresivo si es necesario, procedimiento que puede ser realizado
por enfermera, y se formula analgésico oral (ibuprofeno 400mg) cada 8 horas durante uno
o dos días o acetaminofén 500 mg cada 6 horas durante el mismo intervalo de tiempo.
VIII. Se cita el paciente a las 24 o 48 horas para evaluación de sus lesiones y se le dejan
recomendaciones sobre signos de alarma (edema, eritema, dolor, calor) para que
consulte oportunamente.

COMPLICACIONES
• Quemaduras, se recomienda no preparar la herida con preparaciones que contengan
alcohol o si este es aplicado sobre la lesión, se debe dejar que seque completamente
. • Choque eléctrico, para esto evite que el paciente toque superficies metálicas o que la
mesa del procedimiento tenga partes metálicas expuestas de fácil contacto. No se debe
tocar directamente al paciente mientras se descarga la corriente.
• Infección, debido a la inhalación de vapores expelidos durante el procedimiento, por lo
que se recomienda el uso de máscaras y protector ocular, especialmente sobre lesiones
que contienen virus del papiloma humano. • Marcapasos, para este caso se debe utilizar
un lapicero térmico, sin embargo se debe investigar sobre el riesgo de arritmia según el
marcapasos del paciente (consideramos en estos casos remitir al paciente). • Lesión
ocular, no se debe utilizar el equipo cerca al globo ocular. Evitando el contacto de la punta
del electrocauterio con los ojos.

16.7 MANEJO DE QUEMADURAS

QUEMADURA
La quemadura es una lesión producida por agentes físicos, químicos, biológicos que
actuando sobre la piel y tejidos subyacentes los pueden destruir parcial o totalmente.

CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Según la Profundidad

 GRADO I Producidas por exposición a un agente causal, ejemplo el sol en la cual se

compromete la epidermis únicamente. Se produce descamación en los siguientes siete a
diez días y no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a menos que exista una
exposición continua o se haya aplicado algún producto que empeore la lesión. Curan
espontáneamente en 5 días.

 GRADO II Superficiales: Afectan la epidermis y tercio superior de la dermis. Son

dolorosas y exudativas, presentan flictenas y ampollas intactas sobre un fondo rosado y
húmedo. Curan en 15 a 20 días adecuadamente tratadas. Profundas: Afectan a zonas

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más profundas del espesor de la dermis. Las terminaciones nerviosas estarán más
dañadas por lo que son menos dolorosas. Presentan flictenas y ampollas rotas de fondo
pálido, moteado. Folículo piloso afectado por lo que el pelo se desprende.

 GRADO III Es la lesión que destruye toda la dermis, la cicatrización se produce por
segunda intención es decir por aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la
epitelización solo alcanza uno o dos centímetros desde el borde de la piel sana. Para
obtener una epitelización real se requiere desbridar hasta tener un tejido de granulación e
injertar.

 GRADO IV La lesión implica destrucción de músculo y estructuras óseas, generalmente

son el resultado de la quemadura por electricidad

Según la Extensión
 Leves: 10-15% II grado superficiales, 5-10% II grado profundas.
 Moderadas: 15-25% II grado superficiales, 10-20% II grado profundas, 3-10% III grado.
 Graves: 25-50% II grado superficiales, 20-35% II grado profundas, 10-25% III grado. 
Quemaduras de II y III que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies,
articulaciones principales, periné, genitales.
 Quemaduras inhalatorias y eléctricas.
 Quemaduras en mujeres embarazadas.
 Crítica: >50% II grado superficial, >35% II grado profundas, >25% III grado. Para
calcular la extensión de la quemadura se utiliza el método de Regla de los 9 de Wallace,
la cual asigna múltiplos del 9 a las diferentes zonas corporales, corresponden a los
siguientes porcentajes:

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INSUMOS REQUERIDOS
 Bandeja
 Guantes limpios
 Guantes estériles
 SSN al 0,9%
 Gasas
 Bolsa roja para desechos
 Riñonera
 Tapabocas
 Micropore
 Tijeras
 Ácido Fusídico
 Instrumental estéril: tijeras, pinzas, bisturí

MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA

El tratamiento de la herida varía de acuerdo a la profundidad de la herida y a la presencia

de contaminación o infección. En efecto mientras en los pacientes sin contaminación el
tratamiento debe estar dirigido a proveer un medio húmedo libre de microorganismos, en
los pacientes con infección de la superficie se requiere acciones específicas tendientes a
disminuir la población bacteriana o a desbridar el tejido infectado. Únicamente se
atenderán las quemaduras de primer y segundo grado. Las quemaduras de tercer y
cuarto grado deben ser remitidas para su tratamiento a centros especializados en
quemaduras.

Quemaduras de Grado I
 Póngase guantes limpios.
 Enfríe con abundante agua o suero fisiológico de 10 a 15 minutos.
 Hidrate la piel.
 De recomendaciones para cuidados en casa.

Quemadura Grado II Superficial

 Coloque en posición cómoda.
 Administre analgesia previa a la curación.
 Retire la ropa, anillos, joyas si precisa.
 Póngase guantes estériles.
 Enfríe con abundante agua o suero fisiológico de 10 a 15 minutos a temperatura
ambiente.
 Aplique Clorhexidina en caso de encontrar la herida sucia y retire posteriormente con
abundante agua o SSN al 0.9%.

 Actuación ante las flictenas:

- Si la flictena está rota, su aspecto es frágil y el contenido tiene un aspecto turbio
desbrídela.

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- Si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frágil, es de tamaño

pequeño
 Ayude al paciente a incorporarse.
 Deseche el material contaminado.
 Retírese los guantes.
 Lávese las manos.
 Cite al paciente a las 24 horas para la próxima curación.
 Registre el procedimiento en la Historia Clínica

Quemadura Grado II Profunda

 Realice los mismos pasos de las quemaduras de segundo grado superficial.
 Realice desbridamiento autolítico a las 24 horas con apósito de gasa húmedo para que
el tejido comience a epitelizar.
 Remita a valoración médica para interconsulta por cirugía plástica si trascurridas 3 o 4
semanas no ha epitelizado.

Quemadura de Grado III y Grado IV Remitir a tercer nivel de atención

COMPLICACIONES
LOCALES
 Infección: Gram+, Stafilococos y Streptococos, Gram-, endo y exotoxinas son causa de
shock.
 Sobreinfección: Prolonga el proceso de cicatrización.
 Queloide: Retracciones de la piel con implicaciones mecánicas.

SISTÉMICAS
 Shok séptico e hipovolémico.
 Úlceras gastroduodenales.
 Bronquitis, neumonías

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17. BIBLIOGRAFIA

ALADRO Castañeda M, DÍEZ González S; Revisión del Tratamiento de las Quemaduras.

Revista de Seapa 2013; XI: 12-17.

CABAL V.; BELLO I.; VARGAS C. (1998). Guía No.10, Guía de Intervención de
Enfermería basa en la Evidencia: Heridas Convenio Instituto Seguro Social. Asociación
Colombiana de Facultades de Enfermería ACOFAEN, Colombia MUÑOZ Rodríguez,

A; BALLESTEROS Úbeda M.B.; Manuel de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de

las Heridas. Hospital Universitario de Móstoles. 2011

https://www.uis.edu.co/intranet/calidad/documentos/bienestar_estudiantil/protocolos/TBE.
11.pdf

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