Tema 1.
Semiología urológica y evaluación del paciente
urológico
1. Introducción
La semiología constituye un pilar fundamental en la formación de cualquier residente y urólogo. Una
correcta elaboración de la historia clínica, tomando en cuenta los antecedentes, la anamnesis, la
correcta exploración y el buen juicio clínico, siempre serán para el urólogo indispensables para la
correcta orientación diagnóstica y terapéutica, con valor incuestionable en el ámbito de urgencias1 2
3.
El urólogo debería tener la capacidad de realizar la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento médico
o quirúrgico de cualquier trastorno del aparato genitourinario.
2. Objetivos
● Identificar los síntomas y signos de las principales patologías urológicas.
● Identificar los síntomas y signos sugestivos de patología urgente.
● Conocer la metodología para desarrollar una correcta anamnesis y examen físico.
● Realizar una descripción general y un repaso breve de la semiología urológica orientada a patologías
urgentes dirigida a Médicos Internos Residentes (MIR) de Urología en los primeros años de la formación
urológica (R1, R2).
3. Anamnesis
Es considerada el pilar de la evaluación inicial, debe ser orientada y tan productiva e informativa como
sea posible. Se divide en: motivo de consulta, antecedentes y enfermedad actual. Debe realizarse de
forma ordenada y secuencial, aunque puede verse limitada por las condiciones del paciente1 2 3.
Motivo de consulta
El motivo de consulta debe definirse con claridad y recordarse en todo momento. Motivos de consulta
frecuentes incluyen dolor, hematuria (presencia de sangre en orina4 5), síntomas del tracto urinario
inferior (STUI) poliaquiuria, disuria, retención aguda de orina (RAO)6, oligoanuria, fiebre, secreción
uretral, aumento de volumen escrotal, erección mantenida y, evidentemente, traumatismos
(abdominal, peneano, escrotal). Otros motivos de consulta probablemente no urgentes, pero, cuando
menos, llamativos, incluyen hemospermia (sangre en el semen), neumaturia (eliminación de gas en la
orina), incontinencia urinaria, disfunción sexual.
Antecedentes
Los antecedentes se detallan en la tabla 1.
Tabla 1. Antecedentes de interés en Urología
Antecedentes
HBP (Hiperplasia Benigna de Próstata)
Episodios de RAO (retención aguda de Síntomas del tracto urinario inferior
Antecedentes urológicos orina) Cáncer de próstata, vesical, cáncer renal
Hematuria Infecciones del tracto urinario (ITU)
Litiasis
Hipertensión
Tuberculosis
Antecedentes generales Diabetes mellitus
Traumatismos, accidentes previos
Enfermedad renal crónica
Intervenciones urológicas
Laparotomías (adenomectomía, resección transuretral,
Antecedentes quirúrgicos
Intervenciones ginecológicas prostatectomía,
nefrectomía, cistectomía)
Tabaquismo Sedentarismo
Hábitos y estilo de vida
Consumo de alcohol Consumo de café
Exposición a aminas aromáticas • Relación con cáncer vesical/urotelial (trabajadores
Profesión
impresiones, hierro, aluminio, pintura industrial, gas, alquitrán)
Alergias medicamentosas Antihipertensivos / diuréticos
Medicamentos
Anticoagulantes orales Antidepresivos
Fuente: elaboración propia.
Enfermedad actual
La correcta anamnesis dirigida y la descripción de la enfermedad actual en orden secuencial y
cronológico en el que aparecieron los síntomas y que motivaron la atención del paciente juegan un rol
clave en el diagnóstico inicial. Por ejemplo, la descripción típica de dolor lumbar, de inicio súbito,
cólico, irradiado a fosa ilíaca y genitales ipsilaterales, acompañado de náuseas y vómitos, puede
orientar al diagnóstico de cólico nefrítico. Es importante considerar el inicio, la duración, la cronicidad
de los síntomas, así como el grado de discapacidad que ocasionan en el paciente1.
4. Dolor en urología
El dolor representa una causa frecuente de consulta en urgencias urológicas, debe tomarse en
cuenta las características de inicio del dolor: ubicación e irradiación, intensidad, cronicidad,
temporalidad (agudo, subagudo, crónico), periodicidad, síntomas acompañantes, como náuseas,
vómitos y/o fiebre2 3 4 5 6.
Dolor lumbar
Ubicación en los ángulos costovertebrales, con irradiación central, ascendente, descendente y/o
genitales. Es importante identificar correctamente las causas urológicas de dolor y las causas no
urológicas que pueden confundir al explorador (tabla 2). Por ejemplo, el dolor lumbar o abdominal
súbito con inestabilidad hemodinámica puede representar una urgencia vascular grave derivada de
un aneurisma aórtico (rotura/disección) que puede confundirse inicialmente con un cólico nefrítico1 2.
Tabla 2. Dolor lumbar de origen urológico y no urológico
l. Dolor lumbar
Origen urológico Origen no urológico
Cólico nefrítico
ITU / pielonefritis Aneurisma aórtico (rotura, disección)
Síndrome de la unión pieloureteral Cólico biliar (colelitiasis)
Vascular renal Pancreatitis
Necrosis papilar Mecánico (musculoesquelético)
Hemorragia retroperitoneal Causas ginecológicas
Rotura quiste renal Trastorno gastrointestinal
Torsión cordón testicular
Fuente: elaboración propia.
Algunas características del dolor en Urología (renal, ureteral, vesical, testicular) se recogen en la tabla
3.
Tabla 3. Dolor en Urología
Diagnóstico
Origen Ubicación Mecanismo Características
diferencial
Inflamación: fijo
Dolor peritoneal
Obstrucción: cólico
(fijo, puede
Distensión de la - Síntomas
irradiarse a
Ángulo costovertebral cápsula renal digestivos
Dolor renal hombro por
2.ª costilla y M costovertebral (inflamación u - Irradiado delante y
irritación
obstrucción) a genitales
diafragmática y
- No modifica con
frénica)
cambios de posición
Brusco
Asociado a síntomas
vegetativos
- Litiasis, coágulo lrradiación a fosas
Apendicitis (L.
Dolor en flanco irradiado a - Obstrucción, ilíacas
derecho)
Dolor ureteral fosas ilíacas, suprapúbico y hiperdistensión y - Síntomas
Diverticulilis (L.
genitales peristaltismo del m. miccionales,
izquierdo)
liso ureteral obstrucción distal
(poliaquiuria,
urgencia, dolor
uretral)
Dolor suprapúbico
Sobredistensión:
continuo. Diabéticos
y vejiga neurógena
pueden no tener
Sobredistensión
dolor
Dolor vesical Suprapúbico vesical inflamatorio
Inflamatorio:
(ITU)
disminuye al final de
la micción
Estraguria: dolor
punzante al final de
la micción
Mal localizado
Asociado a
síntormas del tracto
Mal localizado: abdominal lnflamación, edema
urinario inferior
Dolor prostático inferior, inguinal, perineal, y distensión de la
(STUI) (poliaquiuria,
lumbosacro, rectal cápsula prostática
disuria)
RAO en casos
graves
Torsión: brusco,
intenso, irradiado a
región inguinal.
Puede haber
náuseas, vómitos,
fiebre. Teste elevado
y rotado
Orquitis y
Primario o referido.
epididimitis: intenso,
Dolor Edema y distensión Dolor lumbar
Escroto gradual, inflamación
escrotal/testicular de testes, epidídimo referido
local
o escroto
Torsión de hidátide:
súbito, menos
intenso que torsión
testicular Nódulo
azulado en polo
superior
Escrotal: limitado a
escroto
Fuente: elaboración propia.
5. Exploración física
Un buen examen físico a menudo simplifica el proceso y permite al urólogo seleccionar los estudios
complementarios más adecuados. La exploración física urológica comprende: exploración lumbar y
flanco, exploración de la vejiga, de los genitales externos en varón y de la pelvis de la mujer, así como
la exploración prostática.
Consideraciones generales de la exploración
La expresión, el aspecto físico del paciente, el aspecto de la piel y el estado nutricional pueden
aportarnos datos importantes. La caquexia es un signo asociado con frecuencia a neoplasias
malignas. La piel rugosa, seca, sin elasticidad y de color cobrizo es típica de la insuficiencia renal. La
ginecomastia puede ser secundaria a tumor adrenal, testículo o terapia de deprivación androgénica
(hormonoterapia) por cáncer de próstata1 2 7. La distribución feminoide o escasez del vello pubiano
en el varón apunta hacia alguna endocrinopatía o disgenesia8 9.
Exploración de los riñones
Los riñones son órganos difíciles de palpar. El polo inferior del riñón derecho se puede palpar en
inspiración profunda en niños y mujeres delgadas. El riñón izquierdo no se palpa, salvo que esté
aumentado de forma anormal. Existen diversas maniobras para explorar el riñón: la palpación
bimanual o maniobra de Guyón, la maniobra del peloteo renal, la maniobra de Glenard o el método de
Goelet1 2. De estas, la maniobra de elección es la palpación bimanual de Guyón, que se explica en la
figura 1. La exploración se considera normal cuando no se palpan los riñones, no se palpan
tumoraciones a ese nivel y no se produce dolor a la presión.
Figura 1. Maniobra de la palpación bimanual de Guyón
Paciente en decúbito supino. Con el explorador a la derecha del paciente, se eleva el riñón posteriormente con una
mano en el ángulo costovertebral y la otra mano se coloca en pared abdominal anterior, a la altura del reborde costal.
Se le pide al paciente que realice una inspiración profunda y en el comienzo de la espiración se comprime con la mano
anterior intentando atrapar el riñón entre ambas manos.
Fuente: propia (Hospital Álvaro Cunqueiro-Vigo). Tomada por la Dra Sabela López, con autorización de los pacientes.
Otras exploraciones que se realizan en los riñones son la transiluminación (niños menores de 1 año),
la percusión y la auscultación. La percusión del ángulo costovertebral por detrás a menudo localiza el
dolor secundario a inflamación renal (figura 2). Esta es una exploración muy útil en urgencias. Debe
realizarse con suavidad, porque en un paciente con inflamación renal esta maniobra puede ser muy
dolorosa.
Figura 2. Percusión
Fuente: propia (Hospital Álvaro Cunqueiro-Vigo). Tomada por la Dra Sabela López, con autorización de los pacientes.
Exploración de la vejiga
La cavidad vesical puede ser vista y palpada cuando ha acumulado alrededor de 500 cc y se observa
como una tumoración suprapúbica en la línea media. Para el diagnóstico de la distensión vesical es
más útil la percusión que la palpación (figura 3). La palpación simple se realiza con las dos manos,
comenzando sobre ambas fosas ilíacas y desplazándolas hacia línea media, para intentar palpar los
bordes. Su palpación suele desencadenar deseo miccional y en la RAO es dolorosa. La palpación
bimanual de la vejiga, realizada bajo anestesia, resulta muy útil para evaluar la extensión regional de
un tumor vesical o de otros tumores pelvianos. Esta palpación en la mujer se realiza entre el abdomen
y la vagina, y en el hombre entre el abdomen y el recto. La palpación bimanual debe realizarse antes
y después de la resección transuretral del tumor con la vejiga vacía y en posición ginecológica12 10.
Figura 3. Percusión vesical
La percusión comienza a realizarse desde la sínfisis del pubis, continuando en dirección cefálica hasta escuchar cambio
de tono (de mate a sonoro).
Fuente: propia (Hospital Álvaro Cunqueiro-Vigo). Tomada por la Dra Sabela López, con autorización de los pacientes.
Exploración de genitales externos en varón
Pene
Debe inspeccionarse la piel del pene para identificar vesículas, úlceras o lesiones verruciformes que
puedan corresponder con herpes o infecciones venéreas. Los condilomas acuminados son lesiones
papilares irregulares con aspecto aterciopelado. Debemos observar el meato uretral, lo cual, además
de lesiones dermatológicas, nos servirá para valorar posibles exudados o restos hemáticos.
Posteriormente se deben palpar las caras dorsal y ventral del pene. En la cara dorsal se pueden
identificar placas fibróticas típicas de la enfermedad de La Peyronie11. El dolor a la palpación de la
cara ventral del pene sugiere periuretritis, con frecuencia secundaria a una estenosis de uretra.
Si el paciente no está circuncidado, se retrae el prepucio en busca principalmente de un tumor o una
balanopostitis. La mayor parte de los cánceres de pene se originan en pacientes no prostectomizados
y se originan en prepucio o glande. Es importante evaluar la posición del meato uretral que puede
estar en posición anómala: ventral (hipospádico) o con menor frecuencia sobre la superficie dorsal
(epispádico)12. El orificio uretral debe separarse con el dedo índice y el pulgar para explorar la
mucosa de la fosa navicular en busca de lesiones neoplásicas o inflamatorias.
Escroto y contenidos
Se comienza inspeccionando la piel del escroto, hay que describir el aspecto externo: color, presencia
de dermatitis o tumoraciones cutáneas superficiales. El escroto, a diferencia del pene, posee pelo y
glándulas sudoríparas, por lo que es un sitio frecuente de infecciones localizadas y quistes sebáceos.
Los testículos deben palparse suavemente entre las puntas de los dedos de ambas manos. Se evalúa
su tamaño, consistencia y movilidad (figuras 4 y 5). Un área indurada dentro del testículo se considera
un tumor maligno hasta que se demuestre lo contrario. Continúa la exploración con la palpación del
epidídimo; se coge entre dedos pulgar e índice y se sigue su trayecto de cabeza a cola. Los tumores
del epidídimo suelen ser benignos. Debe examinarse también la presencia de hernias inguinales y
evaluarse el cordón espermático en busca de un varicocele e identificar conductos deferentes. En
caso de diagnosticar tumoraciones intraescrotales es recomendable realizar una transiluminación. Los
tumores sólidos no transiluminan. Los tumores quísticos (hidrocele o espermatocele) sí transiluminan.
Figuras 4 y 5
Fuente: propia (Hospital Álvaro Cunqueiro-Vigo). Tomadas por la Dra Sabela López, con autorización de los pacientes.
Examen prostático
El tacto rectal debe realizarse a todos los pacientes mayores de 50 años, y a los de cualquier edad
que acuden para una evaluación urológica. Debe realizarse al final del examen físico. La mejor
manera es con el paciente de pie inclinado sobre la camilla o acostado en posición genupectoral. El
procedimiento comienza con la separación de los glúteos. Se inspecciona el ano y después se realiza
el tacto rectal. Se introduce el dedo índice en el recto, enguantado, bien lubricado y con suavidad. Se
introduce primero una falange para permitir la relajación anal. En este momento se puede estimar
también el tono del esfínter anal. Tras solo unos pocos segundos el esfínter anal se relaja y se podrá
avanzar el dedo hasta el nudillo sin provocar dolor. Luego se tacta la próstata, siguiendo una
sistemática y explorando los límites de la glándula, características de su superficie, consistencia,
tamaño, movilidad y síntomas.
Una próstata normal tiene el tamaño aproximado de una castaña y una consistencia similar a la de la
eminencia tenar contraída (con el pulgar opuesto al dedo meñique).
Las patologías más significativas de la próstata se pueden caracterizar bien por el tacto rectal (tabla
4).
Tabla 4. Tacto rectal en patologías significativas
Bien delimitada, blanda y Tamaño
Prostatitis TR doloroso
móvil aumentado
Bien delimitada, blanda y Tamaño
HBP TR doloroso
móvil aumentado
Dura, límites y movilidad
Cáncer de próstata Tamaño variable TR no doloroso
variable
Fuente: elaboración propia.
Exploración pelviano en la mujer
La exploración debe realizarse en posición ginecológica convencional. Primero se exploran los
genitales externos y el introito, prestando atención a cambios atróficos, úlceras, secreciones o
verrugas. Debe explorarse el meato uretral en busca de carúnculas (figura 6) o quistes, y palpar la
uretra para detectar induraciones sugestivas de neoplasia. Evaluar la sensibilidad de los dermatomas
en periné puede darnos mucha información si sospechamos de patología neurológica asociada.
Después se explora la presencia o ausencia de prolapso de órganos pélvicos (cistocele o rectocele),
pidiéndole a la paciente que realice una maniobra de Valsalva. Por último, se le pide a la paciente que
tosa, para descartar la presencia de una incontinencia de orina de esfuerzo.
Figura 6. Carúncula uretral
Fuente: propia (Hospital Álvaro Cunqueiro-Vigo). Tomada por la Dra Sabela López, con autorización de los pacientes.
6. Estudios de imagen
Los estudios de imagen (tablas 5 a 7) representan una herramienta de gran utilidad en la evaluación
del paciente urológico en urgencias. Hallazgos en estudios de imagen por sí solos pueden impactar
en gran manera en el diagnóstico, la toma de decisiones y el tratamiento.
Tabla 5. Estudios de imagen, radiografía convencional
Ventajas Aplicabilidad Limitaciones
Litiasis y
calcificaciones en
localización estimada
de riñones, uréter, Litiasis de ácido úrico
vejiga y baja densidad no
observables
Diferenciación de Estudio inicial del
Rx estructuras óseas, paciente Falsos negativos por
(radiografía litiasis con alta suposición de
convencional) densidad Ubicación de cuerpos estructuras óseas
extraños y catéteres (pelvis, columna)
Rápida
Diagnóstico diferencial No usar en
Económica con procesos embarazadas
respiratorios como
neumonía, derrame Limitación por
pleural (Rx de tórax y interposición de gas
abdomen)
Abdomen agudo, ileo
Fuente: elaboración propia.
Tabla 6. Estudios de imagen, ecografía
Ventajas Aplicabilidad Limitaciones
Litiasis y uropatía
Buena visualización obstructiva
de aparato urinario, especialmente en
especialmente en pacientes delgados
pacientes delgados Excelente para Estudio dinámico,
No radiación, puede estudio de escroto y depende de la
utilizarse en testículos (de interpretación de la
Ecografía embarazadas y niños elección). Torsión, persona que la realiza
Rápido y coste orquitis, epididimitis y Limitada visión
razonable Tm testicular pacientes con
Buena identificación (Doppler) abundante panículo
de litiasis Excelente visión de adiposo (obesos)
Portátil. Gran utilidad vejiga distendida.
en urgencias y Litiasis vesicales, Tm
consultas vesical, estudio de
hematuria
Fuente: elaboración propia.
Tabla 7. Estudios de imagen, tomografía computarizada
Ventajas Aplicabilidad Limitaciones
Excelente Litiasis (de elección)
visualización de
urolitiasis Uropatía obstructiva
Útil para valorar Estudio de hematuria
parénquima renal y
No usar en
aparato urinario Tumores vesicales,
embarazadas
renales e incluso
Tomografía Imágenes pueden ser uroteliales (TC
Uso limitado de
computarizada interpretadas por el contraste)
contraste en
observador
insuficiencia renal y
Estudio de cuadros
alérgicos
Detalles anatómicos complejos
excelentes de riñón y (colecciones,
estructuras abscesos
vasculares (TC de pélvicos/abdominales
contraste y cólico renal
reconstrucciones) complicado)
Fuente: elaboración propia.
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ESP/URO/0020/18 - 07/2018
