Guía urología

Urología para médicos

de Atención Primaria
almirall.com
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 Urología para médicos
de Atención Primaria
Coordinadores: Garazi López Ubillos y Miguel Pinós Paul
Ilustraciones: Claudia Lacarra Fernández

Índice
1. Anamnesis y exploración física en Urología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2. Infecciones urinarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4. Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

5. Cólico nefrítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

6. Derivaciones urinarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7. Hematuria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

8. RAO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

9. Traumatismos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

10. Miscelánea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

ISBN: 978-84-946479-3-2
 Anamnesis y exploración física en urología

1. Anamnesis y exploración física en urología

Autores: Aldo Miguel Meza Huamán, Pedro Giral Villalta

Introducción:
La historia es la piedra angular de la evaluación del paciente urológico, por ello realizar un adecua-
do interrogatorio junto con una exhaustiva exploración física nos aportarán valiosos datos para un
mejor enfoque diagnóstico.

Síndromes dolorosos en urología:

Suelen ser severos y se asocian a inflamación del parénquima u obstrucción del tracto urinario. Por
otro lado, los tumores en el tracto urinario no generan dolor, sólo si generan obstrucción de la vía
urinaria o involucran nervios adyacentes.
• Cólico renal:
Causado por distensión de la cápsula renal secundario a inflamación u obstrucción de la vía
urinaria. Se localiza en la fosa renal, presenta irradiación hacia región inguinal e incluso genitales.
Si es causado por inflamación dicha irradiación suele ser estable, mientras que por obstrucción
puede fluctuar en intensidad.
• Dolor vesical:
Principalmente ocasionado por inflamación (ej. Cistitis) o sobredistensión vesical (ej. Retención
aguda de orina). Consiste en un dolor agudo a nivel suprapúbico, que ocurre al final de la
micción y genera una sensación de estrangulamiento vesical.
Si el dolor suprapúbico es constante y no es causado por retención urinaria es muy poco pro-
bable que tenga origen urológico.
• D
 olor prostático:
Es producido por inflamación y edema que genera distensión de la cápsula prostática. Pobre-
mente localizado, se asocia a disuria, tenesmo vesical y polaquiuria. No es infrecuente que el
proceso inflamatorio genere retención aguda de orina.
• D
 olor peneano:
En estado flácido se trata de dolor irradiado por inflamación vesical o uretral. Asimismo, se debe
descartar presencia de parafimosis y erección prolongada/priapismo (Véase más adelante).
• D
 olor testicular:
Dolor bien localizado, causado por inflamación del epidídimo (en ocasiones asociado a inflama-
ción testicular), torsión testicular o torsión de apéndices testiculares. Otras causas son altera-
ciones del escrotales (ej. Foliculitis, celulitis o gangrena de Fournier).

Síntomas del tracto urinario inferior:

• Síntomas de llenado:
− Frecuencia: Habitualmente una persona micciona entre 5 a 6 veces por día con un volumen
aproximado de 300 cc en cada micción.
− Nicturia: Consisten en el aumento de la frecuencia urinaria nocturna. Fisiológicamente un
adulto no micciona más de dos veces por noche.
− D
 isuria: Se define como dolor al momento de la micción, causado generalmente por
inflamación. Si el dolor aparece al inicio de la micción, probablemente tenga origen uretral,
mientras que si ocurre al final se relaciona con un origen vesical. Comúnmente se acompaña
de urgencia miccional y aumento de la frecuencia urinaria.

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 Anamnesis y exploración física en urología

• Síntomas de vaciado:
− D
 isminución del chorro urinario: Secundario a obstrucción infravesical por hiperplasia pros-
tática o estenosis uretral. Los pacientes frecuentemente lo asocian a esfuerzo para iniciar la
micción.
− Retardo al inicio de la micción. La micción suele iniciar un segundo después de relajar el es-
fínter urinario externo, encargado de la continencia.

• Síntomas Postmiccionales:
− G
 oteo postmiccional: Causado por obstrucción infravesical, que genera orina residual en ure-
tra bulbar o prostática.
− Sensación de vaciado incompleto
Nota: Es importante distinguir síntomas irritativos de los obstructivos ya que el tratamiento puede
orientarse de manera más eficiente según la sintomatología predominante.

Exploración física:
La mayoría de estructuras urológicas no son directamente abordables en la exploración física ya que
tienen localización retroperitoneal y pélvica.

• Riñón: Se realizan la puño percusión renal y la exploración bimanual o de Guyon. Se ubican

ambas manos por delante y detrás del flanco en la pared abdominal y de este manera, se trata
de delimitar la silueta renal.
− Ej. Renomegalia. Carcinoma renal, poliquistosis renal, hidronefrosis (niños).
− Palpación de puntos renoureterales.
ƒ Superiores: Corresponde a la unión ureteropiélica. Se ubica en la intersección de la línea
umbilical con el borde lateral del recto anterior.
ƒ Medios: Se sitúa en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas con el borde
externo del recto anterior.
ƒ Inferiores: Concierne a la desembocadura de uréter en vejiga. Sólo se puede detectar por
palpación rectal y vaginal.

• Vejiga: Se suele palpar cuando se encuentra replecionada, ya que existe aumento de tamaño,
sobresaliendo por encima del pubis. Comúnmente llamado “globo vesical”, es mate a la percu-
sión, la presión en hipogastrio suele ser doloroso y genera deseo miccional.
En una retención aguda de orina (RAO), la vejiga puede palparse incluso por encima del ombligo.

• Tacto rectal: Es el principal método de exploración prostática. Se debe realizar con delicadeza
y abundante lubricación. La superficie prostática se palpa en la parte anterior del recto.
− Características:
ƒ Consistencia.
Œ Indurada: Infección crónica.
Œ Dura: Sospecha de neoplasia prostática.
ƒ Superficie: Lisa y regular. La escasa uniformidad en su superficie sugiere patología neoplásica.
ƒ Tamaño: El tamaño normal debe sugerir el tamaño de una nuez, puede estar levemente
aumentada de tamaño y en ocasiones puede llegar a tener el tamaño de una mandarina.
ƒ Límites: Bien o mal definidos.
ƒ Movilidad: Móvil o adherida a planos profundos.
− C
 ontraindicaciones de tacto rectal: Cualquier proceso agudo ano-rectal (ej. Trombosis he-
morroidal, fisura anal).

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 Anamnesis y exploración física en urología

Figura 1. Diferentes consistencias de próstata

Vejiga

Próstata
normal Uretra

Próstata inflamada

• Exploración testicular: Debe incluir la exploración escrotal que en esencia conlleva el mismo
tipo de patología que cualquier otra zona de la piel. Para realizar una adecuada exploración de-
bemos entender la anatomía testicular.
El testículo, órgano encargado de producción de espermatozoides y testosterona, ubicado en la
bolsa escrotal, íntimamente relacionado con el epidídimo, que se encuentra en la porción postero-
lateral del testículo, consta de cabeza y cola unidos al polo superior e inferior respectivamente.
Se continúa con el conducto deferente por el cordón espermático, que incluye también el
músculo cremáster, vasos sanguíneos y linfáticos, cruciales para la irrigación testicular.

Figura 2. Anatomía del cordón espermático y testículo

Cordón
espermático

Conducto Músculo
deferente cremáster
y fascia

Epidídimo
Pexo venoso
panpiniforme

Hidátide de Morgagni
Testículo

Túnica vaginal

Existen otras estructuras, apéndices testiculares y epididimarios que son restos embrionarios
que en ocasiones se pueden palpar de acuerdo al tamaño que presenten. Es importante
reconocerlas ya que pueden presentar cuadros dolorosos agudos (Véase más adelante).

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 Anamnesis y exploración física en urología

Figura 3. Apéndices testiculares

Apéndice del
Epidídimo
Órgano de Giraldes

Apéndice
Testicular

Vas Averrans

− Inspección: Determinar si existen tumoraciones o dilataciones varicosas (ej. Varicocele) que

aumentan o disminuyen con Valsalva. Asimismo debemos observar el color de la piel del
escroto, si existen hematomas o regiones eritematosas sugerentes de inflamación.
− Se inicia la exploración desde el conducto inguinal, descartando masas que podrían generar
aumento del volumen (ej. Hernia inguinal indirecta) o un aumento de volumen secundario a
inflamación del propio cordón espermático.
− El testículo al ser un órgano móvil, se debe palpar con las dos manos. Con la mano no
dominante se debe sujetar suavemente el cordón espermático y ambos polos testiculares,
para que con la mano dominante se puedan identificar las estructuras anatómicas y luego
descartar posibles alteraciones (ej. Tumores, abscesos). Es importante realizar una exploración
comparativa con el testículo contralateral (especialmente el tamaño).
− Si no se encuentra testículo en la bolsa escrotal, se debe recorrer canal inguinal con el pulpejo
de los dedos con el fin de localizar teste no descendido (Criptorquidia).
− Otro tipo de exploración es la transiluminación escrotal, con luz directamente enfocada
al saco escrotal que nos puede sugerir presencia de líquido (Hidrocele) si la iluminación
escrotal es uniforme.

• Exploración peneana:
− Prepucio: Buscaremos signos de inflamación, fimosis, parafimosis o lesiones cutáneas
sugerentes de tumor.
− Meato: Si se encuentra más ventral de lo usual se trata de hipospadias o tiene localización
más dorsal, epispadias.
− Palpación: Se intenta determinar si existe induración en cuerpos cavernosos (ej. Enfermedad
de Peyronie tumores peneanos).
− También sirve para descartar presencias de hematomas en cuerpos cavernosos, especialmente
después de un traumatismo de pene.
− Secreciones uretrales: Hemorragia (Uretrorragia) o purulenta, sugestiva de uretritis.

Bibliografía:
1. Broseta E, et al. Urología Práctica, Barcelona. Elsevier, 2016;112-115.
2. Wein A, et al. Campbell-Walsh Urology 11º edición. Elsevier 2012;1-14.
3. Noguer L, et al. Exploración clínica práctica. 27º edición. Barcelona. Elsevier-Masson;2011.

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 Infecciones urinarias

2. Infecciones urinarias
Autores: Seila Lacarra Fernández, Irene Losada Álvarez

Uretritis:
• Clínica:
Secreción uretral purulenta (gonocócica) o clara (no gonocócica), alguria, escozor uretral.
• Tratamiento:
El tratamiento empírico debe incluir un antimicrobiano para uretritis gonocócica y otro para no
gonocócica: Ceftriaxona 250 mg IM + Azitromicina 500 mg/12 h (un día).

Patógeno Tratamiento ATB Posología

Ceftriaxona 1 g monodosis
Infección gonocócica
Azitromicina 500 mg/12 h un día
(Neisseria gonorrhoeae)
Cefixima 400 mg monodosis
Infección no gonocócica Doxiciclina 100 mg/12 h 7 días
Chlamydia trachomatis Azitromicina 500 mg/12 h un día
Trichomonas Metronidazol 2 g monodosis

• Recomendaciones:
Abstención sexual durante el tratamiento o hasta 7 días después de la monodosis y tratamiento
de la pareja.
Las uretritis son sugestivas de ETS, no precisan valoración por Urología. Se recomienda revisión
en su MAP o en Dermatología.

Bacteriuria asintomática:
• Introducción:
El crecimiento bacteriano en individuos asintomáticos es frecuente y responde a colonización
comensal, que protege de sobreinfecciones e infecciones sintomáticas.
Aproximadamente entre el 1 y 5 % de la población femenina premenopáusica presenta bacte-
riuria asintomática, aumentando hasta el 4 al 19 % en mujeres postmenopáusicas y hombres
mayores, y del 2-7 % en mujeres embarazadas. En pacientes diabéticos hasta el 27 % tienen
bacteriuria asintomática.
Se considera bacteriuria asintomática con un crecimiento bacteriano en cultivo de más de 105
colonias/ml en dos muestras consecutivas en mujeres y en una muestra en varones.
No se recomienda hacer screening ni tratamiento de bacteriuria asintomática en:
− Mujeres jóvenes no embarazadas.
− Mujeres postmenopáusicas.
− Portadores de catéteres en el tracto urinario.
− Lesionados medulares.
− Pacientes con infecciones urinarias de repetición.
− Pacientes institucionalizados.
− Trasplantados renales.
− Pacientes diabéticos con buen control glucémico.

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 Infecciones urinarias

Se recomienda screening y tratamiento de bacteriuria asintomática (según antibiograma).

− Mujeres embarazadas.
− Previo a procedimientos urológicos con pérdida de continuidad de la mucosa urotelial.
− Infecciones por bacterias urealíticas (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…).
− Trasplantado renal en los primeros 6 meses.

Figura 4. Fisiopatología de las infecciones urinarias

Útero

Pubis

Recto

Bacterias procedentes del

recto llegan a uretra y vejiga

Cistitis no complicada:
• Clínica:
Síntomas miccionales, derivados de la inflamación de la mucosa; disuria, polaquiuria y urgencia
que aparecen de forma aguda, esporádica o recurrente. No cursa con fiebre ni dolor lumbar,
tampoco produce flujo vaginal.
Sólo incluye a mujeres no embarazadas, premenopáusicas y sin anomalías funcionales o ana-
tómicas.
La mitad de las mujeres tendrá una cistitis no complicada alguna vez en su vida.

• Etiología:
Escherichia coli (70-92 %), Staphylococcus Saprophyticus (5-10 %), Proteus, Klebsiella, Pseudo-
monas, Enterococcus, Serratia, Corinebacterium urealyticum…

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
El diagnóstico es clínico, apoyado en tira de orina o sedimento (piuria + hematuria + nitritos).
Urocultivo: 103 ufc/ml + síntomas miccionales  cistitis
No se necesita cultivo de orina ni cultivo de control después del tratamiento.
El cultivo de orina está recomendado en:
− Sospecha de pielonefritis.
− Síntomas que no ceden en dos a cuatro semanas tras completar el antibiótico.
− Síntomas atípicos.
− Mujeres embarazadas.
− Sospecha de ITU en hombres.

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 Infecciones urinarias

• Tratamiento:
− Fosfomicina trometanol 3 g dosis única.
− Nitrofurantoína 100 mg/12 horas 5 días.

Cistitis complicada:
Clínica y etiología igual que en cistitis no complicada, cambian las características del paciente:
• Mujer postmenopáusica o embarazada.
• Trasplantados renales, diabéticos, inmunodeprimidos, pacientes con insuficiencia renal…
• Pacientes con anomalías anatómicas/funcionales: megauréter, uréter ectópico, lesionados me-
dulares, cistocele…
• Portadores de catéteres ureterales, nefrostomías, sonda vesical, derivación urinaria…
• Infecciones postoperatorias o de origen intrahospitalario.

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
Se basa en la anamnesis y exploración física, sedimento urinario patológico y urocultivo positivo.

• Tratamiento:
Se recomienda comenzar tratamiento empírico con:
− Cefbutireno 400 mg/24 h durante 7 días VO.
− Cefditoren 200 mg/12 h durante 7 días VO.
− Fosfomicina trometanol 3 g/48 durante 7-10 VO.
Después guiar el tratamiento según antibiograma.
Remitir estos pacientes a la consulta preferente de Urología.

Cistitis de repetición:
• Introducción:
Se considera infección recurrente cuando hay más de 3 episodios por año o dos episodios en
seis meses. Ante la presencia de ITU recurrente en una mujer joven se debe solicitar urocultivo.
Hay que diferenciar entre:
− Recaída: causada por el mismo germen; se produce dentro de las dos semanas siguientes a
la finalización del tratamiento.
− Reinfección: producida por un germen distinto al que causó el primer episodio.

Factores que favorecen las infecciones recurrentes:

− Situaciones que alteran la flora normal de la vagina (menopausia, espermicidas).
− Factores mecánicos (coito), prolapso uterino, rectocele o cistocele.
− Vejiga neurógena (diabetes o enfermedad neurológica).

• Tratamiento:
En las recaídas se debe realizar tratamiento (2-6 semanas) con los siguientes antimicrobianos:
− Trimetroprin sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 h.
− Amoxicilina/clavulánico 500/125 mg cada 8 h.
− Norfloxacino 400 mg/12 h.
− Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h.
− Cefalosporina de 2ª generación oral 250-500 mg/12 h.
− Ofloxacino 200 mg/12 h.

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 Infecciones urinarias

Las reinfecciones, siempre que sean menos de tres episodios al año, se abordarán como epi-
sodios aislados de cistitis. En el caso contrario se buscarán los factores de riesgo mencionados
previamente. En el caso de que se detecte una relación con el coito se recomendarán medidas
generales como, la micción tras el coito y la toma de una dosis de antibiótico postcoital:

− Trimetroprin sulfametoxazol 80/400 mg.

− Nitrofurantoína 50-100 mg.
− Norfloxacino 200 mg.
− Cefalexina 250 mg.

CISTITIS AGUDA

Factores de riesgo:
Mujer joven
sin factores de riesgo – Mujer postmenopáusica
– Mujer embarazada
– Trasplantados renales
Dosis única de antibiótico – Diabéticos
– Fosfomicina 3 g – Inmunodeprimidos
– Tobramicina 100 mg – Anomalías anatómicas
– Portadores de catéteres
ureterales, nefrostomías,
Reevaluación sonda vesical, derivación
urinaria…
– Infecciones postoperatorias
Síntomas o de origen intrahospitalario
Asintomática
miccionales

Urocultivo

Recaída Reinfección

Tratamiento empírico
Urocultivo – Cefbutireno 400 mg/24 h
durante 7 días VO
– Cefditoren 200 mg/12 h
Tratamiento oral
durante 7 días VO
(según antibiograma)

– Cefuroxima 500 mg/12 h

– Cefixima 400 mg/12 h
– Amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 h Luego, tratar según
– Nitrofurantoína 50 mg/6 h antibiograma
– Norfloxacino 400 mg/12 h
– Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h

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 Infecciones urinarias

Pielonefritis no complicada:
• Introducción:
Se trata de una ITU febril en mujeres premenopáusicas, no embarazadas y sin patología urológica.

• Clínica:
Fiebre > 38 ºC asociado habitualmente a dolor lumbar, náuseas/vómitos, molestias miccionales
(>80 %). Se considera no complicada en pacientes que toleran la dieta oral, en mujeres no
embarazadas, premenopáusicas y sin malformaciones en el aparato urinario.
La etiología es la misma que en cistitis.

• Diagnóstico/ Pruebas complementarias:

− Anamnesis y exploración física.
− Sedimento: piuria o hematuria.
− Urocultivo: > 104 UFC/mL.
− Analítica de sangre: leucocitosis, PCR elevada, PCT elevada.
− Rx abdomen: sólo demuestra la presencia de litiasis. No la descarta.
− Ecografía: aumento del tamaño renal. Descartar patología litiásica y patología obstructiva.
− TC si el cuadro no cede en 72 horas.
Si la pielonefritis se asocia a patología obstructiva, se debe de derivar para valoración Urológica.

• Tratamiento:
Si el paciente está estable y se plantea tratamiento ambulatorio, se administra una dosis de
antibiótico IV y posteriormente un antibiótico oral de la misma familia durante 7-10 días. En el
caso de que el paciente está inestable o no tolera dieta oral, será ingresado para tratamiento
antibiótico IV durante 48-72 horas y en caso de mejoría, se pasará a tratamiento oral con
antibióticos de la misma familia. De lo contrario si no hay mejoría, se debe realizar prueba de
imagen TC para descartar complicaciones y se debe de realizar un nuevo urocultivo.
Fluoroquinolonas y cefalosporinas son los únicos antimicrobianos orales recomendados para el
tratamiento empírico de la pielonefritis no complicada.

Antibiótico endovenosos Dosis diaria Duración del tratamiento*

Ciprofloxacino 400 mg/12 h 7-10 días

Levofloxacino 750 mg/24 h 5 días

Ceftriaxona 1 g/24 h 7-10 días

Antibiótico oral Dosis diaria Duración del tratamiento

Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h 7-10 días

Levofloxacino 750 mg/24 h 5 días

Cefuroxima 500 mg/12 h 10-14 días
Cefpodoxima 200 mg/12 h 10-14 días

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 Infecciones urinarias

PIELONEFRITIS NO COMPLICADA

Estable / Inestable /
Ambulatorio Intolerancia oral

Monodosis Antibiótico IV
Antibiótico IV 24 - 72 horas

+
Antibiótico oral
¿Mejoría?
7 - 10 días

NO Sí

Antibiótico oral
TC
7 - 10 días
+
Valoración
Urología

Pielonefritis complicada:
• Introducción:
Se trata de una pielonefritis en los pacientes nombrados en la cistitis complicada (mujeres post-
menopáusicas, embarazadas o pacientes con patología urológica), además de cualquier pa-
ciente con mala evolución durante el tratamiento de una pielonefritis no complicada.
Se considera de riesgo las pielonefritis tras manipulaciones urológicas, de inicio intrahospitalario,
en portadores de sondas vesicales, catéteres o nefrostomías… ya que pueden estar causadas
por gérmenes multirresistentes.

• Diagnóstico/ Pruebas complementarias:

El mismo que en la pielonefritis no complicada.

• Tratamiento:
Se recomienda tratamiento intravenoso inicial, con posibilidad de alta con tratamiento oral se-
gún antibiograma si se objetiva mejoría del cuadro. El tratamiento se debe de mantener durante
10-14 días.

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 Infecciones urinarias

Antibiótico Dosis diaria

Paciente sin criterio de infección por microorganismos multirresistentes, ni sepsis

grave multirresistentes, ni sepsis grave

Ceftriaxona 1-2 g/24 h IV

Cefotaxima 1 g /6-8 h IV
Piperacilina-tazobactam 4 g/8 h IV
Paciente con criterio de infección por microorganismos multirresistentes, o sepsis grave
Meropenem 1 g/6-8 h IV
Amikacina (alérgicos a b-lactámicos) 15-20 mg/kg/24 h IV
Vancomicina (sospecha de enterococo) 1 g/12 h IV

ITU asociada a catéteres urológicos:

• Introducción:
Las infecciones urinarias asociadas a catéteres son la primera causa de bacteriemia secundaria.
La incidencia de bacteriuria es entre 3 y 8 % en un paciente portador de catéter. La duración
del cateterismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de infección urinaria.
• Diagnóstico:
− Clínica.
− Urocultivo >103 CFU/mL.
No hay que realizar urocultivo en un paciente cateterizado asintomático, tampoco se debe
utilizar la piuria de un sedimento como indicador de ITU en un paciente portador de catéter
ureteral y no hay que basarse en orina maloliente o turbia para diferenciar bacteriuria
asintomática de una ITU.
• Tratamiento:
No se debe tratar las bacteriurias asintomáticas en pacientes portadores de catéteres urológi-
cos salvo si se va a realizar una intervención traumática sobre el tracto urológico (Ej. RTU de
próstata).

Prostatitis aguda:
• Clínica:
Cuadro sintomático de comienzo agudo, con tendencia a la bacteriemia durante la micción.
Fiebre y escalofríos, dolor perineal, malestar general, disuria, polaquiuria. Al tacto rectal la
próstata se suele encontrar aumentada de tamaño y es dolorosa, con reflejo miccional positivo.
• Etiología:
E. coli, Klebsiella, P. mirabillis, E. faecalis, Pseudomonas aeruginosa (portadores de sonda vesical).
• Diagnóstico/ Pruebas complementarias:
− Anamnesis y exploración clínica.
− Hemograma: leucocitosis periférica.
− Sedimento de orina.
− Urocultivo.
− Hemocultivo.
− Ecografía transrectal si se sospecha de abscesos prostáticos. (Ausencia de mejoría clínica
tras > 48-72 h de tratamiento antibiótico sensible).

13
 Infecciones urinarias

• Tratamiento:
Se debe de ingresar al paciente si tiene un mal estado general, fiebre muy elevada o indicios
de sepsis.
Se debe de empezar con tratamiento antibiótico parenteral y posteriormente, en el caso de que
la evolución sea favorable, pasar a tratamiento oral con un fármaco, a ser posible, del mismo
grupo, con una duración de 3 a 4 semanas.
Se puede añadir al tratamiento:
− Alfabloqueantes (Silodosina 8 mg/24 h, Alfuzosina 10 mg/24 h, Doxazosina 4 mg/24 h, Tam-
sulosina 0,4 mg/24 h… v.o.) en caso de predominio de los síntomas miccionales.
− Antiinflamatorios durante las primeras fases para alivio sintomático.
En caso de que la prostatitis se complique con un absceso prostático > 1 cm se recomienda
drenaje percutáneo o aspiración simple.
El 10 % de los pacientes sufren una retención aguda de orina durante el episodio de prostatitis,
el cual se puede tratar mediante talla suprapúbica, sonda permanente o sondajes intermitentes.
(Ver capítulo de derivaciones urinarias)

PROSTATITIS AGUDA

Anamnesis + Exploración Física + Constantes

Síntomas Sin síntomas

obstructivos obstructivos

Sondaje vesical

Tratamiento antibiótico empírico

(6 semanas) + urocultivo

- Ciprofloxacino 500 mg/12 h

- Levofloxacino 500 mg/24 h
- Cefuroxima 500 mg/12 h
- Septrim 160/800 mg/12 h

Reevaluación

Mejoría Sin mejoría

Ecografía + Urocultivo

Absceso prostático No Absceso prostático

Derivar Cambio de antibiótico

Urología según antibiograma

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 Infecciones urinarias

Orquiepididimiitis:
• Clínica:
Inflamación del epidídimo y, ocasionalmente, del testículo y escroto, con dolor y tumefacción
unilateral. Evolución progresiva en varios días. Suele acompañarse de fiebre, dolor, aumento del
tamaño escrotal. Signos inflamatorios en testículo, epidídimo y cordón. Suele ser secundaria a
migración de bacterias desde la uretra o la vejiga.

Figura 5. Epidídimo normal vs. Epidídimo inflamado

Epidídimo
inflamado
Escroto

Testículos

• Etiología:
En mayores de 35 años el patógeno principal es la Escherichia coli, secundario a instrumentación
u obstrucción del tracto urinario.
En menores de 35 años, los patógenos más frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, secundarios a contacto sexual.

• Diagnóstico/ Pruebas complementarias:

− Anamnesis y exploración física.
− Sedimento urinario con piuria.
− Urocultivo.
− Hemocultivo.
− Ecografía escrotal: signos inflamatorios en epidídimo. Solicitar para diagnóstico diferencial
con torsión testicular, masa testicular o absceso (en cualquiera de estos casos avisar a Uro-
logía).

• Tratamiento:
Normalmente es ambulatorio, reposo relativo, elevación escrotal, frío local y antiinflamatorios.
En caso de fiebre alta, analítica con leucocitosis elevada o dolor no controlado, se recomienda
la hospitalización.

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 Infecciones urinarias

Antibiótico Dosis Duración del tratamiento

Sospecha orquiepididimitis
gonocócica / transmisión sexual

Ceftriaxona 1 g IM Monodosis
Doxiciclina 100 mg/12 horas 10 días
Orquiepididimitis no gonocócica
Cefuroxima-axetilo 500 mg/12 horas 10 días
Levofloxacino 500 mg/24 horas 10 días
Trimetroprim-sulfametoxazol 160 mg/800/12 h 10 días

DOLOR ESCROTAL AGUDO

Anamnesis + Exploración Física + Constantes

Sospecha de torsión testicular Orquiepididimitis

Ecografía - Doppler Sintomatología miccional

Secreción + Dolor escrotal, sin
uretral asociada secreción uretral
Urología
Frotis uretral + UC
Urocultivo
Chlamydia Trachomatis

Antibioterapia 10 días
Antibioterapia
- Cefuroxima 500 mg/12 h
Ceftriaxona 1 g monodosis +
- Ciprofloxacino 500 mg/12 h
Azitromicina 500 mg 2 dosis
- Septrim 160/800 mg/12 h
+
- Antiinflamatorios orales
- Frío local
- Elevación escrotal

Reevaluación

Mejoría Sin Mejoría

Ecografía + Urocultivo

Absceso escrotal

Urología

16
 Infecciones urinarias

Balanitis-balanopostitis:
• Introducción:
Inflamación del glande o inflamación de glande y prepucio. Suelen aparecer en niños no circun-
cidados y en diabéticos.

• Clínica:
Edema, eritema y prurito en prepucio y glande. Secreción uretral.

• Etiología:
Múltiple: irritativa, fimótica, infecciosa, alérgica, secundaria a enfermedades sistémicas (Diabe-
tes, VIH…).

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
− Urocultivo y cultivo de la secreción uretral.
− Biopsia si existen dudas acerca del origen de la lesión.

• Tratamiento:
− Medidas higiénicas generales.
− Candidiásica: Clotrimazol 1 %/Miconazol 2 % tópico aplicado dos veces/día. Fluconazol 150 mg
monodosis, en casos severos.
− Bacteriana: el tratamiento suele ser empírico con metronidazol 0,75 % tópico, dos veces al
día. Mupirocina tópica tres veces al día, durante 7 días. Metronidazol 150 mg/ 12 h v.o. durante
7 días.
− Liquen escleroso: corticosteroides tópicos, aplicados una vez al día, hasta conseguir remisión.
En los casos severos y o recurrentes, que no responden a medicación oral/tópica, el paciente
debe de ser remitido a la consulta de Urología para valorar la circuncisión.

Gangrena de Fournier:
• Introducción:
Infección polimicrobiana de tejidos blandos del periné, región perianal y genital externa. Es una
fascitis necrotizante. Más frecuente en varones de edad avanzada con factores de riesgo como
diabetes mellitus, inmunodeficiencias (tratamiento con quimioterapia o inmunodepresores,
alcoholismo, VIH…). Mortalidad promedia 16 %.
En caso de sospecha el paciente debe de ser derivado al Servicio de Urgencias y tiene que ser
valorado por el Servicio de Urología.

• Clínica:
Dolor perineoescrotal. Áreas necróticas en la piel, rodeadas por eritema y edema. Crepitación a
la palpación y secreción purulenta.
Suele asociar signos de gravedad como fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. Sepsis.

• Diagnóstico / Pruebas complementarias:

− Clínico.
− Hemograma, bioquímica y gasometría donde observaremos anemia, trombocitopenia, hipo-
natremia y acidosis metabólica.
− Pruebas de imagen: Rx abdominal, ecografía y TC.
− Urocultivo, hemocultivo y cultivo del tejido resecado.

17
 Infecciones urinarias

• Tratamiento:
Antibióticos parenterales de amplio espectro.
Antibiótico Dosis
Ceftriaxona + Metronidazol 1 g/12 horas IV + 500 mg/8 horas IV
Piperacilina-Tazobactam 4 g/6 horas IV

Precisa desbridamiento quirúrgico en las primeras 24 horas de aparición del cuadro, por lo que
es importante derivar a Urología si se sospecha este cuadro.

Bibliografía:
1. Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyere F, et al. Urological Infections. EAU Guidelines. 978-94-92671-04-2. Barcelona 2019.
2. Kass EH. Pyelonephritis and bacteriuria. A major problem in preventive medicine. Ann Intern Med, 1962;56:46.
3. Wagenlehner FM, et al. Uncomplicated urinary tract infections. Dtsch Arztebl Int, 2011;108:415.
4. Stamm WE, et al. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, 1993;329:1328.
5. Lipsky BA, et al. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis, 2010;50:1641.
6. Naber KG et al. Prostatitits, epididymitis and orchitis, in Infectious diseases, D. Armstrong & J. Cohen, editors.
1999, Mosby: London.
7. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg, 2000;87:718.

18
 Escroto agudo

3. Escroto agudo
Autores: Garazi López Ubillos, David García Calero

Introducción:
Es un cuadro clínico caracterizado por dolor escrotal de intensidad moderada o severa, y que puede
cursar desde unos pocos minutos hasta varios días.
La importancia de este cuadro radica en la necesidad de un diagnóstico precoz de aquellas pato-
logías que requieren intervención quirúrgica urgente, puesto que peligra la viabilidad del testículo
afectado.
Cada cuadro suele presentarse con unos signos o síntomas que ayudan en el diagnóstico diferen-
cial. No obstante algunos síntomas se repiten en ambos casos por lo que una buena anamnesis, los
antecedentes personales, una exploración física exhaustiva y las pruebas complementarias serán
esenciales para el diagnóstico definitivo.

Etiología:
Los tres cuadros clínicos más frecuentes que pueden dar un escroto agudo son la orquiepididimitis,
la torsión testicular y la torsión de apéndices testiculares.
Aunque no sea frecuente, en los adultos la Gangrena de Fournier, es otra entidad a tener en cuenta,
debido a que requiere de actuación quirúrgica urgente.
Otras causas menos frecuentes de escroto agudo son:
• Traumatismo escrotal:
− Cerrada/no penetrante: la más frecuente.
− Abierta/ penetrante: perforación, laceración, avulsión.

• Orquitis: de forma aislada (sin epididimitis acompañante) suele ser de origen vírico (parotiditis,
gripe, varicela, mononucleosis). Tratamiento sintomático.
• D
 olor post-vasectomía: dolor secundario a la obstrucción del conducto deferente. Con el tiempo
pueden presentar un granuloma. Tratamiento sintomático y excepcionalmente, si hay mal mane-
jo del dolor, se puede extirpar el granuloma.
• I nfarto testicular: raro y de etiología desconocida. La mayoría de las veces su tratamiento es la
orquiectomía.
• Tumores testiculares: no es la forma de presentación habitual, pero en aquellos de crecimiento
rápido, pueden originar un escroto agudo debido a hemorragia intratumoral o infarto. El trata-
miento es la orquiectomía.
• E
 dema escrotal agudo idiopático: cuadro de edema escrotal y peneano, que puede aparecer
en los adultos, sin causa aparente y sin dolor. Es importante diferenciarlo de la anasarca.
• H
 ernia inguinoescrotal: herniación del intestino delgado o mesenterio por el canal inguinal
hasta la bolsa escrotal. Se presenta como aumento de la bolsa escrotal y dolor que puede ser
intenso si nos encontramos ante una hernia estrangulada.
• P
 úrpura de Henoch-Schönlein: una vasculitis que entre otras posibles manifestaciones, puede
presentar dolor escrotal. Se caracterizará por las manchas de color púrpura en la piel.
• D
 olor escrotal referido: cuadro de dolor intenso que no se acompaña de signos inflamatorios
locales. Se irradia a las zonas anatómicas con la misma inervación somática (nervio genitofemoral,
ilioinguinal y escrotal posterior). Puede ser causado por un cólico nefrítico; un dolor residual
tras una herniorrafia; una aneurisma de la aorta abdominal; una compresión de raíces lumbares
y sacras; una apendicitis retrocecal y un tumor retroperitoneal.

19
 Escroto agudo

Orquiepididimitis
Ver el capítulo de Infecciones urinarias

Torsión testicular
• Introducción:
Dolor escrotal que ocurre por la rotación del testículo sobre su eje axial y con éste del cordón
espermático, interrumpiendo su vascularización. Es un cuadro más común en la edad pediátrica
y adolescencia, siendo más prevalente entre los 13-17 años. Su incidencia es de 1/4.000 hombres
< 25 años. Es una verdadera emergencia urológica, ya que si se demoraría el tratamiento, la
viabilidad del testículo se podría ver comprometida.

• Etiología:
Es el resultado de una fijación inadecuada del polo inferior del testículo a la túnica vaginal
por distintos factores anatómicos junto con otros factores desencadenantes (ejercicio intenso,
esfuerzo, erecciones nocturnas) que resultan en la torsión del testículo. Primero se compromete
la vascularización venosa y posteriormente la arterial.

Testículo normal Testículo torsionado

Cordón espermático
torsionado
Cordón
espermático

Epidídimo

Testículo

• Clínica:
Dolor escrotal/testicular unilateral de gran intensidad que se instaura de forma aguda.
Acompañado de clínica vegetativa (náuseas, vómitos malestar general). No suele producir
fiebre ni síntomas del tracto urinario inferior. Es habitual que se presente el cuadro de noche
debido a las erecciones nocturnas en el varón joven.
En la exploración física se puede observar la horizontalización y ascenso hacia el anillo inguinal
del testículo afectado, con ligero aumento del tamaño del mismo. El edema y los signos
inflamatorios locales pueden ser variables, dependiendo del tiempo de evolución del cuadro. El
signo de Prehn es negativo y el reflejo cremastérico suele estar ausente.

20
 Escroto agudo

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
− Clínico.
− Ecografía (sin Doppler) nos aportará signos indirectos como aumento del tamaño testicular
y un aspecto ecográfico denominado en “capas de cebolla”. Por el contrario, la ecografía
Doppler presenta una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 100 %.
En el caso de que exista una alta sospecha de torsión y la realización de la ecografía vaya
a demorar más el tratamiento quirúrgico, estaría indicada la exploración quirúrgica sin una
prueba de imagen de confirmación.
Siempre y cuando haya dudas respecto al diagnóstico y las pruebas de imagen no sean con-
cluyentes, se realizará una exploración quirúrgica.

• Tratamiento:
Se puede intentar la detorsión manual del testículo, girándolo en sentido antihorario, mientras
se espera a llevar al paciente a quirófano.
Sin embargo, el único tratamiento de la torsión es quirúrgico, realizando en el mismo acto
la detorsión del testículo y la fijación bilateral a la fascia escrotal. Existen algunos casos de
detorsión espontánea por la relajación inducida por la anestesia.
Es importante fijar el testículo contralateral, puesto que en el 50 % de los casos, el defecto ana-
tómico que ha predispuesto al episodio se dará también en el lado contralateral.
En el caso de que no se recupere la vascularización del testículo tras detorsionarlo o estemos
realizando una exploración quirúrgica con sospecha de una torsión de larga evolución (> 6
horas), donde observamos un testículo necrótico, se procede a realizar una orquiectomía.
Finalmente en cuanto al pronóstico del testículo afectado, mientras que la función hormonal
no se suele ver alterada, la fertilidad sí que puede verse disminuida como consecuencia de la
torsión, sobre todo si se ha demorado mucho la cirugía.

Torsión de apéndices testiculares y epididimarios

• Introducción:
Es la causa más frecuente de escroto agudo en la infancia, habitualmente ocurre entre los 7-14
años y es raro en los adultos.

• Clínica:
Puede producir un cuadro de escroto agudo intenso como el de una torsión testicular o pre-
sentarse con molestias testiculares inespecíficas y leves. No suele haber afectación del estado
general.
En la exploración física se palpa un nódulo en el testículo o epidídimo (dependiendo del apéndice
torsionado). El reflejo cremastérico suele estar presente y rara vez se puede observar a través de
la piel o mediante la transluminación un punto azul, que es un signo patognomónico del cuadro.

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
− Clínica y la exploración física.
− En caso de duda, se debe de solicitar una ecografía Doppler, sonde se observa una lesión
hipoecogénica junto con un flujo normal o aumentado.

• Tratamiento:
Sintomático con analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos durante 5-7 días. Si hubiese
dudas diagnósticas con pruebas de imagen no concluyentes, se debe de realizar la exploración
quirúrgica de la bolsa escrotal.

21
 Escroto agudo

Torsión de apéndices
Epididimorquitis Torsión testicular
testiculares
1º año de vida
Edad Adultos 7-14 años
Jóvenes < 25 años
Dolor Intenso Gradual Intenso Brusco Intensidad variable Gradual
Síntomas miccionales Si No No
Fiebre Si No No
Síntomas vegetativos No Si No
Si Si (en aumento Si (en aumento
Signos locales
Muy importantes según evolución) según evolución)
Prehn Positivo Negativo Negativo
Refl. Cremaster Presente Ausente Presente
Uretritis (depende Horizontalización
Característica Mancha azul
de la etiología) del testículo
Eco-doppler Flujo AUMENTADO AUSENCIA de flujo Flujo normal/ aumentado
Tratamiento Médico Quirúrgico Médico

ESCROTO AGUDO

Evaluación inicial

- Anamnesis
- Exploración física
- AS, AO, UC

¿Sospecha de
torsión testicular?

Sí / Duda No

Eco-doppler Tratamiento
urgente específico

DX Torsión Descarta torsión

testicular testicular

Valoración urología

Tratamiento quirúrgico

Bibliografía:
1. Eyre RC. Evaluation of acute scrotal pain in adults. Up to Date 2017-10-15.
2. Velarde Muñoz C, Gutiérrez Tejero F, Galisteo Moya R, Navarro Sánchez-Ortiz A, Pastor Anguita F, Moreno Jiménez
J. Escroto agudo. Libro del residente de urología; 2015. Disponible en: manual.aeu.es.
3. Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urgencias en urología: escroto agudo. Urología práctica. Barcelona:
Elsevier, 2016;31-34.

22
 Sepsis urinaria

4. Sepsis urinaria
Autores: Marina Sazatornil Escuer, Ander Zabalo San Juan, José Luis Cebrián Lostal

Introducción:
La sepsis urológica es la expresión más grave de la infección urológica complicada. Su manifestación
clínica puede ser rápida y agresiva, llevar al fallo multiorgánico y producir la muerte del paciente. Por
lo que es muy importante tener una sospecha clínica para realizar un diagnóstico precoz mediante y
una actuación rápida, ya que la misma, supone un factor determinante para el pronóstico del paciente.

Etiopatogenia:
• I ncidencia y mortalidad: De todos los casos de sepsis, del 9-31 % son de causa urinaria, repre-
sentando 2,8 - 9,8 millones de casos, que supone una mortalidad de 1,6 millones de pacientes.
• Propagación: Suelen tener un origen ascendente, relacionadas con sondajes, instrumentaliza-
ción de la vía urinaria o posterior a una intervención quirúrgica urológica. El origen hematógeno
es excepcional.
• Microorganismos más habituales:
− Gram negativos (80 %): Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Pseudomonas.
− Gram positivos: Enterococcus, Staphylococcus aureus.
− Hongos: Cándida.
• Factores predisponentes:
− Infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, prostatitis.
− Litiasis urinarias que condicionan patología obstructiva.
− Intervenciones quirúrgicas urológicas previas.
− Portador catéteres ureterales o sondajes vesicales.
− Malformaciones congénitas urinarias.
− Inmunodeprimidos, diabetes mellitus, trasplantados, pacientes en tratamiento con quimiote-
rapia. En ellos la forma de presentación es más rápida y agresiva con más riesgo de mortalidad.

Clínica:
La forma de presentación es progresiva y puede presentar una sintomatología muy variada y de
evolución rápida:
• Fase inicial: Fiebre asociado frecuentemente a clínica miccional.
• Fase bacteriémica: Puede asociarse fiebre, escalofríos, náuseas y vómitos, tendencia a la som-
nolencia y taquipnea.
• Shock séptico: Pueden aparecer manifestaciones como hipotermia, oligoanuria, alteraciones
de la coagulación, distrés respiratorio e incluso fallo multiorgánico.

Evaluación inicial:
• Q
 uick SOFA score (qSOFA). Se ha demostrado que la presencia de 2/3 criterios en esta escala
de riesgo, ofrecen una validez predictiva similar a la puntuación obtenida en la escala SOFA
completa y es un buen indicador de mortalidad:
− Glasgow ≤ 13.
− Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.
− Frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min.

23
 Sepsis urinaria

• Signos vitales y constantes (TA, FC, Tª, Sat O2): En fases iniciales puede manifestarse única-
mente con taquicardia, pero el descenso de las resistencias vasculares, origina hipotensión y
disminución de la frecuencia cardiaca.
• Anamnesis: Antecedentes personales, intervenciones quirúrgicas o instrumentalización uroló-
gica reciente, clínica miccional, hematuria, dolor lumbar o dolor peneano o testicular. Es impor-
tante realizar una exploración física abdominal, peneano y testicular. (Ver capítulo de anamnesis
y exploración física).

Diagnóstico/pruebas complementarias:
La clínica y la sospecha clínica es lo más importante para el diagnóstico.

• Analítica sangre (hemograma y bioquímica):

− Fase inicial: leucocitosis con desviación izquierda, eosinofilia, hiperglucemia, alteraciones
en marcadores de coagulación, aumento de la creatinina y alteraciones enzimas hepáticas.
− En el shock séptico puede aparecer leucopenia, trombopenia, anemia, hipoglucemia, insufi-
ciencia renal aguda y elevación de los tiempos de coagulación y disminución de fibrinógeno.
− La Proteína C reactiva y Procalcitonina (PCT): En sepsis graves se eleva PCR > 60 mg/L y
la PCT (> 2 ng/mL). La PCT se considera el marcador más específico y precoz de la sepsis.
Se eleva en infecciones bacterianas, hongos o parásitos y sirve como monitorización de la
evolución del paciente.
• Gasometría venosa: acidosis láctica, aumento del lactato, disminución pH, disminución del bi-
carbonato, de la PCO2 e incluso de PO2.
• Analítica de orina: nitritos positivos, esterasa leucocitaria elevada, sedimento de orina con piuria,
hematuria y bacterias.

Urocultivo y hemocultivo previos a antibioterapia empírica.

• Radiografía abdomen: Orientación inicial ante posible origen litiásico de la patología obstructiva.
• Ecografía. Es la prueba diagnóstica de elección si el paciente se encuentra estable. Nos permite
filiar de manera rápida y accesible la posible causa, y evidenciar, por ejemplo, a nivel renal la
presencia de hidronefrosis y existencia de imágenes hiperrefrigentes con sombra posterior que
nos orienta hacia un origen litiásico. Permite visualizar abscesos o colecciones o la presencia
de retención aguda de orina.
• TC abdomino-pélvico. Permite filiar de manera más fiable la causa de la sepsis. Si sospechamos
de un origen litiásico es importante realizar un TC previo sin contraste, ya que es la prueba de
elección. Nos permite diagnosticar también abscesos o colecciones en cualquier localización.

Tratamiento:
Debe de ser lo más precoz posible, preferiblemente antes de la primera hora.
• Soporte hemodinámico:
− Fluidoterapia: Suero fisiológico/Ringer lactato.
− Drogas vasoactivas si es necesario: Dopamina, dobutamina, isoproterenol, noradrenalina…

• A
 ntibioterapia intravenosa empírica de amplio espectro hasta antibiograma y ajustado a fun-
ción renal si precisa:
− Cefalosporina tercera generación (ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 2 g/8 h) + Aminoglucósido
(Gentamicina 240 mg o Amikacina 1 gr/24 h).
− Piperacilina-Tazobactam 4 gr/6 h.
− Meropenem 1 gr/8 h.
− Si alérgico penicilina: Ciprofloxacino 400 mgr/12 h + amikacina 1 gr/24 h.

24
 Sepsis urinaria

• Actuación quirúrgica: Se pueden realizar diferentes intervencionismos según la causa de la

sepsis, como derivación urinaria o drenaje de abscesos/colecciones.

SOSPECHA SEPSIS URINARIA

Constantes Quick SOFA

• Glasgow ≤ 13
• Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg
• Frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min

DX shock séptico

¿Estable?

Sí No
Sí

• Anamnesis y exploración física

• Analítica sangre y gasometría venosa
Estabilización
• Urocultivo y hemocultivos
• Pruebas de imagen

No
DX origen urinario

Valoración
Fluidoterapia Antibioterapia empírica iv medicina
intensiva

Valoración urología

Ingreso con Derivación Drenaje abscesos/

Otras
antibioterapia urinaria Colecciones

Bibliografía:
1. 
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10.
2. Vittori M, D’Addessi A, Sasso F, Sacco E, Totaro A, Calarco A, D’Agostino D, Palermo G, Bassi PF. Microbiological
follow-up of nosocomial infections in a single urological center. Urologia. 2012 Dec 30;79 Suppl 19:147-51.
3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017; 45(3):486-552.
4. Bonkat G (Co-chair), Pickard R (Co-chair), Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE, Wagenlehner F, Wullt B, Guidelines
Associates: Cai T, Köves B, Pilatz A, Pradere B, Veeratterapillay R. EAU Guidelines on Urological Infections. 2017.
5. Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urología práctica, 4º edición. Barcelona, España. Elsevier 2016.
6. Servicio Navarro de Salud: Código Sepsis Navarra.
7. 
McDougal WS, Wein A, Kavoussi L, et al. Campbell-Walsh Urology 10º edición. Philadelphia, Estados Unidos.
Elsevier 2012.
8. Bonkat G, Cai T, Veeratterapillay R, et al. Management of Urosepsis in 2018. European Urology Focus 5 (2019) 5-9,
Noviembre 2018.

25
 Cólico nefrítico y dolor lumbar

5. Cólico nefrítico y dolor lumbar

Autores: José Francisco Aguilar Guevara y Diego García García

Cólico nefrítico:
• Introducción:
Síndrome clínico agudo, resultado de la obstrucción del tracto urinario superior que provoca
una dilatación retrógrada del sistema colector. La etiología más frecuente son causas intrínsecas
como litiasis (la más frecuente), tumores uroteliales, coágulos, necrosis papilar, estenosis UPU,
fungus ball, pero también puede deberse a patología extrínseca, por compresión (patología
tumoral, vascular, retroperitoneal, embarazo…).

Figura 7. Localizaciones de litiasis en la vía urinaria superior

Litiasis
piélica

Litiasis
calicial

Litiasis
ureteral

26
 Cólico nefrítico y dolor lumbar

• Fisiopatología:
El aumento brusco de la presión en la vía urinaria genera un incremento en la síntesis de prosta-
glandinas que a su vez causarán vasodilatación, con el consiguiente aumento del flujo sanguí-
neo renal, del filtrado glomerular y mayor hiperpresión; de este modo, se cierra un círculo que
perpetúa la distensión y el dolor.

• Clínica:
Dolor brusco, intenso, tipo cólico, localizado en la región renoureteral (ángulo costo-lumbar),
de incremento progresivo que se puede irradiar a fosa iliaca ipsilateral o área genital; asociado
con de cierto grado de agitación. Puede acompañarse de clínica miccional (disuria, polaquiuria,
hematuria), cortejo vegetativo y fiebre.

• Diagnostico/Pruebas complementarias:
− Estudios de laboratorio: Hemograma, bioquímica con función renal, ionograma, reactantes
de fase aguda, coagulación y sedimento de orina.
− Radiografía de abdomen que incluya pelvis.
− UIV: desplazada por el TC sin contraste.
− Ecografía: indica el estado del parénquima renal, existencia de ectasia y descartar litiasis.
Sensibilidad diagnostica de litiasis 19-93 % y especificidad del 84-100 %.
− TC sin contraste: técnica de elección, tiene una sensibilidad del 94-100 % y una especificidad
del 92-100 % para el diagnostico de litiasis.

• Diagnóstico diferencial:
A continuación mencionamos las diferentes causas que pueden provocar el dolor lumbar:
Causas Urológicas Causas NO Urológicas
Litiasis renal o ureteral Salpingitis o embarazo ectópico
Pielonefritis Ruptura de aneurisma abdominal
Síndrome estenosis UPU Diverticulitis
Enfermedad vascular renal Apendicitis
Necrosis papilar Isquemia intestinal
Traumatismo renal Dolor músculo esquelético
Hemorragia retroperitoneal Cólico biliar

• Tratamiento:
− Tratamiento analgésico y antiemético: es prioridad el alivio del dolor y vómitos. De elección
metamizol y paracetamol, por su efecto sinérgico. En casos de dolor muy intenso comenzar
con AINE. Contraindicado en uso de AINE en monorenos y en insuficiencia renal.
− Tratamiento expulsivo: en litiasis < 5mm existen tratamientos que pueden facilitar la expulsión.

27
 Cólico nefrítico y dolor lumbar

Analgésico Posología
575 mg / 8 h v.o.
Metamizol
2 g/8 h i.v.

1 g / 8 h v.o.
Paracetamol
1 g / 8 h i.v.

12,5-25 mg / 8 h v.o.
Dexketoprofeno
50 mg / 2 ml / 8 h i.v.

400 mg / 100 ml / 8 h i.v.

Ibuprofeno
400 mg / 8 h v.o.

Diclofenaco 75 mg / 8 h e.v.

Petidina 50 mg / e.v.

EXPULSIVO

Silodosina 8 mg / 24 h v.o.

Tamsulosina 0,4 mg / 24 h v.o.

− Tratamiento intervencionista: en caso de cólico complicado se valorara la posibilidad de

derivación urgente. El cólico complicado es una urgencia urológica.

La indicaciones para la derivación urinaria son:

1.  Obstrucción asociada con signos de infección o sepsis.
2. Pionefrosis.
3.  Monorreno con anuria obstructiva.
4.  Obstrucción bilateral.
5.  Dolor incoercible a pesar de tratamiento médico.

Bibliografía:
1. Frokiaer J, Zeidel M. Urinary Tract Obstruction. In: Brenner and Rector’s The Kidney, 9, Elsevier, New York 2011.
2. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365:417.
3. Klahr S. Pathophysiology of obstructive nephropathy. Kidney Int 1983; 23:414.
4. Ellenbogen PH, Scheible FW, Talner LB, Leopold GR. Sensitivity of gray scale ultrasound in detecting urinary tract
obstruction. AJR Am J Roentgenol 1978; 130:731.
5. Michaelson G. Percutaneous puncture of the renal pelvis, intrapelvic pressure and the concentrating capacity of
the kidney in hydronephrosis. Acta Med Scand Suppl 1974; 559:1.
6. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;
162:688.
7. 
Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline. J Urol.
2016;196(4):1153.

28
 Derivaciones urinarias y la retención aguda de orina

6. Derivaciones urinarias y la retención aguda de orina

Autores: José Francisco Aguilar Guevara, Borja Moraleda de Heredia, Diego García García

Introducción:
El objetivo terapéutico principal de los distintos procesos que cursan con obstrucción urinaria debe
ser restablecer el drenaje urinario normal mediante el tratamiento etiológico de la obstrucción. Sin
embargo, en determinadas situaciones, la resolución de la causa de obstrucción o bien no es posi-
ble o debe diferirse. En estos casos, la decisión terapéutica debe ser el drenaje de la orina estancada
y almacenada por encima de la obstrucción, lo que se conoce como derivación urinaria.

Tipos de derivación urinaria:

• Supravesical:
− Catéter ureteral (recto, mono J, doble J).
− Nefrostomía percutánea.

• Infravesical:
− Sondaje uretrovesical.
− Sondaje suprapúbico (Cistostomía).

Cateterismo uretrovesical (sondaje vesical):

El sondaje vesical consiste en poner en comunicación la vejiga con el exterior por medio de un caté-
ter. Según el tiempo o la duración del cateterismo podemos realizar los siguientes tipos de sondaje:
intermitente o continuo.
La principal indicación del cateterismo uretral es el alivio de la distensión vesical en la retención
crónica o aguda de orina que puede ser debida tanto a la obstrucción de la salida de la vejiga como
a la disfunción neurogénica vesical.

• Indicaciones:
− Retención crónica o aguda de orina (ver el capítulo de retención urinaria).
− Monitorización de diuresis.
− Drenaje y lavado vesical.
− Tutorización de anastomosis uretrales.
− Medición de residuo posmiccional.
− Tras cirugía urológica.

A continuación exponemos las complicaciones más frecuentes en los pacientes portadores de

derivaciones urinarias y el manejo de las mismas.

29
 Derivaciones urinarias y la retención aguda de orina

DERIVACIONES URINARIAS
Sonda vesical Motivo de consulta y Actitud Indicaciones al alta
Obstrucción de sonda vesical: • Remitir a su MAP
• Lavado y desobstrucción de sonda • Mantener controles con Urología
vesical con SSF (Jeringa cono ancho 60- como tenía previsto.
100 cc y aspirar suave) • 1 dosis fosfomicina 3 g v.o. previo
• Si lavado imposible, proceder a recambio retirada/recambio
de sonda vesical por una similar
Escapes de orina alrededor de la sonda
vesical (Espasmos vesicales)
• Comprobar que la sonda es permeable,
tranquilizar al paciente + Anticolinérgicos
(Vesicare 10 mg c/24 hrs, o Toviaz
4 mg/24 hrs, Ditropan 5 mg/8 hrs)

*Si Antecedente de prostatectomia radical

laparoscópica o derivación ortotópica Camey
reciente (<1 mes), comentar con Urología antes
de la manipulación.

Nefrostomía Motivo de Consulta Alta

Obstrucción • Obstrucción que se resuelve: alta con
• Previa dosis profiláctica de antibiótico, tratamiento antibiótico (Quinolona o
lavado y desobstrucción con SSF 5 ml amoxi-clavulánico, 1 semana) o según
último UC -antibiograma
• Si Imposibilidad para desobstrucción IC a
Urología • Controles como tenía previsto con
Urología
Pérdida accidental
• IC a Urología
Catéter Doble J Motivo de Consulta

Molestias miccionales: •M
 olestias Controles como tenía
• Anticolinérgicos (Vesicare 10 mg c/24 hrs, previsto con Urología
Toviaz 4 mg/24 hrs, Ditropan 5 mg/8 hrs) •H
 ematuria Controles como tenía
• Analgésicos o AINE previsto con Urología
• Hematuria •D
 olor lumbar al alta citar preferente
con su Urólogo o adelantar la cita
• Analítica Sanguínea (Hb, Hto)
prevista para 1 semana.
• Si Hematuria no anemizante, no
obstructiva, reposo y forzar ingesta
hídrica
Dolor lumbar:
• Solicitar hemograma, bioquímica, función
renal y RX simple de abdomen.
• Si en RX simple de abdomen correcta
ubicación y analítica sin alteraciones: alta
con analgesia
•U  bicación Incorrecta: IC a Urología
Fiebre > 38 ºC:
• Solicitar hemograma, bioquímica, función
renal, cultivos. RX simple de abdomen y
ecografía. Iniciar ABO empírico
•L  uego llamar a Urología

30
 Derivaciones urinarias y la retención aguda de orina

Figura 8. Sonda vesical

Balón de
autorretención

Sonda
de 2 vías Sonda de
3 vías

Pabellón
colector

Vía para
suero lavador

Vía para inflar

el balón

Figura 9. Ilustración de la posición de un catéter doble J

Pigtail proximal
en pelvis renal

Catéter ureteral
doble J

Pigtail distal
en vejiga

31
 Derivaciones urinarias y la retención aguda de orina

Bibliografía:
1. 
Méndez-Probst C, Razvi H, Denstedt J. Fundamentals of instrumentation and urinary tract drainage. En: Wein AJ,
editor. Campbell-Walsh Urology. 10ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012. p. 177-191.
2. Singh I, Strabdhiy JW, Assimos DG. Pathophysiology of urinary tract obstruction. En: Wein AJ, editor. Campbell-
Walsh Urology. 10ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1105-1108.
3. Weiss RM. Physiology and Pharmacology of the renal Pelvis and Ureter. En: Wein AJ, editor. Campbell-Walsh
Urology. 10ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1786-1814.
4. Pérez Fentes DA, Blando Parra MA, Villar Núñez M. Retención urinaria. En: Castiñeiras Fernández J, coordinador.
Libro del Residente de Urología. 1ª edición. Madrid: GlaxoSmithKline; 2007. p. 149-156.
5. Elizalde Benito Á, Úcar Terrén A, Valdivia Uría JG. Uropatía obstructiva. En: Castiñeiras Fernández J, coordinador.
Libro del Residente de Urología. 1ª edición. Madrid: GlaxoSmithKline; 2007. p. 179-194.
6. Bruseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Cateterismos en Urología. Urología práctica. 4ª edición. Elsevier España.
2015. p. 139-144.
7. 
Bruseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Dispositivos para la incontinencia urinaria. Urología práctica. 4ª edición.
Elsevier España. 2015. p. 742-748.

32
 Hematuria

7. Hematuria
Autores: Teresa Valls Martínez y Amaia Sotil Arrieta

Introducción:
La hematuria se define como la presencia de sangre en orina (> 2-3 hematíes/campo) y puede tener
su origen en cualquier localización del aparato urinario.
En función de la cantidad de eritrocitos encontrados, se dividirá en:
• Hematuria microscópica (3 o más hematíes/campo):
Su prevalencia, en el caso de que sea asintomática, varía con la edad y el sexo, y oscila entre el
0,19 % y el 21 %.
Para confirmar el diagnóstico es necesario repetir el examen de orina.
• Hematuria macroscópica (> 100 hematíes/campo):
Tiene una incidencia 5 veces mayor de enfermedad urológica grave respecto a la hematuria
microscópica. Debe de ser evaluada siempre ya que la detección de patología maligna es relati-
vamente alta; de los pacientes con hematuria macroscópica encontramos que el 83 % presenta
tumores vesicales, un 66 % tumores ureterales y/o un 48 % tumores renales.

Fisiopatología:
• Enfermedad urológica: Eritrocitos isomórficos (membranas redondas, lisas y distribución regu-
lar de hemoglobina).
• Enfermedad glomerular: Eritrocitos dismórficos (formas irregulares y distribución desigual de
hemoglobina), proteinuria, insuficiencia renal.

Factores de riesgo:
• Edad > 40 años.
• Antecedentes de tabaquismo.
• Exposición laboral a productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas).
• Traumatismo reciente.
• Cirugía o manipulación urológica.
• Fármacos (Ciclofosfamida, abuso de analgésicos..).
• Antecedentes familiares de enfermedad renal.
• Antecedentes de síntomas miccionales irritativos.
• Historia de litiasis urinaria.
• Radioterapia pélvica.
• Enfermedad febril reciente.

Clasificación:
• En función de su inicio durante la micción distinguimos:
− Hematuria inicial: sospecha de patología uretral, prostática o de cuello vesical.
− Hematuria terminal: sugiere origen vesical.
− Hematuria total: sugiere hemorragia supravesical, pero cuando es franca e intensa su origen
puede localizarse en cualquier punto de la vía urinaria.

33
 Hematuria

Etiología:
• Hematuria de causa urológica:
− Infección urinaria.
− Litiasis urinaria.
− Neoplasias: Parénquima renal; uroteliales; prostáticos; uretrales.
− Otros: traumatismos; tuberculosis; post quirúrgico; tras la litotricia; cuerpos extraños;
infarto renal.

• Hematuria de causa no urológica:

− Enfermedades hematológicas.
− Causas metabólicas: hipercalicuria, hiperuricosuria.
− Hematuria glomerular.
− Enfermedades sistémicas: LES; Vasculitis; Síndrome hemolítico-urémico; enfermedades
sistémicas.
− Tóxicos (benceno o aminas aromáticas).
− Fármacos:
ƒ Antibióticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas, anfotericina.
ƒ Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona, colchicina.
ƒ Inmunosupresores: ciclofosfamida.
ƒ Fármacos del SNC: clorpromacina, fenobarbital.
ƒ Otros: alopurinol, clorotiazida.

• Falsa hematuria:
− Hemorragia vaginal.
− Fármacos:
ƒ Antibióticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas, nitrofurantoína.
ƒ Antiparkinsonianos: metildopa.
ƒ Anticonvulsivos: fenitoína.
ƒ Laxantes: fenolftaleína.
ƒ Relajantes musculares: metocarbamol.
− Alimentos: remolacha, setas, fresas, cerezas, zarzamoras, pimiento.
− Sustancias endógenas: mioglobina, hemoglobina, porfirina, melanina, uratos.

Diagnóstico/pruebas complementarias:
• Anamnesis detallada.
• E
 xploración física completa (abdominal que permita descartar la presencia de globo vesical,
masas abdominales, examen vaginal en mujeres para valorar patología uretral y tacto rectal
para examinar la próstata en el varón y el saco de Douglas en la mujer).
• Estado hemodinámico.
• Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica y coagulación.
• Sedimento de orina, urocultivo.
• Citologías de orina.
• Radiografía de abdomen: útil en caso de sospecha de litiasis.

34
 Hematuria

• E
 cografía abdominal: Método seguro, simple y económico para detectar masas renales, lesiones
vesicales y patología vascular si se asocia estudio doppler.
• Cistoscopia y UroTAC: se solicitarán desde la consulta externa de Urología.

Tratamiento:
En función del tipo de hematuria la actitud es distinta:
• Hematuria microscópica: La valoración clínica suele ser de tipo programado en consultas ex-
ternas a menos que se asocie a lesión traumática. En caso de presentar factores de riesgo (va-
rón, > 50 años y/o tabaquismo) se ampliará estudio.
• Hematuria macroscópica: A menudo requiere evaluación urgente para evitar y/o tratar la reten-
ción urinaria por coágulos.
En función de las características de la misma, la actitud en Urgencias se verá modificada:
− Hematuria SIN coágulos, SIN signos de obstrucción urinaria y autolimitada: Tratamiento
conservador sin sondaje vesical (reposo relativo controlando constantes vitales e ingesta
hídrica).
− Hematuria franca acompañada de coágulos: Colocación de SV > 20Ch – preferiblemente tipo
couvelaire o dufour de 3 vías (en ocasiones, puede ser de utilidad las sondas rectales 28 Ch)
que permitan una mayor evacuación de coágulos. Tras realizar lavados vesicales con suero
fisiológico, se conectara la sonda vesical a un suero lavador continuo. Dependiendo de la
evolución y del estado del paciente se realizará el ingreso en el Servicio de Urología.

Los criterios son los siguientes:

• Persistencia de la hematuria macroscópica.
• Compromiso cardiovascular.
• Sepsis de origen urinario o dolor incontrolable.
• Insuficiencia renal aguda.
• Coagulopatía.
• Intolerancia a la ingesta oral.
• Comorbilidad importante.

Bibliografía:
1. 
Chiong E, Grossman HB. Hematuria macroscópica y microscópica en adultos. En: Leonard G. Gomella. 5 minutos
de consulta urológica. 1ª edición en español. Filadelfia: LWW; 2013. p. 234-235.
2. Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Hematuria macroscópica. Urología práctica. 4ª Edición. Barcelona:
Elsevier; 2016. p. 8-10.
3. Mcdonald M, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician.
2006;73:1748-54, 1759.
4. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-8.
5. The American Urological Association best practice policy -part I: definition, prevalence and etiology. Urology 57:
599-603. 2001.

35
 Retención de orina

8. Retención de orina
Autores: José Francisco Aguilar Guevara y Borja Moraleda de Heredia

Introducción:
La retención corresponde a la acumulación anómala de orina tras la micción. La obstrucción consis-
te en la reducción del flujo urinario secundario al incremento de las resistencias uretrales frente a un
detrusor normal o hipercontráctil.

Etiología:
• Uretra: fimosis, estenosis de meato, craurosis vulvar, estenosis uretral, litiasis, fibromas, cuerpos
extraños, tumores, válvulas, hiperactividad del esfínter externo, etc.
• Próstata: hiperplasia benigna, neoplasia, prostatitis aguda o crónica y absceso.
• Vejiga: esclerosis de cuello, litiasis, tumores que ocluyan el cuello, hematuria con coágulos y
prolapsos graves.
• Extraurológicas: abscesos pélvicos, cirugía anorrectal o ginecológica, fecaloma, retroversión
uterina y embarazo.

Figura 10. Fisiopatología de la HBP

Obstrucción del flujo de salida vesical Hipertrofia vesical Divertículos vesicales

Hiperplasia benigna Hipertrofia músculo

de próstata detrusor

Clínica:
Deseo miccional intenso con imposibilidad para la micción de horas de evolución. Ocasionalmente
a este cuadro le acompañan escapes involuntario de orina, secundarios al rebosamiento vesical de
la orina.
En los casos en los que el dolor es muy intenso, suele manifestarse con cortejo vegetativo.
En la exploración física la palpación abdominal en hipogastrio suele ser dolorosa y ocasionalmente
se puede palpar la propia vejiga debido a su repleción (globo vesical).

Diagnóstico/pruebas complementarias:
• A
 nalítica sanguínea: elevación de la creatinina con descenso del filtrado glomerular. Alteración
de sodio y potasio.
• Ecografía abdominal: se objetiva la vejiga replecionada y puede ir acompañado de ureterohi-
dronefrosis bilateral.

36
 Retención de orina

Tratamiento:
Colocación de sonda vesical o cistostomía, objetivando salida inmediata de orina con alivio sinto-
mático.

Retención Aguda de Orina

Abordaje Actitud al alta

Anamnesis
Exploración Física y Diagnóstico
• Palpación abdominal
• Analítica + Bioquímica (Función renal, glucosa,
iones)
• Ante la duda ECO en urgencias

Tratamiento en urgencias Al alta enviar con sonda vesical conectada a bolsa.

Si no está tratado, añadir un alfa bloqueante
• Sondaje vesical: sonda de Foley nº 16 Ch o 14 Ch.
(TAMSULOSINA 0,4 mg/24 horas)
Vaciar la vejiga de forma lenta. Anotar la cantidad
de orina retenida.
Primer episodio de RAO:
• Si existe insuficiencia Renal (Cr > 2,5 mg/dl)
• Enviar al MAP para retirada de sonda vesical en
ingresar en Observación/Medicina Interna hasta
el plazo de 48 horas
estabilización clínica y analítica
• Si antecedentes Urológicos citar 1 – 2 semanas
• Imposibilidad de colocación de Sonda Vesical IC
siendo portador de sonda vesical de manera
a Urología para colocar SV o cistostomía.
preferente con Urología
*Sonda vesical semirrígida o rígida deben ser
Segundo episodio y sucesivos: alta con sonda y
utilizadas solamente por el Urólogo.
remitir a la consulta de urología. Citar preferente
con Urología en 1 - 2 semanas

Alta tras ingreso en observación: remitir a la

consulta de urología en un plazo de 1 semana,
siendo portador de sonda vesical

Bibliografía:
1. 
Pérez Fentes DA, Blando Parra MA, Villar Núñez M. Retención urinaria. En: Castiñeiras Fernández J, coordinador.
Libro del Residente de Urología. 1ª edición. Madrid: GlaxoSmithKline; 2007. p. 149-156.
2. Elizalde Benito Á, Úcar Terrén A, Valdivia Uría JG. Uropatía obstructiva. En: Castiñeiras Fernández J, coordinador.
Libro del Residente de Urología. 1ª edición. Madrid: GlaxoSmithKline; 2007. p. 179-194.
3. Singh I, Strabdhiy JW, Assimos DG. Pathophysiology of urinary tract obstruction. En: Wein AJ, editor. Campbell-
Walsh Urology. 10ª edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2012. p. 1105-1108.

37
 Traumatismos genitourinarios

9. Traumatismos genitourinarios
Autores: Pedro José Giral Villalta y Oscar Gorría Cardesa

Introducción:
Un traumatismo se define como una herida o daño físico provocado en el tejido por un agente
extrínseco. Los traumatismos son la sexta causa de muerte a nivel mundial, siendo su mayoría en
países con escasos recursos.
Los traumatismos genitourinarios suponen únicamente un 10 % de todos los traumatismos abdomi-
nales.
La atención inicial al paciente politraumatizado es realizado por el médico de urgencias. Siendo
prioritaria la estabilización del paciente, y control de los posibles daños vitales.
Para el diagnóstico de los traumatismos genitourinarios es muy importante la sospecha clínica ini-
cial, esta sospecha viene guiada por el antecedente traumático, el mecanismo de acción, y el área
anatómica afectada, acompañado por síntomas clave como la hematuria.

Traumatismo renal
• Incidencia:
1-5 % total traumas. El traumatismo genitourinario más frecuente.

• Mecanismo de acción:
− Contuso: la más frecuente. Caídas, o accidentes de tráfico.
− Penetrante: raros en nuestro medio; aunque más graves. Heridas por arma blanca, arma de
fuego…
− Iatrogénico: poco frecuentes; secundarias a procedimientos urológicos y biopsias renales.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca.
− Sospecha clínica:
− Historia clínica: mecanismo de acción, traumatismo lumbar.
− Exploración física: hematuria macroscópica, dolor lumbar, hematoma lumbar, distensión ab-
dominal o efecto masa.
− Analítica de orina: hematuria en sedimento.
− Analítica de sangre: hemograma (anemización); y función renal (creatinina basal; e insufi-
ciencia renal).

• Exploraciones complementarias:
Indicaciones:
− Traumatismo lumbar contuso y/o hematuria (macro/micro) y/o hipotensión.
− Mecanismo de acción: desaceleración rápida, traumatismo lumbar directo, o lesiones aso-
ciadas significativas.
− Traumatismo lumbar penetrante.
− Ecografía: Rápida, y accesible. Útil para valorar la presencia de hemoperitoneo, o en segui-
miento. No se aconseja como prueba diagnóstica de rutina.
− TC abdomino-pélvico: De elección. Incluir fase de eliminación para valorar extravasación de
contraste.

38
 Traumatismos genitourinarios

• Otras
− Urografía intravenosa: en desuso. Alternativa si no hay disponibilidad de TC, para valorar ex-
travasación urinaria o se puede realizar durante la cirugía.
− RMN: misma utilidad que TC, pero mucho menos accesible.

Clasificación American Association for the Surgery of Trauma

Grado* Tipo de daño Descripción
Contusión Hematuria micro o macroscópica con estudios urológicos normales
I
Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin laceración parenquimatosa
Hematoma No expansivo perirrenal, confinado en retroperitoneo renal
II
Laceración < 1 cm parénquima renal sin extravasación urinaria
III Laceración > 1 cm parénquima renal sin lesión del sistema colector ni extravasación urinaria
Laceración Afecta al sistema colector
IV
Vascular Lesión arteria o vena renal con hemorragia contenida
Laceración Estallido renal
V
Vascular Avulsión del hilio renal con riñón devascularizado
*En caso de daño bilateral aumenta un grado hasta grado III

• Tratamiento:
− Manejo conservador:
ƒ Reposo absoluto.
ƒ Monitorización continua.
ƒ Seriación de hemograma.

− Exploración quirúrgica.
ƒ Laparotomía exploradora.
ƒ Control del sangrado +/- reconstrucción +/- nefrectomía.

− Embolización vascular.
ƒ Alternativa no quirúrgica en pacientes seleccionados.
ƒ Buenos resultados, mayor tasa de conservación renal.

Tratamiento conservador Exploración quirúrgica Embolización vascular

Contuso • Estabilidad hemodinámica • Inestabilidad hemodinámica • Sangrado activo
• Lesión grado I-IV • Hematoma perirrenal • Estabilidad hemodinámica
expansivo
• Lesión grado V
• Exploración quirúrgica de
lesiones asociadas

Penetrante • Estabilidad hemodinámica • Inestabilidad hemodinámica *Evidencia disponible escasa

• Lesión grado I-III • Hematoma perirrenal
• Lesión por arma blanca expansivo
o herida de bala a baja • Lesión vascular (grado IV-V)
velocidad • Exploración quirúrgica de
• Ausencia de lesiones lesiones asociadas
asociadas • Herida por arma de fuego

39
 Traumatismos genitourinarios

TRAUMATISMO LUMBAR

¿ESTABLE?

Sí No

EVALUACIÓN INICIAL Sí ESTABILIZACIÓN

• Constantes: tensión arterial, y frecuencia No

cardíaca
• Mecanismo de acción: caídas, accidente de
tráfico, arma blanca
• Exploración física: hematoma lumbar,
hematuria

En caso de:
• Hipotensión-Taquicardia / Hematuria /
Anemización
• Traumatismo penetrante, contusión directa, o
lesiones

Prueba de imagen:
• ECO: rápida y accesible, hidronefrosis y
hemoperitoneo
• TC abdominal: de elección; fase arterial
(sangrado), y eliminación

DX TRAUMATISMO VALORACIÓN
RENAL UROLOGÍA

TRATAMIENTO CONSERVADOR: EMBOLIZACIÓN EXPLORACIÓN

• Reposo absoluto VASCULAR: QUIRÚRGICA:
• Monitorización • Alternativa no • Nefrectomía
• Hemograma seriado invasiva a cirugía radical o parcial

40
 Traumatismos genitourinarios

Traumatismo ureteral
• Incidencia: raro, únicamente supone 1-2,5 % traumatismos genitourinarios.
• Mecanismo de acción:
− Iatrogénico: causa más frecuente, 80 %. Siendo la cirugía ginecológica la principal respon-
sable; también puede darse en cirugía colorrectal, endourología, y prostatectomía radical.
− Contuso o penetrante: poco frecuente, por la movilidad, pequeño tamaño, y protección de
los órganos circundantes. Suele estar acompañado de lesión de otras estructuras.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca; temperatura.

• Sospecha clínica:
− Postoperatorio temprano en cirugía de riesgo tras aparición de obstrucción ureteral, fístula
urinaria o sepsis.
− Dolor abdominal-lumbar, incontinencia urinaria, manchado vaginal, drenaje con contenido
urinario, hematuria, o fiebre.
ƒ Analítica de orina: hematuria en sedimento.
ƒ Analítica de sangre: signos de sepsis, deterioro de la función renal.

• Exploraciones complementarias:
− Indicaciones:
ƒ Alta sospecha en cirugía de riesgo reciente.
ƒ En traumatismos no iatrogénicos, su estudio suele estar guiado por las lesiones asociadas.
ƒ Ecografía: Escasa utilidad. Hidronefrosis si existe obstrucción o colecciones intraadominales.
ƒ TC abdomino-pélvico: De elección. Demuestra extravasación urinaria, nivel de la lesión,
existencia de colecciones, y si existe obstrucción ureteral.

Clasificación American Association for the Surgery of Trauma

Grado* Tipo de daño Descripción

I Hematoma Contusión o hematoma sin lesión pared

II Laceración < 50 % de la circunferencia

III Laceración > 50 % de la circunferencia

IV Laceración Sección completa, con lesión < 2 cm

V Laceración Sección completa, con lesión > 2 cm

*En caso de daño bilateral aumenta un grado hasta grado III.

41
 Traumatismos genitourinarios

Figura 11. Grados de traumatismo renal

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Grado 4 Grado 5

• Tratamiento:
− En caso de demorarse su diagnóstico y tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones.
− Específico de las posibles complicaciones:
ƒ Sepsis: soporte y antibiótico.
ƒ Cateterismo ureteral: Lesión grado I-II.
− Exploración quirúrgica:
ƒ Lesión grado II-V.
ƒ En las lesiones de grado II si la lesión se descubre de forma intraoperatoria; si no se puede
manejar de forma conservadora.

42
 Traumatismos genitourinarios

TRAUMATISMO URETERAL

CIRUGÍA GINECOLÓGICA O
COLORRECTAL RECIENTE

SOSPECHA CLÍNICA

• Fiebre/sepsis sin foco

• Dolor lumbar
• Hematuria
• Manchado vaginal

• Constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca,

temperatura
• Exploración física: abdomen doloroso, puñopercusión,
hematuria
• Laboratorio: signos de sepsis, función renal, hematuria en
sedimento

Prueba de imagen:
• TC abdominal: extravasación urinaria, nivel de la lesión,
existencia de colecciones, y obstrucción uretral

DX lesión ureteral

VALORACIÓN UROLOGÍA

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

• Cateterismo • Reimplante

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
• De las posibles complicaciones
• En caso de sepsis: soporte y antibiótico

43
 Traumatismos genitourinarios

Traumatismo vesical
• Mecanismo de acción:
− No iatrogénico:
− Habitualmente asociado a fracturas pélvicas, y lesiones múltiples abdominales. Principal cau-
sa son los accidentes de tráfico, seguido por las caídas, y los accidentes laborales.
− Iatrogénico:
− El órgano urológico que de forma más habitual sufre lesiones iatrogénicas. Suele ser secun-
daria a: Cesárea, cirugía ginecológica, cirugía infraumbilical, cirugía de la incontinencia.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca.
− Sospecha clínica.
− Historia clínica.
− Traumatismo abdominal (hipogastrio) + hematuria +/- fractura de pelvis.
− Cirugía reciente + hematuria.
− Exploración física: globo vesical, dolor hipogástrico, hematoma pared, distensión e irritación
abdominal (lesión intraperitoneal).
− Analítica de orina: hematuria en sedimento.
− Analítica de sangre: hemograma, y función renal.

• Exploraciones complementarias:
Indicado siempre que exista sospecha clínica.
− Rx pelvis: Valorar fractura de pelvis.
− Cistografía: De elección. Demuestra la fuga de contraste. No suele estar disponible de forma
urgente.
− Ecografía: Demuestra la presencia de líquido intraperitoneal, y colecciones extraperitoneales.
No es suficiente para confirmar diagnóstico.
− TC abdomino-pélvico: CistoTC: infusión retrógrada de contraste. Puede sustituir a cistografía.
Útil para valoración de lesiones asociadas.
− Cistoscopia: Útil en lesiones iatrógenas de forma intraoperatoria.

Clasificación American Association for the Surgery of Trauma

Grado* Tipo de daño Descripción

Hematoma Contusión; hematoma intramural

I
Laceración Parcial de la pared

II Laceración Extraperitoneal; < 2 cm

III Laceración Extraperitoneal > 2 cm, o intraperitoneal < 2 cm

IV Laceración Intraperitoneal > 2 cm

Extraperitoneal o intraperitoneal de cualquier tamaño, pero que afecta a

V Laceración
cuello vesical, o meatos ureterales

44
 Traumatismos genitourinarios

Tratamiento:
• Antibiótico.
• Manejo conservador:
− Sondaje vesical.
− Traumatismo extraperitoneales no complicados.
− Traumatismo intraperitoneal pequeño iatrógeno, durante RTU, manteniendo drenaje intraperi-
toneal.
• Exploración quirúrgica.
− Traumatismos intraperitoneales.
− Traumatismos penetrantes.

TRAUMA VESICAL

SOSPECHA CLÍNICA

• Traumatismo abdominal en hipogastrio +

Hematuria +/- Fractura pelvis
• Cirugía Reciente + Hematuria + Dolor abdominal

• Constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca,

temperatura
• Exploración física: dolor en hipogastrio, globo
vesical, hematuria
• Laboratorio: hemograma y función renal,
hematuria en sedimento

Prueba de imagen:
• Rx pelvis: si traumatismo valorar lesión asociada
• Cistografía (de elección): demuestra fuga de contraste
• TC abdomen: valorar lesiones asociadas, puede sustituir a
cistografía
• Cistoscopia: útil intraoperatoriamente para valorar lesiones

DX lesión vesical

VALORACIÓN
UROLOGÍA

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

• Sondaje vesical • Cistorrafia

ANTIBIÓTICO

45
 Traumatismos genitourinarios

Traumatismo uretral
• Incidencia:
Los mecanismos iatrógenos son la causa más habitual. Y son más frecuentes en varones (dife-
renciar entre uretra anterior o posterior). Muy raros en mujeres.

• Mecanismo de acción:
− Iatrogénico: instrumentación uretral (sondaje, RTU...).
− No iatrogénico: accidentes de tráfico (motos, bicicletas), caída a horcajadas, golpes en periné,
fracturas de pene, penetrantes (arma blanca, asta de toro, mordisco perro…).
− Las lesiones de uretra posterior suelen acompañar a lesiones traumatológicas (fractura de
pelvis), y las de uretra anterior son aisladas o acompañan a fracturas de pene.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca.
− Sospecha clínica:
ƒ Historia clínica: uretrorragia, dificultad miccional.
ƒ Exploración física: globo vesical, hematoma, restos hemáticos meato, tacto rectal (descartar
lesiones asociadas).
ƒ No realizar sondaje vesical hasta descartar lesión uretral.
− Analítica de orina: hematuria en sedimento.
− Analítica de sangre.

• Exploraciones complementarias:
Indicado cuando hay alta sospecha clínica.
− Rx pelvis: Valorar fractura de pelvis.
− Uretrografía retrógrada: No es posible realizar en Sº Urgencias. Aporta información sobre el
nivel de la lesión, y posibilidad de sondaje vesical.
− Ecografía: Describe la posible existencia de retención urinaria.
− TC abdomino-pélvico: aporta información sobre las lesiones asociadas.
− Cistoscopia: Describe características de la lesión. Útil para sondaje vesical.

Clasificación: “Consensus Panel on Urethral Trauma” (2004)

Lesión parcial
Uretra anterior
Lesión completa
Lesión por estiramiento, pero sin daño
Lesión parcial
Uretra posterior
Lesión completa
Lesión compleja (lesiones asociadas cuello vesical, recto)

46
 Traumatismos genitourinarios

Tratamiento:
Depende de la complejidad de la lesión, y las lesiones asociadas.
En general:
• L
 esiones parciales, no penetrantes, y sin lesiones asociadas: sondaje vesical o cistostomía su-
prapúbica.
• E
 n los casos de lesiones uretrales anteriores se realizará un intento de sondaje vesical, en caso
de dificultad se optará por colocar una cistostomía suprapúbica. En los casos de lesiones ure-
trales posteriores se colocará una cistostomía suprapúbica de entrada.
• L
 esiones completas, penetrantes, o con lesiones asociadas (fractura de pene): reparación pri-
maria.

TRAUMA URETRAL

SOSPECHA CLÍNICA

• Procedimiento urológico: sondaje vesical, RTU

• Traumatismo perineal/genital + Uretrorragia +/-
RAO o lesiones asociadas

• Constantes: tensión arterial, frecuencia

cardíaca, temperatura
• Exploración física: globo vesical, uretrorragia
• Laboratorio: hemograma y función renal,
hematuria en sedimento

Si alta sospecha clínica NO sondaje vesical

VALORACIÓN UROLOGÍA

Prueba de imagen:
• Rx pelvis: si traumatismo valorar lesión asociada
• Uretrografía retrógrada (de elección): nivel de lesión,
posibilidad de sondaje
• Cistoscopia: alternativa, útil para sondaje vesical
• TC abdomen: solo si alta sospecha de lesiones
asociadas

DX lesión uretral

TRATAMIENTO CONSERVADOR EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA

• Sondaje vesical o ciscistostomía • Reparación primaria

47
 Traumatismos genitourinarios

Traumatismo escrotal
• Incidencia:
Poco frecuente.

• Mecanismo de acción:
− Contuso: lo más frecuente (80 %); en deportes de contacto, y accidentes de tráfico (bicicletas,
y motos).
− Penetrantes: agresiones, arma blanca, arma de fuego, mordisco, asta de toro.
La severidad del traumatismo puede ser muy variable, desde hematoma escrotal superficial a
rotura testicular.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca.
− Sospecha clínica:
ƒ Historia clínica: antecedente traumático, dolor escrotal intenso, puede acompañarse de
náuseas y vómitos e incluso síncope.
ƒ Exploración física: hematoma, aumento del tamaño escrotal, alteración de la morfología
testicular; dolor a palpación.
ƒ Analítica de orina: hematuria en sedimento, puede hacernos sospechas de lesiones asocia-
das (uretra, vejiga).
ƒ Analítica de sangre: hemograma (puede haber anemización si lesión importante).

• Pruebas de imagen:
Indicaciones: Siempre que hay sospecha de afectación testicular para evaluar el grado de daño.
− Ecografía: De elección. Con doppler testicular: Describe la presencia de hematocele, hema-
toma intra/extra testicular, y vascularización del teste.
− TC abdomino-pélvico: Si sospecha de lesiones asociadas.
− Cistografía: En caso de sospecha de lesiones asociadas, como lesión uretral o vesical.

Clasificación American Association for the Surgery of Trauma

Grado* Descripción

I Contusión/hematoma

II Laceración sublínica de túnica albugínea

III Laceración de túnica albugínea con pérdida de <50 % parénquima

IV Laceración de túnica albugínea con pérdida de >50 % parénquima

V Destrucción total de testículo o avulsión

*En caso de daño bilateral aumenta un grado hasta grado V.

Tratamiento:
• Manejo conservador:
− Reposo, elevación scrotal, y analgésicos.
− No afectación testicular, hematocele de pequeño tamaño.

48
 Traumatismos genitourinarios

• Exploración quirúrgica:
− Rotura testicular, heridas penetrantes, o hematoceles de gran tamaño.
− En caso de ecografía inconcluyentes o dudas clínicas también se recomienda.
− En traumatismos penetrantes tratamiento antibiótico, y profilaxis antitetánica.

TRAUMA ESCROTAL

SOSPECHA CLÍNICA

Si
Traumatismo genital + Hematoma
traumatismo
escrotal + Alteración palpación
penetrante

• Constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca

• Exploración física: hematoma, aumento del
tamaño escrotal, alteración de la morfología
testicular; dolor a palpación
• Laboratorio: hemograma

Prueba de imagen:
• ECO-Doppler escrotal (de elección): evaluar
grado de daño
• TC abdomen: si sospecha de lesiones asociadas
intraabominales
• Cistografía: si sospecha de lesiones asociadas
uretra/vejiga

DX lesión testicular

VALORACIÓN UROLOGÍA

TRATAMIENTO CONSERVADOR
EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
• Si no lesión testicular
• Si rotura testicular, heridas
• Reposo, elevación escrotal, penetrantes o dudas clínicas
analgesia

ANTIBIÓTICO

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 Traumatismos genitourinarios

Traumatismo peneano
• Incidencia:
Infrecuente.

• Mecanismo de acción:
− Contuso: raro, y habitualmente leve sin lesión de albugínea.
− Fractura de pene:
ƒ Causa más frecuente. Habitualmente durante relación sexual (46 %) al chocar el pene con-
tra el pubis de la pareja.
ƒ Otras causas: flexión forzada o taqaandan (21 %), masturbación (18 %), y rodar sobre sí mismo
(8,2 %).
− Penetrante: muy raro; heridas por arma blanca, mordisco, automutilaciones.

• Evaluación inicial:
− Signos vitales: tensión arterial; frecuencia cardíaca.
− Sospecha clínica:
ƒ Historia clínica: Durante relación sexual chasquido, dolor, detumescencia de la erección, y
formación de hematoma en pene. Uretrorragia si lesión uretral.
ƒ Exploración física: hematoma en pene, que se puede extender a escroto y periné. En oca-
siones puede palparse lesión de túnica albugínea.
ƒ Analítica de orina: hematuria en sedimento, nos hace sospechar lesión uretral asociada.
ƒ Analítica de sangre.

• Pruebas de imagen:
Indicaciones: Si alta sospecha clínica no es necesario.
− Ecografía: Diagnóstico diferencial; existen hematomas superficiales sin daño de la túnica
albugínea. Localización de lesión en la túnica albugínea.
− Uretrografía/cistoscopia: puede ser útil si sospecha de lesión uretral.

Tratamiento:
• Manejo conservador:
− No lesión de cuerpos cavernosos.
− Heridas penetrantes sin afectación de cuerpos cavernosos o uretra.
• Exploración quirúrgica: Siempre que exista sospecha de lesión de cuerpos cavernosos.
• A
 mputación completa del pene (excepcional): automutilación, se suele dar en la fase aguda de
pacientes con algunas enfermedades psiquiátricas. En caso de disponer del pene amputado
mantenerlo envuelto en gasas con suero fisiológico e introducirlo en una bolsa con hielos. El
reimplante del pene amputado se debe de realizar en las primeras 24 h en un centro experto.

50
 Traumatismos genitourinarios

FRACTURA DE PENE

SOSPECHA CLÍNICA

Chasquido + Dolor intenso + Detumescencia

+ Hematoma +/- Uretrorragia

• Constantes: tensión arterial, frecuencia

cardíaca
• Exploración física: hematoma peneano/
genital; uretrorragia si lesión uretra
• Laboratorio: hemograma y función renal

Prueba de imagen:
• ECO peneana: localizar nivel de lesión, diferencias de
hematomas superficiales
• Uretrografía/cistoscopia: si sospecha de lesión uretral
asociada

DX lesión cuerpo
cavernoso

VALORACIÓN UROLOGÍA

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA
• Reparación de cuerpos cavernosos
• En caso de lesión uretral: reparación y sondaje

Bibliografía:
1. Bryk DJ, Zhao LC. Guideline of guidelines: a review of urological trauma guidelines. BJU Int 2016;117: 226–234.
2. Kitrey ND, Djakovic N, Hallscheidt P, et al. EAU Guidelines on Urological Trauma. European Association of Urology 2017.
3. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al. Scaling system for organ specific injuries. American Association for
the Surgery of Trauma. http://www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx.
4. Broseta E, et al. Urología Práctica, Barcelona. Elsevier, 2016;54-73.

51
 Miscelánea

10. Miscelánea
Autores: Micaela Asiain Urmeneta, Zaloa Amelibia Álvaro

Priapismo
• Introducción:
El priapismo es una erección persistente de duración superior a 4 horas que continúa más allá
de la estimulación sexual o sin tener relación con ésta. Tiene una incidencia de entre 0,3 a 1,1
casos/100.000 habitantes. Afecta a ambos cuerpos cavernosos y no suele incluir el esponjoso
y el glande.

• Clasificación y etiología:
Existen tres tipos de priapismo:
− Venoclusivo, isquémico o de bajo flujo: es el más frecuente suponiendo el 95 % de los ca-
sos y es el más grave. La mayoría de las veces es idiopático. Otras causas posibles: inyec-
ción intracavernosa de sustancias vasoactivas, fármacos (antihipertensivos, psicofármacos,
vaso- dilatadores, andrógenos), alcohol y drogas (cocaína), drepanocitosis (más frecuente
en raza negra), leucemias, estados de hiperviscosidad como en la hiperalimentación paren-
teral o al retirar anticoagulantes, hematoma traumático con compresión del drenaje veno-
so, vasculitis, diálisis, retención urinaria, lesión medular) y priapismo maligno (tumores de
vejiga, próstata, riñón y digestivos).
− Existe un desequilibrio que genera una sobreproducción sustancias vasodilatadoras y una
reducción de las sustancias vasocontrictoras, dando lugar a un aumento de la presión intra-
cavernosa que impide la entrada del flujo arterial.
− Arterial, no isquémico o de alto flujo: mucho menos frecuente que el venoso. Las causas más
frecuentes son debidas a traumatismos peneano o perineal, que laceran la arteria cavernosa
generando una fistula a los cuerpos cavernosos o de forma yatrógena, por ejemplo secundario
a una uretrotomía.
− Recurrente: episodios de erecciones dolorosas de larga duración con detumescencia espon-
tanea posterior, que pueden presentarse a diario y que típicamente despiertan al individuo
por las noches. La duración de cada episodio es menor que en el priapismo venoso pero si
se prolonga más de cuatro horas, hay que tratarlo como si se tratara de éste. La causa más
frecuente es la anemia falciforme.

• Clínica:
La presentación clínica es diferente en los dos tipos de priapismo:
− Venoclusivo: en este caso la erección es completa y dolorosa. En la exploración comprobamos
que el paciente tiene una erección rígida, sin que exista tumescencia del glande o del cuerpo
esponjoso. El tratamiento en este caso es urgente a partir de la cuarta hora.
− Arterial: presenta una erección parcial (60-75 %) y no dolorosa. Puede llegar a ser de larga
evolución (días). Es bien tolerado y reversible por lo que el tratamiento puede demorarse.

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
Es imprescindible llevar a cabo un diagnóstico adecuado del tipo de priapismo ya que el trata-
miento es totalmente diferente. Para ello es importante basarse en:
− Anamnesis, clínica y exploración física: el dolor y el tipo de erección nos orientará hacia uno
u otro tipo de priapismo. En el arterial puede haber signos de traumatismo.

52
 Miscelánea

− Pruebas complementarias:
− Analítica de sangre: descartará anomalías hematológicas (anemia, leucemia, disminución de
plaquetas…). Frotis de sangre periférica y electroforesis de Hb para detectar drepanocitosis.
Detección de drogas en sangre u orina en caso de sospecha de su abuso.
− Gasometría venosa: en el priapismo venoso encontraremos un pO2 muy bajo (< 30), pH
acidótico (< 7,25) y el Co2 elevado (> 60) sobre todo con el paso de las horas. En el caso del
arterial, la gasometría será similar a la de la sangre arterial periférica con un pH normal.

ƒ Eco doppler: en el priapismo venoso, nos confirmará la ausencia de flujo en las arterias
cavernosas mientras que en el arterial suele mostrar un flujo normal o alto y en ocasiones
podremos identificar el flujo turbulento por la fístula arteriosinusoidal.

ƒ RMN: en el priapismo venoso mostrará la posible trombosis de los cuerpos cavernosos

o descartará la etiología tumoral si existe sospecha de la misma. En el arterial, puede
identificar la posible fístula y constatar la integridad de los cuerpos cavernosos.

• Tratamiento:
− Priapismo venoso: se trata de una urgencia urológica ya que la preservación de la función
eréctil está directamente relacionada con la duración del mismo. El tratamiento no debe
demorarse para evitar el daño del tejido cavernoso y poder restablecer cuanto antes el flujo
arterial y la flacidez del pene.
ƒ Aspiración-irrigación: punción con aguja 16 G-18 G en un cuerpo cavernoso y posterior
compresión del pene. Extraer sangre oscura hasta salida de sangre roja. Posteriormente
irrigación de 40 ml de suero fisiológico frio.
ƒ Agentes intracavernosos: agonistas α-adrenérgico (fenilefrina, etilefrina, adrenalina,
noradrenalina y terbutalina). Es recomendable la monitorización de la presión sanguínea y
el pulso, sobre todo si el paciente es mayor o tiene enfermedades cardiovasculares.
ƒ Shunts.
ƒ Prótesis de pene: se emplea en caso de disfunción eréctil tras priapismo prolongado.

− Priapismo arterial: El tratamiento definitivo puede diferirse debido a que no hay isquemia en
el tejido cavernoso y, por tanto, no se considera una emergencia.

ƒ Manejo conservador: en torno al 60 % de los casos se solucionan de forma conservadora,

cerrándose la fistula de forma espontánea con el paso del tiempo. Entre las medidas
conservadoras se incluye en primer lugar el empleo de analgésicos para control del dolor,
relajantes musculares como Valium 10 mg, reposo, aplicación de hielo ejerciendo presión
sobre el periné o la oclusión del flujo arterial con compresión externa.

ƒ Embolización arterial selectiva: Indicado si no hay respuesta al tratamiento conservador. Es

recomendable realizar seguimiento mínimo dos semanas, debido a que un tercio muestran
recurrencia de la fistula y es necesario una segunda embolización o incluso un manejo
quirúrgico.

ƒ Manejo quirúrgico: El manejo quirúrgico sólo se considera en los casos de varios meses
de evolución, cuando se ha formado una pseudocápsula alrededor de la fístula o cuando
falla la embolización. Se basa en la ligadura de la fistula bajo eco-doppler intraoperatorio.
Existe un cierto riesgo de disfunción eréctil secundaria a la ligadura accidental de la arteria
cavernosa.

53
 Miscelánea

Gasometría cuerpos Eco-

Tipos Anamnesis Clínica Tratamiento
cavernosos doppler
Venooclusivo IIC, drepanocitosis, Erección • pO2 muy bajo (<30), Arterias Urgencia:
hiperviscosidad, rígida y • pH acidótico (<7,25) cavernosas • 1 º Aspiración-irriga-
tumores, drogas dolorosa • pCo2 elevado (>60) sin flujo ción de CC
•2  º Fenilefrina intra-
cavernosa
•3  º Shunt distal
CC-glande
•4  º Shunt proximal

Arterial Traumatismo, Erección Similar a la arterial Flujo • 1 º Compresión y frio

iatrógena parcial periférica normal. local
indolora Posible •2  º Arteriografía y
fístula embolización
•3  º Cirugía

Parafimosis
• Introducción:
Condición en la que se produce la retracción de un anillo prepucial estrecho tras el surco bala-
noprepucial sin que pueda reducirse la piel a su posición inicial. Todo esto conlleva la compre-
sión tanto venosa como linfática del glande.

• Etiología y clínica:
Dentro de las causas, destaca principalmente darse tras un examen del pene o colocación de
sonda uretral sin colocación posterior del prepucio en su posición natural. Se puede asociar con
tumefacción pronunciada del glande, que impide reponer el prepucio en su posición normal, lo
que dificulta la perfusión distal. Todo esto condiciona infección, dolor, ulceración y necrosis de
los tejidos, necesitando por ello, un tratamiento urgente.

• Tratamiento:
La parafimosis por tanto es una situación que debe solventarse de manera urgente. Se debe de
intentar reducir manualmente el anillo constrictor. Para su tratamiento, se suele recomendar el
empleo de anestésico local ya que las maniobras suelen ser dolorosas para el paciente así como
pautar antiinflamatorios.
La reducción manual consiste en traccionar desde el anillo constrictor, con los dedos índices
y medios hacia arriba mientras que se introduce el glande empujando con los dedos pulgares.
En los casos más avanzados, donde las maniobras básicas hayan fracasado, se puede puncionar
el edema o realizar una incisión en el dorso del pene, para aliviar la presión y poder reducir la
parafimosis. Posteriormente habría que programar una circuncisión diferida.

54
 Miscelánea

Figura 12. Reducción manual de la parafimosis

Parafimosis Reducción manual

Fimosis
• Introducción:
Consiste en la imposibilidad de retraer el prepucio por detrás del glande en niños mayores de
3 años. Su incidencia varía de un 8 % a los 6-7 años, con sólo un 1 % en chicos de 16-18 años
y un 0,5 % en adultos. Puede ser primaria (típicamente en la infancia) o secundaria siendo
patológica (por ejemplo, por cicatrices por balanitis xerótica obliterans).

• Clínica:
Muy variada pudiendo generar: dificultad a la hora de orinar por imposibilidad de retracción del
prepucio, infecciones o inflamaciones como balanitis por no permitir la correcta higiene de los
genitales, coitos doloroso o parafimosis.

• Diagnóstico/Pruebas complementarias:
Se basa principalmente en el examen físico en donde se objetiva que el prepucio no se retrae o
lo hace parcialmente. Se puede evidenciar un anillo constrictivo prepucial detrás del glande o
una desproporción entre el diámetro del glande y el ancho prepucial.

• Tratamiento:
Manejo conservador: en las fimosis primarias obteniendo una tasa de éxito de 90 %. Crema
Beclometasona tópica 0,05-0,1 % dos aplicaciones al día durante 20-30 días.
− Tratamiento quirúrgico: se plantea a partir de los dos años. Se basa principalmente en la
circuncisión.

55
 Miscelánea

Figura 13. Técnica quirúrgica de la circuncisión

A continuación enumeramos las complicaciones más frecuentes de la cirugía y su tratamiento:

• S
 angrado o hematoma subcutáneo: es la más frecuente (0,1-35 %). El tratamiento consiste
en la compresión con agua oxigenada durante unos 5 minutos valorando si cede o no. Si éste
no cede, se puede proceder a suturar la herida con una sutura reabsorbible 4/0 y valorar el
consultar al Servicio de Urología.
• S
 uelta de algún punto: ver si existe dehiscencia de la sutura y valorar el suturar de nuevo o
cierre espontáneo.
• I nfección de la herida (0,4-10 %): mostrará la herida signos inflamatorios como hinchazón, dolor,
eritema o tumefacción. Determinar la presencia de fiebre, y el estado general del paciente.
Pautar antibiótico y valorar consulta con Urología.

Desgarro de frenillo
• Introducción:
La condición denominada frenillo corto que restringe e impide el movimiento del prepucio,
pudiendo generar molestas durante las relaciones sexuales llegando a desgarrarse.

• Clínica y diagnóstico:
Dolor intenso durante la relación sexual y un sangrado importante, ya que se trata de una zona
muy vascularizada. A la exploración, objetivaremos el tamaño del desgarro y valoraremos el
tipo de procedimiento a llevar a cabo dependiendo de si existe sangrado activo o no.

• Tratamiento:
− Si existe sangrado activo compresión con agua oxigenada durante unos 5 minutos valorando
si cede o no. Si este no cede, se puede proceder a suturar la herida con una sutura reabsorbible
4/0 y valorar el consultar al Servicio de Urología.
− Si no existe sangrado activo, se puede valorar de manera diferida en consulta, la realización
de frenuloplastia.

56
 Miscelánea

Figura 14. Técnica quirúrgica de la frenuloplastia

Vasectomía
• Introducción:
La vasectomía es una técnica de esterilidad que se basa a en la sección y ligadura de los con-
ductos deferentes.
El paciente debe de mantener las relaciones sexuales con otros métodos anticonceptivos hasta
confirmar la esterilidad con los espermiogramas de control.

Figura 15. Técnica quirúrgica de la vasectomía

57
 Miscelánea

• Complicaciones postvasectomía:
− Infección de la herida: la zona intervenida mostrará signos de inflamación local como eritema,
calor, dolor, posible aparición de decimas o fiebre. Pautar antibiótico, curas locales, valorar
extensión y consulta con Servicio de Urología.
− Dehiscencia de la sutura: se objetivará la suelta o pérdida de puntos. Valorar el suturar, apli-
cación de curas locales y consultar o no con el Servicio de Urología.
− Inflamación de cordón (granuloma) o testículo: Puede aparecer un nódulo doloroso localiza-
do en la división de los conductos deferentes secundario a una obstrucción ductal. El trata-
miento a realizar es sintomático con elevación escrotal y antiinflamatorios (ibuprofeno c/8 h).
− Hematoma: valorar grado de extensión.
ƒ Superficial: el tratamiento se basará en medidas conservadoras como hielo local, antiinfla-
matorios, y reposo.
ƒ Extenso: valorar la realización de una ecografía escrotal y consultar con Urología. Entre
las opciones de manejo se planteará el tratamiento conservador o apertura y drenaje bajo
anestesia en quirófano.

• Analgesia
• Valium 10 mg Al alta remitir a su MAP o valorar
en consulta externa de Urología
Priapismo • Analítica
de manera preferente en
• Eco doppler 1 semana
• IC urgente a Urología

• Reducción manual Remitir a su MAP o valorar en

Parafimosis • Imposibilidad de reducción o incompleta IC a consulta externa de Urología de
Urología manera preferente

• Cura local
• Sangrado activo: Al alta remitir a su MAP
Complicación o valorar en consulta externa de
1º Compresión con agua Oxigenada, si cede: ALTA.
circuncisión Urología de manera preferente
2º Sutura reabsorbible 4/0 en 1 semana
3º Valorar IC a Urología si no cede

• Sin evidencia de sangrado activo: ALTA

• Sangrado activo:
Rotura de Remitir a su MAP o valorar en
1º Compresión con agua Oxigenada: si cede Alta.
Frenillo consulta externa de Urología
2º Sutura safil 4/0
3º Valorar IC a Urología si no cede

• Infección de herida o dehiscencia de sutura: cura

local
• I nflamación de cordón (Granuloma) o testículo: Remitir a su MAP o valorar en
Complicación Ibuprofeno c/8hrs consulta externa de Urología de
Vasectomía
• Hematoma valorar grado manera preferente
1. Si superficial: Hielo local, AINE, reposo
2. Si extenso ecografía e IC a Urologia

Bibliografía:
1. 
Velarde Muñoz C, Gutiérrez Tejero F, Galisteo Moya R, Navarro Sánchez-Ortiz A, Pastor Anguita F, Moreno Jiménez
J. Libro del residente de urología; 2015. Disponible en: manual.aeu.es
2. 
Broseta E, Budía A, Burgués JP, Luján S. Urología práctica. Barcelona: Elsevier, 2016; p. 31-34.

58
 SILOV409

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