Dr. Gilton Ruiz.

Cirugía General y
laparoscópica.
DEFINICIÓN

 SE DENOMINA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA A LESIONES

UBICADAS EN ESÓFAGO ESTOMAGO Y DUODENO.
 (DESDE EL ESFÍNTER ESOFÁGICO
SUPERIOR HASTA EL ANGULO DE TREITZ).
EPIDEMIOLOGIA

 Mortalidad global 8 a 10 %
1 a 2% de hospitalizaciones.
 Morbi-mortalidad por Choque
hipovolémico.
ETIOLOGIA

 FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS .
 VARICES ESOFAGICAS.
 DESGARRO DE MALLORY WEIS.
 ENFERMEDAD PÈPTICA.
 NEOPLASIA DEL ESTOMAGO.
 POLIPO DUODENAL O DIVERTICULOS.
 HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA VERSUS BAJA
Manifestaciones Probabilidad de Prob. Origen
de hemorragia origen dig. alto digestivo bajo
Hematemesis seguro descartado
Melena probable posible
Hematoquecia improbable Altamente probable
Sangre con estrías Descartado Seguro
hematicas
Sangre oculta en posible posible
materia fecal
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 DEFINICIÓN.
 Hematemesis = vómito sanguinolento.
 Melenamesis vómito en shingaste de café.
Sangre degradada por ácidos estomacales.
 Choque hipovolémico.
DIAGNOSTICO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
 ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL:
 ANGIOGRAFIA: pocas veces indicada
 Casos en los que no se puede realizar endoscopia
alta o esta no revela nada
 Sangrado menor de 0.5 ml/min improbable
observar extravasación del medio contraste.
 RX. CON CONTRASTE DE BARIO:
 No adecuada para diagnostico Hemorragia aguda.
 Diagnostico: 75 %
 Deben reservarse para pacientes con sangrado
crónico.
LABORATORIOS

 HEMATOLOGIA. (plaquetas).
 TIEMPO DE PROTROMBINA.
 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA.
 ELECTROLITOS.
 PRUEBAS HEPÁTICAS.
 INMUNOGLOBULINA Ig G. H. PYLORI.
 NIVELES DE MEDICAMENTOS.
FACTORES PRONOSTICO
 PACIENTE MAYOR DE 60 AÑOS.
 ENFERMEDADES: CARDIACAS, PULMONARES, HEPATICAS,
NEOPLASICAS.
 SHOCK AL INGRESO DE PACIENTE.
 ULCERA CON PROVABILIDADES DE RESANGRADO .
 HEMATEMESIS O HEMATOQUECIA PERSISTENTE.
VARICES ESOFÁGICAS

 SANGRANTES REPRESENTAN EL 10%

 CAUSA MAS FRECUENTE:

ALCOHOLISMO.
HIPERTENSION PORTAL.
Varice grande en tirabuzón
Varice sensible
Varice mediana
 VARICES ESOFÁGICAS
SANGRANTES
 75% CEDEN ESPONTÁNEAMENTE.
 MORTALIDAD 50%.
 33% CON RESANGRADO A LAS 6
SEMANAS.
 EL RESTO DENTRO DEL AÑO DEL
SANGRADO INICIAL.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 LACIRUGÍA ES UN MÉTODOO PARA DETENER
LA HEMORRAGIA AGUDA POR VÁRICES
SANGRANTES Y PREVENIR SU RECURRENCIA.
 EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ESTÁNDAR PARA LAS
VÁRICES
 SANGRANTES ES LA ANASTOMOSIS PORTO-SISTÉMICA
PARA DESCOMPRIMIR EL SISTEMA VENOSO PORTAL
HIPERTENSIVO Y LAS VÁRICES.
 DERIVACIÓN PORTO-CAVA TERMINO LATERAL. ESTE
DESCOMPRIME LA TOTALIDAD DEL LECHO ESPLÁCNICO
VENOSO.
 Efectividad del 80%
25% presentan estenosis del shunt.
(corto circuito).
DESGARRO MUCOSO
 ESOFAGOGASTRICA O DE MALLORY WEIS
REPRESENTA EL 5-10 %

 CLASICO:
VOMITO INICIAL, CARECE DE
SANGRE PERO DESPUES DE LAS ARCADAS EL
VOMITO CON DOLOR EPIGASTRICO INICIA.
HEMORRAGIA Y HEMATEMESIS.
 90% DE LA HEMORRAGIA CEDE EN FORMA
ESPONTANEA, NO REQUIERE
TRATAMIENTO .

ENDOSCOPICAMENTE SE INYECTA
VASOPRESINA.
TAPONAMIENTO CON GLOBO.
Mallory weeis
ENFERMEDAD PÉPTICA
 CAUSA MÁS COMÚN DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA.

 ÚLCERA DUODENAL INCIDENCIA MAYOR QUE

LA GÁSTRICA, SANGRAN CON LA MISMA
FRECUENCIA.

 ENFERMEDAD ULCEROSA CRÓNICA RIESGO

DE 20%.
Ulcera gástrica
 CADA ÚLCERA CON SANGRADO
SIGNIFICATIVO DEBE TENER UN VASO VISIBLE
EN ALGÚN MOMENTO DADO.
 LOSESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE EN
LA ENDOSCOPÍA, EN ASOCIACIÓN CON LA
HIPOTENSIÓN, PRESENTAN UN ALTO GRADO
DE RECURRENCIA DEL SANGRADO (65%)
 TERAPIA HEMOSTÁTICA ENDOSCÓPICA
INDICACIONES

 LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON

ÚLCERAS SANGRANTES NO NECESITAN
TERAPIA ENDOSCÓPICA
 SOLO SE INDICA
TERAPIA HEMOSTÁTICA ENDOSCÓPICA
EN PACIENTES CON RIESGOS ALTOS DE
REINCIDENCIA DE SANGRADO O DE MUERTE,
QUE INCLUYEN:
SEÑAS CLÍNICAS DE SANGRADO GRAVE.
ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS DE HEMORRAGIA
RECIENTE O ACTIVA.
GASTRITIS HEMORRAGICA
GASTRITIS HEMORRAGICA
GASTRITIS EROSIVA Y
PÓLIPOS HIPERPLASICOS
GASTRITIS EROSIVA POR
AINES
ULCERAS POR AINES
ULCERA GASTRICA
ULCERA GASTRICA CON
COAGULO
ESTOMAGO EN SANDIA
Clasificacion de forrest
( en caso de úlcera sangrante, atendiendo al tipo de
lesión)
 Tipo Ia: hemorragia a chorro, arterial.
 Tipo Ib: hemorragia en sábana - venosa.
 Tipo IIa: lesión con vaso visible.
 Tipo IIb: lesión con coágulo.
 Tipo IIc: lesión con base negra.
 Tipo III: úlcera sin signos de sangrado.
 RO L
OR IA
R
CH TE
AR

 ESTIGMAS DE SANGRADO RECIENTE RIESGO (FORREST 1)

 FORREST IIA VASO VISIBLE ALTO
40-85 .
 Forrest IIb Coágulo adherente intermedio
(20-30%

Forrest IIc Punto plano pigmentado bajo, base negra.
(5-10%)
 Sin estigmas sangrantes
Forrest III Base limpia Muy bajo
(0-4%)
Ulcera del bulbo duodenal
COMPLICACIONES

 HEMORRAGIA:
 Esla mas grave complicación de la úlcera péptica.
 Causa el 40% de muertes.
 Puede ser:
 Crónica e insidiosa.
 Súbita y grave.
 Mortalidad quirúrgica en crisis hemorrágica aguda
es alta.
 10% de los pacientes con hemorragia aguda
necesitara de cirugía.
MANEJO

 CRISTALOIDES.
 COLOIDES.
 Reponer sangre
 Catéter central
 SNG
 Sonda Foley
 Endoscopía.
 Valor pronóstico de los signos endoscópicos
de hemorragia en la úlcera
Signos de hemorragia Incidencia de recidiva

 Hemorragia activa 55% (17-100%)

 Vaso visible no sangrante 43% (35-55%)
 Úlcera con coágulo adherido 22% (14-37%)
 Úlcera con restos de hematoma 7% (5-10%)
 Úlcera limpia 2% (0-5%)
 INDICACIONES QUIRÚRGICAS

 CRITERIOS PARA DECIDIR QUE PACIENTES DEBEN SER

OPERADOS
 Perdida de 1,500 a 2,000 CC de sangre.
 Pte que necesitan mas de 1,000 ml de sangre en 24 hr para
conservar la P/A y Ht después de una estabilización inicial.
 Pacientes con resangrado en la misma hospitalización
 Pacientes de edad avanzada
 Tipo raro de sangre o de difícil obtención
 Sonda de Sengastaken-Blakemore.

Indicación en la hemorragia masiva que impide la esclerosis

endoscópica y que no se con trola con tratamiento
farmacológico. Cuando se coloca, se debe retirar antes de 24
h para prevenir el daño isquémico sobre la mucosa gástrica o
esofágica.
Tratamiento de hemorragia
gastrointestinal alta.


1. Evacuación del estómago.

2. Bloqueadores H2.
3. Irrigación con solución salina.
4. Endoscopia de urgencia.
5. Infusión de vasopresina.
6. Embolización angiográfica.
7. Cirugía.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO

LOS PILARES DEL TX.

EXITOSO DE LA ULCERA
DUODENAL SANGRANTE SON
LA SUTURA Y LIGADURA DEL
VASO SANGRANTE Y LA
VAGOTOMIA.
 ABORDAJES
QUIRURGICOS
PREFERIDOS PARA EL
TRATAMIENTO DE
UNA ULCERA PEPTICA
SANGRANTE.
ULCERA DUODENAL

 VAGOTOMÍA, PILOROPLASTIA,
TRANSFIXIÓN.

 OPCIÓN
 VGP + DUODENOTOMIA Y LIGADURA POR
TRANSFIXIÓN.
 VAGOTOMÍA Y ANTRECTOMIA.
ULCERA GASTRICA TIPO 1

 GASTRECTOMÍA DISTAL.

 OPCIÓN.
 ESCISIÓN DE LA ULCERA, VAGOTOMÍA,
PILOROPLASTIA.
ULCERA PREPILORICA

VAGOTOMIA,
ANTRECTOMIA
ULCERA GASTRICA TIPO
IV

 GASTRECTOMÍA
DISTAL CON
ESOFAGOGASTROYEYUNOANASTOMOSIS
 EN Y DE ROUX.
 (PROCEDIMIENTOS DE CSENDES).
 EVITA
EL ESTRECHAMIENTO DEL TRACTO
DE ENTRADA DEL ESTOMAGO
VAGOTOMIAS
  VAGOTOMÍA TRONCULAR MAS
PILOROPLASTIA: PROCEDIMIENTO EN
PACIENTES ANCIANOS.
 TASA DE RESANGRADO 10%

 VAGOTOMÍA TRONCULAR COMBINADA

CON ANTRECTOMIA: EN PACIENTES
JÓVENES SIN FACTORES DE RIESGO.
  VAGOTOMÍA GÁSTRICA PROXIMAL:
DUODENOTOMÍA O PILORODUODENOTOMÍA PARA
LA EXPOSICIÓN Y EL CONTROL DE LA
HEMORRAGIA CON SUTURA DEL VASO
SANGRANTE, LUEGO SE REALIZA UN VAGOTOMÍA
PROXIMAL GÁSTRICA.
Coplicaciones vagotomia

 Troncular desnerva.
 Diarrea
 Estomago
 Esofagitis por
 Vías biliares.
reflujo
 Colélitiasis.  Páncreas
 Intestino delgado
 Intestino grueso
(proximal).
Necesita drenaje
 VAGOTOMIA

 Selectiva:  Supraselectiva:
 Desnerva  Desnerva cuerpo u
aparato motor y fundus del
secretor de todo estomago.
el estomago.

Necesita drenaje.
EN ÚLCERA GÁSTRICA
SANGRANTE:
TX. DE ELECCIÓN:
GASTRECTOMÍA SUBTOTAL QUE
INCLUYA LA ÚLCERA.
 LASÚLCERAS LOCALIZADAS EN EL
CANAL PILÓRICO O PRE-PILÓRICO,
REQUIEREN UNA VAGOTOMIA
ADICIONAL A LA GASTRECTOMÍA.
ULCERAS GASTRICAS
LOCALIZADAS EN EL
SEGMENTO PROXIMAL DEL
ESTOMAGO: TRATADAS
MEDIANTE RESECCIÓN DE
LA ÚLCERA CON UN
GENEROSO MARGEN DE SUS
BORDES COMBINADO CON
VAGOTOMIA.
PILOROPLASTIAS
DUMPING

 Temprano:  Calmoso
 Gastrointestinales.  Por liberación de
 Dolor abdominal enteroglucagon, por
grandes cargas de
 Plenitud, nausea y hidratos de carbono en
vómitos y diarrea intestino delgado y
explosivos. sensibiliza células B
 Vasomotoras. del páncreas y origina
exageración de
 Sudores, mareos, secreción de insulina.
debilidad
 Palpitaciones y Hipoglucemia y síntomas
enrojecimiento. vasomotores.