CASOS CLINICOS FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL
Alejandra Rojas, Mariana Álvarez, Marshall Flórez, María Paula Navas, María José
Rojas, Mónica Rodríguez
Caso 1
Neonato de 32 semanas peso de 1300 gramos ingresa a la UCI neonatal, presencia de quejido
requiriendo ventilación mecánica no invasiva con interfase mascara facial, a las 6 horas se
retira y se deja cánula nasal a 0.1 litro, en la zona de ajuste de la interfase se observa lesión
con enrojecimiento
Preguntas orientadoras
En qué etapa de desarrollo embrionario se encuentra un niño a las 32 semanas
Prematuro moderado de 32 Semanas, nace en fase fetal, pesando 1300gr bajo para las
semanas, puesto que, debe estar alrededor de 1800gr. (Puig, 2017). El bebé presenta un déficit
de grasa corporal por ser prematuro, lo cual no le permite reservar su propia energía y calor
corporal, empieza a presentan movimientos respiratorios rítmicos, pero los pulmones no están
totalmente maduros debido a que dentro de las características que no lograron su desarrollo
completo se encuentra el surfactante pulmonar, con una producción insuficiente, lo cual va a
impedir que los alvéolos pulmonares se dilaten y si no se atiende rápido colapsen, por otro
lado, los huesos están completamente desarrollados, pero aún son blandos y flexibles, el
cuerpo del bebé comienza a almacenar hierro, calcio y fósforo (Martínez, 2005)
El neonato tiene una piel suave, lisa y altamente sensible, es posible que neonato presente
movimientos de las manos hacia diferentes partes del cuerpo, parpadeos aislados, apertura de
la boca y de los ojos, bostezos, protrusión de la lengua, sonrisas y ceño fruncido. En esta
semana ya están formados los receptores cutáneos, lo cuales presentan una sensibilidad; hay
un desarrollo de los oídos con respuesta a estímulos vibro acústicos y los ojos, que incluye el
reflejo fotomotor; y se presenta un crecimiento de fibras talamocorticales. (Cabanyes, 2014)
Origen embrionario de las capas de la piel
https://es.slideshare.net/liliana2/embriologia-tegumentario#:~:text=EMBRIOLOG%C3%8DA%20La%20piel
%2C%20llamada%20tambi%C3%A9n,tejido%20conectivo%20y%20fibras%20col%C3%A1genas
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/edu-embriologia-fases-del-desarrollo-de-la-piel-los-
pelos-y-las-glandulas-sebaceas
PAGINA 551 EMBRIOLOGIA CLÍNICA ARTEAGA
La piel tiene un origen tegumentario doble el ectodermo que le da nacimiento a la epidermis
y el mesodermo que da el nacimiento de y formación de la dermis.
EPIDERMIS
El crecimiento epidérmico tiene lugar por fases, en relación con el incremento de grosor de la
epidermis. Alrededor de las semanas segunda y tercera, el esbozo de la epidermis consiste en
una capa única de células ectodérmicas indiferenciadas.
Durante las semanas cuarta a sexta:
Estas células proliferan y forman una capa externa simple de epitelio escamoso, el
peridermo, y una capa basal compuesta por fibras colágenas y laminina, en la zona de
la membrana basal.
Las células del peridermo experimentan un proceso continuado de queratinización y
descamación y son sustituidas por células que proceden de la capa basal. La
queratinización de la piel comienza entre las semanas 19 y 20, iniciándose en las
palmas de las manos, las plantas de los pies, la cabeza y la cara.
Las células del peridermo exfoliadas forman parte de una sustancia lipídica y de
coloración blanquecina, el vérnix caseoso, que cubre la piel fetal.
Durante el período fetal, el vérnix protege a la piel en desarrollo frente a la exposición
constante al líquido amniótico, con su contenido elevado en orina, sales biliares y
células descamadas. Por otra parte, el vérnix también facilita la expulsión del feto en
el parto.
Entre las semanas 8 y 11, la proliferación de la capa basal forma una capa de células
madre profundas al peridermo. Este estrato germinativo produce células nuevas que se
desplazan hacia las capas más superficiales.
Hacia la semana 14, las células del estrato germinativo han formado una capa
intermedia que se diferencia y contribuye a la formación de la epidermis queratinizada
madura.
La reposición de las células peri dérmicas continúa hasta aproximadamente la semana
21; a partir de ese momento el peridermo desaparece y se forma el estrato córneo a
partir del estrato lúcido. La proliferación de las células en el estrato germinativo
también forma crestas epidérmicas que se extienden hacia la dermis en desarrollo.
Estas crestas comienzan a aparecer en los embriones de 10 semanas y se establecen de
manera permanente hacia la semana 19
Las correspondientes a la mano aparecen alrededor de 1 semana antes que las
correspondientes al pie. Las crestas epidérmicas producen surcos en la superficie de
las palmas de las manos y las plantas de los pies, incluyendo los dedos de ambos. Las
huellas dactilares se encuentran ya presentes en los fetos de 6 meses.
El tipo de patrón que se desarrolla está determinado genéticamente y constituye la
base del estudio de las huellas dactilares en los ámbitos judicial y de la genética
médica. Los complementos cromosómicos anómalos alteran el desarrollo de los
patrones de las crestas epidérmicas; por ejemplo, aproximadamente el 50% de los
lactantes con síndrome de Down presentan patrones específicos en sus manos y pies
que tienen valor diagnóstico.
Fases avanzadas del período embrionario
1. En fases más avanzadas del período embrionario, las células de la cresta neural
migran hacia la mesénquima de la dermis en desarrollo y se diferencian hacia
melanoblastos.
2. Después, estas células migran hacia la unión dermoepidérmica y se diferencian hacia
melanocitos (células productoras de pigmento. La diferenciación de los melanoblastos
hacia melanocitos conlleva la formación de gránulos de pigmento. La vía de
señalización Wnt está implicada en este proceso.
3. Los melanocitos aparecen en la piel en desarrollo a los 40-50 días, inmediatamente
después de la migración de las células de la cresta neural. En las personas de raza
blanca, los cuerpos celulares de los melanocitos están confinados generalmente en las
capas basales de la epidermis; sin embargo, sus prolongaciones dendríticas se
extienden entre las células de la epidermis. Normalmente, en la dermis solo hay unas
pocas células que contienen melanina.
1. Los melanocitos comienzan a producir melanina antes del nacimiento y la distribuyen
entre las células epidérmicas. La producción de melanina es regulada por vías
biosintéticas intrínsecas y reacciones enzimáticas que incluyen la enzima tirosinasa.
2. La formación de pigmento se puede observar antes del nacimiento en la epidermis de
los fetos pertenecientes a razas de piel oscura; no obstante, es escasa la evidencia de
este tipo de actividad en los fetos de razas de piel clara.
3. El contenido relativo de melanina en el interior de los melanocitos explica las
diferencias en el color de la piel. La transformación del ectodermo de superficie en la
epidermis definitiva con múltiples capas se debe a la persistencia de las interacciones
inductivas con la dermis. La piel es gruesa o fina en función del grosor de la
epidermis.
La piel gruesa cubre las palmas de las manos y las plantas de los pies; carece de
folículos pilosos, músculos erectores de los pelos y glándulas sebáceas, pero posee
glándulas sudoríparas.
La piel fina cubre la mayor parte del resto del cuerpo; contiene folículos pilosos,
músculos erectores de los pelos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.
EPIDERMIS
1. En las primeras semanas de gestación las células ectodérmicas superficiales recubren
todo el embrión
2. En el segundo mes, se forma una capa protectora superficial de epitelio escamoso
simple, con células aplanadas que recibe el nombre de peridermo.
3. La capa mencionada anteriormente tiene un proceso de queratinización y descamación
continua, que va siendo reemplazada por células nuevas que forman la base o capa
basal.
4. Hacia el final del cuarto mes de gestación las cinco capas o estratos que hacen parte
de la epidermis obtienen su posición definitiva.
DERMIS ----- ALEJA
La dermis se desarrolla a partir de la mesénquima derivada del mesodermo localizado
bajo el ectodermo de superficie. La mayor parte de esta mesénquima que se diferencia
hacia el tejido conjuntivo de la dermis se origina a partir de la capa somática del
mesodermo lateral; no obstante, una parte procede de los dermatomas de las somitas.
Hacia la semana 11, las células mesenquimatosas han comenzado a producir las fibras
colágenas y elásticas del tejido conjuntivo. A medida que se forman las crestas
epidérmicas, la dermis se proyecta hacia la epidermis formando las papilas dérmicas,
que muestran interdigitación con las crestas epidérmicas. En algunas de estas papilas
se desarrollan asas capilares sanguíneas que nutren la epidermis; en otras papilas se
forman terminaciones nerviosas sensitivas.
Aparentemente, las fibras nerviosas aferentes en desarrollo desempeñan una función
importante en las secuencias espacial y temporal del proceso de formación de las
crestas dérmicas.
Los vasos sanguíneos de la dermis se inician en forma de estructuras simples
revestidas por endotelio, que se diferencian a partir de la mesénquima
(vasculogénesis). A medida que crece la piel, también aparecen capilares nuevos a
partir de los vasos primitivos (angiogénesis). Estos vasos de tipo capilar se han
observado en la dermis al final de la quinta semana. Algunos capilares adquieren una
cubierta muscular por la diferenciación de mioblastos que se desarrollan en la
mesénquima circundante, convirtiéndose en arteriolas y arterias.
Otros capilares, a través de los cuales se establece el flujo de retorno de la sangre,
adquieren cubiertas musculares y se convierten en vénulas y venas. Conforme se
forman nuevos vasos sanguíneos, algunos de los vasos transitorios desaparecen.
Al final del primer trimestre ya se ha establecido la organización vascular básica de la
dermis fetal.
Glándulas sebáceas
Las glándulas de la piel son las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, las glándulas
sebáceas y las glándulas mamarias. Todas ellas derivan de la epidermis y crecen hacia la
dermis.
Las glándulas sebáceas derivan de la epidermis. Las yemas celulares correspondientes se desarrollan
en las partes laterales de las vainas radiculares epiteliales de los folículos pilosos en desarrollo. Estas
yemas infiltran el tejido conjuntivo dérmico circundante y se ramifican formando los primordios de
varios alvéolos y sus conductos asociados. Las células centrales de los alvéolos desaparecen al tiempo
que forman una sustancia oleosa, el sebo, que protege la piel frente al rozamiento y la deshidratación.
Esta secreción es liberada hacia el folículo piloso y alcanza la superficie de la piel, donde se mezcla
con las células descamadas del peridermo. Las glándulas sebáceas independientes de los folículos
pilosos se desarrollan en forma de yemas celulares procedentes de la epidermis que infiltran la dermis.
La señalización por Wnt/ β -catenina tiene un papel crítico en el desarrollo de la piel, las glándulas,
los folículos pilosos y el pelo.
Características del tejido tegumentario de un recién nacido a termino
- Epidermis bien desarrollada
- La piel del recién nacido es 40% a 60% más delgada que la de un adulto
- Existe 10 a 20 capas de estrato corneo en recién nacido igual que en la piel del adulto
- Estrato corneo estructurado para controlar la pérdida transepidérmica de agua
- Tejido subcutáneo: compuesto de graso y tejido conectivo
- En el momento del nacimiento está cubierta por vérnix caseosa o unto sebáceo
----------------------
La piel del ser humano consta de tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutáneo, que derivan embriológicamente del ectodermo (la primera) y del mesodermo (las
dos últimas). En el neonato a término (que es aquél que nace entre las semanas 39 y 41 de
embarazo), la epidermis, los anejos cutáneos y la unión dermoepidérmica están
completamente formados, pero todavía presentan algunos rasgos propios de su inmadurez: la
red de crestas interpapilares está menos desarrollada que en el adulto y la cohesión
dermoepidérmica es más débil y vulnerable a los pequeños traumatismos.
La principal diferencia entre la piel del recién nacido y la del adulto radica en la dermis. En el
recién nacido es más fina, posee fibras colágenas de menor tamaño y fibras elásticas
inmaduras, y las estructuras vasculares y nerviosas están desorganizadas. Las glándulas
sudoríparas ecrinas son normales, aunque poco eficaces en el control de la temperatura
corporal. La secreción sebácea, estimulada por los andrógenos maternos provinentes del paso
transplacentario antes de nacer, es elevada durante el primer mes, pero va decreciendo
progresivamente a lo largo del primer año de vida.
En cuanto a los anejos cutáneos, el pelo y las uñas también están formados por completo al
nacer. En el momento del nacimiento todos los pelos de la cabeza están sincronizados en la
fase telógena (período de reposo antes de la caída del folículo piloso, de unos 3 meses de
duración), a excepción de los de la región occipital, que permanecen en fase de anágena (fase
de crecimiento activo del pelo que dura entre 2 y 5 años) hasta que el niño nace, momento en
el que entran en fase telógena abrupta y sincronizadamente, desprendiéndose 8-12 semanas
después. Este hecho explica la aparición de áreas de alopecia transitoria en la región occipital
cuando el niño tiene dos o tres meses de vida y que son sustituidas por nuevos cabellos en
crecimiento. Asimismo, las uñas están presentes en todos los dedos del neonato, y aunque
pueden ser relativamente hipoplásicas en el momento del nacimiento, van adquiriendo
consistencia y un aspecto normal poco tiempo después.
Funciones
El objetivo principal de la piel del recién nacido es ejercer una correcta función barrera, que
reside principalmente en el estrato córneo (que es el más superficial de la epidermis) y que
incluye prevenir la deshidratación y evitar la absorción de sustancias exógenas aplicadas
tópicamente. También ofrece resistencia mecánica a las agresiones, evita las infecciones,
protege al individuo de la acción de las radiaciones ultravioletas y participa en la
termorregulación corporal mediante el flujo vascular y la pérdida de agua por evaporación.
A partir de la semana 34 de la gestación, la pérdida transepidérmica de agua es similar a la de
un adulto. Incluso en niños prematuros nacidos antes de esa edad gestacional, los valores se
equiparan con los de los neonatos nacidos a término a las dos semanas de vida extrauterina.
Un ambiente húmedo reduce la pérdida transepidérmica de agua, mientras que el calor la
aumenta y puede conducir a la deshidratación del niño.
Algunas sustancias aplicadas tópicamente consiguen atravesar el estrato córneo, el resto de
epidermis y la dermis por absorción percutánea y alcanzan el torrente circulatorio. El paso
puede hacerse entre las células o a través de ellas, o también por los folículos pilosos y las
glándulas ecrinas en el caso de las moléculas polares o de gran tamaño. Aunque, teóricamente
la madurez de la piel es completa en los neonatos nacidos a término y, por tanto, su capacidad
de absorción percutánea debería ser similar a la del adulto, hay otros factores que justifican el
elevado riesgo de toxicidad derivado de la filtración de sustancias a través de la piel como la
elevada proporción entre superficie y volumen corporal de los recién nacidos, la habitual
presencia de condiciones oclusivas (como los pañales de plástico) y el ambiente cálido y
húmedo en el que frecuentemente se encuentra el niño.
La piel bien desarrollada del neonato a término es una protección efectiva contra las
agresiones mecánicas, pero la manipulación poco cuidadosa puede producir abrasiones
epidérmicas accidentales, generando una puerta de entrada a las infecciones. La flora
comensal empieza a contaminar el tegumento cutáneo a los pocos días del nacimiento, y el
Staphylococcus epidermidis, un estafilococo coagulasa negativo, es el microorganismo
contaminante más frecuente. Otros microorganismos patógenos como Staphylococcus aureus
suelen proceder de la madre, el personal de enfermería o los cuidadores, por lo que todas
estas personas deben extremar las medidas higiénicas, principalmente el lavado de las manos.
El mayor riesgo proviene del acceso de los microorganismos al interior del cuerpo, puesto
que los mecanismos inmunológicos del niño todavía son inmaduros y poco competentes y los
agentes infecciosos menos agresivos pueden provocar septicemias.
La protección frente a la luz solar conforma otro aspecto importante de la función barrera de
la piel, merced a su capacidad de reflejar o absorber la luz (gracias a la melanina y el estrato
córneo), neutralizar los radicales libres y reparar el daño celular fotoinducido. De esta forma,
en el niño nacido a término el estrato córneo filtra el 80% de las radiaciones UVB y éstas no
sobrepasan la dermis. Contrariamente, la luz UVA sí que alcanza la dermis y puede producir
reacciones fototóxicas y fotoalérgicas, por lo que se recomienda limitar la exposición directa
al sol.
Finalmente, aunque la dermis también está implicada en la función barrera de la piel, sus
estructuras son funcionalmente inmaduras. Así, a pesar de que el número de glándulas
sudoríparas es mayor que en el adulto, la capacidad de sudoración del neonato es menor y
precisa una temperatura ambiental y corporal más elevada. Esta disminución en la capacidad
de sudoración no es trascendental, ya que a esta edad es más importante evitar las pérdidas de
calor que un exceso de temperatura corporal. Sin embargo, las actividades vasomotora y
sensorial son normales (aunque inicialmente inmaduras), y el recién nacido muestra una
capacidad vasodilatadora y vasoconstrictora en respuesta al frío y el calor y una respuesta
motora de flexión ante el tacto y el dolor.
https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-la-piel-del-recien-nacido--
13130746
https://www.uandes.cl/macroscopico/sistema-tegumentario/
La piel del recién nacido tiene unas diferencias anatómicas y fi siológicas con la del adulto,
que es necesario conocer para establecer unos cuidados apropiados. Las principales
diferencias son: es más delgada, tiene menos pelo, falta de desarrollo del estrato córneo,
disminución de la cohesión entre la dermis y la epidermis, las uniones intercelulares
epidérmicas son más débiles, produce menor cantidad de sudor y de secreción de las
glándulas sebáceas y el pH de la piel es neutro.
http://www.enfermeriaaps.com/portal/?wpfb_dl=1634
Diagnostico fisioterapéutico de este niño
El paciente presenta Síndrome de dificultad respiratoria, ya que es un recién nacido
pretérmino sus pulmones aún son muy inmaduros y presenta un déficit de surfactante es
incapaz de mantener el aire y un intercambio gaseoso adecuado, por lo que el paciente tiene
un quejido espiratorio característico es debido al paso del aire espirado a través de la glotis
semicerrada, para intentar mantener un volumen alveolar adecuado y evitar el colapso
alveolar
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/31.pdf
Clasificación de las lesione por presión y cual corresponde a este niño
https://theramart.com/blogs/de-salud/las-etapas-de-las-ulceras-por-presion
ERITEMA FACIAL
El paciente prematuro tiene una capa epidérmica poco desarrollada y esta se muestra como una piel
fina y friable. Esto hace que la piel del paciente prematuro, de manera fisiológica, es sensible a
dañarse fácilmente
https://secip.com/wp-content/uploads/2019/05/7-Mesa-Redonda-Las-%C3%BAlceras-por-presi
%C3%B3n.pdf
https://www.revistaseden.org/boletin/files/2983_cuidados_de_enfermeria_en_la_ventilacion_meca
nica_no_invasiva.pdf
https://www.ulceras.net/monografico/124/118/upp-en-pediatria.html
PREGUTAS
¿COMO DESCARTASR O DIFERENCIAR UNA DERMATITIS IRRITATIVA Y UN ERITEMA
FACIAL?
¿ TX? DESDE FISIO
¿ORIENTACIÓN DE ABORDAJE, DEBEN CONTINUAR CON EL USO DE CANULA?
¿ENFOQUE DESDE LA PATOLOGIA RESPIRATORIA? DX ?
2500 kg peso a termino
Rubroespinal, tectoespinal = se movilizan con tracto extrapiramidal
Saturacion recien nacido de 70% debido a que apenas los vasos sanguineos siguen madurando
Lanugo: algodón por encima
Machas mongolicas: a nivel sacro, desaparecen en los primeros meses
Hamangioma plano: arterias/lineas rojos
Eritema toxico
Petequias (el principio de la equimosis, los punticos) y equimosis (morados)
TODO ESO POR LO TRAUMATICO DEL PARTO
- La escala e-NSRAS es una herramienta muy útil para valorar las necesidades preventivas
de UPP en neonatos o lesiones por presión (LPP), siendo utilizada durante las primeras 24
horas de ingreso en el servicio de neonatología. Si el neonato tiene riesgo, la evaluación se
seguirá haciendo cada 24 horas. Si el neonato es evaluado sin riesgo, entonces podemos
evaluar cada 72 horas o cuando haya un cambio clínico significativo.
Integridad integumentaria: La piel del recién nacido es morfológica y funcionalmente diferente a la
piel del adulto, durante los primeros días de vida está sometida a varios procesos de adaptación
necesarias al pasar de un ambiente intrauterino húmedo a un ambiente exterior seco; esta piel es
delicada, fina y frágil. Se cuenta para los profesionales de la salud con la NSRAS
- Los valores de sensibilidad y especificidad de estas escalas son: Braden Q, sensibilidad=
88% y especificidad: 58%; NSRAS, 83% y 81%; SRAMT, 90% y 88.4% y Starkid Skin, 17% y
98% respectivamente
-La escala Starkid Skin tiene seis factores: movilidad/actividad, percepción sensorial, humedad,
fricción-cizallamiento, nutrición, y perfusión tisular y oxigenación escala Starkid Skin (que
tiene un valor de sensibilidad muy bajo, por lo que no sería adecuada como
instrumento diagnóstico)
Neonatos con riesgo: la puntuación debe ser igual o menor a 17.
Neonatos sin riesgo: serían puntuaciones mayores a 17.
