.

,:

Mano Traumatizada,l44
Consideraciones Anatómicas, I 45
Osteología del Tobillo y del pie, 145
Artrología del Tobillo y del pie, 155
Miología delPie, t64
Nervios y Vasos, 170

friiiill
MANO TRAUMAT¡ZADA
bien la importancia particular de las manos tanto en lo que dice al respecto
fonocemos
lr-za la función de la percepción, como en lo que concierne al descerrai d. tod" la vía sen-
somotora del hombre. Se trata, por lo tanto, de un sector decisivo, más decisivo por cierto,
para el arte del fisioterapeuta que para su saber.
Toda agresión de la mano es un problema serio, siempre angustiante. provoca una per-
turbación considerable en la región del cerebro. La anguitia del paciente ocasionada pár la
agresión de su mano perturba aún más su emoción; lanza en la oscuridad la interrelación
paciente-fisioterapeuta y puede llevar a inhibiciones de este órgano pensante que es la
mano del terapeuta.
Muchas veces se constató, la aparición de errores durante los gestos en razón de una
perturbación cibernética ligada a la persistencia de inhibiciones. Sá le pide, por ejemplo, a
un herido que efectúe un movimiento intencional simple; él contra", ,ir, el mús-
culo antagónico y no el músculo solicitado. Y esto p.orroc" reflejos nocivos"-L"rgá,
qule levan al
sufrimiento. Otro ejemplo trata de una articulación-de la mano, inmovilizada hace varias
semanas, y que permanecía indolora debajo del yeso; su cibernética está debilitada. El trau-
matizado, una vez retirado el yeso, continuará sufriendo mientras no haya reencontrado
sus comandos cibernéticos normales: si se pide una extensión, la respuesta es una flexión,
que es un movimiento nocivo doloroso. Pensando que está actuando bien, el fisioterapeuta
le propone al herido que escoja, él mismo, un quinéma (el menor movimiento): casi ii"--
pre éste comienza probando, inconscientemente, el movimiento nocivo como si, sin saber,
se castigase a sí mismo, después de haber vacilado entre la prohibición del movimiento y
la transgresión de esta prohibición que, no obstante, ya no eitá justificada por el obstáculá
que el yeso representa. Ante esta parametafísica el terapeuta queda periurbado y tiene
tazón para esto.
La mano perdió su coordinación "Balbucea" dolorosamente, no osa manifestarse "ga-
guea'l Los paralizados se obstinan en los ejercicios de destreza; los traumatizados, poi el
contrario, renuncian fácilmente.
Un tiempo de espera tan ínfimo es imposible de ser aprendido por nuestros sentidos;
el terapeuta sólo puede servirse de su intuición. Por más ínfimo qr" ,", este compás de
espera, hace gritar al paciente, el dolor cesa y repone todo en .rusiiór. Esos gritosi.earr,
al mismo tiempo, un estado de aversión, como prueba de que el paciente ha tratado lo
imposible; se infringió el tabú de la movilidad. El "exorcista" del dolor tiene su sede en el
diencéfalo y es supervisado por la córtex cerebral.
La cura o el regreso a la normalidad solo puede ser esperado después de la reorg aniza-
ción de los centros coordinadores o motores superiores.
 ANATOMÍN PNIPNTORIA DEL TOBILLO Y DEL PIE 145

CONSI DERACION ES ANATÓMICAS

Constituido por, al menos, 26 huesos, 34 articulaciones y 13 músculos distribuidos por el

dorso del pie y 3 capas en la región plantar. Con esa riqueza de estructuras en una pequeña
región, el pie es capaz de alterar su forma en un paso único, bien sea sustentando el peso
del cuerpo o moldándose en superficies irregulares.

OSTEOLOGíA DELTOBILLOY DEL P¡E

Tobillo
Tibio (tibia)
Maléolo Medial (malleolus tibioe)
Palpación - Con sus dedos sensitivos por el margen anterior de la tibia, el examinador los
deslizará por la epífisis distal hasta encontrar medialmente una prominencia ósea volumino-
sa.

YW

Peroné (fibula)
Maléolo Lateral (molleolus fibuloe)
Palpación - Con sus dedos sensitivos en la cara lateral del peroné y 1/, distal, el examinador
los deslizará palpando, hasta encontrar la prominencia ósea bien aparente y voluminosa.

i1
Pie (pedís)
Huesos del Tarso Posterior (ossa tarsus posterius)
Calcáneo (colconeus)
Palpación - Con sus dedos sensitivos en forma de pinza, el examinador deberá encontrar
una estructura ósea, donde podrá palpar sus bordes.

Tróclea Pero neal (processus troch lea ris)

Palpación - El examinador colocará el indicador en el vértice del maléolo lateral, y el 3"'
dedo se posicionará inmediatamente a su lado inferiormente, para que pueda sentir una
pequeña protuberancia.
 l

ANATOMíE PRIP,ETORIA,D.EL TOBILLO Y DEL PIE 147 .,

Sustentáculo para el Astrágalo (sustentaculum tali)

Palpación - El examinador posicionará su dedo índice justo abajo del maléolo medial y, en
seguida, colocará 2 dedos más al lado inferiormente, donde percibirá una elevación ósea.

%
ritr
Astrágalo (tolis)
Cabeza (caput)
Palpación - El examinador solicitará al paciente una inversión con flexión plantar del pie
resistida. En seguida colocará su 3"' dedo en el tendón del músculo tibial anterior y su indi-
cador medialmente a éste; y observará que está palpando una estructura rígida al fondo.

§-_i
 149

Tróclea (trochlearis)
Palpación - El examinador colocará sus.manos de la siguiente
forma: 1) los pulgares en la
cara plantar; 2) indicadores entre los tendones m,rrc,rlr.7e,
del tibial a"te.io.1ie*tensor lar-
go de los dedos' Con movimientos pasivos de
dorsiflexión y flexión plantar, ál examinador
introducirá sus indicadores en ese espacio para que pueda
palpar y sentir una superficie
lisa.

Tu b é rc u lo M e di a I o p roceso posteri o r (p rocess us poste ri o r)

Palpación - El examinador colocará un dedo en el vértice
del maléolo medial y otro dedo
justo al lado del primero, posteriormenre. Al palpar
;;";;;;;"*1""'ú*ibirá una
pequeña prominencia ósea. "."

A
k
Huesos del Torso Anterior (ossa tarsus anterius)
Navicu lar (navicu lare)
Palpación - El examinador deberá, inicialmente,localizar el borde anterior de la tibia. En
seguida, deslizará sus dedos en dirección al dorso del pie hasta encontrar una protuberan-
cia ósea.

Tuberosidad del Hueso Navicular (tuberositas ossis navicularis)

1"'Acceso
Palpacíón - Inicialmente el examinador deberá localizar el tendón del músculo tibial pos-
terior y, en seguida, deberá palparlo hasta su inserción. Para eso, el examinador podrá
solicitar una inversión de pie resistida.
 2o Acceso
Palpación
- EI exan-rinador posiciorrarri s. de<lo ín<rice Llrr rroco .rr rr-.-rrt<- y :1r>:ri<, dér -i.¡¡<-:<,
lo medial. En seguida colocará sus 2o y 3"'dedo al lado y un poco más abajo oblicuamente.
El examinador percibirá una protuberancia ósea.

ffi

Cuboides (cuboides)
1"'Acceso
Palpación - El examinador podrá trazar una línea imaginaria lateral partiendo del hueso
navicular hacia la base deI5" metatarso; un poco arriba estará sobre el hueso cuboides.

A B

c
 2o Acceso
Palpación - El examinador podrá tomar como parámetro del 5" metatarso. Posteriormen-
te y ligeramente arriba, localizará la cara superior del hueso cuboides.

Cu neiform es" (cu n eiform i a)

Medial (primum)
1"" Acceso
Palpación - Con un dedo, el examinador localizará la tuberosidad del hueso navicular; al
lado de éste, un segundo dedo deslizará anteriormente, donde encontrará una depresión y
una tuberosidad ósea.

olos huesos cuneiformes, cuando

designados en latín, reciben denominaciones dife¡entes de las que observamos en el texto en es-
pañol.
 2o Acceso
Palpación - Con una de las manos en el dorso y en la cara medial del pie, el examinador
solicita una dorsiflexión asociada a una inversión de pie para evidenciar el tendón muscu-
lar del tibial anterior. Luego, con la otra mano, el examinador palpará ese tendón hasta su
inserción, donde percibirá una protuberancia ósea.

w
lntermedio y Lateral (secundum et tertium)
Palpación - El examinador solicitará una extensión del hallux al paciente. Con sus dedos
sensitivos lateralmente al tendón, el examinador palpará el hueso cuneiforme intermedio
y,lateralmente a éste, el cuneiforme lateral.

r rr'
iliiiirir '
M etata rsos (m etata rs i )
1"'Acceso
Palpación - El examinador sustentará los dedos del paciente en extensión con una de sus
manos. Con los dedos en la cara plantar, deberá palpar la cabeza del 1" al5o metatarso.

2o Acceso
Palpación - El examinador colocará sus manos de la siguiente forma: 1) encajar el pulgar
en la cabeza del metatarso por la cara plantar, y el indicador por el dorso del pie; 2) con los
dedos indicados hará los movimientos de flexión y extensión.
 Tuberosidad del 5o Dedo o Base del 5" Metatarso (tuberositos ossis metatorsiV)
Palpacíón - Con una de las manos, el examinador resistirá al movimiento de eversión del
pie para evidenciar el tendón muscular del peroneo corto. Con la otra mano, podrá seguir
ese tendón hasta su inserción.

ARTROLOGíA DELTOBILLO Y DEL PIE

Articulación Tibioperonea (orticul us tibiofi bulari s)
Z Tipo de articulación: fibrosa sindesmosis.
J Movimientos: no realiza movimientos.
Palpación - El examinador posicionará uno de sus dedos en la epífisis distal del peroné,
un poco arriba del maléolo, y colocará un segundo dedo a su lado y al frente, donde perci-
birá la articulación e, indirectamente, el ligamento tibioperoneo anterior.

A B
ANATOTUÍR P¿UPETO-ruR DEL.TOBILLO Y DEL PIE

Articulación Talocrural o Tibiotarsiana (tobillo)

(articulus talocruralis)
Tipo de artículació¡.t; sinovial.
C I a s ificació n m or;fológi c a : gínglimo.
fwn cio nal; uniaxil.
C I asffi cació n

Movimíentos: dorsiflexión y flexión plantar.

Cápsulo Fibrosa
Palpación - Inicialmente, el examinador deberá localizar los tendones musculares del
tibial anterior y del extensor largo de los dedos y, en seguida, posicionar sus dedos de la
siguiente forma: con el dedo índice entre los tendones y pulgares en la cara plantar, reali-
zará movimientos de dorsiflexión y flexión plantar. Con esos movimientos, los indicadores
percibirán fácilmente la estructura.
 Ligamento Colateral Lateral
Li g am e nto Ti b i o pe ro n eo A nte ri or (l i ga mentu m ti b iofi bu la re a nteri us)
Palpación - El examinador deberá posicionar un dedo en la extremidad inferior del pe-
roné, y un segundo dedo en el borde anterior. Con la otra mano, el examinador
hará una
inversión en el pie del paciente. En el momento en que esté en inversión, el dedo
del exa-
minador estará sobre el ligamento.

Li gam e nto Tib i o pe ro n eo Poste rior (l i ga mentu m ti biofi bu la re posteri us)

Palpación - El examinador deslizara su dedo sensitivo a partir de la extremidad inferior
del peroné posteriormente.

:iili, ,,Ítti
158 ANATOMÍN PRIPATORIA DELTOBILLO Y DEL P¡E

Li g am e nto Calcan eope ron eo (l i ga me ntu m fi bu loca lca nea re)

Palpación - EI examinador asegurará el pie del paciente y realizarámovimientos de inver-
sión pasivos para evidenciar el ligamento. Con su dedo índice en el vértice de la extremidad
inferior del peroné, podrá palparlo.

Ligamento Colateral Medial

Ligamento Deltoideo (liga mentum deltoides)
Palpación - El examinador hará una eversión en el pie del paciente para evidenciar la es-
tructura. Con su mano sensitiva inmediatamente abajo del maléolo medial, podrá palpar
Ias porciones del ligamento deltoideo, pero sin discriminarlas.

Kry
 Articulación transversal del tarso
Articulación colcaneocuboidea (articulus calcaneocuboideum)
Z Tipo de articulación: sinovial.
D Clasfficación morfológica: plana.
Z Clasificación funcional: deslizamiento.
1 Movimientos: inversión y eversión.
ll Inervación: nervios plantar medial y lateral y nervio peroneo profundo.
Palpación - El examinador deberá solicitar al paciente una dorsiflexión para que pueda
evidenciar el tendón del músculo peroneo corto. Elzo,3" y 4" dedo son posicionados-sobre
el tendón de la siguiente forma: 4" dedo en la tuberosidad del 5" metataiso; Zo y 2o dedo so-
bre el tendón. En la dirección del 2o dedo y un poco arriba encontrará una leve depresión,
estará sobre la articulación y el ligamento calcaneocuboideo.

¡Atención! Este ligamento, junto con el ligamento colcaneonavicular,

hoce parte del ligomento bifurcado.

irrlrr illr
ANATOMÍA PRLP.RTORIA DEL TOBI,LLO Y DEL PIE

Articulación Astragalocalcaneonavicular (articulus talocalcaneonavicularis)

1 Tipo de articulación: sinovial.
D Clasificación morfológíca: triplano con 1 grado de libertad y 1 tipo de movimiento.
Z Clasfficacíónfuncional: deslizamiento y rotación son posibles.
Z Inervación: nervios plantar medial y lateral y nervio peroneo profundo.
Palpación - El examinador deberá localizar inicialmente la tuberosidad del hueso navicu-
lar. En seguida, pedirá el movimiento de inversión del pie del paciente para evidenciar una
depresión posterior a la tuberosidad del hueso navicular. Con su dedo índice, podrá palpar
en esa depresión la articulación y el ligamento calcaneonavicular plantar.

A
 i

ANATOMiR PRI-PRTORIA DEL TOBILLO Y DEL PIE X,6J.:,,.:,'',..'......,,.l.

Articulación Astrogalocqlcánea (Subastragalina) (articulus talocalcanearis)

J Tipo de articulación: sinovial.
Z Clasfficación morfológica: plana.
A Clasifi.cación funcional: sin eje.
ll Movimíentos: inversión y eversión.
A Inervación: nervios plantar medial y lateral y nervio peroneo profundo.
Palpación - El examinador posicionará sus dedos sensitivos de la siguiente forma: en
el maléolo medial - un dedo abajo y posterior; en el maléolo lateral - un dedo abajo y al
frente. En seguida, con el apoyo de sus manos en el calcáneo del paciente, deberá realizar
movimientos de inversión y eversión. Luego, percibirá una protuberancia en sus dedos,
que corresponde a la articulación, e indirectamente estará palpando el ligamento astraga-
localcáneo lateral.

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¡Atención! Los l¡gamentos astrogalocalcóneos interóseos medial y
posterior no son polpables.

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162 ANATOMÍA PNIPNTORIA DEL TOBILLO Y DEL PIE

Aponeurosis Plantar (aponeurosis plantaris)

1"'Acceso
Palpacíón - Con sus pulgares en el calcáneo y los dedos en el dorso del pie, el examinador
vendrá deslizando sus pulgares con cierta presión hasta la altura del antepié.
 2o Acceso
Palpación - Con una de sus manos, el examinador hará una extensión en los dedos del pie
del paciente. Con la otra mano, podrá deslizar sobre el tejido
que queda li"r, pro*inente
en la superficie plantar.

ü-
I 64

MIOLOGiA DEL P!E

Extensor Corto de los Dedos (extensor digitorum brevis)
Características - Localizado en la región dorsal del pie, es recubierto parcialmente por
los tendones de los músculos extensor largo de los dedos y tercer peroneo. Tiene su origen
en la cara dorsal del hueso calcáneo. Su pequeño vientre muscular se divide en 4 tendones
planos, que van en dirección a las falanges del 2" al 5" dedo. Su acción es extender los de-
dos. Es inervado por el nervio tibial anterior, raíces deL4, L5 y S1.
Palpacíón - El examinador solicitará una extensión resistida del2o al 5" dedo para poder
visualizar los tendones del músculo extensor largo de los dedos. Lateralmente y próximo a
la unión de los tendones, el examinador colocará su 2o y 3"'dedo y solicitará nuevamente
una extensión de los respectivos dedos, para que pueda notar una leve contracción.
 Abductor del Dedo Meñique (abductor digiti quinti)
Características - Músculo largo, localizado en el borde lateral del pie y cubierto por la
aponeurosis plantar. Su origen está en la cara inferior del calcáneo y en la aponeurosis
plantar. Tiene su inserción en la tuberosidad del 5" metatarso y en Ia falange proximal del5'
dedo. Su acción es flexionar la falange del 5'dedo, y, ocasionalmente, abduce. Es inervado
por el nervio plantar lateral, raíces de 51 y 52.
Palpación - Inicialmente, con su indicador el examinador localizarála tuberosidad del5"
dedo. En seguida,lo deslizará anterolateralmente para palpar el músculo.

¡Atención! En lo mayorío de las veces, no es realizoda ninguna

contracción para localizar el músculo.

riiii, ü -
166

Abductor del Hallux (abductor hollucis)

Características - Localizado superficialmente en el borde medial y en la cara plantar del
pie, tiene su origen en la superficie de la tuberosidad del calcáneo y en la cara plantar del
hueso cuneiforme medial. Sus fibras siguen a través de un tendón plano y robusto para
insertarse en el hueso sesamoideo medial y en la base de la falange proximal del hallux. Su
acción es flexionar y abducir el hallux. Es inervado por el nervio plantar medial, raíces de
52 y 53.
Palpación - El examinador localizará inicialmente la aponeurosis plantar. A partir de su
origen en el talón y anteromedialmente, en la parte del arco del pie, deberá colocar sus
dedos y solicitar al paciente movimientos de flexión del hallux.
 ANATOMíA PRIPRTORIA DELTOBILLO Y DEL PIE 1 67

Flexor corto de! Hallux (flexor hallucis brevis)

Características - Localizado en la cara plantar del pie, cubierto parcialmente por el mús-
culo abductor del hallux, pertenece a la 3" capa de los músculos del pie. Su origen está en la
cara plantar de los 3 huesos cuneiformes y en el hueso cuboides. Constituido por 2vientres
musculares divergentes, se inserta en los huesos sesamoideos de la falange proximal del
hallux. Su acción es flexionar el hallux. La inervación es dada por el nervio plantar medial,
raíces de 52 y 53.
Palpación - EI examinador deberá localizar inicialmente Ia cabeza del 1o y 2o metatarsia-
nos. En seguida, entre estos 2 puntos y un poco más abajo, colocar el dedo índice y solicitar
flexiones repetidas de los dedos.

jiili; *-
Flexor Corto de los Dedos (flexor digitorum brevis)
Características - Es un músculo de la primera capa muscular del pie. De forma cuadran-
gular, está localizado en la cara plantar, entre el músculo abductor del hallux y del abductor
del 5" dedo, siendo apenas cubierto por la aponeurosis plantar. Su origen está en el tubér-
culo del calcáneo y en la aponeurosis plantar. Se forman 4 vientres musculares que conti-
núan con sus tendones para insertarse en las falanges medias de los 4 dedos laterales. La
acción de este músculo es flexionar los 4 últimos dedos. Es inervado por el nervio plantar
medial, raíces de 52 y 53.

1"'Acceso
Palpación - El examinador trazará una línea imaginaria a partir del2o y 3"'dedos en direc-
ción al talón. Aproximadamente en el medio del pie y en esa línea imaginaria, posicionará
sus dedos y solicitará movimientos repetidos de flexión de los dedos.
 ANATOMíN PAIP.RTORIA DELTOBILLO Y DEL PIE 169

2o Acceso
Palpacíón - El examinador colocará aproximadamente 2 dedos anteriormente en el talón
y solicitará movimientos repetidos de flexión de los dedos.
-¿

irl *.
NERVIOS YVASOS

Arteria Dorsal del Pie y Nervio Peroneo Profundo (a. dorsolis pedis et n.fibuloris)
Palpacíón - El examinador solicitará una extensión del hallux para que pueda evidenciar-
lo. Medialmente a ese tendón y próximo al hueso navicular, deberá colocar eI2'y 3"'dedo
para comprobar el pulso de la arteria dorsal. Al localizar el pulso de la arteria, medialmente
a ella estará un tejido más rígido, el nervio peroneo profundo.

,.',§ ffi

Arteria y Nervio Tibial Posterior (a. tibialis posterior et n. tibiolis posterior)

Palpación - El examinador posicionará sus dedos justo atrás del maléolo medial y colo-
cará el pie del paciente en inversión para comprobar el pulso de la arteria. EI nervio tibial
posterior está localizado posteriormente a la arteria y es de difícil palpación.