REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

UNIVERSITARIA.
CARIACO, ESTADO SUCRE
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL “SIMON RODRIGUEZ”

PROF:
Fabiolys Lizardo
BACHILLERES:
Villahermosa Diomary
C.I 15.602.200
Marin Flanklin
C.I 15.696.633

Cariaco, Noviembre 2021

 INTRODUCCION.

El objetivo de este trabajo ha sido conocer en profundidad las bases de la

historia clínica, su normativa e informatización, para recoger toda la información
relacionada con la realización de esta, así como los criterios para elaborarla,
destacando la importancia de una adecuada elaboración, la cual que permita al
personal sanitario obtener los datos pertinentes sobre constantes vitales,
pruebas indicadas, procedimientos terapéuticos, evolución u otra información
importante sobre el estado de salud y calidad de vida de los pacientes.
Considerando que la historia clínica es el instrumento básico de la buena práctica
de la salud, pues sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una
visión completa y global del paciente en el presente y en el tiempo, para brindar
una mejor atención y mejorar su calidad de vida.
 LA HISTORIA CLINICA EN LA FISIOTERAPIA

• En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.

• Es un documento indispensable para realizar un buen seguimiento de la o las

patologías así como del estado de saludo.

• Este documento resulta primordial para los estudios epidemiológicos.

• En la planificación educativa de la población es fundamental.

• Es de gran relevancia en medicina legal. • Mediante ella conseguimos llegar al

razonamiento o juicio clínico.

• Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud, ya que es utilizado

por todos ellos, aunque este puede tener una serie de características o matices
especiales en función del área que comprenda.

REDACCION DE LA HISTORIA CLINICA

Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos diferenciar dos

modelos de historia clínica (HC): el cronológico y el orientado a patologías o
problemas. La existencia de diferentes modelos de historia clínica es sin
embargo, la consecuencia del uso de bases convencionales, dado que estas
bases tienen como característica ser poco modulables, la recogida de datos
coincide con su presentación, y no permite así, ningún cambio posterior. El uso
de las nuevas tecnologías en la historia clínica hace posible que esta historia de
salud sea modificable, siendo de esta forma mejor que los modelos
anteriormente descritos. La recogida de datos y la presentación de estos deben
sustituir al modelo clásico de historia. Dicha recogida estará condicionada por el
origen de la misma, el método por el que fue recogida, y los datos de esta. La
forma de recogida podrá ser:

• Personal: las referencias o datos los recoge o modifica una persona. Pueden
ser directo e indirecto y ambos a su vez, estructurado o mixto, según la forma
del lenguaje.
• No personal: las referencias las recoge o genera una maquina o dispositivo.
La persona solo se encargará de revisar y dar el visto bueno a los datos.

Llamada también de captura directa, ya que todos los datos son volcados
directamente al sistema. Los informes en los que se presentan los datos, estarán
limitados por los ámbitos en os que se utilice, siendo estos los servicios sociales,
sanitarios, en el ámbito de salud pública, gestión y /o administración No sería
correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el
ámbito en el que se de da uso puede tomar bases de los modelos clásicos y/o
añadir criterios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica. El constante
crecimiento de internet y las aplicaciones móviles condiciona en la actualidad y
condicionará en un futuro la forma de la historia clínica electrónica. La llegada de
las nuevas tecnologías y su empleo han transformado el modelo estático que
conocíamos y de esta forma se ha convertido en un modelo dinámico y en
continua evolución y cambio.

•LA AMNANESIS.

Se define como un acto coloquial mediante el cual se entrevistas al paciente

(Anamnesis Directa) o a sus familiares o acompañantes si la situación así lo
requiere.

• Entraña dificultad.

• El lengua y argot debe de adaptarse al paciente, de modo que le sea

comprensible.

• Ambiente cordial y agradable.

• Debemos de permitir que el paciente se exprese.

• Los términos utilizados deberán ser comprendidos por el paciente.

• Las preguntas deben ser directas, concretas y compresibles,

• Es muy importante saber escuchar y proporcionarle tiempo al paciente para

que se exprese. Podemos definir como anamnesis al procedimiento a través del
cual se recoge de manera ordenada en el tiempo y detallada, información sobre
el paciente, estado de salud, antecedentes personales, y las condiciones
relacionadas con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico
fisioterapéutico.

Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el paciente, y en ella se va

a recoger y registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir
una noción lo más precisa posible sobre su estado de salud. En la anamnesis
recopilaremos la siguiente información.

• Datos identificativos del paciente: Nombres completo y apellidos, DNI o numero

de historia clínica, edad, género, trabajo, estado civil, dirección. En caso de que
no sea el propio paciente quien nos vaya a facilitar la información el nombre y
datos de quien lo haga y le acompañe.

• Diagnóstico médico.

• Motivo de consulta: porqué nos visita. El principal motivo por el que acude a
nuestra consulta.

• Enfermedad actual: necesario para ampliar la información, evolución y

tratamiento si los tiene.

• Aspectos psicosociales.

• Fármacos que toma actualmente.

• Antecedentes personales: Qué enfermedades ha sufrido.

• Alergias

• Intervenciones quirúrgicas.

• Antecedentes familiares. Si hay patologías relevantes en los miembros mas

cercanos de su familia.

• Hábitos.

• Hábitos tóxicos

. • Revisión por sistemas. Interrogatorio cefalocaudal por órganos, tejidos,

sistemas, etc. De manera breve. Fuentes de información

• El paciente. Si el paciente se puede comunicar será nuestra principal fuente de

información.
• La familia. En aquellos casos en los que el paciente no pudiese, será la familia
quien nos aporte información sobre este.

Tipos de datos Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos
básicos o de afiliación; datos subjetivos y datos objetivos. Principales datos que
debemos reunir para hacer una correcta anamnesis serán los siguientes: Datos
básicos o de afiliación Son los elementos indispensables que ocuparán el
encabezado de la historia clínica. Con la finalidad de conocer al paciente y
obtener toda la información que pudiese tener relación con su salud recogemos
la información básica personal , datos de afiliación, fecha de nacimiento, etc.

• Nombre completo con apellidos

• Dirección y teléfono

• Sexo

• Edad Diagnóstico médico Motivo de la consulta

• Por qué acude al servicio de fisioterapia. O de otra área si en ese caso fuera.
• Posible derivación de profesionales médicos.

• Otros motivos. Enfermedad actual Es la parte fundamental del interrogatorio.

Aquí se indaga el origen de la enfermedad, la evolución cronológica que ha ido
trascurriendo así como las características de todos los síntomas y/o signos que
presente el paciente, los tratamientos que se le han realizado en el caso de que
los hubiera habido, los resultados obtenidos, causas de abandono si así hubiese
ocurrido, etc... Cuanto mejor sea este rastreo mas exitoso será nuestro
diagnostico y tratamiento. En esta parte será necesarios discernir entre detalles
superfluos, de los que son de mayor importancia, habrá que asociar
acontecimientos, y obtener conclusiones. Hay que tener en cuenta que en
muchas ocasiones el paciente por pudor, o temor o por que ignora ciertas
circunstantes no las comenta, y se las calla. Será necesario identificar la fecha
de inicio del problema, ya que en ocasiones el paciente no recuerda, o no lo
asocia con alguna circunstancia ocurrida, o no es la que el paciente cree. A
medida que realizamos el interrogatorio, nos haremos una idea de la posible
causa, o patología que puede padecer el paciente y en consecuencia haremos
preguntas dirigidas, pero sin orientar la respuesta.
Aspectos psicosociales

• A qué se dedica

• Nivel educativo*

• Nivel económico*

• Nivel social* *Siempre y cuando se crea que pueda tener relación con la
enfermedad o que pueda repercutir de alguna manera en el estado de salud del
paciente o en el tratamiento. Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental,
por ejemplo, poner en marcha medidas ergonómicas, etc.

• Escolaridad: Primaria, secundaria, formación profesional, universidad,

posgrado

• Estado civil: Soltera, casada, divorciada, viuda, unión libre. • Religión: Católica,
cristiana, testigo de jehová, judíos...

• Lugar de residencia

• Vivienda

• Animales en el domicilio: Perros,gatos,conejos,tortugas...

• Medio de transporte que suele usar en caso de que lo crea necesario:

Automóvil, bicicleta, metro, autobús, tren...

• Deportes y asiduidad. Que practicas o practicabas. • Hábitos higiénicos: Aseo

corporal, bucal, etc.

• Tipo de alimentación: Vegetariano, vegano, sin restricciones.

Fármacos que está tomando En el caso de que esté tomando medicación será
importante conocerla por si pudiera interferir en algún momento o aspecto del
tratamiento de fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el
tratamiento no debería tener un masaje de fricción transversal profundo, etc.
Antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos y no
patológicos Después de completar la información de los datos básicos del
paciente, continuamos el interrogatorio del paciente, preguntando los
antecedentes tanto heredofamiliares y personales como patológicos y no
patológicos. Es posible que en esta parte del interrogatorio podamos encontrar
el problema, su causa o medidas a tener en cuenta. En ocasiones es difícil que
el paciente nos de está información con total sinceridad, ya que está
compartiendo información personal. Debemos diferenciar los antecedentes
heredo-familiares y antecedentes personales patológicos. En las
heredofamiliares habla sobre las patologías que pudiera haber en su familia
(padres, abuelos, primos, tíos, hermanos) y en las personales de sus propias
enfermedades.

• Enfermedades congénitas: Labio leporino, paladar hendido, síndrome de Down,

síndrome de Allport, Síndrome de Alström, Síndrome de Usher.

• Enfermedades infecciosas: Neumonía, hepatitis A , fiebre chikungunya,

dengue, virus Zika, tuberculosis, VIH, Virus del Papiloma Humano (HPV) •
Enfermedades metabólicas: Andropausia, Diabetes, Gota, hematomacrosis,
hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, Obesidad...

• Enfermedades músculo-esquelético: Artritis, osteoporosis, osteomalacia,

síndrome del túnel carpiano, pie plano, pie cavo, tendinitis, desgarros, bursitis,
distrofias musculares, miastenia gravis...

• Enfermedades cardiovasculares: Aneurismas, apoplejía, Insuficiencia cardíaca,

enfermedad en la arteria coronaria, infarto agudo al miocardio, arritmias,
hipertensión arteria. • Enfermedades respiratorias: EPOC, bronquitis, enfisema
pulmonar, cáncer de pulmón, neumonía, alergias..

. • Enfermedades del aparato digestivo: Esofagitis, colitis, gastrocolitis, gastritis,

hernia hiatal, úlceras, cáncer de esófago, enfermedad de Crohn... •
Enfermedades oncológicas: Cualquier tipo de cáncer • Enfermedades alérgicas:
Asma, rinitis, conjuntivitis, alergia a alimentos, a medicamentos, al látex, al
veneno de insectos, anafilaxia...

• Enfermedades dermatológicas: dermatitis (eczema), acné, psoriasis, alopecia,

urticaria, dermatitis atópica, vitíligo, queratosis, sarna, pie de atleta, hongos,
herpes labial (fuego)...

• Enfermedades de los sentidos: ceguera, sordez, pérdida del olfato (anosmia),

pérdida del gusto (agesia), daltonismo, Síndrome de Riley-Day...

• Enfermedades personales no patológicas.

Hábitos Debe averiguarse a cerca de:

• Alimentación, en algunos casos puede llegar a ser muy importante. No solo el

tipo de alimentos que ingiere, o aquellos de los que abusa, sino el tiempo entre
comidas, numero de comidas diarias. Además deberemos conocer si ha habido
hábitos anteriores y a alteraciones patológicas alimentarias (anorexia, bulimia p.
Ej.). Anotar los cambios de conducta alimentaria.

• Actividad física. tipo de actividad que realiza y la periodicidad con la que la

realiza

• Catarsis

• Diuresis

• Apetito

• Jornada del paciente. Trabajo, ocio y descanso Hábitos tóxicos

• Alcoholismo • Tabaquismo

• Ingesta de medicamentos, drogas, etc. En cualquiera de los casos anteriores

es importante conocer el tiempo de la adicción, gravedad de la adicción y tiempo.
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido.

Dolor Es el principal síntoma de visita al profesional sanitario. Se podría definir

como una sensación desagradable, sensitiva y emocional, asociada a una lesión
o hecho, potencial o relacionada con la misma. Es un fenómeno subjetivo, que
cada paciente vive de manera diferente, lo que hace difícil cuantificarlo. Es
importante que cuando se le pregunte al paciente por el dolor, el fisioterapeuta o
profesional sanitario lo haga lentamente con un lenguaje compresible por el
paciente, haciéndole preguntas cortas y dándole tiempo para su respuesta.

Inicio

¿Por qué? ¿A qué lo atribuye?/ ¿A qué piensa que se debe? Evolución ¿Desde
cuándo tiene estas molestias? ¿Es la primera vez que le ocurre algo así? ¿Las
molestias han mejorado o empeorado desde su comienzo? ¿Han cambiado sus
molestias a lo largo del tiempo? ¿Ha visitado el médico ya por este motivo?
Localización e intensidad ¿Dónde nota el dolor? / ¿Es difuso o podría
señalármelo a punto de dedo?/ ¿Dónde le duele? /¿Irradia/ se va hacia el brazo/
la cintura/el hombro? ¿Padece dolor abdominal? /¿O en alguna otra zona? ¿Es
un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, ¿cuánto le daría? ¿Qué cosas
alivian / aumentan el dolor? / ¿El dolor se alivia con algo? ¿Ha tomado algo
contra el dolor? ¿Puede dormir bien?/ ¿Se despierta por la noche?/ ¿Le impide
el sueño? Tiempo y evolución ¿Recuerda como comenzó? ¿Desde cuando?
¿Empezó de forma brusca o repentina o ha sido poco a poco? ¿Es continuo /
intermitente? ¿Conoce este tipo de dolor? ¿Ha tenido alguna vez ya este tipo de
dolor? ¿Tiene a menudo estos dolores? Cualidad ¿Cómo es el dolor? ¿Es
punzante (como un pinchazo)? ¿Es sordo, difuso y profundo?

Observación Se realizará una observación de manera general y sistémica en

todos los ámbitos del paciente, tanto a nivel corporal, personal, y psicosocial, del
paciente. Comienza desde el primer momento que entramos en contacto con el
paciente, y desde este momento nos proporcionará información sobre
discapacidad, desequilibrios o funcionamiento.

• Postura que adopta: » Deformidades visibles - Escoliosis - Cifosis -

Hiperlordosis - Rectificación - Recurvatum - Etc. » Deformidades torácicas »
Posturas antálgicas » Patrones de flexión y extensión por alteraciones del tono.
• Ortesis

• Tipo de marcha: » Claudicación debido a deficiencias estructurales o

funcionales del sistema musculoesquelético o neurológicas. » Marcha atáxica »
Marcha equina » Marcha hemiparética. » Etc

. • Uso de asistentes de la marcha: » Muletas axilares, canadienses, andadores

o bastones convencionales.

• Forma en que se desplaza: » Silla de ruedas eléctrica » Silla de ruedas manual

» Etc. • Si acude con un acompañante , nivel de asistencia o vigilancia de este.
• Cianosis

• Tos seca o productiva

• Rigidez

• Vértigo • Deficiencias en la memoria o en el pensamiento

• Cualquier otra irregularidad Es muy importante llevar un orden en el desarrollo
de la observación, de esta manera nos aseguramos de que ninguna zona o
segmento corporal se nos olvida. Para el desarrollo de la observación
estableceremos unos objetivos mínimos:

1. Identificar y discriminar diferencias en la coloración de la piel.

2. Obtener puntos de referencias para poder cuantificar amplitudes.

3. Valorar el movimiento en su conjunto. La observación del paciente debe de

realizarse en torno a tres puntos de vista: anterior, posterior y lateral. Deberemos
de tener en cuenta que en algunos casos puede resultar útil una visión desde la
coronilla o coronal. Esquema básico de observación del paciente Los puntos a
tener en cuenta en cada uno de los diferentes planos de observación serían los
siguientes:

• Visión posterior: » Inclinación lateral de la cabeza » Simetrías hombros-

escápulas » Curvatura manifiesta de la línea espinal media » Triángulo del talle
» Posición de las rodillas » Posición de los pies: posición del tendón de Aquiles
y posición talon-maleolos » Asimetría evidente plano posterior

• Visión anterior: » Inclinación lateral de la cabeza » Hombros/línea esternal

media» Línea clavicular5 » Triangulo del talle » Simetría en las rotulas »
Asimetría evidente plano anterior

• Visión lateral » Diposición relativa masas corporales: cabeza, tórax, pelvis »

Disposición adecuada curvaturas de la columna: lordosis cervical, cifosis dorsal,
lordosis lumbar » Desplazamiento del cuerpo en torno al centro de gravedad »
Asimetría morfológica obvia Determinación del ojo dominante Es importante la
determinación del ojo dominante; este es el órgano sensorial que manda con
prioridad al centro nervioso. El terapeuta o explorador deberá situarse de manera
que el ojo dominante tenga una buena visión de lo que está observando, este
debe de estar os cerca posible del centro de la camilla cuando el paciente se
halle tumbado sobre ella. Para conocer cual de los dos ojos, es nuestro ojo
dominante, deberemos formar un círculo con dedos índice y pulgar y
mantenemos el brazo estirado delante de la cara, fijando la mirada en un objeto
que se encuentre dentro del círculo, a continuación cerramos de forma
alternativa un ojo y otro. El ojo que permita una visión similar a la visión biocular,
será el ojo dominante. Inspección Definiremos como inspección el estudio visual
y el inventario específico y aislado, que lleva a cabo el explorador de los
diferentes segmentos corporales y de las estructuras que lo forman, teniendo en
cuenta las relaciones e implicaciones existentes entre estos elementos, el cuerpo
y el movimiento humano.

• Comparación contralateral • Exploración en los diferentes planos de las

regiones adyacentes al área comprometida.

• Habilidad o dificultad para realizar diferentes actividades de la vida diaria, así

como el tiempo que le conlleva realizarlas.

• Piel (extensibilidad, elasticidad, movilidad): » Trofismo » Color » Aspecto »

Textura cutánea » Presencia de ulceras o heridas abiertas, cicatrices » Edema
o inflamación.

La inspección o exploración deberá de realizarse en una sala reservada, que

guarde la intimidad del paciente, por ejemplo un box. Este lugar debe de
proporcionar tranquilidad y comodidad al paciente, para facilitarnos de esta
manera nuestro trabajo. • Es importante que esté bien iluminado para que
podamos inspeccionar bien la piel con el fin de poder observar cualquier
irregularidad.

• La temperatura debe de ser idónea tanto en invierno como en verano, para

que el paciente pueda sentirse cómodo, teniendo en cuenta que el paciente
estará durante un tiempo en posición estática por lo que es más probable que
pueda pasar frio.

• Si es necesario utilizaremos una toalla o manta para tapar aquellas zonas que
no son necesarias a la exploración o tratamiento, de esta forma el paciente se
sentirá más cómodo y evitaremos el cambio de temperatura

• El olor de la clínica debe ser agradable. Sin olores fuertes o desagradables. •

Es de suma importancia que mantengamos la clínica en las mejores condiciones
de higiene. Preferiblemente debemos de usar papel desechable o cambiar las
toallas en presencia del paciente

• Debe de ser un espacio tranquilo y sin muchos ruidos.

• Para realizar la exploración visual le indicaremos al paciente que zona o zonas
debe de desvestir y le dejaremos su intimidad para que lo haga cómodamente,
y la postura que debe mantener en la camilla. Nos saldremos fuera de la estancia
unos minutos para que el paciente pueda desvestirse cómodamente, y al volver,
cubriremos con una toalla la zona que no vamos a tratar, reservando así su
intimidad. Deberemos de tener en cuenta que para realizar la observación
siempre debemos seguir un orden riguroso de craneal a caudal, para
asegurarnos de esta forma que no nos olvidamos de observar alguna zona.6
Palpación La herramienta para realizar la palpación serán nuestras manos,
realizaremos con los dedos de la mano o la palma la exploración táctil,
realizaremos diferentes presiones en función de la profundidad de la superficie
que queramos testar. El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar
las estructuras involucradas.

• Piel y tejido subcutáneo. A continuación se citan algunas de las características

que debemos valorar al realizar un pliegue cutáneo: » Flexibilidad » Elasticidad
» Grosor » Consistencia» Movilidad de la piel con respecto a los tejidos
subyacentes » Condición trófica » Temperatura periférica » Pulsos arteriales y
venosos » Diaforesis (sudoración) » Tumefacción, edema e inflamación »
Hipersensibilidad » Comparación contralateral y zonas adyacentes.

A través de la palpación establecemos nuestras aproximaciones diagnosticas,

que deberán orientarse al tipo de problema que estamos tratando:

• Percepción del juego articular.

• Debilidad o tensión muscular.

• Grado de induración

• Edema/fibrosis.

• Zonas de actividad refleja, etc... Objetivos de la palpación Greenman (1989)

resume los 5 objetivos de la palpación:

• Detectar la existencia de una textura tisular anormal.

• Simetría en la posición de la estructura (visual/tacto)

• Análisis cualitativo del movimiento (desarrollo/final).5 A la hora de realizar la
palpación debemos de diferir entre dos tipos de palpaciones, una mas superficial
y otra mas profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, podemos
procesar 5 tipos de información diferentes:

• Cambios cutáneos.

• Cambios de temperatura.

• Tensión de los músculos superficiales.

• Dolor provocado. • Edema. Al aumentar la presión en nuestra toma, o palpación,

será mayor la profundidad del tacto. En esta situación obtendremos las
siguientes informaciones:

• Dolor provocado.

• Movilidad de los tejidos

• Edema.

• Tensión músculos profundos.

• Fibrosis.

• Cambios interóseos. Para una buena palpación es necesaria la pericia así como
una buena educación de las manos, además de una buena sensibilidad
propioceptiva, solo de esta manera se podrán sentir estos cambios.

Etapas de la palpación Debemos de contemplar dos procesos dentro de la

palpación:

1. Llevado a cabo por el terapeuta de forma unilateral.

2. Por parte del paciente, con retroalimentación. Ej.: - ¿te produce dolor mi
palpación? - ¿Te duele más si palpo más profundo? Una de las premisas mas
importantes a tener en cuenta durante la palpación es que debemos de confiar
en lo que palpamos, y eliminar perjuicios de esta forma de exploración. Como
dice Upledger hay que aceptar como real lo que se siente. El desarrollo de la
palpación es complejo, por ello podemos estructurarla en tres fases diferentes;
1. Detección, ser consciente de los hallazgos que obtenemos.
2. Amplificación, concentración en los hallazgos y /o eliminación información no
relevante.

3. Interpretación.5 Tipos de palpación La palpación es considerada por muchos

autores como el elemento diagnostico más fiable. La palpación asociada a un
estimulo de estiramiento, favorece la tensión de las bandas tensas del músculo,
de manera que se hacen más asequibles a la palpación. Se diferencian tres tipos
de palpación:

• Palpación plana, este tipo de palpación se realiza con el extremo del dedo,
despegando así la piel de los tejidos subyacente, de esta manera nos facilita la
movilidad del tejido celular subcutáneo. Resulta de gran utilidad en cuanto a
musculatura superficial así como para la palpación del abdomen. En esta zona
usaremos la punta del dedo para la palpación de la pared abdominal y la zona
palmar si existiera dolor por presión en vísceras.

• Palpación en pinza, de gran utilidad en musculatura cuyo vientre sea

voluminoso.

• Palpación profunda, cuando no es posible realizar una palpación en pinza o

palpación plana por ausencia de sensibilidad, usaremos una palpación profunda
en una dirección para producir sensibilidad en el musculo. Desarrollo eficaz de
las habilidades palpatorias La única manera de desarrollar la palpación y ganar
en pericia es la práctica. Las manos pensantes que describete a las estructuras
que se están palpando, para identificar las variaciones que se puedan dar en
estas estructuras. Para esta autora, es de vital importancia para la adquisición
de esta habilidad, el desarrollar la capacidad de modular la presión que se hace
sobre los tejidos, de manera que la palpación no sea insuficiente, o que por el
contrario produzca dolor al paciente.

El modular de manera adecuada el nivel de presión realizada con la mano,

asegura la obtención de la información que precisamos. Otra premisa a tener en
cuenta a la hora de realizar la palpación es el tipo de estructura a la que vamos
a explorar:

• Arteria es perceptible su ritmo pulsátil.

• Vena, al presionarla en un punto se llena en la parte inferior al punto de presión.
• Tendón estrecha relación con el músculo.

• Ligamento palpable en función de la posición en la que dispongamos la

articulación. Desarrollo práctico de la palpación

• Premisas previas. » Para palpar una zona esta debe de estar desnuda, sin ropa.
» Debemos de adquirir una posición relajada a la hora de palpar. »
Preferiblemente los brazos deberán de estar aportados para evitar que el peso
pueda desviar alguna sensación en la palpación. » El primer contacto, o toma de
contacto debe de ser lento, que permita a la estructuras ir haciendo cambios para
la palpación. No hacer mucha fuerza ni tensión. » Deberemos repetir varias
veces la palpación. Percusión Describimos la percusión como pequeños golpes
manuales o digitales sobre una parte del cuerpo para valorar la sonoridad y las
variaciones que puedan existir, los límites, la densidad y de las estructuras
subyacentes.5 Evaluación o valoración Una vez obtenidos los datos del examen
, nos dispondremos a realizar una valoración final o juicio diagnostico. Tipos de
evaluación

• Evaluación subjetiva: Deberemos de reconocer el momento de inicio del dolor

y la causa que pudo originarlo, de esta forma será mas fácil educar al paciente
sobre el tratamiento y medidas de prevención. Una de los principales síntomas
que valoraremos de forma subjetiva será el dolor.

• Evaluación analítica: Consiste en el estudio de las diferentes estructuras del

aparato locomotor de forma aislada o agrupada teniendo en cuenta las
interrelaciones existentes entre tejido cutáneo, subcutáneo, articulaciones,
sistema musculo-tendinoso y huesos. Para el estudio se podrán utilizan medios
visuales, manuales e instrumentales. Incluye: » Examen postural » Examen
muscular » Examen articular » Medición del perímetro afectado y miembro sano.
• Evaluación funcional: Valoración de la realización de las actividades de la vida
diaria, tales como las personales o profesionales. Evaluar el comportamiento
propio de cada paciente frente a la situación dada. La patología puede repercutir
sobre las funciones del aparato locomotor del paciente, por lo que deben ser
observadas por el fisioterapeuta.8 Valoración de la piel y el tejido celular
subcutáneo La piel es un órgano que lo constituyen diversas capas según su
profundidad en : epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo. La
exploración de este tejido puede ser muy subjetiva por lo que debemos de
prestar atención al realizarla, sin olvidarnos de su carácter subjetivo. Para una
buena valoración la zona afectada, así como zonas adyacentes, debe de estar
descubierta y el lugar debe de estar bien iluminado para observar con claridad.
Debemos de valorar del mismo modo el lado contralateral de la zona afectado.
Tendremos en cuenta: • Pilosidad (vello corporal): puede variar en función de la
personal. Si la zona afectada y a valorar está muy cubierta de bello nos puede
dificultar la observación. Si observamos o nos comunica el paciente que ha
aparecido vello en zonas que anteriormente no había, esto quiere decir que la
actividad celular de esa región está activada, debemos de considerarlo como un
signo de alarmar y derivarlo al servicio médico-

• Color de la piel: El color de la piel puede variar en función de la cantidad de

melanina que tenga dicho paciente en la epidermis y la hemoglobina presente
en los glóbulos rojos que circulen por los vasos sanguíneos situados en la
dermis. Tanto si observamos que la zona está mas pálida de lo habitual o en
caso contrario mas roja, podría indicarnos la existencia de patologías vasculares.
Una hipervascularización provoca enrojecimiento de la zona. La
hipervascularización de cualquier zona provoca su enrojecimiento.

• Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutáneos tienen una mayor

extensibilidad lo que permite que tenga lugar un mayor estancamiento de fluidos
en su interior. La respuesta de una articulación frente a unaesión es producir un
aumento del líquido sinovial lo que ocasiona un aumento de volumen en la zona
afectada e incapacidad funcional.

• Grosor de la piel: El grosor de la piel no es uniforme en toda su extensión, hay

zonas del cuerpo cuya piel es más fina que en otras zonas. Por tanto, será
importante tener en cuenta esta característica para valorar correctamente el
estado de la piel.

• Humedad y temperatura de la piel. La piel puede presentar diferentes grados

de humedad y presentarse seca o húmeda. En zonas con mayor grado de
sudoración aparecerá una piel mas húmeda. Esta característica también es
variable en función de cada paciente. También existe otro factor que influye, que
son las secreciones de las glándulas sudoríparas o sebáceas que proporcionan
a la piel un aspecto graso. • Observar la existencia de heridas abiertas, heridas
antiguas, cicatrices o tejido cicatricial o úlceras. • Valorar los pliegues de flexión
(pliegue del codo, rodilla, axilas, subglúteo, muñecas,). • Otros aspectos: arañas
vasculares, puntos rubís, petequias, lunares, verrugas, quistes.

EVALUACION DE AMPLITUD DE MOVIMIENTO:

Valoración articular Pasos a seguir para la realización de la valoración de la

articulación:

• Observar. Detectaremos si existe alguna anomalía o diferencia notoria como

un aumento del volumen de la articulación, eritema (aumento de la coloración de
la piel) o una deformación de la articulación. Será importante comparar con el
lado contralateral.

• Palpación. Evaluaremos mediante la palpación la articulación para testar si hay

derrame articular, aumento del volumen, temperatura de la articulación,
sensibilidad, si existe dolor o si realizar movimiento podemos sentir o escuchar
crepitaciones (sonidos producidos al mover una articulación).

• Medición del ángulo articular. Es la medición del ángulo que forman dos huesos
que se articulan entre si. Utilizaremos para la medición un goniómetro o
artrómetro universal. También podremos utilizar otros métodos como la cinta
métrica o el péndulo. las medidas tomarán como referencia la posición
anatómica. Estas medidas nos darán como resultado el grado de movilidad de
dicho paciente en una determinada articulación.

La medición de la movilidad articular representa una parte fundamental de la

exploración física ya que facilita la identificación de la incapacidad y la valoración
de las fases de la rehabilitación.

La medición de la movilidad articular, debe ser realizada diferenciando las

mediciones por articulaciones para identificar las razones de la disminución de
la amplitud de movimiento.
 Las movilizaciones activas y pasivas son una parte fundamental de los
tratamientosde fisioterapia, estan indicados para el tratamiento de todo tipo de
enfermedades y lesiones, puesto que el fin de la fisioterapia es recuperar y mejor
el estado fisico del cuerpo.

Ejercicios y movilizaciones pasivas: son las que se realizan sobre todo al

inicio del tratamiento. Es cuando el paciente acude con problemas articulares y
musculares agudos que a veces le impiden realizar ciertos ejercicios. En las
movilizaciones pasivas hay que relajarse, dejar el cuerpo libre de tension y
permitir al fisioterapeuta nos mueva los brazos, piernas y articulaciones. A veces
esto resulta mas complicado de lo que parece nuestro organismo reacciona de
manera automatica a ciertos giros y torciones pero hay que tratar de controlarlos
y colaborar. Las movilizaciones pasivas consiguen estirar musculos contraidos o
con acortamientos devolver a su posicion articulaciones y musculos.

Las movilizaciones activas: son las que el paciente realiza de manera

autonoma. Aunque tenga el sesoramiento del fisio, es el que hace el movimiento.
El controla el como y cuando y controla el esfuerzo que realiza. Estos ejercicios
se hace cuando el paciente tiene lesiones o problemas con los que no ha perdido
su autonomia y es capaz de participar de manera activa en el programa.

MEDICION CON GONIOMETRO:

Un goniómetro es un aparato en forma de semicírculo o círculo graduado

en 180º o 360º, utilizado para medir o construir ángulos. Este instrumento permite
medir ángulos entre dos objetos, tales como dos puntos de una costa, o un astro,
generalmente el Sol, y el horizonte. Con este instrumento, si el observador
conoce la elevación del Sol y la hora del día, puede determinar con bastante
precisión la latitud a la que se encuentra mediante cálculos matemáticos
sencillos de efectuar.

Un goniómetro posee características específicas que aunque sea utilizado

por varias ciencias no varían, tiene un rango de medición en ángulos de 360°,
está fabricado de acero inoxidable o plástico, posee un ajuste fino y una lupa
magnificadora de vernier.
Está formado por tres partes: un cuerpo (tiene la forma de un transportador
convencional puede ser de 180° y 360°), un brazo estacionario (su movimiento
no es independiente) y un brazo móvil (tiene un movimiento independiente al
cuerpo del goniómetro)

¿Para qué se utiliza el goniómetro?

El goniómetro se utiliza para medir ángulos, en el área médica es utilizado

por el área de fisioterapia para medir el rango de movilidad de las articulaciones
del cuerpo.

En la ergonomía laboral también es utilizado para evaluar la movilidad de las

articulaciones en el puesto de trabajo, verificando si son o no correctas, y
determinando si puede esa amplitud articular repercutir en la salud del
trabajador.

¿Por qué es importante el goniómetro en la valoración de fisioterapia?

El goniómetro es un instrumento sumamente importante en la evaluación

fisioterapéutica ya que permite saber en qué condiciones de movilidad llegó el
segmento o estructura afectada (grados de limitación articular) y los avances a
posteriori que generarán las sesiones de tratamiento respecto a la limitación
funcional primaria.

Es un elemento preciso que determina el grado de limitación funcional del

paciente.

MEDICION CON CINTA METRICA

Posición del paciente: Decúbito supino.

Posición del fisioterapeuta: De pie para acceder a la parte del cuerpo.

Procedimiento:

1.Para detectar el edema capsular, se debe identificar la línea articular por medio
de referencias óseas prominentes. Para identificar la atrofia muscular, se deben
realizar marcas incrementales (5, 10 y 15 cm) desde la línea articular.

2.No usar una cinta métrica de tela.

3. Apoyar la cinta métrica simétricamente alrededor de la parte del cuerpo
evaluada, con cuidado para no plegar ni torcer la cinta.

4. Para medir el perímetro del tobillo, se debe usar una técnica en 8. La cinta
debe atravesar los maléolos en dirección proximal y alrededor del navicular y la
base del quinto metatarsiano en la región distal.

5. Mantener firme la cinta y leer el perímetro en centímetros o en pulgadas.

6. Realizar 3 mediciones y registrar el promedio.

7. Repetir estos pasos en el miembro no lesionado.

Prueba positiva:

Diferencia significativa en el perímetro de los dos miembros debido a factores

tales como si se evalúa el miembro superior o el inferior, el predominio lateral y
otras.

Implicaciones:

-Aumento del perímetro a través de la línea articular: edema.

-Aumento del perímetro a través de la masa muscular: hipertrofia o edema.

-Disminución del perímetro a través de la masa muscular: atrofia

Valores normales para la amplitud de movimiento de las articulaciones*

Rango
Articulación Movimiento
(°)

Flexión 0–125

Extensión 115–0

HiperextensiónUnable to find
ViewModel builder for 0–15
System.Xml.XmlNode[].

Cadera
Abducción 0–45

Aducción 45–0

Rotación lateral 0–45

Rotación medial 0–45

Flexión 0–130
Rodilla
Extensión 120–0

Flexión plantar 0–50

Tobillo
Dorsiflexión 0–20

Inversión 0–35
Pie
Eversión 0–25

Flexión 0–30
 Rango
Articulación Movimiento
(°)

Articulaciones
Extensión 0–80
metatarsofalángicas

Articulaciones Flexión 0–50

interfalángicas de los
dedos del pie Extensión 50–0

Flexión a 90° 0–90

Extensión 0–50

Abducción a 90° 0–90

Hombro
Aducción 90–0

Rotación lateral 0–90

Rotación medial 0–90

Flexión 0–160

Extensión 145–0
Codo
Pronación 0–90

Supinación 0–90

Flexión 0–90
Muñeca
Extensión 0–70
 Rango
Articulación Movimiento
(°)

Abducción 0–25

Aducción 0–65

Abducción 0–25

Aducción 20–0
Articulaciones
metacarpofalángicas
Flexión 0–90

Extensión 0–30

Articulaciones Flexión 0–120

interfalángicas proximales
de los dedos de las manos Extensión 120–0

Articulaciones Flexión 0–80

interfalángicas distales de
los dedos de las manos Extensión 80–0

Abducción 0–50

Articulación Aducción 40–0

metacarpofalángica del
pulgar Flexión 0–70

Extensión 60–0

Flexión 0–90
Articulación interfalángica
del pulgar
Extensión 90–0
 METODO DE PLOMADA

El test de la línea de la plomada es una de las herramientas más utilizadas

para determinar si los puntos de referencia de la persona se encuentran
alineados de igual manera que sus puntos correspondientes en el modelo
postural.
 CONCLUSION:

La fisioterapia enmarca una serie de procedimientos necesarios que trabajan

a beneficios de las personas que lo requieren ya sean discapacitadas o no, este
trabajo de investigacion tuvo un punto importante donde se puede decir que Las
movilizaciones pasivas consiguen estirar músculos contraídos o con
acortamientos, devolver a su posición articulaciones y músculos. Las
movilizaciones activas son las que el paciente realiza de manera autónoma.
Aunque tenga el asesoramiento del fisio, es él el que hace el movimiento.
El goniómetro es un instrumento sumamente importante en la evaluación
fisioterapéutica ya que permite saber en qué condiciones de movilidad llegó el
segmento o estructura afectada (grados de limitación articular) y los avances a
posteriori que generarán las sesiones de tratamiento respecto a la limitación
funcional primaria.