DIPLOMATURA

PROGRAMA  DE  AUDITORIA  PARA  EL  

MEJORAMIENTO  DE  LA  CALIDAD  
(PAMEC)  EN  IPS  
 
UNIVERSIDAD  CES-­‐ICONTEC  
 
2014  
OBJETIVO  GENERAL  DEL  DIPLOMADO  

2  
 OBJETIVOS  ESPECIFICOS  
Logros  esperados  al  finalizar  el  diplomado:  
 
1.  Entender  el  concepto  de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  
la  Atención  en  Salud  y  todas  sus  implicaciones  

2.  Comprender  cada  paso  de  la  Ruta  CriRca    para  el  desarrollo  del  PAMEC    
             y  la  pracRca  de  éste  a  través  del  Ciclo  PHVA  

3.      IdenRficar  y  comprender  lineamientos  del  Modelo  de  Auditoría  para  el  

           Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud  

4.  Disponer  de  una  metodología  que  posibilite  y  facilite  de  manera  integral  
             la  implementación  de  las  diferentes  acRvidades  para  el  desarrollo  de  la  
             auditoria  en  los  diferentes  niveles  de  operación  

5.  Alinear  el  flujo  de  información  requerido  para  evaluar  integralmente  la  
           gesRón  en  salud  para  los  clientes,  a  través  del  seguimiento  de  indicadores  
           trazadores,  el  análisis  de  resultados  y  la  implementación  de  acciones  
           correcRvas,  prevenRvas  y/o  de  mejora  de  los  procesos  
 CONTENIDO  ACADEMICO  DEL  DIPLOMADO  

1.     Revisión  del  contenido  académico  frente  a  las  9    fases  del  PAMEC  

2.     Enfoque:  Teórico  PrácRco  

Exposiciones   magistrales   acompañadas   de   métodos   inducRvos,  
deducRvos,   construcRvos   en   los   que   el   instructor   interactúa   con  
los   parRcipantes   mediante   talleres   y   ejercicios   con   herramientas  
prácRcas  que  faciliten  afianzar  el  aprendizaje  
 TEMA 1.
CONCEPTO DE AUDITORIA,
DISPOSICIONES Y CONCEPTOS PARA EL
ÉXITO DE LA AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
Amparo Rueda de Chaparro
Mèdico
Especialista en Gerencia de Produccion y Mejoramiento
Especialista en Auditoria en Salud
Magister en Administraciòn en Salud

2014
 HERRAMIENTA PARA IMPLEMENTAR EL
COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD

Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención

en Salud

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Ministerio de la Protección Social 2007
6  
PARA  OBTENER  LOS  MEJORES  RESULTADOS    EN  
EL  DESARROLLO  DEL  PAMEC,  ES  NECESARIO  
CONTEXTUALIZAR  
LOS  ELEMENTOS  
QUE  CARACTERIZAN  
EL  MODELO  DE  
AUDITORIA      

CONOCER  LA  
METODOLOGIA   Para  implementar  el  PAMEC  

•  Ajustándola  a  las  
SABER  UTILIZAR  LA   condiciones  especificas  
METODOLOGIA  
de  la  organización  
PARA  OBTENER  LOS  MEJORES  RESULTADOS    EN  
EL  DESARROLLO  DEL  PAMEC,  ES  NECESARIO  
1.  Contexto  en  el  cual  se  desarrolla  el  PAMEC  

2.  ObjeRvo  del  PAMEC  

CONTEXTUALIZAR  
LOS  ELEMENTOS   3.  NormaRvidad   especifica   del   SOGC   relacionado   con   el  
PAMEC  
QUE  CARACTERIZAN  
EL  MODELO  DE   4.   Modelo  de  Auditoría  definida    en  el  PAMEC  
AUDITORIA       5.  Elementos  fundamentales  del  Modelo  de  Auditoria    

6.  A s p e c t o s   c r í R c o s   p a r a   t e n e r   é x i t o   e n   l a      
implementación  del  PAMEC  

7.        Fases  de  la  Ruta  CriRca  del  PAMEC  y  base  filosófica  de  
cada  una  de  ellas    
 CONTEXTO EN EL CUAL
SE DESARROLLA EL PAMEC
La atención en salud se debe prestar con calidad  

ATENCION EN SALUD CALIDAD DE LA

ATENCION EN SALUD
Conjunto de servicios que se
prestan al Usuario en el marco Provisión de servicios de salud a
de los procesos propios del los usuarios en forma individual
aseguramiento, así como de las y colectiva de manera accesible
actividades, procedimientos e y equitativa , a través de un
intervenciones asistenciales en nivel profesional óptimo ,
las fases de promoción, teniendo en cuenta el balance
prevención , diagnóstico, entre beneficios, riesgos y
tratamiento y rehabilitación que costos, con el propósito de
se prestan a toda la población.   mejorar su adhesión y
satisfacción.

Decreto 1011 de 2006

Ministerio de la Protección Social

9  
 LA GESTION DE LOS
LOS  SERVICIOS  QUE   PROCESOS ES
OFRECE  UNA  IPS   FUNDAMENTAL EN EL
SE  PRODUCEN  A     PROCESO DE
T R A V E S   D E   L O S   MEJORAMIENTO CONTINUO
DE LA CALIDAD DE LA
P R O C E S O S   Q U E   S E  
ATENCION EN SALUD
DESARROLLAN   EN   LA  
INSTITUCION  

LA AUDITORIA ES UNA
HERRAMIENTA
FUNDAMENTAL PARA EL
MEJORAMIENTO DE LOS
PROCESOS
 CLASIFICACION  DE  LOS  PROCESOS  
En  función  de  la  finalidad,  se  pueden  clasificar  en  tres  categorías:  Procesos  
estratégicos,  procesos  operaRvos  y  procesos  de  soporte.  

NECESIDADES  Y  
EXPECTATIVAS  DE  LOS   SATISFACCION  DE  
NECESIDADES  Y  
CLIENTES  
EXPECTATIVAS  
 MARCO CONTEXTUAL
La calidad en el cuidado de la salud, significa  

Los procesos que satisfacen las expectativas del

cliente en forma costo eficiente ,son las cosas
correctas . En el área clínica, es hacer las cosas
apropiadas con eficiencia (utilizando bien los
H a c e r recursos)
correctamente las
cosas correctas y El desempeño de las personas que se ajustan a
llevar a cabo estos procesos, son las cosas hechas
mejoramientos correctamente
continuos
Los esfuerzos por mejorar se concentran en
identificar las causas, intervenirlas para
reducirlas o eliminarlas y dar pasos a corregir el
proceso

Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
12  
 MARCO CONTEXTUAL

Una de las estrategias que aceleran el mejoramiento

continuo de la calidad es  

EL MEJORAMIENTO DE LA CULTURA QUE APOYA EL

LOS PROCESOS MEJORAMIENTO

q  MEDICION  
La  medición  del  desempeño  
q  REALIMENTACION  DE  LOS  HALLAZGOS  
de  los  procesos  y  la    
DE  AUDITORIA  PARA  FORTALECER  
retro  alimentación  a  las    
CULTURA  DE  AUTOCONTROL  
personas  que  interactúan    
q   COMUNICACION  
con  ellos  
q  ENTRENAMIENTO  
q  RECONOCIMIENTO  

Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD

13  
 MARCO CONTEXTUAL
La medición permite el control y la utilización de la
información derivada de la medición proporciona el
enfoque del mejoramiento

1. MEDICION DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS

q  La satisfacción del Cliente

Qué debe medirse:
q  Los atributos claves de calidad considerados
 
importantes para el cliente y aquellos que están
 
definidos por los estándares de calidad.
q  El desempeño de los puntos de control críticos
 

2. UTILIZACION DE LA INFORMACION DERIVADA DE LA MEDICION

Comparta resultados, saque conclusiones e identifique oportunidades de
Mejora by busque mejoramientos (Planifique, haga, revise, actúe)

Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
14  
 COMO SABER SI ESTAMOS HACIENDO
LAS COSAS CORRECTAS,
CORRECTAMENTE?
 
Es  necesario  
 
1.  DETERMINAR QUÈ ES LO CORRECTO

2.  MEDIR SI ESTAMOS HACIENDO BIEN, LO

QUE ES CORRECTO
EN DÒNDE O A TRAVÈS DE QUE MEDIOS
UN PRESTADOR DE SERVICIOS DE
SALUD, DEFINE LO QUE ES CORRECTO
HACER EN UN SERVICIO DE SALUD, EN
LA ATENCION A LOS USUARIOS?
Expresión de la forma en que debe cumplirse y llevarse a cabo
un proceso.
Representa lo deseable, desde el punto de vista de calidad y
el nivel que se exigirá a partir de la adopción de cada una de
estas expresiones del deber ser
 EL MEJORAMIENTO CONTINUO ES UN PROCESO
REALIZADO POR LA ORGANIZACIÓN

PARA Incrementar su capacidad de respuesta a los clientes

(usuarios) con mejores estándares de calidad

La identIficación permanente de aspectos en los procesos que

MEDIANTE
resulten susceptibles de mejorar

q  Establecer los ajustes necesarios involucrando a todas las

CON EL FIN personas de la institución
DE q  Hacer el seguimiento al cumplimiento y a la efectividad de
las acciones implementadas
q  Controlar y asegurar los resultados obtenidos

18  
OBJETIVO FUNDAMENTAL
DE LA AUDITORIA

CON EL FIN DE

Contribuir a la mejora de los

resultados en las
organizaciones, centrados
en la atención del paciente

MEJORANDO LA CALIDAD DE LOS PROCESOS QUE REALIZA CUANDO

PRESTA LOS SERVICIOS QUE OFRECE 19  
RELACION DE LA AUDITORIA SISTEMICA SUA
INTEGRAL CON LOS OTROS COMPONENTES Estándares
DEL SOGC Superiores
AP de Calidad
VH
A P

para tener datos sobre cómo vamos

Mejoro
Estandarizo
VH
AP

SISTEMA DE INFORMACION
Mejoro
VH
A P

Mejoro
MEJORAMIENTO

H   VH
A P  

Mejoro
V H
AP  
VH
Mejoro

AP
Mejoro

VH

SUH
Condiciones mínimas
de calidad TIEMPO
a nivel de estructura

20  
EL   Programa   de   Auditoria   para   el   Mejoramiento  
de   la   Calidad   de   la   Atencion   en   Salud   =ene   como  
obje=vo   fundamental   el   mejoramiento   de   los  
procesos   que   realiza   en   la   producción   de   los  
servicios   que   ofrece,   a   través   de   pequeños  
cambios,  centrados  en  la  atención  del  paciente,  
siguiendo  el  ciclo  PHVA,  para  contribuir  a  que  los  
resultados   sean   cada   vez   de   mejor   calidad   y  
saRsfagan  a  los  usuarios.  
 DIFERENCIAS ENTRE LOS MODELOS
DE AUDITORIA
AUDITORIA INTEGRAL SISTEMICA
AUDITORIA TRADICIONAL
(Decreto 1011/2006)

1.  Énfasis en aspectos financieros 1.  E n f o q u e s i s t é m i c o ( v e r

(Control de costos) interrelaciones y procesos de cambio)
2. Examen de procesos mecánico, 2.  Entrevista, diálogo y conocimiento
para detecta errores más amplio de la organización
3. Inspección silenciosa, 3.  Informe comunicativo con aporte a la
sospechosa y solitaria de organización
papeles 4.  Propósito: Detección-corrección de
4. Propósito: informe detallado de fallas; atención centrada en el
fallas usuario y mejoramiento continuo
5. Coadministración del auditor (aprendizaje organizacional )
6. Auditoría No es herramienta 5.  Herramienta de gestión de la calidad
gerencial (medición de la efectividad)
6.  Herramienta gerencial

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
Ministerio de la Protección Social 2007
22  
 PAMEC
ES DIFERENTE A HABILITACION: La Autoevaluación que realiza el
prestador, sobre el cumplimiento de las condiciones mínimas de
habilitación ES DIFERENTE a la Autoevaluación que se realiza en la fase
1 del PAMEC

ES EVALUABLE: No como requisito de ingreso al Sistema de Habilitaciòn

sino en la verificaciòn

ES  LA  HERRAMIENTA  para  que  la  InsRtución,  a  través  de  un  proceso  de  
mejoramiento  conRnuo,  pueda    alcanzar  la  CALIDAD  ESPERADA.  Por  tanto  la  
InsRtución  debe  decidir  cuál  es  la  calidad  que  desea  lograr  en  sus  procesos  
Prioritarios  

Resolución 1441 de 2013

Ministerio de Salud y Protección Social  
23  
 PAMEC DEBE

Ser responsabilidad del día a día de todo el personal de la

Institución
Incluir el seguimiento a los riesgos detectados en los
diferentes procesos prioritarios, que fueron
intervenidos para controlarlos
Proporcionar información àgil y oportuna para comparar
la calidad observada con la esperada y analizar
resultados
4.

24  
 CAMPO DE APLICACIÓN DEL PAMEC
1. IPS pùblicas y privadas
2. Entidades Adaptadas: Servicio Médico de las Empresas
Públicas de Medellín y el Fondo de Pensiones de los
Ferrocarriles Nacionales
3.  Prestadores de servicios de salud que operen
exclusivamente en cualquiera de los regímenes de
excepción
4. Empresas de Transporte Especial de Pacientes
5. Entidades Administradoras de Planes de Beneficios
(EAPB): EPS, EPSs, Empresas de Medicina Prepagada
6. Entidades Departamentales, Distritales y Municipales
de Salud

25  
 NO APLICA EL PAMEC, A:
.
1. Profesionales Independientes

2. Entidades con objeto social diferente

(Su actividad principal no es la salud, pero por
requerimientos propio de su actividad,
brinda de manera exclusiva servicios de baja
complejidad y consulta especializada; no incluye
servicios de hospitalización ni quirúrgicos.

26  
PARA  OBTENER  LOS  MEJORES  RESULTADOS    EN  
EL  DESARROLLO  DEL  PAMEC,  ES  NECESARIO  

Planear   la   forma   como   la  

CONTEXTUALIZAR   Organización  va  a  implementar  
LOS  ELEMENTOS   e l   M o d e l o   d e   A u d i t o r i a    
QUE  CARACTERIZAN   dirigido   a   mejorar     los   procesos  
EL  MODELO  DE   prioritarios   de   atención   en  
AUDITORIA       salud   y   atención   al   usuario,   a  
través   de   ciclos   de   mejora  
conRnua   con   el   propósito   de  
alcanzar  la  calidad  deseada.  
 El PAMEC sigue el ciclo PHVA

1.  Definir   las   acRvidades   previas   que   debe   hacer   a   IPS  

antes  del  desarrollo  Ruta  CriRca  del  PAMEC  
2.  Establecer   cómo   va   a   desarrollar   la   IPS   cada   fase   del  
PAMEC  

A   P    

1.  Sensibilizar al personal de la Institución

V   H  
sobre el proceso a iniciar (PAMEC)
2.  Capacitar al personal de la Institución y a
los equipos de trabajo
3.  Ejecutar cada una de las fases de la Ruta
Critica
4.  Elaborar el registro de la evidencia de o
que se realiza en cada fase de la ruta
crítica
28  
1. 
El PAMEC sigue
IdenRficar  las  oportunidades  de  mejor  
el ciclo PHVA
(brechas)  a  en  el  grado  de  implementación  
del  PAMEC  con  relaciona  a  lo  planeado  
2.  Determinar  las    causas  de  los  problemas  
encontrados  en  el  avance  del  PAMEC  
3.  Establecer  el  Plan  de  Mejoramiento  
4.  para  ajustar  el  PAMEC  
5.  Ejecutar  las  acciones  para  mejorar  el  
avance  del  PAMEC  
6.  Hacer  seguimiento  conRnuo  al  avance  y  los    
               resultados  alcanzados  con  el  PAMEC   A   P  

1.  Hacer seguimiento a las actividades

planteadas en el PAMEC de acuerdo V   H  
a lo planificado ( en el (Comité de
Calidad por los responsables)
2.  Comunicar los resultados del avance

29  
 ANTES DE PLANEAR COMO VA A DESARROLLAR
EL PAMEC, TENGA EN CUENTA:

Si la IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma

personería Jurídica

•  Puede presentar un mismo documento PAMEC en el cual planea lo que va a

hacer en su desarrollo, porque objetivos, metas y metodología son comunes.
•  La Ruta Critica para la Implementación de la auditoría es la misma para
todas las sedes
•  El avance de la implementacion del PAMEC, los resultados de cada fase de a
ruta critica y el mejoramiento de los procesos objeto de mejora , se
presentan de manera independiente por sede
Si la IPS es nueva, porque en este caso:
•  Define los procesos que va a desarrollar en la Institucion de acuerdo a
los servicios que presta y los documenta para tener claro cuàl es la
calidad esperada en los mismos, los socializa y entrena a las
personas en su aplicaciòn para la atenciòn en salud y la atencion al
usuario

•  Realiza las actividades previas a la implementacion de la Ruta Critica

del PAMEC (Sensibilizacion al gerente sobre la importancia del
programa, sensibilizacion al personal de la IPS, conformaciòn de
equipos de trabajo, capacitaciòn, documentaciòn de la planeacion del
PAMEC, elaboracion de cronograma de implementaciòn de la Ruta
Critica y construcciòn de instrumentos a utilizar en cada fase)

•  Seis meses despues inicia la autoevaluacion

 ACTIVIDADES PREVIAS AL DESARROLLO DE
LA RUTA CRITICA DEL PAMEC
1.  Seleccionar y definir los miembros de la Institución que harán parte
del equipo que liderará el PAMEC o la persona encargada
2.  Definir los equipos de autoevaluación y mejoramiento por grupos
de estándares
4. Elaborar el acta de conformación de los equipos
1.  Elaborar el documento PAMEC cuyo contenido hace referencia a la
planeación de este Programa en la Institución.
2.  Elaborar cronograma para la implementación de la Ruta Crítica
3.  Sensibilizar a los miembros de la Institución en el proceso que se va
a iniciar con el PAMEC- Evidencias.
4.  Capacitar a los integrantes de los grupos de autoevaluación y
mejoramiento en la metodología para el desarrollo de la ruta
crítica-Evidencias.
5.  Construir los instrumentos a utilizar en el desarrollo del PAMEC.
Evidencias
 EQUIPO RESPONSABLE DE LIDERAR
EL PAMEC
1. DOCUMENTO DE CONFORMACION
q  Gerente
q  Equipo Directivo (Director Medico,
Director Administrativo, Directora
de Calidad)
q  Jefe de Control Interno
q  Auditor o la persona encargada
3. ESPACIOS DE REUNION
(COMITÉ DE CALIDAD)

v  M i e m b r o s d e l a O r g a n i z a c i ó n ,
EQUIPOS DE responsables de implementar el nivel
AUTOEVALUACION Y de autocontrol, por cada grupo de
estándares que se van a evaluar
MEJORAMIENTO
 La auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atencion en salud, debe ser
entendida como una herramienta de

GESTION   GESTION  DE  

GERENCIAL   LA  CALIDAD  

34  
El modelo para desarrollar el PAMEC está reglamentado mediante el Decreto
1011 de 2006
 
Sus lineamientos estàn definidos en documentos técnicos como:
•   Pautas  de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud    
•   Guías  Básicas  para  la  Implementación  de  las  Pautas  de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  
de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud,    expedidas  por  el  Ministerio  de  Protección  Social,  
en  el    año    2007.  
 
Los  estàndares  de  calidad  que  la  Ins=tuciòn  desea  alcanzar,  de  acuerdo  con  el  =po  de  IPS  
(publica  o  privada)  y  el  enfoque  que  le  quiera  dar,  se  encuentran  en:  
q  Manual  de  Estàndares  de  Acreditacion    para  InsRtuciones  Ambulatorias  y  Hospitalarias  
que  hace  parte  de  la  Resolucion  123  de  2012  
q  Manual  de  Estàndares  de  Acreditacion  para  Laboratorio  Clinico,  Imágenes  diagnosRcas  
y  Rehabilitacion  
q  Lineamientos  de  la  PoliRca  de  Seguridad  del  Paciente,  Guìa  Tecnica  de  Buenas  PracRcas  
para  la  Seguridad  del  Paciente,  Lista  de  Chequeo  de  las  Buenas  PracRcas  de  Seguridad  
del  Paciente,  obligatorias,  Eventos  Adversos  y  Seguimiento  a  Riesgos  
q  Sistema  de  Informaciòn  para  la  Calidad  definido  en  la  Resolucion  1446  de  2006,  Circular  
Unica  de  la  SNS  y  sus  modificaciones  y  seguimiento  a  los  indicadores  establecidos  para  
monitorizaciòn  de  las  buenas  pracRcas  de  seguridad  del  paciente  
Decreto  1011  de  2006:    
Estableció  el  Sistema  Obligatorio  de  Garanpa  de  Calidad  de  la  Atención    de  Salud  
del  Sistema  General  de  Seguridad  Social  en  Salud  (SOGC),  que  es  el  conjunto  de  
insRtuciones,  normas,  requisitos,  mecanismos  y  procesos  deliberados  y  
sistemáRcos  que  desarrolla  el  sector  salud  para  generar,  mantener  y  mejorar  la  
calidad  de  los  servicios  de  salud  en  el  país.    
 
En  él  determinó    que    las  acciones  que    desarrolle  el  SOGC  se  deben  orientar  a  
la  mejora  de  los  resultados  de  la  atención  en  salud,  centrados  en  el  usuario,  
que  van  más  allá  de  la  verificación  de  la  existencia  de  estructura  o  de  la  
documentación  de  procesos,    los  cuales  solo  consRtuyen  prerrequisito  para  
alcanzarlos.    
 
En  el  arZculo  3°  considera  que  para    evaluar  y  mejorar  la  Calidad  de  la  Atención  
de  Salud,  el  SOGC  deberá  cumplir  con  caracterísRcas  como  la  accesibilidad,  la  
oportunidad,  la  seguridad,  la  perRnencia  y  la  conRnuidad  de  la  atención,  y  las  
define    
 
Decreto  1011  de  2006:    
 
Accesibilidad:   posibilidad   que   Rene   el   usuario   de   uRlizar   los   servicios   de   salud   que   le  
garanRza  el  SGSSS.  
 
Oportunidad:     posibilidad   que   Rene   el   usuario   de   obtener   los   servicios   que   requiere,   sin  
que  se  presenten  retrasos  que  pongan  en  riesgo  su  vida  o  su  salud.  Se  relaciona  con  la  
organización   de   la   oferta   de   servicios   en   relación   con   la   demanda   y   con   el   nivel   de  
coordinación  insRtucional  para  gesRonar  el  acceso  a  los  servicios.  
 
Seguridad:  conjunto  de  elementos  estructurales,  procesos,  instrumentos  y  metodologías  
basadas   en   evidencias   cienpficamente   probadas   que   propenden   por   minimizar   el   riesgo  
de   sufrir   un   evento   adverso   en   el   proceso   de   atención   de   salud   o   de   miRgar   sus  
consecuencias.  
 
PerRnencia:   grado   en   el   cual   los   usuarios   obRenen   los   servicios   que   requieren,   con   la  
mejor   uRlización   de   los   recursos   de   acuerdo   con   la   evidencia   cienpfica   y   sus   efectos  
secundarios  son  menores  que  los  beneficios  potenciales.  
 
ConRnuidad:   grado   en   el   cual   los   usuarios   reciben   las   intervenciones   requeridas,  
mediante   una   secuencia   lógica   y   racional   de   acRvidades,   basada   en   el   conocimiento  
cienpfico.  
   
Decreto  1011  de  2006:    
   
En  el  arpculo  4°,  dispone  que  el  SOGC  Rene  los  siguientes  cuatro  
componentes:    
•  Sistema  Único  de  Habilitación,    
•  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  de  Salud,    
El  Sistema  único  de  Acreditación  
•  Sistema  de  Información  para  la  Calidad.      
 
Define  el  componente  de  auditoria  como el mecanismo sistemático y
continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada
respecto de la calidad esperada de la atención de salud que
reciben los usuarios.
 
 
PILARES EN LOS QUE SE FUNDAMENTA EL
MODELO DE AUDITORIA INTEGRAL
SISTEMICA  

CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD

ATENCION MEJORA
CENTRADA MIENTO
EN EL CONTINUO
USUARIO

AUDITORIA SISTEMICA INTEGRAL

39  
CENTRADO EN EL USUARIO
q Identificar las necesidades de los usuarios
q Dirigir los esfuerzos a cubrir esas necesidades
q Enfocar los procesos a dar respuesta a ellas
q Organizar los recursos para trabajar en forma coordinada y en
equipo para los usuarios

Pacientes satisfechos con la atención

y sanos (hasta donde la evidencia
científica lo haga posible)

40  
 MARCO CONTEXTUAL
En  el  Título  IV,  el  Decreto  1011  de  2006  define    y  reglamenta  el  Modelo  de  Auditoría  para  el  
Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud  que  debe  ser  implantado  de  conformidad  
con  los  ámbitos  de  acción  de  la  IPS  
   
En  el  arZculo  32,  establece  que  el  Programa  de  Auditoría  para    el  mejoramiento  de  la  calidad  
de  la  atención  de  salud,  deberá  ser  concordante  con  la  intencionalidad  de  los  estándares  de  
acreditación  y  superiores  a  los  que  se  determinan  como  básicos  en  el  Sistema  único  de  
Habilitación.  Además,  que  es  obligatorio  para  las  EnRdades  Departamentales,  Distritales  y  
Municipales  de  Salud,  las  InsRtuciones  Prestadoras  de  Servicios  de  Salud  y  las    EAPB.    
   
En  el  arZculo  33,  determina  que  la  auditoría  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de    
la  Atención  en  Salud  debe  operar  en  los  niveles  de  Autocontrol,  Auditoría  Interna  y  Auditoría  
Externa.  
   
En  el  ar=culo  34,  establece  que  el  modelo  de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  
la  Atención  de  Salud  se  lleva  a  cabo  a  través  de  tres  =pos  de  acciones:  acciones  prevenRvas,  
acciones  de  seguimiento  y  acciones    coyunturales.  
   
En    el  35  define  define  el  énfasis  de  la  auditoría  según  la  en=dad  sea  una  EAPB,  una  InsRtución  
Prestadora  de  Servicios  de  Salud  (IPS)  y  una  EnRdad  Departamental,  Distrital  o  Municipal.      
   

41  
 MARCO CONTEXTUAL
La Auditoría es una herramienta de gestión de la calidad

AUDITORIA DE LA
CALIDAD LA ATENCION EN SALUD

Proceso sistemático, independiente, documentado, que consiste en

evaluar en forma sistémica la atención en salud, comparando la
calidad observada con la esperada, teniendo en cuenta las normas
técnico científicas y administrativas previamente establecidas, con
el objetivo fundamental de mejorar la calidad de los servicios

42  
ORIENTADO AL MEJORAMIENTO
CONTINUO
1.  Identificar las fallas o problemas de calidad
2.  Observar el problema y analizar las causas
3.  Formular el plan de acción para mejorar (acciones coyunturales para los
problemas reales, de seguimiento y/o preventivas (para las causas
potenciales)
4.  Comunicar responsabilidades para su ejecución
5.  Hacer seguimiento al cumplimiento del plan y a la efectividad de los
resultados
6.  Comunicar resultados
7.  Estandarizar procesos con los cambios ya probados, si los resultados fueron
positivos, en caso contrario nuevo análisis
8.  Entrenar al personal responsable en la aplicación del proceso estandarizado
9.  Continuar seguimiento permanente para verificar que la calidad alcanzada
permanece en el tiempo
10. Cerrar ciclos de mejoramiento

43  
NIVELES DE OPERACIÓN DE LA
AUDITORIA
Cada colaborador planea el proceso en el
cual participa, implementa las actividades
según lo definido en la planeación, evalua
AUTOCONTROL si se están alcanzando los resultados
esperados y realiza los ajustes necesarios
para mejorar el desempeño del proceso.
 

AUDITORIA Realizada por la Institución, con un grupo

INTERNA de auditores internos o externos para
evaluar de manera sistemática y continua
De primer orden la calidad de los procesos misionales en los
cuales ellos no participan

Realizada por los compradores de servicios

AUDITORIA de salud, para evaluar la calidad de los
servicios ofertados por su red
EXTERNA
De segundo orden
Realizada por entes de control o entes
De tercer orden certificadores de sistemas de la gestión
de calidad

44  
Las   organizaciones   deben   adoptar   criterios,   indicadores   y   estándares   para   precisar   los  
parámetros  de  calidad  esperada  en  los  procesos  de  atención.      
 
El   resultado   de   la   evaluación   sistemá=ca   y   conitnua   de   la   calidad   observada   frente   a   estos  
definirà  el  =po  de  acciones  que  se  adelantaràn  para  mejorar.    
(prevenRvas,  de  seguimiento,  couyunturales)      
 
En   el   arZculo   37,   hace   referencia   a   los   procesos   de   auditoría     que   deben   realizar   las  
Ins=tuciones  Prestadoras  de  Servicios  de  salud  y  dispone  que  deberán  establecer  un  Programa  
de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  de  Salud,    
•  procesos   de   atención   en   salud   desde   el   punto   de   vista   del   cumplimiento   de   las   caracterísRcas  
de  calidad  (perRnencia,  accesibilidad,  conRnuidad,  oportunidad  y  seguridad)  
•  proceso   de   atención   al   usuario   evaluando   su   saRsfacción     con   respecto   al   ejercicio   de   sus  
derechos     y   a   la   calidad   de   los   servicios   recibidos   en   términos   de   cumplimiento   de   las  
caracterísRcas   de   calidad   (accesibilidad,   oportunidad,   perRnencia,   seguridad,   conRnuidad),   e  
incluye  la  auditoría  médica.  
   
En  el  arZculo  39,    entre  otras  cosas,  hace  alusión  a  la  responsabilidad  que  =enen  las  En=dades  
Departamentales,  Distritales  y  Municipales  de  Salud,  de  asesorar  a  las  EAPB  y  a  los  Prestadores  
de  Servicios  de  Salud,  sobre  los  procesos  de  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  
Atención  en  Salud.  
   
En  el  arpculo  40,  dispone  que  la  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  en  
Salud  debe  ejercerse  tomando  como  primera  consideración  la  salud  y  la  integridad  del  usuario  y  
en   ningún   momento,   el   auditor   puede   poner   en   riesgo   con   su   decisión   la   vida   o   integridad   del  
 ACCIONES A TRAVES DE LAS CUALES SE LLEVA A
CABO EL MODELO DE AUDITORIA

ACCIONES ACCIONES DE ACCIONES

PREVENTIVAS SEGUIMIENTO COYUNTURALES

Concertar con Evaluar
Implementar las
EJEMPLOS  

la EPS  los semestralmente

acciones dirigidas
parámetros de la adherencia al
a disminuir la
calidad que protocolo para
presencia de
guiaran la la gestión
infecciones
atención de los segura  de la
asociadas al
Usuarios sangre y
cuidado de la
componentes
salud

46  
 PROCESOS PRIORITARIOS EN LOS CUALES DEBE
CENTRARSE L A A U D I TO R I A PA R A E L
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION
EN SALUD

IPS EAPB ENTES TERRITORIALES

•  Autoevaluación •  Autoevaluación de •  C o m o c o m p r a d o r e s d e
del Proceso de l a R e d d e Servicios:
Atención de Pr e s t a d o r e s d e ü  Autoevaluación de la
Salud Servicios de Salud Red de Prestadores de
Servicios de Salud
•  A t e n c i ó n al •  A t e n c i ó n al ü  Atención al Usuario
Usuario Usuario
•  Auditoria Externa sobre los
•  Auditoria Externa Prestadores de Servicios de
s o b r e l o s Salud
Pr e s t a d o r e s d e
Servicios de Salud •  Asistencia Técnica a EABP e
IPS en Auditoría
Decreto 1011 de 2006 47  
Ministerio de la Protección Social
Pautas  Indica=vas  de  Auditoría:  con  ellas  el  Ministerio  de  la  Protección  Social,  
busca  orientar  a  los  diferentes  actores  del  sistema  hacia  una  adecuada  manera  
de  implementar  los  procesos    de  auditoría  y  promover    una  nueva  etapa  en  la  
gesRón  de  los  procesos  de  calidad,  convirRendo  a  la  Auditoría  en  una  
herramienta  de  gesRón  que  impacte  en  el  mejor  desempeño  del  sistema  y  en  la  
salud  de  la  población.  
   
Describe  los  elementos  conceptuales    del  contexto  en  el  cual  se  desarrolla  la  
Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud:    
 
ATENCION  EN  SALUD  
CALIDAD  DE  LA  ATENCION  EN  SALUD  
ATENCION  CENTRADA  EN  EL  USUARIO  
MEJORAMIENTO  CONTINUO  
SEGURIDAD  DEL  PACIENTE  
INCENTIVOS.  la  calidad    se  manRene  o  se  mejora  con  el  fin  de  mantener  o  
mejorar  la  imagen  de  la  insRtución.  
 
SEGURIDAD  DEL  PACIENTE  
 
Para  la  atención  al  usuario  se  realizan  varios  procesos  en  los  cuales  interviene    
muchas  personas,  durante  los  cuales  se  pueden  presentar  fallas  de  calidad,  
impactando  en  la  seguridad  del  paciente.    
 
Es  necesario  ser  conscientes  que  el  sistema  de  atención  en  salud  es  de  alto  riesgo  y  
por  consiguiente  deben  analizarse  en  forma  permanente  de  manera  prospecRva  
para  idenRficar  los  posibles  modos  de  falla  y  establecer  barreras  de  seguridad  para  
prevenirlas  y  de  manera  retrospecRva,  para  idenRficar  los  errores  comeRdos  que  
han  generado  un  evento  adverso  o  un  incidente  y  los  factores  que  llevaron  a  ello  
con  el  fin  de  intervenirlos  y  disminuir  su  ocurrencia  e  inclusive  eliminarlos.  
   
Las  acciones  deben  enfocarse    en  los  procesos  prioritarios,  haciendo  énfasis  en  el  
seguimiento  a  los  riesgos  para  prevenir  eventos  adversos  y  en  el  seguimiento  a  los  
problemas  de  éstos,  con    formación  ágil  y  precisa  que  permita  comparar  y  analizar  
los  resultados  para  establecer  acciones  de  mejoramiento.  
  
En  conclusión,  las  pautas  establecen    que  para  que  la  auditoría  sea  un  componente  de  
mejoramiento  con=nuo,  debe  cumplir  con  los  siguientes  aspectos:    
 
•  Sus  acciones  deben  dirigirse  a  obtener  resultados    centrados  en  el  usuario.  
•  Se  orienta  hacia  la  mejora  de  procesos  y  no  a  la  búsqueda  de  culpables  para  lo  cual  
promueve  la  autoevaluación  y  el  autocontrol.  
•  Si  no  hay  correlación  entre  los  procesos  evaluados  y  el  resultado  de  calidad,  no  Rene  
senRdo  la  auditoria  
•  En  la  evaluación  se  examina  el  desempeño  clínico  y  administraRvo  con  el  fin  de  
idenRficar  cómo  interactúan  las  diferentes  procesos  para  la  prestación  del  servicio,  con  
calidad  
•  Se  basa  en  la  evidencia,  es  decir  datos  y  hechos.  
•  Los  recursos    que  desRne  deben  generar  retorno.  
•  Debe  darse  retroalimentación  sobre  los  resultados  para    que  la  organización  y  sus  
profesionales  puedan  establecer  procesos  de  mejoramiento    en  búsqueda  de  
saRsfacción  (aceptabilidad)  del  usuario  
   
 Guías  Básicas  para  la  Implementación  de  las  Pautas  de  Auditoría    para  el  Mejoramiento  
de  la  Calidad  de  la  Atención  en  Salud:  posibilita  y  facilita  a  las  organizaciones  de  salud  la  
forma   de   actuar   para   impulsar   el   desarrollo   de   la   Auditoría   para   el   Mejoramiento   de   la  
Calidad  de  la  Atencion  en  Salud  

Puntualiza  que  la  Auditoría  para  el  Mejoramiento  de  la  Calidad  de  la  Atención  de  
Salud  implica  la  realización  de  las  siguientes  ac=vidades    

2
1

Realizar actividades de
e v a l u a c i ó n y C o m p a ra r l a C a l i d a d
seguimiento de Observada en el
3 desempeño de los
procesos definidos
Adoptar medidas tendientes a procesos con relación a la
como prioritarios.
corregir y prevenir desviaciones Calidad Esperada, la cual
detectadas con respecto a los debe estar previamente
parámetros previamente definida.
establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas

51  
En  siete  (7)  guías  aborda  la  manera  como  se  debe  realizar  la  implementación  operaRva  
de  la  auditoria  y  en  la  guía  ocho  (8)  esboza  el  papel  de  la  auditoría  externa  en  el  marco  
del  Sistema  Obligatorio  de  Garanpa  de  la  Calidad,  asì:  
 
En  la  Guía  1,  define  como  realizar  la  autoevaluación  para  idenRficar  las  fallas  de  calidad  
y  los  procesos  objeto  de  mejora    que  afectan  la  atención  en  salud  por  recibir  por  los  
usuarios.  
 
En  la  Guía  2,  presenta    a  las  insRtuciones  cómo  realizar  la  priorización  de  los  procesos  
por  intervenir,  los  cuales  en  conjunto  son  objeto  del  programa  de  auditoría  
insRtucional.  
 
En  la  Guía  3,    presenta  los  elementos  para  realizar  la  definición  de  la  calidad  esperada.    
 
En  la  Guía  4.  Presenta  la  metodología  para  hacer  la  medición  del  desempeño  de  los  
procesos  con  el  fin  de  conocer    el  estado  de  la  calidad  actual  frente  a  la  esperada.  
 
En  la  Guía  5.  muestra  a  las  insRtuciones  cómo  hacer  la  formulación  de  los  planes  de  
mejoramiento  con  base  en  hechos  y  datos,  la  invesRgación  de  las  causas  que  
impidieron  el  logro  de  los  resultados  y  la  verificación  a  las  acciones  planeadas  antes  de  
hacer  el  cierre  del  ciclo  de  mejoramiento.  
En   la   Guía   6.   da   herramientas   como   la   estandarización   de   los   procesos   y   el  
entrenamiento   del   talento   humano   de   las   acciones   de   mejora   implementadas   y  
probadas,  para  cerrar  los  ciclos  una  vez  se  han  logrado  los  resultados  esperado.  
   
En   la   Guía   7.   presenta   a   las   insRtuciones   que   deben     aplicar   la   Auditoria   para   el  
Mejoramiento   de   la   Calidad   de   la   Atención   en   Salud,   los   comités   como   mecanismos    
que  contribuyen  a  la  realización  de  las  acciones  de  seguimiento  de  la  auditoría  y  cómo  
se  arRculan  a  los  procesos  de  atención,  al  seguimiento  de  los  indicadores  y  planes  de  
mejoramiento  formulados.  
 
En  la  Guía  8,  muestra  cómo  implementar  la  auditoría  externa.        
 
 EL MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL DEFINIÓ
A LOS COMITÉS, COMO MECANISMOS PARA
CONTRIBUIR A LA REALIZACION DE LAS ACCIONES
DE SEGUIMIENTO DE LA AUDITORÍA

Comités de Obligatoria Existencia

q  De Ética Hospitalaria
q  De Trasplantes
q  De Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica Deben estar articulados a
q  De Farmacia y Terapéutica los procesos de atención
q  De Vigilancia Epidemiológica y al seguimiento de los
q  De Transfusión Sanguínea Indicadores y Planes
q  De Seguridad del Paciente formulados para el
q  De Historia Clínica mejoramiento y
q  De Urgencias mantenimiento del
q  De Tecno vigilancia, De Farmacovigilancia mismo
q  Técnico Científico
q  Docencia-Servicio
54  
 NO ES AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD

Interventoría
Autorización de servicios
de contratos

Revisiones de cumplimiento
Auditoría de Sistemas de
de requisitos de estructura
Gestión Calidad (NORMA ISO
y actividades de vigilancia y
19011)
control

Revisoría de cuentas
Manejo de glosas
médicas y de hospitalización

55  
NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, la Autorización  
de  Servicios  
NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD,
la Revisoría de cuentas médicas y de
hospitalización

 
AUDITORIA DE LA CALIDAD Y REVISORIA DE CUENTAS
MEDICAS  
Si bien la auditoría de las facturas que, por los servicios
prestados, presentan las I.P.S. es un derecho de las EPS
o de sus asimiladas, la generación de procesos de
auditoría orientados únicamente a la revisión de las
cuentas, además, con el propósito exclusivo de
contener los costos, constituye una distorsión total
de los principios y de la metodología planteados en el
"Modelo de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud“

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   57  

 NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD, la Revisoría de cuentas médicas y
de hospitalización  

Desde esa misma perspectiva, tampoco es

auditoría de la calidad la gestión exclusiva
que realizan algunas I.P.S. con la única
finalidad de responder las objeciones que,
sobre las facturas, les presentan las
entidades de aseguramiento o, en general,
los terceros pagadores

Proyecto Garantía de Calidad – Componente Auditoría

Médica.
Informe Final Manual de Procesos Críticos de
auditoría para el mejoramiento de la calidad en el SGSSS
Ministerio de Salud
 

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   58  

 REVISORIA DE CUENTAS MEDICAS

NO  ES  EL  OBJETIVO  PROPIO  DE  

MODELO  DE    LA  AUDITORIA  

SE  CONSIDERA  UNA  ESTRATEGIA  QUE  

PERMITE  EL  CONTROL  DEL  GASTO      
AUDITORIA

DEBE  ESTAR  ARTICULADA  A  UN  PROGRAMA  DE  

AUDITORIA  QUE  GARANTICE  LA  EFICIENCIA  DE  
LOS  PROCESOS  INSTITUCIONALES  
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   59  
 CONCLUSION
ENFOQUE:
Evaluación sistemática, continua e
La REVISORIA DE integral de las cuentas médicas,
CUENTAS MÉDICAS desde el punto de vista
debe convertirse en un administrativo, financiero y de
insumo para el RACIONALIDAD TÉCNICO
PROCESO DE CIENTIFICA Y DE PERTINENCIA
AUDITORIA MEDICA   MÉDICA con base en la historia
clinica que se elabora en el acto
médico, según la normatividad
vigente y los parámetros
contractuales definidos por las
partes.

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   60  

 ENFOQUE

SEGUIMIENTO    
A     EVALUACION  DE  RESULTADOS  
PROCESOS   DEL  PROCESO  DE  FACTURACION  
   

  CALIDAD  EN  LOS  SERVICIOS  DE  

FACILITAR   Y   GARANTIZAR   LA   SALUD  
O P T I M I Z A C I O N   D E   L O S   (PERTINENCIA  Y  
RECURSOS   RACIONALIDAD  TECNICO  
(EFICIENCIA=  USO  DE  LA  MEJOR   CIENTIFICA)  
FORMA  POSIBLE)    
 

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   61  

NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD, el manejo de glosas  

q  Objeto contractual de la IPS.

q  Tarifas
q  Se constata que lo presentado en las
facturas corresponda con lo realmente
contratado con la respectiva IPS.
q  Documento original de la Autorización
de Servicios:Que los datos del paciente
coincidan con esta.
q  Se verifican usuarios facturados en
Bases de Datos con sistemas de
información
q  Se verifican los soportes de atención
de acuerdo a la normatividad vigente.
q  Si falta algún soporte efectuar glosa
parcial o total.
q  Se registran las causales de glosas y
se consignan en la matriz global de
glosas
 NO ES AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD, el manejo de glosas  
3. Evaluar cobertura, q  Se verifica que los servicios efectivamente
prestados, correspondan a los requeridos por el
pertinencia médica y generar usuario en términos de racionalidad técnico-
glosa: científica y que correspondan al Plan de Salud

q  Se comunica a las IPS las glosas generadas por

4.  Informar a las IPS las glosas
encontradas medio de oficio.

 
q  Se analizan las respuestas de glosa en los
términos de la norma para proceder con el
5. Revisar glosas levantamiento del acta de conciliación de
  glosas entre las partes

6. Realizar conciliaciones q  Se concilian glosas no resueltas y saldos

  entre las partes (participación del auditor)
 
7. Realizar Trámite de Cuenta q  Se elabora el acta definitiva de conciliación
de cuentas y se envía a Presupuesto para su
revisión, con los documentos para
elaboración de acto administrativo de pago.

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   63  

 NO ES AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD, el manejo de glosas  
La oficina financiera revisa la documentación
entregada.
8. Revisar Si la entidad que presenta la cuenta de cobro no tiene
documentación contrato con la Secretaría de Salud, continúa con la
tarea 9.
Si la entidad prestadora tiene contrato y si está
completa y no presenta inconsistencias, continúa con
la tarea 10.
Si no presenta información completa y consistente, la
regresa al equipo auditor para que realice los ajustes
necesarios.
La oficina jurídica recibe la documentación completa y
9.  Elaborar  acto   se encarga de elaborar el acto administrativo para
administra=vo:       posteriormente enviarlo al Secretario de Salud para su
respectiva firma, solo si es atención inicial de urgencias
  de IPS sin contrato con la Secretaría de Salud.

Una vez revisada la documentación, la oficina

10.  Trámite  de  Pago:       financiera de la Secretaría de Salud, procede a
  realizar el pago.
 
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   64  
 NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD, el manejo de glosas  

La oficina financiera recibe la cuenta con todos los

documentos soportes para elaborar el Comprobante
11. Realizar Pago: de egreso y efectuar el pago, finalmente informa al
equipo auditor de la subsecretaría de seguridad
social la fecha del pago.

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   65  

GLOSAS
<
CATEGORIZACION DE LA GLOSA  
1.  MEDICA: Aspectos técnico científicos según criterios de
auditoría médica
2.  TECNICA: Observaciones técnicas a la facturación
(incompatibilidades con los manuales autorizados, mala
codificación de prestaciones, porcentajes en intervenciones
múltiples mal aplicados, facturación de insumos o
prestaciones incluidos en los derechos de sala o de
quirófano)
3.  ADMINISTRATIVA: Observaciones a la facturación
relacionadas con errores de suma o de cálculo, falta de
documentación de apoyo, prestación fuera de convenio)
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   66  
 ¿QUE HACE EL AUDITOR CON
LAS CUENTAS MÉDICAS?

Con los Conciliar los conceptos

diferentes generados por diferencias en
clientes los convenios o diferencias
(EAPB)   entre auditoría médica

¿ENTONCES, PARA QUÈ DEBEN SERVIR LAS

GLOSAS POR FALLAS DE CALIDAD EN LA
ATENCION?
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   67  
 QUE NO ES EL PAMEC

 NO  ES  UN  DOCUMENTO  QUE  EL  ASESOR    ELABORA  Y  VENDE  A  LAS  IPS  
 IMPORTANTE

Los resultados de la revisión de las

cuentas médicas debe ser un insumo para
el auditor médico,

que le permita establecer un proceso de

mejoramiento de la calidad de la atención
en salud que se presta al Usuario en la IPS.

Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   69  

De acuerdo con las definiciones del Modelo
de Auditoría para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud, la
auditoría de servicios de salud, en
cualquiera de sus modalidades o de sus
formas de expresión, se entiende y tiene
sentido únicamente en función del
mejoramiento de la calidad de las
organizaciones.  
 
Proyecto Garantía de Calidad – Componente Auditoría Médica.
Informe Final Manual de Procesos Críticos de
auditoría para el mejoramiento de la calidad en el SGSSS
Ministerio de Salud
 
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   70  
 QUÉ DEBE HACER EL AUDITOR
MÉDICO?

REALIZAR  GESTION  SOBRE  LAS  CUENTAS    

MÉDICAS  PARA  DISMINUIR  LAS  GLOSAS  POR  
CAUSA  DE  FALLAS  EN  LA  CALIDAD  DE  LA  
ATENCION  MÉDICA  

  AUDITORIA MEDICA
La realización adecuada de cualquier procedimiento de auditoría, en
cualquier área o campo del conocimiento, exige ejecutar los
siguientes pasos:

1.  ƒ Obtener y revisar la información necesaria,

2.  ƒ Formarse un juicio profesional, y
3.  ƒ Emitir un concepto objetivo sobre lo auditado
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   71  
 ACTIVIDADES PARA HACER GESTIÓN SOBRE
LAS CUENTAS MÉDICAS

 
 PLANEAR   ACTUAR  PARA  
EJECUTAR   VERIFICAR  
  CONTROLAR    
 

1.  Aplicar las técnicas de

1.  O b j e t o d e l a
Auditoria
a u d i t o r í a
1.  Comparar la
información que
ACCIONES  DE    
2.  R e v i s i ó n d e l
seleccionadas y para
se obtuvo contra MEJORAMIENTO  
obtener la información
Estándar de
Calidad
2.  ƒRegistrar en los
él deber ser ó
estándar.
CONTINUO  
3.  ƒDeterminar las
papeles de trabajo, la
2.  ƒIdentificar las PARA  MEJORAR  
información obtenida.
técnicas de
auditoría a aplicar
3.  ƒ D e t e r m i n a r l a
diferencias entre
lo deseado y la
•  LA   CALIDAD  
para obtener la
necesidad de
realidad. D E   L A  
información adicional.
3.  ƒElaborar y
información
4.  ƒVerificar la claridad H I S T O R I A  
necesaria. emitir
4. ƒ Definir cómo
y la calidad de la
información producto
los juicios CLINICA   Y   LA  
aplicarlas
de la aplicación las
de manera tal PERTINENCIA  
5. Elaborar papeles que éste refleje,
de trabajo
técnicas de auditoría
utilizadas.
en forma veraz y •  D E   L A S  
objetiva, la
5.  ƒRegistrar la nueva
realidad
D E C I S I O N E S  
información y las MEDICAS  
observaciones
relativas al
Docente  Amparo  Rueda  de  Chaparro   72  
procedimiento
NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD, la interventoria de contratos  
NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD, Revisiones de cumplimiento de requisitos de
estructura y actividades de vigilancia y control
 
 NO ES AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD, la Auditoría de Sistemas de Gestión Calidad (NORMA
ISO 19011)
 
 EJERCICIO    DE  ANALISIS  
 
SOBRE  UNA  ASESORIA  PARA  EL  PAMEC  
REALIZADA  POR  UN  GRUPO  DE  ESTUDIANTES  
DE  AUDITORIA  PARA  OPTAR  EL  TITULO  DE  
AUDITORES  
Una   IPS   realiza   la   autoevaluación   de   sus   procesos     teniendo   como   referente   os  
estándares  de  acreditación  y  documenta  los  siguientes  resultados  en  el  diagnosRco  
(autoevaluación)  
Usted   es   contratado   como   asesor   para   acompañar   en   la   planeación   e  
implementación  del  PAMEC  
 IPS  XXXXXX,  presta  servicios  medico  asistenciales  de  nivel  I  
a  sus  usuarios  (personal  vinculado,  pensionados  y  su  grupo  
familiar)   directamente   en   sus   instalaciones   y   ofrece   la  
atención   del   nivel   II,   III,   y   IV   a   través   de   la   red   de  
prestadores   local   y   nacional,   ubicada   en   el   Municipio  
XXXXXX  en  el  Departamento  de  XXXXXX  

OBJETIVOS  GENERALES  DE  A  IPS  

1.  GaranRzar  la  prestación  de  los  servicios  con  eficiencia,  y  trato  humanizado,  
saRsfaciendo  las  necesidades  y  expectaRvas  de  los  usuarios  
2.  Contar  con  una  Empresa  que  sea  auto  sostenible  económicamente.  
 
OBJETIVOS  ESPECIFICOS  DE  LA  IPS  
•  Establecer  un  Centro  de  Costos  organizado  por  Dependencias  que  reflejen  la  
buena  uRlización  de  los  recursos.    
•  Capacitar  el  equipo  de  trabajo  permanentemente.    
•  Prestar  un  servicio  humanizado  y  cordial.    
•  Implementar  un  sistema  de  información.    
 Portafolio  de  Servicios.  
a.  Servicios  a  través  de  la  red  de  prestadores  contratada  por  la  enRdad  
•  Urgencias:  servicio  que  la  insRtución  presta  por  medio  de  la  red  de  prestadores  a  nivel  local  y  nacional  
•  Hospitalización  y  cirugía:  tratamiento  médico  y/o  quirúrgico  con  una  duración  superior  a  24  horas.  
•  Atención  ambulatoria:  atención  dentro  de  24  horas  
Servicios  en  su  sede:  
Farmacia:  prescripción  y  dispensación  de  medicamentos,  de  acuerdo  con  el  listado  básico  definido  por  el  Comité  de  
•  Farmacia   y  TerapéuRca  de  la  enRdad  
•  Consulta  
Consulta  
de  Medicina  familiar  
de  Medicina  Especializada:  Ginecología,  Pediatría,  Neuropediatría,  Medicina  Interna  para  realización  de  
• 
consulta  directa,  interconsulta  o  en  caso  de  que  se  requiera  atención  especializada  urgente  
•  Consulta   de  Odontología  
Fisioterapia:   Sesiones  
• 
•  Nutrición  
•  Enfermería:  procedimientos  básicos  y  pequeña  cirugía  
•  Trabajo   Social  
•  Programas   de  Promoción  y  Prevención.  Acordes  con  las  resoluciones  412  des  200  y  3384  de  2000  
a.  Programa  de  crecimiento  y  desarrollo  
b.  Programa  de  vacunación  a  enfermedades  inmunoprevenibles  
c.  Programa  de  detección  de  alteraciones  de  la  Agudeza  visual  d.  Programa  de  salud  oral  
e.  Programa  de  atención  integral  a  la  mujer  gestante  
f.  Programa  de  prevención  de  cáncer  de  cérvix  
g.  Programa  de  prevención  de  cáncer  de  próstata  
h.  Programa  de  prevención  de  cáncer  de  seno  
i.  Programa  de  planificación  familiar  para  hombres  y  mujeres  
j.  Programa  de  prevención  de  riesgo  cardiovascular  
k.  Programa  de  Detección  de  Alteraciones  del  adulto  
 METODOLOGIA  PARA  EL  DESARROLLO  DE  LA  RUTA  CRITICA    
DEL  PAMEC,  EN  LA  IPS  OBJETO  DEL  EJERCICIO  
Etapa  del  PAMEC  
Metodología  /  Herramienta  técnico  cienZfica–Basada  en  la  Ruta  crí=ca  
 
•  AutodiagnósRco  basado  en  los  estándares  del  Sistema  Único  de  Acreditación.  
1.Autoevalaucion   Entrevistas  a  personal  de  la  insRtución  
•  Revisión  de  encuestas  a  usuarios  
  •  Entrevista  a  la  alta  gerencia  
• 
2.Selección  y   Realización  de  diagramas  matriciales  de  planificación  de  procesos.  
priorización  de   • 
procesos  a  mejorar  

3.Definición  de  la   Definición  de  la  calidad  esperada  

calidad  esperada   •  Despliegue  de  la  Función  de  Calidad  (QFD  –  Quality  Función  Deployment  
•  Comparación  de  estándares  de  acreditación  
  • 

 
4.Medición  inicial  del   •  Indicadores  de  gesRón  (Eficiencia,  eficacia)  
desempeño  de  los   •   Sistema  Único  de  Información  (Resolución1446  de  2006  –  Anexo  Técnico)  
procesos  

•  Metodología  para  el  análisis  y  solución  de  problemas  (MASP)  

5  Plan  de  Acción  para   •  Técnica  de  Lluvia  de  ideas  (  facilita  el  trabajo  en  equipo,  la  fluidez  y  creaRvidad  involucrando  a  
procesos  seleccionados   los  actores  de  los  procesos;  permiRendo  relacionarlos  con  otras  herramientas  como  el  Diagrama  
de  
  Espina  de  Pescado.)    

6.  Evaluación  del   Se  proponen  formatos  para  que  sean  aplicados  por  la  InsRtución.  
mejoramiento    
Una  IPS  realiza  la  autoevaluación  de  sus  procesos  prioritarios  y  documenta  los    
siguientes  resultados  en  el  diagnosRco  (autoevaluación)  
Usted  es  contratado  como  asesor  para  acompañar  en  la  planeación  e  implementación    
del  PAMEC  
 
ASPECTO  CRITICO   PRINCIPALES  FORTALEZAS    OPORTUNIDADES  DE  MEJORA  

No  se  cuenta  con  protocolos  documentados  de  

Realización   de   acciones   Existencia  protocolos  de  los  procedimientos  más   algunos  procedimientos.    
prevenRvas   frecuentes     No  existencia  de  indicadores  de  evaluación    
 
C o n t r o l   s o b r e   Existencia  de  comité́  de  compras,  Farmacia  y   No  existencia  de  indicadores  de  evaluación.    
medicamentos  e  insumos   TerapéuRca      
Se  cuenta  con  las  hojas  de  vida  de  cada  equipo.     No  existencia  de  copias  de  las  hojas  de  vida  de  
C o n t r o l   d e   e q u i p o s  
Existencia  de  programa  de  mantenimiento   cada  dependencia.    
biomédicos  
programado,  prevenRvo  y  correcRvo    

No  están  desplegados  los  protocolos  de  asepsia  y  

Se  cuenta  con  COPASO.    
anRsepsia.    
Existencia  de  plan  de  emergencias  y  desastres.    
No  existencia  de  manual  de  esterilización.    
Se  ha  realizado  capacitación  sobre  manejo  de  
Bioseguridad   No  se  realiza  programación  de  COPASO.    
residuos  hospitalarios.    
No  hay  señalización  adecuada  de  la  ruta  de  los  
Manejo  y  almacenamiento  adecuado  de  residuos  
desechos  hospitalarios.    
hospitalarios.    
 

A u d i t o r i a   p a r a   e l  
Se  realiza  control  de  insumos.     No  se  ha  implementado  el  plan  de  auditoria.    
mejoramiento   de   la   calidad  
Existencia  de  comité́  de  Historias  Clínicas.      
de  la  atención  en  salud  
Una  IPS  realiza  la  autoevaluación  de  sus  procesos  prioritarios  y  documenta  los  siguientes  
resultados  en  el  diagnosRco  (autoevaluación)  
Usted   es   contratado   como   asesor   para   acompañar   en   la   planeación   e   implementación  
del  PAMEC  
 
ASPECTO  CRITICO   PRINCIPALES  FORTALEZAS    OPORTUNIDADES  DE  MEJORA  
Historia  Clínica   Existe  historia  clínica  única  completa.     Las  historias  clínicas  no  se  encuentran  archivadas  
Aseguramiento  de  la  confidencialidad  de  la   en  carpetas  según  la  reglamentación  vigente.    
historia  clínica.      
Existencia  de  comité́  de  Historias  clínicas,  que  
sesiona  mensualmente  y  dentro  del  cual  se  
levantan  las  respecRvas  actas  sobre  las  
acRvidades  realizadas,  como  la  evaluación  
periódica  de  las  historias  clínicas  y  los  correcRvos  
aplicados.    
 
Gerencia  de  la  Información   Existe  información  asistencial  y  administraRva.     Este  proceso  esta  en  etapa  de  documentación    
Se  realiza  mantenimiento  prevenRvo.     No  se  realiza  back-­‐up  de  la  información.    
  No  existe  perfil  epidemiológico  establecido,    
No  se  están  llevando  indicadores    
 
 PLANEACION DEL PAMEC
Contenido del documento
INTRODUCCION: Presentación de datos la IPS , qué incluye el documento, qué se
aborda en cada capítulo

OBJETIVOS: General y Específicos

MARCO TEORICO:
Normativo: Presentación concisa pero ampliamente sustentada con referencias
bibliográficas (normas y documentos técnicos) del contexto teórico y conceptual,
presentado en forma coherente; no en glosario o definiciones aisladas
Operativo: Cómo opera la organización (misión, visión, principios, valores,
políticas, objetivos estratégicos, interrelación del PAMEC con el nivel operativo
y el nivel estratégico)

METODOLOGIA: Cómo va a desarrollar cada una de las fases de la ruta crítica

con las actividades para ejecutar cada fase, utilizando tiempo futuro porque es la
planeación.
Una IPS nueva realizará las actividades previas y seis meses después del inicio de
la prestación del servicio, efectuará la autoevaluación
 PLANEACION  DEL  PROGRAMA  DE  AUDITORIA  PARA  EL  MEJORAMIENTO    
DE  LA  CALIDAD  DE  LA  ATENCION  EN  SALUD  
 
DOCUMENTO PAMEC

CONTENIDO  
GLOSARIO

SIGLAS Y ACRONIMOS

INTRODUCCION

1. OBJETIVOS
•  OBJETIVO GENERAL
•  OBJETIVOS ESPECIFICOS

2.MARCO TEORICO

2.1 MARCO NORMATIVO

•  Decreto 1011 de 2006
•  Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
•  Guias Básicas para Auditoría en el Mejoramiento de la Calidad
•  Resolucion 1441 de 2013
•  Sistema Unico de Acreditacion en Salud
•  Lineamientos de la Politica de Seguridad del Paciente-Guia Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente- Lista de
Chequeo Buenas Practicas para la Seguridad del Paciente, obligatorias

2.2 MARCO OPERATIVO

•  Direccionamiento Estratégico y el componente de auditoria
•  Enfoque del PAMEC
•  Antecedentes en el desarrollo del PAMEC de SOMELAB S.A
  
CONTINUACION  CONTENIDO  
3.PASOS PARA LA IMPLEMENTACION DE LA RUTA CRITICA DEL PAMEC

3.1 AUTOEVALUACION
3.2 SELECCIÓN DE ESTANDARES Y PROCESOS OBJETO DE
3.3 PRIORIZACION DE ESTANDARES Y PROCESOS
3.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
3.5 MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
3.6 FORMULACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
3.7 EJECUCION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
3.8SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO
3.9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

ANEXOS
 RUTA CRITICA
PARA IMPLEMENTAR EL PAMEC

2.Selección
8.Seguimiento a de Procesos
Resultados objeto de mejora
PAMEC
7.Ejecución del 3.Priorización de
Plan de Acción Procesos objeto
de mejora

6.Plan de 4.Definición de la
Acción para Calidad Esperada
mejorar 5. Medición
i n i c i a l d e
desempeño de
los procesos

85  
 ¿CÒMO ES EL CICLO DE MEJORAMIENTO CONTINUO
DE LOS PROCESOS ENFOCADO AL DE LA CALIDAD
DE LA ATENCION EN SALUD, EN LOS PROCESOS ?

A. P.
•  Establecer acciones •  Identificar lo que se
para mejorar quiere lograr (Metas)
continuamente los y la manera de
procesos de la alcanzar los resultados
organización. esperados (Métodos)
•  Determinar la forma de
medir los resultados
(Indicadores)
 
V. H.
•  Evaluar el logro de las •  Capacitar y entrenar a las
metas a través de la partes interesadas en las
medición de los formas o “cómos”
indicadores o de la establecidos para cumplir
auditoria para el las metas
mejoramiento de la •  Ejecutar las actividades
calidad en los diferentes conforme lo planeado
niveles de operación •  Registrar datos para
dejar evidencia de las
actividades realizadas

86  
 LA MEDICION DEL DESEMPEÑO DE
LOS PROCESOS ES
LA FASE 5. DEL PAMEC

V.
•  Evaluar el logro de las
metas a través de la
medición de los indicadores
o de la auditoría para el
mejoramiento de la
calidad en los diferentes
niveles de operación

87  
 QUE SIGUE DESPUES DE LA AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN
SALUD

Cierre del ciclo de mejoramiento

Formalización de los cambios ya probados

Evaluación de los resultados de las

acciones de mejoramiento

Implementación de las acciones de

mejoramiento seleccionadas

Formulación del Plan de Acción

Análisis de los problemas identificados

en la auditoría
Comunicación de los resultados de la
auditoria
88  
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN
SALUD

 PAMEC:
HERRAMIENTA PARA IMPLEMENTAR EL
COMPONENTE DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA
ATENCION EN SALUD
 PL  AN  DE  
AUDITORIA  
•  C o n j u n t o d e
auditorias planificadas •  Descripción del objetivo de la
para un periodo de auditoria, el alcance, las técnicas
tiempo determinado y de apoyo a utilizar, la identificación
dirigidas a un de las fuentes de información, los
propósito especifico indicadores de medición, el diseño
de instrumentos para la captura,
registro y consolidación de la
información, actividades a
desarrollar en una auditoría, según
PROGRAMA   el tipo de proceso a evaluar,
definición del equipo encargado de
DE  AUDITORIA   realizarla y cronograma para su
desarrollo
 FASE 1. DEL PAMEC
AUTOEVALUACION DE
PROCESOS
Diagnóstico interno realizado por
los equipos de autoevaluación
previamente establecidos y
capacitados en la metodología,
para identificar problemas o
fallas de calidad que afectan la
organización o aspectos que en
Inventario de
función del monitoreo de calidad Oportunidades de
son relevantes porque impactan Mejora
mucho la atención del usuario.
Copyright  ©  Universidad  CES  
Está  prohibida  la  reproducción  y  transmisión  total  o  parcial  de  este  material,  por  cualquier  medio  o  
con  cualquier  propósito,  con  o  sin  fines  comerciales,  sin  la  autorización  escrita  de  la  Universidad  CES.  
 LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA SE
IDENTIFICAN DE DOS FORMAS

PROACTIVA REACTIVA

•  Grupos de enfoque •  Quejas y reclamos

•  Referenciación presentados por las
competitiva partes interesadas
•  Informes de auditorias  
internas
•  Identificación de riesgos
•  Análisis de indicadores
 FASE 1. DEL PAMEC
AUTOEVALUACION DE
PROCESOS

ESTANDARES VÀLIDOS PARA LA

AUTOEVALUACION
1.  Sistema Único de Acreditación
2.  Seguridad del Paciente (Política de Seguridad, Buenas Prácticas de
Seguridad del Paciente-obligatorias, Norma Técnica de Buenas
Prácticas, Eventos Adversos /Indicadores de seguimiento a riesgos
3.  Sistema de Información para la Calidad (Resolución 1446 de 2006 y
Circular Única y modificaciones)
 FASE 2. DEL PAMEC
SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
METODOLOGIA
Confrontación de las fallas de calidad u oportunidades de mejora derivadas
de la autoevaluación, con el mapa de procesos de la organización para
identificar a qué procesos pertenecen

q  Describir  acRvidades  realizadas  

q  Evidencias  
ü  Mapa  de  Procesos  documentado  
ü  Listado  de  oportunidades  de  
mejora    y  procesos  a  los  que  
pertenecen,  teniendo  en  cuenta  el  
mapa  de  procesos  
 
 
 
 FASE 3. DEL PAMEC
PRIORIZACION DE
PROCESOS
METODOLOGIA
Definición explícita de la metodología utilizada en
la priorización de los Procesos objeto de mejora
•  Matriz de Priorización
•  Jerarquización
•  Pareto
Listado de procesos
priorizados, teniendo como
base los que más problemas de
calidad presentaron en la
autoevaluación
 FASE 3. DEL PAMEC
PRIORIZACION DE
PROCESOS
Establecimiento de criterios para priorizar las
Oportunidades de Mejoramiento o los Estándares
RIESGO-COSTO-VOLUMEN

POR QUÉ?
•  Recursos limitados Listado de oportunidades de
•  N o e s posible mejoramiento/estándares
mejorar todas al priorizados
mismos tiempo
•  E s f u e r z o s d e b e n
enfocarse a mejorar
l a s q u e m a s
impactan al usuario
 
 FASE 4. MEDICION INICIAL
DEL DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCION EN SALUD

q  Procedimiento de auditoria documentado

q  Seguimiento a indicadores para cada uno de los procesos que
priorizó en la calidad esperada
q  Programa de Auditorias Internas
q  Plan de Auditoria de los procesos que ya ha auditado
q  Auditorias internas realizadas a la fecha
q  Informe de Auditoría(s) Interna(s) realizada(s)
PLANEAR EL PROCEDIMIENTO
DE AUDITORIA
 ELEMENTOS
FUNDAMENTALES EN
LA AUDITORIA

•  DON DE CONVOCATORIA
PARA GENERAR Autocontrol
•  CONOCIMIENTO DEL PROCESO
A AUDITAR (DOMINIO)
•  FACILITADOR
•  AMPLIO SENTIDO DE
COOPERACION PARA
IDENTIFICAR FALLAS DE CALIDAD
 ELEMENTOS FUNDAMENTALES
EN LA AUDITORIA
TECNICAS DE AUDITORIA
CRITERIOS DE AUDITORIA: Métodos que permiten
C on ju n t o d e p ol í t i c a s , obtener la información
procedimientos o requisitos necesaria para tener
que determinan la calidad pruebas y evidencia de los
esperada de los procesos y hechos y circunstancias
que son usados como inherentes con lo auditado

   
referencia en la auditoria

CONTENIDO DEL INFORME DE •  Inspección

AUDITORIA •  Análisis
•  Objetivo y alcance de la •  Entrevista
auditoria •  Indagación
•  Criterios de Auditoria •  Observación
•  Hallazgos •  Verificación
•  Conclusiones •  Comparación
•  Recomendaciones  
 
 ELEMENTOS
FUNDAMENTALES EN LA
AUDITORIA

FUENTES DE INFORMACION ALCANCE DE LA AUDITORIA

Primaria: El dato desde el •  Extensión y límites de la

origen es tomado auditoria
directamente por el •  Ubicación del lugar y Unidades
investigador de la Organización en donde se
va a realizar la auditoria
•  Periodo de tiempo cubierto
Secundaria: El dato es •  Procesos a evaluar
Tomado desde el origen
Por una persona diferente al
investigador
 ELEMENTOS FUNDAMENTALES
EN LA AUDITORIA
EVIDENCIAS DE LA AUDITORIA
Soportes que sustentan los hallazgos, las conclusiones y
recomendaciones expresadas en el informe y comprueban hechos
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
EN LA AUDITORIA
ELEMENTOS FUNDAMENTALES
EN LA AUDITORIA
 EJECUCION DE LA
AUDITORIA
DESARROLLAR LAS
A C T I V I D A D E S
PROGRAMADAS EN EL PLAN
DE AUDITORIA

REGISTRAR EN LOS
PAPELES DE TRABAJO LA
INFORMACIÓN OBTENIDA
EN LA AUDITORIA

VERIFICAR LA CLARIDAD Y
C A L I D A D D E L A
INFORMACIÓN
OBTENIDA EN LA
AUDITORIA
 EJECUCION DE LA
AUDITORIA

REUNION DE APERTURA REUNION DE CIERRE

•  Presentar al auditado los

§  Revisar el plan de auditoria hallazgos de la auditoria
§  Presentar el resumen d e cómo •  Presentar al auditado las
se realizarán las actividades de c o n c l u s i o n e s y
auditoría y su duración recomendaciones de la
§  Clarificar inquietudes sobre la auditoria
auditoria que se va a iniciar •  Discutir con el auditado
acciones complementaria
a la auditoria, de ser
necesario
ELABORAR EL INFORME RETROALIMENTAR AL
DE AUDITORIA AUDITADO Y PROMOVER
EL MEJORAMIENTO

q  Registrar y soportar los hallazgos de q  Entregar el informe de auditoria

auditoria en un tiempo límite
q  Consignar las conclusiones de la q  Acompañar al auditado en la
auditoria aplicación de métodos de
q  Consignar las recomendaciones que análisis y solución de problemas
al ser implementadas lleven a los q  Soportar al auditado en la
resultados esperados formulación del plan de
mejoramiento
 HACER SEGUIMIENTO Y
MEJORAS AL PROCESO DE
AUDITORIA

q  Revisar que la programación de auditoria se cumpla

q  Reprogramar los trabajos que así lo ameriten

q  Verificar que se cuenta con los registros de cada auditoria según la
programación y ejecución del ciclo

q  Reunir los resultados del ciclo de auditoria

q  Ajustar el proceso de auditoría

 MODELO PHVA PARA EL
MEJORAMIENTO DEL PROCESO
AUDITADO
Una vez conozca los resultados de
auditoría, diríjase hacia los aspectos
problemáticos y concéntrese en
oportunidades de mejora (problema)
que son prioridad en los procesos
prioritarios

Manual de Administradores del   la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
109  
 PROBLEMA DE CALIDAD
BRECHA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
PROBLEMA : Proceso repetitivo

•  Un resultado de calidad deseable que no se consigue

•  Un resultado no deseable que se presenta durante la

prestación de los servicios y que está relacionado con
la atención precedente

Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud

Ministerio de la Protección Social
2007 110  
 METODOLOGIA DE ANALISIS Y SOLUCION
DE PROBLEMAS (MASP)
CICLO FLUJO FASE OBJETIVO
GRAMA
1 Identificación Definir problema y conocer su
del problema importancia

P 2 Observación Investigar características desde varios

puntos de vista
3 Análisis Descubrir causas fundamentales
4 Plan de acción Concebir un plan para bloquear las
causas fundamentales

H 5 Acción Bloquear causas fundamentales

V 6 Verificación Verificar su bloqueo fue efectivo

NO ? Fue efectivo el
bloqueo?

A 7 SI Estandarización Prevenir reaparición del problema

8 Conclusión Recapitular todo el proceso de solución
111  
 IDENTIFIQUE EL PROBLEMA

Determine el problema y formúlelo describiéndolo en

términos específicos y cuantificables:

EJEMPLO

Cuál es el problema?

•  Específico En el momento de ser dados de alta, el 40% de los

•  Concreto pacientes hospitalizados no comprenden su
•  Medible condición y lo que tienen que hacer para cuidarse
en casa

112  
 OBSERVE EL PROBLEMA
Síntomas del problema

Si  no se define claramente,

cada miembro puede estar
trabajando con un interpretación
distinta del mismo
•  Quién está fallando
•  Qué está fallando (característica (s) de calidad afectada(s)
pertinencia, competencia, coordinación, accesibilidad,
eficiencia, aceptabilidad (satisfacción), seguridad,
continuidad, oportunidad, efectividad
•  Cuándo
•  Dónde
•  Por qué
•  Cómo
113  
ANALICE EL PROBLEMA
La mayoría de los problemas obedece
a mas de una causa pero algunas
tienen mas impacto sobre el problema
que otras. Identifique la (s) causa(s)
raíz

Herramientas que puede utilizar para el

análisis del problema:  
•  Tormenta de ideas
•  Diagrama Causa Efecto (Espina de
pescado)
•  Diagrama de Flujo
•  Diagrama de Pareto
•  Diagrama de árbol (Por qué, Por qué,
Por qué, Por qué, Por qué)
•  Histograma

Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
114  
 ANALICE EL PROBLEMA

Dar tratamiento a las raíces de las causas puede reducir su problema

significativamente, mientras que tratar una causa “aparente” puede
aliviar los síntomas que eventualmente volverán a ocurrir o que
reaparecerán bajo alguna otra forma (1)  

1.  Identifique y verifique las causas raíz.

2.  Identifique todas las causas potenciales que podrían explicar porqué ocurrió
el problema. Para ello aplique la herramienta Diagrama Causa - Efecto.
3.  Contraste cada causa raíz contra la descripción e información sobre el
problema.
4.  Si considera necesario priorizar las causas del problema utilice otra

herramienta adicional (Grafico de Pareto )  

(1) Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
115  
 ANALICE EL PROBLEMA
Descubra las causas fundamentales del problema

 EJEMPLO
Los pacientes y los miembros de sus familias piensan que las instrucciones
suministradas al momento de dar de alta al paciente son confusas e
incompletas

Mano de obra Método Money

PROBLEMA
Maquinas Materiales Medio Ambiente

Desglose  hasta  la   Para buscar las causas mejores, utilice la

mínima  expresión     herramienta DIAGRAMA DE ARBOL para
(causas  menores)   encontrar la(s) causa(s) raiz
116  
 ANALICE EL PROBLEMA
Cómo

Guías Básicas para la implementación de la Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud
Ministerio de la Protección Social
2007
117  
 ANALICE EL PROBLEMA
 EJEMPLO
Los pacientes y los miembros de sus familias piensan que las instrucciones
suministradas al momento de dar de alta al paciente son confusas e
incompletas

1.No   se   están   distribuyendo   a   los  

pacientes   y   sus   familias   folletos     3.Los   pacientes   y   los     miembros   de  
sus  familias  que  leen  los  folletos  no  
referentes  a  las  condiciones  específicas  
de  quienes  son  dados  de  alta   encuentran  la  información  úRl  
 
2.Los   pacientes   solamente   conyan  
en   sus   médicos   para   que   les   4.  Algunos  pacientes  y  los  miembros  
impartan   instrucciones   y   muchos   lo   de  sus  familias  Renen  una  idea  
están   delegando   en     el   personal   de   clara   sobre   las   instrucciones   al   ser  
enfermería   dados   de   alta   pero   cuando   llegan   a   la  
casa  se    les  han  olvidado  

118  
 ANALICE EL PROBLEMA

Recoja más información sobre el tema para comprobar las anteriores

teorías
CÓMO?
•  Entreviste a los pacientes antes de que sean dados de alta para determinar
si comprenden las instrucciones de salida
•  Llame después a sus casas para ver si retienen la información recibida
•  Haga seguimiento con una muestra de pacientes para saber si recibieron
el folleto adecuado
•  Identifique si leyeron el folleto
•  Puede pedirles que lo lean y evalúan la utilidad de la información allí
contenida.
•  Observe los pasos del proceso (con un diagrama de flujo)
•  Discuta con otros miembros del hospital involucrados en el proceso

Manual de Administradores de la Salud para el Mejoramiento Continuo

Wendy Leebov, Ed. D, Clara Jean Erzos, MD
119  
 ANALICE EL PROBLEMA

Haciendo lo anteriormente expuesto se queda con una o dos causas

que ejercen el mayor impacto

Verifique con datos las causas originales seleccionadas.

En algunas ocasiones podría seleccionar la causa de mayor impacto si utiliza

un método cuantitativo
EJEMPLO: GRAFICA DE PARETO

AYUDA   A   DISTINGUIR   ENTRE   LOS  

MUCHOS  Y  TRIVIALES    CAUSAS,  
LAS  POCAS  QUE  SON  VITALES  

120  
 CONCIBA UN PLAN DE MEJORAMIENTO
Busque soluciones para bloquear las causas fundamentales
 
HERRAMIENTAS UTILES
Existen muchas posibilidades; por tanto, cree
 
un ambiente que impulse el pensamiento
•  Grupos  de  enfoque  
acerca de cómo se pueden mejorar las cosas.
•  Tormenta  de  ideas  
•  Entrevistas  con  el  personal  

PLAN DE ACCION PARA MEJORAR=

PROPUESTA DE SOLUCION

121  
CONCIBA UN PLAN DE MEJORAMIENTO

1.Elija las acciones correctivas

2.Confirme que las acciones correctivas

seleccionadas resolverán el problema para el
cliente y no causarán indeseables efectos
secundarios

3.Elabore el Plan de Acción para el

Mejoramiento

Los invito a completar

el ejercicio

122  
 PLAN DE MEJORAMIENTO
•  PROBLEMA: En el momento de ser dados de alta, el 40% de los pacientes
hospitalizados no comprenden su condición yo que tienen que hacer para
cuidarse en casa
•  OBJETIVO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO: ?????? Para qué es el plan de
mejoramiento? Qué es lo que hay que mejorar?
•  INDICADOR (ES) DE SEGUIMIENTO AL MEJORAMIENTO: ????? Cómo saber si el
problema está mejorando?

FECHA DE
ACCION DE MEJORA
CAUSA(S) RAIZ DEL RESPONSABLE REALIZACION FECHA DE
(Qué hacer para eliminar
PROBLEMA (Quién) (Cuándo) SEGUIMIENTO
la causa)

 Fijar folletos escritos

       
Elaborar listas de
c h e q u e o q u e
describieran las
instrucciones de dada
d e a l t a p a r a
categorías de
pacientes claves        
123  
EJECUTE EL PLAN DE ACCION

Los  responsables  de  cada  una  de  las  acRvidades  

desarrollan   las   acciones   en   los     plazos  
establecidos   (TIEMPO)   y   en   las   condiciones    
definidas  

124  
 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
Cómo  se  evalúa  el  mejoramiento?  

1. EVALUANDO EL CUMPLIMIENTO DE LAS

ACCIONES PROPUESTAS PARA MEJORAR
“Estado de las acciones de mejoramiento”

1.EVALUANDO LA EFECTIVIDAD DE LAS

ACCIONES DE MEJORAMIENTO
IMPLEMENTADAS

PROPONER EL INDICADOR DE
SEGUIMIENTO AL OBJETIVO DE
MEJORAMIENTO?

  SEGÚN LA(S) CARACTERISTICA(S)

D E C A L I D A D Q U E E S TA ( N )
AFECTADA(S) POR EL PROBLEMA

125  
 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
1.  SEGUIMIENTO AL ESTADO EN QUE SE ENCUENTRAN LAS
ACTIVIDADES O ACCIONES PLANEADAS

•  Completa: cuando se han realizado todas las acciones en el tiempo

establecido
•  En desarrollo: Cuando al hacer seguimiento, se observa que se están
realizando pero todavía el plazo no se le ha vencido
•  Atrasada: Cuan do al hacer seguimiento, observa que se están realizando
pero que están atrasadas con relación al plazo o cronograma establecido
•  No iniciada: Cuando al hacer seguimiento, observa que no se han iniciado las
acciones definidas

126  
 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
1.SEGUIMIENTO AL ESTADO DE LAS ACCIONES PLANEADAS
ACCIONES  DE   ACCIONES   ESTADO  DE  LAS   PROBLEMAS  QUE   ACCIONES  PARA  
MEJORA   EJECUTADAS ACCIONES   SE  PRESENTARON ALCANZAR  LA  
PLANEADAS  PARA  EL   (ACTIVIDADES) META  
PERIODO ESTABLECIDA

Nuevo  plan  
de  acción  

TOTAL  

Desagregar por : % de acciones completas, % de acciones en

desarrollo,% de acciones atrasadas, % de acciones no iniciadas

127  
 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
2. SEGUIMIENTO AL MEJORAMIENTO (EFECTIVIDAD
DE LAS ACCIONES)  

EVALÚE RESULTADOS
 
Evalúe si las acciones que se están ejecutando están siendo efectivas, lo cual
es posible observar a través de la medición sistemática de los indicadores
propuestos cuando elaboró el plan de mejoramiento

 
  IMPACTO DE LAS ACCIONES
Cómo medimos la SOBRE EL PROBLEMA INICIAL
efectividad del plan
de acción?
Proporción de pacientes hospitalizados
que comprenden su condición y lo que
tienen que hacer para cuidarse en casa

128  
 FICHA TECNICA DEL INDICADOR
DE MEJORAMIENTO
NOMBRE DEL
INDICADOR
OBJETIVO
ATRIBUTO DE CUAL  SERÍA?  
CALIDAD Diligenciémos  
FORMULA DEL NUMERADOR:
DENOMINADOR:
la  ficha  técnica  
INDICADOR
FUENTE DE LOS NUMERADOR:
DATOS DENOMINADOR:
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR
RESPONSABLE DE ESCALA  DE    
GENERAR EL CALIBRACION   META   SEMAFORO  
INDICADOR
SATISFACTORIO  
RESPONSABLE DEL    
ANALISIS DEL ACEPTABLE  
INDICADOR    
RESPONSABLE DE DEFICIENTE  
   
LA TOMA DE
DECISIONES
CATEGORIA DE
DISCRIMINACION
DEL INDICADOR

129  
PARA EVALUAR LOS RESULTADOS
(VERIFICAR LA EFECTIVIDAD DE LAS
ACCIONES IMPLEMENTADAS), SON
UTILES LAS GRAFICAS DE TENDENCIA
DEL INDICADOR DE SEGUIMIENTO DEL
MEJORAMIENTO

130  
ANALISIS DEL MEJORAMIENTO
SITUACION1  
Al realizar este análisis se pueden dar dos situaciones:

1.  Que no se obtenga mejora o no se disminuya la brecha inicial

POR QUE?
•  No se detectó en forma correcta el problema?
•  Las causas identificadas no eran las causas principales del problema?
•  Hubo falla en las herramientas para analizar el problema?

SI ESTO SUCEDE:
 
INICIAR NUEVAMENTE TODO EL CICLO PARA ABORDAR EFECTIVAMENTE LAS
CAUSAS REALES DE LOS PROBLEMAS DE CALIDAD DETECTADOS

131  
 ANALISIS DEL MEJORAMIENTO
SITUACION  2  

2. Que la brecha disminuya

Esto conlleva a que:

LA ORGANIZACIÓN REALICE LAS ACCIONES NECESARIAS PARA PROMOVER EL

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL E INICIE UN NUEVO CICLO DE
MEJORAMIENTO

132  
 SAQUE
CONCLUSIONES
¿El cambio produjo en realidad SITUACION  2  
un desempeño mejorado?

¿Cuáles son beneficios del

mejoramiento?

¿Tiene sentido incorporar los cambios

realizados (para mantener los
beneficios alcanzados?)
 
 

SI FUNCIONO, ES HORA DE
CONVERTIRLO EN RUTINA

133  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL

QUE ES?

SIGNIFICA
ENTRENAR Y CAPACITAR A LAS PERSONAS DE LA
ORGANIZACIÓN EN LA OBTENCION DE ESTÁNDARES
SOBRE LOS CUALES SE REALICE SEGUIMIENTO PERMANENTE
PARA PREVENIR QUE SE PRODUZCA UNA NUEVA BRECHA

134  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
COMO SE HACE?
Una vez se han logrado los resultados esperados SE ESTANDARIZAN LOS
PROCESOS PRIORITARIOS QUE SE MEJORARON O EL PROCESO QUE SE
MEJORÓ, lo cual consiste en elaborar los estándares con los cuales puede
hacer un control periódico y un seguimiento permanente para prevenir que
se produzca nuevamente una brecha entre la calidad y la observada

Se busca facilitar y generalizar herramientas de capacitación, entrenamiento

y despliegue de la calidad en equipo, para obtener un entendimiento
compartido

Lo que se pretende es mantener y mejorar los resultados de los procesos

priorizados e intervenidos, potenciando el mejoramiento continuo

135  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS

DEBE SER UNA ESTRATEGIA

DE LA ALTA DIRECCION PARA
QUE SE ASEGUREN LOS
RESULTADOS

1.  Establecer el clima (reconocer obstáculos y facilitadores en la cultura

de la organización
2.  Reconocer líderes del proceso y personal operativo e involucrarlos
3.  Aclarar el propósito de la estandarización
4.  Identificar los procesos prioritarios a estandarizar
5.  Entrenar a las personas en los métodos y estándar
6.  Trabajar de acuerdo con los estándares para que después sea verificada
su aplicación por los por los auditores

136  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS
Los ejecutores de los procesos junto con
SI NO OCURRE, SE DEBE
el equipo facilitador en la apropiación de
ENTRENAR Y CAPACITAR A LOS
la metodología, serán los responsables de
RESPONSABLES DEL PROCESO EN
proponer los procedimientos estándar de
L A M E T O D O L O G I A PA R A
operación que aseguren el mantenimiento
ESTANDARIZAR UNA VEZ SE
y mejora de la calidad esperada
HA LOGRADO LOS RESUSTADOS

1. Estándares técnicos del proceso

1.  Capacitar al grupo de 2. Redacción participativa del estándar
trabajo
3. Manual de entrenamiento a partir de
2.  Definir el plan de 4. Procedimientos estándar
estandarización
5. Entrenamiento en el trabajo
 
 
6. Certificación
7. Delegación

137  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS

Una vez se han logrado los resultados esperados, se estandarizan los procesos
prioritarios con las actividades que se probaron y mejoraron los resultados

Constituye un mecanismo de formalización y

documentación de los procesos que han sido mejorados

Ministerio de la Protección Social

Guías Básicas para la implementación del PAMEC
2007 138  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS

CUÁNDO CÓMO?
ESTANDARIZAR?
•  Construidos por las personas que
trabajan en los procesos
PROCESO •  Diseñados por los que los van a
REPETITIVO ejecutar
Y RELEVANTE •  Fruto del consenso
•  Simples, con términos entendibles
•  Si requiere mucho detalle, hacer
dibujos o gráficos que faciliten su
comprensión
•  Que se puedan poner en practica
•  Que defina cómo las cosas se hacen y
se pueden mejorar

139  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
OBJETIVOS DE LA ESTANDARIZACION DE PROCESOS
ESTANDARIZACION

1.  MANTENER LA CALIDAD Y MEJORARLA PARA:

•  Asegurar el desempeño y función de los procesos y su mejoramiento

•  Asegurar la confiabilidad y mantenimiento y su mejoramiento
•  Garantizar la seguridad y su mejoramiento
•  Eliminar dificultades o problemas durante el proceso
•  Prevenir problemas recurrente
•  Establecer procedimientos estándar de operación

2.  REDUCIR COSTOS DE OPERACIÓN

3. MANTENER LA PRODUCTIVIDAD Y MEJORARLA

140  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS
OBJETIVOS DE LA
ESTANDARIZACION

4.  TENER INFORMACION /DIVULGAR

•  Transferir tecnología y habilidades

•  Notificar internamente la especificación de reglas, diagramas, reglamentación
•  Notificar al cliente a través de catálogos, publicidad, etc.
•  Educar y entrenar
•  Mejorar la moral

5. GARANTIZAR SEGURIDAD DEL CLIENTE Y DE LOS EMPLEADOS

141  
 APRENDIZAJE
ORGANIZACIONAL
ESTANDARIZACION DE PROCESOS
(UNIFORME EL CAMBIO)
CÓMO SE HACE?
•  Describa paso a paso el proceso mejorado
•  Identifique las tareas que agregan valor y las que no. Estas ultimas
suprímalas. UNA TAREA NO AGREGA VALOR CUANDO NO ES INDISPENSABLE
PARA EL CLIENTE
•  Diagrame el proceso y modifique con los estándares ya probados
•  Identifique EL FORMATO INSTITUCIONAL PARA ESTANDARIZAR
•  Documente el proceso en el formato que la institución ha definido
•  Desarrolle un plan claro para apoyar a las personas en el proceso de
cambio
−  Socialice el proceso
  −  Entrene a las personas en los métodos y formatos que quedaron
  estandarizados
−  Fomente que los miembros de la institución trabajen de acuerdo con
los estándares
  142  
 QUÉ SUCEDE SI NO SE
ESTANDARIZA?
MUCHOS  
•  Mala programación PROBLEMAS  
•  Falta de insumos  
•  Procesos no definidos, etc.

Espiral al
TODO  EL  MUNDO   POCOS  
OCUPADO  
contrario MEJORAMIENTOS  
APAGANDO   (negativa) EFECTIVOS  EN  EL  
INCENDIOS   SISTEMA  

 NO  HAY  
TIEMPO  PARA  
PLANEAR  
143  
 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
IMPLEMENTE EL CAMBIO
EN ESTE PUNTO, EL CICLO DE MEJORAMIENTO RETORNA AL INICIO
Se aplica la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad
sino para potenciar un proceso de mejoramiento continuo

Con frecuencia :
•  Las personas pierden energía durante esta fase
•  Piensan que su trabajo ha terminado
 
  En esta etapa: HERRAMIENTAS
q  PLANIFIQUE q  Tormentas  de  ideas  para  discuRr  los  pasos  
q  DOCUMENTE q  Diagrama  de  flujo  del  nuevo  proceso  
q  COMUNIQUE, q  Instrucciones  claras  por  escrito  para  pasos  específicos  
q  ENTRENE del  proceso  
q  MONITOREE q   IdenRficación  de  problemas  que  pueden    preverse  y  
cómo  manejarlos  
q  Guía  de  entrenamiento    
q  Herramientas  para  planificar  la  implementación  

144  
 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
MONITOREE PARA MANTENER LAS
MEJORAS OBTENIDAS

1.  Continúe midiendo seis

meses más (seis mediciones)

2.  Si en el proceso la calidad

alcanzada continúa estable
o aun mejora más, puede
cerrar el ciclo de
mejoramiento

 
 

145  
GRACIAS

146