Informe de Auditoría
Estándares de Habilitación.
Plan Mejora: Laboratorio Clínico y Farmacia
mayo 2023
Elaborado por: Luisa Fernanda Alvarez Angulo
Lina Maria Salazar Ricaurte
Mabel Tatiana Vanegas Chaparro
Docente
Leonardo Soto Suarez
Contenido
Informe de autoevaluación Habilitación...........................................................................................................................3
1. Introducción..............................................................................................................................................................3
2. Objetivo....................................................................................................................................................................4
3. Servicios...................................................................................................................................................................4
4. Resultado general.....................................................................................................................................................4
5. No conformidad........................................................................................................................................................6
6. Oportunidad de mejora.............................................................................................................................................9
7. Conclusiones.............................................................................................................................................................9
8. Bibliografía.............................................................................................................................................................10
Bibliografía..................................................................................................................................................................... 10
Informe de autoevaluación Habilitación.
1. Introducción
Revisión, análisis y verificación de cada uno de los estándares para el cumplimiento de la
habilitación, donde se identificará los diferentes hallazgos del no cumplimiento y cuáles
serían los planes de mejora para cada uno de los ítems mencionados.
Para el desarrollo de la auditoria, se tendrá en cuenta la normatividad del decreto 3100 de
2019, para los servicios de laboratorio clínico y farmacéutica. (social, 2019)
2. Objetivo
Velicar las condiciones de habilitación de acuerdo a lo establecido en la normatividad
vigente del Sistema Único de Habilitación a nivel nacional.
3. Servicios.
Laboratorio Clínico y farmacia
4. Resultado general.
Cumplimiento de estándares de habilitación según autoevaluación realizada el día 14 de
mayo de 2023 verificación interna del cumplimiento de las condiciones de habilitación y
sus correspondientes estándares y criterios definidos en la Resolución 3100/2019."Por la
cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de
servicios de salud y de habilitación de los servicio de salud y se adopta el Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación de Servicios de Salud" de acuerdo a la oferta de
servicios del Hospital Universitario San Ignacio ante el Registro Especial de Prestadores
de Servicios de Salud.
ESTANDAR EVALUADO C NC NA NV % CUMPLIMIENTO
1 TALENTO HUMANO 29 3 14 2 91%
2 INFRAESTRUCTURA 65 19 94 6 77%
3 DOTACIÓN 27 4 24 2 87%
4 MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS 42 6 0 0 88%
5 PROCESOS PRIORITARIOS 52 12 47 0 81%
6 HISTORIA CLINICA 20 9 9 0 69%
7 INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS 0 0 3 0 0%
Posterior a la autoevaluación realizada se concluye que el Servicio/Sede, tiene un de
82%
cumplimiento de los estándares de habilitación en salud de:
Con brecha de calidad observada y la calidad esperada. 18%
Requiere documentar Plan de Mejoramiento SI: X NO:
100%
91% CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN
90% 87% 88%
81%
80% 77%
69%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
TALENTO IN- DOTACIÓN MEDICAMEN- PROCESOS HISTORIA INTERDE-
HUMANO FRAESTRUC TOS Y DISPOS- PRIORITARIOS CLINICA PENDENCIA
TURA ITIVOS MEDI- DE SERVI-
COS CIOS
5. No conformidad.
Talento Humano
Laboratorio Clínico
1. Algunos Auxiliares de enfermería no cuentan con la renovación del curso de toma de
muestra que se debe realizar cada 2 años.
2. Se cuenta con estor comunitario en salud que cuenta con constancia de asistencia en las
acciones de formación continua para la detección temprana, el diagnóstico de
enfermedades de interés en salud pública a nivel institucional, pero no específicamente
para el servicio de laboratorio clínico.
Infraestructura
Todos los servicios
1. En las escaleras no cuentan con pasamanos.
2. El servicio de farmacia no cuenta con sala de espera.
3. Se cuenta con un ascensor, pero no es suficiente para la ocupación que maneja la
institución.
4. El servicio de laboratorio clínico no cuenta con planta electrica.
5. No cuenta con señalización de áreas no restringidas.
6. No cuenta con señalización de puntos de encuentro visible.
7. Falta barrera que separe los cubículos en toma de muestras en laboratorio clínico.
8. El automóvil no cuenta con protección lateral.
9. Área de farmacia cuenta con luz blanca y en laboratorio con luz cálida.
Laboratorio Clínico
1. No tienen barrera que separe los cubículos.
2. Servicio no cuenta con ducha.
Farmacia
1. Área de farmacia cuenta con luz blanca y en laboratorio con luz cálida.
Dotación
Todos los servicios
1. Los equipos del servicio de laboratorio clínica no cuentan con clasificación de riesgo.
2. El programa de mantenimiento preventivo de los equipos biomédicos está incluido por
el fabricante, pero según listas de chequeo sus tiempos no se cumplen (laboratorio y
farmacia).
Medicamentos y dispositivos médicos e insumos
Todos los servicios
1. Falta de espacio en almacenamiento
2. No cuentan con carro de paro adicional en los servicios donde se requiera, adicional a la
dotación definida en el presente manual, los medicamentos, dispositivos médicos e
insumos deben ser definidos por el prestador de servicios de salud de acuerdo con la
morbilidad.
3. No cuentan con kit de emergencias para la atención a víctimas de ataques con agentes
químicos.
Procesos prioritarios
Todos los servicios
1. No cuentan con manual de lavado de manos en los lavamanos.
2. Falta de promoción visual acerca de la seguridad al paciente.
3. La información documentada es conocida mediante acciones de formación continua por
el talento humano encargado y responsable de su aplicación, incluyendo el talento
humano en entrenamiento, y existe evidencia de su socialización. Al momento de la
calificación se identifica tener cono ciento sobre las acciones de formación, pero no
cuentan con evidencia.
4. Se encuentra fallando el sistema de alarma de incendio.
5. Falta de promoción visual acerca de la seguridad al paciente, no se cuenta con
evidencias que sustenten las acciones.
6. No cuentan con guía de practica clínica definida para uso de componentes sanguíneos.
7. No tienen definidas actividades de salud pública.
Servicio de farmacia
1. No cuentan con una ficha técnica que demuestra condiciones ambientales de
temperatura y humedad.
Historia clínica y registro
Todos los servicios
1. Programa tecnológico no cuenta con la opción de formular órdenes.
2. Al escoger una historia clínica al azar se evidenció que no se interpreta de forma clara y
utilizando siglas.
3. No se identificó el documento de tarjeta profesional del ingeniero de sistemas.
4. Se encontraron registros externos sin nombre del banco de sangre.
6. Oportunidad de mejora.
Definir equipos primarios de mejoramiento, reuniéndose en su mayoría una vez al
mes y realizando auditoría a estos equipos de acuerdo a los criterios establecidos.
Gestion de documentación de procesos, la implementación de la nueva metodología
como; facilidad del cargue de datos, eliminación del uso del papel en el proceso,
gestión de los tiempos y asistencia a las sesiones por la metodología virtual.
Implementar un área de formación y desarrollo para el seguimiento a renovación de
cursos.
Realizar mantenimientos locativos y mantenimientos de mobiliario.
7. Conclusiones.
Se definen procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de
servicios en salud en estándares de calidad en el modelo de la lista de chequeo.
8. Bibliografía.
Bibliografía
social, M. d. (2019). RESOLUCION 3100 DE 2019. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%20No.%203100%20de
%202019.pdf
