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Encuesta Sociodemografica

Este documento contiene un cuestionario de 13 preguntas para un empleado. El cuestionario recopila información personal como edad, estado civil, número de personas a cargo, ingresos, así como detalles sobre la antigüedad en la empresa y el puesto. También incluye preguntas sobre hábitos de salud como consumo de alcohol, práctica de deporte y síntomas físicos o emocionales experimentados en los últimos seis meses.

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Este documento contiene un cuestionario de 13 preguntas para un empleado. El cuestionario recopila información personal como edad, estado civil, número de personas a cargo, ingresos, así como detalles sobre la antigüedad en la empresa y el puesto. También incluye preguntas sobre hábitos de salud como consumo de alcohol, práctica de deporte y síntomas físicos o emocionales experimentados en los últimos seis meses.

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NOMBRE COMPLETO ---------------------------------------------------------------------------------------------------

CARGO ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO--------------------------------------------------------------------------------------

N° C.C. Y LUGAR DE EXPEDICIÓN--------------------------------------------------------------------------------------

Señor trabajador responda marcando con una (x), se le recuerda que solo debe marcar
una vez, no tachones, no enmendaduras.

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL


a). Menor de 18 años a). Soltero (a)
b). 18 – 27 años b). Casado (a) /Unión libre
c). 28 – 37 años c). Separado (a) /Divorciado
d). 38 _ 47 años d). Viudo (a)
e). 48 años o más

3. SEXO 4. NUMERO DE PERSONAS A CARGO


a). Hombre a). Ninguna
b). Mujer b). 1 – 3 personas
c). 4 – 6 personas
d). Más de 6 personas

5. USO DEL TIEMPO LIBRE 6. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)


a). Otro trabajo a). Mínimo Legal (S.M.L.)
b). Labores domésticas b). Entre 1 a 3 S.M.L.
c). Recreación y deporte c). Entre 4 a 5 S.M.L.
d). Estudio d). Entre 5 y 6 S.M.L.
e). Ninguno e). Más de 7 S.M.L.

7. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 8. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO


ACTUAL
a. De 3 a 6 meses a). Menos de 1 año
b. De 6 meses a 1 año b). De 1 a 5 años
c. De 1 a 3 años c). De 5 a 10 años
d. De 3 a 5 años d). De 10 a 15 años
e. Más 5 años e). Más de 15 años

9. TIPO DE CONTRATACIÓN 10. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES


DE SALUD REALIZADAS POR LA
EMPRESA.
a). Contrato a Término indefinido a). Vacunación
b). Contrato a Término Fijo b). Salud Oral
c). Contrato por obra / labor c). Exámenes de laboratorio y otros
d). Exámenes médicos anuales
e). Ninguna
11. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 12. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a). NO ___ Semanal a). No


b). SI ___ Quincenal b). Si
___ Mensual Cual
Frecuencia
13.Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con frecuencia en los
últimos seis (6) meses laborados

Síntomas Si No Explique
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dificultad para algún movimiento
Alteraciones del sueño (insomnio,
somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfort
visual
Sensación permanente de cansancio
Al levantarse siente cansancio
Tiende a sufrir de periodos de
agresividad
Tiene pesadillas frecuentemente
Se irrita o inquieta fácilmente
Pierde la paciencia o se enfurece
fácilmente
Se siente a menudo triste e infeliz
Sufre de depresión
Ansiedad
Estres

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