UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA
SEDE ILO
MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-
Nombre: ____________________________________________Sexo: ____ Edad: ______
Raza: ____________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________
Lugar de Nacimiento-Pas: _____________ Dpto.: ____________ Prov.: ______________
Grado de Instruccin: __________________________ Estado Civil: _________________
Condicin Socio econmica: ________________ Domicilio: ________________________
Molestias Principales: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Cambios adaptativos situacionales: Prdida de inters o gusto por las cosas ( )

Fatiga ( )
Preocupacin exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( ) Sudoracin (
) Cefaleas ( )
Adormecimientos ( ) Parlisis ( ) Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresin
Fsica ( ) Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extraas ( ) Indiferencias ( )
Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( ) Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusin
( ) Delirios ( ) Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos: Edad: ______________ Sntomas: _____________________________

________________________________________________________________________
Duracin: ________________________ Atencin mdica: _________________________
Diagnstico: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamiento: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Actitud frente a la enfermedad: ______________________________________________
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EDUCACION.-
Hogar: rgido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( ) otro
_____________________
Papel del padre en la crianza: ________________________________________________
Papel de la madre en la crianza: ______________________________________________

ESCOLARIDAD.-
Edad de inicio: ______ reaccin inicial: __________________ se adapt:
______________ Comportamiento:
__________________________________________________________
Relaciones sociales: _________________________________________________________
Relaciones con el maestro: ___________________________________________________
Rendimiento: bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )
Cambios notables ( ) Otros: __________________________________________________
Materias preferidas: ________________________________________________________
Problemas de aprendizaje: _________________________________________________
Estudios superiores: ______________________________________________________
Motivo de interrupcin:
Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( )
economa ( ) matrimonio ( ) Otros:
_____________________________________________________

TRABAJO.-
Edad de inicio: ________ motivo: _______________________________

Trabajos:__________________________ motivos de cambio:

____________________________
Relacin con jefes: _________________________________________________________

Relacin con compaeros: ___________________________________________________

Le gusta el trabajo que realiza: ________________________________________________

RESIDENCIA.-
Salida del lugar natal: edad ( ) motivo:
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_________________________________________
Lugar donde emigra: _________________ adaptacin:
_____________________________
Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) husped ( )

HABITOS.-
Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( ) cantidad, circunstancias y motivos del
consumo: ______
_________________________________________________________________________
Medicamentos: motivo y frecuencia: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Distribucin de su tiempo: trabajo ( ) estudio ( ) hobbies ( ) aseo y orden (
) sueo ( ) alimentacin ( )

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, pelculas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) msica ( )
paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( ) especifique:
___________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________
Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-
Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________
Masturbacin: edad y frecuencia: _____________________________________________
Fantasas sexuales: _________________________________________________________
Primer enamorado (a): _______________ edad ( ) reaccin emocional:
______________
_________________________________________________________________________
Opinin de padres: oposicin ( ) indiferencia ( ) desconocimiento ( ) otros:
__________
Duracin: ____________ ruptura: _____________________________________________
Otras relaciones afectivas: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Inicio de la relacin sexual: edad ( ) seducido ( ) por iniciativa ( ) otros:
_____________
_________________________________________________________________________
Impresin de la relacin: ____________________________________________________
Emociones asociadas al coito: satisfaccin ( ) angustia ( ) remordimiento ( )
asco ( ) vergenza ( ) Otros:
_______________________________________________________
Impotencia: _________________________ frigidez: ______________________________
Relaciones sexuales anormales: masoquismo ( ) fetichismo ( ) sadismo ( )
exhibicionismo ( ) voyerismo ( ) paidofilia ( ) zoofilia ( ) homosexualidad (
) activo ( ) pasivo ( )
Opinin sobre el sexo opuesto: _______________________________________________
Enfermedades venreas: ____________________________________________________

INTERESES.-
Intelectuales ( ) polticas ( ) religiosas ( ) ticos ( ) otros:
________________________
_________________________________________________________________________

DELINCUENCIA, RECORD POLICIAL Y JUDICIAL.-

Edad de inicio del problema: _______________ dificultades:
________________________
Manejo de la situacin: ______________________________________________________

HISTORIA

FAMILIAR.-
Padre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento: ___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible (
) afectivo ( )
Madre: ____________________ edad: _____ lugar de nacimiento:
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___________________
Educacin: _________________ ocupacin: ______________ salud: _________________
Hobbys: _______________________________ Hbitos negativos: ___________________
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
Protector ( ) dominante ( ) indiferente ( ) severo ( ) agresivo ( ) flexible (
) afectivo ( )
Hermanos ( ) lugar que ocupa ( )
Actitud hacia el paciente: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estado civil de los padres: ____________________________________________________
Tiempo de vida matrimonial ( ) ejerce autoridad:
_________________________________
Grado de comunicacin: _____________________________________________________
Preferencias del paciente: padre ( ) madre ( ) motivo:
____________________________
___________________ hermano(s): ____________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________
Episodios desagradables entre los padres/hermanos:
______________________________
Intentos de fuga de su hogar: _________________________________________________
Desintegracin del hogar: motivo: _________________________ tiempo:
_____________
Rompimiento marital: incompatibilidad ( ) perdida de afecto ( ) diferencia de
niveles ( ) descuido del hogar ( ) insatisfaccin sexual ( ) irresponsabilidad (
) mal trato sexual ( ) maltrato de pareja ( ) vicios ( ) agresin a hijos ( )
infidelidad ( ) problemas econmicos ( ) otros:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Condicin conyugal actual de los padres:
________________________________________
Enfermedades familiares: venreas ( ) TBC ( ) glandulares ( ) orgnicas ( )
nerviosas ( ) mentales ( ) alcohol ( ) drogas ( ) desordenes de personalidad
( ) otros: ____________
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Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Conductas antisociales: delincuencia ( ) otros:
___________________________________
Especifique quien lo presenta: ________________________________________________
Actitud de la familia: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tratamiento recibido:
El paciente ha recibido tratamientos:
___________________________________________
_________________________________________________________________________
El familiar ha recibido tratamientos: ___________________________________________
_________________________________________________________________________

Fecha: ___/___/______