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Formato Entrevista Psicológica Diseño Propio

Este documento contiene una entrevista psicológica para adultos que recopila información personal como nombre, fecha de nacimiento, antecedentes médicos, historial clínico y psicológico, información familiar y el motivo de la consulta. Se solicita información sobre alergias, medicamentos, enfermedades pasadas, cirugías, hospitalizaciones, problemas de salud y conducta actuales e históricos, así como detalles sobre su vida familiar y la razón para buscar consulta psicológica.

Cargado por

Natividad Manr Gutierrez
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I.-DATOS GENERALES

Nombre Completo: _______________________________________________________________

Fecha De Nacimiento: / / Lugar De Nacimiento: ___________________

Departamento: Nacionalidad: ____________________

Sexo: M F Edad: _____________ Teléfono: ________________________________

Estado Civil: _____________________________________________________________________

Ocupación Actual: ________________________________________________________________

Nivel Educativo. __

Pasatiempos: __

Deportes: _______________________________________________________________________

¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’: __________

¿Edad del primer Noviazgo?: _____

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si / No /Cuales?

______________________________________________________________________________________________

¿Toma algún medicamento regularmente? Si /No /

¿Para qué?__________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si / No /

Si respondió Si, Especifique:

¿Lo han hospitalizado? Si / No /

¿porque?
Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le
presenta:

Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas Hablar Dormido

Pesadillas Convulsiones

Maltrato Físico Orinarse en la noche

Escucha Voces Fiebre

Miedos o Fobias Consumo De Drogas

Golpes en la Cabeza Ganas de Morir

Ver cosas extrañas Problemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos Repitencia Escolar

Accidentes Asma

Intentos Suicidas Estreñimiento

Tartamudez Sudoración en las Manos

Caminar Dormido Tics Nerviosos

¿Ha estado en consulta psicológica antes? Si_____No_____

Por qué?____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

III.- INFORMACION FAMILIAR

IV.- MOTIVO DE CONSULTA

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