Gobierno Bolivariano
Ministerio del Poder Popular
HOSPITAL GENERAL DR. Francisco Jos Urdaneta
Establecimiento: Apellidos Nombres Edad Fecha y Lugar de Nacimiento Nacionalidad
HISTORIA CLINICA
PARTE 1
Procedencia por Estado Direccin Actual Completa Avisar en caso de emergencia a: Direccin y Telfono
S.S.O. U OTROS Telfono Parentesco
Fecha de Admisin Ant. NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacin que aparece al dorso de esta hoja
Motivo de la Admisin:
Enfermedad Actual (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracin y tratamiento de cada una de ellas)
Diagnostico de Admisin:
Firma del Mdico de Admisin Salida por curacin Diagnostico Clnico Final: Mejora Muerte (AUTOPSIA PEDIDA
Firma del Mdico del Departamento
) Otras causas:
(Si existe opinin mdica. Hacer llenar al dorso)
Intervencin o Tratamiento:
Fecha de Salida................................. Hora............................ M
.......................................................................... Firma del Mdico del Departamento
Diagnstico Anatoma - Patolgica: Biopsia:
Autopsia:.................................................................................................................. ..........................
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Autorizacin
El suscrito autoriza al mdico o a los mdicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, en efectuar todo examen, teraputico, anestesia, intervencin quirrgica etc., que se considere necesarias o aconsejables para el diagnstico o tratamiento del caso.
FECHA:...........................................
FIRMA: ...................................................
Paciente
TESTIGOS: ....................................
Firma
O FAMILIAR:..................................................
PARENTESCO:
EXONERACIN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoia, paciente del: sale del Hospital contra la opinin Mdica. Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los mdicos tratantes y al hospital de las consecuencias que de ello pueda resultar.
FECHA: ....................................................
FIRMA: .................................................
Paciente
TESTIGOS: ...............................................
Firma
O FAMILIAR:.................................................. PARENTESCO:
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Hospital General Dr. Francisco Jos Urdaneta
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular para la Salud y Proteccin Social de Venezuela
HOSPITAL GENERAL "Dr. Francisco Jos Urdaneta" Calabozo-Estado Gurico
Nombres: Edad: No. de Historia:
evolucin
Cama No.
ORDEN DE LAS ANOTACIONES
1. Fecha y Hora del Examen. 2. Estado de los Hallazgos positivos anotados anterior mente. 3. Nuevos Sntomas y Signos. 4. Complicaciones. 5. Cambios de Im presin o diagnstico 6. Tratamiento Seguido. 7. Resultado del Tratamiento. 8. Firma del mdico.
EVOLUCIN
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
ORDEN DE
LAS ANOTACIONES 1. Fecha y Hora del Examen. 2. Estado de los Hallazgos positivos anotados anterior mente. 3. Nuevos Sntomas y Signos. 4. Complicaciones. 5. Cambios de Im presin o diagnstico 6. Tratamiento Seguido. 7. Resultado del Tratamiento. 8. Firma del mdico.
EVOLUCIN
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular de Venezuela para la Salud
HOSPITAL GENERAL "Dr. Francisco Jos Urdaneta" Calabozo-Estado Gurico
Ordenes mdicas
FECHA Ordenada Suspendida ORDENES
1,- Slo se dar cumplimiento a aquellas rdenes escritas y firmadas en esta hoja por el Mdico tratante. 2.- A las 48 horas de haber sido indicadas, sern suspendidas aquellas rdenes a las cuales no les ha sido
sealado tiempo de duracin.
ORDENES MEDICAS
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
FECHA Ordenada Suspendida
ORDENES 1 . - S l o se dar cumplimiento a aquellas rdenes escritas y firmadas en esta hoja por el Mdico tratante. 2.- Al as 48 horas de haber sido indicadas, sern suspendidas aquellas rdenes a las cuales no les ha sido sealado tiempo de duracin.
ORDENES MEDICAS
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Gobierno Bolivariano de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Establecimiento:
GRFICAS
Fecha: Da de Hospitalizacin Da de Post-Operatorio PULSO TEMP. . m . a.m. p.m. a.m p .m . . a.m p.m m a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m. p.m. a.m p
160
41
140
40
120
39
100
38
80
37
60
36
40
35 240 210
TENSIN ARTERIAL
180 150 120 90 60 30
RESPIRACIN PESO LQUIDOS ADM. DIETA VOMITOS ORINA EVACUACIONES
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Gobierno Bolivariano
Ministerio del Poder Popular
para la Salud
APELLIDOS: NOMBRES: HISTORIA: SERVICIO:
de Venezuela
ESTABLECIMIENTO:
N. DE CAMA:
HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
Fecha: Evolucin
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
Gobierno Bolivariano
Ministerio del Poder Popular
para la Salud
APELLIDOS: NOMBRES: HISTORIA: SERVICIO:
de Venezuela
ESTABLECIMIENTO:
N. DE CAMA:
HOJA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA
Fecha: Evolucin
Elaborado por el Dr Jess Loreto (0424)3393103
