REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA FECHA: ______ / ______ / ______
HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO – EDO. ZULIA HORA: ______________________
HISTORIA CLINICA
Nº de Historia
Apellidos Nombres Servicio
Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Cedula de Identidad:
Procedencia por Estado: Nacionalidad: Profesión: Teléfono:
Dirección actual completa Observaciones:
Avisar en caso de emergencia a: Parentesco: Grupo étnico:
Dirección y teléfono: Fecha de admisión anterior
NOTA: Al ser admitido el paciente debe firmar la Autorización que aparece al dorso
MOTIVOS DE ADMISIÓN:_____________________________________________________________________
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ENFERMEDAD ACTUAL: (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duración y tratamiento de cada una de ellas)
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DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN: _________________________________________________________________
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Firma del Medico de Admisión Firma del Medico Jefe del Servicio
SALIDA POR CURACION: _____ MEJORIA: _____ MUERTE: _____ (AUTOPSIA PEDIDA ) OTRAS CAUSAS: __________________
(Si contra opinión medica, hacerle firmar al dorso)
Códigos: Diagnostico Clínico Final:
Intervención o Tratamiento:
FECHA DE SALIDA: ________________________ HORA: _______________ _______________________________
DIAGNOSTICO ANATOMO – PATOLÓGICO: BIOPSIA: AUTOPSIA: Firma del Jefe del Departamento
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
DÍAS DE ESTANCIA: _______________.
AUTORIZACIÓN
El suscrito autoriza al medico o a los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre aparece en el
anverso de esta hoja, a efectuar todo examen, terapéutica, anestesia, intervención quirúrgica, etc. que se
considere necesario o aconsejable para el diagnostico y tratamiento del caso, incluso la autopsia en caso de
muerte.
________________________________________ FIRMA: _________________________________
________________________________________ ________________________________________
FIRMA PARENTESCO: ____________________________
_____________________________________________________________________________
Exoneración de Responsabilidad por Egreso
El suscrito certifica la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital Central
“Dr. Urquinaona” de Maracaibo, sale del Hospital contra la opinión de los médicos. Hago contar que habiendo
sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al
Hospital por las consecuencias que de ello puedan resultar.
TESTIGO: ________________________________ PACIENTE: _______________________________
________________________________________ ________________________________________
FIRMA PARENTESCO: ____________________________
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Nombres: ____________________________
HOSPITAL CHIQUINQUIRA Apellidos: ____________________________
MARACAIBO – EDO. ZULIA Nº de Hist: ___________________________
Servicio: _____________________________
HISTORIA OBSTETRICA
ANTECEDENTES HEREDITARIOS:
Fímicos: ___________________________________________________________________________________________________.
Luéticos: ___________________________________________________________________________________________________.
Alcohólicos: _________________________________________________________________________________________________.
Neuropáticos: _______________________________________________________________________________________________.
Alérgicos: ___________________________________________________________________________________________________.
Otros: __________________________________________________________________________________________________.
Embarazos Múltiples: _________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Menarquía a los __________ años. Caracteres _________________________. Tipo: ________________________________.
Primeras relaciones sexuales desde: ____________________. Parejas sexuales: ______________________________________.
Generales: __________________________________________________________________________________________________
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Eruptivas Buba Alergias Nefropatías
Parasitosis Venéreas Tiroides Flebitis
Paludismo Diabetes Toxemias Varices
Reumatismo Cardiopatías Leucorreas Hemorroides
Fracturas TBCP Cistitis Otros
Ginecológicos: _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
Quirúrgicos: _______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________.
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
N EMBARAZO AÑO TIPO DE TIEMPO DE HEMO- LESION TOXE PUER PESO VIVO O SEXO
º PARTO TRABAJO RRAGIA PERINEAL -MIA PERIO DEL MUERTO
NIÑO
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Firma del Medico: ________________________________________
EXAMEN FISICO
Aspecto General: Edemas:
Piel: Senos:
Funciones Nerviosas:
Abdomen:
Apto. Digestivo:
Vulva y Periné:
Apto. Circulatorio:
Vagina:
Pulmonar:
Apto Urinario: Útero y Anexos:
Apto Locomotor: Sistema Ganglionar:
Varices: Otros:
Peso Previo Peso Actual Talla Temperatura Pulso Respiración Tensión Arterial
/
CONTROL PRENATAL:
Amenorrea: desde ________________________. Parto Probable: __________________________. Paridad____________________.
Donde hizo prenatal: _______________________________________________. Nº de Consultas hechas: _________.
En el Hosp. Chiquinquira . Nº de Historia: ___________________. Nº de Consultas hechas: _________.
Resumen de Importancia: ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Ultima Hematología: Fecha Otros:
PACIENTE CONYUGE Glóbulos Rojos:
Grupo Sanguíneo Glóbulos Blancos:
Rh Hemoglobina:
Kohn Hematocrito:
EXPLORACION UTERO – ABDOMINAL A LA ADMISION
Día Altura Uterina Circunferencia Abdominal Presentación Encajamiento Auscultación del Foco Edad Particularidades
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HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO – EDO. ZULIA
TRABAJO Y PARTO
PERIODO DE DILATACION:
Primeros Dolores: Día: de a las horas minutos
Dilatación Completa: Día: de a las horas minutos
Variedad de Posición: .
Ad Prematura
Espontanea: ad Ad Precoz
Ruptura de las Membranas Ad Tempestiva
A las: ________ del ________ Artificial: ad Ad Tardía
Caracteres del Liquido Amniótico:
Duración del Periodo: horas: minutos:
TACTOS:
Cuello: Segmento Presentación, Foco Función
Día y Hora consistencia y Dilatación Inferior posición, variedad Fetal Contráctil Membranas Temperatura Observador
longitud de posición y planos
Observaciones: Medicación:
PERIODO DE EXPULSION Día Mes Año Hora Minutos RECIÉN NACIDO
Nacimiento: Fecha: Sexo: Peso: grs.
Variedad de posición durante el desprendimiento: Longitud: cms.
Duración del Periodo: Condiciones:
Duración total del trabajo:
Lesiones genitales: Periné: 1 2 3 Vagina Cuello
Episiotomía: (tipo, técnica, material de sutura, etc) :
PERIODO DE ALUMBRAMIENTO Espontanea
A los minutos – Expulsión Provocada Por Medicamentos Indicación:
Por Maniobras Externas
Por Extracción Manual
Cantidad de Sangre perdida: cc aprox. Observaciones:
EXAMEN DE LOS ANEXOS
Placenta: Forma: . Peso: grs. Inserción: Particularidades:
Membranas: Medidas: x cms. Particularidades:
Cordón: Longitud: cms. Volumen: Particularidades:
MEDICAMENTOS CANTIDAD DURACION VIA
ANALGESIA:
ANESTESIA:
MEDICACION POST – PARTO:
DROGAS DOSIS VIA FECHA HORA OBSERVACIONES
Intervención, Medicación y Observaciones: .
Indicación:
.
Anestesia: . Dosis: . Anestesia: .
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____________________________________________________________________________.
Diagnostico Post – operatorio: __________________________________________________________.
Asistente: ______________________________________. Ayudante: ________________________.
Condiciones de la Paciente: ____________________________________________________________.
PODOGRAMA DEL RECIÉN NACIDOPie Izquierdo
Pie Derecho
MADRE MADRE
Pulgar Izquierdo
Pulgar Derecho
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HOSPITAL CHIQUINQUIRA
MARACAIBO – EDO. ZULIA
PUERPERIO
SINTOMAS TRATAMIENTO
Días Post – Parto: Fecha:
Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condición Secreción:
Pezones:
Útero: Altura Condición:
Loquios:
Periné:
Observaciones:
FIRMA:
SINTOMAS TRATAMIENTO
Días Post – Parto: Fecha:
Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condición Secreción:
Pezones:
Útero: Altura Condición:
Loquios:
Periné:
Observaciones:
FIRMA:
SINTOMAS TRATAMIENTO
Días Post – Parto: Fecha:
Dieta:
Evacuaciones:
Senos: Condición Secreción:
Pezones:
Útero: Altura Condición:
Loquios:
Periné:
Observaciones:
FIRMA:
