HISTORIA CLÍNICA
PARTE I
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
APELLIDOS NOMBRES CLASE ECONÓMICA
AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA A: PARENTESCO:
DIRECCIÓN Y TELÉFONO FECHA DE ADMISIÓN ANTERIOR
NOTA: al ser admitido el paciente debe firmar la Autorización que aparece al dorso de esta hoja
MOTIVOS DE ADMISIÓN: __________________________________________________________________________________________________________________
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ENFERMEDAD ACTUAL: (Hacer relato conciso y completo de las adolecía, indicando fecha de comienzo, duración y tratamiento de cada una de ellas)
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DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN: FECHA: HORA
NOMBRE DEL MEDICO
FIRMA CÓDIGO
Salida por: Curación __________Mejoría __________ Muerte______________________ Autopsias ____________Otras causas ____________
(Si contra opinión medica hacerle firmar al dorso
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Diagnóstico Clínico Final: ______________________________________________________________________________________________
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Otras Intervenciones: ______________________________________________________________________________________________
Intervenciones Principal: ______________________________________________________________________________________________
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Fecha de Salida
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Firma Médico Tratante Firma del Jefe de Servicio
Diagnóstico Anádromo - Patológico: Biopsia: Autopsia Otros
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HISTORIA CLÍNICA I
A U T O R I Z A C I Ó N
El suscrito autoriza a los médicos encargados del cuidado del paciente, cuyo nombre aparece en el anverso de esta
hoja, a efectuar todos exámenes, terapéutica, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que se considere necesarios o
aconsejables para el diagnostico y tratamiento del caso
Fecha: _________________________________________ Firma: _____________________________________________
PACIENTE
Testigo: _________________________________________ O: ________________________________________________
FAMILIAR
Parentesco: ____________________________________________
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Exoneración de Responsabilidad por Egreso
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja, paciente del Hospital
Dr. rysale del hospital contra opinión de los médicos. Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos
que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los Médicos tratantes y al Hospital por las
consecuencias que de ello puedan resultar.
Fecha: _________________________________________ Firma: _____________________________________________
PACIENTE
Testigo: _________________________________________ O: ________________________________________________
FAMILIAR
Parentesco: ____________________________________________
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Datos Estadísticos de los Padres
Nombre de la madre_________________________________________________________________________Edad __________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________ Edo. Civil _________________ Fecha de nacimiento _________________
Domicilio: __________________________________________ Dirección _____________________________________________________
Profesión: _______________________________________________________ Religión: ________________________________________
Nombre del padre___________________________________________________________________________Edad __________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________ Edo. Civil _________________ Fecha de nacimiento _________________
Domicilio: __________________________________________ Dirección _____________________________________________________
Profesión: _______________________________________________________ Religión: ________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA PEDIÁTRICA
PARTE I
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la coluna de la izquierda, lo que encontró anormal al examen y
examinado. Deje en blanco lo no examinado o no descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada
interrogado.
1.- ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS
1.1 Controles 1.6 Parto instrumental
1.2 Complicaciones 1.7 Parto con anestesia
1.3 Parto o termino 1.8 Asistencia domiciliaria ó
1.4 Parto prematuro asistencial
1.5 Parto normal 1.9 Otros
2.-PERIODO NEONATAL
2.1 Respiración espontanea 2.6 Hemorragia
o artificial 2.7 Convulsiones
2.2 Cianosis 2.8 Malformaciones
2.3 Fiebre 2.9 Oftalmia
2.4 Vómitos 2.10 Coriza
2.5 Ictericia 2.11 Otros
3.- ALIMENTACIÓN
3.1 Natural 3.7 Vegetales
3.2 Artificial 3.8 Frutas
3.3 Mixta 3.9 Huevos
3.4 Destete 3.10 Carnes
3.5 Cereales 3.11 Vitaminas
3.6 Sopas 3.12 Dieta actual
4.- DESARROLLO
4.1 Sostuvo la cabeza a los _______________meses
4.2 Se Sentó a los _______________meses
4.3 Se Paro a los _______________meses
4.4 Camino a los _______________meses
4.5 Control o esfínter a los _______________meses
4.6 Primer diente a los _______________meses
4.7 Primeras palabras a los _______________meses
4.8 Grado de escuela
4.9 Progreso en la escuela
4.10 Progreso en peso
5.- HÁBITOS PSICOLÓGICOS
5.1 Sueño 5.6 Come uñas
5.2 Siestas 5.7 Rasgos personales
5.3 Juegos 5.8 Recreación
5.4 Sexuales 5.9 Ocupación
5.5 Chupa dedos 5.10 Otros
6.- INMUNIZACIÓN Y PRUEBA
6.1 Viruela 6.6 B.C.G
6.2 Tosferina 6.7 Poliomielitis
6.3 Difteria 6.8 Tuberculina
6.4 Tétano 6.9 Otros
6.5 Tíficas
7.- ANTECEDENTE PERSONALES
7.1 Sarampión 7.18 Artritis
7.2 Tosferina 7.19 Bilharziosis
7.3 Rubeola 7.20 Amibiasis
7.4 Parotiditis 7.21 Sindr. Disentérico
7.5 Varicela 7.22 Otras parasitosis
7.6 Difteria 7.23 Diarreas
7.7 Amigdalitis 7.24 Vómitos
7.8 Rinofaringitis 7.25 Sífilis, Khan
7.9 Otitis 7.26 Tuberculosis
7.10 Bronquitis 7.27 Adenitis Crónica
7.11 Neumonía 7.28 Eritema nudoso
7.12 Influenza 7.29 Vulvovaginitis
7.13 Pleuresía 7.30 Quirúrgicos
7.14 Alergia 7.31 Traumatismos
7.15 Tifoides 7.32 Enf. De la piel
7.16 Malaria 7.33 Otros
7.17 Fiebres prolongadas
PEDIATRÍA I
Marque con una V lo que encuentre normal después de examinado. Marque con una X en la coluna de la izquierda, lo que encontró anormal al examen y descríbalo en esta
Deje en blanco lo no examinado o no interrogado. columna, usando los números de la referencia dada
8.-HISTORIA FAMILIAR
Edad, estado de salud o causa de la muerte de Familiares
Inmediatos y Cohabitantes no familiares
8.1 Cáncer 8.7 Artritis
8.2 Diabetes 8.8 Sífilis
8.3 Discrasias 8.9 Tuberculosis
8.4 Enf. Renales 8.10 Enf. Digestiva
8.5 Enf. Cardiacas 8.11 Intoxicaciones
8.6 Alergias 8.12 Otros
9.-GENERAL
9.1 Progreso de peso y talla 9.4 Sudores
9.2 Debilidad 9.5 Otros
9.3 Fatiga
10.- PIEL
10.1 Dermatosis 10.4 Ictericia
10.2 Prurito 10.5 Fremas
10.3 Cianosis 10.6 Otros
11.- CABEZA
11.1 Dolor 11.3 Caída del cabello
11.2 Mareos 11.4 Otros
12.- OJOS
12.1 Cansancio 12.5 Nistagmus
12.2 Diplopía 12.6 Amaurosis
12.3 Fotofobia 12.7 Dolor
12.4 Lagrimero 12.8 Anteojos
12.9 Otros
13.- OÍDOS
13.1 Sordera 13.4 Dolor
13.2 Secreciones 13.5 Otros
13.3 Tinnitis
14.- NARIZ
14.1 Epistaxis 14.5 Halitosis nasales
14.2 Sinusitis 14.6 Dolor senos accesorios
14.3 Obstrucción 14.7 Otros
14.4 Secreción
15.- BOCA
15.1 Mucosa 15.4 Halitosis
15.2 Dientes 15.5 Otras
15.3 Encías
16.- GARGANTA
16.1 Dolor 16.3 Disfagia
16.2 Ronquera 16.4 Otros
17.- RESPIRATORIO
17.1 Dolor torácico 17.5 Disnea
17.2 Hemoptisis 17.6 Silbidos y roncus
17.3 Tos 17.7 Estridor
17.4 Expectoración 17.8 Otros
18.- MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR
18.1 Debilidad 18.4 Fracturas
18.2 Artralgias 18.5 Deformidades
18.3 Dolores óseos 18.6 Otros
19.- CARDIO VASCULAR
19.1 Dolor 19.5 Desmayos
19.2 Disnea 19.6 Edema
19.3 Palpitaciones 19.7 Otros
19.4 Taquicardia
20.- GASTRO INTESTINAL
20.1 Apetito 20.9 Diarrea
20.2 Dolor 20.10 Heces (Caracteres)
20.3 Malestar 20.11 Parásitos
20.4 Nauseas 20.12 Prolapso rectal
20.5 Vómitos 20.13 Fistula ano-rectal
20.6 Pirosis 20.14 Hemorroides
20.7 Flatulencia 20.15 Hernias
20.8 Constipación 20.16 Otros
21.- GENITOURINARIO
21.1 Secreciones 21.7 Piuria
21.2 Ulceras 21.8 Hematuria
21.3 Micción 21.9 Menarquia
21.4 Enuresis 21.10 Menstruación (tipo)
21.5 Incontinencia 21.11 Flujo
21.6 Disuria 21.12 Otros
22.- NERVIOSO Y MENTAL
22.1 Esfera efectiva 22.6 Estática
22.2 Esfera intelectual 22.7 Marcha
22.3 Esfera volitiva 22.8 Parálisis
22.4 Tics 22.9 Otros
22.5 Convulsiones
HISTORIA PEDIÁTRICA
PARTE II
EDAD: TEMPERATURA: PESO: TALLA:
Marque con una V lo que encuentre normal después de Marque con una X en la coluna de la izquierda, lo que encontró anormal al examen y
examinado. Deje en blanco lo no examinado o no interrogado. descríbalo en esta columna, usando los números de la referencia dada
EXAMEN FÍSICO
(Datos Objetivos)
1.- ESTADO GENERAL
1.1 Condiciones generales
1.2 Nutrición y desarrollo
1.3 Otros
2.- PIEL PEDÍCULO ADIPOSO Y FANERAS
2.1 Color 2.11 Turgor
2.2 Humedad 2.12 Edema
2.3 Hidratación 2.13 Uñas
2.4 Contextura 2.14 Nódulos
2.5 Pigmentación 2.15 Pelos
2.6 Equimosis 2.16 Vascularización
2.7 Petequias 2.17 Cicatrices
2.8 Cianosis 2.18 Ulceras
2.9 Erupción 2.19 Fistula
2.10 Panículo adiposo 2.20 Otros
3.- CABEZA
3.1 Configuración 3.5 Craneotabes
3.2 Fontanelas 3.6 Cabellos
3.3 Suturas 3.7 Otros
3.4 Circunferencia
4.- OJOS
4.1 Conjuntiva 4.7 Nistagmus
4.2 Esclerótica 4.8 Ptosis
4.3 Cornea 4.9 Exoftalmos
4.4 Pupila 4.10 Oftalmoscópicos
4.5 Movimientos 4.11 Otros
4.6 Deviaciones
5.- OÍDOS
5.1 Pabellón 5.5 Secreciones
5.2 Canal externo 5.6 Mastoides
5.3 Tímpano 5.7 Dolor
5.4 Audición 5.8 Otros
6.- RINOFARINGE
6.1 Fosas nasales 6.7 Amígdalas
6.2 Mucosas 6.8 Faringe
6.3 Secreción nasal 6.9 Adenoides
6.4 Tabique 6.10 Secreción postnasal
6.5 Senos accesorios 6.11 Disfagia
6.6 Diafanoscopia 6.12 Otros
7.- BOCA
7.1 Aliento 7.6 Lengua
7.2 Labios 7.7 Conductos salivares
7.3 Dientes 7.8 Parálisis y trismo
7.4 Encías 7.9 Otros
7.5 Mucosas
8.- CUELLO
8.1 Movilidad 8.4 Vasos
8.2 Tumoraciones 8.5 Tráquea
8.3 Tiroides 8.6 Otros
PEDIATRÍA II
Marque con una V lo que encuentre normal después de examinado. Marque con una X en la coluna de la izquierda, lo que encontró anormal al examen y descríbalo en esta
Deje en blanco lo no examinado o no interrogado. columna, usando los números de la referencia dada
9.-GANGLIOS LINFÁTICOS
9.1 Cervicales 9.5 Inguinales
9.2 Occipitales 9.6 Epitrocleares
9.3 Supraclaviculares 9.7 Otros
9.4 Axilares
10.- TÓRAX Y PULMONES
10.1 Forma 10.6 Palpación
10.2 Simetría 10.7 Respiración (tipo y r)
10.3 Expansión 10.8 Respiración por minuto
10.4 Percusión 10.9 Otros
10.5 Ruidos adventicios
11.- CORAZÓN Y VASOS
11.1 Región precordial 11.6 Soplos
11.2 Latido de la punta 11.7 Tensión arterial
11.3 Thrill 11.8 Pulso
11.4 Ritmo 11.9 Vasos periféricos
11.5 Ruido 11.10 Otros
12.- ABDOMEN
12.1 Circunferencia 12.8 Defensa
12.2 Aspecto 12.9 Tumoraciones
12.3 Peristalsis 12.10 Ascitis
12.4 Cicatrices 12.11 Hígado
12.5 Dolor 12.12 Bazo
12.6 Hiperestesia 12.13 Hernias
12.7 Contractura 12.14 Otros
13.- URINARIO
13.1 Riñones 13.4 Orina
13.2 Puntos dolorosos 13.5 Otros
13.3 Micción
14.- GENITALES
14.1 Cicatrices 14.7 Testículos
14.2 Lesiones 14.8 Próstata
14.3 Secreciones 14.9 Vesículos seminales
14.4 Escroto 14.10 Ovarios
14.5 Epidídimo 14.11 Externos
14.6 Conducto deferente 14.12 Otros
15.- ANO Y RECTO
15.1 Fisura 15.6 Hemorroides
15.2 Fisura 15.7 Eritema anal
15.3 Prolapso 15.8 Tacto
15.4 Esfínter 15.9 Rectoscopia
15.5 Tumoraciones 15.10 Otros
16.- HUESOS, ARTICULACIONES Y MÚSCULOS
16.1 Deformidades 16.5 Limitación de movimiento
16.2 Inflamación 16.6 Masas musculares
16.3 Epifisitis 16.7 Dedos hiprocráticos
16.4 Sensibilidad 16.8 Otros
17.- NEUROLÓGICO Y PSÍQUICO
17.1 Motilidad 17.6 Lenguaje
17.2 Reflejos 17.7 Escritura
17.3 Sensibilidad objetiva 17.8 Orientación
17.4 Coordinación 17.10 Otros
17.5 Tróficos
18.- SENSORIALES
18.1 Visión 18.4 Gusto
18.2 Audición 18.5 Otros
18.3 Olor
Fecha y hora del examen: _______________________ Examen practicado por:_________________________________________
RESUMEN: _________________________________________________________________________________________________________
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