NL9201118A - Gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie. - Google Patents

Description

Gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie

De onderhavige uitvinding heeft betrekking op een gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie,

Hysterectomie is één van de meest frequent uitgevoerde chirurgische ingrepen bij vrouwen. Gemiddeld wordt bij één op de drie vrouwen de uterus verwijderd.

Algemeen wordt abdominale hysterectomie uitgevoerd, met name indien het uterien-volume groot is, indien uitgebreide bekkenverklevingen aanwezig zijn of verwacht worden, en indien andere pathologieën, zoals ovariumkystes, extensieve endometriosis of kanker aanwezig zijn.

Vaginale hysterectomie heeft als voordeel ten opzichte van abdominale hysterectomie een lagere post-operatieve morbiditeit, en de afwezigheid van abdominale littekens.

Endoscopische chirurgie wordt gedurende de laatste jaren meer en meer toegepast vanwege technische ontwikkelingen op het gebied van de video-endoscopie en op het gebied van de lasers als bloedloze, precisie snij-instrumenten, en verder persufflatietechnieken, zoals beschreven in EP-A-0 350 499.

Laparoscopische hysterectomie is reeds beschreven door Reich et al., J. Gynaecol. Surg., 1989, 5, p. 213-216.

Een frequent zich voordoend probleem, met name bij een grotere uterus, is dat de uterus tijdens de ingreep spontaan roteert, waardoor de ingreep moeilijker wordt. Met name kunnen zich problemen voordoen bij het meest cruciale moment van de ingreep, wanneer de uterine arterie wordt afgebonden. Bovendien kan het bij myomateuze uterus nodig zijn om de uterus te roteren teneinde het brede ligamentum en de uterine arterie bloot te leggen.

Teneinde de laparoscopische vaginale hysterectomie te vergemakkelijken, en om het percentage van een succesvolle operatieve ingreep te vergroten verschaft de onderhavige uitvinding een gereedschapset. De gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie volgens de uitvinding wordt gekenmerkt doordat hij omvat een uterinerotator omvattende een stang met een in de uterus te brengen uterine-einde en een bedieningseinde, en met tenminste één in en uit het uterine-einde beweegbare vleugel, die in een uitgeklapte stand contact maakt met de uterus-binnenwand, en die via koppelmiddelen is verbonden met een aan het bedieningseinde gelegen bedieningsorgaan. Aldus is het mogelijk om met de uterinerotator de uterus te fixeren en op gecontroleerde wijze te roteren, waardoor de noodzakelijke chirurgische handelingen, bezien met een laparoscoop optimaal kunnen worden uitgevoerd.

Het fixeren en het gecontroleerd roteren van de uterus wordt verder verbeterd indien verder bij voorkeur de stang is voorzien van twee vleugels die in dat geval met voorkeur diametraal ten opzichte van elkaar in en uit het uterine-einde van de stang beweegbaar zijn.

Teneinde een uterinerotator te verschaffen die een goed fixeren en gecontroleerd roteren van de uterus combineert met een constructie die goed verwerkt kan worden bij pre-operatieve gereedschapbehandelingen, zoals steriliseren en dergelijke, omvat elke vleugel bij voorkeur twee onderling draaibaar verbonden vleugeldelen, waarvan een eerste vleugeldeel draaibaar is verbonden met een stangtip, en waarvan het tweede vleugeldeel is verbonden met de koppelmiddelen.

Een optimaal inbrengen van de uterinerotator in de uterus wordt verkregen, indien verder bij voorkeur in een ingeklapte stand de vleugel ligt binnen een stang omhullende. Daartoe heeft het voorkeur dat de stang is voorzien van een uitsparing voor het opnemen van een ingeklapte vleugel.

Volgens een voorkeursuitvoeringsvorm omvatten de koppelmiddelen een in de holle stang opgenomen koppelelement. Volgens een eerste uitvoeringsvorm is het koppelelement een schuifstrip, volgens een andere uitvoeringsvorm is het koppelelement een schroefstrip. Voor een goede positionering van de uterus tot in bijvoorbeeld de tegenpositie, zelfs indien de patiënt onvoorzien te ver tot op de operatietafel ligt, heeft het voorkeur dat de stang van de uterinerotator gebogen is.

Verder is bij voorkeur de stang voorzien van een scharnier, waardoor het uterine-einde kan knikken en de voorzijde van de uterus voor de endoscoop kan worden gebracht.

Het grootste probleem bij laparoscopische vaginale hysterectomie is een bloeding van de uterine arterie. Echter, onder laparoscopische controle is het veilig en gemakkelijk om de uterine arterie af te klemmen langs de vaginale zijde, waardoor een bloeding kan worden vermeden. Daartoe verschaft de uitvinding voor de gereedschapset tenminste één van een handgreep en onderling reciprocerende klembekken voorziene arterieklem, die via de vaginaholte wordt ingebracht. De klembekken zijn bijvoorbeeld 1-3 cm lang. Bij voorkeur is de schacht van de arterieklem gebogen. Aldus kan de arterieklem volgens de uitvinding gebruikt worden in combinatie met de uterinerotator en kan op zijn plaats blijven wanneer de uterus wordt verwijderd. Een optimale arterieklem wordt verkregen indien verder bij voorkeur elk van de klembekken scharniert om één van de op onderlinge afstand gelegen scharnierelementen.

Genoemde en andere kenmerken van de gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie volgens de uitvinding zullen hierna verder beschreven worden aan de hand van een aantal niet-limitatieve uitvoeringsvoorbeelden en de operatietechniek, waarbij wordt verwezen naar de bijgevoegde tekening.

In de tekening is: figuur 1, 4 en 5 elk een deels weggebroken, perspectivisch aanzicht van een uitvoeringsvorm van de uterinerotator van de gereedschapset volgens de uitvinding; figuur 2 een zij-aanzicht volgens de pijl II uit figuur 1; figuur 3 een bovenaanzicht volgens de pijl III uit figuur 2; figuur 6 een perspectivisch, deels weggebroken aanzicht van een arterieklem voor de gereedschapset volgens de uitvinding; figuur 7 op grotere schaal een variant van detail V uit f iguur 6; en figuur 8 schematisch de operatietechniek voor laparoscopische vaginale hysterectomie waarin de gereedschapset volgens de uitvinding wordt toegepast.

Figuur 1 toont een gereedschapset 1 volgens de uitvinding voor laparoscopische vaginale hysterectomie. Het is een uterinerotator 2, die omvat een holle stang 3 met een in de uterus te brengen uterine-einde 4 en een bedieningseinde 5. De uterinerotator 2 omvat verder twee diametraal ten opzichte van elkaar buitenwaarts beweegbare vleugels 6 en 7. Elke vleugel 6 en 7 omvat een eerste vleugeldeel 8 dat scharnierbaar is verbonden met een stangtip 10, en een tweede vleugeldeel dat enerzijds scharnierbaar is verbonden met het eerste vleugeldeel 8 en anderzijds via een scharnierstuk 11 met een in de holle stang geleide, door de koppelmiddelen omvat flexibel koppelelement 12 dat de vorm heeft van een schroefstrip, waartoe het vrije einde 13 is voorzien van schroefdraad 14 , waarop een moer 15 is gedraaid en afsteunt op de stang 3. Met niet getoonde terugstelmiddelen wordt het koppelelement 12 gedrukt naar een stand waarin de vleugels 6 en 7 ingeklapt zijn.

De stang 3 is voorzien van een scharnier 53 dat bedienbaar is met een scharnierstang 54 die is geleid in de holle stang 3 en eindigt in een bedieningsknop 55 schuifbaar geleid in een sleufgat 56. Aldus kan het uterine-einde 4, zoals getoond in figuur 2, neerwaarts over ongeveer 30° gescharnierd worden, waardoor de ventrale zijde van de uterus naar de stationaire endoscoop 51 (figuur 8) gericht kan worden. Figuur 3 toont voor de duidelijkheid eveneens de rotator 2 in bovenaanzicht.

Figuur 4 toont een andere gereedschapset 16 volgens de uitvinding, die een uterinerotator 17 omvat, welke is voorzien van slechts één vleugel 18, die in hoofdzaak dezelfde constructie bezit als de vleugels 6 en 7 van de rotator 2 uit figuur 1. Het uterine-einde 4 van de uterinerotator 17 is voorzien van een langwerpige uitsparing 19 waarin de ingeklapte (met doorgetrokken lijnen getekende) vleugel 18 tot binnen de imaginaire omhullende van de stang 20 kan worden opgenomen. De vleugel 18 omvat een eerste vleugeldeel 21 dat via een in de uitsparing 19 gelegen scharnier 22 is verbonden met de stangtip 23. Het andere vleugeldeel 24 is scharnierend verbonden met een in de holle stang geleide schuifstrip 25. Het in- en uitklappen van de vleugel 18 vindt plaats door het verschuiven van de schuifstrip 25 met behulp van een handgreep 26, die is geleid in een uitsparing 27, in het bedieningseinde 5 dat verder is voorzien van een tweede handgreep 28.

Figuur 5 toont een gereedschapset 29 volgens de uitvinding die omvat een uterinerotator 30 met een enkelvoudige vleugel 31 waarvan de constructie in hoofdzaak overeenkomt met de vleugel 18 uit figuur 2. Het vleugeldeel 21 is echter scharnierend verbonden met een vorkvormig uterine-einde 52, en een schuifstrip 32 is geleid in een in een massieve stang 33 aangebrachte geleidingsbaan 34.

Zoals getoond in de figuren 1, 4 en 5 zijn bij voorkeur de uterinerotatoren 2, 17 en 30 gekromd. Bovendien hebben de vleugels elk een vorm die een goed en verzekerd contact met de uterine-binnenwand zonder in hoofdzaak te grote beschadigingen, mogelijk maakt.

Figuur 6 toont een arterieklem 35 voor een gereedschapset volgens de uitvinding. De arterieklem bezit een gebogen, holle schacht 36, waarin een met vingergrepen 37 bedienbare staaf 38 is geleid. De staaf 38 is gekoppeld met de beide onderling reciprocerende klembekken 39 en 40, via de schakels 41, respectievelijk 42. Met behulp van een veer 43 worden de klembekken 39 en 40 naar elkaar toe gedrongen.

Figuur 7 toont een andere arterieklem 44 volgens de uitvinding, waarbij de klembekken 45 en 46 beweegbaar zijn met een staaf 47 waarvan een pen 48 is opgenomen in sleufgaten 49, respectievelijk 50, aangebracht in de gehoekte klembekken 45 en 46.

Figuur 8 toont de operatietechniek. Een video-endoscoop 51 die is voorzien van een C02-laser (1060 Sharplan, Laser Industry Limited, Tel Aviv, Israel), gekoppeld met een operatieve laproscoop met een inwendige diameter van tenminste 7 mm (Stortz, Duitsland), die is uitgerust met een persufflator (EP-A-0 350 499), waardoor een constant pneumoperitoneum zelfs tijdens excessieve aspiratie, bijvoorbeeld als gevolg van een bloeding of na het openen van de vagina, mogelijk maakt, via de buikwand ingebracht tot nabij de uterus. Verder werden twee of drie additionele werkkanalen in de onderbuik aangebracht.

Vervolgens werden de uterosacralen nagenoeg, maar niet volledig doorgeknipt, en werd de douglas-zak ingesneden tot aan de vaginaholte. Indien een bekken-endometriosis aanwezig was, werd die eerst verwijderd. Vervolgens werden de ronde ligamenten gecoaguleerd, doorgesneden, werd het peritoneum geopend, en de blaas opzij geschoven. Het ligamentum ovarium proprium werd doorgesneden. Na het ontleden van het parametrium werd de uterine arterie afgeklemd met een arterieklem volgens de uitvinding.

Hierna werd de ingreep voortgezet als voor een vaginale hysterectomie. De uterus is thans voldoende gemobiliseerd om vervolgens een circulaire cervicale incisie zelfs bij nulligravidae uit te voeren. Hierdoor opende zich automatisch de douglas-zak. De uterosacralen werden aangevat. Het onderste parametrium kon gemakkelijk worden aangevat en doorgesneden. Vervolgens werd de uterus verwijderd, het peritoneum gesloten, het parametrium en de uterosacralen gehecht en verbonden. Tenslotte werd de vaginawand gesloten.

Doordat de gereedschapset volgens de uitvinding wordt gebruikt voor laparoscopische vaginale hysterectomie, kon de duur van de chirurgische ingreep qua tijd beperkt blijven tot de tijd voor een vaginale hysterectomie. Echter, de postoperatieve morbiditeit geëvalueerd aan de hand van het optreden van darmgeluiden was aanzienlijk lager (vaginale hysterectomie [VH] gemiddeld: 1,3 dag, 25-70-ste percentiele; 1-2 dag; abdominale hysterectomie [AH] gemiddeld: 2,5 dag, 25-70-ste percentiele: 2-3 dag). De tijd voor ziekenhuisopname was korter (VH 4,5 dag ten opzichte van AH 7,3 dag). Post-operatieve complicaties werden niet waargenomen.

Claims (14)

1. Gereedschapset voor laparoscopische vaginale hysterectomie, die omvat een uterinerotator omvattende een stang met een in de uterus te brengen uterine-einde en een bedieningseinde, en met tenminste één in en uit het uterien-einde beweegbare vleugel, die in een uitgeklapte stand contact maakt met de uterus-binnenwand, en die via koppelmiddelen is verbonden met een aan het bedieningseinde gelegen bedieningsorgaan.

2. Gereedschapset volgens conclusie 1, waarin de stang is voorzien van twee vleugels.

3. Gereedschapset volgens conclusie 2, waarin de vleugels diametraal ten opzichte van elkaar buitenwaarts van de stang beweegbaar zijn.

4. Gereedschapset volgens conclusie 1-3, waarin een vleugel omvat twee onderling draaibaar verbonden vleugeldelen, waarvan een eerste vleugeldeel draaibaar is verbonden met een stangtip, en waarvan het tweede vleugeldeel is verbonden met de koppelmiddelen.

5. Gereedschapset volgens conclusie 1-4, waarin in een ingeklapte stand de vleugel ligt binnen een stang omhullende.

6. Gereedschapset volgens conclusie 5, waarin de stang is voorzien van een uitsparing voor het opnemen van een ingeklapte vleugel.

7. Gereedschapset volgens conclusie 1-6, waarin de koppelmiddelen een in de holle stang opgenomen koppelelement omvatten.

8. Gereedschapset volgens conclusie 1-7, waarin het koppelelement een schuifstrip is.

9. Gereedschapset volgens conclusie 1-7, waarin het koppelelement een schroefstrip is.

10. Gereedschapset volgens conclusie 1-9, waarin de stang een gebogen stang is.

11. Gereedschapset volgens conclusie 1-10, waarin de stang is voorzien van een scharnier.

12. Gereedschapset volgens conclusie 1-11, verder omvattende tenminste één van een handgreep en onderling reciprocerende klembekken voorziene arterieklem.

13. Gereedschapset volgens conclusie 12, waarin de schacht van de arterieklem gebogen is.

14. Gereedschapset volgens conclusie 12 of 13, waarin elk van de klembekken scharniert om één van de op onderlinge afstand gelegen scharnierelementen.