ES2225102T3 - Estimulacion antitaquicardica. - Google Patents

Abstract

Un dispositivo estimulador cardiaco implantable que comprende: varios electrodos (10, 12, 24); circuitos de percepción conectados a los diversos electrodos (10, 12, 24); y adaptados para percibir la aparición de una arritmia; y circuitos de detección conectados a los circuitos (2) de percepción y adaptados para detectar si ha tenido lugar una captura; circuitos (2) de generación de impulsos conectados a los diversos electrodos (10, 12, 24) y adaptados para generar, como respuesta a los circuitos de percepción, impulsos eléctricos (102, 108, 302, 308, 408, 502, 510) de una polaridad, amplitud, forma y duración predeterminadas para originar la aplicación de una estimulación bifásica en un primer nivel de intensidad seleccionado entre un grupo consistente en: el umbral de despolarización diastólica, por debajo del umbral de despolarización diastólica y por encima del umbral de despolarización diastólica; y en el que la estimulación bifásica comprende: una primera fase (102, 302, 402, 502) de estimulación con una primera polaridad de fase, una primera amplitud de fase, una primera forma de fase y una primera duración de fase; y una segunda fase (108, 308, 408, 510) de estimulación con una segunda polaridad de fase, una segunda amplitud de fase, una segunda forma de fase y una segunda duración de fase; donde el dispositivo está caracterizado porque la primera polaridad de fase (102, 302, 402, 502) es positiva.

Description

Estimulación antitaquicárdica.

Campo de la invención

La presente invención está relacionada en general con un aparato de cardioversión/desfibrilador implantable con capacidades de control de ritmo antitaquicárdico.

Antecedentes de la invención

El típico aparato de cardioversión/desfibrilador implantable (ICD) entrega un contracorriente eléctrica inicial dentro de los diez a veinte segundos de la aparición de una arritmia, salvando así infinidad de vidas. Los dispositivos mejorados poseen capacidades de control de ritmo antitaquicárdico además de las funciones de cardioversión/desfibilación. Estos ICD son capaces de originar respuestas iniciales diferentes a una o más taquicardias, así como una secuencia programable de respuestas a una arritmia particular.

El nivel de energía de salida es fijado normalmente por un médico de acuerdo con el nivel de captura del paciente, determinado en el momento de implantación en el corazón. Este umbral representa la mínima energía de control de ritmo requerida para estimular fiablemente el corazón de un paciente. Sin embargo, debido al trauma asociado con la estimulación, crece tejido cicatrizante en el interfaz entre los hilos del marcapasos cardiaco y el miocardio. Este tejido cicatrizante eleva el umbral de captura del paciente. Para asegurar una captura cardiaca fiable, el nivel de energía de salida se fija así generalmente en un nivel que es como mínimo dos veces mayor que el umbral de captura medido inicialmente. Un inconveniente de tal enfoque es que el mayor nivel de estimulación origina más trauma al tejido cardiaco que el que originaría un nivel de estimulación menor y, por tanto, fomenta la formación de tejido cicatrizante elevando así el umbral de captura.

El nivel de estimulación más alto acorta también la vida de la batería. Esto no es deseable porque una vida corta de la batería necesita cirugías más frecuentes para implantar baterías nuevas.

Otro inconveniente es la incomodidad potencial para el paciente asociada con este nivel más alto de estimulación. Esto es debido a que el nivel de estimulación más alto puede estimular el plexo frénico o diafragmático u originar el efecto de marcapasos en músculos intercostales.

Por último, la estimulación más alta es menos efectiva debido al bloque de entrada.

Existe por tanto la necesidad de un ICD que pueda conseguir una captura cardiaca fiable a un nivel de estimulación menor, originando así menos daño al corazón, ampliando la vida de la batería, originando un daño menor al paciente y teniendo una efectividad terapéutica mayor que la de los ICD actuales. También existe la necesidad de un ICD que pueda sincronizar mejor el corazón y pueda sincronizar partes del corazón desde una distancia mayor. El documento US-A-5718720 divulga un dispositivo con las características de la primera parte de la reivindicación 1.

Sumario de la invención

Es un objeto de la presente invención proporcionar un dispositivo de estimulación que entregue una forma de onda bifásica optimizada.

La presente invención es como se define en el conjunto de reivindicaciones anexas.

La presente invención consigue los objetivos anteriores proporcionando un aparato de cardioversión-desfibrilador con una constelación exclusiva de características y capacidades. Los protocolos divulgados incluyen:

1/ una estimulación bifásica administrada al potencial umbral de despolarización diastólica o justamente por encima de él;

2/ una estimulación bifásica o convencional iniciada al potencial umbral de despolarización diastólica o justamente por encima de él, reducida, tras la captura, por debajo del umbral; y

3/ una estimulación bifásica o convencional administrada a un nivel fijado justamente por debajo del potencial umbral de despolarización diastólica.

Como se ha mencionado, los protocolos de control del ritmo antitaquicárdico de la presente invención puede ser utilizados conjuntamente con el control del ritmo bifásico. El método y el aparato relativos al control del ritmo bifásico comprenden una primera y una segunda fases de estimulación, teniendo cada fase de estimulación una polaridad, una amplitud, una forma y una duración. En un modo de realización preferido, la primera y segunda fases tienen polaridades diferentes. De acuerdo con un aspecto de la presente invención, las dos fases son de amplitud diferente. En un segundo modo de realización alternativo, las dos fases son de duración diferente. En un tercer modo de realización alternativo, la primera fase tiene una forma de onda cortada. En un cuarto modo de realización alternativo, la amplitud de la primera fase tiene forma de rampa. En un quinto modo de realización alternativo, la primera fase es administrada durante 200 milisegundos después de la terminación de un ciclo cardiaco de latido/bombeo. En un modo de realización alternativo preferido, la primera fase de estimulación es un impulso anódico con una amplitud sub-umbral máxima durante una larga duración, y la segunda fase de estimulación es un impulso catódico de corta duración y amplitud alta. Debe observarse que estos modos de realización alternativos mencionados pueden ser combinados de distintas maneras. También debe observarse que se pretende presentar estos modos de realización alternativos solamente a modo de ejemplo y que no son limitativos.

Se obtiene una función mejorada del miocardio a través del control del ritmo bifásico de la presente invención. La combinación de impulsos catódicos y anódicos ya sea de naturaleza estimuladora o acondicionadora, conserva la conducción y la contractibilidad mejoradas del control de ritmo anódico, al tiempo que elimina el inconveniente de un umbral de estimulación aumentado. El resultado es una onda de despolarización de velocidad de propagación aumentada. Esta velocidad de propagación aumentada da como resultado una contracción cardiaca superior que conduce a una mejora en el flujo sanguíneo y un acceso aumentado a los circuitos re-entrantes. La estimulación mejorada a un nivel de tensión menor da también como resultado una reducción del tejido de cicatrización generado, reduciendo así la tendencia a aumentar del umbral de captura; la reducción del consumo de potencia que conduce a un aumento de la vida de las baterías del marcapasos y a un dolor menor en el paciente.

Breve descripción de los dibujos

Las figuras 1A-1C ilustran ejemplos de metodologías para tratar las arritmias.

La figura 2 ilustra una representación esquemática de una estimulación bifásica anódica delantera.

La figura 3 ilustra una representación esquemática de una estimulación bifásica catódica delantera.

La figura 4 ilustra una representación esquemática de una estimulación anódica delantera de bajo nivel y larga duración, seguida de una estimulación catódica convencional.

La figura 5 ilustra una representación esquemática de una estimulación anódica delantera de bajo nivel en rampa y larga duración, seguida de una estimulación catódica convencional.

La figura 6 ilustra una representación esquemática de una estimulación anódica delantera de bajo nivel y corta duración, administrada en serie seguida de una estimulación catódica convencional.

La figura 7 ilustra un aparato de cardioversión/desfibrilador implantable para su utilización en la implantación de los modos de realización de la presente invención.

Descripción de los modos de realización preferidos

La presente invención está relacionada con el uso del control del ritmo antitaquicárdico para interrumpir la arritmia en el atrio. Las figuras 1A a 1C ilustran ejemplos de metodologías para tratar las arritmias.

La figura 1A ilustra una primera metodología. Aquí, un sensor percibe la aparición de la arritmia (102). En un modo de realización preferido, este sensor comprende un algoritmo de control de ritmo antitaquicárdico. Entonces se administra la estimulación bifásica, (104). En variantes de los modos de realización, esta estimulación está en el umbral de despolarización diastólica o justamente por encima de él. El ICD determina si ha tenido lugar la captura, (106). Si no ha tenido lugar la captura, continúa entonces la estimulación a un nivel ligeramente superior (108). Este ciclo de estimulación-comprobación de la captura-estimulación aumentada continúa hasta que tiene lugar la captura. Si ha tenido lugar la captura, se continúa la estimulación durante un periodo (110) de tiempo predeterminado. En un modo de realización preferido, la estimulación es administrada mientras persista la arritmia.

En un modo de realización preferido, los impulsos de estimulación son administrados desde un 80 a un 100 por ciento de la frecuencia intrínseca con una pausa de aproximadamente uno a dos segundos entre cada conjunto de impulsos de estimulación. Después se aumenta el número de impulsos, o bien se ajusta el tiempo entre impulsos. Por ejemplo, en un modo de realización preferido, la primera secuencia de impulsos puede ser al 80 por ciento de la frecuencia cardiaca intrínseca, la segunda secuencia de impulsos al 82 por ciento, la tercera secuencia de impulsos al 84 por ciento y así sucesivamente. En un modo de realización preferido, una pluralidad de ciclos de realimentación proporciona datos tales que la tensión puede ser ajustada para bordear constantemente el umbral de captura. La estimulación continúa hasta que se invierte el ritmo.

La figura 1B ilustra una segunda metodología. Aquí, un sensor percibe la aparición de una arritmia (112). En variantes del modo de realización del segundo método, se administra la estimulación bifásica (114). Este nivel de estimulación se fija al potencial umbral de despolarización diastólica o justamente por encima de él. El ICD determina si ha tenido lugar una captura (116). Si no ha tenido lugar una captura, la estimulación continúa a un nivel ligeramente más alto (118). Este ciclo de estimulación-comprobación de captura - estimulación aumentada continúa hasta que tiene lugar la captura. Si la captura ha tenido lugar, la estimulación se reduce gradual y continuamente por debajo del umbral y continúa (120). Después, si se pierde la captura, se eleva la estimulación a un nivel ligeramente más alto y nuevamente se reduce gradual y continuamente. Esta secuencia completa se repite, de forma tal que el nivel de estimulación se queda rondando lo más cerca posible el nivel de estimulación más bajo que proporciona la captura. La estimulación continúa hasta que el ritmo se invierte, por ejemplo, cuando el algoritmo de control del ritmo antitaquicárdico determina que ya no es necesario controlar el ritmo.

La figura 1C ilustra una tercera metodología. Aquí, un sensor percibe la aparición de la arritmia (122). En variantes del modo de realización de este tercer método, se administra entonces estimulación bifásica o convencional (124). Este nivel de estimulación se fija justamente por debajo del potencial umbral de despolarización diastólica. El ICD determina si ha tenido lugar una captura (126). Si no ha tenido lugar una captura, la estimulación continúa entonces a un nivel ligeramente más alto (128). Este ciclo de estimulación-comprobación de captura - estimulación aumentada continúa hasta que tiene lugar la captura. Si la captura ha tenido lugar, la estimulación continúa por debajo del nivel umbral (130). Si la captura se pierde, entonces la estimulación se eleva hasta un nivel ligeramente más alto y se reduce gradual y continuamente. Esta secuencia completa se repite, de forma tal que el nivel de estimulación se queda rondando lo más cerca posible el nivel de estimulación más bajo que proporciona la captura. La estimulación continúa hasta que el ritmo se invierte, por ejemplo, cuando el algoritmo de control del ritmo antitaquicárdico determina que ya no es necesario controlar el ritmo.

Percepción

La percepción puede ser directa o indirecta. Por ejemplo, la percepción directa puede estar basada en datos procedentes de los electrodos de percepción. El ICD de la presente invención incluye los circuitos o electrónica de percepción para percibir una arritmia a través de uno o más electrodos de percepción y/o estimulación. La electrónica de percepción percibe la actividad cardiaca como se representa con señales eléctricas. Por ejemplo, como es sabido en la técnica, las ondas R tienen lugar cuando ocurre la despolarización de tejido ventricular y las ondas P tienen lugar cuando ocurre la despolarización del tejido atrial. Vigilando estas señales eléctricas, el circuito de control/sincronismo del ICD puede determinar la frecuencia y la regularidad de latidos cardiacos del paciente, y con eso puede determinar si el corazón está sufriendo una arritmia. Esta determinación puede ser hecha determinando la tasa de ondas R y/o ondas P percibidas y comparando esta tasa determinada con distintas tasas de referencia.

La percepción directa puede estar basada en distintos criterios; tales como, aunque no limitándose a ellos, la frecuencia principal, la aparición repentina y la estabilidad. El único criterio de un sensor de frecuencia principal es la frecuencia cardiaca. Cuando se aplica el criterio de la frecuencia principal, si la frecuencia cardiaca debe exceder de un nivel predefinido, empieza el tratamiento. La electrónica de percepción que está fijada con el criterio de aparición repentina ignora estos cambios que ocurren lentamente, e inician el tratamiento cuando hay un cambio repentino tal como una arritmia paroxística inmediata. Este tipo de criterio discriminaría entonces la taquicardia sinusal. La estabilidad de la frecuencia puede ser también un criterio importante. Por ejemplo, el tratamiento con un dispositivo ventricular no estaría garantizado para una frecuencia rápida que varía; aquí estaría indicado el tratamiento con un dispositivo atrial.

En modos de realización alternativos, la percepción puede ser indirecta. La percepción indirecta puede estar basada en cualquiera de los diversos parámetros funcionales tales como la presión sanguínea arterial, la tasa de deflexiones del electrocardiograma o en la función de densidad de la probabilidad (pdf) del electrocardiograma. Por ejemplo, la administración o no de un tratamiento puede estar afectada mediante la supervisión de la pdf en cuanto al tiempo que emplea la señal alrededor de la línea de base.

La percepción puede ser aumentada también estimulando el atrio y observando y midiendo los efectos consecuentes sobre la función atrial y ventricular.

Así, en un modo de realización preferido, la electrónica de percepción está basada en múltiples criterios. Además, la presente invención contempla dispositivos que trabajan en más de una cámara, de forma tal que puede administrarse el tratamiento apropiado ya sea al atrio o al ventrículo, como respuesta a la electrónica de percepción, basándose en una diversidad de criterios, incluyendo los descritos anteriormente, así como otros criterios conocidos por los expertos en la técnica.

Estimulación

La estimulación eléctrica es administrada a través de un conductor o conductores o un electrodo o electrodos. Estos conductores pueden ser epicardiales (superficie externa del corazón) o endocardiales (superficie interna del corazón) o cualquier combinación de epicardiales y endocardiales. Los conductores son bien conocidos por los expertos en la técnica; véase por ejemplo, las patentes de Estados Unidos números 4662377 de Heilman y colaboradores, 4481953 de Gold y colaboradores y 4010758 de Rockland y colaboradores.

Los sistemas de conductores pueden ser unipolares o bipolares. Un conductor unipolar tiene un electrodo en el propio conductor, el cátodo. La corriente fluye desde el cátodo, estimula el corazón y vuelve al ánodo sobre la carcasa del generador de impulsos para completar el circuito. Un conductor bipolar tiene dos polos sobre el conductor a una corta distancia el uno del otro en el extremo distal, y ambos electrodos descansan dentro del corazón.

Con referencia a la figura 7, se ilustra un ejemplo de sistema por medio del cual se puede materializar la presente invención. Se implanta un aparato de cardioversión/ desfibrilador automático implantable (2) dentro del cuerpo del paciente que tiene una pareja de terminales de salida un ánodo (4) y un cátodo (6). El ICD (2) está acoplado a una disposición (8) de electrodos de catéter flexible que tiene un electrodo distal (10) y un electrodo proximal (12), cada uno de ellos asociado con el corazón del paciente. Pueden emplearse otras configuraciones de electrodos, tales como electrodos del tipo de anillo. Para los electrodos externos, puede emplearse un electrodo (24) de ánodo. El ICD automático (2) incluye circuitos de percepción y de detección, así como circuitos de generación de impulsos, estando acoplada la salida de estos últimos a los electrodos implantables (10), (12). El ICD (2) percibe una condición de arritmia del corazón y, como respuesta a ella, emite impulsos de cardioversión y desfibrilación al corazón, a través de los electrodos implantables (10), (12).

El electrodo (8) de catéter es insertado intravenosamente hasta una posición tal que el electrodo distal (10) queda situado en el vértice ventricular derecho (14) del corazón y el electrodo proximal (12) queda situado en la región 16 de la vena cava superior del corazón. Debe observarse que, según se utiliza aquí dicho término, la vena cava superior 16 puede incluir también partes del atrio derecho (18).

La estimulación convencional es bien conocida por los expertos en la técnica y comprende formas de onda monofásicas (catódicas o anódicas), así como formas de onda polifásicas en las que se utilizan los impulsos no estimuladores y son de una magnitud mínima, por ejemplo, para disipar una carga residual en un electrodo.

Las figuras 2 a 6 representan una gama de protocolos de estimulación bifásica. Estos protocolos han sido divulgados en la patente de Estados Unidos núm. 5.871.506 de Mower.

La figura 2 representa una estimulación eléctrica bifásica en la que se administra una primera fase de estimulación que comprende un estímulo anódico (102) que tiene una amplitud (104) y una duración (106). Esta primera fase de estimulación es seguida inmediatamente por una segunda fase de estimulación que comprende la estimulación catódica (108) de igual intensidad y duración.

La figura 3 representa una estimulación eléctrica bifásica en la que se administra una primera fase de estimulación que comprende una estimulación catódica (202) que tiene una amplitud (204) y una duración (206). Esta primera fase de estimulación es seguida inmediatamente por una segunda fase de estimulación que comprende la estimulación anódica (208) de igual intensidad y duración.

La figura 4 representa un modo de realización preferido de una estimulación bifásica en la que se administra una primera fase de estimulación, que comprende una estimulación anódica (8302) de bajo nivel y larga duración, que tiene una amplitud (304) y una duración (306). Esta primera fase de estimulación es seguida inmediatamente por una segunda fase de estimulación que comprende la estimulación catódica (308) de intensidad y duración convencionales. En modos de realización alternativos diferentes, la estimulación anódica (302) es: 1) de una amplitud sub-umbral máxima; 2) menor de tres voltios; 3) de una duración de aproximadamente dos a ocho milisegundos; y/o 4) administrada durante 200 milisegundos después del latido del corazón. Se entiende que la amplitud sub-umbral máxima significa la amplitud máxima de la estimulación que puede administrase sin originar una contracción. En un modo de realización preferido, la estimulación anódica es aproximadamente de dos voltios durante aproximadamente tres milisegundos. En modos de realización alternativos diferentes, la estimulación catódica (308) es: 1) de corta duración; 2) aproximadamente de 0,3 a 1,5 milisegundos; 3) de alta amplitud; 4) en la gama aproximada de tres a veinte voltios; y/o 5) de una duración inferior a 0,3 milisegundos y a una tensión mayor que veinte voltios. En un modo de realización preferido, la estimulación catódica es aproximadamente de seis voltios, administrada durante aproximadamente 0,4 milisegundos. En la forma descrita por estos modos de realización, así como en las alteraciones y modificaciones que se hacen obvias con la lectura de esta memoria, se consigue un potencial máximo de membrana sin activación en la primera fase de estimulación.

La figura 5 representa un modo de realización alternativo preferido de la estimulación bifásica, en el que se administra una primera fase de estimulación que comprende una estimulación anódica (402), en un periodo (404) a un nivel de intensidad creciente (406). La rampa del nivel de intensidad creciente (406) puede ser lineal o no lineal, y la pendiente puede variar. Esta estimulación anódica es seguida inmediatamente por una segunda fase de estimulación que comprende estimulación catódica (408) de intensidad y duración convencionales. En modos de realización alternativos, la estimulación anódica (402): (1) se eleva hasta una amplitud umbral máxima inferior a tres voltios; (2) es de una duración de aproximadamente dos a ocho milisegundos; y/o (3) se administra durante 200 milisegundos después del latido del corazón. En otros modos más de realización alternativos, la estimulación catódica (408) es: (1) de una corta duración; (2) de aproximadamente 0,3 a 1,5 milisegundos; (3) de una amplitud alta; (4) en la gama aproximada de tres a veinte voltios; y/o (5) de una duración inferior a 0,3 milisegundos y una tensión mayor que veinte voltios. En la forma descrita por estos modos de realización, así como las alteraciones y modificaciones que pueden ser obvias al leer esta memoria, se consigue un potencial de membrana máximo sin activación en la primera fase de estimulación.

La figura 6 representa una estimulación eléctrica bifásica en la que se administra una primera fase de estimulación que comprende una serie (502) de impulsos anódicos con una amplitud (504). En un modo de realización, el periodo de reposo (506) es de igual duración que el periodo (508) de estimulación y se administra con una amplitud de la línea de base. En un modo de realización alternativo, el periodo (506) de reposo es de una duración diferente a la del periodo (508) de estimulación y es administrada con la amplitud de la línea de base. El periodo (506) de reposo tiene lugar tras cada periodo (508) de estimulación, con la excepción de que una segunda fase de estimulación, que comprende la estimulación catódica (510) de intensidad y duración convencionales, sigue inmediatamente después de haber terminado la serie 502. En modos de realización alternativos: (1) la carga total transferida a través de una serie 502 de estimulación anódica es del nivel sub-umbral máximo; y/o (2) el primer impulso de estimulación de la serie 502 se administra durante 200 milisegundos después del latido del corazón. En otros modos más de realización alternativos, la estimulación catódica 510 es: (1) de corta duración; (2) de aproximadamente 0,3 a 1,5 milisegundos; (3) de una amplitud alta; (4) en la gama aproximada de tres a veinte voltios, y/o (5) de una duración inferior a 0,3 milisegundos y a una tensión mayor de veinte voltios.

Determinación de la captura cardiaca

La captura puede determinarse por múltiples medios. Primero, la captura o la pérdida de la misma, puede ser determinada vigilando el ritmo cardiaco. La pérdida de la captura puede dar como resultado un cambio en el sincronismo del latido cardiaco.

En segundo lugar, la captura puede ser vigilada a través del desarrollo de una plantilla. La plantilla puede estar basada en parámetros tales como los datos del electrocardiograma, movimiento mecánico y/o datos de la función de densidad de la probabilidad. Cuando la plantilla se establece antes de una estimulación, un cambio en la línea de base significa una captura. Cuando la plantilla se establece una vez que ha tenido lugar la captura, un cambio en las características de la plantilla significa la pérdida de la captura. Las plantillas pueden ser establecidas y/o actualizadas en cualquier momento.

Una vez que ha tenido lugar la captura, se ajusta el protocolo de estimulación de los lugares sincronizados, como se ilustra en las figuras 1A a 1C.

Una vez descrito así el concepto básico de la invención, será fácilmente evidente para los expertos en la técnica que se ha pretendido presentar la descripción detallada precedente solamente a modo de ejemplo, y no es limitativa. A los expertos en la técnica se les ocurrirán diversas alteraciones, mejoras y modificaciones, aunque no estén expresamente establecidas aquí. Se han pretendido sugerir aquí estas modificaciones, alteraciones y mejoras y están dentro del ámbito de la invención. Además, los impulsos de control de ritmo descritos en esta memoria están muy dentro de las capacidades de la electrónica de marcapasos existente mediante la programación apropiada. Consecuentemente, la invención solamente está limitada por las siguientes reivindicaciones y equivalentes a las mismas.

Claims (26)

1. Un dispositivo estimulador cardiaco implantable que comprende:

varios electrodos (10, 12, 24);

circuitos de percepción conectados a los diversos electrodos (10, 12, 24); y adaptados para percibir la aparición de una arritmia; y

circuitos de detección conectados a los circuitos (2) de percepción y adaptados para detectar si ha tenido lugar una captura;

circuitos (2) de generación de impulsos conectados a los diversos electrodos (10, 12, 24) y adaptados para generar, como respuesta a los circuitos de percepción, impulsos eléctricos (102, 108, 302, 308, 408, 502, 510) de una polaridad, amplitud, forma y duración predeterminadas para originar la aplicación de una estimulación bifásica en un primer nivel de intensidad seleccionado entre un grupo consistente en: el umbral de despolarización diastólica, por debajo del umbral de despolarización diastólica y por encima del umbral de despolarización diastólica; y

en el que la estimulación bifásica comprende:

una primera fase (102, 302, 402, 502) de estimulación con una primera polaridad de fase, una primera amplitud de fase, una primera forma de fase y una primera duración de fase; y

una segunda fase (108, 308, 408, 510) de estimulación con una segunda polaridad de fase, una segunda amplitud de fase, una segunda forma de fase y una segunda duración de fase;

donde el dispositivo está caracterizado porque la primera polaridad de fase (102, 302, 402, 502) es positiva.

2. El dispositivo de la reivindicación 1 en el que, en el caso de que los circuitos de detección determinen que no ha tenido lugar una captura, los circuitos de generación de impulsos aumentan el nivel de intensidad de estimulación en incrementos predefinidos hasta que tiene lugar la captura.

3. El dispositivo de la reivindicación 1 en el que, en el caso de que los circuitos de detección determinen que ha tenido lugar una captura, los circuitos de generación de impulsos continúan la estimulación bifásica durante un periodo de tiempo predeterminado.

4. El dispositivo de la reivindicación 1 en el que, en el caso de que los circuitos de detección determinen que ha tenido lugar una captura, los circuitos de generación de impulsos detienen la estimulación bifásica.

5. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la amplitud de la primera fase (302, 402, 502) es inferior a la amplitud de la segunda fase (308, 408, 510).

6. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la amplitud de la primera fase (402) tiene forma de rampa a partir de un valor de la línea de base hasta un segundo valor.

7. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que el segundo valor es igual a la amplitud de la segunda fase (408).

8. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que el segundo valor es una amplitud sub-umbral máxima.

9. El dispositivo de la reivindicación 8, en el que la amplitud sub-umbral máxima es alrededor de 0,5 a 3,5 voltios.

10. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que la duración de la primera fase (102, 202, 302, 402) es al menos tan larga como la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408).

11. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que la duración de la primera fase (102, 202, 302, 402) es alrededor de uno a nueve milisegundos.

12. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es alrededor de 0,2 a 0,9 milisegundos.

13. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que la amplitud de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es alrededor de dos voltios a veinte voltios.

14. El dispositivo de la reivindicación 6, en el que la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es inferior a 0,3 milisegundos y la amplitud de la segunda fase es mayor que 20 voltios.

15. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la primera fase (502) de estimulación comprende además una serie de impulsos de estimulación de una amplitud, polaridad y duración predeterminadas.

16. El dispositivo de la reivindicación 15, en el que la primera fase (502) de estimulación comprende además una serie de periodos de reposo.

17. El dispositivo de la reivindicación 16, en el que la aplicación de la primera fase (502) de estimulación comprende además la aplicación de un periodo de reposo con una amplitud de la línea de base después de al menos un impulso de estimulación.

18. El dispositivo de la reivindicación 17, en el que el periodo de reposo es de igual duración que la duración del impulso de estimulación.

19. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la amplitud de la primera fase (102, 202, 302, 402, 502) es una amplitud sub-umbral máxima.

20. El dispositivo de la reivindicación 19, en el que la amplitud sub-umbral máxima es alrededor de 0,5 a 3,5 voltios.

21. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la duración de la primera fase (102, 202, 302, 402) es al menos tan larga como la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408).

22. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la duración de la primera fase (102, 202, 302, 402) es alrededor de uno a nueve milisegundos.

23. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es alrededor de 0,2 a 0,9 milisegundos.

24. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la amplitud de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es alrededor de dos voltios a veinte voltios.

25. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la duración de la segunda fase (108, 208, 308, 408, 510) es inferior a 0,3 milisegundos y la amplitud de la segunda fase es mayor que 20 voltios.

26. El dispositivo de la reivindicación 1, en el que la primera fase (102, 202, 302, 402, 502) de estimulación se inicia más de 200 milisegundos después de terminar el ciclo del latido cardiaco.