DE69127984T2

DE69127984T2 - Gerät zur Antitachykardiereizung beim Zweikammer-Arrhythmienkontrollsystem

Info

Publication number: DE69127984T2
Application number: DE69127984T
Authority: DE
Inventors: Norma Louise Gilli
Original assignee: Telectronics NV
Current assignee: Pacesetter Inc
Priority date: 1990-01-05
Filing date: 1991-01-07
Publication date: 1998-03-12
Anticipated expiration: 2011-01-08
Also published as: US4998974A; DE69127984D1; JPH03242155A; AU6824990A; EP0436517B1; EP0436517A2; EP0436517A3; CA2031854A1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft implantierbare medizinische Vorrichtungen, die den Herzzustand eines Patienten durch Erfassung des Eigenrhythmus des Patienten, einer Herzvorhof- und Herzkammertachykardie, eines Herzvorhof- und Herzkammerflimmerns/flatterns überwachen und die eine Therapie in Form von elektrischer Energie an ein Herzgewebe in beiden Kammern des Herzens verabreichen, um zu versuchen, die Tachykardie wieder rückgängig zu machen und einen normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Insbesondere betrifft die Erfindung eine Vorrichtung zur Antitachykardie- Stimulierung (ATP) in einem Zweikammer-Arrhythmie-Regelungssystem. Obwohl die Erfindung lediglich in eine Antitachykardie-Stimulierungsvorrichtung einbegriffen sein kann, wird sie hier so beschrieben, als arbeite sie in einem kombinierten implantierbaren Antitachykardie-Stimulierungs-, Bradykardie-Stimulierungs-, Defibrillations- oder Kardioversionsarrhythmie- Regelungssystem aus.
Der Begriff Tachykardie, wie er hier verwendet wird, bezeichnet jeden schnellen abnormen Rhythmus des Herzens, der für eine Behandlung durch elektrische Entladungen zugänglich sein kann, und umfaßt insbesondere: Sinustachykardie, supraventrikuläre Tachykardie (SVT), Vorhoftachykardie (AT), Vorhoffibrillation bzw. -flimmern und -flattern (AF), Herzkammertachykardie (VT), Herzkammerflattern und Herzkammerfibrillation bzw. -flimmern (VF).
Das US-Patent Nr. 3857398 von Rubin beschreibt einen kombinierten Schrittmacher/Defibrillator. Diese Vorrichtung führt in Abhängigkeit von der Ermittlung einer VT/VF eine Bradykardie-Stimulierungs- oder eine Defibrillationsfunktion aus. Wenn eine VT/VF ermittelt wird, wird die Vorrichtung auf den Defibrillationsmodus umgeschaltet. Nach einer Zeitdauer zum Aufladen des Kondensators wird ein Defibrillationsschock an den Patienten verabreicht.
Verbesserungen an dieser Vorrichtung waren in einem mehrfach programmierbaren, telemetrie- bzw. fernübertragungsfähigen, implantierbaren Defibrillator enthalten, der in einer gleichzeitig anhängigen Patentanmeldung Nr. 239624 mit dem Titel "Reconfirmation Prior to Shock in Implantable Defibrillator" offenbart ist. Die Vorrichtung enthält ein Bradykardie-Unterstützungssystem sowie ein hochenergetisches Schocksystem, um Herzkammertachykardien auf einen normalen Sinusrhythmus zurückzuführen. Bei erneuter Bestätigung des Vorhandenseins einer Tachykardie wird dem Patienten ein Schock verabreicht, und zwar in einer vorbestimmten Zeit oder wenn der gewünschte Energiepegel erreicht ist.
Da Kardioversions- oder Defibrillationsschocks für einen Patienten sehr unangenehm sein können, besonders wenn sie häufig verabreicht werden, wurde es daher notwendig, eine Vorrichtung bereitzustellen, die eine Antitachykardie-Stimulierungstherapie zusammen mit einer Bradykardie- Unterstützungsstimulierungstherapie und einer Defibrillations- oder Kardioversionstherapie einschloß, so daß die implantierte Vorrichtung die notwendige Therapie aus einem Bereich der von der Vorrichtung angebotenen Therapien automatisch verabreichen konnte. Daher ist eine weitere Entwicklung auf dem Gebiet der kombinierten implantierbaren Vorrichtungen in der gleichzeitig anhangigen US-Patentanmeldung Nr. 187787 von Grevis und Gilli beschrieben, die am 29. April 1988 mit dem Titel "Apparatus and Method for Controlling Multiple Sensitivities in Arrhythmia Control Systems Including Post Therapy Pacing Delay", angemeldet wurde und auf den Rechtsnachfolger der vorliegenden Erfindung übertragen ist. Diese Vorrichtung ist ein mikrocomputergestütztes Arrhythmie-Regelungssystem, das mittels einer Telemetrie- bzw. Fernübertragungsverbindung programmierbar ist. Die Vorrichtung ermöglicht Einkammer-Bradykardie-Unterstützungsstimulierung, Antitachykardie-Stimulierung und Kardioversions- oder Defibrillationsschocks zur Wiederherstellung eines normalen Sinusrhythmus bei einem Patienten.
Außerdem sind verschiedene spezifische Entwicklungen auf dem Gebiet von Tachykardie-Regelungsschrittmachern unternommen worden. Tachykardie ist ein Zustand, bei dem das Herz sehr schnell schlägt; mit einer Herzkammerfrequenz, die höher als 100 Schläge/min ist und normalerweise über 150 Schläge/min beträgt, und mit einer Vorhoffrequenz, die immerhin 400 Schläge/min beträgt. Es gibt mehrere verschiedene Stimulierungsmodalitäten, die für die Beendigung einer Tachykardie vorgeschlagen worden sind. Das zugrundeliegende Prinzip bei ihnen allen ist folgendes: Wenn ein Schrittmacher das Herz mindestens einmal kurz nach einem Herzschlag stimuliert, kann das Herz vor dem nächsten natürlich auftretenden Herzschlag mit der schnellen Frequenz erfolgreich auf einen normalen Sinusrhythmus zurückgeführt werden. Tachykardie ist häufig das Ergebnis einer elektrischen Rückkopplung innerhalb des Herzens. Ein natürlicher Herzschlag führt zur Rückkopplung eines elektrischen Reizes, der einen weiteren Herzschlag vorzeitig auslöst. Durch Einschieben eines stimulierten Herzschlags wird die Stabilität der Rückkopplungsschleife gestört.
Im US-Patent 3942534 von Spurrell et al. ist ein Schrittmacher offenbart, der nach Ermittlung einer Tachykardie einen Herzkammer-(oder Vorhof-)Reiz nach einem Verzögerungsintervall erzeugt. Wenn dieser Reiz den Zustand nicht erfolgreich beendet, dann wird nach einem weiteren vorzeitigen Herzschlag nach einer geringfügig anderen Verzögerung ein weiterer Reiz erzeugt. Die Vorrichtung ändert das Verzögerungsintervall ständig, indem sie einen vorbestimmten Verzögerungsbereich durchläuft. Die Stimulation endet, sobald das Herz zum Sinusryhthmus zurückgekehrt ist. Wenn während eines kompletten Durchlaufs keine erfolgreiche Reversion erreicht worden ist, dann wird der Zyklus wiederholt. Die Vorrichtung verabreicht ferner einen zweiten Reiz, der auf den ersten folgt, wobei beide Reize innerhalb des Tachykardiezyklus auftreten, d.h. vor dem nächsten natürlich auftretenden schnellen Herzschlag. Die Zeitdauer zwischen einem Herzschlag und dem ersten Reiz ist als die Anfangsverzögerung bekannt, während die Zeitdauer zwischen dem ersten Reiz und dem zweiten Reiz als das gekoppelte Intervall bekannt ist. Wenn bei dieser Vorrichtung das gekoppelte Intervall von einem Arzt eingestellt ist, ist es feststehend, und daher tritt der zweite Reiz immer eine vorbestimmte Zeit nach dem ersten Reiz auf, ganz gleich, wann der erste Reiz nach dem letzten Herzschlag auftritt oder wie schnell die Frequenz der Tachykardie ist.
Im US-Patent 4390021 von Spurrell et al. ist ein Schrittmacher zur Regelung einer Tachykardie offenbart, bei der das gekoppelte Intervall sowie das Anfangsintervall durchlaufen wird. Die Zeitparameter, mit denen die Tachykardie erfolgreich beendet wird, werden gespeichert, so daß nach Bestätigung eines weiteren Tachykardieereignisses die vorher erfolgreichen Zeitparameter die ersten sind, mit denen es versucht wird. Die Vorrichtung ermöglicht es außerdem, daß eine Tachykardie vom Arzt induziert wird, um eine Programmierung der Parameter der Anfangsverzögerung und des gekoppelten Intervalls zu ermöglichen.
US-Patent 4398536 von Nappholz et al. offenbart einen Scanning-Burst Tachykardie-Regelungsschrittmacher bzw. einen Tachykardie-Regelungsschrittmacher, der im Abfragedurchlauf ermittelte Impulsbündel verwendet. Nach jeder Tachykardiebestätigung wird ein Impulsbündel mit einer programmierten Anzahl von Vorhof-(oder Herzkammer-)Stimulierungsimpulsen erzeugt. Die Impulsfrequenzen der Impulsbündel steigen von Zyklus zu Zyklus, wodurch nach jeder Tachykardiebestätigung ein Impulsbündel mit einer anderen Impulsfrequenz erzeugt wird. Die Frequenz eines Impulsbündels, mit dem die Tachykardie erfolgreich beendet wird, wird gespeichert, und nach der nächsten Tachykardiebestätigung wird die gespeicherte Frequenz für das erste Impulsbündel, das erzeugt wird, verwendet.
In dem US-Patent 4406287 von Nappholz et al. ist ein Scanning-Burst- Tachykardie-Regelungsschrittmacher offenbart, dessen Impulsbündel variable Länge haben. Der Arzt programmiert die maximale Anzahl von Impulsen in einem Impulsbündel. Die Anzahl von Impulsen in einem Bündel wird durchlaufen, und die Anzahl, mit der eine Tachykardie erfolgreich beendet wird, wird festgehalten, so daß sie für eine erste Verwendung verfügbar ist, wenn eine neue Tachykardieepisode bestätigt wird. Erfolgreiche Impulsbündel, die alle die gleiche Impulsfrequenz haben, haben verschiedene Anzahlen von Impulsen, wobei der Impulsanzahldurchlauf in aufsteigender Richtung erfolgt. Wenn keiner der Impulsbündel erfolgreich ist, wird es mit einer neuen Impulsfrequenz versucht, und der Durchlauf der Anzahl beginnt immer wieder von neuem. Somit werden alle Kombinationen von Impulsfrequenzen und Impulsanzahlen ausprobiert, wobei die zuerst verwendete erfolgreiche Kombination auf die nächste Tachykardiebestätigung folgt.
Das US-Patent 4408606 von Spurrell et al. offenbart einen frequenzabhängigen Tachykardie-Regelungsschrittmacher. Nach einer Tachykardiebestätigung wird ein Impulsbündel aus mindestens drei Stimulierungsimpulsen erzeugt. Die Zeitintervalle zwischen aufeinanderfolgenden Impulsen verringern sich um einen festen Wert; somit erhöht sich die Frequenz der Impulse während jedes Betriebszyklus. Der erste Impuls wird erzeugt nach dem letzten Herzschlag, der verwendet wird, um eine Tachykardie zu bestätigen, zu einer Zeit, die von der Tachykardiefrequenz abhängig ist. Die Zeitverzögerung zwischen dem letzten Herzschlag und dem ersten Impuls im Impulsbündel ist gleich dem Zeitintervall zwischen den letzten beiden Herzschlägen minus dem festen Verringerungswert, der aufeinanderfolgende Zeitintervalle zwischen Stimulierungsimpulsen kennzeichnet.
Zweikammer-Herzschrittmacher sind entwickelt worden, um sequentielle Vorhof- und Herzkammerstimulierungsimpulse zu erzeugen, die die physiologischen Anforderungen eines Patienten genau erfüllen. Ein herkömmlicher Zweikammer-Herzschrittmacher, wie er im US-Patent Nr. 4429697 von Nappholz et al. offenbart ist, weist Vorhofherzschlagerfassungs- und Impulserzeugungsschaltungen zusammen mit Herzkammerherzschlagerfassungs- und Impulserzeugungsschaltungen auf. Es ist bekannt, daß die Ermittlung eines Vorhofherzschlags oder die Erzeugung eines Herzkammerstimulierungsimpulses den Zeitablauf eines Intervalls, das als VA-Verzögerung bekannt ist, auslöst. Wenn vor Beendigung des VA-Verzögerungsintervalls kein Vorhofherzschlag erfaßt wird, dann wird ein Vorhofstimulierungsimpuls erzeugt. Nach der Erzeugung eines Vorhofstimulierungsimpulses oder nach einem erfaßten Vorhofherzschlag wird ein Intervall zeitlich vorgegeben, das als AV-Verzögerung bekannt ist. Wenn vor der Beendigung eines AV- Verzögerungsintervalls kein Herzkammer-herzschlag erfaßt wird, dann wird ein Herzkammerstimulierungsimpuls erzeugt. Mit der Erzeugung eines Herzkammerstimulierungsimpulses oder mit der Erfassung eines Herzkammerherzschlags beginnt der VA-Verzögerungs-zeitablauf erneut. Dieses Patent beschreibt, wie das VA-Verzögerungs-zeitintervall in drei Teile geteilt werden kann; die Vorhofrefraktär-periode, das Wenckebach- Zeitfenster und das P-Zackensynchronitätszeit-fenster. Es umreißt die Wichtigkeit der Regelung der Herzkammerfrequenz im Vergleich zur Vorhoffrequenz, um Synchronität zwischen dem Vorhof und der Herzkammer aufrechtzuerhalten. Das Patent befaßt sich jedoch nicht mit dem Problem der Antitachykardie-Stimulierungstherapie.
Bekannte Einkammer-Antitachykardie-Stimulierungsvorrichtungen, die Antitachykardie-Stimulierungsimpulsbündel entweder an den Vorhof oder an die Herzkammer liefern, haben insofern Nachteile, als ihnen die erforderliche Synchronität zwischen dem Vorhof und der Herzkammer fehlt, was den prozentualen Anteil erfolgreicher Reversionen verringert. Obwohl insbesondere bei einer Herzkammerantitachykardie-Stimulierung die Stimulierung eine Arrhythmie rückgängig machen kann, erhöht sich jedoch gleichzeitig das Risiko des Patienten, durch eine Verringerung des arteriellen Drucks aufgrund der schnellen Stimulierung Schaden zu nehmen. Infolge der hämodynamischen Gefährdung oder des verringerten hämodynamischen Status des Myokards während der Arrhythmie und der Stimulierung besteht ein hohes Risiko, nämlich daß sich eine Herzkammertachykardie zu einer schnelleren Herzkammertachykardie und sogar zu einem Herzkammerflimmern beschleunigt. Dies ist beschrieben in einem Artikel von Fisher et al. mit dem Titel "Termination of Ventricular Tachycardia with Burst or Rapid Ventricular Pacing", American Journal of Cardiology, Vol 41 (Januar 1978), 5. 96. Dies stellt nicht nur eine potentiell gefährliche Situation für den Patienten dar, es ist auch schwieriger für die Vorrichtung, den Patienten zu revertieren. Eine Reversion würde notwendigerweise mehr Energie von der Vorrichtung und vielleicht sogar Kardioversions- oder Defibrillationstherapie erfordern, die in vielen Stimulierungsvorrichtungen nicht verfügbar ist. Ferner sind bekannte Vorrichtungen in bezug auf die Verabreichung von individuell angepaßter Therapie an den Patienten durch patientenabhängige Parameter wie etwa die AV-Verzögerung sehr eingeschränkt.
Viele Antitachykardie-Stimulierungstherapievorrichtungen weisen gegenwärtig eine Defibrillationsunterstützung in der Vorrichtung auf, um einem Patienten angemessene Sicherheit zu bieten. Es ist sehr vorteilhaft, die Entwicklung von VTS oder Vorhofflimmern zu verhindern oder sie schnell zu beenden, wenn sie auftreten, anstatt die Arrhythmie zu einem Ausmaß kommen zu lassen, das einen Defibrillationsschock erforderlich macht.
Die europäische Patentanmeldung EP-A-0087756 offenbart einen Herzschrittmacher gemäß dem Oberbegriff von Anspruch 1. Die Vorrichtung hat ein steuerbares Zeitverzögerungselement zum Einstellen der Zeit zwischen einer Vorhof- und Herzkammeraktivität. Um eine Tachykardie zu beenden, hat ein Tachykardiedetektor ein Zeitverzögerungselement, so daß die AV-Zeit nach dem Auftreten einer Tachykardie geändert wird. Nach einer vorbestimmten Zeit oder wenn die Tachykardie beendet ist, kehrt das Zeitverzögerungselement zu seiner ursprünglichen AV-Zeit zurück. Das Patent beschreibt die Notwendigkeit, das tachykardiebetroffene Herz zu einem richtigen Zeitpunkt zu stimulieren, um es in eine Refraktärphase zu überführen, wobei der Zyklus, der die Tachykardie bewirkt, neutralisiert wird. Das Patent schlägt vor, die Herzkammer mit einer spezifischen Verzögerung relativ zum Vorhofereignis zu stimulieren oder den Vorhof nach einer spezifischen Verzögerung relativ zu einem Herzkammerereignis zu stimulieren.
Die europäische Patentanmeldung EP-A-0189320 offenbart einen Einkammer-Tachykardiereversionsschrittmacher. Eine Sequenz von Stimulierungsimpulsen in Intervallen, die eine Funktion der effektiven Refraktärperiode sind, die natürlicherweise mit der Frequenz des Herzschlags des Patienten verbunden ist, wird verabreicht. Wenn die Tachykardie nicht beendet wird, wird eine andere Sequenz verabreicht, die eine geringere Frequenz hat, wenn mindestens ein nichtevozierter Herzschlag während der vorausgegangenen Stimulierungsimpulssequenz erfaßt wurde. Bei Nichtvorhandensein eines nichtevozierten Herzschlags wird die Frequenz erhöht. Um den Übergang zwischen den schnellen Impulsen, die verwendet werden, um die Tachykardie zu beenden, und den nachfolgenden Sinusrhythmus zu glätten, werden Stimulierungsimpulse mit wachsenden Stimulierungsintervallen erzeugt, bis sie in der Bedarfs- bzw. Standby- Stimulierung aufgehen.
Die französische Patentanmeldung FR-A-2618339 offenbart eine Antitachykardievorrichtung, die Therapie mit zwei verschiedenen Energiepegeln verabreicht. Die zweite Therapie ist ein höherenergetischer Schock als der erste und wird zu einer Zeit verabreicht, die vom hämodynamischen Zustand des Patienten abhängt. Der hochenergetische Schock hat der Beschreibung nach eine Energie von über 30 Joule (Seite 1, Zeile 16). Somit kommen bei dieser Vorrichtung keine Impulse von abwechselnden Schocks zwischen Vorhof und Herzkammer nach einem ähnlichen Muster wie bei der vorliegenden Erfindung vor. Die Ermittlung des hämodynamischen Zustands, die den zu verabreichenden großen Schock bewirkt, wird nicht aufgrund des elektrischen Musters des Herzens bestimmt, sondern schließt solche Faktoren wie Sauerstoffkonzentration, Schlagvolumen, Blutdruck und Atmung ein (Seite 7, Zeilen 26 bis 33).
Es ist eine Aufgabe der Erfindung, eine automatische implantierbare Vorrichtung zur Verabreichung von Antitachykardie-Stimulierungstherapie mit einer Verbesserung der Sicherheit des Patienten bereitzustellen, indem sichergestellt wird, daß dem Patient während der Verabreichung der Antitachykardie-Stimulierungstherapie ein verbesserter hämodynamischer Status im Vergleich zu bekannten Vorrichtungen erhalten bleibt.
Es ist eine weitere Aufgabe der Erfindung, eine Einrichtung zur Synchronität zwischen dem Vorhof und der Herzkammer während einer Antitachykardie-Stimulierungstherapie bereitzustellen, so daß der arterielle Druck während der Therapie entweder erhalten bleibt oder erhöht wird.
Es ist eine weitere Aufgabe der Erfindung, die Möglichkeiten für eine Antitachykardie-Stimulierungstherapie mittels einer Vorrichtung bereitzustellen, die eine zuverlässige, risikoarme, energiesparende Therapie mit einer größeren Chance einer schnelleren und erfolgreicheren Reversion ermöglicht.
Es ist eine weitere Aufgabe der Erfindung, die Anzahl oder die Notwendigkeit von Defibrillationsschocks, die einem Patienten zu verabreichen sind, zu verringern, indem die Entstehung von VTS und AFs bei einem Patienten mittels einer Vorrichtung mit einem effektiveren Zweikammer-Antitachykardie-Stimulierungsalgorithmus verhindert wird.
Es ist eine weitere Aufgabe der Erfindung, eine Einrichtung während der Verabreichung einer Zwei kammer-Antitachykardie-Stimulierungstherapie zur Ermittlung von inhärenten QRS-Gruppen und eine weitere Einrichtung zur Verabreichung von Kardioversions- oder Defibrillationstherapie bereitzustellen, wenn die ermittelten QRS-Gruppen programmierte x/y- und Tachykardiezykluslängenkriterien erfüllen, um eine Beschleunigung der VFs oder schnellen VTs zu ermitteln.
Es ist eine weitere Aufgabe der Erfindung, ein automatisches implantierbares Zweikammer-Arrhythmie-Regelungssystembereitzustellen, das die Antitachykardie-Stimulierungstherapie für jeden Patienten mittels Programmierparametern wie etwa der AV-Verzögerung als Prozentsatz der Tachykardie-Zykluslänge individuell anpassen kann.
Gemäß der vorliegenden Erfindung wird bereitgestellt: eine Zweikammer-Antitachykardie-Stimulierungsvorrichtung zur Reversion von Tachykardien in einem Herzen mit: einer Einrichtung zum Ermitteln einer Tachykardie, einer Einrichtung zum Messen von Zykluslänge der Tachykardie, einer Einrichtung zum Bestimmen eines Anfangswertes eines AV-Verzögerungsintervalls, einer Impulserzeugungseinrichtung, die auf die Tachykardie- Ermittlungseinrichtung anspricht, zum Erzeugen von Herzstimulierungsimpulsen für den Vorhof und für die Herzkammer, wobei die Zweikammer- Antitachykardie-Stimulierungsvorrichtung aufweist: eine Einrichtung zum Bestimmen eines Wertes eines VA-Verzögerungsintervalls, der kleiner oder gleich der Tachykardie-Zykluslänge ist, und wobei die Impulserzeugungseinrichtung eine Einrichtung zur Verabreichung einer vorbestimmten Serie von M Impulszügen bzw. -folgen aufweist, wobei jeder Impulszug aus einer Gesamtanzahl von 2N besteht, wobei M und N ganze Zahlen sind, die größer als 1 sind, wobei Stimulierungsimpulse in einer abwechselnden Abfolge jeweils an Herzvorhof- und Herzkammerleitungen abgegeben werden, so daß die Zeitabläufe der abgegebenen Impulse mit den Werten des VA-Verzögerungsintervalls und des AV-Verzögerungsintervalls in Übereinstimmung sind, wodurch jeder Impulszug bei der Beendigung jedes der N VA-Verzögerungsintervalle die Abgabe eines Stimulierungsimpulses an die Herzvorhofleitung und bei der Beendigung jedes der N AV-Verzögerungs-intervalle die Abgabe eines Stimulierungsimpulses an die Herzkammerleitung umfaßt, und eine Einrichtung zum Andern des AV-Verzögerungsintervalls von dem programmierten Anfangswert mindestens einmal vor Beendigung der Serie der M Impulszüge.
Ausführungsformen der Erfindung können mit einer Bestätigungseinrichtung zur Bestätigung des Vorhandenseins der Tachykardie vor Aktivierung der Impulserzeugungseinrichtung versehen sein. In diesem Fall spricht die Impulserzeugungseinrichtung auf die Bestätigungseinrichtung an.
In einer bevorzugten Ausführungsform kann folgendes vorhanden sein: eine Einrichtung zum Erfassen von inhärenten QRS-Gruppen während der Zeit zwischen der Abgabe der Stimulierungsimpulszuge, eine Einrichtung zum Bestimmen eines Beschleunigungszykluslängenwertes, der kleiner ist als die Tachykardie-Zykluslänge, eine Einrichtung zum Messen einer Zykluslänge der erfaßten QRS-Gruppen und eine Einrichtung zum Verabreichen mindestens eines, nämlich einer Kardioversion oder einer Defibrillation, wenn eine Anzahl der Zykluslängen der erfaßten QRS-Gruppen kleiner ist als die Beschleunigungsermittlungszykluslänge.
Weitere Aufgaben, Merkmale und Vorteile der Erfindung werden bei Lektüre der nachstehenden ausführlichen Beschreibungen in Verbindung mit den Zeichnungen deutlich. Dabei zeigen:
Fig. 1 ein Blockschaltbild eines Zweikammer-Arrhythmieregelungssystems (ACS);
Fig. 2 ein Blockschaltbild des Schrittmachers gemäß Fig. 1;
Fig. 3 ein Blockschaltbild des Mikroprozessors gemäß Fig. 1;
Fig. 4 eine Ausführungsform des erfindungsgemäßen Antitachykardie- Stimulierungsrhythmus;
Fig. 5 eine weitere Ausführungsform des erfindungsgemäßen Zweikammer- Antitachykardie-Stimulierungsalgorithmus mit einer Antitachykardie- Overdrive- bzw. -Überstimulierung; und
Fig. 6 ein Flußdiagramm zur Ermittlung der Beschleunigung bis zur VF/schnellen VT während einer Zweikammer-Antitachykardie-Stimulierungstherapie.
In Fig. 1 ist ein Blockschaltbild eines Arrhythmie-Regelungssystems 1 dargestellt. Das System 1 ist so ausgeführt, daß es in einen Patienten implantierbar ist, und weist ein Impulsmodul 10 und entsprechende Leitungen zum Verbinden des Moduls 10 mit dem Herzen 11 eines Patienten auf. Im einzelnen weist das System 1 im allgemeinen auf: eine Herzvorhofleitung 12, die sich zum Vorhof des Herzens des Patienten erstreckt, zur Verabreichung einer Therapie an den Vorhof, und eine Herzkammerleitung 13, die sich zur Herzkammer des Herzens des Patienten erstreckt, zur Verabreichung einer Therapie an die Herzkammer. Das System 1 weist außerdem im allgemeinen auf: einen Schrittmacher 17 zur Ermittlung von Analogsignalen, die elektrische Herzaktivität darstellen, und zur Abgabe von Stimulierungsimpulsen an das Herz; einen Mikroprozessor 19, der als Antwort auf verschiedene, vom Schrittmacher 17 sowie von einem Defibrillator 16 empfangene Eingangssignale verschiedene Operationen durchführt, um verschiedene Steuer- und Datenausgangssignale sowohl für den Schrittmacher 17 als auch für den Defibrillator 16 zu erzeugen; und eine Stromversorgung 18 zur Lieferung eines zuverlässigen Spannungspegels über geeignete elektrische Leiter (nicht dargestellt) an den Schrittmacher 17, den Mikroprozessor 19 und den Defibrillator 16. Der Defibrillator 16 erzeugt eine hohe Spannung, um seine Kondensatoren zu laden und sie dann als Antwort auf Steuersignale vom Mikroprozessor 19 zu entladen. Eine Defibrillatorelektrodenleitung 14 überträgt die Energie eines Defibrillatorschocks 15 vom implantierten Impulsmodul 10 an das Herz 11.
Der Mikroprozessor 19 ist über einen Adreß- und Datenbus 122 mit einer RAM/ROM-Einheit 121 verbunden. Eine Lebensdauerende-(EOL-)Signalleitung 124 wird verwendet, um an den Mikroprozessor 19 ein logisches Signal zu übergeben, das anzeigt, daß sich die Batterie in der Stromversorgung 18 ihrem Ende nähert.
Wie nachstehend ausführlicher beschrieben, sind der Mikroprozessor 19 und der Schrittmacher 17 über einen Kommunikationsbus 42, eine Vorhoferfassungsleitung 45, eine Vorhofschrittsteuerleitung 46, einen Vorhofempfindlichkeitssteuerbus 43, einen Vorhofstimulierungsenergiesteuerbus 44, eine Herzkammererfassungsleitung 49, eine Herzkammerschrittsteuerleitung 50, einen Herzkammerempfindlichkeitssteuerbus 47 und einen Herzkammerstimulierungsenergiesteuerbus 48 verbunden. Wie ebenfalls nachstehend ausführlicher beschrieben, ist der Mikroprozessor 19 über eine Ladespannungspegel leitung 61, einen Ladesteuerbus 60, einen Schocksteuerbus 59 und einen Ladungsvernichtungssteuerbus 58 mit dem Defibrillator 16 verbunden.
Gemäß Fig. 2 weist der Schrittmacher 17 Schaltungen zur Vorhofstimulierung 24, Herzkammerstimulierung 34, Vorhoferfassung 25, Herzkammererfassung 35 und Fernübertragung 30 auf. Außerdem weist der Schrittmacher 17 einen Steuerblock 39 auf, der eine Schnittstelle zum Mikroprozessor 19 aufweist.
Im Betrieb ermitteln die Erfassungsschaltungen 25 und 35 jeweils Vorhof- und Herzkammer-Analogsignale 23 und 33 vom Herzen 11 und setzen die ermittelten Signale in Digitalsignale um. Außerdem empfangen die Erfassungsschaltungen 25 und 35 ein Vorhoferfassungseingangssteuersignal 27 bzw. ein Herzkammererfassungseingangssteuersignal 37 vom Steuerblock 39, die die Empfindlichkeit bestimmen, die in der Ermittlungsschaltung verwendet wird. Wie nachstehend ausführlicher beschrieben wird, beeinflußt eine Änderung dieser Empfindlichkeit den Spannungsunterschied, der an der Erfassungselektrode erforderlich ist, damit ein Meßwert aufgezeichnet werden kann. Der Betrieb der Logik, die die Empfindlichkeit ändert, wird beschrieben in der gleichzeitig anhängigen US-Patentanmeldung Nr. 187797 von Richard Gervis und Norma Louise Gilli, die am 29. April 1988 mit dem Titel "Apparatus And Method For Controlling Multiple Sensitivities In Arrhythmia Control System Induding Post Therapy Pacing Delay" angemeldet wurde und die auf den Rechtsnachfolger der vorliegenden Erfindung übertragen ist und hier als Bezugsdokument enthalten ist.
Die Vorhofstimulierungsschaltung 24 empfängt vom Steuerblock 39 über einen Herzvorhofstimulierungssteuerbus 28 ein Vorhofschrittsteuer- Eingangssignal und ein Vorhofstimulierungsenergiesteuer-Eingangssignal. Ebenso empfängt die Herzkammerstimulierungsschaltung 34 vom Steuerblock 39 über einen Herzkammerstimulierungssteuerbus 38 ein Herzkammerschrittsteuer- Eingangssignal und ein Herzkammerstimulierungsenergiesteuer-Eingangssignal. Die Vorhof- und Herzkammerschrittsteuer-Eingangssignale bestimmen jeweils, welche Vorhof- bzw. der Herzkammerstimulierungsarten auftreten sollen, während die Herzvorhof- und Herzkammerstimulierungsenergiesteuer- Eingangssignale jeweils die Größen der Impulsenergie bestimmen. Der Betrieb der Logik, der die Impulsenergie ändert, ist näher beschrieben im US-Patent Nr. 4869252 von Norma Louise Gilli, das am 26.September 1989 mit dem Titel "Apparatus And Method For Controlling Pulse Energy In Antitachyarrhythmia And Bradycardia Pacing Devices" erteilt wurde und auf den Rechtsnachfolger der vorliegende Erfindung übertragen ist und hier als Bezugsdokument enthalten ist.
Die Fernübertragungsschaltung 30 stellt eine bidirektionale Verbindung zwischen dem Steuerblock 29 des Schrittmachers 17 und einer externen Vorrichtung wie etwa einem Programmiergerät dar. Sie ermöglicht, daß Daten wie etwa die Betriebsparameter aus dem implantierten Modul 10 gelesen und in diesem geändert werden können.
Gemäß Fig. 3 weist der Mikroprozessor 19 zwei 16-Bit-Zeitgeber 51 und 52, eine CPU 53, einen Vektorinterruptblock 54, einen ROM 55, einen RAM 56, einen externen Speicher 57, Anschlußstellen 41 und einen internen Kommunikationsbus 40 auf. Der RAM 56 fungiert als Notizblock und aktiver Speicher während der Ausführung der verschiedenen Programme, die im ROM 55 gespeichert sind und vom Mikroprozessor 19 verwendet werden. Diese Programme sind Systemüberwachungsprogramme, Ermittlungsalgorithmen zur Ermittlung und Bestätigung verschiedener Arrhythmien und Programme zur Implementierung der Logikflußdiagramme gemäß Fig. 6 sowie Speicherprogramme zum Speichern, im externen Speicher 57, von Daten, die das Funktionieren des Moduls 10 betreffen, und das Elektrogramm, das von der Herzkammerleitung 13 (Fig. 1) bereitgestellt wird. Die Zeitgeber 51 und 52 und die dazugehörige Steuersoftware implementieren bestimmte Zeitsteuerfunktionen, die vom Mikroprozessor 19 angefordert werden, wobei auf keinerlei Software zurückgegriffen werden muß, Wodurch die Belastung der CPU 53 mit Rechenleistung und der Leistungsverbrauch durch die CPU 53 verringert werden.
Signale, die von der Fernübertragungsschaltung 30 empfangen werden, ermöglichen es, daß ein externes Programmiergerät (nicht dargestellt) die Betriebsparameter des Schrittmachers 17 ändert, indem entsprechende Signale an den Steuerblock 39 übergeben werden. Der Kommunikationsbus 42 dient dazu, Signale, die eine solche Steuerung anzeigen, an den Mikroprozessor 19 zu übergeben. Daher ist es auch möglich, daß ein externes Programmiergerät den Betrieb des Defibrillators 16 mit Hilfe von Signalen steuert, die an den Mikroprozessor 19 übergeben werden.
Geeignete Fernübertragungsbefehle können bewirken, daß die Fernübertragungsschaltung 30 Daten an das externe Programmiergerät überträgt. Gespeicherte Daten werden mittels Mikroprozessor 19 auf dem Kommunikationsbus 42 über den Steuerblock 39 im Schrittmacher 17 und an die Fernübertragungsschaltung 30 übergeben, und zwar zur Übertragung an das externe Programmiergerät mittels eines Senders in der Fernübertragungsschaltung 30.
Der Mikroprozessor 19 empfängt verschiedene Status- und/oder Steuereingangssignale vom Schrittmacher 17 und vom Defibrillator 16, z.B. die Erfassungssignale in den Erfassungsleitungen 45 und 49. Er führt Betriebsvorgänge wie etwa Arrhythmieermittlung durch und erzeugt Ausgangssignale wie etwa das Vorhofschrittsteuersignal in der Leitung 46 und das Herzkammerschrittsteuersignal in der Leitung 50, die die Stimulierungsart bestimmen, die zu erfolgen hat. Andere Steuerausgangssignale, die vom Mikroprozessor 19 erzeugt werden, sind die Vorhof- und Herzkammerstimulierungsenergie-Steuersignale in den Leitungen 44 und 48, die die Höhe der Impulsenergie bestimmen, das Schocksteuersignal in der Leitung 59, das signalisiert, daß an den Patienten ein Schock zu verabreichen ist, das Ladungsvernichtungssteuersignal im Bus 58, das anzeigt, daß ein Schock an eine interne Last im Defibrillator abzugeben ist, das Ladesteuersignal im Bus 60, das den Spannungspegel des zu verabreichenden Schocks bestimmt, und die Vorhof- und Herzkammerempfindlichkeitssteuersignale in den Bussen 43 bzw. 47, die die Empfindlichkeitseinstellung der Erfassungsschaltungen bestimmen. Die Ladespannungspegelleitung 61 übergibt ein Digitalsignal, das die Ladespannung darstellt, von einem Analog-Digital-Umsetzer im Defibrillator 16, wobei eine Regelschieife entsteht, die sicherstellt, daß ein Schock mit einem entsprechenden Energiepegel vom Defibrillator 16 abgegeben wird.
In Fig. 4 ist in anschaulicher Form eine Ausführungsform des erfindungsgemäßen Antitachykardie-Stimulierungsalgorithmus dargestellt. Eine Serie von M (M = 4) Stimulierungsimpulszügen (ein Stimulierungsimpuiszug ist eine Serie von Stimulierungsspitzen, die in rascher Abfolge steuerungsfähig abgegeben werden) wird abgegeben. Für den Impulszug 1 beträgt das programmierte AV-Anfangsverzögerungs- (Vorhof-Herzkammer- Verzögerungs-) Intervall 10ms. Während einer Herzkammertachykardie sind der Vorhof und die Herzkammer häufig in Dissoziation, deshalb wird bei Zwei kammer-Antitachykardie-Stimulierung bevorzugt, mit einem sehr kurzen AV-Verzögerungsintervall zu beginnen, um die Assoziation oder Synchronität zwischen beiden Kammern des Herzens sobald wie möglich wiederherzustellen. Die Tachykardiezykluslänge (TCL) beträgt 300 ms. Das VA-Verzögerungsintervall (Herzkammer-Vorhof-Intervall) wird als programmierbarer Prozentsatz der TCL zum Zwecke einer Anpassung an die sich ändernden Zykluslängen von Tachykardien berechnet und ist in dieser Ausführungsform so programmiert, daß er 70% der TCL (300 ms) beträgt, wodurch das berechnete VA-Verzögerungsintervall 210 ms beträgt. In dieser Ausführungsform wird der Prozentsatz der TCL als Durchschnitt über die vier vorherigen erfaßten Intervalle genommen, und dieser Wert (210 ms) bleibt während des Verlaufs der Therapie fest. Für den Impulszug 1 gilt: N = 4, so daß bei Beendigung jedes der vier VA-Verzögerungsintervalle von 210 ms ein Vorhofimpuis verabreicht wird und bei Beendigung jedes der vier AV- Verzögerungsintervalle von 10 ms ein Impuls an die Herzkammer verabreicht wird, so daß insgesamt N Paare von Impulsen (oder 2N = 8 Impulse) während des Impulszuges 1 verabreicht werden.
Im Impulszug 2 gemäß Fig. 4 ist das AV-Verzögerungsintervall so programmiert, daß es seinen Wert vom unteren Anfangswert, der 20 ms beträgt, im Impulszug 1 auf den neuen Wert von 50 ms inkrementiert. Die Änderung des AV-Verzögerungsintervalls wird von Computersoftware nach Standardverfahren ausgeführt, die dem Fachmann bekannt sind. Auf die gleiche Weise wird in den Impulszügen 3 und 4 gemäß Fig. 4 das AV- Verzögerungsintervall am Ende der Impulszüge 2 und 3 auf die erhöhten Werte von 100 ms bzw. 150 ms erhöht. Bei den Impulszügen 2, 3 und 4 gilt: N = 4, wie im Impulszug 1, wodurch N (4) Paare von Stimulierungsimpulsen in jedem Impulszug verabreicht werden. In dieser bestimmten Ausführungsform der Erfindung ist der Wert N in allen Impulszügen gleich. N ist jedoch ein programmierbarer Parameter und kann vom Arzt so programmiert werden, daß er den Erfordernissen eines bestimmten Patienten entspricht. Ferner kann N in anderen Ausführungsformen der Erfindung andere Werte für andere Impulszüge haben.
Wie in Fig. 4 dargestellt, inkrementiert das AV-Verzögerungsintervall von 10 ms im Impulszug 1 bis 150 ms im Impulszug 4. Dieser Parameter ist auch programmierbar und ist patientenabhängig. Die AV-Verzögerung kann am Ende jedes Impulszuges wie in der bevorzugten Ausführungsform inkrementieren. Die Änderung der AV-Verzögerung ist jedoch nicht unbedingt auf gleichbleibende Inkremente beschränkt. Sie kann eine Kombination aus Zunahmen, Konstanzbereichen und Abnahmen ihres Wertes sein.
Vorzugsweise ist der Anfangswert des AV-Verzögerungsintervalls kleiner oder gleich 60 ms.
Das VA-Verzögerungsintervall in der bevorzugten Ausführungsform ist als Prozentsatz der TCL (70%) programmiert. Obwohl die Erfindung das VA- Verzögerungsintervall nicht auf einen bestimmten Bereich begrenzt, ist festgestellt worden, daß die besten Ergebnisse auftreten, wenn es im Bereich von 30% bis 100% der TCL liegt. Ferner ist sein Wert während der Antitachykardietherapie nicht unbedingt fest, sondern kann sich ändern und dennoch im Bereich der Erfindung verbleiben. Wenn es so programmiert ist, daß es sich ändern kann, ist der Anfangswert ein Prozentsatz der TCL; beispielsweise ein Prozentsatz der durchschnittlichen Zykluslänge der letzten vier Intervalle der ermittelten Tachykardie. Beispielsweise kann das VA-Verzögerungsintervall verschiedene Kombinationen aus Zunahme, Abnahme oder Verbleiben bei einem festen Wert einschließen. Programmierte Änderungen können am Ende von Impulszügen oder sogar innerhalb von Impulszügen auftreten oder können sogar eine Funktion von AV-Verzögerungsintervalländerungen sein.
In Fig. 4 ist die Anzahl der Impulszüge M gleich 4 und ist außerdem ein patientenabhängiger, vom Arzt programmierbarer Parameter. Bei der Beendigung der M Impulszüge der Antytachykardie-Stimulierung kehrt die kombinierte Defibrillator-Stimulierungsvorrichtung bei Bedarf in ihren Normalbetriebsmodus mit den Optionen für nörmale Zweikammer-(DDD-) Stimulierung oder Defibrillationsschocks zurück. Ferner kann die Vorrichtung Bei Bedarf Bradykardie-Unterstützungsstimulierung durchführen, die entweder eine Einkammer- oder eine Zweikammer-Bradykardie- Unterstützungsstimulierung ist.
In Fig. 5 ist eine weitere Ausführungsform des Zweikammer- Antitachykardie-Stimulierungsalgorithmus dargestellt. Die TCL wird mit 300 ms gemessen. Das VA-Intervall ist so programmiert, daß es achtzig Prozent der TCL beträgt und somit den Wert 240 ms annimmt.
Die AV-Verzögerung ist so programmiert, daß der Wert über 4 Impulszüge inkrementiert und die Werte 10 ms (Impulszug 1), 50 ms (Impulszug 2), 100 ms (Impulszug 3) und 168 ms (Impulszug 4) annimmt. In dieser Ausführungsform ändert sich der Wert N von N = 4 im Impulszug 1 bis N = 5 im Impulszug 2 und dann bis N = 6 in den Impulszügen 3 und 4. Das durchschnittliche Sinusintervall wird vor einer Tachykardie gemessen und wird als das vorherige Sinusintervall oder SI dargestellt. In diesem Beispiel gilt: SI = 850 ms. Das AV-Intervall für das vorherige Sinusintervall wird ebenfalls gemessen und ist als SI-AV bekannt und beträgt in diesem Beispiel 210 ms. Der Wert der AV-Verzögerung im Impulszug 4 ist so programmiert, daß er achtzig Prozent von SI-AV beträgt, was achtzig Prozent von 210 ms oder gleich 168 ms ist. Der Grund für das Aufnehmen dieses Wertes in den Impulszug 4 besteht darin, daß nach dem letzten Impulszug die Vorrichtung eine Antitachykardie-Overdrive- Stimulierung (d.h. frequenzreduzierte Antitachykardie-Stimulierung) mit Intervallen von achtzig Prozent der SI-Intervalle implementiert, um vor der Aufnahme der normalen Stimulierung einen "Abfall" zu bewirken. In diesem Beispiel sind achtzig Prozent von SI gleich achtzig Prozent von 850 ms oder gleich 680 ms. Dies wird zum R-R-Intervall für die Overdrive-Stimulierung. Der Wert für VA wird dem R-R-Intervall minus der AV-Verzögerung für die Overdrive-Stimulierung gleichgesetzt, d.h. VA = 680 ms - 168 ms = 512 ms. Die Zeitdauer für die Overdrive-Stimulierung ist programmierbar, und in diesem Beispiel bleibt sie 5 min bestehen, bevor sie in den normalen Stimulierungsmodus zurückkehrt.
Fig. 6 ist ein Flußdiagramm zur Ermittlung der Beschleunigung einer VF oder einer schnellen VT während der Verabreichung der Zweikammer- Antitachykardie-Stimulierungstherapie. Mit 61 ist ein normaler Betriebsmodus bezeichnet, und nach der Ermittlung einer Tachykardie und ihrer nachfolgenden Bestätigung (die Einzelheiten dazu sind im Flußdiagramm dargestellt), wird die Zwei kammer-ATP-Therapie durchgeführt, bezeichnet mit 62. Es ist als Sicherheitsmechanismus für den Patienten wichtig, während der Verabreichung einer Antitachykardietherapie eine Beschleunigung der VT zu einer schnelleren VT oder einer VF zu verhindern. Die QRS-Ermittlung, bezeichnet mit 63, wird während der ATP-Therapie eingeschaltet, um inhärente QRS-Gruppen zu ermitteln, die entweder während des VA-Intervalls oder während der AV-Verzögerung auftreten. Es wird eine Entscheidung, bezeichnet mit 64, darüber getroffen, ob QRS-Gruppen ermittelt worden sind. Wenn keine QRS-Gruppen ermittelt worden sind (65), geht der Ablauf weiter mit einer Zeitbegrenzung (77). Wenn die Zeit um ist (79), d.h. wenn die programmierte Zeit für die Zweikammer-ATP-Therapie abgelaufen ist, geht der Ablauf weiter mit 76, dem Ende der ATP-Therapie, und ein normaler Betriebsmodus wird aufgenommen, bezeichnet mit 61. Wenn die Zeit bei 77 nicht abgelaufen ist (78), wird bei 63 erneut eine QRS-Ermittlung begonnen.
Wenn bei 66 QRS-Gruppen ermittelt werden, ist der nächste Schritt 67, wo eine x/y-Ermittlung durchgeführt wird, um zu bestimmen, ob die QRS- Gruppen regelmäßig sind oder ob sie einfach getrennte Eigenherzschläge sind. Ein Beispiel für eine x/y-Ermittlung in dieser Ausführungsform ist eine 3/4-Ermittlung. Das Beschleunigungsermittlungsfenster ist auf ein Intervall programmierbar, das um einen Betrag Delta (300 ms in den Beispielen in Fig. 4 und 5) kleiner ist als die ermittelte Tachykardie- Zykluslänge. Delta ist programmierbar und kann ein absoluter Wert oder ein Prozentsatz der TCL sein. Wenn Delta auf 75 ms programmiert ist, dann gilt: 300 ms - 75 ms = 225 ms. Somit beträgt das Beschleunigungsermittlungsfenster 225 ms. Das Beschleunigungsermittlungsintervall wird als ausreichend für eine Ermittlung einer Beschleunigung einer vorhandenen Tachykardie angesehen. Die 3/4-Ermittlung bedeutet: Wenn drei der letzten vier Intervalle kleiner sind als das Beschleunigungsermittlungsfenster (225 ms), dann sind die x/y-Ermittlungskriterien erfüllt.
Bei 68 erfolgt die Entscheidung, ob das 3/4-Ermittlungskriterium auf die QRS-Gruppen zutrifft. Wenn das 3/4-Ermittlungskriterium nicht erfüllt ist (69), geht der Ablauf weiter mit Zeitbegrenzung bei 77. Wenn die Zeit für eine Therapie nicht abgelaufen ist (78), geht der Ablauf wieder zurück zur QRS-Ermittlung bei 63 und dann entweder zurück zur Zeitbegrenzung 77, wenn diesmal keine QRS-Gruppen ermittelt worden sind, oder zurück zur Durchführung der x/y-Ermittlung bei 67, ob QRS-Gruppen ermittelt worden sind.
Wenn das 3/4-Ermittlungskriterium bei 70 erfüllt worden ist, wird bei 74 eine Kardioversions- oder Defibrillationstherapie angewendet. Es ist festgestellt worden, daß es sicherer und effektiver ist, diese Beschleunigungsermittlung, kombiniert mit einer Kardioversions- oder Defibrillationstherapie, zu verwenden, wie in Fig. 6 dargestellt, als bis zum Ende einer ATP-Therapie zu warten und der Gefahr ausgesetzt zu sein, daß sich eine sehr schnelle VT oder eine VF daraus entwickelt. Nach einer Kardioversions- oder Defibrillationstherapie bei 75 kehrt die Vorrichtung bei 61 in ihren normalen Betriebsmodus zurück.

Claims

1. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung (1) zur Reversion von Tachykardien in einem Herzen (11) mit: einer Einrichtung (19) zum Ermitteln von Tachykardie, einer Einrichtung (53) zum Messen der Zykluslänge der Tachykardie, einer Einrichtung (39) zum Bestimmen eines Anfangswertes eines AV-Verzögerungsintervalls, einer Impulserzeugungseinrichtung (17), die auf die Tachykardieermittlungseinrichtung anspricht, zum Erzeugen von Herzstimulierungsimpulsen für den Herzvorhof und für die Herzkammer, dadurch gekennzeichnet, daß die Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung eine Einrichtung (56) zum Bestimmen eines Wertes eines VA-Verzögerungsintervalls aufweist, das gleich oder kleiner als die Tachykardiezykluslänge ist, und daß die Impulserzeugungseinrichtung eine Einrichtung (39) zur Verabreichung einer vorbestimmten Serie von M Impulszügen aufweist, wobei jeder Zug aus einer Gesamtzahl von 2N besteht, wobei M und N ganze Zahlen sind, die größer als 1 sind, wobei Stimulierungsimpulse in einer abwechselnden Folge an eine entsprechende Herzvorhofleitung und Herzkammerleitung (21 und 31) abgegeben werden, so daß die Zeiten der abgegebenen Impulse in Übereinstimmung mit den Werten des VA-Verzögerungsintervalls und des AV-Verzögerungsintervalls sind, wodurch jeder Zug die Abgabe eines Stimulierungsimpulses an eine Herzvorhofleitung bei der Beendigung jedes der N VA-Verzögerungsintervalle und eines Stimulierungsimpulses an die Herzkammerleitung bei der Beendigung jedes der N AV-Verzögerungsintervalle aufweist, und Einrichtungen (28 und 38) zum Ändern des AV-Verzögerungsintervalls von dem programmierten Anfangswert mindestens einmal vor Beendigung der Serie von M Impulszügen.

2. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, ferner mit einer Einrichtung zum Bestätigen des Vorhandenseins einer Tachykardie, wobei die Impulserzeugungseinrichtung auf die Bestätigungseinrichtung anspricht.

3. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei das bestimmte VA-Verzögerungsintervall ein prozentualer Teil der Tachykardiezykluslänge ist.

4. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 3, wobei der prozentuale Teil der Tachykardiezykluslänge im Bereich von dreißig bis einhundert Prozent liegt.

5. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, ferner mit einer Einrichtung zum Inkrementieren des Anfangswertes des AV-Verzögerungsintervalls mindestens einmal vor der Beendigung der Serie von Impulszügen bis zu einem Endwert des AV-Verzögerungsintervalls.

6. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 5, ferner mit einer Einrichtung zum Speichern eines durchschnittlichen AV-Verzögerungsintervalls während eines vorherigen Sinusrhythmus, wobei der Endwert des AV-Verzögerungsintervalls eine Funktion des vorherigen gespeicherten durchschnittlichen AV-Verzögerungsintervalls während eines Sinusrhythmus und gleich oder kleiner als einhundert Prozent desselben ist.

7. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, mit einer Einrichtung zum Verabreichen einer Zweikammer-Overdrive- Stimulierung, was eine Stimulierung mit einem verringerten RR-Intervall in bezug auf das vorherige Sinusmaterial bedeutet, bei der Beendigung der M Zügen von Impulsen.

8. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 7, ferner mit einer Einrichtung zum Programmieren einer Dauer der Zweikammer- Overdrive-Stimulierung.

9. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 7, ferner mit einer Einrichtung zum Speichern eines durchschnittlichen AV-Veriögerungsintervalls während eines vorherigen Sinusrhythmus, wobei die Zweikammer-Overdrive-Stimulierung ein AV-Verzögerungsintervall aufweist, das eine Funktion des vorherigen gespeicherten durchschnittlichen AV- Verzögerungs-intervalls während eines Sinusrhythmus und gleich oder kleiner als einhundert Prozent desselben ist.

10. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 7, ferner mit einer Einrichtung zum Speichern einer durchschnittlichen AV-Verzögerung während eines vorherigen Sinusrhythmus, wobei die Zweikammer-Overdrive-Stimulierung ein VA-Verzögerungsintervall aufweist, das eine Funktion des vorherigen gespeicherten durchschnittlichen VA- Verzögerungs-intervalls während eines Sinusrhythmus und gleich oder kleiner als einhundert Prozent desselben ist.

11. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei das bestimmte VA-Verzögerungsintervall während der Serie von M Zügen fest bleibt.

12. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, ferner mit einer Einrichtung zum Ändern des bestimmten VA-Verzögerungsintervalls während der Serie von M Zügen.

13. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei der Anfangswert des AV-Verzögerungsintervalls kleiner als 20 ms ist.

14. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei der Anfangswert des AV-Verzögerungsintervalls gleich oder kleiner als 60 ms ist.

15. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei N während der Serie von M Zügen fest ist.

16. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, ferner mit einer Einrichtung zum Ändern von N während der Serie von M Zügen.

17. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 16, wobei N zwischen 1 und 10 liegt.

18. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 15, wobei N zwischen 1 und 10 liegt.

19. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei M zwischen 1 und 100 liegt.

20. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1 in Kombination mit einer implantierbaren Schrittmacher-Kardioversions/- Defibrillator-Vorrichtung.

21. Zweikammer-Antitachykardiestlmulierungsvorrichtung nach Anspruch 20, wobei der Schrittmacher mindestens eines, nämlich eine Einkammer- oder eine Zwei kammer-Bradykardiestimulierung aufweist.

22. Zwei kammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Vorrichtung aufweist: eine Einrichtung zum Erfassen von inhärenten QRS-Gruppen während der Abgabe der Züge von Stimulierungsimpulsen, eine Einrichtung zum Bestimmen eines Beschleunigungsermittlungszykluslängenwertes, der kleiner ist als die Tachykardiezykluslänge, eine Einrichtung zum Messen der Zykluslängen der erfaßten QRS-Gruppen und eine Einrichtung zum Verabreichen mindestens einer, nämlich einer Kardioversions- oder einer Defibrillationstherapie, wenn eine programmierte Anzahl der Zykluslängen der erfaßten QRS-Gruppen kleiner ist als die Beschleunigungsermittlungszykluslänge.

21. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung nach Anspruch 1, wobei die Einrichtung zum Bestimmen eines Anfangswertes des AV-Verzögerungsintervalls eine Programmiereinrichtung zum Programmieren des Intervalls aufweist.

24. Zweikammer-Antitachykardiestimulierungsvorrichtung zur Reversion von Tachykardien nach Anspruch 1, ferner mit: der Impulserzeugungseinrichtung mit einer Einrichtung zum Abgeben einer Serie von Stimulierungsimpulszügen, einer Einrichtung zum Erfassen von inhärenten QRS-Gruppen während der Abgabe der Züge von Stimulierungsimpulsen, einer Einrichtung zum Bestimmen eines Beschleunigungsermittlungszykluslängenwertes, der kleiner ist als die Tachykardiezykluslänge, einer Einrichtung zum Messen von Zykluslängen der erfaßten QRS-Gruppen und einer Einrichtung zum Verabreichen mindestens einer, nämlich einer Kardioversions- oder Defibrillationstherapie, wenn eine Anzahl der Zykluslängen der erfaßten QRS-Gruppen kleiner ist als die Beschleunigungsermittlungszykluslänge.