DE3851152T2

DE3851152T2 - Cyclosporin-augenmittel.

Info

Publication number: DE3851152T2
Application number: DE3851152T
Authority: DE
Inventors: Renee Kaswan
Original assignee: University of Georgia; University of Georgia Research Foundation Inc UGARF
Current assignee: University of Georgia; University of Georgia Research Foundation Inc UGARF
Priority date: 1987-09-03
Filing date: 1988-08-31
Publication date: 1995-01-26
Anticipated expiration: 2008-09-01
Also published as: PH24814A; JPH0667850B2; EP0391909A1; JPH03503159A; KR920003601B1; US5411952A; WO1989001772A1; EP0391909B1; GR880100578A; GR1000558B; ATE109970T1; IE882663L; ES2012116A6; KR890701084A; DK54390A; DK54390D0; IE65582B1; DE3851152D1

Description

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Verfahren und eine Zubereitung zur Verstärkung der Tränenproduktion durch topische Verabreichung von Cyclosporin in die Augen eines Patienten.

Hintergrund der Erfindung

Der freiliegende Teil eines normalen Auges ist durch einen fortlaufenden dünnen Tränenfilm bedeckt. Dies ist für das Wohlbefinden des Hornhaut- und Bindehautepithels von Bedeutung und verleiht der. Hornhaut eine aus optischen Gesichtspunkten qualitativ hochwertige Oberfläche. Darüber hinaus wirkt der wäßrige Teil des Tränenfilms als Gleitmittel für die Augenlider während des Blinzelns. Bestimmte in der Tränenflüssigkeit enthaltene Enzyme, beispielsweise Immunglobulin A, Lysozym und beta-Lysin, besitzen darüber hinaus auch noch bakteriostatische Eigenschaften.
Der Tränenapparat besteht aus dem Sektretionssystem (der Quelle) dem Verteilungssystem und dem Exkretionssystem (dem Abfluß). In dem Sekretionssystem werden die Hauptmasse des Tränenfilms, d. h. die wäßrigen Tränen, von den Haupt- und Nebentränendrüsen geliefert. Die kontinuierliche Produktion und Ableitung wäßriger Tränen ist für das Feuchthalten des Hornhaut- und Bindehautepithels, für die Bereitstellung von Nährstoffen für eine Epithelatmung, für die Zufuhr bakteriostatischer Mittel und für die Säuberung der Augenoberfläche durch die Spülwirkung der Tränenbewegung von Bedeutung.
Abnormitäten des Tränenfilms umfassen einen als "Keratokonjunktivitis sicca oder KCS" bezeichneten vollständigen oder teilweisen Mangel in der Produktion wäßriger Tränen. In relativ milden Fällen besteht das Hauptsymptom von KCS in einem Fremdkörpergefühl oder einem milden "Kratzen". Dieses kann zu einem den Patienten schwächenden dauerhaften intensiven Brennen oder Reizgefühl führen. Schwerere Formen führen zur Bildung einer Fadenkeratitis, einem durch das Auftreten zahlreicher an der Hornhautoberfläche haftender Stränge oder Fäden gekennzeichneten schmerzhaften Zustand. Jüngste Erkenntnisse legen nahe, daß diese Fäden Brüche in der Kontinuität der normalen Hornhautepithelzellen darstellen. Die durch die (Augen) Lidbewegung hervorgerufene Scherkraft zieht an diesen Fäden und verursacht dadurch Schmerzen. Eine Beherrschung dieser KCS-Stufe ist sehr schwierig.
Eine häufige Komplikation von KCS ist eine Sekundärinfektion. Offensichtlich kommt es (hierbei) zu einem Versagen des normalen Augenabwehrmechanismus, das vermutlich auf eine Erniedrigung der Konzentration an antibakteriellem Lysozym in den wäßrigen Tränen eines an KCS leidenden Patienten zurückzuführen ist.
Obwohl sich KCS auch in Abwesenheit irgendeiner anderen offensichtlichen systemischen Abnormität entwickeln kann, ist häufig eine Verbindung von KCS mit einer systeischen Erkrankung feststellbar. KCS kann als Teil eines als Sjogren-Syndrom, das durch trockene Augen, trockenen Mund und Arthritis gekennzeichnet ist, bezeichneten größeren systemischen Befalls auftreten.
Histologisch handelt es sich bei KCS (als Teil des Sjogren-Syndroms oder isoliert) bei den in der Tränendrüse festgestellten anfänglichen Änderungen um solche fokaler Lymphozyten- und Plasmazelleninfiltrate, die mit einer Degeneration des Drüsengewebes einhergehen. Diese Änderungen ähneln denjenigen bei einer Autoimmunerkrankung in anderem Gewebe und geben somit Anlaß zur Vermutung, daß KCS eine Autoimmunbasis aufweist.
Sjogren-Syndrom ist als exokrine Drüsenfehlfunktion erkannt. Charakteristischer Weise zeigen die Tränendrüsen eine Infiltration einkerniger Zellen, die letzlich zur Zerstörung der Drüsenstruktur führt.
Eine konventionelle Behandlung von KCS ist symptomatisch. Normalerweise werden die auf einen Wassermangel zurückzuführenden trockenen Augenzustände durch Zufuhr der Tränen(flüssigkeit) durch künstlichen Tränenersatz behandelt. Der Linderung sind jedoch durch die Retentionszeit der verabreichten künstlichen Tränenflüssigkeit im Auge Grenzen gesetzt. In typischer Weise verschwindet die Wirkung einer in das Auge eingeträufelten künstlichen Tränenlösung rasch innerhalb von etwa 30 bis 45 min. Die Wirkung solcher Produkte hält trotz anfänglicher Linderung nicht lange genug an. Der Patient fühlt sich durch die Notwendigkeit eines wiederholten Einträufelns der künstlichen Tränenlösung in das Auge bei Bedarf zum Ersatz der normalen Tränen beeinträchtigt oder gestört. Darüber hinaus wirkt eine solche Behandlung lediglich dahingehend, die Symptome des trockenen Augenzustandes zu lindern und führt zu keiner Heilung irgendwelcher zugrundeliegender Störungen oder Ursachen des trockenen Augenzustandes.
Zur Behandlung dieser Zustände wurde auch bereits der systemische Einsatz von Corticosteroiden befürwortet. Es wurde jedoch nicht bestätigt, daß der systemische Einsatz von Corticosteroiden bei trockenen Augenzuständen von Wert ist. In den meisten Fällen trockener Augen dürften die Gefahren eines Langzeiteinsatzes von entzündungshemmenden Mitteln deren möglichen Wert überwiegen. Es wurde auch bereits eine orale Verabreichung einer verdünnten Pilocarpinlösung zur Stimulierung des autonomen Nervensystems mit dem Ziel einer erhöhten Produktion wäßriger Tränenflüssigkeit vorgeschlagen. Dieses Behandlungsverfahren hat jedoch wegen der unerwünschten Nebenwirkungen des aufgenommenen Pilocarpins noch keine allgemeine Akzeptanz erfahren.
Zur Behandlung trockener Augenzustände wurden auch bereits chirurgische Maßnahmen vorgeschlagen. Wenn bereits eine signifikante Bindehautzerstörung stattgefunden hat, wurden Schleimhautmembrantransplantate befürwortet. Es wurde ferner bereits vorgeschlagen, daß sich eine Ohrspeicheldrüsengang-Transplantation zur Behandlung von trockenen Augen eignen könnte. Da jedoch chirurgische Veränderungen zur Bekämpfung trockener Augenzustände eine derart drastische Heilmöglichkeit darstellen und der aus solchen Veränderungen resultierende Wert fraglich ist, kommen diese Methoden üblicherweise lediglich als letzte Zuflucht in Frage.
Cyclosporin ist ein aus den Kulturbrühen der Pilzspezies Tolyplocladium inflatum Gams isoliertes Stoffwechselprodukt. Ein neutrales hydrophobes zyklisches Peptid aus 11 Aminosäureresten, Cyclosporin, beinhaltet eine zuvor unbekannte N-methylierte Aminosäure aus neun Kohlenstoffatomen (vgl. Wenger "Synthesis of Cyclosporin and Analogues", S. 14-25 in "Cyclosporin A 1, Grune & Stratton, Inc. (New York 1983)). Seit der Isolierung des ersten Cyclosporins (CsA) wurde über eine Reihe weiterer Cyclosporine (B, C, D, E und G) berichtet. Wie aus der am 26. September 1978 ausgegebenen US-PS 4 117 118 von Harri et al. hervorgeht, ist Cyclosporin in den meisten üblichen organischen Lösungsmitteln leicht löslich und in Petrolether und Wasser praktisch unlöslich. Das von Sandoz Ltd., Basel, Schweiz unter der Handelsbezeichnung "Sandimmune" vertriebene Cyclosporin zur oralen Verabreichung wird zur weiteren Verdünnung mit Nahrungsmitteln in Olivenöl und zur intravenösen Injektion in polyoxyethyliertem Rizinusöl und Ethanol gelöst.
Cyclosporin A wurde zuerst zum Einsatz als Antipilzmittel vorgeschlagen. Es hat sich jedoch gezeigt, daß seine immununterdrückenden Wirkungen ausgeprägter sind als sein Potential gegen Pilze. Als starkes Immunsuppressivum wird Cyclosporin zur Verlängerung des Überlebens allogener Haut-, Herz-, Nieren-, Bauchspeicheldrüsen-, Knochenmark-, Dünndarm- und Lungentransplantate eingesetzt. Der genaue Wirkmechanismus ist noch unbekannt, Versuchsergebnisse legen jedoch nahe, daß die Wirksamkeit des Cyclosporins auf die spezifische und reversible Hemmung von immunkompetenten Zellen, hauptsächlich T- Helferzellen, zurückzuführen ist. Eine Lymphokin- Produktion, eine gamma-Interferon-Produktion und die Freisetzung von Interleukin-2 oder T-Zellenwachstumsfaktor werden durch Cyclosporin ebenfalls inhibiert.
Die immunsuppressiven Eigenschaften von Cyclosporin haben dazu geführt, daß es auch bei in Bezug zum Immunsystem stehenden Erkrankungen eingesetzt wird. So beschreibt beispielsweise die US-PS 4 649 047 ein Verfahren zur Behandlung von phacoanaphylaktischer Endophthalmitis und Uveitis im Vorder- und Hinterabschnitt eines Auges, bei welchem Cyclosporin topisch in das Auge verabreicht wird. Bei anderen Augenanwendungen wurde Cyclosporin topisch lediglich zur Behandlung externer (beispielsweise Hornhaut-) Augenkrankheiten benutzt.
BenEzra und Mitarbeiter beschreiben in "Amer. J. Ophthalmol." 101: 278-282 (1986) die Wirkung 2%iger Cyclosporinaugentropfen bei schwerer Frühlingskeratokonjunktivitis. Schwere Frühlingskeratokonjunktivitis ist eine saisonale allergische Störung ohne Bezug zu einem Tränenmangel.
Hunter und Mitarbeiter beschreiben in "Clin. Exp. Immunol." 45 : 173-177 (1981) die topische Verabreichung von Cyclosporin im Rahmen eines Kaninchenmodells einer Hornhauttransplantatabstoßung mit positiven Ergebnissen.
Boisjoly und Mitarbeiter berichteten in "Arch. Opthalmol." 102 : 1804-1807 (1984), daß eine topische Verabreichung von Cyclosporin eine günstige prophylaktische Wirkung bei der Behandlung schwerer herpetischer Stromakeratitis zeigte.
Mosteller und Mitarbeiter beschreiben in "Investigative Ophthalmol. Supp." 25, 3 : 38 (1984) die Behandlung einer Hornhautfremdtransplantatabstoßung bei Kaninchen durch Applikation einer Einzeldosis einer 10%igen Cyclosporin A-Salbe in den unteren Bindesack der Augenlider.
Cyclosporin wurde auch bereits systemisch bei anderen Augenanwendungen, bei denen die zu behandelnde Krankheit nicht auf die Augenoberfläche beschränkt ist, benutzt. So berichteten beispielsweise Nussenblatt und Mitarbeiter in "Amer. J. Ophthalmol." 96 : 275-282 (1983) über eine klinische Besserung bei einigen Patienten mit nicht-infektiöser hinterer Uveitis nach systemischer Behandlung mit Cyclosporin.
Cyclosporin wird hauptsächlich oral oder durch Injektion verabreicht. Unglücklicherweise war ein systemischer Einsatz von Cyclosporin von einer hohen Häufigkeit von Nierentoxizität (Nierenversagen), einigen Fällen von Lebertoxizität, erhöhtem Vorkommen von Lymphoidtumoren und erhöhter Häufigkeit opportunistischer Infektionen begleitet. Cyclosporin ist lediglich etwas weniger toxisch als andere Immunsuppressiva, wie Cytoxan oder Aziothioprin. Die systemische Nebenwirkungen von Cyclosporin sind derart schwer und so häufig, daß sie dessen Einsatz auflebensbedrohliche oder - in einigen Fällen - schwere, das Sehvermögen bedrohende Krankheiten beschränken. Schließlich sind einer systemischen Verabreichung von Cyclosporin durch dessen unerschwingliche Kosten Grenzen gesetzt.
Wie aus der am 10. März 1987 ausgegebenen US-PS 4 649 047 von Kaswan hervorgeht, eignet sich eine topische Verabreichung von Cyclosporin auch zur Behandlung der verschiedensten immunvermittelten Störungen des Auges, einschließlich von Uveitis und phakoanaphylaktischer Endophthalmitis. Dies ist auch die bevorzugte Verabreichungsweise zur Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen und der Kosten einer systemischen Verabreichung.
Bislang gibt es noch keinen Vorschlag zur topischen oder systemischen Behandlung einer Drüsenfehlfunktion, einer Tränendrüsenfehlfunktion oder eines auf Wassermangel zurückzuführenden trockenen Augenzustandes mit Cyclosporin.
Obwohl Cyclosporin in den verschiedensten Trägern einschließlich Erdnußöl, einer handelsüblichen Salbengrundlage und Rizinusöl topisch verabreicht wurde, ist der übliche Träger Olivenöl. Üblicherweise ist eine topische Verabreichung von Cyclosporin in Olivenöl in das Auge von Menschen oder Hunden häufig von einem brennenden Gefühl, Schmerzen und Rötung begleitet. In einigen Fällen wurden (auch noch) andere Nebenwirkungen einschließlich eines Augenlidödems und periokularer Alopecie (Haarverlust rund um das Auge) beobachtet. Ähnliche Probleme traten beim topischen ophthalmischen Gebrauch von Cyclosporin in den anderen Trägern auf. Untersuchungen haben nun gezeigt, daß diese unerwünschten Nebenwirkungen auf den Träger und nicht auf Cyclosporin zurückzuführen sind. Unglücklicherweise ist Cyclosporin von sehr begrenzter Löslichkeit, so daß die Anzahl akzeptabler Träger für den Gebrauch in der Augenheilkunde begrenzt ist.
Der Erfindung lag folglich die Aufgabe zugrunde, ein Verfahren zur Erhöhung der Tränenproduktion bei normalem Auge oder Auge mit Tränenmangel ungeachtet der Ursache anzugeben.
Eine weitere Aufgabe dieser Erfindung ist es, eine Behandlung einer Tränendrüsenfehlfunktion auf Cyclosporinbasis ohne die bei systemischer Cyclosporinbehandlung auftretenden schädlichen physiologischen Reaktionen und wirtschaftlichen Schwierigkeiten zu ermöglichen.
Eine weitere Aufgabe der vorliegenden Erfindung ist die Bereitstellung einer Zubereitung mit einer wirksamen Konzentration an Cyclosporin zum topischen Einsatz in der Augenheilkunde, die kein Brennen, keine Rötung und keine Reizung hervorruft.
Der Erfindung lag ferner die Aufgabe zugrunde, eine lagerungsstabile Zubereitung zum topischen Einsatz in der Augenheilkunde bereitzustellen.
Ferner lag der vorliegenden Erfindung die Aufgabe zugrunde, eine die normale Heilung der Epitheloberfläche des Auges fördernde Zubereitung zum topischen Einsatz in der Augenheilkunde zu schaffen.

Zusammenfassung der Erfindung

Die vorliegende Erfindung betrifft ein Verfahren zur Behandlung eines trockenen Augenzustandes bei einem Patienten durch topische Verabreichung eines Cyclosporins in das Patientenauge. Die Behandlung eignet sich ungeachtet der Ursache für das trockene Auge und beinhaltet die Behandlung einer Autoimmunfehlfunktion der Tränendrüsen. Die Behandlung eignet sich ferner zur Verstärkung und Wiederherstellung der normalen Tränenproduktion und zur normalen Heilung der Augenoberfläche.
Die bevorzugte Zubereitung zur topischen Verabreichung in das Auge besteht aus in Maisöl gelöstem Cyclosporin. Die Zubereitung kann ferner Antioxidantien, Gleitmittel, Antibiotika, Mittel gegen Pilze, antivirale Mittel, Pilocarpin, gefäßverengende Mittel, oberflächenaktive Mittel, Benetzungsmittel, entzündungshemmende oder -widrige Mittel, d. h. Corticosteroide, Konservierungsmittel, schleimlösende Mittel (d. h. Bromhexin, Acetylcystein) sowie andere Verbindungen enthalten.
Bei der am meisten bevorzugten Zubereitung handelt es sich um eine solche mit 2% Cyclosporin, 1 Mol% alpha- Tocopherol und 0,005% Methylparaben in Maisöl.

Kurze Beschreibung der Zeichnungen

Fig. 1 ist eine graphische Darstellung der Wirkung von topischem Cyclosporin auf die Tränenbildung (STT mm/min) über die Zeit (Tage) bei zwölf normalen Beagle- Rüden. Nach dreitägiger Standlinienmessung ohne Behandlung erhielten sechs Hunde eine Behandlung mit 2% Cyclosporin in Olivenöl durch zweimalige topische Applikation pro Tag. Sechs Hunde erhielten eine Placebobehandlung (Olivenöl) in topischer Applikation zweimal pro Tag. Die STT wurden zweimal täglich bei den cyclosporinbehandelten Hunden ( ---- ) und den olivenölbehandelten Hunden ( ---- ) bestimmt. Nach 7 Tagen wurden sämtliche Hunde für eine weitere dreitägige Behandlung in die andere Behandlungsgruppe überkreuzt.
Fig. 2 ist ein Vergleich des Aussehens des Auges eines an Keratokonjunktivitis sicca leidenden Hundes vor (Fig. 2A) und nach (Fig. 2B) einer vierwöchentlichen Behandlung mit 2% Cyclosporin.
Detaillierte Beschreibung der vorliegenden Erfindung Die vorliegende Erfindung stellt ein Verfahren zur
Behandlung von auf Tränenmangel zurückzuführenden trockenen Augen infolge einer Autoiummunerkrankung oder auf Grund unbekannter Etiologie bereit. Dieses Verfahren beinhaltet die topische Verabreichung von Cyclosporin in das Patientenauge. Die Erfindung umfaßt eine Cyclosporinzubereitung auf Maisölbasis, die bei topischer Applikation in das Auge gegenüber bekannten Cyclosporinzubereitungen deutliche Vorteile zeigt.
Trotz der offensichtlichen Ähnlichkeiten in der chemischen Struktur belegen Untersuchungen die signifikanten Unterschiede im Komfort und im Auftreten von Nebenwirkungen zwischen Cyclosporin in zuvor beschriebenen Trägern, wie Olivenöl, und Cyclosporin in Maisöl, beide mit und ohne Konservierungsmittel und Antioxidantien. Diese Untersuchungen belegen ferner, daß topisch appliziertes Cyclosporin zur Förderung oder Herbeiführung einer normalen Heilung und zur Verhinderung oder Umkehrung einer Narbenbildung auf der Augenoberfläche verwendet werden kann.
Erfindungsgemäß kann das Cyclosporin in jeder wirksamen Konzentration, beispielsweise von 0,01 bis zur Sättigung (beispielsweise bis zu 50 Gew.-% eines Cyclosporins) in einem pharmazeutisch akzeptablen Streckmittel verwendet werden. Konzentrationen von 1,1 bis 20 Gew.-% eines Cyclosporins werden bevorzugt. Obwohl - wie noch beschrieben werden wird - der bevorzugte Träger aus Maisöl besteht, sind andere pharmazeutisch akzeptable Streckmittel beispielsweise tierisches Öl, pflanzliches Öl, geeignete organische oder wäßrige Lösungsmittel, künstliche Tränenlösungen, in denen das Cyclosporin löslich ist, und natürliche oder synthetische Polymere oder geeignete Membranen.
Beispiele für diese pharmazeutisch akzeptablen Streckmittel sind Olivenöl, Erdnußöl, Rizinusöl, Mineralöl, Erdölgelee, Dimethylsulfoxid, Chremophor, Miglyol 182 (erhältlich von Dynamit Nobel Kay-Fries Chemical Company, Mont Vale, New Jersey), Alkohol (z. B. Ethanol, n- Propanol oder Isopropanol), Liposomen oder liposomenartige Produkte, Siliconfluida und Mischungen hiervon.
Beispiele für künstliche Tränenstreckmittel, die im Rahmen der Erfindung in vorteilhafter Weise zum Einsatz gelangen können, sind isotonisches Natriumchlorid, Celluloseether wie Hydroxypropylmethylcellulose und Hydroxyethylcellulose, Polyvinylalkohol und sonstige handelsübliche künstliche Tränenlösungen. Ein Beispiel für ein geeignetes polymeres Streckmittel ist polyoxyethyliertes Rizinusöl. Beispiele für pharmazeutisch akzeptable Membranen, die im Rahmen der vorliegenden Erfindung in vorteilhafter Weise einsetzbar sind, sind Microdone, eine künstliche Lipidmembran, Polyvinylalkohol oder Methylcellulose.
Erfindungsgemäß verwendbare Cyclosporine sind sowohl natürliche als auch synthetische Cyclosporine. Bei der praktischen Ausführung der vorliegenden Erfindung wird Cyclosporin A bevorzugt. Es können auch andere Formen von Cyclosporinen (beispielsweise Analoge und Isomere, wie Cyclosporin B, C, D, E und H) verwendet werden. Ferner eignen sich auch Mischungen verschiedener Cyclosporine.
Bei dem bevorzugten Verfahren zur Behandlung einer durch ein spezifisches Antigen vermittelten Immunantwort bei einem Patienten mit mehr als einer involvierten Stelle der immunvermittelten Antwort wird das Cyclosporin lokal auf jede befallene Stelle appliziert. Wenn beispielsweise lediglich ein Auge an immunvermittelter KCS befallen zu sein scheint, sollten beide Augen behandelt werden. Überraschenderweise erreicht man - sofern nicht jede befallene Stelle mit Cyclosporin behandelt wird - bei der Cyclosporinbehandlung an irgendeiner der Stellen keine merkliche Besserung, d. h. wenn lediglich das befallene Auge behandelt wird, ist das Cyclosporin nur von geringem Wert. Dies läßt vermuten, daß lokal verabreichtes Cyclosporin die zuführende Immunerkennung des die immunvermittelte Antwort aus lösenden spezifischen Antigens stört und blockiert. Sofern nicht jede der Stellen, an denen das spezifische Antigen auftritt, mit dem Cyclosporin behandelt wird, wird an der unbehandelten Stelle kontinuierlich ein T-Zellen-Antigensignal abgegeben. Dieses führt zu einer lokalen Lymphokinproduktion, die eine stärker werdende systemische Immunantwort auslöst. Letztere beeinträchtigt sowohl die behandelten als auch unbehandelten Stellen.
In anderen Worten gesagt, wirkt eine lokale Verabreichung von Cyclosporin dahingehend, daß die fortlaufende zuführende Immunantwort, beispielsweise in einem Auge, gehemmt wird, wenn in das Auge plazierte Antigene mit intraokularen MHC-antigenführenden akzessorischen Zellen vereinigt und T-Zellen präsentiert werden. Wenn jedoch ein unbehandeltes Auge oder ein distales Hauttransplantat zur Einleitung einer Antigenerkennung benutzt wird, kommt es zu einer zuführenden Immunantwort an der Stelle distal zur Behandlungsstelle, zu einer Aktivierung von T-Zellen, zu einer Produktion von Lymphokinen und zum Fortschreiten der systemischen Immunantwort zu einer wegführenden Immunantwort, die beide Augen beeinträchtigt.
Somit besitzt bei jedem Versuch, bei dem das andere Auge derselben Versuchsperson als Kontrollauge benutzt wird, eine lokale Therapie in einem Auge eine verminderte Wirkung, sofern sie nicht in einem solchen Ausmaß durchgeführt wird, daß eine systemische Immunsuppression hervorgerufen wird. Bei der Behandlung einer immunvermittelten Antwort, die an einer Stelle eines Patienten, z. B. im oder nahe einem Auge des Patienten, in stärkerem Maße vorliegt als an-einer anderen Stelle des Patienten, z. B. im anderen Auge des Patienten, derart, daß sie lediglich an einer Stelle offenkundig wird, wird darüber hinaus das Cyclosporin in vorteilhafter Weise lokal in therapeutisch wirksamer Menge an jeder der Stellen appliziert. Eine immunvermittelte Antwort, die offensichtlich lediglich in einem Auge eines Patienten vorliegt, wird in vorteilhafter Weise durch lokales Verabreichen einer therapeutisch wirksamen Menge eines Cyclosporins in beide Augen des Patienten behandelt, um einen maximalen Erfolg zu erzielen.
Bei lokaler Verabreichung an jeder der durch die immunvermittelte Antwort befallenen Stellen des Patienten läßt sich das Cyclosporin in vorteilhafter Weise zur Behandlung der verschiedensten immunvermittelten Störungen einsetzen. Augenkrankheiten, die sich in Tiermodellen durch lokale Verabreichung von Cyclosporin an jeder durch die immunvermittelte Antwort befallenen Stelle des Patienten erfolgreich behandeln lassen, sind beispielsweise immunvermittelte zerfließende Geschwüre bei Katzen und Hunden, eine chronische Neubildung von Gefäßen und eine proliferative Keratitis bei Katzen und Hunden, eine Stromakeratitis nach ulcerativer Herpeskeratitis bei Katzen, eine Pigmentkeratitis bei Hunden und KCS bei Hunden.
Aus der Praxis der vorliegenden Erfindung erwachsen zahlreiche Vorteile. Das erfindungsgemäße Verfahren ist insofern von Nutzen, als es lokal eine Aktivierung einer präsystemischen Antwort zu verhindern vermag. Eine topische Verabreichung eines Cyclosporins in ein Auge eines Patienten mit Tränenmangel erhöht im Auge die Tränenproduktion. Folglich dient eine solche Behandlung auch zur Korrektur von Hornhaut- und Bindehautstörungen, die durch Tränenmangel und KCS noch verstärkt werden, z. B. eine Hornhautvernarbung, eine Geschwürbildung in der Hornhaut, eine Entzündung der Horn- oder Bindehaut, Fadenkeratitis, schleimig eitriger Ausfluß und eine Vaskularisierung der Hornhaut. Darüber hinaus vermindert Cyclosporin direkt die Immunantwort einer Wucherung und Gefäßneubildung in der Hornhaut.
Die folgenden erfindungsgemäßen Beispiele veranschaulichen weitere Aufgaben dieser Erfindung, zu ihrer Lösung beitragende weitere Merkmale und daraus herrührende Vorteile.

Beispiel 1: Wirksamkeit und Verteilung von topischem Cyclosporin

Es hat sich überraschenderweise gezeigt, daß eine topische Verabreichung in ein Patientenauge ein hervorragendes Verfahren zur Zufuhr eines Cyclosporins zu den Tränendrüsen des Patienten mit dem Ziel einer Behandlung von KCS darstellt. Wegen der ausschließlich topischen Verabreichung ist darüber hinaus auch keine Cyclosporinverteilung im System des Patienten wie im Falle einer systemischen Verabreichung erforderlich. Die vorliegende Erfindung sorgt vielmehr für eine gerichtete Applikation des Cyclosporins an der gewünschten Stelle ohne die Begleitgefahren schädlicher Antworten und hoher Kosten bei systemischen Behandlungen.
Nach beidseitiger topischer Verabreichung von Cyclosporin in die Augen von drei Kaninchen wurde die Cyclosporinkonzentration für verschiedene Augenabschnitte und Gewebe um das Auge herum bestimmt. Das Cyclosporin wurde in jedes Kaninchenauge in Tropfen (etwa 17 ul) mit 2% an radioaktiv markiertem Cyclosporin in einer Olivenöllösung alle 15 min insgesamt 6 mal verabreicht. Danach folgte eine Absorptionsperiode von etwa 2 h. Schließlich wurden die Kaninchen getötet. Die Augen und das umgebende Gewebe wurden entkernt und gefroren. Die Augen und das umgebende Gewebe wurden in ihre Teilkomponenten präpariert. Diese wurden dann in Kollagenase verdaut. Die erhaltenen Lösungen wurden zur Ermittlung des Cyclosporingehalts durch Flüssigszintillationszählung analysiert. Es wurden folgende durchschnittliche Cyclosporinkonzentrationen bestimmt:
Nebentränendrüse: 2850 ng Cyclosporin/g Gewebe;
Periorbitalfett: 800 ng/g;
Hornhaut: 4700 ng/g;
Iris: 1200 ng/g;
Retina: 50 ng/g;
Kammerwasser: 30 ng/g;
Glaskörperflüssigkeit: 30 ng/g;
Vordere Lederhaut: 3150 ng/g und
Hintere Lederhaut: 1550 ng/g.

Beispiel 2: Vergleich einer Behandlung des trockenen Auges mit einem entzündungshemmenden oder -widrigen Steroid und Cyclosporin

Eine ein Jahr alte Standard-Pudelhündin mit Konjunktivitis zeigte in beiden Augen einen schwachen Tränenmangel. Der Hund zeigte einen Schirmer-Tränentestwert von 15 mm/min im rechten Auge und von 10 mm/min im linken Auge.
Der Schirmer-Tränentest ist ein Test hinsichtlich der Tränenproduktion. Der Test beruht auf der Feststellung des Ausmaßes an Benetzung eines auf das untere Augenlid eine gegebene Zeit lang aufgelegten Filterpapierstreifens. Standardisierte Streifen sind im Handel erhältlich. Der Streifen wird an einer gekerbten Markierung gefaltet und dann auf die Kante des lateralen Drittels des Augenlids gelegt. Üblicherweise wird der Streifen eine gewisse Zeit lang an Ort und Stelle belassen, während der Patient bei trübem Licht gerade vorwärts blickt.
Der Benetzungsgrad des Papiers wird in mm von der Kerbe aus gemessen. Bei menschlichen Patienten entspricht ein normaler Endpunkt einer Benetzung von 5 mm nach 5 min. Bei Hunden entspricht die normale Tränenproduktion 14 bis 20 mm Benetzung nach 1 min.
Der Hund wurde zunächst mit Dexamethason durch topische Verabreichung in beide Augen viermal täglich behandelt. Obwohl zunächst etwas wirksam, wurde die Behandlung später unterbrochen. Derselbe Hund zeigte im Alter von etwa 6 Jahren immer noch eine Konjunktivitis in beiden Augen und zeigte einen Schirmer-Tränentestwert von 3 mm/min in beiden Augen. Eine anschließende topische Dexamethasonverabreichung an beide Augen zweimal täglich während 9 Wochen blieb ohne Erfolg.
Anschließend erhielt der Hund ohne jede weitere Medikamentengabe eine topische Verabreichung von 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung in beide Augen einmal täglich. Nach 10 Tagen zeigte der Hund eine deutlich erhöhte Tränenproduktion und einen Schirmer-Tränentestwert von 22 mm/min im rechten Auge und 8 mm/min im linken Auge.
Die Behandlung durch topische Applikation von 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung in beide Augen einmal täglich wurde weitere 3 Wochen fortgesetzt. Zu diesem Zeitpunkt zeigte der Hund eine reichliche Tränenflüssigkeitsproduktion. Die Behandlung wurde nun 1 Woche lang eingestellt. Nach einer Woche zeigte der Hund einen Schirmer-Tränentestwert von 10 mm/min im rechten Auge und 9 mm/min im linken Auge.
Zu diesem Zeitpunkt wurde die Behandlung durch topische Applikation von 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung in beide Augen einmal täglich wiederaufgenommen und 6 Tage lang fortgesetzt. Nach den 6 Tagen besaß der Hund einen Schirmer-Tränentestwert von 22 mm/min im rechten Auge und 16 mm/min im linken Auge.
In diesem Falle zeigte ein Hund mit chronischem Tränenmangel, bei welchem ein vorhergehender Einsatz von Corticosteroiden zu keiner Verbesserung der Tränensekretion führte, eine überraschende Zunahme in der Tränenproduktion bei der Cyclosporinbehandlung. Die erhöhte Tränenproduktion setzte sich lediglich bei fortgesetzter Cyclosporintherapie fort. Wurde die Behandlung 1 Woche lang eingestellt, trat der Tränenmangel in den Augen wieder auf. Nach Wiederbeginn der Behandlung erhöhte sich jedoch die Tränenproduktion wieder auf Normalwerte.

Beispiel 3: Behandlung von trockenem Auge und Verstärkung der Hornhautheilung bei topischer Cyclosporinbehandlung

Ein 8-jähriger Lhasa Apso-Rüde besaß in seinem linken Auge eine 4 Jahre alte, durch eine Katze verursachte Kratzwunde und in seinem rechten Auge ein aktives 4 mm Stromageschwür. Eine Augenuntersuchung des Hundes zeigte eine Konjunktivitis in beiden Augen mit schleimig-eitrigem Ausfluß, diffusen unregelmäßigen Hornhautoberflächen, einer Pigmentbildung und einer Gefäßneubildung in der Hornhaut des linken Auges. Die Schirmer-Tränentestwerte betrugen 12 mm/min im rechten Auge und 3 mm/min im linken Auge.
Der Hund wurde durch topische Verabreichung in beide Augen von 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung einmal täglich, Neosporin zweimal täglich und von Augenvaseline behandelt. Nach 5 Tagen betrugen die Schirmer-Tränentestwerte 22 mm/min im rechten Auge und 23 mm/min im linken Auge. Darüber hinaus war das Geschwür im rechten Auge auf 2 mm abgeheilt. Eine Untersuchung des linken Auges zeigte eine verminderte Gefäßbildung.
In diesem Falle erhöhte Cyclosporin innerhalb kurzer Zeit die Tränenproduktion signifikant. Anders als Corticosteroide kam es durch Cyclosporin weder zu einer Hemmung der Hornhautheilung noch zu einer Aktivierung von Hornhautkollagenase. Folglich läßt sich Cyclosporin in Augen mit aktiven Hornhautgeschwüren zum Einsatz bringen.

Beispiel 4: Vergleich einer Behandlung von trockenem Auge mit Pilocarpin alleine und in Kombination mit Cyclosporin

Ein 6 Jahre alter englischer Bulldogen-Rüde mit einer langen KCS-Historie zeigte Schirmer-Tränentestwerte von 2 mm/min im rechten Auge und von 3 mm/min im linken Auge.
Im rechten Auge hatte eine Gefäßneubildung über die gesamte Hornhaut stattgefunden. Durch die trübe Hornhaut konnten keine Einzelheiten im Augeninneren sichtbar gemacht werden. Die Hornhaut war von erheblicher Dichte und unregelmäßiger Oberfläche. Das linke Auge zeigte eine Gefäßneubildung über etwa die Hälfte der Hornhaut, und zwar zumeist axial.
Der Hund wurde mit 3 Tropfen 2% Pilocarpin über das Maul behandelt. Nach 2 h waren die Schirmer-Tränentestwerte 0 mm/min im rechten Auge und 10 mm/min im linken Auge.
Danach erhielt der Hund eine Behandlung mit 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung durch topische Verabreichung in beide Augen einmal täglich und mit 2 Tropfen 3% Pilocarpin durch Verabreichung über das Maul zweimal täglich. Nach 12 Tagen betrugen die Schirmer-Tränentestwerte 10 mm/min im rechten Auge und 15 mm/min im linken Auge.
In diesem Falle erhöhte Pilocarpin alleine zwar die Tränenproduktion im linken Auge von einem Schirmer-Tränentestwert von 3 mm/min auf 10 mm/min, es erhöhte jedoch die Tränenproduktion im rechten Auge nicht. Die gemeinsame Verwendung von Cyclosporin und Pilocarpin erhöhte die Tränenproduktion auf einen Schirmer-Tränentestwert von 15 mm/min im linken Auge und von 0 mm/min auf 10 mm/min im rechten Auge. Der Einsatz von Cyclosporin erhöhte gegenüber dem Einsatz von Pilocarpin alleine die Tränenproduktion deutlich.

Beispiel 5: Korrektur von trockenem Auge und Wiederherstellung des normalen Sehvermögens durch topische Behandlung mit Cyclosporin

Ein 7 Jahre alter Zwergpudel mit einer 6- bis 7-monatigen Historie von schwerer KCS erhielt eine sechsmalige tägliche Behandlung mit künstlichen Tränen, diese beeinflußte jedoch die offensichtliche Blindheit nicht.
Der Hund zeigte eine deutliche schleimig-eitrige Absonderung in beiden Augen. Die Schirmer-Tränentestwerte betrugen in beiden Augen 0 mm/min. Die (beiden) Hornhäute des Hundes waren verdickt und zeigten eine Gefäßneubildung mit unregelmäßiger Oberfläche. Durch die trüben Hornhäute ließen sich keine Details im Augeninneren sichtbar machen.
Der Hund wurde mit einem Tropfen 2%igen Pilocarpins über das Maul zweimal täglich und Augenvaseline viermal täglich behandelt. Nach 2 Wochen waren die Schirmer-Tränentestwerte immer noch 0 mm/min in beiden Augen. Der Hornhautgefäßreichtum und die Vernarbung blieben dicht, die Vorderkammern des Hundeauges waren nicht sichtbar zu machen.
Danach wurde der Hund mit 2% Cyclosporin in einer Olivenöllösung durch topische Verabreichung in beide Augen einmal täglich und mit 2 Tropfen Pilocarpin über das Maul zweimal täglich behandelt.
Nach 2 Wochen betrugen die Schirmer-Tränentestwerte 8 mm/min im rechten Auge und 6 mm/min im linken Auge. Obwohl der Hornhautgefäßreichtum und die Vernarbung blieben, konnten die Iris und die Linse beurteilt werden. In keinem Auge war mehr die zuvor auftretende schleimigeitrige Absonderung feststellbar. Die KCS wurde als medizinisch gebessert bewertet.
Nach einer ähnlichen Behandlung während weiterer 2 Monate betrugen die Schirmer-Tränentestwerte 11 mm/min im rechten Auge und 17 mm/min im linken Auge. Die Hundeaugen zeigten (nur noch) eine minimale Hornhautvaskularisierung und minimale Vernarbung.
Obwohl der Hund in diesem Falle zunächst mit Pilocarpin behandelt wurde, wurde dabei nicht die Erkenntnis gewonnen, daß sich damit eine drastische Besserung in der Tränenproduktion herbeiführen ließ. Nach der Behandlung mit Cyclosporin besserte sich der Hund von keinem Tränenfluß in beiden Augen zu einer normalen Tränenproduktion in beiden Augen. Weiterhin besserte sich der Hund von einer blindmachenden Hornhautentzündung zu einer sehr schwachen Hornhautpigmentierung in beiden Augen. Eine Behandlung mit Cyclosporin verbesserte die Tränenproduktion deutlich und ermöglichte es, daß der Hund wieder normal sehen konnte.

Beispiel 6: Stimulierung einer Tränenabsonderung bei normalen Hunden, d. h. bei gesunden Hunden

Es wurden Untersuchungen bezüglich des Effekts einer topischen Applikation von 2% Cyclosporin in Olivenöl in die Augen gesunder Hunde durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Fig. 1 dargestellt. Darin wird die Wirkung von topischem Cyclosporin auf den Tränenfluß bei 6 gesunden Beagle-Rüden vor und nach mehrtägiger Olivenöltherapie alleine verglichen. Bei beiden Untersuchungen erfolgte zur Festlegung einer Standlinie an den Tagen 1 bis 3 keine Behandlung. An den Tagen 4 bis 10 wird - durch die Dreiecke graphisch dargestellt - in jedes Auge ein Tropfen Olivenöl zweimal täglich (BID) eingeträufelt. An den Tagen 11 bis 13 wird zweimal täglich ein Tropfen 2% Cyclosporin in Olivenöl verabreicht. Es ließ sich eine deutliche Tränensteigerung beobachten. An den Tagen 4-10 wurde - durch die Quadrate graphisch dargestellt - zweimal täglich 1 Tropfen 2% Cyclosporin in Olivenöl verabreicht. An den Tagen 11 bis 13 wurde in jedes Auge zweimal täglich ein Tropfen Olivenöl eingeträufelt. Die signifikante Tränenzunahme über die Tage 4-10 hielt über die Tage 11-13 (auch) ohne die Cyclosporinbehandlung an.
Die Daten belegen schlüssig, daß topisch appliziertes Cyclosporin die Drüsenfunktion, d. h. einen Tränenfluß, in gesunden Augen steigert.
Da Cyclosporin in den meisten Lösungen, die in das Auge eingebracht werden können, nur sehr schwach löslich ist, wurde das Cyclosporin bei den meisten Untersuchungen bezüglich der Wirksamkeit einer topischen Verabreichung von Cyclosporin in Olivenöl suspendiert. Unglücklicherweise zeigen kontrollierte Untersuchungen zum Vergleich von Olivenöl alleine mit einer Kombination mit Cyclosporin, daß der Träger, das Olivenöl, zu einer Rötung und einem Brennen führt. Bei Tieren zeigt sich der Schmerz dadurch, daß das Tier seine Augen geschlossen hält. Bei etwa 5 bis 10% von etwa 1000 Monaten Behandlung (bezogen auf die Anzahl von Flaschen mit 2% Cyclosporin, die zum tierärztlichen Gebrauch abgegeben wurden, wobei eine Flasche für die Behandlung eines Tieres zweimal täglich während etwa eines Monats ausreicht) waren andere Nebenwirkungen einschließlich eines Lidödems, von Hornhautoberflächen-Unregelmäßigkeiten und periocularer Alopecie feststellbar.
Die vorliegende Erfindung umfaßt die überraschende Kenntnis, daß Maisöl Olivenöl als Träger bei topischer Verabreichung von Cyclosporin in das Auge ersetzen kann und daß dabei die auf den Einsatz des Olivenöls zurück zuführenden unerwünschten Nebenwirkungen vermieden werden können. Es wurden inzwischen über 3000 Flaschen 2%iges Cyclosporin zur Behandlung von Tieren zweimal täglich abgegeben, ohne daß während eines Zeitraums von bis zu 4 Monaten irgendwelche Nebenwirkungen offenkundig wurden.
Zusätze zu dem Maisöl, die die Stabilität der Cyclosporinlösung erhöhen, sind Antioxidantien, wie alpha- Tocopherol, und Konservierungsmittel, wie Methylparaben. Weitere Antioxidantien sind dem Fachmann bekannt.
Es gibt einige Hinweise darauf, daß alpha-Tocopherol (Vitamin E) eine günstige Wirkung auf das Auge zu entfalten vermag, da oxidative Reste eine entzündliche Schädigung erhöhen. Vorläufige klinische Feststellungen bezüglich der Schutzwirkung einer oralen Verabreichung der Vitamine A und E auf das Hornhautepithel wurden von Gerhardinger und Mitarbeiter in "Acta Vitaminol. Enzymol." 7 (Ergänzung), 71-74 (1985) veröffentlicht. Weitere Verbindungen, die der Cyclosporinlösung zugesetzt werden können, sind weichmachende Mittel, viskositätsmodifizierende Mittel, Antioxidantien, Konservierungsmittel, Antibiotika, Mittel gegen Pilze, antivirale Mittel, Gleitmittel, oberflächenaktive Mittel, gefäßverengende Mittel, DMSO, Parasympathomimetika, Cholinergika, Neurotransmitter, tränenerzeugende Mittel, Substanz-P-Agonisten, Antagonisten gegen Substanz-P, schleimlösende Mittel, Prostaglandin-Antagonisten, Lipogenase-Inhibitoren, Cyclooxygenase-Inhibitoren, entzündungshemmende oder -widrige Mittel, Sauerstoffänger, hydratisierende Mittel und epitheliotrope Mittel. Spezielle Beispiele neben alpha- Tocopherol und Methylparaben sind Vitamin A, Retinoesäure, Pilocarpin, Hyaluronsäure, Polyvinylalkohol, Methylcellulose, Eledöisin, Physalaemin, Bromhexin, Mucosolvan, Acetylcystein, Indomethacin und Corticosteroide.
Die derzeit am meisten bevorzugte Rezeptur für eine topische Anwendung in der Augenheilkunde besteht aus 2% Cyclosporin, 1 Mol-% alpha-Tocopherol und 0,005% Methylparaben. Es können jedoch Cyclosporinlösungen mit zwischen etwa 0,01 Gew.-% bis zur Sättigung, etwa 20 Gew.-%, zubereitet werden. Sofern nicht anders angegeben, bedeuten sämtliche "Prozentangaben" für die einzelnen Verbindungen "Gewichtsprozent".
Obwohl die üblichen Maßnahmen zur Verabreichung der Verbindung in einer Verabreichung von Cyclosporintropfen auf die Augenoberfläche bestehen, erreicht man eine verzögerte oder verlängerte Freigabe von Cyclosporin an der jeweils gewählten Stelle auch durch Einkapseln des Cyclosporin/Öl-Gemischs in einem polymeren Implantat, in Liposomen oder in Mikrokapseln. Verfahren zur Herstellung polymerer Implantate zum okularen Gebrauch finden sich in der US-PS 3 960 150 von Hussain und Mitarbeitern. Es können sowohl nicht-abbaubare als auch biologisch abbaubare Polymere, einschließlich Polyethylen, Polystyrol, Polypropylen, Polyanhydride, Polyorthoester, Polymilchsäure und Polyglycolsäure, verwendet werden. Verfahren zum Einkapseln von Materialien innerhalb von Liposomen finden sich in der PCT/US85/00220-Veröffentlichung WO 85/03640 vom 29. August 1965 der Liposome Company. Verfahren zum Einkapseln eines biologischen Materials in Mikrokapseln zur Implantation finden sich in der US-PS 4 352 883 von Lim. Andere geeignete Verfahren und Materialien sind dem Fachmann bekannt.
Die folgenden nicht-beschränkenden Beispiele belegen die Wirksamkeit und die Vorteile von topischem Cyclosporin in Maisöl bei der Behandlung von Immunstörungen, Verstärkung oder Wiederherstellung der Tränenproduktion und Verbesserung oder Herbeiführung einer normalen Heilung der Augenoberfläche.

Beispiel 6: Stimulierung des Tränenflusses bei normalen, d. h. gesunden Hunden

Es wurden Untersuchungen bezüglich des Effekts einer topischen Applikation von 2% Cyclosporin in Olivenöl in die Augen gesunder Hunde durchgeführt. Die Ergebnisse sind in Fig. 1 dargestellt. Darin wird die Wirkung von topischem Cyclosporin auf den Tränenfluß bei 6 gesunden Beagle-Rüden vor und nach mehrtägiger Olivenöltherapie alleine verglichen. Bei beiden Untersuchungen erfolgte zur Festlegung einer Standlinie an den Tagen 1 bis 3 keine Behandlung. An den Tagen 4 bis 10 wird - durch die Dreiecke graphisch dargestellt - in jedes Auge ein Tropfen Olivenöl zweimal täglich (BID) eingeträufelt. An den Tagen 11 bis 13 wird zweimal täglich ein Tropfen 2% Cyclosporin in Olivenöl verabreicht. Es ließ sich eine deutliche Tränensteigerung beobachten. An den Tagen 4-10 wurde - durch die Quadrate graphisch dargestellt - zweimal täglich 1 Tropfen 2% Cyclosporin in Olivenöl verabreicht. An den Tagen 11 bis 13 wurde in jedes Auge zweimal täglich ein Tropfen Olivenöl eingeträufelt. Die signifikante Tränenzunahme über die Tage 4-10 hielt über die Tage 11-13 (auch) ohne die Cyclosporinbehandlung an.
Die Daten belegen schlüssig, daß topisch appliziertes Cyclosporin die Drüsenfunktion, d. h. einen Tränenfluß, in gesunden Augen steigert.

Beispiel 7: Topisch appliziertes Cyclosporin: Lacrimomimetrische Wirkungen und Verminderung einer Hornhautvernarbung bei Hunden mit KCS

25 Fälle (22 doppelseitige, 2 einseitige Fälle) spontaner KCS wurden mit einer Lösung von 2% Cyclosporin (CsA) in Olivenöl, 1 gtt QD - BID, OU, behandelt und hinsichtlich von Änderungen in der Tränenproduktion auf Grund des Schirmer-Tränentests (STT) und hinsichtlich Änderungen in der Oberfläche des Augapfels bewertet. - Die Wirkungen von Cyclosporin waren doppelte: Cyclosporin steigerte die Tränenproduktion in 84% ideopatischer Fälle von Hunde-KCS und bedingte eine deutliche Regression einer Hornhautpathologie einschließlich überflüssigen Granulationsgewebes, Gefäßneubildung und Pigmentierung ohne Hemmung der Heilung von Hornhautgeschwüren. Die Fallhistorien sind in Tabelle 1 zusammengestellt.
Die Diagnose von KCS erfolgte 0-60 Monate, durchschnittlich 1,1 Jahre vor dem CsA-Einsatz. Die Vorbehandlung umfaßte künstliche Tränen bei 16/25 Hunden, eine orale oder topische Pilocarpin-Gabe bei 11/25 Hunden, eine orale oder topische Corticosteroid-Gabe bei 11/25 Hunden oder eine topische Antibiotika-Gabe bei 9/25 Hunden. Bei 5/25 Hunden erfolgte keine Vorbehandlung.
Entgegen den Erwartungen war keine umkehrte Proportionalität zwischen Langlebigkeit der KCS und dem Ansprechen auf die Therapie feststellbar. Der durchschnittliche STT vor Verabreichung von Cyclosporin betrug 2,54 mm/min rechtes Auge und 2,46 mm/min linkes Auge. Während des Verabreichungszeitraums von Cyclosporinaugentropfen betrug der mittlere STT-Wert 11,38 mm/min rechtes Auge und 11,50 mm/min linkes Auge. Die durchschnittliche Erhöhung im STT-Wert betrug 8,84 mm/min rechtes Auge (t = 7,5 Student's T-Test für verwandte Messungen, p < 0,0005) und 9,04 mm/min linkes Auge (t = 6,7, p < 0,0005). Bei 38 Augen wurden zunächst eine schwere KCS (STT-Wert: 0-4 mm/min) diagnostiziert. Nach der Behandlung erhöhten sich die STT-Werte um mehr als 5 mm/min bei 84% der stark betroffenen Augen. Es wurde festgestellt, daß die Hunde 3 bis 56 Tage nach Beginn der Cyclosporintherapie erhöhte STT- Werte zu zeigen begannen. Von den 6 Augen (6/38, 16%) bei denen kein Ansprechen feststellbar war, wurden 5 lediglich während kurzer Dauer (7 bis 35 Tage) beurteilt. Da der STT-Wert bei ansprechenden Augen mit größerer Häufigkeit und längerer Dauer der Behandlung anstieg (vgl. Tabelle I, Fälle 21 und 22), kann die mit 84% ermittelte Erfolgsquote zu tief geschätzt sein.
Bei 6 Hunden, deren STT-Werte als Antwort auf Cyclosporin stiegen, wurde die Behandlung unterbrochen. Die STT-Werte gingen zurück. Wurde wiederum Cyclosporin eingesetzt, erhöhte sich der STT-Wert in einem Fall innerhalb von 6 h wieder auf maximale Werte, bei den restlichen 4 Fällen in 1 bis 7 Tag(en). Bei den beiden Hunden, die an abwechselnden Tagen Cyclosporin erhielten sanken die STT-Werte an den Tagen ohne Behandlung. Selbst bei sporadischen Unterbrechungen in der Durchführung einer Cyclosporinbehandlung verlor kein Hund die Fähigkeit, auf Cyclosporin anzusprechen. Viele der auf Cyclosporin ansprechenden Hunde sprachen zuvor auf topiscch, unter die Bindehaut und parenteral verabreichte Corticosteroide nicht an.
Bei Hunden mit oberflächlichem Hornhautwucherungsgewebe führte ein Dauereinsatz von Cyclosporin zu einer progressiven Abnahme der abnormalen Dicke und Trübung der Hornhaut. Selbst bei Hunden, die keine Steigerung der Tränenabsonderung zeigten, war im allgemeinen eine Linderung der Hornhauterkrankung ausgeprägt. Die meisten Hunde mit dichter, zur Erblindung führender Pigmentierung und oberflächlicher Wucherung zeigten eine deutliche Klärung der Hornhäute nach mehrmonatiger Behandlung. Drei Hunde besaßen zu Beginn der Behandlung mit Cyclosporin Hornhautgeschwüre. Jedes heilte innerhalb von 48 h nach Beginn der Behandlung. Hunde mit Dauerbehandlung (8 bis 12 Monate) fielen nach Absetzen von Cyclosporin wieder in KCS zurück. Tabelle 1 Vorhergehende Augentherapie und Schirmer- Tränentest (STT)-Werte vor dem und während des Gebrauch(s) von Cyclosporin-Augentropfen in 25 Fällen von Hunde-Keratokonjunktivitis sicca Fall #, Rasse, Geschlecht, Alter +/-Keratitis (Ansprechen auf CsA) Behandlungsintervall/Häufigkeit STT-Werte vor CsA OD/OS während der CsA-Behandlung OO/OS 1. Standardpudel, F, 7 Jahre, keine Keratitis Wochen 2. Cocker-Spaniel, F, 7 Jahre, Pigmentkeratitis (deutliche Besserung) Monate 3. Zwergschnauzer, F/S, 11 Jahre, Pigmentkeratitis (deutliche Besserung 4. Englische Bulldogge, M, 7 Jahre, chronische Keratitis, Sichtfehler (gelöst) 5. Samoyeden-Spitz, F/S, 14 Jahre, milde Keratitis (gelöst) 6. Shi-tzu, M, 10 Jahre, Pigmentkeratitis, Sichtfehler (deutliche Besserung) 7. Zwergpudel, M, 7 Jahre, erblindet infolge Hornhautvernarbung (vollständig gelöst) 8. Mischling, F/S, 5 Jahre, diffuse Fluorescein-Aufnahme (keine Flecken) 9. W. H. W. Terrier, F/S, 5 Jahre, Pigmentkeratitis/blind (gebessertes Sehvermögen) Wochen/QD 10. Shih-tzu, M, 4 Jahre, chronische Keratitis OD (deutlich gebessert) 11. Pudel x, F, 6 Jahre, milde oberflächliche Keratitis (gebessert) 12. Shih-tzu, F, 3 Jahre, Pigmentkeratitis (deutliche Besserung) 13. Dachshund F, 10 Jahre, minimale oberflächliche Keratitis (gelöst) 14. Scottisch Terrier, M, 12 Jahre, Pigmentkeratitis (50%ige Lösung) 15. Lhasa Apso M/C, 10 Jahre, Pigmentkeratitis (50%ige Lösung) 16. Lhasa Apso M, 9 Jahre, Pigmentkeratitis (leichte Besserung) 17. Zwergschnauzer, M, 11 Jahre, Pigmentkeratitis/blind (leichte Besserung) 18. Zwergpudel, F, 7 Jahre, deutliche Keratitis (deutliche Besserung) 19. Cocker-Spaniel, F, 1,5 Jahre, keine Keratitis 20. Boston-Terrier, F/S, 7 Jahre, keine Keratitis 21. Dachshund, M, 3 Jahre, schwache oberflächliche Keratitis (nahezu gelöst) Wochen/BID 22. Peke/Spitz X, F/S, 5 Jahre, Pigmentkeratitis 100% (50%ige Besserung) 23. Zwergpudel, M, 9 Monate, chronische Keratitis (deutliche Besserung) 24. Zwergpudel, F/S, 15 Jahre, chronische Keratitis, Sichtverlust (deutliche Besserung) 25. Peke/Spitz, F/S, 6 Jahre, Pigmentkeratitis, blind, (deutliche Besserung/visuell) Abkürzungen: F (Hündin), M (Rüde), C (kastriert), S (Entfernung der Eierstöcke), CsA (2% Cyclosporin), QD (einmal täglich), BID (zweimal täglich) Hornhautläsionen und -änderungen in den Hornhautläsionen sind - sofern nicht anders angegeben - doppelseitig.

Beispiel 8: Stimulierung des Tränenflusses bei an Sjogren'schem Syndrom leidenden Menschen

Sjogren'sches Syndrom ist durch chronische Infiltration der exokrinen Drüsen, hauptsächlich der Tränen- und Speicheldrüsen, durch einkernige Leukocyten gekennzeichnet. Der Prozeß führt zu einer progressiven Zerstörung des Drüsengewebes und ist durch die Entwicklung von Keratokonjunktivitis sicca (KCS) oder "trockenem Auge" gekennzeichnet. Weder eine topische noch eine parenterale Behandlung mit Steroiden war hinsichtlich einer Verminderung der Reizung der Hornhautoberfläche oder Verhinderung einer Hornhautgeschwürbildung vollständig wirksam. In der Tat verstärken topisch oder parenteral applizierte Corticosteroide weder den Tränenfluß noch vermögen sie Hornhautgeschwüre zu heilen. Folglich werden sie von vielen Augenärzten als kontraindiziert angesehen.
Ein menschlicher Patient mit primärem Sjogren'schem Syndrom (trockenes Auge und trockener Mund) wurde mit topischem 2%igem Cyclosporin in Maisöl behandelt. Der Patient erhielt jahrelang als übliche Therapie künstliche Tränen Q 15 min. Während der letzten Monate betrug sein STT-Wert 2-3 mm/5 min/Auge. Bei Menschen wird der STT- Wert anders als beim Hund (Messung nach 1 min) nach 5 min bestimmt. Die erwarteten Normalwerte sind jedoch dieselben, d. h. normal ist 14 mm. Werte unter 5 mm sind ein Anzeichen für einen schweren Fall von trockenem Auge.
Nach 9tägiger zweimaliger täglicher Therapie beider Augen betrugen seine STT-Werte 20 bzw. 23 mm/5 min/Auge. Dies ist eine signifikante Zunahme gegenüber den Werten vor der Behandlung. Vor der Behandlung ließen sich die Hornhäute mit dem Farbstoff Fluorescein diffus anfärben, was ein Anzeichen für Hornhautgeschwüre ist. Nach 9tägiger Therapie zeigte ein Auge keine Farbaufnahme, das andere Auge war lediglich über 1/3 der Oberfläche angefärbt.
Drei Frauen mit schwerem chronischem sekundärem Sjogren'schen Syndrom wurden 1 Woche mit BID 2% Cyclosporin in Maisöl mit 1 Mol-% alpha-Tocopherol und 0,005% Methylparaben behandelt. Sämtliche drei besaßen abnormale Hornhäute. Die erste besaß ein nicht-heilendes Hornhautgeschwür, das durch die volle Dicke des die Hornhaut bedeckenden Oberflächenepithels penetrierte. Dieses Geschwür heilte jedoch innerhalb von zwei Tagen nach Einsetzen der Therapie. Die zweite besaß eine "Kontaktlinsenhornhaut", eine Kerbung bzw. Eindellung am Hornhautumfang, die auch ohne Anwesenheit einer Kontaktlinse dem Auge das Aussehen eines eine Kontaktlinse tragenden Auges verleiht. Dies ist analog zu einer Narbe. Die Kerbung oder Eindellung zeigte innerhalb von 7 Therapietagen das Anzeichen einer Auffüllung. Die dritte besaß Hornhautläsionen, die ebenfalls innerhalb einer Woche gebessert wurden. Sämtliche zeigten eine Zunahme in den STT-Werten.
Die Ergebnisse belegen schlüssig die Wirksamkeit von topisch verabreichtem Cyclosporin bei der Linderung der Symptome von KCS, Förderung einer normalen Heilung und tatsächlichen Minderung von Narbengewebe auf der Augenoberfläche.

Beispiel 9: Förderung einer normalen Heilung der Augenoberfläche ohne Wiederherstellung eines normalen Tränenflusses bei einem Hund

Bei einer 11 Jahre alten Zwergschnauzerhündin, der die Eierstöcke entfernt worden waren, wurde vor der Aufnahme in Erfahrung gebracht, daß sie (bereits) seit 8 Monaten an KCS litt. Eine Analyse einer zu diesem Zeitpunkt durch Bindehautabkratzung gewonnenen Probe zeigte die Anwesenheit eines Hundestaupevirus. Der Hund war mit 2% Pilocarpin (1 gtt PO q 12 h) behandelt worden. Diese Behandlung führte zunächst zu einer beidseitigen Erhöhung der STT-Werte auf 8 mm/min, sie verlor doch später an Wirksamkeit, da die STT-Werte beidseitig auf 0 mm/min sanken. Die Behandlung bestand in der beidseitigen Applikation einer Dexamethasonsalbe Q 12 h, von künstlichen Tränen etwa 6 mal täglich und einer Vaselinesalbe zur Schlafenszeit. Bei der Einlieferung zeigte eine Augenuntersuchung STT-Werte von 2 mm/min im rechten Auge, 0 mm/min im linken Auge, eine beidseitige schleimähnliche Konjunktivitis, eine dorsale Hornhautpigmentierung von etwa 40-50% der Hornhautoberfläche und eine oberflächliche Gefäßneubildung, die sich beidseitig etwa 6 mm in die dorsale Hälfte der Hornhaut erstreckte (Fig. 2B). Die Hornhautoberflächen waren unregelmäßig modelliert, waren jedoch durchsichtig. Es gab keine offensichtlichen Sehfehler. Das Vollblutbild und Serumhyroxin waren normal, die einzige auf dem Serumprofil festgestellte Abnormität war eine erhöhte alkalische Serumphosphatase, 667 mg/dl.
Cyclosporin (2% 1 gtt QD, beidseitig) wurde verschrieben. Künstliche Tränen wurden nach Bedarf verabreicht. In 4 Wochen war der STT-Wert im rechten Auge auf 8 mm/min gestiegen, im linken Auge war er jedoch immer noch 0 bis 1 mm/min. Die Konjunktivitis hatte sich gebessert, sie war jedoch im linken Auge immer noch evident. Es war jedoch beidseitig eine deutliche Besserung der Hornhautoberfläche feststellbar (Fig. 2B).
Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Verpflanzung des Ohrspeicheldrüsengangs durchgeführt. Die Tränendrüse jeden dritten Augenlids wurde biopsiert. Mikroskopisch waren beide Drüsen ähnlich mit diffuser, oftmals intensiver periduktaler und interstitialer Infiltration von Plasmazellen und Lymphozyten und einer Fibrose der Drüsenbläschen und Kanälchen. Herdförmige Flächen von normalem acinösem Gewebe waren in jeder Drüse feststellbar. Einige Flächen enthielten erweiterte und mit flachem Epithel ausgekleidete Kanälchen. Die Ergebnisse der vorhergehenden Beispiele belegen, daß topisch appliziertes Cyclosporin selbst bei fehlender Wiederherstellung des Tränenflusses zur Lösung von Hornhautgeschwüren benutzt werden kann. Wie sich aus den Fig. 2A und 2B eindeutig herleiten läßt, wird die Augenoberfläche klarer, glatter und die Sicht verbessert.

Beispiel 10: Vergleich von Olivenöl- und Maisölträgern für Cyclosporin zum topischen Gebrauch in der Augenheilkunde

Von den mit Cyclosporin in Olivenöl behandelten Versuchstieren zeigten innerhalb von 4 Tagen nach Beginn der Behandlung vier Hunde und eine Katze Augenreizungsreaktionen einschließlich Blutfülle der bulbären Bindehaut, Hornhautoberflächenunregelmäßigkeiten mit scheinbarem Hornhautödem und Lidkrämpfe als Anzeichen für Augenschmerzen.
In jedem Falle wurde mit der Therapie aufgehört, wobei sich diese Symptome lösten. Bei drei der Hunde wurde nach der Lösung der Augenreizungsreaktionen mit einer Cyclosporintherapie in Maisöl begonnen. Sämtliche drei Hunde tolerierten das Maisöl/Cyclosporin-Gemisch gut.
Beim vierten Hund wurde Cyclosporin in Olivenöl weniger häufig als nach der BID-Verschreibung gegeben, da der Besitzer dachte, das Mittel reizt die Augen. Es wurde jedoch, wenn auch auf weniger häufiger Basis, weiter verabreicht. Nach zwei- bis dreiwöchigem Gebrauch trat eine doppelseitige perioculare Alopecie auf, die Lider zeigten eine starke Blutfülle. Die Therapie mit Cyclosporin in Olivenöl wurde einige Wochen lang unterbrochen. Danach wurde Cyclosporin in Maisöl beidseitig BID-gegeben. Die Läsionen der chronischen Hornhautgefäßbildung und die oberflächliche Keratitis lösten sich deutlich, die STT- Werte stiegen, und es gab weder ein Wiederaufleben noch eine Reizung oder Alopecie.
Olivenöl und Maisöl wurden ebenfalls in normalen menschlichen Augen verglichen. Das Olivenöl rief ein 15 bis 60 min andauerndes brennendes Gefühl hervor. Das Maisöl führte zu einem milderen Gefühl, das lediglich 1 bis 2 min anhielt.
Bei keiner der 3000 Flaschen von 2% Cyclosporin in Maisöl, die zum Gebrauch in der Veterinärmedizin abgegeben wurden, waren irgendwelche Nebenwirkungen feststellbar. Im Gegensatz dazu kam es bei 1000 zum veterinärmedizinischen Gebrauch abgegebenen Flaschen 2% Cyclosporin in Olivenöl zu einem 5 bis 10%igen Auftreten von Nebenwirkungen. Der merkliche Unterschied in der Toleranz der beiden Öle ist überraschend, da sich Olivenöl und Maisöl in ihrer chemischen Natur sehr ähnlich sind. Tests bezüglich der Gehalte an freien Fettsäuren und des pH-Werts weisen nicht aufirgendwelche signifikante Unterschiede hin, die für die schlechtere Toleranz von Olivenöl verantwortlich sein könnten, hin. Ein Ersatz des zunächst verwendeten und vom Lebensmittelhändler gekauften Olivenöls der Marke Berio durch gereinigtes Olivenöl der Sigma Chemical Co., St. Louis, MO, oder Olivenöl der ersten Pressung beseitigte die Reizung nicht.

Claims

1. Topisches Augenmittel, umfassend eine Maisölgrundlage mit zwischen 0,01% und dem Sättigungswert an Cyclosporin.

2. Mittel, das lediglich für eine topische Anwendung im Auge vorgesehen ist und dessen orale Verabreichung und Verabreichung durch Injektion ausgeschlossen sind, umfassend eine Maisölgrundlage mit zwischen 0,01% und dem Sättungswert an Cyclosporin.

3. Mittel nach Anspruch 1 oder 2, zusätzlich enthaltend eine Verbindung, ausgewählt aus der Gruppe weichmachende Mittel, viskositätsmodifizierende Mittel, Antioxidanzien, Konservierungsmittel, Antibiotika, Mittel gegen Pilze, antivirale Mittel, Gleitmittel, oberflächenaktive Mittel, gefäßverengende Mittel, DMSO, Parasympathomimetika, Cholinergika, Neurotransmitter, tränenerzeugende Mittel, Substanz P-Agonisten, Substanz P-Antagonisten, schleimlösende Mittel, Prostaglandin-Antagonisten, Lipogenaseinhibitoren, Cyclooxygenaseinhibitoren, entzündungshemmende oder -widrige Mittel, Sauerstoffänger, Hydratisierungsmittel und epitheliotrope Mittel.

4. Mittel nach Anspruch 3, wobei die Verbindung aus der Gruppe Vitamin A, Vitamin E, Retinoesäure, Pilocarpin, Hyaluronsäure, Polyvinylalkohol, Methylcellulose, Methylparaben, Eledoisin, Physalaemin, Bromhexin, Mucosolvan, Acetylcystein, Indomethacin und Corticosteroide ausgewählt ist.

5. Mittel nach Anspruch 1 oder 2, enthaltend 2% Cyclosporin in Maisöl.

6. Mittel nach Anspruch 5, zusätzlich enthaltend eine Verbindung, ausgewählt aus der Gruppe α-Tocopherol und Methylparaben.

7. Mittel nach Anspruch 1 oder 2 in eingekapselter Form.

8. Mittel nach Anspruch 7, eingekapselt in einer polymeren Matrix.

9. Mittel nach Anspruch 8, welches in einer aus einem Polymeren, ausgewählt aus der Gruppe Polyethylen, Polystyrol, Polypropylen, Polyanhydride, Polyorthoester, Polymilchsäure und Polyglycolsäure, gebildeten polymeren Matrix eingekapselt ist.

10. Mittel nach Anspruch 7, eingekapselt in Liposomen.

11. Mittel nach Anspruch 7 in mikroeingekapselter Form.

12. Mittel nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Cyclosporin in einer eine normale Wundheilung fördernden Dosis vorhanden ist.

13. Mittel nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Cyclosporin in einer die Tränendrüsenaktivität stimulierenden oder wiederherstellenden Dosis vorhanden ist.

14. Mittel nach Anspruch 1 oder 2, wobei das Cyclosporin in einer eine Immunstörung unterdrückenden Dosis vorhanden ist.

15. Verwendung von Cyclosporin bei der Herstellung eines topischen Augenmittels zur Wiederherstellung oder Verstärkung der Tränendrüsenfunktion.

16. Verwendung von Cyclosporin nach Anspruch 15, wobei das Mittel eine Lösung von Cyclosporin in einer Maisölgrundlage umfaßt.