CZ291349B6 - Léčivo pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech

Info

Abstract

Description

Claims

CZ291349B6

Publication number: CZ291349B6
Application number: CZ19972405A
Authority: CZ
Inventors: Nava Zisapel
Original assignee: Neurim Pharmaceuticals Ltd.
Priority date: 1995-02-01
Filing date: 1996-01-29
Publication date: 2003-02-12
Also published as: MD1716B2; NO312814B1; EE9700166A; SK284521B6; TW483757B; SI9620022A; IS4532A; PL183148B1; MD970254A; NO973531L; AU695366B2; BG101803A; LU90118B1; BR9607169A; AT408188B; CN1083263C; AU4457496A; MD1716C2; BG62876B1; MX9705856A

Použití melatoninu v omezené dávce pro výrobu léčiva pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech.ŕ

Oblast techniky

Vynález se týká použití melatoninu pro výrobu léčiva pro léčbu nebo pro zabránění vzniku příznaků psychické a fyzické závislosti nebo tolerance k benzodiazepinovým lékům, pro léčbu multidrogové závislosti a pro výrobu farmaceutického přípravku, který lze použít pro takové typy léčby.

Dosavadní stav techniky

Závislost na benzodiazepinech často vzniká u osob trpících nespavostí, které tyto léky používají pro vyvolání spánku, a u osob trpících multidrogovou závislostí, které se v průběhu odvykání narkotikům stávají závislými na benzodiazepinových lécích, které používají pro zmírnění úzkostných stavů a křečí. Navíc chronické podávání benzodiazepinu (kdy benzodiazepiny mají obvykle dlouhý poločas) může vyvolat pomocí neznámého mechanismu toleranci, vyjádřenou neúčinným zvýšením dávkování. Jevy, které jsou často bezprostřední reakcí na rychlé zastavení přísunu těchto léků, jak bylo pozorováno u lidí i zvířat, vedou k fyzické závislosti (Greenblatt, D. J. and Shader, R. I. Drug Metab. Rev., 1978, 8: 13-28). Ve zprávě US National Household Survey of the Use of Psychotherapeutic Medication z roku 1990 se udává, že přibližně 8 % pacientů, kteří používali hypnotika, si zvyšovalo předepsanou dávku podle svého vlastního rozhodnutí, což představuje vzrůst o 25 % ve srovnání s předchozí zprávou z roku 1979. Vezmeme-li v úvahu, že průzkum zjistil, že 2,6 % populace v USA užívá benzodiazepinová hypnotika (v porovnání s 2,4 % v roce 1979), činí počet jedinců jen v USA, u nichž se vyvine tolerance a psychická závislost na léku, asi 560 000. Tyto hodnoty nezahrnují případy, kdy je lék používán mimo lékařské a sociální normy, a rovněž případy multidrogové závislosti. Dosud nebyla u pacientů, u kterých se vyvinula psychická závislost na benzodiazepinových hypnoticích, publikována metoda rychlého odvykání na lék, která by byla následovala účinnou alternativní léčbou, a tento problém je velkou překážkou při rehabilitaci a léčbě pacientů závislých na užívání narkotik.

Je dobře známo, že melatonin, který je hormonem, jehož struktura je odvozena od indolu, a který je produkována v noci epifyzou, hraje zásadní roli ve zprostředkování denního cyklu spánekbdělý stav a v regulaci spánku. Existují rovněž určité důkazy, že melatonin je schopen zvýšit účinnost benzodiazepinu (viz např. Cardinali, D. P. et al., Adv. Biochem. Psychopharm., 1986, 42: 155-164; Acuna Castroviejo, D. et al., J. Pineal Res., 1986, 3: 101-102; a Niles, L. P. et al., J Neural Transm. 70: 117-124). Melatonin může rovněž zvyšovat anxiolytické účinky diazepamu u myší (Guardiola-Lemaitre, B. et al., Pharmacol. Biochem. Behav. 41: 405-408). Na druhé straně však se předpokládá, že benzodiazepiny by u některých druhů včetně člověka mohly zesilovat inhibici syntézy a sekrece melatoninu vyvolávanou GABA (Mclntyre, I. M. et al., Biol. Psychiat., 1988, 24: 105-108) a že noční zvýšení plazmatického melatoninu by mohlo být u lidí suprimováno benzodiazepiny, a tím vést k porušení každodenního melatoninového rytmu (Kabuto, M. et al., Endocr. Japon., 1986, 33:405-414). Kromě toho bylo pozorováno, že chronická léčba oxazepamem modifikovala denní variace v hustotě melatoninových receptorů během noci v mozku potkanů, a že tento účinek nebyl pozorován u zvířat, u nichž byla epifyza odstraněna (Anis, Y. et al., J. Neural Transm., 1992, 89: 155-166).

Ve spojitosti s tímto vynálezem se překvapivě zjistilo, že podávání melatoninu současně s benzodiazepinovými léky může potencionálně (1) vést pacienta k odvyknutí od fyzické a psychické závislosti a tolerance k těmto lékům a (2) v případě pacienta, u něhož byl diagnostikován stav vyžadující podávání benzodiazepinového léku (u něhož se tyto nežádoucí symptomy předtím nevyskytly), došlo k zabránění vzniku těchto příznaků.

-1 CZ 291349 B6

EP-A-513 702 popisuje použití melatoninu a určitých jeho derivátů v terapii spánkových poruch a v premedikaci k anestezii, výhodně v přítomnosti benzodiazepinu. Tento dokument uvádí, že benzodiazepin tak lze podávat v relativně nízkých dávkách a tím se lze vyhnout účinkům (změny spánkových rytmů, reakce na podání, vznik tolerance), které mají vztah k podávání benzodiazepinů ve vysokých dávkách nebo po dlouhou dobu. Tento dokument neuvádí, že dávky melatoninu nebo jeho derivátů nižší než 10 mg lze použít k uvedenému účelu, ani neuvádí, že melatonin je užitečný, jestliže se pacient již stal psychicky a fyzicky závislý nebo tolerantní k benzodiazepinovému léku.

EP-A-518 468 popisuje farmaceutické přípravky s regulovaným uvolňováním léku, které, stručně řečeno, uvolňují melatonin podle profilu, který simuluje profil v plazmě člověka, který má normální endogenní melatoninový profil. Prostředky, které výhodně obsahují modifikátor melatoninového receptorového profilu, jako například oxazepam, jsou výhodné pro léčbu stavů majících vztah k melatoninové definici nebo poruchám, jako jsou syndrom náhlé dětské smrti (sudden infant death syndrome) a migréna. Tento dokument neuvádí používání melatoninu k zabránění vzniku závislosti na benzodiazepinech nebo k její léčbě.

DIALOG Filé Suppelier PHIND.AN 00302794, 13-03-92 uvádí, že indol-3-pyruvát (IPA) prodlužuje čas spánku u lidí trpících nespavostí, např. při odvykání na benzodiazepin, a že účinek IPA na spánek je hlavně zprostředkován zvýšeným obratem melatoninu v epifyze. Tento dokument neuvádí používání melatoninu pro zabránění vzniku závislosti na benzodiazepinech nebo pro léčbu této závislosti.

Podstata vynálezu

Tento vynález zahrnuje používání melatoninu pro výrobu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech u multidrogově závislých pacientů nebo pro léčbu pacientů, kteří projevují příznaky tolerance nebo psychické a fyzické závislosti na benzodiazepinovém léku, nebo pro léčbu pacientů, u kterých byl diagnostikován klinický stav zlepšující se podáváním benzodiazepinového léku, kvůli současné prevenci výskytu příznaků tolerance nebo psychické a fyzické závislosti na uvedeném benzodiazepinovém léku, kdy uvedené léčivo obsahuje alespoň množství 10 mg melatoninu účinné pro každou uvedenou léčbu a uvedené množství je upraveno pro denní podávanou dávku v rozmezí 0,01 až 100 mg za předpokladu, že jestliže uvedené léčivo je použito pro léčbu pacienta, u něhož byl diagnostikován klinický stav zlepšující se podáním benzodiazepinového léku, pak uvedené léčivo je farmaceutický přípravek se stálým uvolňováním, obsahujícím ne více než 5 mg melatoninu.

Uvedené léčivo je farmaceutický přípravek upravený pro perorální, rektální, parenterální nebo transdermální podávání, který obsahuje alespoň jeden diluent, nosič nebo adjuvant, a lze jej dále charakterizovat jednou z následujících vlastností: (i) je v podobě jednotkové dávky a každá jednotková dávka obsahuje množství melatoninu v rozmezí 0,0025 až 100 mg; (ii) je v podobě přípravku, který umožňuje regulované uvolňování aktivní látky, kde melatonin je přednostně uvolňován předem stanovenou regulovanou iychlostí; (iii) obsahuje rovněž alespoň jeden modifikátor melatoninového receptoru a/nebo modifikátor melatoninového profilu. Léčivo a farmaceutický přípravek podle tohoto vynálezu rovněž obsahují alespoň jeden benzodiazepinový lék ze skupiny alprazolam, chlordiazepoxid, clorazepat, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, oxazepam, prazepam, temazepam nebo triazolam. Přípravek, který obsahuje alespoň jeden benzodiazepamový lék, lze rovněž charakterizovat dále jedním nebo několika charakteristickými vlastnostmi (i), (ii) a (iii), tak jak jsou popsány výše.

Při použití tohoto vynálezu k léčbě multidrogové závislosti nebo k léčbě pacientů, kteří projevují příznaky psychické a fyzické závislosti nebo tolerance k benzodiazepinovému léku, je podávání benzodiazepinového léku pacientů pokračováno, alespoň v počátečním stadiu, a současně je podáván melatonin v množství které účinně snižuje alespoň jeden z těchto příznaků.

-2CZ 291349 B6

Ve zvláštním provedení této léčby jeden z benzodiazepinových léků nebo melatonin mohou být v podobě farmaceutického přípravku upraveného pro perorální, rektální, parenterální nebo transdermální podávání, a tento přípravek obsahuje alespoň jeden diluent, nosič nebo adjuvant. Jinou možností je, že benzodiazepinový lék a melatonin lze podávat v této podobě buď odděleně nebo v kombinaci jako jeden farmaceutický přípravek obsahující diazepinový lék a melatonin.

Co se týká podávání melatoninu, ať je podáván odděleně nebo dohromady s jedním nebo několika benzodiazepinovými léky, lze jej podávat v podobě denních dávek například v rozsahu 0,01 až 100 mg. Lze jej podávat v podobě přípravku s regulovaným uvolňováním aktivní složky. Například 1 až 2 mg melatoninu v podobě přípravku s regulovaným uvolňováním aktivní složky lze podávat večer. Melatonin lze podávat dohromady s modifíkátorem melatoninových receptorů nebo modifíkátorem melatoninového profilu. Příkladem modifíkátorů melatoninových receptorů jsou benzodiazepiny s krátkou dobou účinku, jako například oxazepam; příkladem modifíkátorů melatoninového profilu jsou benzodiazepiny, beta-blokátory a inhibitory zpětného příjmu serotoninu (serotonin uptake). Místo použití takového modifíkátorů profilu nebo v případě, je-li tento modifikátor profilu použit, lze melatoninový profil modifikovat tím, že na pacienta působíme světlem před, po anebo během podávání melatoninu.

Benzodiazepinové léky, o nichž se zde hovoří, mohou vyvolávat příznaky psychické a fyzické závislosti a tolerance. Aniž bychom kladli důraz na tyto obecné vlastnosti, tento lék nebo léky jsou jedník nebo několika léky z následující skupiny zahrnující alprazolam, chlordiazepoxide, clorazepat, diazepam, flumitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, oxazepam, prazepam, temazepam a triazolam, tak jak je ukázáno výše.

V jednom z alternativních provedení, kdy je vynález použit k léčbě výše uvedených příznaků, benzodiazepinový lék nebo benzodiazepinové léky jsou v počátku neustále podávány pacientům společně s melatoninem v denní dávce, která je v podstatě shodná s dávkou, kterou pacienti dostávali před zahájením léčby melatoninem. V dalším alternativním provedení, kdy je vynález použit k léčbě takových příznaků, benzodiazepinový lék nebo benzodiazepinové léky jsou podávány pacientů společně s melatoninem v neustále se snižujících denních dávkách v porovnání s těmi, které pacienti dostávali před zahájením léčby melatoninem. V tomto provedení lze v podávání stále se snižujících denních dávek pokračovat, například do doby, kdy je dosaženo předem stanovené stabilizované rychlosti podávání, nebo alternativně, například do doby, kdy množství podávaného benzodiazepinového léku dosáhne nulového hodnoty.

Jestliže je vynález používán pro prevenci, tj. jestliže léčíme pacienta, u něhož byl klinicky diagnostikován stav, kdy lze navodit zlepšení příznaků podáváním benzodiazepinového léku a současně chceme zabránit u tohoto pacienta vzniku příznaků fyzické a psychické závislosti na uvedeném benzodiazepinovém léku nebo tolerance k němu, je benzodiazepinový lék podáván v množství, které zmírní uvedené příznaky, a současně je pacientovi podáváno množství melatoninu, které zabrání vzniku alespoň jednoho z těchto příznaků. Různá provedení, která jsou popsána výše jako použitelná pro léčbu pacienta, který trpí uvedeným příznakem nebo příznaky, jsou rovněž odpovídajícím způsobem použitelná k preventivním účelům, vyjma případu, kdy je nelze použít z důvodů zřejmých odborníkům, například jestliže léčba benzodiazepinovým lékem je vyžadována situací (desideratum), takže zjevně množství podávaného benzodiazepinu, ačkoli může být sníženo podle návodu lékaře, nebude sníženo na nulu.

Avšak v rámci použití vynálezu za účelem prevence lze nejen podávat benzodiazepinový lék nebo léky spolu s melatoninem ve výši běžných denních dávek, aby bylo dosaženo kýženého účelu, nýbrž rovněž podávat podobně tento lék či léky v denních dávkách menších než ty, které jsou běžně podávány pacientům s cílem zlepšit jejich zdravotní stav.

Jak je uvedeno výše, vynález se rovněž vztahuje na farmaceutický přípravek obsahující alespoň jeden benzodiazepinový lék a melatonin. Poněvadž benzodiazepinové léky jsou obvykle

-3CZ 291349 B6 podávány 1 až 4 x denně, bude denní dávky 0,01 až 100 mg melatoninu, který se podává typicky večer, ve stejném přípravku jako benzodiazepin nebo benzodiazepiny (nebo i v případě, že je melatonin podáván odděleně od benzodiazepinu) dosaženo následujícím podáváním benzodiazepinů:

________________Dny___Jednotkové dávkování benzodiazepinů v rozsahu

0,01 až 100 mg

0,05 až 50 mg

0,033 až 33,3 mg

0,025 až 25 mg

Tedy, jestliže je farmaceutický přípravek podle tohoto vynálezu v podobě jednotkové dávky, každá jednotka dávky je výhodně podávána v noci a výhodně obsahuje množství melatoninu v rozsahu 0,0025 až 100 mg.

Následující tabulka udává množství benzodiazepinových léků používaných pro léčbu zdravotního stavu u dospělých pacientů. Další informace, například omezení, poločas, způsoby podávání a vhodné dávkování pro děti a dospělé pacienty lze získat v knize autorů Goodmana a Gilmana „The Pharmacological Basis of Therapeutics“, 7. vydání, 1985 (MacMillan Publishing Co.), pasáže vztahující se na užití benzodiazepinů (např. str. 352,437).

Benzodiazepin	Obsah v jednotlivé perorální dávce mg (x za den)	Obvyklá denní perorální dávka anxiolytická
sedativní	hypnotická
Aiprazolam			0,75 až 1,5
Chlordiazepoxid	10 až 100 (1 až 3)	50 až 100	15až40
Clorazepat	3,75 až 15 (2 až 4)	15 až 30	30
Diazepam	5 až 10 (3 až 4)	5 až 10	4 až 40
Flurazepam		15 až 30
Halazepam			60 až 160
Lorazepam		2 až 4	2 až 6
Oxazepam	15 až 30 (3 až 4)	15 až 30	30 až 60
Prazepam			20 až 40
Temazepam		15 až 30
Triazolam		0,25 až 0,5

* v mg, obvykle rozdělené do 2 až 4 jednotlivých dávek, další informace týkající se rovněž rychlosti podávání parenterálně, viz Goodman a Gilman, loc. cit.

Příprava a profil uvolňování u přípravku pro použití podle tohoto vynálezu nebo jeho způsobů využívání jsou uvedeny níže.

(a) Po smísení práškových součástí za sucha, a to 2miligramových tablet melatoninu (Biosynth Co., Švýcarsko) a nosiče na bázi akrylové pryskyřice (Rohm Farma), kterým byl buď Eudragit®RS100 (Přípravek SR-Ms) nebo Eudragit®RSPO (Přípravek SR-Mf), byly tyto látky slisovány tlakem 2540 kg (2,5 tuny) ve válcovém děrovacím lisu na tablety, spolu s ostatními složkami uvedenými dále: Přípravek SE-Ms: Eudragit®RS100 48,8 %, laktóza 50 %, melatonin 1,2%; Přípravek SR-Mf: Eudragit®RSPO 36,3%, laktóza 16,7%, hydrogenfosfát vápenatý 41,4 %, talek 1,3 %, stearát hořečnatý 4 %, melatonin 1,3 %. SR-Ms a SR-Mf jsou přípravky s trvalým uvolňováním.

Obvyklá dávková forma (RM) byla připravena podobně jako přípravek SR-Mf, ale jako nosiče bylo místo Eudragitu® použito laktózy.

-4CZ 291349 B6 (b) Potenciální profil uvolňování účinné látky z tablet připravených podle odstavce (a) byl poprvé studován pomocí rozpouštění z nich získaného melatoninu in vitro v destilované vodě při 37 °C. Výsledky v tabulce A ukazují procento obsahu melatoninu (průměrná hodnota ze šesti tablet), který se rozpustil ve stanovených časových intervalech.

Tabulka A

(c) In vivo profil SR-Mf tablet připravených podle odstavce (a) byl studován při dvojím perorálním podání zdravému muži (36 let) v 10,00 h, to znamená v době, kdy hladina cirkulujícího metalotinu je nedetekovatelná. Množství melatoninu uvolněného in vivo bylo určeno stanovením jeho hlavního metobolitu 6-sulfatoxymelatoninu v moči metodou RIA. Množství 6sulfatoxymelatoninu v moči úzce koresponduje s hladinou hormonu v krvi. Výsledky v tabulce B ukazují melatonin stanovený jako procento celkového podaného melatoninu (průměrná hodnota ze 2 tablet).

Tabulka B

Uvolňování metalotinu z SR-Mf in vivo

Čas (hodiny)	1	2	4	6	8	10
% uvolněné v daných intervalech	10,7	25,7	40,6	14,0	7,0	1,9
Kumulativní uvolnění %	10,7	36,4	77,0	91,0	98,0	99,9

Uvolňování melatoninu in vitro zobrazené v tabulce A poskytuje jenom přibližný údaj o profilu uvolňování in vivo z důvodu známého jevu absorbování aktivní látky tkáněmi v časných stadiích uvolňování.

Množství melatoninu v tabletách se stálým uvolňováním lze změnit, např. na 0,5, 1 nebo 5 mg v tabletě bez toho, že by se změnila schéma uvolňování zjištěné pro tablety obsahující 2 mg melatoninu.

Protože jsou v oboru dobře známy analogy melatoninu, které imitují jeho funkci v lidském těle, lze v této souvislosti uznat, že tyto analogy jsou považovány za zřejmé chemické ekvivalenty melatoninu.

Ve shodě s tímto vynálezem lze do zmíněných přípravků zařadit ve zde popsaných množstvích jeden nebo více benzodiazepinů.

Vynález je doložen následujícími příklady.

Rozumí se, že výraz „závislost“ v nárocích zahraje závislost na benzodiazepinech a také toleranci k benzodiazepinům.

-5CZ 291349 B6

Příklady provedení vynálezu

Příklad 1

Byly studovány reciproké účinky chronického podávání benzodiazepinu a melatoninu na benzodiazepinové a melatoninové receptory v mozku a schopnost melatoninu tento účinek zrušit. Potkaní samci byli drženi v denním režimu 14 hodin světla: 10 hodin tmy (začátek osvětlení 5.00; studené bílé zářivkové světlo) při teplotě 24 ± 2 °C. Přístup k vodě a potravě měli podle libosti. Zvířata (2 měsíce stará) byla rozdělena do 4 skupin po 5 kusech. Zvířatům první skupiny (CON) bylo denně v 16,00 hodin intraperitoneálně (i.p.) injikováno vehikulum (200 μΐ fyziologického roztoku). Zvířatům ve druhé skupině (VAL) byl denně v 16,00 hodin i.p. injikován diazepam (1 mg v 200 μΐ vehikula; Roche). Zvířatům třetí skupiny (MEL) bylo denně v 16,00 hodin i.p. injikováno vehikulum, přičemž jejich voda k pití obsahovala melatonin (4 mg melatoninu rozpuštěno ve 100 μΐ ethanolu a rozředěného do 1 litru). Čtvrtá skupina zvířat (VAL/MEL) dostávala denně v 16,00 hodin i.p. diazepam (1 mg ve 200 μΐ vehikula) a jejich voda k pití obsahovala melatonin (4 mg rozpuštěné ve 100 μΐ ethanolu a rozředěného do 1 litru). Po 21 dnech byla léčba ukončena a zvířata byla zvážena. Průměrná tělesná hmotnost u skupin VAL (274±20g) a VAL/MEL (239 ± 30 g) byla shledána o něco nižší než u skupin CON (292 ± 30 g) nebo MEL (285 ± 30 g).

Zvířata byla dekapitována následující den mezi 18,00 až 19,00 hodinou (v tomto čase by hustota 2-^l25I-jodomelatoninu měla být maximální), byly rychle vyjmuty jejich mozky a popsaným Způsobem připraveny hrubé synaptozomální pelety, ve kterých bylo stanoveno množství melatoninových receptorů způsobem popsaným M. Laudonem a N. Zisapelem (FEBS Lett., 1986, 197: 9-12). Benzodiazepinové receptory byly stanoveny měřením vazby ³H-flunitrazepamu (³H-FNZ) a ³H-RO 15-1788, jak je popsáno Z. Amirim et al. (Brain. Res., 1991, 553: 155-158). Vazební parametry byly vypočteny v rovnovážných vazebných hodnot. Hodnoty Bmax pro specifickou vazbu 2-^,25I-jodomelatoninu, ³H-FNZ nebo ³H-RO 15—1788 při saturaci. Vazebné parametry jednotlivých skupin byly porovnáný pomocí rozptylové analýzy a následného Student-Newman-Keuleho testu pro mnohočetné srovnání. Rozdíly byly považovány za signifikantní když P< 0,05. Denní aplikace diazepamu (1 mg i.p. v 16,00 hod) potkaním samcům po dobu 3 týdnů významně snížila hustotu vazebných míst pro 2-^I25I-jodomelatonin v prodloužené míše a pontu (tabulka 1), ale vazba benzodiazepinu nebyla významně ovlivněna (tabulka 2). Při srovnání hustoty melatoninových receptorů s kontrolou týkající se cyklu spánek-bdění vyplývá, že chronické podávání benzodiazepinu způsobuje oslabení mechanismů odpovídajících na melatonin a následnou fyziologickou aktivitu.

Melatonin podávaný perorálně v pitné vodě po dobu 3 týdnů významně zvýšil vazbu ³H-RO 151788 v prodloužené míše a pontu (tabulky 2 a 3), kdežto vazba 2-^l25I-jodomelatoninu nebyla ovlivněna. Zvýšení hustoty benzodiazepinových vazebných míst a zdánlivého K_a v prodloužené míše a pontu vyvolaná melatoninovou léčbou jsou kompatibilní se zvýšením, které bylo předtím pozorováno v mozkové kůře potkana a které je mediováno opioidními peptidy, jak ukázali M. D. Gomar et al. (Neuroendocrinology 1993, 4: 987-990). Fakt, že toto zvýšení přetrvává i u zvířat léčených benzodiazepinem může vyloučit soutěžení mezi melatoninem a benzodiazepinem o benzodiazepinová vazebná místa.

Denní podávání diazepamu společně s melatoninem vedlo ke zvýšení vazby ³H-RO 15-1788 v prodloužené míše a pontu, a zabránilo vzniku diazepamem vyvolané suprese vazby 2-¹²⁵Ijodomelatoninu v této oblasti (tabulky 1 a 2). Tyto výsledky jsou překvapující, protože jak bylo ukázáno v předchozích studiích (Anis, Y. et al., Melatonin binding sites in the hamster brain: impact of melatonin. Molec. Cell. Endocrinol., 1989, 67: 121-128; Oaknin-Bendahan, S. et al., J. Basic Clin. Physiol. Phyrmacol., 1992, 3:253-268) a potvrzeno v této studii, podávání melatoninu, ať v podobě ranní či večerní injekce nebo perorálně v pitné vodě, neovlivňuje

-6CZ 291349 B6 hustotu melatoninových vazebných míst nebo její denní kolísání ve většině oblastí mozku včetně prodloužené míchy a pontu. Navíc pinealoktomie (odstranění epifýzy) neodstraňuje denní kolísání u 2-^l25I-jodomelatoninových vazebných míst, i když ovlivňuje jejich fázový stav (OakninBendahan et al., 1992, tamtéž). Změny v hustotě melatoninových vazebných míst tedy pravděpodobně nejsou důsledkem autoregulace receptoru melatoninem.

V mozkové kůře melatonin mírně snížil vazbu ³H-RO 15-1788 a ³H-FNZ. Léčba diazepamem významně neovlivnila vazbu ³H-RO 15-1788 a ³H-FNZ ale zabránila poklesu způsobenému melatoninem (tabulky 2 a 3). Z těchto dat vyplývá: za prvé, že melatonin má na benzodiazepinová vazebná místa spíše lokalizovaný účinek než účinek obecně suprimující nebo usnadňující vazbu a za druhé, že náhradní léčba melatoninem neutralizuje některé škodlivé účinky chronické léčby benzodiazepinem.

Tabulka 1 ukazuje rovnovážné vazebné parametry vazebných míst pro 2-^l25I-jodomelatonin v synaptozomálních preparátech z oblasti prodloužené míchy a pontu potkanů léčených diazepamem a/nebo melatoninem a u zvířat neléčených, z hlediska průměrných (± SD) hodnot pro K_a(v nM) a B_max (v mol/mg proteinu). Hodnoty označené v tabulce 1 stejným písmenem se významně nelišily. (Kódy značící stejnou významnost jsou rovněž použity v tabulkách 2 a 3 uvedených níže).

Tabulka 1

Skupina	K_a±SD	B_max ± SD
CON	0,87 ± 0,2a	7,9 ± 1,0a
MEL	1,16 ± 0,3a	7,7 ± 1,0a
VAL	0,98 +0,21a	5,1+ 0,5b
VAL/MEL	2,27 ± 0,75b	12,5 ± 2,0c

Tabulka 2 ukazuje rovnovážné vazebné parametry vazebných míst pro ³H-RO15-1788 v synaptozomálních preparátech z oblasti prodloužené míchy a pontu potkanů léčených diazepamem a/nebo melatoninem a u zvířat neléčených, z hlediska průměrných (± SD) hodnot pro K_a(v nM) a B_max (v mol/mg proteinu).

Tabulka 2

Skupina	K_a±SD	B_max ± SD
CON	2,3 ± 0,4a	310±22a
MEL	2,8 ± 0,2a	476 ± 26b
VAL	2,5 + 0,4a	295 ± 34a
VAL/MEL	2,6 ± 0,5a	375 ± 87b

Tabulka 3 ukazuje účinek diazepamu nebo metaloninu na vazbu ³H-FNZ a ³H-RO 15-1788 v membránách mozkové kůry potkana z hlediska průměrných (± SD) hodnot (v mol/mg proteinu).

Tabulka 3

Skupina	³H-FNZ	³H-RO 15-1788
CON	935 ±31a	1354±48a
MEL	765 ± 78b	1060±26b
VAL	870 ± 22a	1264 ± 99a
VAL/MEL	980±16a	1362±155a

Příklad 2

Tento příklad ukazuje překvapující účinek melatoninu na usnadnění rychlého ústupu benzodiazepinové lékové tolerance. 43létá, vdaná pacientka se 2 dětmi měla posledních 10 let potíže při usínání (sleep onset insomnia), které byly doprovázeny častými a těžkými záchvaty migrény. Podrobné neurologické vyšetření bylo negativní. Psychiatrické nebo jiné organické potíže byly rovněž vyloučeny. Po celou dobu byla pacientka léčena benzodiazepiny, tricyklickými antidepresivy a neuroleptiky, jakož i metodou biofeesbacku a relaxačními metodami, bez zjevné úlevy. Poslední rok užívala každou noc 4 až 8 mg Lorazepamu.

Podrobné psychologické vyšetření ve Sleep Laboratory univerzity v Tel Avivu neodhalilo žádnou význačnou patologii. Kvalita spánku byla posuzována ze záznamu aktigrafu, který automaticky monitoroval vzorec spánek-bdění v čase určeném pro spánek pomocí malého přístroje upevněného k zápěstí. Záznam byl nahráván po 3 po sobě následující dny a ukázal narušený spánkový vzorec: sníženou účinnost, dlouhou spánkovou latenci a časté epizody probuzení. Každé 3 hodiny (po dobu 36 hodin) byla sbírána moč, ve které byl stanoven hlavní metabolit melatoninu 6sulfatoxymelatonin jako indikátor denní sekrece plazmatického melatoninu. Výsledek ukázal, že 6-sulfatoxamelatoninové exkreční hladiny byly nižší než u osob stejného věku a postrádaly typický denní rytmus (tabulka 4).

Bylo zahájeno perorální podávání melatoninového přípravku s regulovaným uvolňováním ve formě tablet obsahujících 1 mg melatoninu (Neurim Pharmaceuticals, Israel), aby byl korigován nedostatek melatoninu a poruchy jeho rytmu. Každý den v 8,30 hodin byla podána jedna tableta. Pacientka byla požádána, aby postupně zredukovala počet benzodiazepinových tablet, které brala každou noc. Po 2 dnech překvapivě přestala pacientka úplně používat banzodiazepinová hypnotika a tvrdila, že její nespavost se značně zlepšila, navíc její bolesti hlavy také postupně ustoupily. Opakovaný aktigrafický záznam po 3 týdnech léčby ukázal značné zlepšení spánkového vzorce.

Léčba byla ukončena a 2 týdny poté byla znovu sbírána každé 3 hodiny moč (po dobu 36 hodin) a stanoven 6-sulfatoxymelatonin. Výsledky ukázaly vzestup celkového množství i nočního vrcholu 6-sulfatoxymelatoninu v moči. Další pětiměsíční sledování potvrdilo, že u pacientky byla stále zachována kvalita spánku a trpěla jen lehkými bolestmi hlavy. Po 6 měsících bez léčby se kvalita spánku začala zhoršovat a znovu se započalo s melatoninovou léčbou.

Tato kasuistika naznačuje značný možný pokrok vedoucí k úlevě u mnoha pacientů, jejichž kvalita života byla zhoršena návykem na benzodiazepinová hypnotika. Podávání exogenního melatoninu může navíc sloužit jako prostředek pro rychlé a bezpříznakové odvykání od benzodiazepinů u pacientů s tolerancí.

-8CZ 291349 B6

Tabulka 4: 6-Sulfatoxymelatonin v moči pacientky se závislostí (dependent) na benzodiazepiny před a po léčbě melatoninem (pg/hod).

Čas Před léčbou Po léčbě

15.00	0,3	0,11
18.00	0,16	0,45
21,00	0,18	0,11
24.00	0,13	1,24
3.00	0,23	0,74
6.00	0,23	0,36
9.00	0,22	0,21
12,00	0,13	0,01
15,00	0,22	0,04

Příklad 3

Tento příklad ukazuje vliv dlouhodobého podávání melatoninu při léčbě nespavosti u pacienta závislého na benzodiazepinovém léku.

Dva dobrovolníci, SOletý muž Y. L. a 73létá žena E. L., trpěli léta nespavostí a/nebo častým probouzením v noci a následnou neschopností znovu usnout. U obou byla pomocí stanovení množství metabolitu 6-sulfatoxymelatoninu v moči zjištěna nízká sekrece melatoninu. Oba pacienti užívali každý večer před spaním perorálně 1 až 2 mg flunitrazepamu.

Oba pacienti podáváním melatoninu perorálně (2 mg melatoninu denně v podobě přípravku s regulovaným uvolňováním) po dobu 2 měsíců. Od této doby pacient užíval dále melatonin v téže formě a se stejným dávkovým intervalem po dobu přibližně 2 let.

Oba pacienti subjektivně popisovali dobrou „chuť“ ke spánku a podstatné zlepšení kvality spánku. Pacientka E. L. popisovala zlepšení kvality spánku na počátku odvykacího období, podobný účinek zaznamenal pacient Y. L. po 2 týdnech odvykání. Oba pacienti popisovali sníženou únavnost ve dne po několika dnech od začátku odvykání a rovněž udávali, že melatonin nepůsobil ani zbytkovou únavu po ránu, ani žádné příznaky „kocoviny“. Žádný z obou pacientů nepopisoval nežádoucí vedlejší účinky.

Příklad 4

Tento příklad zamýšlený jako náhodná, dvojitá slepá studie ukazuje schopnost náhradní léčby melatoninem zlepšit trvání spánku u starších pacientů, kteří chronicky užívali benzodiazepiny.

Skupinu tvořilo 8 mužů a 5 žen průměrného věku 78 ± 9,7 (SD) let, kteří si všichni stěžovali na dlouhotrvající nespavost a k vyvolání spánku užívali různé benzodiazepiny. Po dobu 15 hodin byla každé 4 hodiny sbírána moč a u všech stejným způsobem pomocí RIA metody stanovena noční exkrece 6-sulfatoxymelatoninu, který je hlavním metabolitem melatoninu v moči. Analýza moči těchto pacientů odhalila nízkou a opožděnou exkreci 6-sulfatoxymelatoninu (14 g za noc ve srovnání s 25 g za minutu u mladých dospělých jedinců). Studijní protokol obsahoval 2 třítýdenní období léčby s jedním jednotýdenním přerušením mezi nimi. Po dobu léčebného období byly 2 hodiny před spaním pacientů, podávány perorálně 2 mg melatoninové tablety s regulovaným uvolňováním nebo placebo. Po počátečním experimentálním období pokračovalo 5 pacientů v melatoninové léčbě po dobu dalších 2 měsíců.

Spánek pacientů byl objektivně hodnocen na konci každého léčebného období po 3 po sobě jdoucí noci pomocí aktigrafu upevněného na zápěstí. Pohybový záznam byl posléze analyzován

-9CZ 291349 B6 pomocí Neurimova algoritmu, aby bylo možno určit spánkovou latenci, účinnost spánku, celkový čas spánku, probuzení po usnutí a počet probuzení, jako průměrné hodnoty za 3 noci pro každého pacienta. Šest Wilcoxových párových znaménkových testů ukázalo statisticky významné rozdíly ve spánkových parametrech mezi obdobími léčby melatoninem nebo placebem. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 5.

Tabulka 5: Vliv náhrady benzodiazepinových léků melatoninem na spánkové parametry.

Parametr —? ' .....

Účinnost spánku

Spánková latence Probuzení po usnutí Počet probuzení Celkový čas spánku

Po 3 týdnech léčby melatoninem______placebem % 75 % (z =-2,82 p = 0,005) minut 39 minut (z = -2,12 p = 0,03 minut 76 minut (z =-2,00 p = 0,04)

17 (z =-2,70 p = 0,007)

386 minut 375 minut (z = -0,57 p = 0,58)

Po další 2měsíční léčbě melatoninem 85% minut minuty

348 minut

Zvýše uvedených výsledku lze uzavřít, že náhradní léčba melatoninem zlepší počáteční fázi spánku a jeho udržení u starších pacientů, kteří užívají benzodiazepiny a mají nízký endogenní výdej melatoninu. Výhody melatoninové léčby stoupají s časem, pravděpodobně v důsledku reorganizace denního systému.

Průmyslová využitelnost

PATENTOVÉ NÁROKY

Čas (hodiny)

Melatonin (%) uvolněný z: SR-Ms

Vynález se týká použití melatoninu pro výrobu léčiva pro léčbu nebo pro zabránění vzniku příznaků psychické a fyzické závislosti nebo tolerance k benzodiazepinovým lékům, pro léčbu multidrogové závislosti a pro výrobu farmaceutického přípravku, který lze použít pro takové typy léčby.

PATENTOVÉ NÁROKY

30 1. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech.
2. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,01 až méně než 10 mg melatoninu v jednotkové dávce.

35
3. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčení závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,01 až 100 mg melatoninu v jednotkové dávce.
4. Použití melatoninu pro přípravu léčiva s řízeným uvolňováním pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,01 až 5 mg melatoninu v jednotkové

40 dávce.
5. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až méně než 10 mg melatoninu v jednotkové dávce.

-10CZ 291349 B6
6. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až 100 mg melatoninu v jednotkové dávce.
7. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až méně než 10 mg melatoninu v jednotkové dávce, a léčivo je ve formě vhodné pro orální, rektální, parenterální nebo transdermální podání a obsahuje alespoň jedno rozpouštědlo, nosič nebo adjuvant.
8. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až 100 mg melatoninu v jednotkové dávce, a léčivo je ve formě vhodné pro orální, rektální, parenterální nebo transdermální podání a obsahuje alespoň jedno rozpouštědlo, nosič nebo adjuvant.
9. Použití melatoninu pro přípravu léčiva s řízeným uvolňováním pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo se uvolňuje předem určenou regulovanou rychlostí, a obsahuje 0,0025 až 5 mg melatoninu v jednotkové dávce.
10. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro prevenci nebo léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až méně než 10 mg melatoninu v jednotkové dávce, a dále obsahuje alespoň jeden benzodiazepinový lék a/nebo modifikátor melatoninového receptoru a/nebo modifikátor melatoninového profilu, přičemž benzodiazepinovým lékem je výhodně alespoň jeden preparát ze skupiny zahrnující alprazolam, chloridazepoxid, clorazepat, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, oxazepam, prazepam, temazepam a triazolam.
11. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech, přičemž léčivo obsahuje 0,0025 až 1G0 mg melatoninu v jednotkové dávce, a dále obsahuje alespoň jeden benzodiazepinový lék a/nebo modifikátor melatoninového receptorů a/nebo modifikátor melatoninového profilu, přičemž benzodiazepinovým lékem je výhodně alespoň jeden preparát ze skupiny zahrnující alprazolam, chlordiazepoxid, clorazepat, diazepam, flunitrazepam, flurazepam, halazepam, lorazepam, oxazepam, prazepam, temazepam a trizolam.
12. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčiva závislosti na benzodiazepinech, kde se souběžně s tímto léčivem podává benzodiazepinový lék/léky v množství, které se progresivně snižuje až do dosažení předem stanovené stabilizované dávky podávání benzodiazepinového léku/léků.
13. Použití melatoninu pro přípravu léčiva pro léčbu závislosti na benzodiazepinech, kde se souběžně s tímto léčivem podává benzodiazepinový lék/léky v množství, které se progresivně snižuje až do dosažení úplného odvyknutí pacienta na benzodiazepinový lék/léky.