Hernies et éventrations de la paroi abdominale
VIGNIETTE CLINIQUE POUR ENSEIGNEMENT FORMEL
BLOC CHIRURGIE
Préparé par le Docteur Sabri YOUSSEF
Professeur en chirurgie générale et digestive
2019 – 2020
CAS CLINIQUE 1
• Homme âgée de 63 ans sans antécédent pathologiques notables, consulte pour
tuméfaction de l’aine droite qui évolue depuis 6 ans. Il rapporte que cette
tuméfaction a augmenté de volume à fur des années devenant gênante à la
marche. Il s'agit d'un instituteur retraité. Il rapporte par la notion de constipation
chronique non traité. A l'examen, EG conservé, taille 168 cm, poids : 95 kg, TA :
140/80 abdomen souple et répressible; on note en position debout une
tuméfaction de 3 cm impulsive à la toux, réductible à la palpation et non
douloureuse au dessus de la ligne de Malgaigne du coté droit. Testicules en place
de taille normale.
Paroi abdominale
Tuméfaction de l’aine du coté
droit
Cuisse droite
OGE
CAS CLINIQUE 1
• Homme âgée de 63 ans sans antécédent pathologiques notables, consulte pour
tuméfaction de l’aine droite qui évolue depuis 6 ans. Il rapporte que cette tuméfaction a
augmenté de volume à fur des années devenant gênante à la marche. Il s'agit d'un
instituteur retraité. Il rapporte par la notion de constipation chronique non traité. A
l'examen, EG conservé, taille 168 cm, poids : 95 kg, TA : 140/80 abdomen souple et
répressible; on note en position debout une tuméfaction de 3 cm impulsive à la toux,
réductible à la palpation et non douloureuse au dessus de la ligne de Malgaigne du coté
droit. Testicules en place de taille normale.
– A quoi correspond la tuméfaction constaté par le patient ?
– Quels éléments cliniques doivent compléter l'examen de ce patient et dans quel buts
?
– Quel examen para clinique est nécessaire avant d'opérer ce patient?
– Quel complication aiguë peut développer ce patient ?
– Citer les autres facteurs qui peuvent favoriser l'apparition de cette affection ?
– Citer au moins deux techniques chirurgicales appropriées à proposer pour ce patient
A quoi correspond la tuméfaction constaté par le patient ?
• Hernie inguinale droite non compliquée
• Type de hernie ? Directe / indirecte / mixte
Ligne de Malgaigne
Quels éléments cliniques doivent compléter l'examen de ce patient et dans quel buts ?
• TR a la recherche d'un adénome prostatique
• Examen des autres orifices herniaire surtout inguinal gauche
(hernie inguinale bilatérale)
Quel examen para clinique est nécessaire avant d'opérer ce patient ?
• Devant la notion de constipation chez un sujet âgé, il faut
éliminer une cause organique (tumeur CR). Colonoscopie
Quel complication aiguë peut développer ce patient ?
• Etranglement herniaire : hernie devient irréductible,
douloureuse et non impulsive a la toux avec ou sans signes
occlusifs
Citer les autres facteurs qui peuvent favoriser l'apparition
de cette affection ?
• Constipation chronique
• Toux chronique
• Dysurie
• Efforts physiques
• Obésité, maigreur …
• Hernie congénitale par persistance du canal péritonéo-vaginal
(enfant et adulte jeune)
Citer au moins deux techniques chirurgicales appropriées à proposer
pour ce patient
• Herniorraphie : Technique de Bassini, de Stoppa (techniques sous tension de moins en moins utilisées)
• Hernioplastie : par voie inguinale : technique de Lichtenstein +++
• Coelioscopique (TAP, TAPP) ++
• Herniotomie : résection du sac herniaire seule (enfants aux bas âges)
Herniorraphie (HI)
Schouldice
Bassini
Hernioplastie: technique de Lichtenstein
TAPP (trans-abdominale prépéritonéale)
TAP (transabdominopéritonéale)
Cas clinique 2
• Femme âgée de 59 ans consulte les urgences pour tuméfaction de la ligne blanche
douloureuse et irréductible depuis 4 heures avec notion de vomissements avec
arrêt des gaz. Antécédents de diabète sous ADO. L’interrogatoire rapporte la
notion de laparotomie médiane il y’a 3 ans pour Kyste hydatique du lobe gauche
dont les suites étaient compliquées dune fistule biliaire qui s'est tarie
spontanément au bout de qq jours et d’une suppuration de la paroi qui avait
nécessité des soins prolongés. A l'examen : état général conservé, patiente obèse,
tuméfaction de 15 cm de diamètre en regard de la cicatrice en sus ombilicale
douloureuse à la palpation. Abdomen souple dépressible avec distension
abdominale diffuse avec tympanisme. Les autres orifices herniaire sont libres.
Cas clinique 2
• Femme âgée de 59 ans consulte les urgences pour tuméfaction de la ligne blanche
douloureuse et irréductible depuis 4 heures avec notion de vomissements avec
arrêt des gaz. Antécédents de diabète sous ADO. L’interrogatoire rapporte la
notion de laparotomie médiane il y’a 3 ans pour Kyste hydatique du lobe gauche
dont les suites étaient compliquées dune fistule biliaire qui s'est tarie
spontanément au bout de qq jours et d’une suppuration de la paroi qui avait
nécessité des soins prolongés. A l'examen : état général conservé, patiente obèse,
tuméfaction de 15 cm de diamètre en regard de la cicatrice en sus ombilicale
douloureuse à la palpation. Abdomen souple dépressible avec distension
abdominale diffuse avec tympanisme. Les autres orifices herniaire sont libres.
– Que présente cette patiente ?
– Réunir les facteurs qui ont favorisé l'apparition de cette affection pariétale?
– Quel examen para clinique est nécessaire et dans quels buts ?
La patiente a refusé de se faire opérer en urgence.
– Citer deux complications évolutives.
Cas clinique 2
L'évolution a été marqué sous aspiration gastrique par la réduction de la
tuméfaction sus ombilicale et le rétablissement du transit. La patiente a été
mise sortante avec un RDV opératoire dans un mois.
– Quelle intervention chirurgicale est planifiée et dans quels buts ?
Que présente cette patiente ?
• Eventration de la ligne blanche étranglée avec signes
occlusifs
Réunir les facteurs qui ont favorisé l'apparition de cette affection pariétale?
• Obésité
• Suppuration pariétale postopératoire
Quel examen para clinique est nécessaire et dans quels buts ?
• TDM abdominale :
– Confirmer le diagnostic de la complication, étudier le contenu du sac …
– Eliminer une récidive du KHF
Citer deux complications évolutives
• Souffrance intestinale : Nécrose intestinale
• Phlegmon pyostercoral, péritonite par perforation intestinale
…
Quelle intervention chirurgicale est planifiée et dans quels buts ?
• La patiente présente une éventration qui s’est compliqué d’un
étranglement.
• Elle a constitué une urgence chirurgicale dans le but de prévenir
l'apparition de complications. Le désétranglement herniaire ne doit pas
récuser la chirurgie en urgence afin de ne pas méconnaitre une souffrance
intestinale irréversible, cependant, Devant le délai cours entre la survenue
de la complication et le désétranglement le risque de méconnaitre cette
complication est moindre.
• A froid : l'objectif est la réfection pariétale qui permet de réparer
l'éventration et d'éviter le récurrence de l'étranglement et l'apparition
d’autres complications (augmentation du volume, perte de droit de cité,
troubles trophiques cutanés …). On propose habituellement une
hernioplastie avec renforcement prothétique.
