LITHIASE DE LA VOIE

BILIAIRE PRINCIPALE
Présenté par :
Dr SINAGAMA BS

Enseignants :
Pr ALLODE
Pr TAMOU
Pr HODONOU
1
 PLAN
INTRODUCTION 3.1. Diagnostic positif
1.Généralités 3.2. Diagnostic différentiel
1.1. Définition 4. Traitement
1.2. Intérêts 4.1. Buts
1.3. Rappels 4.2. Moyens
1.4. Facteurs de risques 4.3. Indications
1.5. Physiopathologie 4.4. Résultats
2.Signes
2.1. Type de description CONCLUSION
2.2. Formes cliniques
3.Diagnostic
2
INTRODUCTION

3
 INTRODUCTION

• Lithiase de la voie biliaire principale : LVBP

• Affection peu fréquente sous nos cieux

• Urgence médico-chirurgicale

• Ces complications sont très grave.

4
1.GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappels
1.4. Epidémiologie
1.5. Physiopathologie 5
 1.1. DÉFINITION

Lithiase de la voie biliaire principale :

Présence d’un ou plusieurs calculs dans la voie biliaire principale

6
 1.2. INTÉRÊT (1/2)
• Sur le plan épidémiologique :
• Fréquente en Occident
• 10 à 15% des cas Lithiases biliaires
• Rare en Afrique
• Parakou, CHUD-B/A : 1 cas / 5ans (ALLODE)
• Cotonou, CNHU-HKM : 1 cas / an (MEHINTO)
• Dakar (Sénégal) : 3,5 cas / an (THIAM)

7
 1.2. INTÉRÊTS (2/2)
• Sur le plan diagnostique :
• Imagerie ++

• Sur le plan thérapeutique :

• Urgence médico-chirurgicale
• Coeliochirurgie
• Extraction endoscopique

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 1.3. RAPPELS (1/2)
Rappels anatomiques

• Canal hépatique commun : • Cholédoque :

• Longueur = 3 à 4cm • Longueur =7,5cm (5 à 12cm)
• Calibre = 5mm • Calibre = 5mm 9
 1.3. RAPPELS (2/2)

Rappels physiologiques

• Bile : solution aqueuse

• Sels biliaires hydrosolubles

• Phospholipides

• Cholestérol (insoluble) Figure : Lithiase biliaire :

triangle d’Admirant et Small.10
 1.4. FACTEURS DE RISQUES
• Lithiase cholestérolique
• Age > 60ans / sexe féminin (x2) / ATCD familiaux
• Obésité / Sédentarité / Alimentation grasse /Jeûne prolongé
• Hypertriglycéridémie (!! pas hypercholestérolémie)
• Médicaments : Fibrates / contraception orale /ciclosporine
• Grossesse / multiparité / ménopause / Traitement hormonal substitutif
• Lithiase pigmentaire
• Calculs bruns : Infection de la bile (PVD) / obstacle sur VB (PD)
• Calculs noirs : Hémolyse chronique +++ (Thalassémie,
Drépanocytose SS) / cirrhose
11
 1.5. PHYSIOPATHOLOGIE
• Lithogenèse : Vésicule biliaire : 90%
• Migration et blocage du calcul dans la VBP
• Conséquences :
• Une mise en tension des VB  Douleur
• Une stase biliaire

 Infection (Fièvre)  Septicémie  Insuffisance rénale

 Ictère
 Cirrhose / Pancréatite aigue 12
2. SIGNES
2.1. Type de description
2.2. Formes cliniques

13
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
LVBP NON COMPLIQUEE CHEZ LA FEMME ADULTE
JEUNE

Circonstances de découvertes :
Femme de la 50aine amené aux urgences pour :
• Douleur de l’hypochondre droit
• Fièvre
• Ictère

Triade de CHARCOT ou de VILLARD ET PERRIN = LVBP 14

 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
SIGNES FONCTIONNELS
• Douleur de l’hypochondre droit : A type de douleur biliaire :

• Parfois nausée ou vomissements

Interrogatoire : Antécédents
• Douleur Hypochondre droit
• Ictère
• Lithiase biliaire.
15
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
SIGNES GENERAUX
• Etat général conservé
• Fièvre à 38 - 39°C
• Tachycardie
• TA normale
• Ictère cholestatique (délais de 48h) avec :
• Urines foncées et selles décolorées
16
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
SIGNES PHYSIQUES
• Inspection : Intensité de l’ictère
• Palpation :
• Douleur de l’hypochondre droit sans défense
• Parfois Gros foie lisse de cholestase
• Vésicule biliaire non palpé
• Percussion : sensibilité de l’hypochondre droit
• Auscultation et Touchés pelviens normaux
17
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
SIGNES PARACLINIQUES
BIOLOGIE
• Signes infectieux biologique
• NFS : Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (10 000 à
20 000)
• CRP positive
• VS accélérée
• Hémocultures positives +++ (BGN, anaérobies) aux pics fébriles

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 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
BIOLOGIE
• Signes de cholestase
• Phosphatases alcalines élevées  3N
• Gama GT élevés  3N
• Bilirubine élevée ne dépassant pas 250µmol/l
• Taux de prothrombine bas, corrigée par le test de KOLLER
• Bilan de retentissement : Normal
• Foie : Transaminases
• Pancréas : Amylasémie, Lipasémies
• Reins : urémie, créatininémie 19
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE

• Abdomen sans préparation

• Intérêt moindre
• Opacité vésiculaire ou cholédocienne
• Aérobilie
• Absence de calcifications pancréatiques.

20
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
• Échographie abdominale
• En 1ère intention mais de sensibilité moindre
• Recherche :
• Dilatation de la VBP > 7mm (!!!Ne fait pas le diagnostic)
• Calculs de la VBP
• Lithiase de la vésicule biliaire = migration
• Aspects : vésicule biliaire, foie
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 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
• Scanner abdominale
• Performance moyenne
• Sensibilité entre 65% et 89% (EMC - 2019)
• Met en évidence une dilatation de la VBP

• Calculs  Temps sans injection

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 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
• Cholangio-IRM ou Bili-IRM
• Sensibilité entre 90% et 98% : Calculs de la VBP
• Spécificité supérieur à 90% : Calculs supérieurs à 3mm
(EMC-2019)
• Examen non invasif
• Image noire (calcul)/blanche (liquide)

23
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
• Echo-endoscopie
• Examen de référence
• Sensibilité - Spécificité sont supérieures à 92 % (EMC – 2019)
• Déterminer : siège, taille, nombre des calculs, présence de sludge ou «
microlithiase »

24
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
Figure : Échoendoscopie :
lithiase de la voie biliaire
principale
• Echoendoscope
• Calcul : Image Échogène
• avec cône d’ombre
25
 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
IMAGERIE
• Cholangio-Pancréatographie Retrograde Endoscopique (CPRE)
• Sensibilité à 89 % et sa spécificité à 100 % (EMC – 2019)
• Premier temps d’un geste thérapeutique
• Calculs de la VBP = lacunes mobiles (sous la pression ascendante du
produit de contraste) ou immobiles (calcul enclavé)
• Détermine : nombre, siège et taille
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 2.1. TYPE DE DESCRIPTION
EVOLUTION
• Histoire naturelle imprévisible
• Favorable : spontanément
• Défavorable : complications infectieuses, obstructives
ou pancréatique

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 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.1. Formes symptomatiques
• Lithiases asymptomatiques : 2 à 5% des cas
• Formes paucisymptomatique :
• Douleur sans fièvre ni ictère
• Douleur et fièvre sans ictère
• Ictère nu sans fièvre, ni douleur simulant un cancer du pancréas

28
 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.2. Formes compliquées
a) Angiocholite aigue lithiasique (septicémie d’origine biliaire)
• Tableau septique au premier plan
• Parfois apparaître d’emblée ou Parfois après plusieurs jours
• Complications :
• Angiocholite suppurée : Abcès miliaire du foie, Ictère intense
• Angiocholite urémigène : Insuffisance rénale (Hyperazotémie,
oligurie, albuminurie) 29
 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES DE L'ANGIOCHOLITE AIGUË.
RECOMMANDATIONS DE TOKYO 2013/ 2018
A. SIGNE D'INFECTION B. CHOLESTASE
C. IMAGERIE
SYSTEMIQUE ICTERIQUE
A.1. Fièvre > 38° C ou B-1 Ictère clinique ou C-1 Dilatation des voies
frissons bilirubine > 2 mg/dl biliaires

A.2. Syndrome B-2 Perturbation du bilan C-2 Présence d'une

inflammatoire biologique : hépatique : étiologie :
• Globules blancs > 10 000 • GGT et PAL / • Calcul
ou< 4 000 • Transaminases (ALAT, • Sténose
• CRP Positive ASAT) • Prothèse biliaire

Diagnostic d’angiocholite :
PROBABLE : 2 critères : 1 critère A + 1 critère B ou C
CERTAIN : 3 critères: 1 critère A + 1 critère B + 1 critère C
30
 CRITÈRES DE GRAVITE DE L'ANGIOCHOLITE AIGUË. RECOMMANDATIONS
GRADE I GRADE II DE TOKYO 2018 GRADE III
Absence de Patients qui présentent un ou des signes suivants :
Au moins un des signes suivants :
critères de gravité
1) Dysfonctionnement cardiovasculaire :
des grades 2 et 3 1) GB > 12000 ou < 4000
(hypotension artérielle nécessitant un traitement par
2) Température> 39 °C dopamine> 5µg/kg/min ou n'importe quelle dose de
dobutamine ou noradrénaline)
3) Âge> 75 ans
2) Dysfonctionnement neurologique :
4) Bilirubine > 5 mg/dl
(diminution du niveau de conscience)
5) Albumine < 0,7 x normale
3) Dysfonctionnement respiratoire :
(ratio PaO2/FiO2 < 300)
4) Dysfonctionnement rénal :
(oligurie, créatininémie sérique> 2,0 mg/dl)
5) Dysfonctionnement hépatique : TP·INR > 1.5
6) Dysfonctionnement hématologique
(nombre de plaquettes< 100 000/mm3)

31
 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.2. Formes compliquées
b) Pancréatite aiguë lithiasique
• Œdémateuse ou nécrotico-hémorragique
• Cause : migration lithiasique à travers le sphincter d’Oddi
• Signe : Hyper-amylasémie
c) Cirrhose biliaire secondaire
• Lithiase de la VBP ancienne.
• Rare, car l’obstacle lithiasique est intermittent.
32
 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.3. Formes topographiques
a) Calcul enclavé dans l’ampoule de Vater

• Ictérique pseudo-néoplasique

• Douleur en barre type pancréatique

b) Empierrement cholédocien

• Plus de 7 calculs dans le cholédoque

• Souvent asymptomatique, femme âgée. 33

 2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.4. Selon le terrain
a) Sujet âgé
b) Chez l’enfant
• Anémie hémolytique congénitale
• Malformation des voies biliaires
c) Lithiase résiduelle
• Lithiase résiduelle ouverte : sur drain de Kehr ou trans-cystique
• Lithiase résiduelle fermée : absence drain 34
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic positif
3.2. Diagnostic différentiel

35
 3.1. DIAGNOSTIC POSITIF
• Terrain / Antécédents

• Triade de Charcot
• Douleur HD
• Fièvre
• Ictère

• Echographie/TDM/IRM/Echo-endoscopie

• Biologie (cholestase)
36
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS MEDICALES
• Hépatites cholestatiques
• Paludisme
• Salmonellose

37
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS CHIRURGICALES
• Cholécystite aigue :
• Douleur et défense de l’hypochondre droit
• Fièvre
• Absence d’ictère
• L’échographie fait le diagnostic
• Cholécystite aiguë + LVBP dans 20%
38
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS CHIRURGICALES
• Cancer de la VBP (Cholangiocarcinome) :
• Symptômes chroniques
• Signes de cholestase (jaunisse, selles claires, urines foncées, prurit)
• Malaises
• Perte de poids et/ou une faiblesse progressive
• Diagnostic : écho/TDM/IRM
39
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS CHIRURGICALES
• Angiocholite hydatique
• Rupture de kyste hépatique dans les VBP

• Ampullome Vatérien :
• Syndrome cholédocien avec méléna

• Syndrome de Mirizzi
• Compression de la VBP par un gros calcul enclavé dans le collet de la vésicule
biliaire
• L’échographie fait le diagnostic 40
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS CHIRURGICALES
• Cancer de la tête du pancréas :
• Ictère nu sans fièvre, ni douleur, croissant et permanent
• Grosse vésicule biliaire = Loi de Courvoisier Terrier
• Le scanner et l’écho-endoscopie font le diagnostic

41
 3.2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• AFFECTIONS CHIRURGICALES
• Pancréatite aigue (non lithiasique)
• Douleur épigastrique en barre, paroxystique, irradiant en hémi-
ceinture gauche
• Hyper-amylasémie et hyper-lipasémie
• Imagerie : Pas de calcul au niveau de l’ampoule de Vater

42
4. TRAITEMENT
4.1. But
4.2. Moyens
4.3. Techniques chirurgicales
4.4. Indications
4.5. Résultats 43
 4.1. BUT
• Calmer la douleur

• Supprimer l’obstacle lithiasique

• Rétablir l’écoulement de la bile

• Eradiquer l’infection

• Enlever la vésicule biliaire

• Prévenir et traiter les complications

44
 4.2. MOYENS ET METHODES
MEDICAUX :
• Hospitalisation
• Mesures de réanimation :
• Abords veineux
• Équilibration hydroélectrolytique
• Sonde naso-gastrique, Sonde urinaire
• Hémodialyse
• Vitamine K1
• Plasma frais congelé
• Prévention de la thrombose veineuse (HBPM : Lovenox 4000UI/24h en
s/c 45
 4.2. MOYENS ET METHODES
MEDICAUX :
• Antalgiques :

Classe Molécules Posologies Effets secondaires

Palier 1 Paracétamol inj 1g 60mg/kg/24h Hépatotoxicité
ou cp 500mg, 1g
Palier 2 Tramadol inj ou 50 à 300mg/24h Nausées
gélule 50 et 100mg Vomissements

46
 4.2. MOYENS ET METHODES
MEDICAUX :
• Antibiotiques :
Classe Molécules Posologies Effets secondaires
C3G Ceftriaxone inj 1g 2g/24h Allergie
Métronidazole Nausées
Imidazolés inj 500m ou 500mg/8h Vomissements
cp 250 et 500mg
Pénicilline + Amoxicilline + Ac. diarrhée
inhibiteur de bêta- Clavulanique inj et 1g d’amoxicilline/8h Nausées
lactamases cp vomissements
Gentamicine inj Néphrotoxicité
Aminosides 160mg/24h
80mg
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 4.2. MOYENS ET METHODES
ENDOSCOPIQUES :
• Sphinctérotomie/CPRE
• Endoprothèse

48
 4.2. MOYENS ET METHODES
CHIRURGICAUX :
• Voies d’abords • Drainage biliaire
• Coelioscopie • Drain transcystique
• Laparotomie • Drain de Kehr
• Anastomose biliodigestive
• Gestes
• Cholédocoduodénostomie
• Extraction de calcul
• Cholédocojéjunostomie en Y
• Par voie transcystique
• Cholécystectomie
• Par cholédocotomie
• Par voie
transduodénopapillaire
49
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
TDD : Cholédocotomie par laparotomie pour LVBP non compliqué

• Bilan préopératoire :
• GSRH, NFS, TP, TCK, Glycémie, urémie, créatininémie

• Préparation du malade :
• Consentement éclairé
• Risques
• Contraintes Post-opératoires
50
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• Anesthésie : AG +IOT

• Installation
• Malade : Décubitus dorsal bras croix
• Chirurgien : A droite du patient

• Préparation cutanée

• Instruments

51
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• Incision cutanée :
1 = voie sous costale droite
 Expose mieux l’espace opératoire
surtout chez l’obèse

2 = voie transversale droite

 Plus esthétique que le premier

3 = voie médiane épigastrique

52
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• Exposition des voies biliaires
 Protection pariétale
 Exposition :
 Valves de Rochard

 Lame malléable
53
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• TEMPS OPERATOIRES
• 1er Temps : Cholécystectomie
• 2e Temps : Exploration des VBP
• Visuelle et digitale
• Radiologique : cholangiographie peropératoire par voie
transcystique
• 3e Temps : Extraction du calcul de la VBP : Cholédocotomie
54
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• TEMPS OPERATOIRES
• 3e Temps : Cholédocotomie
• Conditions
• Diamètre des VB ≥ 8mm
• Absence de remaniement

inflammatoire aigue

• Technique de cholédocotomie
55
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
TEMPS OPERATOIRES : 3e Temps : Cholédocotomie
• Moyens d’extraction
• Guidage digital du calcul
• Irrigation de sérum en hyperpression
• Sonde de Dormia
• Dilatation de la VBP aux bougies
• Pinces à calcules
• Forgaty 56
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
TEMPS OPERATOIRES : 3e Temps : Cholédocotomie
• Fermeture de la cholédocotomie
• Suture primitive sans drainage biliaire
• Suture sur drain de Kehr (A)
• Suture primitive sur drain transcytique

Drain d’ESCAT
Drain de Pedinielli
57
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
Fermeture
• Toilette péritonéale :
• Vérification de la cavité abdominale et lavage abondant

• Contrôle de l’hémostase

• Drainage de la cavité péritonéale :

• Mise en place d’un drain siliconé CH30

• Fermeture de la paroi :
• Plan par plan 58
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• ECUEILS :
• Plaies sur les voies biliaires
• Plaies vasculaires

• PREVENTIONS :
• Disséquer le canal cystique et le cholédoque prudemment, afin de
ne pas les léser par une section ou une coagulation trop rapprochée

59
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• AUTRES GESTES : Les anastomoses bilio-digestives
• Principes généraux :
• Doit se faire en tissus sain et voies biliaires large

• Interdite devant toute péritonite généralisé ou localisé

• Doit être réalisé sans tension des muqueuses biliaires et digestives

• Points extra muqueux sur le versant digestif et totaux sur le versant biliaire

• Suture par points séparés ou surjet au fils à résorption lente (Vicryl 3/0 et 4/0)

• Drainage externe systématique de la région sous-hépatique sans contact avec

l’anastomose 60
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• AUTRES GESTES : Les anastomoses bilio-digestives
• Différents types : Cholédocoduodénostomie

61
 TECHNIQUE CHIRURGICALE
• AUTRES GESTES : Les anastomoses bilio-digestives
• Différents types : Cholédocojéjunostomie sur anses en Y

62
 4.3. INDICATIONS
ANGIOCHOLITE LITHIASIQUE
• Grade 1 :
• Antibiothérapie (amoxicilline + ac clavulanique)
• Extraction du calcul par sphinctérotomie endoscopique ou par chirurgie+
cholécystectomie
• Grade 2 :
• Antibiothérapie IV renforcée (céphalosporines de 3e ou 4e génération+ aminosides)
• Drainage biliaire par sphinctérotomie endoscopique
• Grade 3 :
• Réanimation
• Antibiothérapie IV renforcée
• Corrections des défaillances d'organe
• Drainage biliaire endoscopique ou percutané 63
 4.3. INDICATIONS
LITHIASE ET EMPIERREMENT DE LA VBP
• Cholécystectomie + extraction de calcul de la VBP
• Dérivation biliodigestive

PANCRÉATITE BILIAIRE
• En cas de pancréatite bénigne
• La cholécystectomie est recommandée au cours de l'hospitalisation, dès la
résolution des signes cliniques.
• En cas de pancréatite grave
• La cholécystectomie est retardée selon l'évolution de celle-ci.
• Il n'y a pas d'indication à une sphinctérotomie endoscopique sauf en cas
64
d'angiocholite associée.
 4.4. RESULTATS
Résultats fonction :
• Terrain
• Formes cliniques
• Plateau technique

Mortalité est élevée (15% et plus : Angiocholites, Angiocholite

urémigène)

Elle est de 1 à 2% pour les formes non compliquées) 65

 4.4. RESULTATS
COMPLICATIONS SPECIFIQUES
• Fistule biliaire

• Sténose voie biliaire principale

• Hémorragie (sphinctérotomie)

COMPLICATIONS NON SPECIFIQUES (de toutes laparotomie)

• Précoces : hémorragies,

• Secondaires : péritonite post-opératoire, suppurations pariétales

• Tardives : éventrations, brides

66
CONCLUSION

67
 CONCLUSION

• LVBP est relativement rare en Afrique

• Le diagnostic basé sur la triade de Charcot et l’imagerie

• Les complications sont multiples et graves

• Le traitement est médico-chirurgical

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 MERCI DE VOTRE ATTENTION
Références :
• Cour de pathologies chirurgicales, FM/UP

• EMC : techniques chirurgicales de l’appareil digestif

• Chirurgie générale, viscérale et digestive; 3e éditions : Med-line

69