Page 1 sur 97

Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

QUESTIONNAIRE CHIRURGIE
A l’usage de Médecins Stagiaires
DOSSIER DU MALADE
I. IDENTITE DU MALADE : Nom, Post nom, Age, Sexe, Profession, Etat-civil,
Adresse, Province d’origine et Nationalité.

II. INTERROGATOIRE :

a. Plaintes Principales ou Motif de consultation (PP)

b. Histoire de la Maladie Actuelle (HMA) :
 Date de début ;
 Circonstances d’apparition ;
 Durée et évolution (déroulement des phénomènes cliniques) ;
 Le traitement reçu et le résultat.
c. Antécédents en rapport avec l’observation (ATCD) :
 Antécédents personnels et collatéraux
 Antécédents physiologiques
 Antécédents pathologiques : TARES
d. Complément d’anamnèse : peu important en chirurgie et surtout pour le
JURY.

III. EXAMEN PHYSIQUE

1. Examen Physique Général (EPG)
a. Examen de l’Etat Général (E.G) qui peut être :
 Soit conservé ;
 Soit altéré par l’atteinte de l’un de ces paramètres (Conscience,
Attitude, Constitution, Faciès, Température, Etat nutritionnel).
b. Les conjonctives (CP et CB) :
 Palpébrales qui peuvent être colorées ou ples ;
 Bulbaires pouvant être anictérique ou ictériques.
c. Les signes vitaux (S.V) :
 Température (t°) ;
 Fréquence cardiaque (FC)/ Pulsation ;
 Fréquence respiratoire (FR) ;
 Tension Artérielle (TA).
Le reste de l’examen physique général, souvent sans particularité.
2. Examen locorégional (ELR) : en rapport avec l’organe, description de
l’atteinte organique ou du système.
a. Inspection :
 Tuméfaction ?
 Déformation ?
 Plaie ?
 Ecorchure ?
 Aspect, mesure, forme, localisation au niveau du segment
atteint.
b. Palpation :
 Sensibilité ?
 Consistance ?
 Surface ?
 Défense ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 2 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

c. Percussion : abdomen et thorax.

d. Auscultation : abdomen et thorax.
A la fin de cet examen on doit arrêter un certain nombre de diagnostics (hypothèses
diagnostiques).
IV. CONCLUSION : diagnostic syndromique avec
o Hypothèse en commençant par la plus probable.
o Discussion de ces diagnostics différentiels pour rester qu’avec 1 ou 2.
o Diagnostic clinique (de présomption).

V. CONDUITE A TENIR :
Soit hospitalisation :
a. Examen paraclinique en fonction de diagnostic clinique définitif.
Ex : Appendicite : Tests Inflammatoires.
b. Traitement : - Médical ;
- Chirurgie.
Pour un cas de traumatisme cranio-encéphalique (TCE), terminer toujours par un examen
neurologique comprenant les éléments suivants :

1° ETAT DE CONSCIENCE
NB : l’état de conscience s’évalue par l’Echelle de GLASGOW qui tient compte de 3
paramètres suivants :

- Ouverture des yeux ;

- Bonne réponse verbale et
- Bonne réponse motrice.

a. Ouverture des yeux :

 Spontanée :4;
 A l’appel de son nom : 3 ;
 A la douleur :2;
 Aucun : 1.
b. Réponse verbale :
 Spontanée :5;
 Confuse :4;
 Incohérente :3;
 Incompréhensible :2;
 Aucune : 1.
c. Réponse motrice :
 Coordonnée :6;
 Localise la douleur :5;
 Evitement :4;
 Rigidité de décortication : 3 ;
 Rigidité de décérébration : 2 ;
 Aucun : 1.

2° MOTRICITE
La motricité volontaire : pour le patient conscient ou lucide.
REFLEXES CUTANES
a. Reflexes abdominaux (3 types) :
 Supérieur ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 3 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Moyen et
 Inférieur.
b. Réflexe plantaire : on fait passer une pointe mousse dans la plante du pied.
 La flexion du gros orteil : BABINSKY négatif. C'est-à-dire le réflexe est
normal ou conservé.
 L’extension du gros orteil et la flexion des 4 autres orteils traduit le
BABINSKY positif et témoigne de l’atteinte des voies pyramidales
précisément d’une atteinte de la capsule interne.

RESULTAT LORS DE L’EXAMEN DE REFLEXES

1. Normal : le reflexe est conservé ;

2. Hypo-réflexie : diminution du réflexe ;
3. Aréflexie : abolition de réflexe ;
4. Hyperréflexie : augmentation ou exagération de réflexe ;
5. Polycinétiques : plusieurs mouvements successifs ;
6. Diffus : apparition des mouvements même aux segments non concernés ;
7. Inversé : contraction du muscle antagoniste.
NB : En chirurgie et surtout en cas de TCE les examens très important à pratiquer sont : La
Motricité ; la Tonicité ; la Coordination ; le Reflexe et la Sensibilité : MOTOCORES, en sigle.

SIGNES DE LOCALISATION OU DE FOCALISATION

1. Paralysie faciale :
- Effacement des rides frontaux du coté paralysé ;
- Ptose palpébrale du coté paralysé : la lésion est du coté opposé ou
controlatéral ;
- Effacement du sillon naso-génien du coté paralysé ;
- Bouche déviée du coté sain : on dit que le malade fume la pipe signe de
PIERRE MARIE FOIX.
Technique :

2. Mydriase unilatérale : lésion homolatérale du coté de la mydriase.

3. Hémiplégie : la lésion est controlatérale c.à.d. du coté opposé.

ETUDE DE CAS
1er CAS : TRAUMATISME CRANIO-ENCEPHALIQUE (TCE)
Observation : un jeune homme âgé de 18 ans est amené en urgence dans un état d’obnubilation
de conscience, saignant par les nez et aux oreilles. L’examen physique met en évidence de
multiples écorchures au niveau de la face et de l’abdomen.
Examinez-le et prenez-le en charge.
Résolution :
a) Identité : Noms et prénom, sexe, âge, état-civil, profession, adresse, province d’origine et
nationalité.

b) Plaintes principales (PP) :

 Perte de connaissance ;
 Douleur au niveau du bassin, du membre > ou ˂, au thorax…
 Plaie saignante du cuir chevelu, de la face ;
 Tuméfaction au niveau de la face ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 4 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Rhinorragie ou otorragie post-accidentelle ;

 Céphalées, vertiges ;
 Ecorchures ou plaies multiples.

c) Histoire de la maladie actuelle (HMA) :

Le début de son affection remonte au soir d’hier par (les signes susmentionnés) la perte de
connaissance et des plaies saignantes du cuir chevelu (de la face) consécutives à un accident de
trafic routier (ATR).
En effet l’intéressé était transporté sur un vélo s’est vu percuté par une moto venant dans la
même direction mais de sens contraire et tomba tète 1 ère et dos 2e. Il s’en est sorti avec des plaies
saignantes multiples à la face, au cuir chevelu avec notion de perte de connaissance et
saignement par le nez et les oreilles. Vu la gravité de ces signes, la police de roulage l’amène aux
CUKIS, Dpt de chirurgie pour une meilleure prise en charge.

d) ATCD :
HTA, épilepsie, diabète, notion de Vaccination Antitétanique dans les 5 dernières années.

e) CA :
Hématurie, vertige, douleur,….
f) Examen Physique Général (EPG) :
 L’EG : altéré par l’obnubilation, la fièvre chiffrée à 38,6°C et une attitude alitée.
 Les Conjonctives Palpébrales sont pales (CPP) : Hémorragie et les Bulbaires
anictèriques (CBA).
 Les signes vitaux :
TA diminuée (hypotension) p.ex. 80/40mmHg ;
FC diminuée (Bradycardie) ou augmentée (Tachycardie) ;
FR augmentée (Tachypnée) ;
T°
 Le reste de l’EPG est sans particularité.

g) Examen Loco-regional (ELR) :

Décrire les différentes atteintes ou plaies de différents segments.
h) Conclusion (CCL) :
Traumatisme facio-cranio-encéphalique avec commotion cérébrale et fracture probablement
de la base du crane dans son étage antérieur et moyen et écorchures multiples.
QUESTIONS
1. Pourquoi parle-t-on de la fracture de la base du crane dans la conclusion ? pourquoi dans son
étage antérieur et moyen ?
R/ - A cause du saignement par les orifices naturels (nez et oreilles).
-La fracture de l’étage antérieur se traduit par la Rhinorragie, l’ecchymose palpébrale en
lunette, larmoiement, troubles visuels, cacosmie ou anosmie.
- La fracture de la base du crane à son étage moyen se traduit par l’otorragie ou otorrhée,
paralysie faciale, nystagmus, ecchymose mastoïdienne, bourdonnement d’oreille,
hypoacousie ou surdité, otalgie ou douleur temporale.
2. Quel sera le tableau clinique si c’est l’étage postérieur de la base du crane ?
R/ Troubles visuels;
- Douleur à la nuque (syllabus P.8) et
- Une ecchymose de la nuque et douleur vive.

3. Donnez les mécanismes du TCE ? R/ Trois mécanismes

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 5 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Impact direct sur la tête (boite crânienne)

 Lésions de contrecoup : accélération et décélération brusque ; le cerveau bascule et se
cogne contre les aspérités osseuses
 Lésion par l’effet de la pression et du souffle (trauma fermé)
 p. ex. Explosion des bombes, le cerveau bascule et se cogne contre les aspérités
osseuses
4. Donnez les étiologies ou origines du TCE ?
R/ - ATR : 50 % surtout chez l’adulte en âge de pleine activité socio-économique ;
- Ensuite chutes diverses environ 81 % chez l’enfant ;
- Coups de bagarres et blessures 63 % chez l’adulte ;
- Armes à feu, surtout en cas de guerre.

5. Quel examen Paraclinique permet d’objectiver un hématome au niveau du crane ?

R/ - l’échographie ;
- le scanner ;
- l’artériographie (carotide interne).
6. Qu’appelle- t-on syndrome subjectif du traumatisé du crane ou encore syndrome post-
commotionnel ?
R/c’est un syndrome qui survient dans moins de 30 jrs après l’accident dans le cas o le patient
n’a pas suivi la rigueur du t3 instauré. Le repos strict, il n’y a aucune lésion objectivée à la
radio et il se traduit par des céphalées, des vertiges et bourdonnement d’oreilles.
7. Quelle est la conduite à tenir devant un traumatisé du crane ?
R/ a) Hospitalisation ;
b) Paraclinique : 1. RX standard, 2. Artériographie sélective, 3. Echographie, 4. Scanner, 5.
ECG, 6. Fond d’œil, 7. IRM, 8. Ventriculographie, 9. Examen de rachis, 10. Trou
de trépan si hématome
11. Gamma-encéphalogramme.
c) Traitement :
R/mettre le patient dans une chambre calme et lui recommander un repos strict ;
R/ solution glucosé hypertonique à 10 %. S/ 1litre/j//3jrs
R/ Dexamethasone amp. 4 mg (dose décroissante)
S/ 40mg/32mg/24mg/16mg/8mg/4mg;
R/ Phénobarbital amp. 100 mg. S/ 2x1 amp/j//3jrs ;
R/ Centrum amp buvable si patient lucide si non amp injectable 300 mg. S/2x300
mg/j;
R/ Diclofenac amp. 75 mg. S/ 2x1 amp/j;
R/ ATBpie de couverture;
R/ SAT (Enft: 1500 UI en IM et Ad: 3000 UI en IM), VAT.
8. Dans le traitement Pourquoi le phénobarbital et quel est l’intérêt de l’administration
en général dans le traitement de TCE ?
R/ - le phénobarbital se justifie dans le traitement car c’est un Neurosédatif ;
- L’intérêt de la sédation dans le traitement de TCE a une triple importance :
1° LA FACILITATION THERAPEUTIQUE, la sédation diminue l’agitation ;
2° LA PROTECTION CEREBRALE en réduisant le temps de la
consommation cérébrale en O2 ;
3° le traitement et la prévention de l’HTIC.
9. Dans le traitement, pour quoi le sérum hypertonique à 10 %, son mécanisme et sa dose ?
R/a) c’est pour nourrir la cellule nerveuse et c’est aussi un anti-œdème cérébral,

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 6 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

b) Mécanisme : par osmose car le sérum qui est donné en IV va s’installer dans la cellule
nerveuse, l’eau intracellulaire va suivre le glucose dans la cellule ; il y a ainsi résorption
de l’œdème cérébral.
10. Quel liquide peut-on donner à la place du glucosé hypertonique
P.ex. chez les diabétiques ?
R/ On peut aussi donner le Mannitol flacon 500 mg et de 1000 ml (présentation)
C-I : Insuffisance cardiaque.
11. pourquoi le choix du DEXAMETHASONE parmi les corticoïdes dans le t3 de TCE ?
R/a) C’est un AIS (Anti Inflammatoire Stéroïdien) qui diminue la diapédèse en stabilisant la
membrane.
b) C’est un puissant anti-œdème cérébral (corticoïdes fluorés).
c) Il est un corticoïde préféré car il ne s’accompagne pas de rétention hydro-sodée comme
c’est le cas pour l’hydrocortisone.
12. justifiez l’administration du centrum dans le t3 de TCE ?
R/ C’est pour oxygéner le cerveau : dose 2x300 mg/j. A donner chez un patient conscient,
capable de déglutir.
13. Pour quoi une forte antibiothérapie en cas de TCE avec fracture ?
R/ Toute fracture du crane est considérée comme une fracture ouverte, mettant en
communication le cerveau avec les orifices naturels septiques à savoir le nez et les oreilles.
A la base du crane, la dure-mère adhère intimement à l’os. La lésion de la base du crane entraine
la lésion immédiate de la dure-mère d’où cette communication avec l’extérieur.
14. Complications du TCE ?
R/
- Complications cérébro-méningées : HTIC, hémorragie, contusion hémorragique.
- Les infections : Méningite, méningo-encéphalite.
- Ulcère de Curling
- Fistule du LCR
- Diabète insipide en cas d’atteinte hypophysaire
- Complications de décubitus (escarres, embolie, …).
15. Donnez le schéma de corticothérapie à la dexamethasone en cas de TCE ?
R/ a) Trauma grave : Glasgow ˂ 7/15
o Chez l’adulte : 1er jr : 50 à 80 mg en bolus en IVDL puis diminuer de 10 à 15 mg la
dose initiale les jours suivants pour arrêter au 5e ou 6e jr à une dose de 5 à 10 mg/j.
o Chez l’enfant : 1er jr : 1,5 à 2 mg/Kg en bolus en IVDL puis doses régressives en
diminuant pour arrêter le 5e, 6e jr à une dose de 2,5 à 5 mg/jr.
b) Trauma bénin :
o Adulte : jr 1 : 25 à 40 mg en bolus en IVDL puis doses dégressives pdt 5jrs. On
réduit les doses de 10 mg les jrs suivants.
o Enfant : 0,5 à 1 mg par Kg en bolus en IVDL puis régressives étalées sur 5 jrs.
16. Quelle solution en perfusion à choisir en cas de TCE ?
R/ Un soluté de remplissage idéal est celui qui doit restaurer rapidement la pression cérébrale
et augmenter le débit sanguin cérébral (DSC) sans augmenter l’eau intercérébrale.
17. Pourquoi le Ringer Lactate est à proscrire en cas de TCE ?
R/
 Il entraine une diminution de la pression oncotique de l’osmolarité plasmatique
 Il entraine également une augmentation d’eau libre plasmatique responsable de
l’aggravation de l’œdème cérébral.
18. Pourquoi les fractures du rocher sont les plus fréquentes des fractures de la base du
crane ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 7 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ Du fait de la moindre résistance que présente cette portion du temporal à cause des cavités
multiples.
19. Quelles sont les complications de fracture du crane ?
R/ a) les complications immédiates :
- HTIC
- Epilepsie post-traumatique
- HED avec trouble neurologique
b) les complications tardives :
- Troubles psychiatriques
- Méningite ou méningo-encéphalite
- Hématome tardif
- Rhinorrhée ou otorrhée permanente
- Séquelles neurologiques,…
20. Donnez la constitution du polygone de WILLIS
R/ 1. Artère cérébrale antérieure (ACA)
2. Artère carotide interne (ACI)
3. Artère communicante postérieure (ACoP)
4. Artère cérébrale postérieure (ACP)
5. Artère basilaire ou tronc basilaire
6. Artère vertébrale.
21. Place de la corticothérapie dans la protection cérébrale ?
R/ Elle semble jouer un rôle de stabilisant membranaire de la cellule cérébrale en diminuant la
perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et améliorant ainsi la survie cellulaire.
22. Quels sont les risques d’une embarrure non levée ?.
R/
 Souffrance cérébrale par compression
- Hématome
- Lésion de la dure-mère et la cicatrice pie-mérienne entraine l’épilepsie post-
traumatique.

23. Comment se présente cliniquement et radiologiquement une fracture du crane avec

embarrure ?
R/
 Cliniquement : elle est perceptible à la palpation.
- Radiologiquement :
o Soit par un trait de fracture
o Soit par une zone opque sans contour net due à la superposition osseuse.
24. Comment se fait la surveillance d’un TCE ?.
R/
- Surveillance générale :
o Conscience : Echelle de Glasgow
o Paramètres vitaux : T°, PA, FC, FR, Pouls.
- Surveillance neurologique :
o Signes de localisation ou de focalisation
o regarder les pupilles : isochorie ou anisochorie, reflexe ou aréflexie
o Mydriase unilatérale : lésion homolatérale
o Mydriase bilatérale : état grave de souffrance cérébrale, prémonitoire de la mort
(atteinte du tronc cérébral)

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 8 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

o Babinski : lésion des voies pyramidales et particulièrement hémorragie de la

capsule interne.
- Surveillance radiologique.
25. Comment expliquer la survenue du diabète insipide dans le TCE ?
R/ le traumatisme de la base du crne intéresse la région sellaire qui abrite ou qui sécrète en sa
partie postérieure l’ADH sécrété par l’hypothalamus.
26. Comment expliquer l’Ulcère de Curling en cas de TCE ?
R/ le TCE constitue un stress important qui stimule le nerf vague, déterminant un saignement en
nappe de la muqueuse, d’une hypersécrétion d’HCl qui sera à la base de l’ulcère gastrique
avec une hémorragie en nappe.
27. Différence entre embarrure et enfoncement
R/
- Embarrure : fragment osseux du crne détaché qui perd ses connections interne et
externe avec le squelette voisin, en général sur un seul bord.
- Enfoncement : le segment osseux traumatisé s’enfonce sans se détacher de ses
connections avec le squelette voisin en créant une dépression locale.
28. Qu’entend-t-on par GALEA ?
R/ C’est l’aponévrose recouvrant la boite crânienne.
29. Complication d’une fracture simple de la voute crânienne ?
R/ Hématome Extra-Dural (HED).
30. Que faut-il craindre en cas de fracture enfoncée de……………………..?
R/
 Inesthétique
- Risque infectieux du sinus lors de trépanation.
31. Pourquoi l’HED est exceptionnel voire inexistant en cas de fracture de la base du
crne ?
R/ Car à ce niveau la dure-mère adhère intimement à l’os.
32. Complications d’une fracture de la base du crne ?
R/ a) Etage antérieur : épistaxis, hémorragie à la bouche.
b) Etage moyen : otorrhée ou otorragie.
c) Etage postérieur : œdème occipital.
33. quels sont les enfoncements que l’on craint les plus ?
R/ Enfoncement temporo-pariétal car, c’est au niveau temporal et occipital o résident les
zones motrices cérébrales.
34. Quelles sont les complications (les risques) d’un enfoncement non levé ?
R/ La compression de la substance cérébrale qui créera une cicatrice entrainant un foyer
épileptique.
35. Combien de temps faut-il pour lever un enfoncement ?
R/ Il faut vite lever un enfoncement avant le 5 e jr car, la déformation tend vers la plasticité et si
l’on essaie de lever l’enfoncement il y a risque de cassure. Au-delà de 5 jrs l’enfoncement
tend à se fixer.
36. Comment faire l’examen neurologique d’un TCE dans l’ordre ?
R/ 1. Examen de la conscience : Echelle de Glasgow
a) Ouverture des yeux :
- Spontanée : 4
- A l’appel du nom : 3
- A la douleur : 2
- Aucun : 1
b) Réponse verbale : c) Réponse motrice :
- Cohérente : 5 - Coordonnée : 6

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 9 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Confuse : 4 - Localisée : 5
- Incohérente : 3 - Evitement : 4
- Incompréhensible : 2 - Rigidité de décortication : 3
- Aucune : 1 - Rigidité de décérébration : 2
- Aucune : 1
2. Examen des troubles végétatifs : par les signes vitaux.
a) TA : craindre l’hypotension
b) Pouls : craindre la bradycardie
c) FR : craindre la polypnée
d) T° : craindre l’hyperthermie d’origine centrale qui ne cède pas aux antipyrétiques. C’est
un Mauvais Pronostic.
3. Examen de la Motricité volontaire : demander au malade d’exécuter des mouvements de
flexion et d’extension.
4. Examen de la Tonicité
5. Examen des Reflexes :
o Tète : - Réflexe photo-moteur, cornéen, pupillaire
- Disfonctionnement des paupières
- Réflexe cornéen.
6. Signes de localisation ou de focalisation :
- Mydriase bilatérale
- Mydriase unilatérale
- Paralysie faciale
- Hémiplégie
- Paraplégie
- Babinski.
37. Qu’appelle-t-on Intervalle Libre ?
R/ C’est la période de lucidité allant du moment du traumatisme à l’apparition de l’altération de
la conscience en cas de TCE.
38. Quels sont les ATCD médicaux à rechercher en général et spécialement chez l’enfant et
le chauffeur en cas de TCE ?
R/
 En général : l’HTA, épilepsie, diabète.
- Chez l’enfant : savoir si le calendrier vaccinal a été respecté, le dvpt psychomoteur,
épilepsie, débilité, surdité.
- Chez le chauffeur : notion de toxicomanie ou d’ivresse.
39. Quels sont les éléments nécessaires dans le complément d’anamnèse ?
R/
 Désorientation temporo-spatiale (TDS),
- Hématurie,
- Céphalée, vertige, douleur épigastrique.
40. Pourquoi la position de Trendelenburg est contre-indiquée chez un TCE et dans quel
cas peut-on l’accepter ?
R/ - Elle est C-I car, elle ne permet pas la circulation de retour veineux au niveau des veines
jugulaires et par conséquent ; aggrave l’œdème cérébral. La position normale c’est la tête
surélevée à 30°
- Elle est acceptable en cas de conditions hémodynamiques précaires : Hypovolémie.
41. Quels sont les avantages du scanner en cas de TCE ?
R/ - Visualiser toutes les fractures de la base du Crne,
- Permet de faire les coupes,
- Permet de voir l’hématome,

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 10 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Permet de voir les épanchements sanguins ou liquidiens (qui ne sont pas vus à la Rx
standard).
42. Donnez les types de TCE ?
R/ - TCE Léger ou bénin : ≥ 13
- Gravité moyenne : 7 à 12 Glasgow
- Gravité sévère : ˂7
43. Donnez le mécanisme de la constitution de l’œdème cérébral ?
R/ La contusion ou un ébranlement (ou action du coup) cérébral qui diminue le débit intra-
Crnien. D’o déviation du cycle de CREBS avec amorcement d’un métabolisme en
glycolyse anaérobique entrainant la formation de l’acide lactique qui va entrainer une
hyperperméabilité vasculaire, d’o aggravation de l’œdème cérébral.
44. Les différentes lésions anatomopathologiques du contenu selon la gravité.
R/ 1. Commotion cérébrale (pas de lésion anatomique)
2. Contusion cérébrale (petit foyer d’hémorragie) avec petites zones de nécroses sans
séquelles hémorragiques.
3. – Attrition cérébrale hémorragique,
– Œdème cérébral.
4. Hématome dans les espaces méningés.
45. Qu’appelle-t-on attrition cérébrale hémorragique ?
R/ C’est un foyer contusif vrai avec en profondeur des larges placards hémorragiques. Ou encore
ce sont de grands foyers d’hémorragie  Suffisions hémorragiques en nappe plus étendues
que les contusions.
46. Donner la clinique de l’atteinte de l’artère méningée.
R/ - HED : Il n’y a pas souvent d’intervalle libre, s’il existe, il a moins de 24 heures ou endéans
les 24 heures qui suivent,
- Bref : - HED
- Intervalle libre absent ou présent dans moins de 24 heures.
47. Donner la durée des Intervalles Libres des lésions suivantes :
a) Hématome sous-dural subaigu : 24 heures à 15 jrs ;
b) Hématome sous-dural aigu : 24 heures ;
c) Hématome sous-dural chronique : 6 mois.
48. Différence entre commotion cérébrale et coma :
R/ a) Commotion cérébrale : la perte de connaissance est brève, ˂ à 30 min ;
b) Coma : perte de connaissance prolongée.
49. Quelle est la différence entre polytraumatisé, poly-blessé et poly-fracturé ?
R/ a) Polytraumatisme : atteinte d’au moins deux systèmes différents et que la sommation de
ces lésions compromet le pronostic vital du malade.
b) Polyblessé : lorsqu’il y a plusieurs blessures sans que le pronostic vital ne soit
compromis.
c) Polyfracturé : plus de deux fractures.
50. Quels sont les cas à opérer immédiatement après TCE ?
R/ - Plaie du cuir chevelu ;
- Embarrure ou enfoncement ;
- HED.
51. Quelle est la valeur sémiologique de hoquet en cas de TCE ?
R/ C’est un signe de haute gravité traduisant une souffrance du tronc cérébral.
52. Que traduit l’hyperthermie maligne en cas de TCE ?
R/ Elle est témoin d’une souffrance cérébrale.
53. Différence entre aphasie de BROCA et aphasie de WERNICKE.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 11 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ - Aphasie de BROCA :c’est à l’aphasie motrice où prédominent les troubles d’expression

alors que les troubles de compréhension sont habituellement modérés.
- Aphasie de WERNICKE : type d’aphasie mixte o prédomine le trouble de
compréhension alors que le trouble d’expression est modéré.
54. Commotion cérébrale ?
R/ C’est l’ébranlement du cerveau déterminant une perte de connaissance immédiate et brève,
d’assez courte durée entrainant souvent dans la suite des troubles de la mémoire (amnésie).
55. Traitement d’une embarrure récente.
R/ faire un trou de trépan à 1 cm de l’embarrure et avec une pince enlever.
56. Pourquoi ne pas rechercher le Babinski chez l’enft de moins de 4 ans ?
R/ parce que le Babinski est absent chez l’enft jusqu’à 4 ans (situation normale).
57. Différence entre coma métabolique et coma barbiturique.
R/ - Coma métabolique : est adynamique c.à.d. il y a un trouble neuro-végétatif.
- Coma barbiturique : le malade garde ses réflexes même s’il est en sommeil profond.
P.ex. réflexe d’uriner.
58. Un malade comateux qui s’agite, quel est le diagnostic physiologique ?
R/ Faire la PL car une hémorragie méningée donne les agitations.
59. Comment agit la décérébration chez un TCE ?
R/ Pollakiurie nocturne, 2e moitié de la nuit vers 2h, 3h, 4h du matin.
60. Quel examen demander en cas de contusion et œdème cérébral ?
R/ Le Fond d’œil (FO) pour permettre la mise en évidence d’une HTIC qui se traduit par une
stase papillaire et un œdème papillaire.
61. Indication et préparation du REGIME C.
R/ a) Indication : - Comateux de plus de 24h,
- Malnutri
b) Préparation : - 7 à 10 c à c de lait en poudre,
- 7 à 10 c à c de mélange de maïs + soja,
- 1 œuf entier,
- 2 à 3 c de patte d’arachide,
- 1 L d’eau bouillie,
- Sucre selon l’appréciation.
62. Physiopathologie de TCE.
R/ Selon la théorie de MONRO, KELLY et CUSHING, le volume intracrnien est Cst. Cette
constance est assurée par l’équation suivante :
Vc + Vsang + VLCR = Cst.
Le TCE provoque un conflit entre le contenant (boite crnienne) et le contenu (encéphale) dont
la pression peut varier.
La boite crnienne renferme l’encéphale et peut être divisée en 4 secteurs :
 Le liquide intra et extracellulaire ;
 Le capital cellulaire ;
 Le LCR et
 Le sang.
Lorsqu’il y a TCE il se produit une décélération qui intéresse les 4 secteurs et on observe :
1° Soit une infiltration importante du liquide entrainant l’inflammation ou un œdème, source
d’HTIC.
2° Soit une augmentation du volume cellulaire avec comme conséquence la formation d’un
processus expansif déterminant l’HIC.
3° Soit crée un obstacle au niveau du système de drainage du LCR qui sera suivi de la formation
d’une Hydrocéphalie (bi, tri ou quadri-ventriculaire) causant l’HIC, une atrophie cérébrale
ou installation de l’engagement cérébral.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 12 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

4° Soit une atteinte des vaisseaux cérébraux, d’o formation d’un hématome (extradural,
intracérébral, sous-dural) ou des hémorragies méningées et cérébrales.
5° soit la compression de la cellule nerveuse provoquant un désordre dans le cycle de KREBS
avec comme inconvénient, l’installation de l’acidose métabolique. Il s’en suivra une anoxie
cérébrale qui se manifeste par les signes de la souffrance cérébrale (convulsion, lipothymie,
vertige, torpeur, agitation).

63. Parler de la circulation cérébrale :

La circulation cérébrale dépend de 4 pédicules artériels :
a. Les deux carotides internes qui naissent au niveau du sinus carotidien et qui se divisent
en 3 branches terminales dont :
- Artère cérébrale antérieure ;
- Artère cérébrale moyenne et
- Artère choroïdienne antérieure.
b. Les deux artères vertébrales qui naissent de l’artère sous-clavière et qui, après un trajet
cervical dans le canal transverse ; pénètrent dans le crne pour aboucher au niveau de la
région bulbo-protubérantielle o elles forment le tronc basilaire. Ce dernier se divise en
deux branches terminales, les deux artères cérébrales postérieures. C’est le Polygone de
WILLIS.

SCHEMA :

0852135891 0851423984 0851983633 0851985284 0852886044 0851810721 0850889927

0853565129 0859302817 843723887

2e CAS : OSTEOMYELITE CHRONIQUE (OMC)

I. OBSERVATION : Un enft de 6 ans, siclanémique connu est amené en consultation pour

une impotence fonctionnelle de la jambe droite survenue après chute banale. Le membre
malade porte 2 cicatrices ombiliquées et faisant sourdre une sécrétion purulente. Prenez-
le en charge.
RESOLUTION
1. Plaintes principales :
- Impotence fonctionnelle du membre inférieur et douleur à la jambe droite.
2. HMA : Le début de son affection remonte à ce matin par les signes ci-haut cité
consécutif à une chute banale. En effet l’enfant qui venait de sa douche a trébuché et
tomba membre inférieur droit premier. Il s’en est sorti avec une fracture des 2 os de la
jambe du coté droit. Raison de sa consultation aux CUKIS, Dpt de chirurgie pour une
MPEC.
3. ATCD :
 Notion des transfusions multiples dont la dernière date d’1 mois ;
 C’est un siclanémique connu ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 13 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Il est le 3e d’une fratrie de 4 dont le frère ainé est siclanémique.

4. C.A : SP

II. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

 EG altéré par une attitude alitée et un faciès souffrant
 CP ples et CB anictérique
 SV dans les normes
 Le reste de l’EPG est Sp.

III. EXAMEN LOCO-REGIONAL

 Le membre inf. droit déformé, présence de 2 cicatrices ombiliquées faisant sourdre du
pus (stylet).
 Inspection : le stylet donne une sensation de sucre mouillé dans la cicatrice (fistule).
 Palpation : sensibilité et crépitation osseuse à l’union du tiers proximal et tiers moyen
de la jambe droite.

IV. CONCLUSION : nous avons retenu le diagnostic d’une fracture des os de la jambe
droite et ostéomyélite chronique survenant sur un terrain drépanocytaire
 Anémie (OMC compliquée de fracture pathologique)

V. CAT :
 Hospitalisation ;
 Rx des os de la jambe droite (F et P) ;
 Labo : - Hémogramme : Hb, GB, FL, VS
- Ecouvillon du pus.

VI. TRAITEMENT
1. Fistulectomie,
2. Curetage osseux (pirogage)
3. Greffe osseuse,
4. Immobilisation après réduction,
5. ATBpie après ATBgramme.
QUESTIONS EN RAPPORT AVEC LE CAS

1. Donnez le diagnostic différentiel de l’OMC ?

R/
- Ostéomyélite TBCeuse : présence des signes d’imprégnation tuberculeuse.
- Tumeur osseuse : ne laisse pas sourdre du pus.

2. Quelles sont les causes d’une fracture pathologique ?

R/ 1° OMC, 2° TBC osseuse, 3° Tumeur osseuse,
4° rachitisme (enft), 5° Ostéoporose (ad), 6° Drépanocytose,
7° Ostéopétrose, 8° Ostéomalacie, 11° maladie de Paget
9° Métastase osseuse, 10° Ostéopoecilie.
12° Dysplasie fibreuse 13° Ostéopsathyrose ou maladies des eaux de verre.
3. Quels sont les signes cliniques de l’ostéomyélite chronique ?
R/ 1° cicatrice de fistule ayant momentanément tari ou
2° Fistule laissant sourdre du pus,

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 14 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

3° Hypotrophie musculaire, membre augmenté de volume ou une déformation du

membre.
4° Absence des signes généraux en dehors de la surinfection.
5° Douleurs modérées.
4. Quels sont les signes radiologiques d’une OMC ?
R/ 1° SEQUESTRE : fragment d’os détaché de l’os sain. Sur le cliché d’un séquestre :
une image dense allongée ou arrondie entourée d’un liséré
clair.

Image dense par rapport au reste de l’os.

Liséré clair.

2° REMANIEMENT OSSEUX : irrégularité de la corticale osseuse et

épaississement. C’est une réaction de
reconstitution de l’os et rétrécissement du
canal médullaire.

5. Donnez la Paraclinique en cas d’une OMC.

R/ - Hémogramme : GB augmenté + vs augmenté
- Ecouvillon du pus.
- Rx (séquestre en remaniement osseux).
6. Quel est le principe de traitement d’une OMC ?
R/ 1° Assèchement du foyer par :
- Fistulectomie ;
- Curetage osseux (actuellement pirogage). On taille l’os en pirogue pour enlever au
maximum les tissus infectés.
2° Greffe osseuse
3° immobilisation après réduction si fracture
4° ATB selon l’antibiogramme.
7. O sont prélevés les greffons ?
R/ - Dans la fosse iliaque externe,
- Au niveau de la crête iliaque,
- Au niveau du trochanter.
8. Donnez les complications de l’OMC.
R/ - Surinfection,
- Réveil infectieux,
- Cancérisation (des trajets fistuleux),
- Fractures pathologiques.
9. Quels sont les os les plus frappés par l’ostéomyélite ?
R/ Le membre inférieur (Fémur et Tibia). Donc près du genou et loin du coude, soit
souvent les os longs avec prédominance fémur et tibia.
10. Quels sont les risques (complications) d’une OMC ?
R/ a) Au niveau osseux :
 Fracture pathologique ;
 Cancérisation du trajet fistuleux ; Complications d’une
 Surinfection du trajet fistuleux ; OMC.
 Réveil infectieux.
b) Au niveau articulaire :
 Trouble de croissance ;
 Arthrite.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 15 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

11. Qu’appelle-t-on OMC ?

R/ C’est une infection de l’os et de la moelle osseuse caractérisée par un remaniement
osseux important, par la formation des séquestres entretenant une suppuration
chronique se traduisant par des fistules chroniques.
12. Quelles sont les causes d’une OMC d’emblée ? caractéristiques :
R/ - C’est l’instauration tardive à des doses insuffisantes d’ATBpie.
- Caractérisées par une absence au stade initial, des phénomènes aigus
habituels.
13. Donnez les formes d’une OMC d’emblée.
R/ a) FORME HYPEROSTOSANTE OU NECROSANTE
 Siège : Tibia ++
 Clinique : douleur présente (vive), augmentation du volume osseux palpable,
réveil infectieux.
 Rx : hyperostose périphérique avec séquestration centrale
 Diagnostic différentiel. : Ostéite syphilitique, Ostéosarcome (Rx)
b). ABCES CENTRAL DE BRODIE : collection suppurée Centro-osseux faisant
une barrière d’os compact avec les tissus
mous.
 Clinique : douleur vive souvent la nuit (exacerbation nocturne)
 Rx : Géode Centro-osseux d’ostéosclérose parfois image d’aspect
pseudo-kystique.
c) OSTEITE EBURNANTE :
- Clinique : douleurs peu intenses
- Rx : épaississement de la corticale osseuse entrainant un rétrécissement du canal
médullaire.
d) ABCES OSSIFLUENT OU PERIOSTITE ALBUMINEUSE d’OLLIER et
PONCET :
- C’est un abcès staphylococcique des parties molles à point de départ osseux.
- Rx : Léger épaississement périosté plus un petit séquestre superficiel.
- Evolution clinique torpide et Diagnostic différentiel. Avec abcès froid (TBCeux).
14. Qu’est-ce qui explique la chronicité de l’OMC ?
R/ C’est la présence de séquestre entretenant la suppuration.
15. Pourquoi les drépanocytaires font souvent l’OMC ?
R/ C’est due à l’ostéonécrose aseptique qui par la suite se surinfecte et entraine une
OMA ou OMC.
16. Quand faut-il faire l’hémoculture ?
R/ Au moment du pic fébrile.
17. Pourquoi préfère-t-on les greffons spongieux et non corticaux ?
R/ A cause du grand pouvoir ostéogénique.
18. Quels sont les matériels de comblement de la cavité osseuse résiduelle ?
R/ - Ciment acrylique,
- Bille de Gentalline (anti-infectieux),
- Plâtre de paris (plâtre + ATB),
- Pansement au Tulles-gras.
19. Décrivez la technique de PAPINEAU (cfr. n°34).
R/ C’est une technique à 4 temps qui consiste à :
1° Débridement de tissus nécrosés jusqu’au tissu sain ;
2° Irrigation continue à une solution de Dakin pdt 2 à 3 semaines puis solution
physiologique pdt (10 à 11 jrs) ;
3° Greffe osseuse de comblement après granulation ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 16 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

4° Pansement au tulles-gras pdt 2 semaines.

N.B : 4 étapes reparties à 2 temps : - 1er Tps : 1 et 2
- 2e Tps : 3 et 4.
20. Indication du PAPINEAU (cfr. 19)
R/ - Pseudarthrose infectée ;
- Ostéite post-traumatique ;
- Fracture ouverte infectée ;
- Fracture ouverte fraiche avec perte cutanée ou osseuse ;
- Plaie fraiche ;
- OMC.
21. Quand peut-on arrêter le t3 en cas d’OMC ?
R/ - Tarissement de la fistule,
- VS revenue à la normale (stabilisation des sièges cliniques au moins 21 jrs),
- Rx.
22. Pourquoi il y a atteinte articulaire en cas d’OM de l’extrémité supérieure chez les
nourrissons ?
R/ - communication à travers le cartilage,
- Cartilage de conjugaison est intra articulaire.
23. A quoi sont dus les troubles de croissance dans les complications d’une OM et
quels sont ces troubles ?
R/- Raccourcissement : car le cartilage de conjugaison est détruit par l’infection.
- Allongement sont rares : s’il n’y a pas chevauchement.
24. Pourquoi chez le NNé il y a souvent l’OMA que l’OMC ?
R/ Chez l’enfant la moelle osseuse n’est pas très graisseuse, se défend mieux que chez
l’adulte. Chez l’adulte elle est très graisseuse et se défend mal à l’infection d’où facilité
de l’extension de l’infection.
25. Quels sont les aspects chirurgicaux de la drépanocytose ?
R/ a) OSTEOPATHIE dues à la thrombose des artères terminales nourricières :
 Nécrose aseptique de la tète fémorale et humérale
 Arthrite.
b) CRISE VASO-OCCLUSIVE :
- Infarctus mésentérique,
- Abdomen chirurgical ou abdomen pseudo-chirurgical.
c) RUPTURE SPLENIQUE : en cas de traumatisme de l’hypochondre gauche.
d) PRIAPISME : à cause de thrombose vasculaire par des drépanocytes.
e) ULCERE DES MEMBRES
f) CARDIO-VASCULAIRES
g) NEUROLOGIQUE.
26. Quelles sont les complications rénales, oculaires et cardiaques de la drépanocytose ?
R/ - Rénale : IR tubulaire par nécrose de vasa…..
- Oculaire : Cataracte,
- Cardiaque : embolie pulmonaire et anémie, tachycardie.
27. Pourquoi les drépanocytaires font plus d’infection à la salmonella ?
R/ L’Asplénie fonctionnelle, les malades sont exposés aux thromboses vasculaires qui
entrainent la nécrose et aggrave des …………… qui n’est plus nourri.
28. L’étiologie de L’OM chez les drépanocytaires.
R/ Salmonella.
29. L’importance de l’immobilisation plâtrée en cas d’ostéomyélite ?
R/ - Circonscrire l’infection,
- Pouvoir anti-inflammatoire : diminue la douleur,

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 17 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Protège contre les fractures pathologiques, de cals vicieux épiphysaires.

30. Différence entre OM et Ostéite :
R/ a) OSTEITE : atteinte directe de l’os par inoculation directe sans que ce là
n’atteigne la moelle. L’infection se fait de dehors en dedans : CENTRIPETE.
b) OSTEOMYELITE : survient après la période de bactériémie de la moelle à la
corticale, puis le périoste avec fistulisation à travers les canaux de HAVERS :
CENTRIFUGE.
31. Paraclinique de l’OM :
R/ - Hémoculture (+) dans 80 % de cas ;
- Urinoculture (+) avec le même germe ;
- Hémogramme : GB↑, VS↑ ;
- Radiographie.
32. Comment expliquer la préférence des épiphyses fertiles (loin du coude, près du
genou) ?
R/ - Richement vascularisées ;
- Large sinus ;
- Ralentissement de la circulation à ce niveau.
33. Quelle différence radiologique faites-vous entre l’OMA et OMC à partir de la 2 e
semaine (14e jr) :
R/ a) OMA : - Se présente s/f de réaction périosté ;
- Irrégularité du périoste à son contour ;
- Image de l’effacement en coup de gomme, coup diongle.
c) OMC : - 1 ou ++ séquestres qui se présentent s/f des images denses entourées
d’un liséré clair ;
- Signes de remaniement osseux (épaississement et irrégularité de la
corticale avec parfois rétrécissement du canal médullaire).
34. Quels sont les facteurs favorisant la chronicité de l’OMA ?
R/ - Mauvaise prise en charge ;
- T3 incomplet ou mal conduit ou suivi. ;
- Sujet âgé : la moelle résiste mal à l’infection ;
- Mauvaise immobilisation :↓ de mécanisme de défense ;
- Anémie ;
- Drépanocytose (facteur débilitant) ;
- Traumatisme (d’où l’intérêt de l’immobilisation).
35. CAT en cas d’une arthrite avec séquestre après résection de surface articulaire dans
le T3 d’une OMC :
R/ - séquestration + Arthrodèse ;
- Immobilisation en position de fonction.

…………………………. / ……………………………..

3e CAS : OSTEOMYELITE AIGUE (OMA)

OBSERVATION

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 18 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Un adolescent de 15 ans vient consulter pour douleur d’apparition brutale à

l’extrémité supérieure de la jambe droite. Cette douleur est d’installation brutale, accompagnée
de fièvre, agitation et insomnie. Examinez-le, discutez le Dg et le T3

RESOLUTION

PLAINTES :
 Douleur à l’extrémité supérieure de la jambe droite ;
 Agitation, fièvre et insomnie.

HMA :
Le début de son affection remonte à il y a 8 jrs par une douleur à l’extrémité
supérieure de la jambe droite d’installation brutale, exagérée à la marche, aux mouvements et au
moindre contact accompagnée de fièvre avec frisson pour lesquelles le patient a pris à domicile
le Diclofenac Co 50 mg en raison de 2 x1 Co/jr, Paracétamol Co 500 mg 2x1 Co/jr sans
amélioration ; au contraire il y a exacerbation de la douleur entrainant une agitation et insomnie.
Vu la persistance de ces signes la famille décide de consulter les CUKIS, Dpt de CHIR pour une
MPEC.

ATCD :
- Pas de notion d’une transfusion antérieure,
- Le patient est le 3e d’une fratrie de 6 ; tous en bonne santé apparente.

CA : SP

EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

 EG : est altéré par une attitude alitée et un faciès souffrant et la fièvre.

 CP
 Les SV : T° : 40°C, TA : 90/60 mm Hg, Pouls/FC : 110bpm, FR : 28Cpm.

EXAMEN LOCO-REGIONAL

Léger gonflement local au niveau de l’extrémité sup. de la jambe dte, sensibilité

circonférentielle à l’extrémité sup. de la jambe concernée.

CONCLUSION

Nous avons conclu à L’OSTEOMYELITE AIGUE.

CAT

 Hospitalisation
 Paraclinique : - Hémoculture et antibiogramme ;
- Hémogramme ;
- Rx de la jambe concernée.
 T : - ATBpie selon l’antibiogramme ;
3

- Immobilisation plâtrée ;
- Anti-inflammatoire ;
- Mesure locale. Ex : Incision ou ponction si abcès.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 19 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

QUESTIONS
1. Quelle est l’importance de l’immobilisation en cas de l’OMA ?
R/ - circonscrire l’infection ;
- Pouvoir antalgique : lutte contre la douleur ;
- Rôle anti-inflammatoire ;
- Prévenir les fractures pathologiques.
2. Quels ATB peut-on donner à l’absence d’une hémoculture positive ?
R/ - Pénicilline à dose massive (10 à 20 000 000 UI/j)
- Pénicilline semi-synthétique résistant aux pénicillinasémies
- Céphalosporines car, ils diffusent mieux dans l’os.
3. Quelle image voit-on à la Rx en cas de l’OMA ?
R/ Réaction périostée se traduisant par :
 Epaississement de la corticale (décollement du périoste) ;
 Irrégularité du contour du périoste ;
 Image en coup d’ongle ou en coup de gomme
4. Quels sont les signes cliniques de l’OMA ?
R/a) signes généraux :
- Hyperthermie marquée (≥ 40°C) ;
- Tachycardie ;
- Agitation ou prostration
b) Signes locaux :
- Dlr locale externe, exacerbée par le moindre contact ;
- La palpation réveille une dlr circonférentielle ou de part en part à la région
métaphysaire ;
- Gonflement local au bout de qlq jrs.
5. Pourquoi le T3 de l’OMA doit être précoce ?
R/ Car ce T3 est efficace au stade congestif, avant qu’il ne se forme et/ou se constitue
la barrière de défense qui s’oppose également à l’accès des ATB.
6. Comment évolue une OMA ?
R/1. Résolution spontanée avec guérison totale et définitive ;
2. Guérison clinique mais apparition des signes radiologiques s/f d’une réaction
corticale.
3. Passage à la chronicité (séquestre → suppuration chronique) → surinfection au
…………………. pyocyanique → rechute.
7. Définir l’OMA.
R/ C’est une infection aiguë de l’os et de la moelle osseuse.
8. Quels sont les germes en cause d’une OMA et donnez la porte d’entrée.
R/a) Germes : - Staphylocoque doré (+ fréquent) ;
- Streptocoque ;
- Pneumocoque ;
- Bacille d’EBERTH (Salmonella) ;
- Association microbienne.

b) Portes d’entrée :
Apparente : - Infection cutanée (impétigo) ;
- Furoncle, abcès.
Inapparente : - Infection rhino-pharyngée ;
- Infection otique.
9. Quelle est la localisation de l’OMA ?
R/ loin du coude, près du genou :

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 20 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Aux membres inférieurs :

- Métaphyse tibiale > ;
- Métaphyse fémorale ˂ PRES DU GENOU
- Aux membres supérieurs :
- Métaphyse radiale ˂ ;
- Métaphyse humérale > LOIN DU COUDE.
10. Quelle est la paraclinique de l’OMA ?
R/ - Test inflammatoire : GB↑, VS↑
- Hémoculture
- Rx qui ne montre rien au début. C’est après 7 à 15 jrs que les signes seront
visibles. D’où l’importance de répéter cet examen plusieurs fois.
11. Quel est le principe de T3 d’une OMA ?
R/ - Immobilisation ;
- ATBpie à large spectre ;
- Anti-inflammatoires
- Mesures locales en cas p. ex d’abcès incision ou ponction sous AG.
12. Comment surveille-t-on un patient avec Ostéomyélite et quand est-ce qu’il faut
procéder à l’ablation du plâtre ?
R/ 1°a) Surveillance clinique : dlr, gonflement, T°, FC
b) Surveillance biologique : GB, FL, VS
c) Surveillance radiologique.
2° L’Ablation du plâtre peut se faire lorsque la VS se normalise.
13. Quel est le diagnostic différentiel de l’OMA ?
R/ On peut la différencier à une arthrite.

OMA ARTHRITE

- Présence de Fièvre ; - Présence de Fièvre ;

- Dlr métaphysaire ; - Dlr articulaire ;
- L’articulation s/jacente - L’articulation s/jacente perd
garde ses mvts ; ses mvts ;
- Pas d’adénopathie. – Adénopathies satellites.
14. Quel est l’étiopathogénie de l’OMA ?
R/ A partir de la porte d’entrée, les germes atteignent l’os par voie hématogène après
une période de bactériémie transitoire.
Un embole microbien se détache de la circulation et gagne l’os par artère nourricière.
Il y crée une véritable thrombose, frappant ainsi de mort une zone très importante.
Siège électif : métaphyse (branche métaphysaire de l’artère nourricière).
15. Donner l’anatath de l’OMA ?
R/ - L’OMA se localise le plus souvent au niveau des os longs ; surtout de MI. Les
lésions siègent le ^plus souvent dans la région juxta-épiphysaires (Métaphyse). C’est
surtout la métaphyse voisine de l’épiphyse fertile qui est la plus souvent atteinte :
PRES DU GENOU.
- La maladie évolue en 2 phases :
a) Phase Aigue
- Congestion diffuse
- Phase d’abcédations : Ici, l’organisme met en jeu le mécanisme de défense pour
circonscrire l’os nécrosé grâce à leurs enzymes protéolytiques. Il s’en suit une
hyperpression intra médullaire entrainant la compression médullaire des vaisseaux
voisins et l’extension de la nécrose. Puis à travers les canaux de HAVERS, l’exsudat

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 21 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

gagne la face profonde du périoste qu’il décolle pour former un Abcès Sous-Périosté qui
va rompre le périoste et diffuser vers les parties molles.
- Phénomène d’ostéolyse et d’ostéoclaste : se produit autour des zones osseuses
nécrosées, pour isoler l’os mort qui devient un SEQUESTRE. Le reste du périoste non
décollé va subir un remaniement s/f d’une ossification sous périostée.
- Extension du foyer initial : qui peut se faire vers l’épiphyse, la diaphyse voire vers
l’articulation voisine.

b) Phase chronique
Elle se caractérise par la poursuite de remaniement au niveau de l’os atteint. Les zones nécrosées
tendent à se séquestrer. Ces séquestres de volumes variables sont libres dans les cavités aux
parois tapissées de bourgeons……………………… ces cavités s’évacuent à l’extérieur par des
trajets fistulés.
16. Quels sont les deux systèmes de vascularisation de l’os ?
R/ - Périoste musculaire 2/3 et
- Médullaire 1/3
17. Donnez le mécanisme de survenu de la déshydratation en cas d’OMA ?
R/ Elle survient en cas de fièvre et de septicémie.
18. CAT en cas d’OMA en phase d’abcédation ?
R/ - Incision ou ponction si abcès sous périosté;
- Trépanation de l’os, vider l’abcès et fermeture primitive ;
- Forte ATBpie sur l’ATBgramme.
19. Donner la localisation de l’OM en cas d’atteinte tibiale et/ou Péronière ?
R/ - Tibia : bipolaire (épiphyse proximale et/ou distale)
- Péroné : épiphyse distale.
20. Danger en cas d’OM compliquée d’une atteinte articulaire chez l’enfant ?
R/ - retard de croissance par raccourcissement du membre par destruction des
cartilages ;
- Hyper allongement du membre si (hyper) excitation du cartilage ;
- Décollement épiphysaire car au niveau des os courts et plats l’infection siège
au niveau du foyer d’ossification ;
- Luxation pathologique car surface irrégulière.

21. Quels sont les signes d’alarme d’OMA chez le NNé et le nourrisson ?
R/ Fièvre et douleur au niveau de l’os.
22. Donnez les autres localisations à part les os longs
R/ 1° OS PLATS : maxillaire, os iliaque, omoplate ;
2° OS COURTS : calcanéum, astragale, vertèbre, phalanges.
23. Pourquoi l’OMA ne donne pas les adénopathies satellites ?
R/ La lésion est tellement profonde qu’elle ne draine pas la lymphe au niveau
superficiel.
24. Donnez le ΔΔiel à Rx entre OMC Hyperostosante et ostéite syphilitique
R/ Le diagnostic est difficile sur le plan radiologique mais facile par la clinique et la
biopsie (pas de différence radiologique).
 Si le processus est destructif : OMC Hyperostosante ;
 Si le processus est constrictif : Ostéite syphilitique.
25. Quelle est la particularité de l’OM du nourrisson ?
R/ 1. Grande fréquence d’atteinte articulaire ;
2. Germe : streptocoque ;
3. diagnostic souvent difficile car clinique pauvre ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 22 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

4. Evolue vers une guérison totale sans passer à la chronicité ;

5. Possibilité de séquelle articulaire ;
6. Localisation : Fémur.
26. Particularités de l’OM de l’adulte ?
R/1. - Se complique surtout d’une arthrite aigue ;
- Absence d’abcès s/périosté (périoste scléreux adhère à la corticale et ne se
décolle pas) ;
- Fréquence d’extension infectieuse (moelle graisseuse résiste mal à
l’infection) ;
2. Le passage à la chronicité est de règle.

4e CAS : INVAGINATION

OBSERVATION

Un nourrisson de 5 ans est amené pour pleurs incessants, agitation et vomissement. Sa mère
signale la notion des selles sanguinolentes qui tachent la couche.
Examinez-le, discutez le diagnostic et prenez-le en charge.

RESOLUTION

A. PLAINTES : - Pleurs incessants

- Agitation et vomissement.

B. HMA : le début de son affection remonte à il y a 3 jrs par les pleurs incessants de façon
brutale souvent la nuit, intermittents ; entrecoupés par les périodes d’accalmies suivie
d’agitation et de vomissement bilieux, ± abondants. Pour ces signes l’enfant a reçu à
domicile un T3 fait de………………………………. Et la vitamine B6 mais sans succès

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 23 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

au contraire il s’est ajouté un léger ballonnement abdominal et le refus de s’alimenter. Vu

la persistance de ces signes, la famille se décide de consulter les CUKIS Dpt de Chirurgie
pour une meilleure prise en charge.

C. ATCD : - Il est le 2e d’une fratrie de 2, son frère ainé est un BSA(bonne santé
apparente) ;
- Il y a notion d’entérite 3 jrs avant le début de la maladie.

D. C.A : Sp

E. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

 L’EG est altéré par un faciès souffrant.
 Les CP sont colorées, les CB anictériques.
 Les SV sont dans les normes.
 Le reste de l’EPG est Sp.

EXAMEN LOCO-REGIONAL

 Inspection : ballonnement abdominal ;

 Palpation : abdomen sensible et on note la présence du boudin d’invagination à la FID
 Percussion : on note un tympanisme ;
 Auscultation : augmentation du péristaltisme ;
 Au TR, le doigtier ramène du sang.

CONCLUSION

Occlusion intestinale sur invagination intestinale

CAT : - hospitalisation
- Paraclinique : Rx (ASP) ;
Lavement baryté (F et P) ;
Hémogramme : Hb, GB, FL, VS, GS et Rh, TS, TC

TRAITEMENT
Médical :
 SNG ;
 Abord veineux (réanimation) ;
 Pression hydrolique.
Chirurgical : Désinvagination chirurgicale

QUESTIONS

1. Qu’appelle-t-on invagination ?
R/ - C’est un retournement d’une anse sur lui-même en doigt de gant ;
- La pénétration d’une anse dans une autre ;
- C’est un télescopage intestinal.
2. Rôle du TR en cas d’invagination ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 24 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ Le TR peut mettre en évidence un boudin au niveau du rectum en cas d’une

invagination progressivement longue.
3. L’invagination donne quel type d’occlusion intestinale ? pourquoi ?
R/ c’est une OI par strangulation.

OI par STRANGULATION OI par OBTURATION

(Plus grave) (moins grave)
Atteinte vasculaire de la partie entérique qui Pas d’atteinte vasculaire, seule la lumière
nourri l’anse (nécrose) est obstruée

NB : dans l’OI par obturation l’anse ne souffre pas alors que l’OI par
strangulation grave, l’anse souffre parce qu’il y a atteinte vasculaire qui conduit
facilement à une péritonite.
4. Donnez quelques OI par strangulation et leur conséquence (chez l’enfant)
R/ a) – Occlusion par torsion ;
- Bride adhérentielle ;
- Invagination.
b) L’OI par strangulation conduit à une péritonite.
5. Donnez quelques occlusions par obturation
R/ - Tumeur intra luminale ;
- Corps étranger ;
- Paquet d’ascaris ;
- Fécalome, etc.
6. Paraclinique d’une invagination ?
R/ - ASP : des bulles iléales, soit en rosette dans la FID ou sous le foie ;
- Lavement baryté : Face : image en croissant ou en crabe (pince de Homard) ;
Profil : image en cocarde.

7. Donnez la formule de STEPHENS dans la réalisation du lavement baryté :

R/ c’est un mélange fait de :
 Paraffine ;
 Glycérine ;
 Baryte.
8. Quel est le traitement d’une invagination ?
R/
Médical Chirurgical
Pression hydrostatique ou réduction C’est une désinvagination qui consiste à une
hydrostatique par lavement baryté expression du boudin par empoignement de
(dangereuse devant une anse nécrosée) la gaine. Dans une invagination tardive on
fait une résection-anastomose.

9. Quels sont les conditions pour faire une réduction hydrostatique ?

R/ - l’homogénéité de l’ombre coecale ;
- La certitude du rebord intestinal du coecum ;
- …………………………………
-

10. Quels sont les avantages et inconvénients de la méthode hydrostatique ?

R/1° Avantages : - Eviter les interventions sur la cavité abdominale ;
- Pas de danger d’OI par bride.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 25 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

2° Inconvénients : - Rupture intestinale ;

- Impossibilité de vérifier les lésions associées ;
- Echec pouvant méconnaitre un diverticule de MECKEL
mais aussi une nécrose due à une striction trop serrée.

11. Quelle est la clinique de l’invagination ?

R/ une triade fait de :
 Douleur ;
 Rectorragie ;
 Boudin (TR).
12. Donnez les types anatomiques de l’invagination :
R/ 1. Invagination iléo-caecale (plus fréquente) ;
2. Invagination iléo-coeco-colique ;
3. Invagination iléo-iléo-coecale ;
4. Invagination coeco-colique ou invagination de LAUSTRALE ;
5. Invagination colo-colique et
6. Invagination iléo-iléale.
13. Quelles sont les complications d’une invagination ?
R/ - compression des veines ;
- Rupture des capillaires ;
- Hgie de la lumière intestinale ;
- Blocage artériel, œdème de l’anse, sphacèle entrainant une perforation ;
- Compression des lymphatiques, des mésentères entrainant une stase et une
distension.
14. Quelle est la pathogénie d’une invagination ?
R/ - Télescopage intestinal ;
- Irritation neurovégétative d’où gène centrale ou périphérique aboutissant au
désordre vasomoteur.

5e CAS : OCCLUSION INTESTINALE

OBSERVATION

Une femme de 35 ans vient consulter pour douleur abdominale paroxystique accompagné de
vomissement. Dans ses antécédents, il y a notion d’hystérectomie totale il y a 6 mois.
Examinez-la, discutez le diagnostic.

1. PLAINTES : - Douleur abdominale et

- Vomissement.

2. HMA : Le début de son affection remonte à il y a 2 jrs par une douleur abdominale
d’installation brutale, paroxystique sous forme de colique et d’intensité progressivement
croissante pour laquelle elle a consulté le CS de la place o elle a bénéficié d’un t3 fait de
papavérine Co 4O mg S/ 2 Co sans amélioration, au contraire le lendemain il s’est ajouté
de vomissement jaunâtre, de quantité ± abondante. Vu la persistance de ces signes, elle
décide de consulter les CUKIS, Dpt de CHIR pour une MPEC.

3. ATCD : hystérectomie totale il y a 6 mois ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 26 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

4. C.A : - notion d’arrêt de matière et de gaz et

- Agitation.

EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

E.G est altéré par une attitude alitée et un faciès souffrant ;
Les CP colorées et les CB anictériques
SV : T° : 37°C ; FR : 28 Cpm ; TA : 90/60 mm Hg ; FC/Pouls : 94bpm/ppm.
Le reste de l’examen physique général est Sp.

EXAMEN LOCO-REGIONAL

Inspection : abdomen ballonné ;

Palpation : abdomen sensible ;
Percussion : l’abdomen présente un tympanisme ;
Auscultation : le péristaltisme est exagéré ;
TR : il ya vacuité de l’ampoule rectale.

CONCLUSION

Nous avons retenu un abdomen aigu chirurgical :

Syndrome occlusif avec comme hypothèses :
 OCCLUSION INTESTINALE SUR BRIDE ADHERENTIELLE ;
 PERITONITE AIGUE GENERALISEE A EXCLURE.

CONDUITE À TENIR

1. Hospitalisation;
2. Paraclinique:
Sang: Hb, GB, FL, VS, GS et Rh, TS et TC;
Rx (ASP).
3. T3 : R/Réanimation ;
R/ SNG ;
R/ Canule rectale ;
R/ Sonde urinaire ;
R/ Paquet chirurgical.

QUESTIONS EN RAPPORT AVEC LE CAS

1. Donnez les types d’occlusion ?

R/ Trois types : - Occlusion mécanique (par obturation ; strangulation ou par striction) ;
- Occlusion fonctionnelle (spasmodique, paralytique) ;
- Occlusion mixte.
2. Quelle est la différence qui existe entre l’occlusion intestinale et une péritonite aigue
généralisée?
Occlusion intestinale PAG
Malade agitée Malade figé, calme

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 27 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Pas de fièvre Présence de fièvre

Douleur s/f colique, paroxystique Douleur continue progressive
Inspection : ballonnement abdominal Insp : ballonnement modéré ou absent
Palpation : défense Palpation : contracture
Percussion : tympanisme Percussion : matité
Auscultation : péristaltisme au début puis Auscultation : silence auscultatoire
silence plus tard
3. Quelles sont les sources des brides adhérentielles?
R/ a). erreur technique :
 Manipulation des anses ;
 Deperitonisation des anses ;
 Mauvais nettoyage de la cavité abdominale.
b). Processus inflammatoires.

4. Différence entre OI haute et l’OI basse.

R/
Sur le plan clinique Sur le plan clinique
Vomissement tardif, voir absent Vomissement brutal (précoce)
Arrêt des matières et de gaz précoces Arrêt de matière et gaz tardif
Douleur abdominale en règle, plus discrètes ; Douleur très vive+ Discrétion du météorisme

EG longtemps conservé Altération de l’EG précoce

TR en perçoit une tumeur basse TR ramène les selles
Sur le plan radiologique Sur le plan radiologique

Image hydroaérique peu nombreuse, gde Images hydroaériques, nombreuses, petites,

taille, siège à la périphérie, plus haute que centrales, plus larges que hautes en marche
large. d’escalier

5 Pourquoi peut-on manquer la présence de péristaltisme dans une OI tardive?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 28 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ le exagéré peut manquer car l’anse sera fatigué par lutte contre l’obstacle et entrainer un
uléus et un silence auscultatoire.
6 Quelles sont les causes de l’uléus (post-op) ?
R/
 inflammation péritonéale
 infection du voisinage
 intoxication par le lavement
 anesthésiques
 manipulation intempestive des anses
 exposition à l’air libre des anses très prolongée
7 Quels sont les éléments de gravités d’une occlusion ?
R/
 Mécanisme de l’occlusion (strangulation plus grave qu’obturation)
 Type de lésion : tumeurs, brides
 Le terrain (plus graves chez les sujets que chez les sujets âgés que chez les jeunes).

8. A quoi est due la gravité d’une OI ?

R/Elle est due aux troubles hydro-électrolytiques par déshydratation pouvant conduire à
un choc, toxémie.
10. Pourquoi le cancer du colon gauche est plus occlusif que celui du colon droit ?
R/ Raison physiologique : le bol alimentaire dans le colon droit est encore liquide malgré
le rétrécissement mais le gauche les selles sont dures à cause de l’absorption d’eau. Il y a
aussi la nature du cancer intra-mural bourgeonnant.
10. Est-ce que la douleur dans les occlusions hautes a-t-elle la mère intensité que les OI
basses ?
R/Non, elle est très vive dans l’OIH et plus discrètes dans l’OIB.
11. CAT en cas d’iléus paralytique ?
R/ a. Réanimation :
 aspiration gastrique (SNG),
 rééquilibration hydro-électrolytique (perfusion à flot),
 drogue stimulant le péristaltisme (primpéran) ;
B. Si uléus bas : canule rectale.
C. Traitement de la cause.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 29 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

12. Qu’appelle-t-on 3ème secteur ? Expliquez ?

R/ c’est lorsqu’il y a obstruction, le liquide quitte les vaisseaux vers le milieu intraluminal et
interstitiel. C’est la…………………….péritonéale. Ceci se voit en cas de : Occlusion intestinale,
péritonite et brulure.
13. Quelle est l’indication chirurgicale d’une OI ?
R/ Occlusion mécanique.
L’avantage du lavement baryté
…………..les images pour le diagnostic en cas d’investigation.
14. Les facteurs de choc au cours de l’OIA ?
R/
 Hypoglycémie (perte hydro-électrolytique),
 Choc septique (toxique ou toxi-infection),
 Accumulation d’eau dans la lumière intestinale,
 Perte du pouvoir de résorption intestinale.

15. Différence physiologique entre PAG et OIA ?

D’un l’OIA l’iléus survient eu retard.
Ces deux entités est en commun l’élués paralytique suite à une augmentation de secrétaire
digestive et la diminution d’absorption intestinale aux troubles de la perméabilité capillaire.
16. Quelle est l’origine de la toxine dans l’OIA?
- pullulation microbienne suite à stase intestinal
- Secrétaire tissulaire
- sphacèle
17. Comment expliquer un empâtement de douglas dans les OIA ?
R/L’OI avec strangulation entrain la stase.
18. Examen capital pour préciser imperforation ale chez un nourrisson.
R/C’est la radiographie de l’ASP, l’enfant étant renversé avec une pièce de monnaie au niveau
du site présumé de l’orifice anal.
19. CAT en cas d’une OI itérative ?
1. technique de NOBLE : plicature des anses intestinales.
2. technique de CHILD PHILIPS : plicature des mésentères
3. Technique de RAYMOND.
20. Conséquence de la technique de la CHILD PHILIPS

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 30 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ - Hématome postopératoire
-Difficile d’exposition de l’anse en accordéon au niveau des mésentères.
21. Qu’appelle-t-on HIATUS DE WINSLOW ?
R/ C’est un canal qui fait communiquer l’arrière cavité des épiploons avec le grand épiploon.
22. Qu’appelle-t-on colique de MISERERE ?
R/ C’est une douleur abdominale à caractère paroxystique entrecoupé des périodes d’accalmie.
23. Donnez les critères de MANS pour l’évaluation d’un opéré de l’abdomen ?
R/ On a 3 paramètres :
 Paramètres vitaux :
1. T.A : craindre l’hypotension,
2. Température : craindre la fièvre,
3. FR : craindre la dyspnée.
 Paramètres locaux :
4. Pas de douleur abdominale généralisée,
5. Craindre l’ictère (CB anictérique).
 Les tuyauteries (tubules).
6. Transit : pas de vomissement,
7. Diurèse : pas d’oligurie.
25. CAT en cas de subocclusion.
R/
 SNG,
 Canule rectale,
 Réanimation,
 Pas d’alimentation per os.
26. Que montre la radiographie de l’abdomen en cas d’OIH ?
R/ L’ASP montre des images hydroaériques centrales multiples, plus larges que hautes en
marche d’escalier.
27. L’intérêt de la SNG et de l’enterotomie en cas d’occlusion.
R/
 SNG : éviter la distension abdominale.
 ENTEROTOMIE : extraction corps étranger et vider l’intestin.
28. Différence entre occlusion intestinale et constipation.
R/
OCCLUSION INTESTINALE CONSTIPATION
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 31 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Colique de MISERERE positif Colique de miserere négatif

 Pas de transit Le gaz passe
 Présence des vomissements Pas de vomissement
 TR : ampoule rectale vide TR : ampoule rectale remplit de fécalome

29. Quelles sont les causes possibles de l’iléus fonctionnel ?

R/
 Douleur,
 Intoxication,
 Colique hépatique,
 Néphrite,
 Pancréatique aigue,
 PAG.

30. Comment vérifier la vitalité d’une anse obstruée ?

R/
 Chiquenaude,
 Injection du xylocaine : 1à 2 cc dans les mésentères,
 Plonger l’anse intestinale dans le sérum physiologique tiède et apprécier la coloration
nouvelle : ROSEE,
 Replonger l’anse dans la cavité abdominale pendant 3 à 8 minutes.
31. Pourquoi il n’y a pas de contracture abdominale dans l’OI ?
R/ car il n’y a pas d’irritation péritonéale.
32. Est-ce que une pancréatite peut entrainer une OI ?
R/ Oui, une occlusion fonctionnelle à cause de la douleur.
33. Causes d’occlusion congénitale chez le nouveau-né (au niveau de chaque segment du
TD) ?
R/
 Atrésie œsophagienne,
 Hypertrophie du cardia,
 Hypertrophie du pylore,
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 32 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Ampulome vatérien,
 Mégacôlon congénital,
 Imperforation anale.
34. Donnez la loi de STOKES ?
R/ Tout segment du TD en contact avec un autre corps étranger (air, sang, pus, matières fécales)
réagit par une paralysie.
35. Différence entre occlusion mécanique et occlusion fonctionnelle ?
R/
 OCCLUSION MECANIQUE : obstruction anatomique ou organique gênant la
progression de gaz et des matières dans le segment intestinal.
 OCCLUSION FONCTIONNELLE : due à un trouble de la motricité intestinale sans
obstacle anatomique ou organique.
36. Quand est-ce qu’on peut donner les médicaments qui stimulent le péristaltisme en
cas d’une OI ?
R/ c’est lorsqu’on est sur qu’il n’existe pas un obstacle mécanique.

37. CAT en cas d’occlusion mécanique ?

R/
 SNG,
 Sonde urinaire,
 Réanimation : alternance glucosé-Ringer lactate,
 Ionogramme sanguin et urinaire,
 ATB : risque de nécrose entrainant la septicémie,
 Salle d’opération : le traitement est fonction de 4temps de lésion,
 Post-op. continuer la réanimation 6L/J.
38. Quelles sont les étiologies des occlusions chez : les nouveau-nés, les nourrissons, les
enfants, les adultes et les sujets âgés (vieillards) ?
N-Nés NOURRISSON ENFANT ADULTE SUJET AGE
 Imperforation  Invagination,  Appendicite à  Volvulus,  Cancer
anale,  Torsion du forme  Occlusion colique,
 Occlusion du mégacôlon occlusive, par hernie  Volvulus
grêle congénital,  Invagination, interne ou sigmoïde,
=volvulus occlusion
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 33 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

intestinal,  Volvulus du  Occlusion par par cancer  Appendicite,

duplication grêle. diverticule de colique  Cholécystite,
du TD, mal Meckel.  Iléus
rotation. paralytique.

39. Qu’appelle-t-on contracture abdominale ?

R/ C’est un état de tension musculaire permanent, involontaire et irréversible.
40. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques pour apprécier la bonne évolution ?
R/
 Eléments cliniques : TA, Pouls, plis cutanés.
 Eléments paracliniques : Hct, ionogramme.
41. Est-ce que les fous peuvent faire des OI et quel ? R/ Oui, car ils mangent toutes les
histoires mêmes les cheveux. Ils développent alors les OI par obturation.
42. Quel est l’inconvénient d’une aspiration gastrique pendant longtemps ? R/ C’est la
perte hydro-électrolytique d’où dès le 2ème jour commencer l’alimentation.
43. Quand prendre la décision d’opérer en cas d’une subocclusion ?
R/
 Lorsque la subocclusion évolue vers une Occlusion mécanique,
 Lorsque les signes cliniques persistent au point de rendre l’alimentation difficile
44. D.D entre OI par obturation et par strangulation ?
R/
CLINIQUE OBTURATION STRANGULATION
 DOULEUR, s/f colique, Continue, fixe, intolérable
 Arrêt du transit précoce ds l’occlusion basse Tardif parfois diarrhées
et tardif ds l’occlusion haute,
 Défense musculaire absente entre les coliques Présentes ou localisées

 Météorisme
important Absent ou localisé, EG très
atteit.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 34 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

6ème CAS : APPENDICITE AIGUE

OBSERVATION :
Une fille de 17ans vient consulter pour douleur hypogastrique irradiant parfois vers la FID. Elle
accuse parfois des nausées et de vomissement et la fièvre. Examinez-la, discutez le diagnostic et
le traitement.
RESOLUTION
 INTERROGATOIRE :
1. Plaintes :
 Douleur à la FID
 Fièvre
 Nausée et vomissement.
2. HTA : le début de son affection remonte il ya 3 jours par une douleur hypogastrique
irradiant vers la FID progressivement croissante accompagnée des vomissements
jaunâtres, ± abondants. Pour ces signes la patiente a pris la papavérine co 40 mg 2X2 co/J
sans amélioration. Au contraire, il s’est ajouté une fièvre d’apparition brutale et sans

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 35 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

horaire particulier. Vu la persistance de ces signes elle décide de consulter les CUKis,
département de G-O où elle nous a été transférée ce matin pour une MPC.
3. ATCDs :
 Elle n’a jamais subit une intervention chirurgicale
 DDR : au moins deux semaines avant la date de consultation.
4. C.A : asthénie physique
 EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
o L’E.G est altéré par un faciès souffrant, une attitude alitée et la fièvre
o CPC, CBA
o Les SV : T° 38°C, TA=100/60 mm Hg, FC= 98 bpm, FR= 28 cpm (N=16-24
cpm)
o Le reste de l’EPG est sans particulier.
 EXAMEN LOCO-REGIONAL
o L’abdomen n’est pas ballonné, sensible à la FID et défense abdominale
o Le Rebound est positif
o Mc Burney positif.
 CONCLUSION : sdr douloureux de la FID :
o Appendicite aigue.
QUESTIONS :
1. Donnez les DD de l’appendicite aigue ?
R/ le DD de l’appendicite aigue se fait avec 3 groupes de maladies :
MALADIES MEDICALES AFFECTIONS AFFECTIONS
CHIRURGICALES GYNECOLOGIQUES
o Paludisme o Typhlite (inf. du o Kyste tordu
o Cholécystite aigue coecum) o GEU rompue
o Infection urinaire o Amoebome o Annexite
o Diverticulite o Maladie de crohn o Abcès tubo-ovarien
o Urétérite o Volvulus o Salpingite aigue
o Lithiase urétérale o Cancer du coecum o Ovarite
o Hématome du muscle o Pyosalpinx.
psoas
o Abcès myosite du

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 36 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

muscle psoas

2. Donnez les signes cliniques de l’appendicite ?

R/
Signes fonctionnels Signes physiques
o Douleur à la FID o Rebound et blumberg +
o Nausée et vomissement o Rovsing +
o Psoitis +
o Rotor +
o Drashter +
o Mc Burney +

3. Donnez les différentes localisations d’une appendicite ?

R/
 Iliaque droite  Sous hépatique  Situs inversus
 Pelvienne  Mésocoeliaque  Para-vésicale
 Retrocoecale  Sous séreuse  Para-iléale
 Para-utérin

4. Quelles sont les causes d’une appendicite ?

R/C’est l’obstruction de la lumière appendiculaire qui peut être dues aux causes :
 Causes intraluminales ou endoluminales :
o Calcul biliaire à cholédoque
o Vers intestinaux (ascaris, oxyure)
o Corps étranger, noyau (sable…)
o Fécalome
o Stercolite.
 Causes intraluminales ou extra-appendiculaires :
o Etranglement par une structure de voisinage : tumeur, brides adhérentiels, un
ganglion.
 Causes inconnues : 10%
5. Quand peut-on trouver l’appendice à gauche ?
R/

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 37 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Dans le cas de SITUS INVERSUS

 Colon droit mobile
 Long appendice à la région iliaque gauche.
6. Quelles sont les complications de l’appendicite ?
 Abcès appendiculaire,  Flirt appendiculo-  Péritonite généralisée,
 Plastron appendiculaire annéxiel,  Hépatite,
 Péritonite localisée  Septicémie

7. Critères de l’appendicite aigue selon BAGGY ?

 Six signes cliniques :
i. Douleur à la FID à la palpation superficielle
ii. Début des symptômes de moins de 3 jours
iii. Vomissement
iv. Fièvre
v. Faciès péritonéal
vi. Défense pariétale
 Signes paracliniques :
o GB : hyperleucocytose supérieure à 10.000 éléments/mm3
o Rx : anse sentinelle aux abords du carrefour iléo-caecale.

8. Qu’appelle-t-on appendicite morbilleuse ?

R/ C’est celle qui survient dans la suite de la rougeole car la rougeole entraine une
augmentation des ganglions ce qui va aboutir à l’obstruction appendiculaire.
9. Comment expliquer l’apparition de la fièvre au 5ème jour post-appendicectomie ?
 Infection de la plaie opératoire
 Péritonite localisée par lâchage de fil du moignon
 Péritonite localisée par le moignon lui-même
 Nécrose caecale entrainant une perforation
 Syndrome du 5ème jour = SYNDROME DE PELERIN
10. Qu’appelle-t-on syndrome du 5ème jour ou syndrome de PELERIN ?
R/c’est une péritonite due à une appendicectomie dont le tableau est stéréotypé. Alors que le
malade allait bien brusquement la fièvre s’allume, l’abdomen devient douloureux et se contracte
dans son ensemble avec le Douglas sensible.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 38 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

11. Donnez les voies d’abord pour une appendicectomie ?

Incision de Mac- Incision de Incision médiane Incision
Burney : JALAGUIER : sous-ombilicale : transversale :
Indiqué quand on est Para-rectale droite indiqué dans la ROCHEY DAVIS =
sur de son Dg et si basse. laparotomie plis interventrier
l’appendice est en Inconvénient : exploratrice ; si on
position normale risque de provoquer n’est pas sur du Dg
(iliaque). une zone de faiblesse de l’appendicite et si
par section du nerf l’on veut traiter
innervant le grand d’autres lésions
oblique et différents associées à
filets innervant les l’appendicite ou
muscles obliques et appendicite
risque d’éventration. compliquée.

12. Donnez la différence entre le point de Mac Burney et l’incision de Mac Burney ?
 INCISION DE MAC BURNEY : oblique de haut en bas et de dehors en dedans passant
à l’union du 1/3 externe et ½ moyen de la ligne soignant l’ombilic à l’EIAS droite.
 Point de Mac Burney : c’est le point se trouvant à mi-distance entre l’ombilic et l’EIAS
droite.

13. Qu’appelle-t-on accalmie maitresse de Dieulafoy ?

R/ la perforation de l’appendice peut se faire en péritoine libre, provoquant une péritonite. La
diminution ou la disparition de la douleur puis généralisation de la douleur à tout l’abdomen au
cours de la perforation del’appendicite en péritoine libre.
14. Donnez la triade de Dieulafoy ?
 Contracture localisée à la FID
 Hyperesthésie cutanée
 Douleur localisée souvent au point de Mac Burney, psoitis, rotor, Blumberg.
15. CAT devant une femme enceinte au 3ème trimestre et chez qui on découvre une
appendicite aigue pelvienne ?
R/ Tocolyse majeure-appendicectomie-tocolyse majeure.
16. Comment refroidir une appendicite chronique exacerbée ?
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 39 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 ATB
 Antalgique (AAS)
 Vessie de glace.
17. Qu’appelle-t-on méso ou mésentère ?
R/ c’est un repli péritonéal qui unit à la paroi abdominale à un segment du tube digestif.
18. Différence entre appendicectomies antérograde et rétrograde ?
 Appendicectomie antérograde : la ligature section du méso-appendiculaire va du
sommet vers la base c.-à-d. la ligature section du méso-appendiculaire précède la ligature
section de la base appendiculaire.
 Appendicectomie retrograde : la ligature section du méso va de la base vers le sommet
c.-à-d. la ligature section de la base appendiculaire précède la section ligature du méso-
appendiculaire.
19. Donnez la clinique selon la localisation de l’appendicite ?
 Douleur à gauche : situs inversus
 Douleur à la région lombaire : appendicite Retrocoecale
 Douleur à l’hypochondre droit : appendicite sous hépatique
 Douleur hypogastrique : appendicite pelvienne, signes urinaires
 Occlusion fébrile : amas adhérant à l’appendice avec appendicite Mésocoeliaque
 Siège normale : latéro-interne, iliaque droite ou pré-cœliaque.

20. Qu’appelle-t-on PLASTRON APPENDICULAIRE ?

R/ C’est l’agglutination du coecum, des dernières anses grêles et d’épiploon et se manifestant par
la présence dans la FID d’une matière mal limitée fixée sur le plan profond.
21. CAT devant un plastron appendiculaire ?
 Antibiothérapie
 Anti-inflammatoire
 Analgésique
 Sédatif
 Reinterventions après six semaines.
22. Formation du plastron et de la péritonite ?
 Chez un sujet avec moyen de défense efficace, il se forme un plastron appendiculaire
 Chez un sujet avec moyen de défense affaiblit, il se forme un abcès évoluant vers une
péritonite.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 40 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

23. Complications d’une appendicectomie ?

COMPLICATIONS PRECOCE COMPLICATIONS TARDIVE
 Hémorragie  Hémopéritoire
 Section d’une anse  Hémorragie gastro-intestinale (thrombose,
 Déperitonisation embolie)
 Blessure de l’uretère  OI postopératoire
 Abcès résiduel
 Abcès métastatique
 Fistules digestives et/ou purulentes
 Péritonite
 Syndrome du 5ème jour.

24. Comment un paludisme peut simuler une appendicite chez l’enfant ?

R/ suite aux thromboses des veines mésentériques ; en plus l’appendice étant un organe
lymphoïde, le paludisme provoque l’hyperplasie des organes lymphoïdes.
25. Différence entre appendicites aigue, subaigüe et chronique ?
 Appendicite aigue va de 0 à 3 jours
 Appendicite subaigüe de 3 jours à 6 mois
 Appendicite chronique va de ±6 mois.

26. Donnez la physiopathologie de l’appendicite ?

R/ L’obstruction de la lumière appendiculaire provoque une stase et une infection
……………………………………………………………………… de la sécrétion muqueuse. La
lumière se distend et provoque des thromboses au niveau de la vascularisation appendiculaire. Il
s’en suit une nécrose et une perforation de la paroi appendiculaire responsable d’une péritonite
d’abord localisée et pouvant se généraliser.
27. Donnez l’anapath d’une appendicite aigue ?
R/
 APPENDICITE CATARRHALE :
o Macroscopie : appendice congestionné, les vaisseaux sont dilatés et hyperhémies, de
coloration rougeâtre.
o Microscopie : infiltration par des polynucléaires.
 APPENDICITE PHLEGMONEUSE OU EMPYEME :

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 41 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

o Macroscopie : appendice boudiné et turgescent avec des fausses membranes sur la

séreuse et du pus dans la cavité appendiculaire avec un exsudat sero-purulent stérile
dans la cavité abdominale. Avec une consistance rénitente à la palpation.
o Microscopie : ulcération des muqueuses, infiltration leucocytaire, micro-abcès, le
liquide devient abondant.
 APPENDICITE GANGRENEE (attention avec enfouissement du moignon lors de
l’intervention risque de dissémination gangreneuse)
o Macroscopie : aspect de feuilles mortes (verdâtres, nécrotiques…) présence d’un
exsudat louche malodorant.
o Microscopie : destruction de tous les éléments de la paroi.
 APPENDICITE PERFOREE (pas d’enfouissement du moignon)
o Macroscopie : destruction et perforation large et sphacèle.
28. Donnez l’évolution d’une appendicite aigue ?
 Résolution spontanée
 Persistance avec douleur vague = colique appendiculaire
 Plastron appendiculaire (C.I : CHR, ►T3 : médical avant quelque semaine chirurgie)
 Abcès appendiculaire
 Phlegmon : infection du tissu cellulaire s/c circonscrite et différenciée
 Gangrène
 Perforation.
29. Signes cliniques d’une appendicite subaigüe ?
 Douleur à la FID de moindre intensité
 Fièvre peu ou pas augmentée
 Troubles digestifs.
30. Donnez l’évolution d’une appendicite chronique ?
 Exacerbation d’une appendicite chronique
 Dilatation kystique : mucocèle appendiculaire
31. Pourquoi appelle-t-on l’appendice amygdale abdominale ?
R/ A cause de l’abondance du tissu lymphoïde muqueux et sous-muqueux.
32. Comment survient le psoitis et c’est dans quel type d’appendicite ?
R/ Par inflammation du muscle psoas dans le cas de l’appendicite pelvienne et Retrocoecale.
33. Pathogénie de l’appendicite aigue ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 42 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ L’obstruction de la lumière appendiculaire entraine la pullulation microbienne qui à son tour

entraine une augmentation qui par la suite entraine l’envahissement de la paroi.
Obstruction de la lumière ► stase ► obstruction du retour veineux ► obstruction artérielle ►
nécrose ► perforation.
34. Anapath de l’appendicite aigue (selon PO Dr. AHUKA) ?
 Dans un 1er temps, l’appendice est congestionné, oedematié avec infiltration inflammatoire
dans sa paroi et des ulcérations muqueuses : APPENDICITE CATARRHALE
 Puis, il devient turgescent, se couvre de fausses membranes, sa lumière contient du pus et
une nécrose de sa paroi se produit : APPENDICITE PHLEGMONEUSE
 Hors la circulation veineuse est interrompue par l’œdème apparaissent des phages
nécrotiques qui s’étendent parfois au coecum : APPENDICITE GANGRENEUE
 Et ensuite le risque de PERFORATION est maximal.
35. Donnez la vascularisation de l’appendice ?
Rappel : le coecum et l’appendice sont irrigués par les artères bicoeco-appendiculaires c.-à-d. les
caecales antérieures et postérieure qui sont les branches terminales de la mésentérique
supérieure. L’appendice est vascularisé par l’artère appendiculaire branche de l’artère
bicoeco-iléo-colo-appendiculaire branche de la mésentérique supérieure car le seul tronc donne
une branche pour la face antérieure, une pour le colon ascendant et puis pour l’appendice.
Schéma :

36. CAT devant une appendicite gangreneuse ?

R/ Si la base est d’implantation caecale et est enflammée, on procède à une résection en quartier
d’orange puis suture du coecum. Au sommet appendicectomie classique.
37. CAT devant un appendice dans le sac herniaire ?
R/ Par voie inguinale faire d’abord l’appendicectomie puis la cure de la hernie.
38. Comment peut-on expliquer les douleurs épigastriques en cas d’appendicite ?
R/ Ce sont des douleurs reflexes reportées.
39. Comment fait-on le diagnostic d’appendicite mesocoelique ?
R/ La douleur est péri-ombilicale car l’appendice est horizontal.
40. Donnez les rapports anatomiques du coecum ?
 Face antérieure : paroi abdominale antérieure par l’intermédiaire des anses grêles
 Face postérieure : péritoine pariétale

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 43 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Face externe : paroi abdominale latérale

 Face interne : les anses grêles.
41. Comment expliquer la pollakiurie en cas d’appendicite ?
R/ C’est en cas d’appendicite pelvienne, il y a irritation de la vessie par cette appendicite.
42. Quelles sont les éléments pour reconnaitre un appendice lorsqu’on ouvre la cavité
abdominale ?
R/ Il existe des repères théoriques et des repères pratiques :
 Repère théorique : l’appendice se trouve à 2-3 Cm en dessous de la jonction iléo-caecale à
la convergence de 3 bandelettes musculaires longitudinales au niveau du coecum.
 Repère pratique : le coecum a une coloration blanchâtre alors que les petits intestins sont
rosés tandis que l’appendice est localisé du coté latéro-interne du coecum.
43. Quelles différences faites-vous entre le gros intestin et le petit intestin ?
R/ Le gros intestin se distingue de l’intestin grêle par 4 caractères principaux :
 Il est plus volumineux que l’intestin grêle
 Il est parcouru dans toute sa longueur par des bandelettes musculaires longitudinales
 Il présente des bosselures séparées par des sillons transversaux appelés HAUSTRATION
 IL y a la présence des appendices épiploiques.
44. Comment s’appelle la valvule entre l’iléon et le coecum ; et, celle entre le coecum et
l’appendice ?
 La valvule entre l’iléon et coecum s’appelle la VALVULE DE BAUHIN
 La valvule entre l’appendice et le coecum est appelée VALVULE DE GERLACH.
45. Pourquoi la perforation de l’appendice s’effectue souvent à la pointe ?
R/ Sur le plan histologique, l’appendice comme le coecum a 4 tuniques de dehors en dedans :
La séreuse
La musculeuse
La sous-muqueuse
La muqueuse.
De ces 4 couches, c’est la couche musculeuse qui est la plus importante parce qu’elle est formée
d’une couche interne circulaire et d’une couche externe longitudinale. Mais cette couche
résistante qui est la musculeuse fait défaut au niveau de la pointe de l’appendice. De ce fait,
lorsqu’il ya une hyperpression intraluminale, la zone de moindre résistance est la pointe ; raison
de la perforation fréquente à ce niveau.
46. Citer les différentes couches que vous trouverez lors de l’appendicectomie ?
 La peau

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 44 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Les tissus sous cutanés

 Le fascia superficialis
 Aponévrose du muscle grand oblique
 Ecartement des muscles petit oblique, transverse ee l’abdomen
 Ouverture du péritoine pariétale.
47. C’est quoi l’espace de BOGROS ?
C’est l’espace prismatique triangulaire à la face postérieure du coecum occupé par une
couche cellulo-graisseuse sous péritonéale.

7ème CAS : RETRECISSEMENT URETRAL

Observation
Un sujet de 40 ans vient consulter pour voussure hypogastrique douloureuse d’apparition
spontanée il y a quelques heures. Dans ces antécédents il y a notion de dysurie et de perte
urinaire multiple. Examinez-le et discuter le diagnostic.
Résolution
1. ANAMNESE
 Plaintes : douleur et tuméfaction à l’hypogastre
 HMA : le début de son affection remonte à il y a 4h de notre consultation par l’apparition
à l’hypogastre d’une tuméfaction (voussure) de dimension progressivement croissante
accompagnée de la douleur. Vu la persistance de ces signes le patient décide de consulter
les CUKIS, département de chirurgie pour une meilleure prise en charge.
 ATCD :
 il y a notion de dysurie et de perte urinaire multiple
 pas de notion des maladies sexuellement transmissibles
 C.A :-agitation
2. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
 l’état général est altéré par un faciès souffrant et attitude alitée
 les CPC et CBA
 les SV sont dans les normales
 Le reste de l’EPG est sans particularité.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 45 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

3. EXAMEN LOCO-REGIONAL
 Présence d’une tuméfaction à l’hypogastre sensible à la palpation de consistance molle et
de surface irrégulière, de 8 cm de son grand axe horizontal et de 5cm dans son petit axe
vertical.
 TR : sans particulier
4. CONCLUSION : Rétrécissement aigue de l’urètre
5. CAT :
 Hospitalisation
 labo : urine : sédiment, culture et antibiogramme
 sondage urinaire
 ponction sus pubienne (pour soulager le patient)

QUESTIONS
1. Quelles sont les causes d’une rétention aigue d’urines ?
R)
a) Causes tumorales :
 Adénome de prostate
 Cancer de la prostate
 Tumeur (polype) de la vessie
b) causes inflammatoires :
 prostatite aigue,
 gonococcie,
 syphilis,
 tuberculose,
 phérosis : inflammation du prépuce .
2. Différence entre rétrécissement et adénome de la prostate ?
R)
PARAMETRES RETRECISSEMENT ADENOME DE LA
URETRAL PROSTATE
ATCD Notion d’IST et des  Notion de dysurie
partenaires multiples avec diminution du
jet
 Pollakiurie nocturne,
le malade vide mal sa
vessie (uriner dans
ses bottes)
TR Sans particularités  Donne le
renseignement sur
l’abdomen,
 consistance ferme et
élastique
SONDAGE L’obstacle est difficile à Peut vaincre l’obstacle et
vaincre : rétrécissent passer : rétrécissement
urétral antérieur postérieur

3. L’utilité de sondage en cas de rétrécissement aigu de l’urètre ?

 soulage le malade,
 avoir l’idée sur le siège de l’obstacle si rétrécissement urétral antérieur
 si c’est postérieur (adénome).

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 46 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

5. Différence entre HBP, cancer de la prostate et prostatite aigue ?

HBP CANCER DE LA PROSTATITE AIGUE
PROSTATE
 Age 45 à 60ans  AGE 60 A 90 ANS  AGE
 Volume augmenté  Volume : augmenté  Volume : augmenté
 Consistance : ferme,  Consistance : dure et  Consistance : rénitente
élastique, ligneuse et sensible
 Pas d’hématurie  Parfois hématurie  fièvre
 Disparition du sillon  Masse fixe  Autres signes
médian  Surface irrégulière inflammatoires
 Surface régulière
6. Quels sont les éléments à rechercher aux antécédents ?
 notion de gonococcies à répétition
 notion de bilharziose urinaire
 notion de cystite, de syphilis
 notion de traumatisme

8ème CAS : TRAUMATISME DE LA HANCHE

OBSERVATION
Un sujet de 35ans, chauffeur est amené en urgence pour une déformation du membre inférieur
gauche et impotence fonctionnelle consécutive à une lésion frontale contre un autre véhicule.
Discuter le diagnostic, proposer la conduite à tenir
RESOLUTION
1. ANAMNESE :
 PLAINTES :
 déformation et du membre inférieur
 impotence fonctionnelle du membre concerné
 HMA :
Le début de son affection remonte à il y a une heure par une douleur vive,
déformation et impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche consécutive à un
accident de circulation.
En effet, le patient qui roulait à bord de sa voiture s’est vu percuter par une
voiture qui venait dans le sens opposé et il s’en est sorti avec les signes ci-haut cités après
collision frontale sur le tableau de bord.
Vu la persistance de ces signes la police l’amenant en urgence aux CUKis, dpt de
chirurgie pour une meilleure prise en charge.
 ATCD : -pas de notion de SAT
 C.A :SP

2.EXAMEN PHYSIQUE GENERAL

 L’EG est altéré par un faciès souffrant et une attitude alitée.
 Les CPC et les CBA
 Les SV : T° 37,3°C ; FC/Pouls : 98 BPM/ ppm ; TA : 110/60 mm Hg ; FR : 24 cycles/ m
 Le reste de l’EPG est sans particularité.
3. EXAMEN LOCO-REGIONAL
 déformation du membre inférieur gauche rn adduction, rotation interne et dont le bord
interne du pied repose sur le plan du lit, membre en flexion, sensible à la palpation.
 Le pouls pédieux et tibial postérieur sont présents.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 47 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

4. CONCLUSION : traumatisme du bassin avec comme lésions :

 Luxation postérieure de la hanche
 Fracture du col fémoral à exclure
5. CAT :
 Hospitalisation
 Paraclinique :
 Rx du bassin face et profil gauche
 Sang : Hb, GS et Rh, TS et TC.
 Traitement : Réduction en urgence après une immobilisation provisoire.
QUESTIONS
1. Qu’appelle-t-on luxation ?
R/ C’est une lésion traumatique de l’articulation caractérisée par la perte permanente des
rapports anatomiques de l’articulation.
2. Quel est le mécanisme produisant la luxation postérieure de la hanche ?
R/ c’est la percussion du tableau de bord.
3. Quelles sont les autres lésions pouvant être causées par le même mécanisme ?
 La fracture du col du fémur
 Le traumatisme du genou sans déformation
 La luxation postérieure du genou.
4. Quelles sont les tendons de la rotule ? R/ schéma
 Le tendon de quadriceps
 Le tendon rotulien
 Les ailerons rotuliens.
5. Donnez le diagnostic différentiel du traumatisme du genou ?
 La fracture de la rotule
 La fracture du plateau tibial
 La fracture supra-condylienne du fémur
 La luxation postérieure du genou
 La fracture tuberositaire
 Les entorses du genou
6. Quelles sont les différentes fractures de la rotule ?
A. Fracture de la rotule en deux : fracture médio-patellaire
 Clinique : perte de l’extension du genou et impossibilité de décoller le pied au lit.
B. Fracture parcellaire : le trait intéresse soit la base, soit la pointe de la rotule.
C. Fracture comminutive : la rotule est fracassée en plusieurs fragments.

7. Quels sont les éléments constitutifs de l’appareil extenseur du genou ?

 La rotule
 Le tendon du quadriceps
 Tendon rotulien.
8. Quelles sont les fractures les plus fréquentes de la rotule ?
 Les fractures médio-patellaires
 Les fractures comminutives
9. CAT devant un patient avec fracture de la rotule ?
o Immobilisation
o Traitement définitif dépend du type de la fracture.
10. Quel est le but de cette immobilisation ?
 Un but antalgique
 Empêche un déplacement secondaire

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 48 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Empêche la lésion des parties molles.

11. Donnez le traitement définitif selon le type de fracture rotulienne ?
 Fracture médio-patellaire : le meilleur traitement c’est une intervention
chirurgicale
- Cerclage métallique (avec le fil d’acier)
- Boulonnage (rapprocher les deux fragments fracturaires)
- Suture trans-osseux par le fil d’acier ou fil non résorbable.
 Fracture comminutive : le meilleur traitement c’est une PATELECTOMIE
TOTALE suivi de suture directe du tendon quadriceps et de tendon rotulien.
- Avantage : l’extension est rétablie
- Inconvénient : la flexion sera limitée.
12. Comment procède-t-on à l’immobilisation du genou ?
On utilise un fût plâtré : un plâtre allant de la racine de la cuisse jusqu’à la région
malléolaire.
13. Comment différencier la luxation de la hanche du col du fémur ?
 La fracture du col du fémur :
- Membre en adduction et en rotation externe,
- Le pied tombe ou repose sur le bord externe au niveau du lit
- Tuméfaction au niveau de plis de l’aine : SIGNE DE LAUGIER
 La luxation de la hanche : dépend du type de luxation et de leurs variétés.

14. Il y a combien de type de luxation et chacune d’elle combien de variétés ?

R/ Il y a deux types de luxation de la hanche :
 Luxation postérieure
 Luxation antérieure et chacune d’elles a 2 variétés soit haute ou basse.
C’est ainsi qu’on aura :
 Une luxation postérieure haute ou ILIAQUE car la tête se fixe dans la fosse iliaque
postérieure.
 Une luxation antérieure haute ou PUBIENNE : tête au niveau du pubis.
 Une luxation postérieure basse ou ISCHIATIQUE car la tête se trouve (à l’intérieur) au
niveau de l’ischion.
 Une luxation antérieure basse ou OBTURATRICE : la tête dans le trou obturateur.
15. Quelle est la luxation la plus fréquente de la hanche et pourquoi ?
R/ C’est la luxation postérieure car en antérieure du bassin il y a plusieurs ligaments dont le
plus important est le ligament de BERTHIN plus solide et résistant pendant le choc.
16. Donnez d’une manière synthétique la clinique de la luxation de la hanche ?
PARAMETRE LUXATION POSTERIEURE LUXATION ANTERIEURE
TYPE - Post. haute ou iliaque - Ant. Haute ou pubienne
- Post. Basse ou ischiaque - Ant. Basse ou Obturatrice
CLINIQUE - Peu importe la variété le membre - Peu importe la variété le
est toujours en adduction et membre est toujours en
rotation interne abduction rotation externe
PARTICULARITES - Si post. Haute : membre en - Si Ant. Haute : membre en

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 49 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

extension extension
- Si post. Basse : membre en - Si ant. Basse : membre en
flexion flexion.

17. Quelle est la clinique d’une luxation postérieure haute ou luxation iliaque de la
hanche ?
 Membre en adduction
 Membre en rotation interne
 Membre en extension
 On palpe la tête fémorale dans la fosse iliaque postérieure
 Douleur et impotence fonctionnelle.

18. Quelle est la clinique d’une luxation postérieure basse ou luxation ischiatique ?
 Membre en adduction
 Membre en rotation interne
 Membre en flexion
 On palpe la tête fémorale dans la fesse
 Douleur et impotence fonctionnelle.
19. Quelle est la clinique d’une luxation antérieure haute de la hanche ou luxation
pubienne ?
 Membre en abduction
 Membre en rotation externe
 Membre en extension
 On palpe la tête fémorale dans le pli inguinal
 Douleur et impotence fonctionnelle
20. Quelle est la clinique d’une luxation antérieure basse de la hanche ou luxation
obturatrice ?
 Membre en abduction
 Membre en rotation externe
 Membre en flexion
 Le relief de la hanche est effacé
 Douleur et impotence fonctionnelle
21. Le D.D. de la luxation de la hanche se fait avec quelle lésion ?
R/ Le D.D. de la luxation de la hanche se fait avec la fracture du col du fémur.
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 50 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

22. Donnez les trois sortes de fracture du col du fémur ?

 Fracture sous-capitale : le trait est en dessous de la tête fémorale
 Fracture cervicale vraie ou fracture trans-cervicale : ce trait de fracture se trouve
au milieu du col du fémur.
 Fracture basi-cervicale ou fracture cervico-trochantérienne : le trait de fracture se
trouve à la base du col c.-à-d. là où le col s’implante.
Schéma :
23. De ces trois fractures du col du fémur, quelles sont les plus dangereuses et pourquoi ?
 Les plus dangereuses sont :
 La fracture sous-capitale
 La fracture trans-cervicale
 Les sont dangereuses car la tête du fémur est vascularisée en grande partie par les
artères circonflexes siégeant de part et d’autre (branche sup. et inf.) la plus
importante c’est la branche supérieure (3/4) et la branche inférieure ¼.
24. Quelle est la complication la plus fréquente de la fracture du col du fémur ?
R/ C’est la nécrose aseptique de la tête fémorale.
25. Citez les autres complications de la fracture du col fémorale ?
 Complications générales : liées en un décubitus prolongé :
 Escarres
 Infection urinaire
 Pneumonie de stase
 Thrombophlébites
 Embolie pulmonaire
 Etc.
 Complications locales
 La pseudarthrose
 La nécrose de la tête fémorale
 Autres complications :
 Le cal vicieux
 La coxarthrose
26. Quelle est la clinique de la fracture du col du fémur ?
 Impotence fonctionnelle
 Tuméfaction au pli de l’aine (SIGNE DE LAUGIER) en de fracture cervicale vraie

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 51 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Déformation du membre inférieur, raccourcissement, rotation externe et une

adduction.
27. Quelle est la CAT devant une luxation de la hanche ?
 Réduction en urgence
 Immobilisation provisoire
 Rx : face et profil

28. Comment réduire une luxation de la hanche en urgence ?

R/ Elle se fait par deux personnes (l’opérateur et son aide). Le patient couché par terre à
même le sol, l’aide appui de bassin en immobilisant les crêtes iliaques, l’opérateur utilise une
sangle de toile (un pagne par exemple), fléchit la hanche du patient à l’angle droit, et fait
entrer la sangle sous le genou et il noue ensuite son cou. Au moyen de cette sangle il fait la
traction vers le haut et applique mouvement inverse à la luxation. Il y aura un craquement. A
cette manœuvre, on peut associer la mise en abduction et rotation externe de la hanche.
NB : avant de faire la réduction il faut avoir le cliché radio et la réduction se fait sous anesthésie
génération.
29. CAT devant la fracture du col du fémur ?
R/ Le traitement est fonction de l’âge du patient :
 Chez l’enfant : on fait la réduction suivie d’une immobilisation plâtrée PELVI-
CRURO-PEDIEUX pendant 6-8 ans.
 Chez l’adulte : le traitement est chirurgical, on utilise l’ostéosynthèse soit (en cas de
fracture du col non engrenée) :
 Par le clou de SMITH PETERSEN,
 Par un clou-plaque ou
 Une vis-plaque
 Chez le vieillard : on fait une arthroplastie cervico-céphalique c.-à-d. on enlève la
tête fémorale et on la remplace avec un matériel appelé PROTHESE DE MOORE.
30. Quels sont les trois ligaments qui renforcent l’articulation du genou ?
 Coté interne : ligament latéral interne
 Coté externe : ligament latéral externe
 En avant : deux ligaments croisés dont un antérieur et l’autre postérieur dans
l’articulation entre l’épine du tibia et l’échancrure intercondylienne.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 52 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

NB : l’importance des ligaments latéraux interne et externe est la stabilisation des mouvements
de latéralisation du genou.
31. Qu’appelle-t-on entorse ?
R/ C’est une lésion de l’appareil ligamentaire d’une articulation.
32. Il y a-t-il combien de types d’entorse ?
 Entorse bénigne : il y a soit élongation ligamentaire, soit rupture partielle du
ligament.
 Entorse grave : C’est lorsqu’il y a rupture totale ligamentaire.
33. Donnez le mécanisme de traumatisme des ligaments croisés du genou ?
R/ Il fait suite à un mouvement forcé d’antépulsion du tibia sous le fémur (LCA), tandis
qu’un mouvement inverse (retro-pulsion) est suivi d’une lésion du ligament croisé postérieur
(LCP).

34. Donnez le mécanisme de l’entorse du genou ?

R/ Mouvement de latéralité forcée du genou ►traumatisme en valgus (rupture du LLI du
genou) et traumatisme en varus (rupture du LLE du genou).
35. Clinique de l’entorse du genou ?
Douleur qui évolue en 3 temps : très vive au début, elle s’attenue très rapidement puis
s’accentue à nouveau jusqu’à entrainer une impotence fonctionnelle importante avec tuméfaction
du genou.
36. Comment examine-t-on un malade avec entorse du genou ?
Deux signes sont à rechercher :
 Choc rotulien : pour rechercher une hémarthrose.
Mécanisme : avec les deux mains, l’une immobilise le membre en extension et l’autre
exerce un mouvement à la rotule. Si le signe de PIANO est positif : il faut ponctionner.
 Les mouvements anormaux du genou :
o Mouvement de latéralité : porte la jambe soit en dehors soit en dedans.
o Mouvement de tiroir antérieur et postérieur : pour explorer les ligaments croisés
du genou.
NB : les mouvements anormaux ne se manifestent que dans les entorses graves.
37. Comment traiter les entorses du genou ?
 ENTORSE BENIGNE :
o Simple bandage élastique pendant 2 à 3 semaines

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 53 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

o Une immobilisation plâtrée antalgique pendant quelques jours, suivie d’une

contention
o Kinésithérapie.
 ENTORSE DE GRAVIDE MOYENNE : le traitement est soit orthopédique soit
chirurgicale
o Traitement orthopédique : Immobilisation dans un fût plâtré pendant 3 à 6
semaines associée à une physiothérapie d’entretient du quadriceps
o Traitement chirurgical si entorse grave : soit suture du ligament rompu, soit
LIGAMENTOPLAXIE (on utilise le tendon d’un ligament de voisinage
souvent le tendon du demi-tendineux et du droit interne).
38. Quels sont les éléments capsulo-ligamentaires qui composent le genou ?
R/ Il comporte :
 Le ligament latéral interne (LLI) qui est large, résistant, épais et unique ;
 Le ligament latéral externe (LLE) avec ses faisceaux qui sont :
Péronéo-astragalien antérieur
Péronéo-astragalien moyen
Péronéo-astragalien postérieur
Péronéo-calcanéen.
 Le ligament croisé antérieur
 Le ligament croisé postérieur
 La coque condylienne (l’ensemble de la capsule postérieur et le ligament
postérieur).

9ème CAS : MAL DE POTT

OBSERVATION :
Un enfant de 6 ans, consulte pour une déformation de la colonne dorsale, impossibilité de fléchir
le tronc de survenue progression. L’anamnèse révèle la notion d’amaigrissement, asthénie
physique et anorexie. Examinez-le, discuter le diagnostic et prenez-le en charge.
RESOLUTION
1. ANAMNESE
 Plaintes :
 Déformation de la colonne dorsale
 Impossibilité de fléchir le tronc.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 54 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 HMA :
Le début de son affection remonte à il y a 3 mois par une douleur de la colonne
dorsale irradiant vers la face antérieure du thorax à l’effort et à la toux, d’intensité ± modérée
suivi d’une fièvre et calmée par le repos. Pour ces signes le patient a consulté le CS de la place
où il a bénéficié d’un traitement fait de diclofenac co de 500 mg s/2× 1co /J, paracétamol co 500
mg S/2×1co/J avec une légère amélioration c.-à-d. disparition de la fièvre et diminution de la
douleur.
Trois semaines plutard le patient accuse la réapparition de la douleur devenant
permanente et les parents constatent que l’enfant ne se tient plus verticalement debout. La
famille décide de consulter le centre SIMAMA où une physiothérapie (kiné) a été instaurée
pendant 10 jours sans succès. Au contraire il s’est ajouté une asthénie physique et un
amaigrissement progressif.
Vu la persistance de ces signes la famille décide de consulter les CUKIS
département de chirurgie pour une MPC.
 ATCD : il y a notion de contage tuberculeuse dans la famille.
 C.A : Anorexie
2. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL (EPG)
 L’EG est altéré par une attitude alitée, amaigrissement (16 Kg) et la fièvre
 Les CP sont pales et bulbaires anictérique
 Les SV : T° 37,8°C ; FC : 110 BPM ; FR : 28 CPM
 Le reste de l’EPG est sans particularité.
3. EXAMEN LOCO-REGIONAL
 Déformation de la colonne dorsale, exagération de la cyphose dorsale.
 Sensibilité des apophyses épineuses de la colonne dorsale et des gouttières vertébrales
latérales.
 Test de SCHOBER (de ramassage), on note une rigidité segmentaire (SCHOBER positif)
 Limitation des mouvements de la colonne dorsale.
4. CONCLUSION :
 MAL DE POTT
 RACHITISME A exclure
5. CAT :
 Hospitalisation
 Paraclinique :
 Rx de la colonne vertébrale (face et profil) ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 55 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Test inflammatoire : sang : Hb, GB, FL, VS, GS et Rh, IDR

 T3 : immobilisation, antituberculeux selon PATI 4

QUESTIONS
1. Qu’appelle-t-on SPONDYLODISCITE tuberculeuse ou mal de pott ?
R/ C’est une atteinte tuberculeuse du corps et du disque intervertébral. Il s’agit d’une
osthéorthrite vertébrale.
2. Comment examinez cet enfant ?
Le malade dévêtu debout, l’examinateur se tient derrière le malade :
 Inspection : recherche la scoliose : déformation latérale (face) et la lordose et la
cyphose en profil.
 A la palpation : recherche des points douloureux au niveau des apophyses épineuses
de la vertèbre malade et de gouttière vertébrale latérale .
 Test de Schöber (test de ramassage) : on demande au malade de ramasser par
exemple une pièce de monnaie, le malade incapable de s’incliner mais il descend en
bloc en s’agenouant c’est qui traduit une RIGIDITE SEGMENTAIRE.
 Mouvement de latéralité : se recherche en demandant au malade à exécuter les
mouvements de latéralité de la colonne vertébrale.
3. Quelles sont les courbures physiologiques de la colonne vertébrale ?
 Lordose cervicale
 Cyphose dorsale
 Lordose lombaire
 Cyphose sacrée.
4. Qu’appelle-t-on gibbosité ?
R/ C’est l’exagération de la cyphose ou remplacement de la lordose par une cyphose.
5. Quelles sont les causes de l’attitude scoliotique ?
 Inégalité de longueur des membres inférieurs
 Attitude vicieuse de la hanche ou du genou
 Maladies douloureuses ou inflammatoires responsables d’une position antalgique
du rachis.
6. Quelle est la particularité du mal de pott de l’enfant ?
 L’atteinte est souvent pluri-vertébrale, surtout les vertèbres thoraciques
 Suite à la croissance, les déformations sont considérables avec gibbosités
importantes.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 56 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

7. Quelles sont les particularités de mal de pott chez l’adulte et chez le vieillard ?
a) Chez l’adulte :
 L’évolution est souvent torpide, à bas bruit
 Le diagnostic est souvent évoqué à l’occasion d’une complication telle qu’un
abcès ou une manifestation atypique sciatique.
b) Chez le vieillard : le diagnostic est souvent évident à cause de la fréquence des
complications et de l’ampleur des destructions.
8. Quelle est la clinique de mal de pott au début ?
R/ A l’interrogatoire :
 Les douleurs rachidiennes à irradiation bilatérale et symétrique, exagérée par l’effort
et la toux,
 La marche se fait à petit pas, dans une attitude guidée (attitude raide, pas naturelle).

A l’examen physique :
 Limitation des mouvements d’un segment rachidien,
 Contracture des muscles des gouttières latéro-vertébrales en regard du segment
rachidien malade,
 Douleur provoquée à la pression des apophyses épineuses de vertèbres intéressées.
9. Quels sont les signes radiologiques au début dans le mal de pott ?
 Pincement discal qui peut être global ou plus marqué d’un coté sur la face ou en avant
sur le profil ;
 Décalcifications des vertèbres adjacentes avec possibilité d’une déformation
cunéiforme sur le profil.
10. Donnez la clinique de mal de pott dorsal ?
 C’est la localisation fréquente
 Déformations importantes et des troubles nerveux
 Névralgies intercostales, bilatérales en ceinture
 Gibbosité précoce entrainant des courbures compensatrices sus et sous jacentes
 Déformation thoracique
 Les abcès fusent le long des espaces intercostaux ou des gouttières latéro-vertébrales
qui se présentent radiologiquement sous forme d’ombre en fuseau para-vertébrale
centrée sur la lésion
 Paraplégie (complication neurologique).
11. Quels sont les examens paracliniques à demander ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 57 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Examen radiologique : totalité de la colonne prenant le segment intéressé (face et

profil). La totalité du rachis pour se rendre compte de sa statique.
 Test inflammatoire : GB, VS, FL……
12. Signes cliniques de mal de pott selon le siège ?
a) Mal de pott dorsal : cfr. Q10
b) Mal de pott lombaire :
 Douleur de type LUMBAGO ou de type névralgie sciatique dans les formes
basses
 Déformations peu marquées, parfois une simple scoliose en cas de tassement
latéral
 Les abcès fusent dans la gaine du psoas
 Les complications neurologiques de type paraplégique flasque
c) Mal de pott dorsolombaire : frappe les 2 dernières vertèbres dorsales et les deux
premières vertèbres lombaires ; c’est la forme fréquente à manifestation précoce à cause
de la mobilité de cette région ; paraplégie flasque et les abcès fusent dans la gaine du
psoas.
d) Mal de pott lombo-sacré :
 Diagnostic difficile car les signes cliniques et radiologiques sont pauvres
 Les douleurs de type lombalgie basse ou de type sciatique
 Abcès dans le pelvis.
e) Mal de pott cervical :
 Frappe les cinq dernières vertèbres cervicales
 Déformations peu importantes
 Torticolis rebelle
Les abcès peuvent être médians ou latéraux
 Les troubles nerveux rares de type quadriplégie.
f) Mal de pott sous-occipital :
 Frappe les condyles de l’occipital, l’atlas, l’axis
 Bascule en avant de l’atlas et du crane sur l’axis
 Douleurs postérieures, bilatérales et à la pression des épineuses de C1 et C2
 Les abcès peuvent être postérieurs
 Les complications neurologiques : quadriplégies, paralysie de N XII
13. Comment prendre en charge cet enfant ?
 Au début, on peut se limiter au traitement médical « antituberculeux » associé

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 58 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 A l’immobilisation plâtrée
14. Que faire si c’était un adulte (lésion évoluée) ?
 Excision de la lésion
 Comblement par des greffons osseux
 Le foyer est ensuite immobilisé dans un lit en coquille plâtrée puis dans un corset
plâtré
15. Comment va-t-on exclure le rachitisme ?
 A l’interrogatoire :
o Demander la date du début de la formation ex. 4 ans = rachitisme
o Demander si l’enfant fait de fracture pathologique
o Les enfants rachitiques font plusieurs déformations d’où :
 Demander la radiographie qui va montrer :
o Rachitisme : déformation sans destruction osseuse
o Mal de pott : lésions destructives.
RACHITISME
16. Qu’appelle-t-on rachitisme ?
R/ C’est une avitaminose D chez l’enfant.
17. Quelle est l’action de la vitamine D dans l’organisme ?
R/ facilite l’absorption intestinale du calcium.
18. Quelle est l’importance du calcium et du phosphore dans l’organisme ?
R/Donnent la rigidité osseux.
19. Quelles sont les causes du rachitisme ?
 Apport alimentaire insuffisant (la vitamine D se trouvant dans le lait ►malnutrition)
 Malabsorption qui peut être due à la diarrhée : biberon mal préparé
20. Quelles sont les conséquences de cette carence en vitamine D ?
Déformation (incurvation osseuse à différents niveaux, genou valgum, genou valgus)
fragilité de l’os-fracture pathologique-ostéoporose.
21. Traitement du rachitisme ?
 Corriger l’erreur alimentaire (donner à l’enfant les fruits lactés, les poissons….)
 Soustraire l’enfant à la charge (mettre l’enfant au repos) pendant que les os sont
encore fragiles.
NB : Les lésions du rachitisme se stabilisent à partir de 4 ans. Rachis appelle colonne vertébrale
en chapelet.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 59 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

10ème CAS : HEMOPERITOINE

OBSERVATION

Un enfant de 5ans amené en urgence en état d’obnubilation, pâleur cutané et conjonctivales après
bagarre avec son grand-frère qui lui a administré les coups en désordre, l’enfant est
drépanocytaire connu. Examinez-le, discutez le diagnostic différentiel, proposez la CAT.
NB : un enfant drépanocytaire présente toujours une splénomégalie ; l’administration en
désordre des coups peut rupturer cette rate. La pâleur conjonctivale fait penser à une anémie due
par un Hémopéritoire.
RESULITION
1. ANAMNESE
 PLAINTES : douleur à l’hypochondre gauche
 HMA : le début de son affection remonte à il y a deux heures par une douleur
d’apparition brutale à l’HG irradiant vers l’épaule gauche consécutive à une bagarre. En
effet, le patient qui disputait avec son grand frère s’est vu administré des coups en
désordre par ce dernier et il s’en est sorti avec le signe ci-haut pour le quel il a bénéficié à
domicile un traitement fait de massage par le pommade léopard sans succès mais au
contraire quelques minutes après, il est entré dans un état d’obnubilation. Vu la
persistance de ces signes la famille décide de l’amener aux CUKIS, département de
chirurgie pour une MPC.
 ATCS :
o Il y a notion de 4 transfusions antérieures

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 60 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

o Il est un drépanocytaire connu

 CA : sueurs froides
2. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
o EG : est altéré par une attitude alitée et un état d’obnubilation
o Les CP pales et les bulbaires anictériques
o Les SV : T° = 38°C, TA : 80/40 mm Hg FC : 120 BPM, pouls : petit et filant ; FR :
40CPM
o Le reste de l’EPG est SP.
3. EXAMEN LOC-REGIONAL
o L’abdomen est moyennement ballonné, sensible à l’HG sans contracture
o A la percussion : matité déclive qui change avec la position du malade
o Auscultation : un silence auscultatoire.
TR : bombement du Douglas et une sensibilité. La ponction du Douglas ramène un liquide fait
du sang coagulable.
CONCLUSION : nous avons retenu le syndrome d’un traumatisme fermé de l’abdomen avec
comme hypothèse diagnostic :
 Hémopéritoire sur rupture splénique
 Péritonite aigue (perforation d’un organe creux : intestin, estomac….).

CAT :
 Hospitalisation
 Labo : sang : Hb, Hct, GR, GS et Rh, TS et TC
 ASP
 Angiographie
 Echographie
 Traitement :
 Médical (Réanimation) : abord veineux : sérum physiologique 0,9% ; sonde
urinaire ; SNG ; transfusion.
 Paquet chirurgical.
QUESTIONS
1. Où ponctionner et pourquoi ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 61 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Trans-abdominale (c.-à-d. Mc Burney inversé : à gauche) : mi-distance entre la

ligne qui unit l’EIAS à l’ombilic car le sigmoïde est très mobile par rapport au
coecum qui est peu mobile et facilement atteint (léser).
 Dans le Douglas car c’est la partie la plus déclive où bombe le sang.
2. Que faire si la ponction est négative ?
R/ La ponction négative n’exclut pas un Hémopéritoire totalement. En cas d’espèce, on
fait une PONCTION LAVAGE c.-à-d. on injecte le sérum physiologique dans la cavité
abdominale et on le retire en même temps. Si le liquide devient trouble ce que
HEMOPERITOINE positif.
3. Quel est l’intérêt de l’ASP ?
L’ASP a deux raisons d’être fait :
 Exclure une occlusion intestinale
 Montre un niveau continu dans le péritoine (si présence d’épanchement) ou un
croissant gazeux (si rupture d’un organe creux).
4. A quoi consistera cette réanimation dans le traitement d’un Hémopéritoire ?
 Trouver un abord veineux pour permettre la réanimation par voie IV
 Placer une perfusion de sérum physiologique car il remonte la TA par un remplissage
vasculaire et corrige l’insuffisance rénale aigue (pré-rénale)
 Sondage urinaire pour contrôler la diurèse
 SNG pour éviter un e distance abdominale par le liquide de stase.
5. Quand est ce qu’il faut opérer le malade avec Hémopéritoire et pourquoi ?
Réponse : Aussitôt que la TA monte à un niveau acceptable (la systolique 90 ou 100mmHg car
plus cette TA augmente, plus aussi que le saignement est important (cercle vicieux).

6. Différence entre contusion et plaie ?

Réponse :
a) CONTUSION : c’est une lésion traumatique ne s’accompagnant pas d’effraction
pariétale. C’est donc un trauma fermé.
b) PLAIE : c’est une lésion traumatique s’accompagnant de l’effraction pariétale

7. Différence entre une plaie pénétrante, une plaie perforante et une plaie non
pénétrante
Réponse :
a) Plaie pénétrante : lors que le péritoine est blessé
b) Perforante : lors que un viscère est blessé
c) Non pénétrante : lors que le péritoine est intact.

8. Quelle est la cause prédisposant le malade à la rupture de la rate ?

Réponse : c’est la cause pathologique qui est une splénomégalie due la drépanocytose.
9. Epanchement de MOREL LAVALLEE quid ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 62 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Réponse : c’est une accumulation de lymphe dans la gaine du grand droit et au niveau de la
cuisse (fascia latta).

10. Quelles sont les causes anatomiques, physiologiques et pathologiques prédisposant

au trauma abdominal ?
Réponse :
a) Anatomiques :
 Le rachis faisant saillie dans l’abdomen
b) physiologique
 Sujet qui a beaucoup langé
 Vessie pleine
c) pathologique
 Splénomégalie
 Contusion d’une tumeur.

11. Que montre l’angiographie

Réponse :
 un refoulement de la veine splénique
 une augmentation du volume de la rate
12. Quelles sont les alternatives thérapeutiques
Réponse :
 splénectomie totale
 splénectomie partielle
 splénoraphie
 il est possible de faire une greffe du tissu splénique au niveau de l’épiploon dans le
muscle grand droit.
13. Parlez de la vascularisation de la rate ?
Réponse : la rate est vascularisée par l’artère splénique qui, à proximité du hile se divise en
deux branches : l’art splénique sup et l’art splénique inf. ; ces branches à leur tour se divisent
en plusieurs rameaux avant de pénétrer les fossettes du hile de la rate. Cette artère splénique
donne dans son parcours :
 le rameau court de l’estomac.
 Le rameau pancréatique en bas
 L’art gastro-épiploïques gauche au niveau da la grande courbure

14. Quelles sont les fonctions de la rate ?

Réponse :
 Formation de lymphocytes
 Réservoir sanguin
 Destruction des éléments figurés du sang (cimetière des GR)
 Stockage du fer
 Formation des Ac.

15. La taille normale de la rate chez l’adulte

Réponse
 Elle s’étend de la 9e à la 11e cote
 Longueur : 12cm
 Largeur : 8cm
 Epaisseur: 4cm

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 63 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Forme : ovoïde ou pyramidale

 Face : 3, postéro-externe ou diaphragmatique, face rénale, face gastrique
 Une base
 Un bord
 11ème CAS

11ème CAS : PERITONITE AIGUE

OBSERVATION
Une femme de 28ans est amenée en urgence pour douleur abdominale vive, nausée,
vomissement et signant par le vagin. L’anamnèse révèle qu’elle a consulté hier un CS de la place
pour retard des règles. Examinez-la, Proposer le diagnostic et CAT.

RESOLUTION
1. Plaintes: dlr abdominale, nausée et vomissement
2. HMA : le début de son affection remonte à il ya 1jr par l’apparition de dlr hypogastrique
vive irradiant vers la ceinture pelvienne consécutive à un curetage utérin au CS de la
place. Pour ces signes, elle a reçu un traitement fait de papavérine Co 40mg S/ 2x2c/J
sans succès, au contraire la douleur s’est généralisée dans tout abdomen suivie des
nausées et vomissement jaunâtre au début devenant de plus en plus verdâtre. Vu la
persistance de ces signes, elle décide de consulter les CUKIS, dpt, de chirurgie pour une
MPC.
3. ATCD : DDR : il ya 2mois, notion d’avortement et de curetage dont le dernier a été fait
hier.
4. CA : asthénie physique, anorexie
5. EPG :
- EGA par une attitude alitée, un faciès souffrant et fièvre
- Les CP pâles, CB ictérique.
- La muqueuse vaginale : pâle
- Les SV : T° 38°C, TA 80/40mmHg FC 104b/m ; Pouls petit et filant
- Le reste de l’EPG : sp
6. ELR :
- L’abdomen est légèrement ballonné, très sensible à la palpation/ on note une
contracture (ventre de bois)
- Percussion : disparition de la sonorité pré hépatique, matité dans les 2flancs (malade
couchée)
- Auscultation : silence auscultatoire
- TR : sensibilité dans le cul de sac de Douglas
7. Conclusion : Un abdomen aigu chirurgical
- PAG sur perforation utérine
- Hémopéritoine à exclure
8. CAT :
- Hsp
- Paracliniques :
 Sang :
 Hb, GB,FL, VS, GS, Rh ,TS, TC
 Ionogramme sanguin :
 Rx du thorax (F, P)

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 64 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 ASP
 Echographie
- Traitement :
 La réanimation :
♠ Abord veineux : 1 ou 2
♠ SNG
♠ Sonde Urinaire
♠ Remplissage vasculaire (soluté, macromolécule, sang,…)
♠ ATBpie
♠ Assurer une bonne alimentation
 Traitement chirurgicale

QUESTIONS

1. C’est quoi une Péritonite ?

Réponse : C’est une inflammation du péritoine. Le péritoine qui est une séreuse qui a deux
feuillets. L’un viscéral, autre pariétal. Le péritoine assure le soutien des organes de la
cavité Abdominale, les suspendant et les fixant à la paroi, il permet aussi aux viscères
de glisser les uns sur les autres et favorise ainsi leurs mouvements propres. Le
péritoine assure afin la résorption des liquides intra péritonéaux, cette résorption
normale se fait surtout vers les hypochondres droits surtout au dessus du foie, à travers
le diaphragme vers les lymphatiques du médiastin par les pertuis de Ranvier.

2. Quelle est la superficie du péritoine ?

Réponse : Le péritoine a une superficie comparable à la surface corporelle.

S.C =

Ex: Poids 60 Kg S.C =

3. Il y a combien de type de Péritonite ?

Réponse :
 Du point de vue contamination.
Il
y a une Péritonite :
 Primitive.
 Secondaire.
La différence :
Dans la péritonite primitive est d’origine Hématogène, elle est souvent mono microbienne
(causé le plus souvent le Pneumocoque, le Streptocoque).
La Péritonite Secondaire est faite par une effraction du péritoine viscérale d’un organe elle est
souvent poly microbienne (anaéro et aérobie).
 Du point de vue l’organe responsable de la Péritonite.

 Péritonite Biliaire : Perforation de la vésicale biliaire avec déversement de la bile.

 Péritonite Chimique : Perforation de l’Estomac avec déversement de la bile.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 65 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Péritonite Stercorale : Perforation de l’iléon juxta-colique et du colon. Avec

déversement de matière fécale dans la cavité abdominale. Hautement septique.

4. C’est quoi le 3ème secteur ?

Réponse : C’est le secteur qui ne participe pas aux échanges. En cas de Péritonite, le 3éme
secteur est composé de :
 La cavité péritonéale dans la quelle s’amasse du liquide exsudé et ce liquide provenant
d’un viscère perforé responsable de la péritonite.
 L’espace conjonctif sous-péritonéal qui est le siège d’un œdème plus ou moins
important.
 La lumière intestinale distendue qui se remplis de liquide que la muqueuse n’est plus
capable de réabsorber.

5. A quoi est due l’acidose en cas de péritonite. Ou justifier l’acidose en cas de

péritonite. (Pourquoi le patient avec péritonite présente-t-il une polypnée ?)
Réponse : Avec la péritonite, il se constitue le 3éme secteur, ce dernier diminue la masse
sanguine et va provoquer une hypovolémie. Car la liquide va quitter ce milieu
vasculaire pour le 3éme secteur qui est perdu pour l’organisme.

Cette Hypovolémie va créer une circulation préférentielle. Ilva se constituer une

redistribution sanguine. L’organe va favoriser les organes nobles en défaveurs de certains
organes qui se trouvent dans le secteur splanchnique, la peau, les muscles.
Les organes qui ne reçoivent pas suffisamment du sang font leur métabolisme en
anaérobiose avec production de l’acide lactique qui est un acide fort d’où Acidose métabolique.

Avec cette redistribution sanguine provoquée par l’hypovolémie, va faire que la quantité
d’énergie produite pour l’organisme va diminuer, à cause du fait que le catabolisme du glucose
ne sait pas se faire par manque d’oxygène, l’organisme va chercher d’autres voies de production
de l’énergie. D’où il va faire le catabolisme des lipides et des protéines. Le catabolisme des
lipides aboutit à la formation des acides gras. Et le catabolisme des protéines aboutit à la
formation des acides aminés. Acides gras et acides aminés sont des acides forts →acidose
métabolique.

L’épanchement intra péritonéal, la distension intestinale provoque le ballonnement

abdominal. Ce ballonnement surélève les hémi-coupoles diaphragmatiques or le diaphragme est
le muscle principal de la respiration. La surélévation du diaphragme empêche l’ampliation
thoracique.

De ce fait, le patient ne sait pas prendre de l’oxygène et évacuer le CO2. Ce CO2 va

s’accumuler dans l’organisme →Acidose.
Au niveau de l’abdomen, on trouve les muscles accessoires de la respiration. Les muscles
abdominaux sont les muscles de l’expiration, ils sont antagonistes du diaphragme ; avec irritation
péritonéale, le patient évite de respirer par les muscles abdominaux à cause de la douleur, il va
s’accumuler le CO2→Acidose.

Avec le 3ème secteur, il s’accumule de grandes quantités d’eau, d’électrolytes et

des protéines dans un lieu où ils sont momentanément perdus pour l’organisme. Parmi ces
électrolytes, on peut avoir le bicarbonate. Or l’acide carbonique constitue le principal système
tampon du plasma. Il est repris dans l’équation d’Henderson-hasselbach :

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 66 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Si le bicarbonate s’accumule dans le 3ème secteur, il va s’en suivre une

hypobasémie→Acidose.
La péritonite est un sepsis qui au niveau du poumon peut provoquer une détresse respiratoire
par des lésions pleuro-pulmonaire →Acidose.
Au niveau des reins entrainent une nécrose tubulaire aigue une glomérulonéphrite qui
empêche la réabsorption rénale de bicarbonate → Acidose.
Acidose métabolique de tous ces mécanismes expliqués le poumon va faire une
hyperventilation pour vidanger le maximum de CO2 d’où polypnée.

6. surveillance d’un opéré de l’abdomen

Réponse :
- Surveillance des signes vitaux
- Surveillance locorégionale
- Surveillance des tuyauteries
NB : - le péristaltisme est présent et faible au 1e jour. Il est fin et continu
- Le Borborisme : se perçoit comme un caillou qui tombe dans l’eau. Il est mat et bref. Il
signe une stase dans la lumière intestinale

7. Quelle est la prise en charge de péritonite ?

Réponse :
Le traitement de la péritonite s’ordonne autour de 3 axes :
→Un traitement médical qui consiste en une réanimation
La péritonite entraine :
 Un choc hypovolémique et septique
 Un trouble hydro électrolytique
 Une acidose
D’où il faut faire :
 Une compensation d’urgence qui a pour but de corriger 50% de perte hydro
électrolytique dans les 3 premières heures.
 Une compensation réglée qui a pour but de maintenir la stabilité hémodynamique, la
correction des troubles électrolytiques, acido-basique, infectieux. Et il faut faire un
apport énergétique.

Moyens :
En urgence, on prend les 3 voies de Mayo Taylor,
 Abord veineux
 Sonde nasogastrique
 Sonde vésicale

Pour faire la compensation urgente, on utilise la formule de LEVY.

Volume du liquide à donner :

2ml x Kg x Heures (3 heures) x % déficit hydrique.

Déficit hydrique :

 Déficit modéré : 3% : signes cliniques discrets

 Déficit grave : 3 – 6% : ↓PA, FC↑, soit…
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 67 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Déficit critique : 6 -9% : Oligurie (anurie), obnubilation, collapsus.

3/4 cristalloïdes : Glucose 5%, sérum physiologique 0,9%, lactate Ringer, sérum mixte. 1/4
colloïdes : sang, haemacel, plasma,…

Correction des troubles infectieux

 L’antibiothérapie réduit le nombre et la taille de l’inoculum et de ce fait, elle diminue la
gravité des bactéries ;
 L’idéal l’antibiothérapie doit être fait après hémoculture ou cultures des sécrétions
péritonéales.
Mais on fait d’abord une antibiothérapie probabiliste qui est bi thérapeutique :
 Quinolone (cifin)
 Imidazole (Métronidazole)

Correction de l’acidose
Sonde nasogastrique
Idéalement, la bonne correction c’est fait après dosage de la réserve alcaline.

La moitié de la dose est donnée en bollus et le reste en 4 à 6 heures.

Mais comme on sait que ce patient est en acidose, on peut empiriquement lui donner le glucosé
au tiers qui est composé de :
 Glucose 5% (50mg)
 NaCl (50 méq)
 Bicarbonate (50 méq)

Les autres ions en fonction de l’ionogramme sanguin.

L’aspiration gastrique

8. Quelle est l’importance de la sonde nasogastrique ?

Réponse :
La SNG a son importance
 En préopératoire
 En per – opératoire
 En postopératoire
En préopératoire : la SNG vidange l’estomac et décomprime le tube digestif de ce fait l’abdomen
va se déballonner ainsi les hémi coupoles diaphragmatiques vont redescendre et l’ampliation
thoracique peut s’effectuer plus ou moins convenablement (lutte contre l’acidose).

En per-opératoire : la SNG doit être maintenu en place pour que l’induction que les secrétions
gastriques ne reviennent plus dans les voies aériennes par reflux et passe dans les poumons pour
réaliser une pneumonie chimique appelé aussi syndrome de Mendelssohn.
En postopératoire : la SNG va lutter contre iléus intestinal et va permettre d’attendre la reprise du
transit.
Traitement chirurgical
On réalise une laparotomie exploratrice pour rechercher la cause de la péritonite et
éventuellement réparer.
Si c’est une perforation :
 De la vésicule biliaire, on fait une cholécystectomie,

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 68 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 De l’estomac, on fait un ravivement suture, ici la péritonite sera d’abord aseptique puis
septique,
 De l’iléon, on peut faire un ravivement suture ;
 Résection anastomose,
 Iléostomie si mauvais état local et général ;
 De l’appendice, appendicectomie
 Du côlon : quelque soit, on ne suture jamais un côlon qui n’est pas préparé dans ce cas,
on réalise une colostomie.
9. Donnez les indications des incisions suivantes
a) La laparotomie médiane sus-ombilicale : elle permet l’exploration des viscères de l’étage
sus-mésocolique ;
b) La laparotomie médiane sus et sous-mésocolique : elle s’intéresse aux organes de deux
étages abdominaux et de la région ombilicale ;
c) La laparotomie médiane sous ombilicale : elle est utilisée dans la chirurgie de tous les
organes du pelvis.
d) L’incision para-médiane interne est une variante de la médecine, les Américains qui
l’utilisent pensent qu’elle expose moins à l’éventration ;
e) L’incision para-médiane externe : elle peut être tracée en haut et à droite pour accéder aux
voies biliaires ; en bas et à droite pour aborder le cæcum et l’appendice ( voie de
JALAGUIER) ; en haut et à gauche pour la rate ; et en bas et à gauche pour le sigmoïde.
-f) L’incision trans-rectale est utilisée dans l’abord direct d’une lésion (une masse,
par exemple, le foie,… )
Il est intéressant de savoir que les voies biliaires peuvent également être abordées par
une incision sous-costale droite qui est une incision oblique pouvant être prolongée par une
médiane sus-ombilicale.
Ne jamais oublier que les colons droit, transverse et gauche sont abordables par
l’incision médiane sus et sous-ombilicale qui est utile pour toute laparotomie exploratrice.
Les colons droit et gauche peuvent également être soignés par les laparotomies
transrectale et para-rectale .Les mêmes incisions sont valables pour le foie et la rate.
10. Que sont les types d’Entérostomie ?
Réponse :
Par rapport au niveau de l’entérostomie, il y a :
 Proximale
 Distale
Les entérostomies proximales servent d’alimentation :
 Oesophagostomie
 Gastrostomie
 Jéjunostomie
Les entérostomies distales servent de vidange :
 Iléostomie
 Colostomie

11. Pour les entérostomies distales, il y a combien de type ?

Réponse :
Par rapport au délai :
Il y a des entérostomies distales temporaires ou provisoires faites pour temps donné, après quoi,
il faut faire un rétablissement de la continuité du tube digestif.
(Dans un tableau d’infection, si l’état local et général du malade ne permet pas)
Il y a des entérostomies distales définitives faites pour toujours jusqu’à la mort du patient. (Pour
une tumeur infranchissable en cas d’amputation abdomino-périnéale).

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 69 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Par rapport à la technique

 Terminales
 Latérales
Les entérostomies distales terminales : on abouche le segment terminal à la peau.
 Si on abouche les deux segments distal et proximal à la peau ça s’appelle entérostomie
en canon de fusil
 Si on abouche que le segment proximal, à la peau alors que le segment distal est fixé au
promontoire.
Les entérostomies latérales : on abouche à la peau une partie latérale de l’intestin. Ainsi une
partie du bol fécal passe par l’entérostomie et une autre partie du bol continue son circuit normal
et sort par l’anus.

12. Quelles sont les complications d’une entérostomie?

Réponse :
 La rétraction
 La sténose secondaire
 L’hémorragie
 Le prolapsus
 La nécrose de la stomie

12. C’est quoi une stomie sur anse ?

Réponse :
 La stomie sur anse est aussi appelée stomie à Eperon
On place entre l’anse intestinale et la peau une baguette.
 Toilette péritonéale en fonction des secrétions recueillies.
Le nettoyage va s’arrêter jusqu’à ce que le liquide de rinçage soit clair.
 Un drainage large et correct de la grande cavité
 Une fermeture étagée ou en monobloc de la paroi.
13. C’est quoi le faciès péritonéal ?
Réponse :
Cf. tableau péritonite
14. Citez les différents coups de poignard que vous connaissez ?
Réponse :
Une douleur en coup de poignard c’est une douleur soudaine et brutale
 Péritonite sur perforation gastrique
 Colique néphrétique : douleur d’installation brutale en coup de poignard siégeant dans
la fosse lombaire, irradiant au flanc, à la fosse iliaque, l’aine et le scrotum
correspondant (douleur en écharpe).
 Colique hépatique : douleur de début brutal souvent nocturne survenant quelques
heures après l’absorption d’un repas copieux, cette douleur provoque la sensation de
déchirement siégeant dans l’hypochondre droit au dessous du rebord costal, inhibant
l’inspiration profonde et irradiant en arrière vers le haut de l’omoplate droit.

15. Quelle différence faites-vous entre colique néphrétique d’un abdomen aigu
chirurgical ?
Réponse :
Deux signes cliniques importants distinguent la colique néphrétique de l’abdomen aigu
chirurgical.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 70 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 La colique néphrétique provoque un état d’agitation alors que une douleur d’abdomen
aigu chirurgical fige ce patient dans l’immobilité « le péritonéal est figé, le rénal est
agité ».
 La fièvre : la colique néphrétique n’est pas fébrile, alors qu’un abdomen infectieux est
fébrile.

16. Expliquez comment survient la péritonite dans la fièvre typhoïde ?

Réponse :
La fièvre typhoïde est causée par le Salmonella typhique qui entre dans l’organisme par la
bouche et c’est au 3ème septénaire que le salmonella typhique va coloniser les plaques de payer
qui se trouve au niveau de l’Iléon terminale. Ces plaques de payer seront détruit et il va se
former une escarre qui va tomber et provoquer une perforation.

17. Faites un tableau comparatif entre péritonite et occlusion intestinale aigue sur le
plan clinique et paraclinique.
Réponse :
Elément de Péritonite Occlusion intestinale aigue
différence
Inspection Le malade est figé Malade agité
Palpation Contraction Défense
Percussion Matité tympanisme

Signe général : La péritonite entraine une L’O.I.A ne donne pas de fièvre, sauf si elle se
fièvre élévation de la température complique en péritonite
donc, il y a la fièvre
Signes La douleur abdominale est La douleur abdominale paroxystique.
fonctionnels : permanente, douleur ce sont des coliques intestinales provoquées
Douleur spontanée exacerbée par la par l’augmentation du péristaltisme qui
abdominale palpation caractérise la phase de lutte en amont de
l’obstacle.
Avec de phase d’accalmie et de paroxysme.
Vomissement Les vomissements sont Le vomissement est reflexe à une souffrance
présents intestinale ou à une distension intestinale ou
secondaire au reflux dans l’estomac du liquide
contenu dans les anses.
Ces vomissements sont :
Précoces en cas d’occlusion haute
Tardifs : en cas d’occlusion basse

Arrêt des Il est inconstant mais quand C’est le signe majeur et c’est ça qui définit
matières et des l’Iléus paralytique s’installe. l’occlusion intestinale.
gaz Il devient constant Il est précoce quand l’occlusion est bas située
Tardif quand l’occlusion est haut située
Signes Le patient est figé Le patient est agité pendant les crises et calme
physiques : Le patient est recroquevillé lors de l’accalmie.
Attitude sur lui-même.
Faciès péritonéal (Cf. haut)
Inspection

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 71 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Abdomen Abdomen est ballonné L’abdomen est aussi ballonné.

Ce ballonnement peut être en cadre « Signe de
Laugier » observée dans les occlusions
néoplasiques du côlon sigmoïde.
Q/Quels sont les autres signes de Laugier ?
R/
1er Laugier : météorisme en cadre en cas
d’occlusion intestinale ou néoplasique du
côlon sigmoïde.
2ème Laugier : L’ascension de la styloïde radial
(horizontalisation de la ligne bi styloïdienne)
dans la fracture du pouteau-colles.
3ème Laugier : Soulèvement des vaisseaux
fémoraux par une saillie osseuse constituée
par la tête fémorale trouvé dans les fractures
cervicales du col fémoral.
Le ballonnement peut se visualiser comme un
météorisme asymétrique et oblique dans les
occlusions sur volvulus du côlon sigmoïde
« Signe de Bayer ».

La paroi abdominale apparait La paroi abdominale respire

immobile, elle ne suit pas les
mouvements respiratoires ;
On ne perçoit pas sur la paroi Au cours des paroxysmes douloureux,
les ondes péristaltiques l’inspection de l’abdomen à jour frisant permet
d’observer les ondulations péristaltiques.
Le péristaltisme peut être réveillé par ces
chiquenaudes et on peut percevoir ces
ondulations péristaltiques.

Palpation Une défense ou une L’abdomen est souple en dehors des crises, mais
contracture abdominale on peut noter une défense abdominale pendant
donnant « un ventre de les crises paroxystiques.
bois ».
On peut sentir à la palpation le boudin
Q/Quelle différence faites- d’invagination si l’occlusion est consécutive à
vous entre défense et l’invagination intestinale.
contracture ?
R/
Défense : est une tension
musculaire non permanente,
volontaire et vincible.

Contracture : est une tension

musculaire permanente
involontaire et invincible.
Percussion Insupportable par le patient à Le ventre est sonore, on note un tympanisme à
cause de l’irritation tonalité métallique.
péritonéale. Mais

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 72 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

prudemment faite, on note

une matité déclive (vers le
flanc) →épanchement.
Si c’est la péritonite est due à
une perforation d’un organe
creux. On va à la percussion
noter la disparition de la
matité pré hépatique.
Auscultation Un silence auscultatoire à Une augmentation du péristaltisme à tonalité
cause de l’Iléus (silence métallique.
sépulcral)
TV Douglas bombant et Le douglas peut être bombant mais il n’est pas
douloureux (cri de Douglas) douloureux. Cri de Douglas négatif
qui correspond à l’exsudat
collecté à ce niveau ;
Paraclinique

Bilan Hyperleucocytose à Normoleucocytose

inflammatoire prédominance neutrophilique

Augmentée Normale
CRP Acidose Normale
RA

ASP Quelques niveaux On notre des images hydroaériques.

hydroaériques.
Q/Dessinez une image hydroaérique ?
Si l’épanchement est
important, on note une
grisaille.
Disparition de l’ombre du
psoas.

Si c’est une perforation d’un

organe creux, on note la
présence d’un croissant d’air Il est différent d’un niveau. Le niveau ce n’est
sous diaphragmatique (a ne qu’une ligne séparant l’air et le liquide à la
pas confondre avec la poche à radiographie.
air gastrique qui est à droite
du cliché donc à gauche du Si l’occlusion siège au niveau du grêle, les
patient) ; niveaux hydroaériques sont à topographie central
et plus large que haut.

Si l’occlusion est colique, les niveaux sont à

topographie périphérique et plus haut que large.

18. Quelle différence faites-vous entre Abdomen à blanc et Abdomen sans

préparation ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 73 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Réponse :
 ASP : est un examen fait sans préalable et sans préparation du tube digestif.
 AAB : est le premier cliché obtenu avant injection du produit de contraste et il est
fait après préparation du tube digestif.
Après ce cliché à blanc, il va s’en suivre les autres clichés après injection du produit de contraste.

19. Pensez-vous que la péritonite peut donner une occlusion et une occlusion peut
aboutir à une péritonite ?
Réponse :
Oui, dans la péritonite, il s’installe Iléus paralytique. Cet Iléus provoque une occlusion
intestinale.
Dans l’occlusion intestinale surtout par strangulation, il se crée des lésions vasculaires liées à
l’écrasement ou à la torsion des vaisseaux mésentériques. L’intestin privé de circulation
s’ischémie et se nécrose et se perfore → péritonite.

20. Quels sont les différents types d’occlusion intestinale ?

Réponse :
☺ Occlusion mécanique
 Par oblitération : où l’obstacle siège soit intraluminale, soit au niveau de la paroi
intestinale, soit extrinsèque.
 Par strangulation : par soit :
 Volvulus
 Invagination
 Incarcération
☺ Occlusion fonctionnelle
☺ Occlusion inflammatoire
21. Quelles sont les étiologies d’une péritonite aigue ?
 Perforation sur fièvre typhoïde
 Traumatisme
 Postopératoire
 Primitive
 Ulcère
 Appendicite.
22. Pourquoi le métronidazole est l’ATB de choix en cas d’une péritonite ?
R/ Car la flore digestive est faite de 99% des microbes anaérobies sensibles au
métronidazole et 1% seulement est fait des microbes aérobies.
23. Quels sont les moyens de défense du péritoine ?
 Transformation phagocytaire des cellules péritonéales
 Exsudat dilue les germes : action bactéricides
 Capacité adhérentielle : obturation des brèches intestinales
 Réaction fibrinaire : source d’adhérences
24. Quelle est la condition pour que le péritoine utilise ses moyens de défense ?
R/ Il faut qu’il soit débarrassé de toutes substances étrangères.
25. A quoi est du les troubles psychiques rencontrés chez un malade avec péritonite et
quels sont ces troubles ?
CAUSES TROUBLES PSYCHIQUES
 Hypoxie  Obnubilation
 Hypovolémie  Délire

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 74 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Action des troubles sur le cerveau  Logorrhée

 Troubles de comportement

26. Quel est l’intérêt de l’ionogramme ?

R/ Pour rechercher une déshydratation.
27. Enoncez la loi de stokes ?
R/ Tout segment de l’intestin en contact avec une substance étrangère (de l’air, du pus,
du sang) réagit par paralysie ► occlusion intestinale
28. Quel est l’ATB de choix dans le traitement d’une péritonite ?
L’ATB doit remplir les conditions suivantes :
 Large spectre
 En IV
 Actif sur les anaérobies et les aérobies grams négatifs et positifs
 Institué dès que le diagnostic est posé
 Modifié au gré des prélèvements.
29. Quel est la règle d’or d’une toilette péritonéale ?
On arrête la toilette si le liquide de lavage aspiré de la cavité péritonéale a le même
aspect que le liquide utilisé pour le nettoyage.
30. Quelle est l’importance de la SNG et quelle est sa durée ?
La SNG a 4 objectifs :
 Eviter la distension abdominale par le liquide de stase
 Détoxiquer le malade car le liquide de stase est toxique
 Rinçage pour diluer le liquide de stase entre l’obstruction par la SNG
Durée (ablation) : dès que le transit est rétabli, la quantité et l’aspect, reprise de péristaltisme.
31. Comment se fait le drainage abdominal ?
On utilise le drain lamellaire ou tubulaire (gants, tubulure de perfusion) :
 Sites : fosses iliaques à deux travers de doigts de l’EIAS
 Repère : EIAS
 Drainer les deux cotés, il faut 4 drains : 2 à gauche et 2 à droite dont un dans la
gouttière colo-pariétale et un autre dans le cul-de-sac de Douglas.
32. Par quel mécanisme l’occlusion intestinale donne une PAG ?
En cas d’une occlusion par strangulation, on a une ischémie qui entraine la nécrose et la
perforation intestinale d’où péritonite.
33. Que pouvons-nous craindre en cas de déshydratation ?
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 75 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

R/ C’est l’OAP.

12ème CAS : VOLET COSTAL

OBSERVATION :

On vous amène un tolekiste âgé de 35ans pour douleur vive à l’hémi-thorax droit avec dyspnée
consécutive à un ATR. Examinez-le et prenez-le en charge.

RESOLUTION
A. ANAMNESE :
1. Plaintes : douleur vive à l’hémi-thorax droit, dyspnée.
2. HMA : le début de son affection remonte à il ya 2h de notre consultation par une dlr à
l’hémi thorax droit consécutif à un ATR. En effet le patient qui roulait à bord de son
vélo, voulant traverser une bifurcation, s’est vu percuter par une moto et tomba hémi
thorax droit premier sur la bordure de la chaussée. Il s’en est sorti avec les signes ci haut
cités. Qlq minutes après il y a eu apparition de la dyspnée. Vu la persistance de ces signes
la PCR l’amène aux CUKIS, dpt de chirurgie pour une MPC
3. ATCD : pas notion de VAT ni de SAT au cours de 5 dernières années
4. CA : sp
B. EPG :
- L’EGA par une attitude alitée et un faciès souffrant
- Les CP C, CBA
- Les SV ; T° 37,2°C, FC et Pouls 120 bpm, PA 90/50mmHg, FR 32cpm
- Le reste de l’EPG : sp
C. EXAMEN LOCO-REGIONAL :
- Inspection :
 Multiples écorchures sur l »hémi thorax droit
 Voussure à l’hémi thorax droit et la respiration paradoxale
 Ecchymose à l’hémi thorax droit
- Palpation :
 Sensibilité vive à l’hémi thorax droit et crépitation osseuse au
niveau de 7e, 6e et 5e cotes en 2 foyers, réalisant un fragment
mobile.
 Les vibrations vocales ne sont pas bien transmises dans le champ
pulmonaire droit.
- Percussion :
Matité à l’hémi thorax droit
Sonorité pulmonaire conservée à l’hémi thorax droit
- Auscultation : diminution des murmures vésiculaires
D. COCLUSION : TRAUMATISME DU THORAX AVEC COMME HYPOTHESE :
- Volet costal
- Hémothorax à exclure

E. CAT :
 Hospitalisation

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 76 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Paraclinique : Sang : Hb, GR, GB, FL, VS, GS et Rh, TS et TC. Rx du thorax face
et profil.
 Traitement :
- Réduire le volet costal
- Ponction thoracique (recherche de l’hémothorax)
- Les antalgiques genres Tramadol
- ATBpie
- SAT 3000 UI en IM après test de sensibilisation

QUESTIONS
1. Qu’appelle-t-on volet costal quid ?
Réponse : c’est une fracture qui intéresse au moins deux cotes étagées et en deux foyers réalisant
un fragment mobile, siège de la respiration paradoxale

2. Qu’appelle-t-on respiration paradoxale

Réponse : le fragment fracturaire fait le mouvement contraire au mouvement normal de la
respiration, c.-à-d. pendant l’inspiration le fragment s’enfonce et pendant l’expiration le
fragment se soulève.

3. Quelles sont les complications du volet costal ?

Réponse :
- La respiration paradoxale
- L’hémothorax
- Pneumothorax
4. Pour quoi le volet tue ?
Réponse : car ça bouge et fait très mal (douleur)

5. comment varient les fréquences cardiaque et respiratoire chez un malade avec volet
costal ?
Réponse : FC et FR augmentent

6. Comment se fait la ponction thoracique et dans quel cas faut il ponctionner

Réponse :
- Elle se fait en cas d’hémothorax ou dyspnée intense
- En cas de pneumothorax : on ponctionne au niveau du 2e EIC sur la ligne médio
claviculaire antérieure pour faire une exsufflation
- En cas d’hémothorax : la ponction se fait au niveau du 7e EIC ou 8EIC.
VAN.
NB : Avant de ponctionner, on rase la cote sous-jacente pour éviter de léser la structure vasculo-
nerveuse.

7. Comment se présente la radio d’un épanchement liquidien ?

Réponse :
- Opacité à concavité supérieur (LIGNE DE DAMOISEAU)
- Comblement de deux cul de sac cardio-diaphragmatique et costo
diaphragmatique .refoulement du reste du poumon et du médiastin
- Refoulement du reste du poumon et du médiastin.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 77 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

8. Comment se présente la radio d’un pneumothorax ?

Réponse : c’est une image hyper claire (hyperclarté)

9. Pour quoi faut-il craindre de léser la veine et l’artère en cas d’une ponction
thoracique ?
Réponse : car risque d’un hémothorax

10. CAT devant un gros hémothorax

Réponse : on procède à un drainage thoracique, lors que l’épanchement occupe plus de 25% du
cham pulmonaire.
11. CAT devant une fracture simple de cote sans déplacement
Réponse :
 Antalgique ou anti inflammatoires
 Repos
 Application d’un sparadrap au niveau de la fracture (rôle de contention)
 Soit on peut anesthésier le nerf par infiltration locale de la xylocaine pour diminuer la
douleur et comme la douleur entraine la dyspnée, le malade a peur de respirer.
12. Comment traite-on un volet costal ?
Réponse :
- Réduire le volet par un étrier (Traitement orthopédique)
- Stabilisation pneumatique (pression positive) dans la plèvre
- Traitement chirurgical : broches spéciales.

DRAINAGE THORACIQUE

13. Quels sont les différents types de drainage thoracique ?

Réponse :
- Ponction thoracique thérapeutique ou diagnostic
- Le drainage sous eau
- Le drainage ouvert sans résection costale
- Le drainage ouvert avec résection costale
- Pleurotomie
- Décortication
-

14. Quels sont les différents types de drainage sous eau ?

Réponse : il y a de drainage sous eau :
- Simple
- Aspiratif
- Avec ingurgitation continue (drainage de LUIZY)

Le drainage thoracique a pour but d’évacuer en permanence, les déversements anormaux,

empêche la constitution d’épanchement qui à leur tour empêche la ré expansion pulmonaire.
Pour y parvenir, il faut que le drainage soit irréversible c'est-à-dire drain qui fonctionne en sens
unique : malade – bocal.

15. Faites un schéma représentant ces différents drainages sous eau ?

Réponse :
Le drainage thoracique est réalisé devant un épanchement pleural.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 78 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

16. Il y a combien de type d’épanchement ?

Réponse :
 Epanchement gazeux
 Epanchement liquidien (sang, pus, transsudat)
 Epanchement mixte
Epanchement gazeux est appelé pneumothorax
Epanchement liquidien est appelé selon le cas :
 Hydrothorax
 Hémothorax
 Pyo thorax
Epanchement mixte selon le cas, on l’elle :
 Hydro pneumothorax
 Hémopneumothorax
 Pyo pneumothorax

17. c’est quoi un pneumothorax spontané ?

Réponse : c’est un pneumothorax non traumatique dû à la rupture d’un bulbe (effet de valve)
rupture périphérique sous pleural, d’une bulle d’emphysème qui suivent chez un sujet
adulte masculin, de constitution athlétique, sans maladie pulmonaire significative.

18. Quelle est la clinique d’un patient avec pneumothorax spontané ?

Réponse : il y a des formes asymptomatiques où le patient est calme malgré qu’un poumon soit
complètement collabé.
Il y a des formes dramatiques qui se traduisent par une tachypnée, cyanose et hypoxie.

19. Quel est le traitement de pneumothorax spontané ?

Réponse : si le pneumothorax prend seulement 30% du poumon (c'est-à-dire mesure entre la
PAM et le poumon s’il y a 3 cm ce que c’est 30%) on observe pendant 6-8 heures. On
refait la radiographie du thorax. S’il n’y a pas de changement, laissé partir le patient.
Si le pneumothorax est supérieur à 30%, il faut drainer. L’idéal pour drainer de l’air, on le
fait avec la valve Helmich. A défaut, on place un drainage thorax sous eau.
A défaut de la valve d’Helmich. Si on se retrouve loin d’un centre médical, on coupe un
doigt de haut, on met à la partie coupée une grosse aiguille. On place ça dans le thorax.

20. Quelles sont les complications de pneumothorax spontané ?

Réponse : ce sont les récidives.
Les récidives ont lieu entre 6 mois et 2 ans du même côté :
 50% après ce 1er épisode
 62% après ce 2ème épisode
 80% après ce 3ème épisode

21. Que faire pour les récidives y compris les épanchements néoplasiques ?
Réponse : On réalise la pleurésie, la fusion provoqué de deux feuillets avec la Vibramycine. On
l’injecte 500 mg dans 10 ml d’eau distillée.
Il faut prendre des précautions vérifiées que :
 Le poumon est à la paroi

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 79 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Tout épanchement est drainé

22. Quels sont les éléments de surveillance ?

Réponse :
 Clinique
 Paraclinique
 Du point de vue clinique : - le patient : Fréquence respiratoire, l’auscultation des
poumons
- le système : la bouteille de drainage et son raccord. Le
raccord. Le raccord ne doit pas être long (± 70 cm), ne doit pas former des anses.
Le drain doit respirer c'est-à-dire on observer les mouvements de va et viens de la colonne d’eau
au niveau de la tubulure plongeante. (A l’inspiration la colonne d’eau moins dans la tubulure à
l’expiration la colonne descend).
Si le drain ne respire pas ce qu’il est bouché ou coudé.
 Du point de vue paraclinique
Radiographie thoracique régulière pour voir l’évolution.

13ème CAS : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES GROSSES BOURSES

OBSERVATION

Un sujet de sexe masculin âgé de 20ans vient consulter pour augmentation progressive du
volume au niveau de l’hémi scrotum. Donnez le diagnostic et la prise ne charge.
RESOLUTION

A. HERNIE INGUINO-SCROTALE
 Plaintes: Augmentation progressive de l’hémi scrotum
 HMA : Le début de son affection remonte à il ya 1mois par l’augmentation de l’hémi
scrotum droit sans douleur ni fièvre. Pour ces signes, il a consulté un centre de santé de la
place et il a bénéficié d’un traitement fait de Diclofenac Co 50mg S/2x2c/jr et une
application locale de pommade camphrée pendant 3semaines sans amélioration, au
contraire la masse est devenue de plus en plus volumineuse. Vu la persistance de ces signes
il décide de consulter les CUKIS, dpt de chirurgie pour 1MPC
 ATCD : c’est un pousse-pousseur de profession, condition socioéconomique basse
 CA : sp
EXAMEN PHYSIQUE GENERAL :
- EG est conservé
- Les CP C, les CB A
- Les SV : dans les normes
EXAMEN LOCO-REGIONAL :
- L’hémi scrotum droit augmenté de volume non sensible, réductible, molle. L’orifice
herniaire gauche est vide mais l’orifice herniaire droit est habité par un sac herniaire.
- Péristaltisme à l’auscultation
 CONCLUSION : GROSSE BOURSE

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 80 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Hernie inguino-scrotale
 CAT :
- Hospitalisation
- Paracliniques :
 Sang : Hb, GR, GB, FL, VS, GS, Rh, TS, TC
 T3 : Paquet chirurgical

QUESTIONS
1. Quel est le DD des grosses bourses :
Réponse :
a) Trois sont d’évolution progressive :
1. Hydrocèle
2. Hernie Inguino Scrotale (HISC)
3. Cancer de testicule
b) Les autres sont d’évolution brutale (rapide)
1. Varicocèle scrotale
2. Orchi épididymite
3. Eléphantiasis
4. Torsion testiculaire
5. TBC testiculaire
6. (Kyste du cordon)
Selon PROF. AHUKA :
 Grosses bourses aigues :
o Torsion testiculaire
o Orchi épididymite aigue
o Traumatisme
 Grosses bourses froides :
o Hydrocèle
o Hernie Inguino Scrotale (HISC)
o Cancer de testicule
o Varicocèle scrotale
o Eléphantiasis
o TBC testiculaire
o Kyste du cordon
o Syphilis testiculaire
2. Quels sont les éléments retrouvés à l’examen loco régional en cas d’une HISC
Réponse :
 Scrotum augmenté de volume
 Masse molle (consistance)
 Testicule palpable
 Masse non sensible
 Masse réductible et impulsive à l’effort
 Présence du péristaltisme intestinal à l’effet.

3. Quelles sont les éléments qu’on retrouve à l’examen loco régional en cas du cancer du
testicule ?
Réponse :
 Testicules augmentent de volume
 Consistance dure, ligneuse

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 81 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Masse n’est pas réductible

 Masse indolore
 Adénopathies satellites.
4. Quels sont les signes en cas d’hydrocèle ?
Réponse :
 Hémi scrotum augmenté de volume
 Consistance : rénitente (présence du liquide)
 Masse irréductible
 Silence auscultatoire
 La Translumination positive
 Testicules non palpables.

5. Qu’appelle-t-on Varicocèle quid ? et donner sa clinique

Réponse :
 c’est une dilatation variqueuse des vaisseaux spermatiques
 la varicocèle est caractérisée par :
♠ Augmentation de volume des testicules
♠ Petites masses nombreuses en forme de chapelets
♠ Ces masses sont réductibles (au coucher) et réapparaissent à la
position débout

6. Qu’appelle-t-on éléphantiasis quid ? et donner sa clinique

Réponse :
 c’est une filariose qui bouche les vaisseaux du scrotum
 elle est caractérisée : par une augmentation diffuse et homogène de la masse

7. Qu’appelle-t-on orchi épididymite et donner sa clinique ?

Réponse :
 c’est une inflammation des testicules et de l’épididyme
 elle est caractérisée par :
♠ signes généraux : fièvre
♠ testicule augmente de volume
♠ très douloureuse + chaleur + rougeur + tuméfaction (signes de
l’inflammation) même au contact du sous vêtement.
8. Donnez les deux types de hernie ?
 Hernie congénitale : son traitement est la fermeture du canal péritonéovaginal. La
hernie n’est pas due à l’effort.
 Hernie de l’adulte : c’est une hernie d’effort (hernie acquise).
9. Il y a-t-il combien de type d’hydrocèle ?
R/ Deux types : hydrocèle congénitale et hydrocèle vaginale.

 HYDROCELE CONGENITALE OU COMMUNIQUANT.

La masse est hémi-scrotale, non expansive mais réductible/
Q1. Quelles sont les causes de l’hydrocèle congénitale ?
R/ C’est la non fermeture du canal péritonéovaginal.
Q2.Qu’appelle-t-on canal péritonéovaginal ?
R/ Pendant la vie embryonnaire, la cavité abdominale émet deux diverticules canalaires, qui vont
livrer passage au testicule et à son contenu. Avant le 9 ème mois le testicule aura atteint son
maximum de migration. Les diverticules canalaires se retournent et le canal péritonéovaginal se
forme. La non fermeture de ce canal est la cause d’une hernie congénitale/ de l’enfant.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 82 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Schéma :

1. KYSTE DU CORDON : est né de la fermeture étagée du

canal péritonéovaginal.
 HYDROCELE VAGINAL : ce qui se voit chez l’adulte.
Q1. Quelles sont les causes de l’hydrocèle vaginale ?
 TBC testiculaire (1ère cause)
 Cancer de testicule
 Filariose
Q2. CAT devant l’hydrocèle vaginale ?
- Le traitement est chirurgical : on ouvre la vaginale et on la retourne (fermeture dernière le
testicule).
- Chez l’enfant : il y a deux moyens
- On fait parler à l’enfant le bandage élastique
- Ponction et injection de 0,5 cc d’alcool iodé.
T3 chirurgical : fermeture du canal cervico-vaginal.

HERNIE EN GENERAL

1. C’est quoi une hernie ?

Réponse :
Une hernie est une issue des viscères abdomino-pelviens, en dehors de tout traumatisme, au
niveau d’un point faible anatomiquement prévisible, par suite des dispositions spéciales
congénitales et acquises.

2. Faites la différence entre hernie, éviscération et éventration ?

Réponse :
Hernie voir supra
Eviscération : est une issue hors des limites de l’abdomen des viscères consécutives à la
désunion d’une plaie opératoire suturée.
Eventration : c’est la protrusion viscérale sous-cutanée au niveau d’une zone affaiblie de la
paroi abdominale, non anatomiquement prévisible de la paroi.
3. Qu’appelle-t-on canal inguinal ?
R/ C’est un interstice ménagé entre les éléments sous aponévrotiques de la paroi inguino-
abdominale antérolatérale.

4.
Donnez la description du canal inguinal ?
Deux orifices et 4 parois.
 Les orifices :
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 83 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Un orifice profond : postérieur ou interne

- Un orifice superficiel : antérieur ou externe : ANNEAU INGUINAL
 Les parois :
- Antérieure : fait de l’aponévrose du grand oblique
- Inférieure : fait de l’arcade crural
- Supérieure : fait de tendon conjoint
- Postérieure : 4 plans fibreux :
- Pilier post. Du grand oblique : ligament de COLLES
- Tendon conjoint
- Ligament de hunlé
- Fascia transversalis renforcé par le ligament de Hasselback (expansion
tendineuse du muscle transverse), bandelette iliopectiné, artère épigastrique
en dehors, artère épigastrique en dehors, artère ombilicale en dedans,
reliquat fibreux de l’ouraque.
5. Quelles sont les 3 points de faiblesse de la paroi postérieure ?
La paroi postérieure a 3 points de faiblesse par rapport à la ligne médiane (ouraque),
l’artère ombilicale et l’artère épigastrique déterminant 3 fossettes :

Schéma :
Fossette inguinale externe fossette inguinale moyenne fossette inguinale
interne

6. Quelle est la différence entre hernie oblique externe, hernie directe et hernie
interne ?
 Hernie oblique externe : lorsque la hernie sort par la fossette inguinale externe c.-à-d.
entre l’artère épigastrique et l’EIAS
 Hernie directe : lorsque la hernie sort par la fossette inguinale moyenne c.à.d. entre
l’artère ombilicale et l’artère épigastrique.
 Hernie oblique interne : lorsque la hernie sort par la FII c.à.d. entre l’ouraque et l’artère
ombilicale (souvent rare).

7. Quels sont les éléments de différence entre la hernie oblique externe et la hernie
directe ?
 Hernie oblique externe :
- Sort en dehors de l’artère épigastrique c.à.d. entre l’artère épigastrique et l’EIAS
- Accompagne les éléments du cordon
- Le collet est étroit et s’étrangle souvent
 Hernie directe :
- Sort en dedans de l’artère épigastrique
- Elle est indépendante du cordon
- Le collet est souvent large
- La présence de la vessie dans le sac herniaire.
8. Citez les différentes hernies que vous connaissez ?
 Hernie de la paroi antérieure ou antérolatérale.

Question : Citez les différents points faibles de la paroi abdominale que vous connaissez ?

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 84 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Réponse : L’abdomen a 4 parois :

 Paroi antérolatérale
 Paroi postérieure : lombaire, ostéo-musculaire
 Paroi supérieure : le muscle diaphragme
 Paroi inférieure : le plancher pelvien ou périnée
Chaque paroi de l’abdomen présente ces points faibles. Ainsi :

1. Les points faibles de la paroi antérolatérale sont :

 La région inguinale : - point faible crurale
- point inguinal
 L’ombilic : est le vestige de l’orifice du cordon ombilical qui relie l’embryon à ses
annexes. Il est formé en haut par le ligament rond du foie unit l’ombilic et foie (vestige
de la veine ombilicale).
 La partie sus ombilicale de la ligne blanche
 La ligne de spiegel
En bas par 3 cordons fibreux :
 L’ouraque médian unit l’ombilic et vessie (vestige de l’allantoïde)
 Les artères ombilicales atrophiées.

2. Les points faibles de la paroi postérieure

Le triangle lombaire inférieur de Jean-Louis petit qui est limité par le Grand oblique en avant, le
grand dorsal en arrière et la crête iliaque en bas.
Le quadrilatère de Grynfelt est formé par le petit oblique est formé par le petit oblique en avant,
le petit dentelé postérieur et inférieur, la masse sacro-lombaire.

3. Les points faibles de la paroi supérieure

Le diaphragme présente plusieurs orifices :
 Orifice de la veine cave inférieure
 Orifice aortique
 Orifice œsophagien (Hiatus œsophagien)

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 85 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

La hernie hiatale s’effectue à travers cet orifice.

Orifices secondaires pour les passages des nombreux éléments vasculo-nerveux.

4. Les points faibles du plancher pelvien et périnée

 Espace pelvi rectal
 Espace ischio-anal
Face antérieure
1. Hernie épigastrique (= hernie de la ligne blanche)
2. Hernie ombilicale
3. Hernie inguinale (au-dessus de la ligne de malgaigne)
4. Hernie fémorale (en-dessous de la ligne de Malgaigne). On l’appelle aussi une hernie crurale.
5. Hernie obturatrice qui sort à travers le trou obturateur

Face postérieure : deux localisations

1. La hernie lombaire qui sort au niveau du triangle de Jean Louis le Petit
2. La hernie ischiatique

Question : Décrivez le canal inguinal ?

Réponse : Le canal inguinal est un interstice ménagé entre les éléments s/aponévrotiques de la
paroi inguino-abdominale antérolatérale dans lequel le cordon spermatique chez
l’homme et le ligament rond chez la femme. Il est dirigé obliquement de haut en
bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant.

Il présente :
 Une paroi antérieure = une aponévrose du gd oblique
 Une paroi inférieure = arcade crurale (Ligament inguinal) ou retournement du gd
oblique qui sépare la région inguinale de la région crurale.
 Une paroi postérieure = fascia transversalis (ligament de Henlé et de Haselback) et petit
oblique Tendon conjoint
 Une paroi supérieure = petit oblique et son aponévrose
 Un orifice antérieur ou interne
 Un orifice postérieur ou externe
Question : Quelle différence faites vous entre la fossette inguinale externe (FIE) et la
fossette inguinale moyenne (FIM) ?
Réponse :
- FIE = Hernie inguinale oblique externe. Ici le sac se trouve dans la fibreuse commune
du cordon. Il s’étrangle plus facilement car le sac a un collet court.
- FIM : le sac est indépendant du cordon/ le sac a un collet large. Il faut voir l’aspect du
sac cas risque de reséquer la vessie (coloration rosée, vascularisée, épaisse,…)

Question : Hernie de la ligne blanche

Réponse : la protusion de viscère au niveau de la ligne blanche (ligne de faiblesse)

Question : Décrivez le trajet de la Hernie de la ligne blanche

Réponse : il se fait à travers l’entrecroisement des fibres de la ligne blanche abdominale. Elles
siègent le plus souvent au dessus de l’ombilic

Question : Anatomie de la ligne blanche

Réponse :

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 86 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- C’est un raphé tendineux médian tendu entre les 2 mx gd droits de l’abdomen depuis
l’endice xiphoïde jusqu’au bord sup de la symphyse pubienne.
- Elle est large jusqu’à 1 ou 2 travers de doigt au dessus de l’ombilic, elle est étroite,
linéaire dans son segment s/ombilical
- Sur la partie inférieure de son trajet, le ligament rond est appliqué à la face post de la
ligne blanche sus ombilicale par le fascia ombilicalis, sans interposition péritonéale.
- C’est une zone de faiblesse d’où sortent les hernies de faiblesse
 Hernie Ombilicale
 Hernie au dessus de l’ombilic : H. épigastriques : uniques, soit en chapelet soit
étagées.
 Hernie en dessous de l’ombilic : rare

Question : Quelles sont les structures qui passent par le canal inguinal ?
Réponse :
♀ : Le ligament rond (un de moyen de fixité de l’utérus)
♂ : le cordon spermatique qui contient : le canal déférent, les artères spermatiques et
déférentielle, les filets nerveux qui accompagnent ces artères et ce canal, les plexus veineux
spermatiques antérieur et postérieur, des vaisseaux lymphatiques et le ligament de cloquet.

Question : Quels sont les caractéristiques généraux des hernies ?

Réponse : toute hernie est constituée par :
 Un trajet pariétal
 Des enveloppes
 Un contenu

Question : Quels sont les caractéristiques sémiologiques des hernies à la palpation ?

Réponse : à la palpation la hernie est une tuméfaction :
 Indolore : ne fait pas mal.
 Réductible : c’est-à-dire disparaît quand on exerce une pression, elle rentre dans la
cavité abdominale.
 Expansive : à la toux, c’est-à-dire un moindre effort au niveau de l’abd. la hernie se met
sous tension, c’est-à-dire elle sert et augmente le volume.
 Impulsive : c’est-à-dire une tuméfaction qui s’étale une fois sortie, c’est-à-dire elle
prend de l’espace.
 La présence d’un pédicule : qui prolonge le pole supérieur de la hernie et le fait
communiquer avec la cavité abdominale.

Question : Quels sont les différents types d’une hernie inguinale oblique externe suivant
l’évolution ?
Réponse :
Par rapport à son degré de migration,
Il existe :
 La pointe herniaire lorsque le sac se trouve au niveau de l’orifice profond
 La hernie interstitielle ou intra pariétale ou le sac se trouve dans le canal inguinal
 La hernie bubonocèle ou hernie inguino-pubienne le sac se trouve au niveau de
l’orifice superficiel
 La hernie funiculaire le sac soit le cordon jusqu’à la racine de la bourse scrotale
 La hernie inguinoscrotale ou le sac descend jusqu’au niveau du scrotum

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 87 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Question : Quel est le diagnostic différentiel d’une grosse bourse ?

Réponse :
Grosses bourses douloureuses
 Torsion testiculaire
 Orchi épididymite
 Orchi ourlienne
 Prostatite
 Torsion d’hydatide de Morgagni
 Hernie inguino scrotale étranglée
 Hydrocèle non communicante et sous pression
 Œdème idiopathique
 Cancer du testicule
Grosses bourses indolores
 Hernie inguinoscrotale simple
 Hydrocèle
 Kyste du cordon spermatique

Question : Quelle différence faites-vous entre hernie inguinoscrotale et hydrocèle ?

Réponse :
Hernie inguinoscrotale Hydrocèle
Inspection Tuméfaction scrotale + +
Palpation Consistance Consistance molle si le Consistance rénitente
contenu est intestinal et dure
si le contenu c’est l’épiploon

palpé Le testicule n’est pas

Testicule palpé parce que
noyer dans le liquide.

Réductible si c’est
Réductible si la hernie est une hydrocèle non
Réductibilité simple non compliquée communicante.
Percussion La masse est sonore si La masse est matte
intestin mate si épiploon
Auscultation Gargouillement si intestin Silence auscultation
dans le sac
Silence auscultatoire si
épiploon
Transi lumination est absente est présente

Question : Comment effectuer le test du Transillumination?

Réponse : La Transi lumination est faite dans un endroit sombre. Le patient est debout
l’examinateur place une source lumineuse sur la face postérieur du scrotum et voit
l’aspect de ce Scrotum en antérieur.

Question : Quelle différences faite-vous entre la hernie de l’enfant, la hernie de l’adulte et

la hernie des vieilles personnes ?
Réponse : La hernie des enfants c’est une Hernie par persistance du canal peritonéo-vaginale.
La hernie de l’adulte c’est une Hernie acquise d’effort. La Hernie des veilles
personnes, c’est une Hernie par faiblesse de la paroi.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 88 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

Question : Quelle est la corrélation qui existe entre Hernie et maladie prostatique ?
Réponse : Dans la Hernie, l’effort constitue une cause déterminante parce qu’il accroit la
pression à l’intérieur de la cavité abdominale, principalement dans la région sous-
ombilicale. Cette hyperpression chasse les viscères dans les parties déclives et s’ils
rencontrent un canal préformé un point faible quelconque, ils s’extériorisent. Or la
prostate de part sa localisation, son augmentation entraine une obstruction sur le bas
appareil qui provoque une dysurie qui oblige le patient à pousser pour voir apparaître
les urines. Cet effort continuel de pousser augmente la pression à l’intérieur de la
cavité Abdominale qui va propulser les viscères vers les points faibles.

Question : Quelles sont les complications d’une Hernie?

Réponse :
 L’Etranglement Herniaire (Ischémie + nécrose)
 L’irréductibilité
Sous question : Quels sont les signes qui traduisent qu’une Hernie est devenue étranglée ? Et
dans quelles circonstances une Hernie devient irréductible ?
Réponse : Douleur vive au niveau d’une zone Herniaire accompagné de nausée ou même
vomissement. La tuméfaction qui était réductible, devient irréductible, non
impulsive, non expansible à la toux.

Une Hernie devient irréductible dans deux éventualités. Lorsqu’elle est trop volumineuse pour
être maintenue réduite. «Quand la Hernie a perdu le droit de cité». Lorsqu’elle devient adhérente
au sac.

Question : Quel est le traitement de la Hernie ?

Réponse : On fait la cure Herniaire. Généralement on fait la technique de :
☺ BASSINI : consiste en un approchement du tendon conjoint et de l’Arcade crurale. Se
fait chez les jeunes
☺ HALSTED : on refait la paroi postérieure en abaissant le tendon conjoint sur l’arcade de
Fallope et la paroi antérieure en suturant les deux lèvres du grand oblique. On met le
cordon spermatique en avant des deux plans reconstitués. Le cordon est sous-cutané. Se
fait chez les vieillards
☺ SCHOULDICE où on renforce la paroi postérieure en 3 plans : Le fascia transversal, le
tendon conjoint et l’arcade crurale et l’Aponévrose du grand oblique.

Question : Quelles sont les causes de récidive des hernies ?

Réponse :
☺ Causes liées à la technique
- Fil non approprié
- La résection du sac un peu plus bas et laisser moignon plus important
- La charge superficielle du tendon conjoint et de l’arcade crurale
- Pour le gros sac : il faut le fixer à la paroi après sa résection : Procédé de BARKER
- Il ne faut pas trop lâcher ni trop lécher
- La plastie inappropriée
☺ Causes liées au terrain (individu)
☺ Causes générales
♠ Causes d’hyper pression abdominale
- Ascite
- Toux chronique

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 89 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Constipation opiniâtre
- Grossesse
- Hypertrophie de la prostate
♠ Causes de la fragilité pariétale
- Dénutrition
- L’âge
- Obésité
♠ Reprise précoce d’activité
☺ Causes locales : Infection Lâchage et fragilité.

Question : Il y a combien de type d’Eventration ?

Réponse :
 Les éventrations spontanées
 Les éventrations traumatiques.

La différence entre les deux résident dans : * L’Eventration spontanée diffère de

l’autre par le fait qu’il n’existe pas une solution de continuité les aponévroses de la paroi
abdominale. Tous les plans sont amincis, mais conservés, en plus dans la cavité péritonéale, il
n’existe pas d’Adhérence épiploïques et intestinales.

Question : Il y a combien de type des Hernies diaphragmatique ?

Réponse :
 Hernie embryonnaire
 Hernie acquise par l’élargissement anormal de l’orifice œsophagien :
 Hernie hiatale par glissement
 Hernie para œsophagienne
 Le brachyoesophage.

Question : Que vous rappelle la Triade de SAINT ?

Réponse :
La triade de Saint est une triade fait de :
 Lithiase biliaire
 Hernie Hiatale
 Un diverticule colique (Sigmoïde).

Question : Définissez plaie pénétrante, perforante et transfixiante ?

Réponse :
 Plaie Pénétrante : Une plaie profonde avec lésion du péritoine pariétal
 Plaie Perforante : Une plaie profonde avec lésion d’un viscère de la cavité Abdominale.
 Plaie Transfixiante : Une plaie qui traverse de part en part la cavité Abdominale. Avec
un orifice d’entrée et un autre de sortie.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 90 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

29ème CAS : TRAUMATISME DE LA JAMBE

OBSERVATION
Un monsieur de 32 ans, viens consulter pour une large plaie de jambe droite et impotence
fonctionnelle du membre correspondant consécutive à un ATR. Examinez-le et prenez-le en
charge.
RESOLUTION
1. ANAMNESE
 Plaintes : plaie de la jambe droite et impotence fonctionnelle
 HMA : le début de son affection remonte il y a à peu près 30 minutes par une
plaie au niveau de la jambe droite et impotence fonctionnelle du membre
correspond, consécutive à un ATR. En effet, le patient qui roulait sur son vélo a
été percuté par une moto roulant à vive allure dans le même sens, il est tombé et
la jambe droite a heurté la bordure sur la chaussée, et il s’en est tiré avec les
signes sus-indiqués. Sans bénéfier d’un traitement sur le champ, il a été amené
aux CUKIS, département de chirurgie pour une MPC.
 ATCDs : pas notion de VAT au cours des 5 dernières années
 CA : sans particularité
2. EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
 L’EG altéré par un faciès souffrant et une attitude alitée
 CPC et CBA ; et les SV sont dans les normes
 Le reste de l’EPG est SP.
3. EXAMEN LOCO-REGIONAL DE LA JAMBE :
 Inspection :
 Plaie au niveau de la face antérieure de la jambe à son 1/3 moyen, une
plaie lunéaire d’à peu près 5 cm de long, une plaie sanglante rouge, à bord
régulier laissant voir à nue les os de la jambe (le tibia qui est fracturé)
 La rotation externe, le bord externe du pied reposant sur le plan du lit
(déformation manifeste).
 Palpation :
 Le pouls tibial postérieur, pédieux et capillaires est présent
 La sensibilité et la motricité des orteils sont conservées.
CONCLUSION : TRAUMATISME OUVERT DE LA JAMBE :
 Fracture ouverte de deux os de la jambe
 Fracture ouverte du tibia seul

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 91 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Fracture du péroné seul

Diagnostic différentiel :
 Fracture isolée d’un seul os : le pied est au zénith, ne subit pas une rotation externe, le
bord externe du pied ne repose pas sur le plan du lit.
 Crépitation osseuse, douleur exquise à la palpation d’un os.
CAT :
 Hospitalisation
 Rx de la jambe face et profil
 Parage chirurgical
 Ampicilline fl 1gr S/ 3× 1gr/J
 Gentamycine amp. 80mg S/ 2× 1 amp./J
 VAT : 0,5ml en IM
 SAT amp. 1500UI. S/ 3000UI/IM
 Dipyrone ou tramadol
 Immobiliser le membre sur une attelle.
QUESTIONS
1. Traitement d’une fracture ouverte ?
Deux volets de traitement :
 Traitement médical : par voie parentérale : ATB, SAT et VAT ; les antalgiques.
 Traitement chirurgical : fixateur externe
Le traitement définitif dépend de lésions :
 Fracture sans déplacement : plâtre cruro-pédieux fenêtré
 Fracture avec déplacement : traction continue trans-calcanéenne pendant un
mois et demi suivi d’un plâtre pelvi-cruro-pédieux.
NB : Dans un milieu moins équipé : Parage chirurgical, traction et plâtre ; et, dans un milieu
équipé : fixateur externe.
2. FIXATEUR EXTERNE (F.E.)
 Définition : ce sont des matériels d’ostéosynthèses faites des tiges métalliques passées à
travers la peau, figées dans l’os et reliées entre elles par un système externe destiné à
immobiliser les fragments d’une fracture sans aborder le foyer.
 Citer les différents type de fixateur externe ? R/On a le montage :
 En hémi-cadre articulé d’une barre d’une d’union et des broches d’un seul coté
 En cadre simple : hemicadre ×2
 En double hémi-cadre

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 92 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 En double cadre simple

 En L
 En triangulation.
 Quelles sont les indications de la pose de F.E ?
a. INDICATIONS INDISCUTABLES
 Fracture ouverte type III de CAUCHOIX et DUPARC
 Pseudarthrose infectée
 Pontage articulaire
 Allongement des membres
 OMC chronique compliquée de fracture pathologique
 Ostéite.
b. INDICATIONS DISCUTABLES
 Fracture type II de CAUCHOIX et DUPARC
 Disjonction pubienne
 Certaines formes d’OMC
c. INDICATIONS TRES DISCUTABLES
 Fracture ouverte du stade I de la classification de CAUCHOIX et DUPARC
 Certaines fractures de l’extrémité inférieure du radius.
 Quels sont les principes de pose d’un F.E ?
 Les broches doivent être équidistantes et parallèles
 L’espace molle distant de 0,5 cm
 A quoi consiste le principe de dynamisation du F. E ?
R/ Il consiste à assouplir le montage c.à.d. alléger le montage en soutirant certains
éléments.
 Quels sont les avantages et les inconvénients du fixateur externe ?
a. LES AVANTAGES
 Facilité les soins locaux
 Diminue le risque infectieux
 Evite les complications de décubitus
 Facilite le mouvement du malade
 Moins traumatisant
 Pas d’implant dans le foyer fracturaire
 Entraine la liberté de l’articulation sus et sous jacente pour que les mouvements
soit facile.

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 93 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Permet le retrait de matériel simple.

b. Inconvénients :
 Infections dans les orifices de broches =ostéites
 Lésions vasculo-nerveux
 Ostéoporose en cas de durée de matériel d’ostéosynthèse
 Quels sont les éléments constitutifs du fixateur externe ?
 Les broches
 Les barres d’union
 Collier ou mâchoire
 Les vis à fond plat
 Citez les sortes de F.E ?
 FESA  ORTHOFIXE
 OFF MANN  PERSI FX
 JUDET  TINC SORT
 A.O (association des  WALDENER
orthopédistes)  ILLIZARON

3. PARAGE CHIRURGICAL ?
C’est un ensemble des gestes qui consiste à :
 Nettoyage de la plaie
 Excision des tissus contus et dévitalisés
 Extirpation des corps étrangers
 Réduction du foyer de fracture si elle est déplacée
 Suture de la plaie si elle est possible (par suture directe, par un lambeau de
glissement, par greffe cutanée).
4. Les avantages d’un parage chirurgical ?
 Prévenir l’infection
 Assurer l’hémostase.

5. Les mécanismes de production d’une fracture ouverte ?

Deux mécanismes :
 L’ouverture peut se faire de dedans en dehors : par un fragment fracturaire pointu qui
embroche la peau ; l’ouverture est minime avec moins de risque d’infection.
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 94 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 Elle peut se faire de dehors en dedans par un l’agent traumatisant. L’ouverture cutanée
est large avec un risque élevé d’infection.
6. Complications des fractures ouvertes ?
 L’hémorragie : l’état de choc, gangrène du membre si c’est un vaisseau important
 Lésion nerveuse
 Infection : locale ou générale
 Troubles de consolidation par endommagement du tissu mou qui irrigue l’os.
7. Classification des fractures ouvertes ?
 SELON CAUCHOIX ET DUPARC : 3types de fracture selon le degré d’atteinte du
tissu mou :
 Type 1 : simple plaie cutanée, facile à suturer et après la suture, ce type de
fracture peut être assimilée à une fracture fermée
 Type 2 : larges plaies contuses, délimitant des lambeaux dévitalisés douteuses,
plaie suturable mais avec risque de nécrose.
 Type 3 : pertes des substances cutanées en lambeaux voués à la nécrose ;
impossible à suturer.
 LA CLASSIFICATION DE GUSTILLO ET ANDERSON : tiens compte de :
 Mécanisme d’accident
 Degré d’atteinte des tissus mous
 Configuration de la fracture sous-jacente
 Degré de contamination des plaies.
Il en existe 3 types.
 Type 1 : l’ouverture cutanée a une dimension inférieure à 1 cm de long ; on note une
légère atteinte des tissus mous mais sans lésion d’écrasement. La fracture est
habituellement simple, transversale ou oblique, ou avec une petite comminution.
 Type 2 : la plaie cutanée est supérieure à 1cm de long ; il existe une atteinte modérée des
tissus mous, une comminution modérée de la fracture et une légère contamination de la
plaie.
 Type 3 : caractérisé par une importante atteinte des tissus mous, comportant la peau, les
muscles et les structures neuro-vasculaires et une importante contamination. La fracture
sous-jacente comporte une comminution importante et une instabilité
 CLASSIFICATION DE SALTER-HARRIS : des fractures épiphysaires intéressant le
cartilage de croissance chez l’enfant : 5 types

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 95 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

 TYPE 1 : simple séparation de l’épiphyse par un trait qui passe anatomiquement

par la zone du cartilage de croissance.
 Mécanisme de production est soit : un cisaillement horizontal ou une
avulsion.
 Rx : élargissement du cartilage, un éventuel déplacement de l’épiphyse.
 TYPE 2 : le trait parcours la plus grande partie du cartilage hypertrophique puis
remonte obliquement pour détacher un fragment de la métaphyse ; il y a une
rupture associée du périoste sur le coté opposé du fragment métaphysaire.
 Mécanisme de production est soit : un cisaillement horizontal + une
avulsion
 Rx : élargissement du cartilage et déplacement éventuel de l’épiphyse.
 TYPE 3 : Rare, le trait est vertical à travers l’épiphyse, puis horizontal à travers le
cartilage hypertrophique. Il s’agit en fait d’une fracture intra-articulaire qui
détache un fragment épiphysaires et qui nécessite habituellement une réduction
ouverte. Ce type fracture s’observe le plus souvent au niveau des épiphyses
supérieurs et inférieurs.
 Mécanisme de production est la torsion intra-articulaire.
 Rx : élargissement du cartilage.
 TYPE 4 : Le trait traverse verticalement l’épiphyse, le cartilage de croissance et
lamétaphise. Rencontré aux niveaux de condyle externe de l’humérus. Il exige
une réduction et une cotation à foyer ouvert.
 TYPE5 : Lésion rare, mais grave aboutissant très souvent à une épiphisiodèse
(soudure prématurée du cartilage de croissance). Il s’agit un écrasement de la
plaque conjugale par compression axiale sans une étude variable.
La lésion n’est visible à la radio, le diagnostic se pose devant un arrêt de croissance.
8. Les muscles de jambe ?
R/ Répartis en 3 régions : 14 muscles.
a) Région antérieure : 4 muscles
- Mx jambier ant.
- Extenseur commun des orteils
- Extenseur propre du gros orteil
- Péronier antérieur
b) Région externe : 2 muscles
- Long péronier latéral
- Court péronier latéral
c) Région post. : 2 couches : 8 muscles
- Couche superficielle :
 Jumeaux
 Soléaire
 Plantaire gale
Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA
 Page 96 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

- Couche profondes :
 Poplité
 Jambier post
 Fléchisseurs commun des orteils
 Fléchisseurs propres du gros orteil.
9. Le traitement orthopédique est indiqué en cas de :
- Fracture fermée sans déplacement
- Fracture ouverte du type I de G-Anderson
10. Quelles sont les causes d’une fracture pathologique ?
Rep.
 LES CAUSES GENERALES :
 Maladie de kahler ;
 leucémie ;
 maladie de Hodgkin ;
 siclanemie ;…..
 SELON LES CAUSES METABOLIQUES.
 Ostéoporose ;
 avitaminose D. ;
 Avitaminose C ;
 Excès de certaine ;
 hormones ; corticothérapie prolongée
 SELON LES CAUSES INFECTIEUSES :
 Ostéite ; ostéite tuberculeuse ; ostéomyélite algue ; ostéomyélite
chronique ; syphilitiques mycosiques ; parasitaires
 SELON LES CAUSES DYSTROPHIQUES :
 Dystrophie congénitale appelée Ostéogenèse imparfaite qui est un
trouble de croissance due à l’absence du périoste
 Dystrophie acquise : Rachitisme
 SELON LES CAUSES TUMORALES
 Tumeur bénigne ; tumeur maligne des os.

30èmeCAS : TRAUMA DE LA CHIVILLE

Observation :
Une dame de 30 ans, viens consulter pour une douleur au niveau de la cheville droite et
impotence fonctionnelle du membre correspondant, consécutive à une chute sur un escalier.
Examinez-la, discuter le diagnostic et prenez-la en charge
 Diagnostic différentiel :
- Fracture de Dupuytren basse
- Entorse de cheville.
RESOLUTION
 ANAM NESE :
o Plaintes : douleur et impotence fonctionnelle de la cheville droite
o HMA : Le début de son affection remonte il y a environ 2 heures par la douleur au
niveau de la cheville droite et impotence fonctionnelle du membre correspondant fa
après une chute sur un escalier. En effet la patiente qui descendait une marche a
perdu l’équilibre et est tombé sur le pied en abduction et s’en est tiré avec les signes
sus-indiqués. Sans bénéficié d’un traitement sur le lieu de l’accident, elle a été
amené au CUKIS, dpt de chirurgie pour une MPC.
o ATCD : sp

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA

 Page 97 sur 97
Eléments de jury de Chirurgie édition 2014

o CA : sp
 EXAMEN PHYSIQUE GENERAL
o EG : altéré par un faciès souffrant et une attitude alitée.
o CPC et CBA
o Les SV sont dans les normes et le reste de l’EPG est sp.
 EXAMEN LOCO-REGIONAL DE LA CHEVILLE
o Inspection :
 Tuméfaction de la cheville droite
 Le pied en abduction, plate de pied regarde en dehors (pronation ou valgus
du pied).
 L’axe de la jambe tombe en dedans au bord interne du pied.
o Palpation : douleur à la palpation de deux malléoles.
o Etude des mouvements : les mouvements de la cheville sont présents et limités par
la douleur.
o Examen vasculo-nerveux : pouls pédieux et capillaires sont présents ; la motricité
et la sensibilité des orteils sont conservés
EN CONCLUSION : traumatisme de la cheville
o Une entorse de la cheville
o Fracture de Dupuytren basse à exclure
En cas d’entorse de la cheville :
 Il n’y a pas de déformation caractéristique à part la tumefaction diffuse
 Il n’y a pas de mobilité anormale ni une crépitation osseuse
CAT
- Hospitalisation
- Immobilisé le membre sur une atelle (kramer)
- Radiographie de la cheville (Face et profil)
- Sg : HB, GB, VS, FL
- Diclofenac 3 x 50mg PO
- Paracétamol : 3 x 1g po
Questions
1. Les étiologies
 Dans le plan frontal
- La prononation forcée du pied entraine une fracture bi-maléolaire par abduction de
l’astragale, sans suit fréquemment aussi la rupture du ligament latéral interne ou tibio-
péronier ;

Service des médecins stagiaires BOYONGO et MOSEKA