Smiologie IU - P2 - 9 mars 2010
Smiologie des infections urinaires
1. Dfinition
1.1 Infections urinaires (IU)
= agression de l'arbre urinaire par un ou plusieurs
micro-organisme(s) produisant une rponse
inflammatoire et des symptmes.
Diffrentes situations cliniques :
- de la cystite bnigne
- l'infection gnralise parfois encore fatale
Tableau associant :
- des signes cliniques :
- locaux
- ou gnraux
- des signes biologiques
1.2 Colonisation urinaire
[= bactriurie asymptomatique]
= prsence d'un (ou plusieurs) micro-organisme(s) dans
l'arbre urinaire sans qu'il ne gnre de manifestation
clinique.
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1.3 Germes responsables des infections et colonisations
Avant tout des bactries
=> "bactriurie"
- Escherichia coli [E.coli = colibacille]
60-80% des IU toutes formes confondies
- Proteus
- Staphylococcus saprophyticus
- entrocoque
- autres espces
Parfois des levures
=> "lvururie = fungurie = candidurie"
- Candida
- autres espces
NB : Les localisations urinaires de certaines maladies infectieuses,
responsables de symptmes diffrents, ne sont pas intgres dans
les IU classiques :
o tuberculose
o bilharziose
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2. Physiologie
2.1 Arbre urinaire = normalement strile
2.2 A l'exception de l'urtre distale
colonis par une flore peu abondante
102 units formant colonies /ml (urines du 1er jet)
Flore urtrale = flore prinale mlant :
- germes digestifs entrobactries
entrocoques
- germes cutans staphylocoque coagulase ngative
- flore gnitale Lactobacillus chez la femme
2.3 Les dfenses naturelles s'opposent la colonisation
ascendante de l'arbre urinaire :
- longueur de l'urtre
- effet mcanique de la miction
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3. Physiopathologie
3.1 IU ascendantes +++
3.1.1. Facteurs favorisant l'infection ascendante :
- virulence du germe :
. certaines souches "uro-pathognes"
. E.coli producteurs d'adhsines
- dfaut de rsistance de l'hte :
. facteurs physiologiques favorisant l'IU :
- femme : brivet de l'urtre = acquisition facile
- femme enceinte : rsidu post-mictionnel
- homme : "gte prostatique" = radication difficile
. facteurs pathologiques favorisant l'IU :
- toute anomalie organique ou fonctionnelle de
l'arbre urinaire :
. rsidu
. tumeur, lithiase
. sondage ou chirurgie de l'arbre urinaire
- certains terrains dfavorables :
. diabte
. immunodpression
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3.1.2. Terminologie :
- IU compliques
= risque de complication
= sans complication ncessairement tablie mais
potentiellement plus difficile radiquer
regroupent :
.IU masculines
.IU avec anomalie de l'arbre urinaire
.IU avec terrain dfavorable
- IU simples = non compliques
.IU de la femme non enceinte, sans anomalie de
l'arbre urinaire, ni terrain dfavorable
3.2 IU hmatogne ( 1%)
atteinte rnale par voie sanguine au cours d'une
infection dissmine
3.3 IU vnrienne ( 1%)
prostatites gonocoque, Chlamydiae
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4. Smiologie clinique
4.1 Cystites aigus
NB : aigu = d'volution brve
Signes fonctionnels urinaires tmoignant de l'infection
vsicale :
- pollakiurie
- brlures fonctionnelles
- urines troubles +/- malodorantes, parfois hmaturiques
Dysurie :
- n'est pas un signe d'infection
- mais tmoigne d'un obstacle l'coulement de l'urine
- frquemment associe en cas de cystite complique
Tableau de dbut :
- habituellement brutal
- rarement progressif sur plusieurs jours
Pas de fivre
le rechercher !
Pas de douleur lombaire
spontane ou provoque
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4.2 Pylonphrite aigu [PNA]
Signes de cystite :
- souvent inauguraux
- parfois manquants
Signes d'atteinte parenchymateuse rnale :
- fivre
- frissons :
. "trembler", "claquer des dents"
. inconstants
- lombalgies :
. de la fosse lombaire ou de l'angle costo-lombaire
. en rgles unilatrales
. spontanes, irradiation descendante vers le pubis et
les organes gnitaux externes (OGE)
. provoques :
- la palpation (avec emptement peru)
- la percussion
Signes digestifs :
- vomissements, ballonnement abdominal, diarrhe
- inconstants
- parfois au 1er plan et alors trompeurs
Formes btardes :
- simple fbricule
- lombalgies uniquement provoques
=> rechercher une PNA devant tout tableau en apparence de
cystite
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4.3 Prostatite aigu
Formes typiques :
- Signes urinaires :
. pollakiurie, brlures mictionnelles, urines troubles
. dysurie voire rtention d'urine
- Douleurs indpendantes de la miction :
. urtrales, prinales
. pelviennes, sub-pubiennes
- Fivre, frissons, malaise gnral
- Au toucher rectal (TR) :
. prostate augmente de volume, tendue, douloureuse
Formes btardes :
- fivre isole
- forme peu ou pas fbrile
- forme TR normal
- forme associe une PNA
Formes abcdes :
- signes persistants malgr le traitement
- douleurs intenses
- zone exquisment douloureuse au TR
4.4 Uro-sepsis
Signes gnraux marqus :
- fivre leve ou hypothermie
- frissons vrais rpts
- tension artrielle abaisse
Souvent au 1er plan du tableau clinique
=> rechercher une "porte d'entre urinaire" devant tout sepsis
grave (= "septicmie")
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4.5 IU de l'enfant
Nouveau-n et nourrisson : tableaux souvent trompeurs
- fivre nue, troubles digestifs, altration de l'tat gnral
=> examens systmatiques dans ce contexte
Grand enfant : tableaux classiques
- jamais de prostatite
4.6 IU du sujet g
"Grand vieillard" : tableaux souvent trompeurs
- syndrome de glissement, incontinence rcente, fivre nue,
=> examens systmatiques dans ce contexte
4.7 Colonisation urinaire
Par dfinition asymptomatique =
- ni signes fonctionnels urinaires
- ni signes gnraux
Analyse facile en l'absence :
- de sonde urinaire
- de dfaut de verbalisation
Frquence de la colonisation variable selon le terrain :
- 1 5 % des femmes jeunes
- 15 40 % des hommes gs en institution
- 25 50 % des femmes ges en institution
- 100 % des sujets avec sonde demeure depuis 1 mois
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5. Smiologie biologique
5.1 Bandelettes urinaires (BU)
Simple valeur d'orientation
Aise raliser en consultation
BU positive = leucocytes ou nitrites
leucocytes = inflammation
nitrites = entrobactrie (E.coli, Proteus)
nitrites \ = . pas de bactrie
. ou bactrie autre quentrobactrie :
Staphylococcus saprophyticus
entrocoque
Pseudomonas
. ou entrobactrie, mais assez faible
densit (< 104 ufc/ml)
BU ngative = leucocytes \ et nitrites \
Attention aux piges pratiques :
- 1 minute de contact
- BU non primes
- lecture attentive (intrt des automates)
Intrt de la BU :
- chez le patient non sond
- pour la haute valeur prdictive ngative (VPN) :
BU ngative = trs faible probabilit d'IU
= rechercher en priorit un autre diagnostic
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5.2 Examen Cyto-Bactriologique des Urines (ECBU)
Techniques :
o Toilette des OGE
o liminer le 1er jet ( 20 ml)
o recueillir le 2me jet pour analyse
o avant toute antibiothrapie
o si possible sur "miction retenue" (> 4 heures)
Au laboratoire :
o numration des leucocytes et hmaties
o culture sur milieux adapts pour :
identification et quantification bactrienne
antibiogramme
o rarement examen direct au microscope
Interprtation :
o Seuil de leucocyturie 104 /mL (ou 10/mm3)
o Seuil de bactriurie :
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10 UFC/ml pour les cystites aigus E. coli
autres entrobactries ou S. saprophyticus
105 UFC/ml pour les cystites autres
bactries (notamment entrocoque)
104 UFC/ml pour les pylonphrites et
prostatites
Dans tous les cas, le seuil ne peut tre oppos
un tableau clinique vident.
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5.3 HEMOCULTURES
En cas de forme svre :
o PNA svre
o prostatite svre
o uro-sepsis
Hmoculture = bactrimie
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