INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 47 “”VICENTE GUERRERO”
ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE URGENCIAS
TEMA:
“TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN
EMBARAZADAS”.
PONENTE:
JOSÉ GUADALUPE DÍAZ PIÑA
RESIDENTE 2do AÑO
COORDINADORES:
DR. JOSÉ ELIAS ORTEGA MAGAÑA
DRA. YAZMIN YOLOTZIN HERNANDEZ SANCHEZ
CIUDAD DE OCTUBRE 15, DE 2024
MÉXICO
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
OBJETIVOS
1. Definir hemorragia obstétrica y
choque hemorrágico en la
paciente embarazada.
2. Identificar los factores de
riesgo de reconocimiento del
choque.
3. Distinguir los pilares de
tratamiento para un
abordaje oportuno.
4. Analizar la evidencia descrita
en artículos sobre los manejos
brindados a
través del tiempo.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
INTRODUCCIÓN
Entre 25-30% de las
Es la principal causa de muertes maternas se deben
morbilidad y mortalidad a hemorragia obstétrica, se
materna a nivel relacionan con choque
mundial. hemorrágico y sus
consecuencias,
especialmente la falla
orgánica múltiple.
Ocurre en el 5% de todos los
nacimientos y ocasiona
140,000 muertes al año,
que equivalen a una muerte
cada 4 minutos.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
INCIDENTES EN LA
ATENCIÓN
Incidentes en la atención
médica:
1. Prevenir directamente la
hemorragia:
No se utilizar manejo activo de la 3ra
etapa del trabajo de parto
2. No se reducen los factores de
riesgo:
No se corrige la anemia durante el
embarazo
No se previene el trabajo de parto
prolongado
Contreras Martínez, Carmona Domínguez “índice de choque como marcador inicial de choque hipovolémico en hemorragia obstétrica de primer trimestre”
Colegio Mexicano de Medicina Critica Mar/Abr 2019 E pub 2021 Vol. 33
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
INTRODUCCIÓN
Incidentes en la atención
médica:
3. Habilidades limitadas:
Reconocimiento retardado de la
Reanimación gravedad
insuficiente de líquidos
Retraso en detener el sangrado
Demora en avanzar de procedimientos
conservadores a intervención radical
4. Problemas administrativos y
atención:
Medicación y banco de sangre con
disposición difícil
Alteración en instalaciones
Problemas de traslado
Contreras Martínez, Carmona Domínguez “índice de choque como marcador inicial de choque hipovolémico en hemorragia obstétrica de primer trimestre”
Colegio Mexicano de Medicina Critica Mar/Abr 2019 E pub 2021 Vol. 33
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
DEFINICIÓN
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Pérdida sanguínea que se
presenta duranta el periodo
grávido o puerperal (>500
ml post parto, y >1000 ml
post cesárea)
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Estado de desequilibrio
entre el aporte y el consumo
de oxígeno, secundario a
pérdida sanguínea.
Pérdida mayor o igual al
15% del volumen total de
sangre. (el porcentaje se
adecúa según el peso)
Srzic I, Nesek, Adam V, Tunjic Pejack “Major obstetrics haemorrhage: What´s new in the treatment guidelines.” Acta Clin Croat 2022 Jun 61 (Suppl 1): 67-
72 doi:10.20471/acc.2022.61.s1.11
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
ETIOLOGIA
Causas de hemorragía obstétrica
Anteparto Intraparto Postparto
Embarazo Ruptura Atonía
ectópico uterina uterina
roto
Aborto Alteracione Laceración
s en la en el parto
Placenta implantació (cervical,
previa n vaginal)
placentaria
Coagulopatí Hematoma
a s por
D.P.P.N.I.
episiotomía
Evans IVR, Phillips GS, Alperns ER, Angus DC et al “Recent advances in the management of obstetrics haemorrhage” JAMA
2019;320:358-367.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
RECONOCIMIENTO
Hipotensión: Índice de choque:
sistólica <90 mm Dificultad para reconocer
Coeficiente
Hg, y diastólica >40 0.9 los factores de riesgo
FC / TAS
mm Hg
TAM: <60 mm Hg. Dificultad en la estimación
Frecuencia Clasificar el choque exacta de la pérdida de
cardiaca: >120 lpm hemorrágico (considerando la sangre
Dificultad en el diagnóstico
cantidad estimada de
precoz
Volumen urinario: sangrado y la clínica).
<0.5 ml/kg/min
Llenado capilar:
>3 segundos.
Evans IVR, Phillips GS, Alperns ER, Angus DC et al “Recent advances in the management of obstetrics haemorrhage” JAMA
2019;320:358-367.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
RECONOCIMIENTO
Código rojo
(emergencia
)
Somnolienta, estuporosa o pérdida de la consciencia,
Observación con datos visibles de hemorragia, con crisis
convulsivas en el momento de llegada, cianosis,
respiración alterada.
Antecedente reciente de convulsiones, sangrado
Interrogatori transvaginal abundante, cefalea intensa, amaurosis,
o epigastralgia, acúfenos fosfenos.
Signos Alteraciones en los signos vitales.
vitales con
cambios
graves
Evans IVR, Phillips GS, Alperns ER, Angus DC et al “Recent advances in the management of obstetrics haemorrhage” JAMA
2019;320:358-367.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
RECONOCIMIENTO
Tono Tejido
Intervenciones que reducen
Atonía Retención de incidencia de hemorragia obstétrica
T
uterina restos posparto
placentarios *Pinzamiento tardío del cordón
umbilical
*Tracción controlada del cordón
Trauma Trombosis
umbilical para el alumbramiento
Lesión Desordenes
cervical o de la *Administración profiláctica de
vaginal coagulación uterotónicos posterior a la expulsión
durante el del hombro anterior del producto
parto
Evans IVR, Phillips GS, Alperns ER, Angus DC et al “Recent advances in the management of obstetrics haemorrhage” JAMA
2019;320:358-367.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
RECONOCIMIENTO
Estimación visual de la pérdida de
sangre
Bose P. Regan F, Patterson-Brown S. “Improving the accuracy of estimated blood los at obstetric haemorrage using clinical
reconstructions BJOG 2006; 113-919-924
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
PILARES DEL MANEJO
Uso de uterotónicos
Oxitocina
Reparación de
desgarros
Acido tranexámico
Fibrinógeno
Tratamiento
quirúrgico,
conservador o
radical
Evans IVR, Phillips GS, Alperns ER, Angus DC et al “Recent advances in the management of obstetrics haemorrhage” JAMA
2019;320:358-367.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
PILARES DEL MANEJO
Placenta previa Aplicación de compresas qx en
central o total el hueco pélvico
Sospecha de Empaquetamiento pélvico tipo
acretismo Mikculicz y/o ligadura de
placentario arterias hipogástricas
Sangrado de región En caso de
ístmico cervical hemorragia
obstétrica
Ruptura uterina que persistente, a pesar
no responde al tx de tx qx radical
conservador (HTA).
Ghodki Sardesai “Severe Bleeding management” Guidenlines from the European Society of Obstetrics 2022 (1): 337 – 384
doi:10.212371/acc.2022.61.s1.11
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
MANEJO
Evaluación y Inicio temprano.
resucitación Evitar retrasos.
Principios de
Elementos
soporte vital
avanzado
Técnicas quirúrgicas,
Control local radiológicas, endoscópicas y
del sangrado hemostasia.
Terapia transfusional.
Aleem H “Uterine massage for preventing postpartum” EbioMedicine 2022 Dec 86; 104318 doi:
10.1016/j.eibom.2022.104318 E pub 2022 Dec 2.
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
MANEJO
Elementos del Canalizar 2 vías con catéter
manejo 14 Fr (<330 ml/min); 16 Fr
(225 ml/min)
Restauració Capacidad Muestras Mantener disponibles
n del de de por lo menos 4 CE y 2
volumen transporte sangre PFC
sanguíneo de oxígeno
Pedir
Colocación de
ayud
sonda urinaria 16
a
Piedra angular de Fr
Evaluar vía la
respiratori reanimación
a, Monitoreo de la FC,
aumentar pulso, saturación de
FiO2 40% oxígeno, presión
Mantener Realizar arterial
la balance de
temperatu líquidos
ra
Kruger-Genge A., Blocki A Franke RP, Jung “How we treat: transfusión medicine support of obstetric services”” Int CC 021 Sep 7;20
(18):4411 doi. 103390/ijm20184411
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
TERAPIA HÍDRICA
La extensión y la duración
de la hipoxia celular
determinar la severidad del
Administración intravenosa de daño celular.
cristaloides y coloides.
Desventaj Contribuyen a la
as hemodilución
Disminuir capacidad de
Ventajas transporte de oxígeno
Reducción de No previene o corrige
Reanimació mortalidad coagulopatía
n dirigida en Disminuye riesgo de
metas infecciones Genera disfunción
Complicaciones abdominales
multiorgánica
y cardiovasculares Retrasa la cicatrización
Reducción de la velocidad de Produce Sx compartimental
flujo sanguíneo renal y
perfusión
Kruger-Genge A., Blocki A Franke RP, Jung “How we treat: transfusión medicine support of obstetric services”” Int CC 021 Sep 7;20
(18):4411 doi. 103390/ijm20184411
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
TERAPIA HÍDRICA
Fases del protocolo ROSE
Inicia con el diagnóstico y Solución 30 ml/kg
Resucitació finaliza con el control del Hartman
n sangrado y reversión del n
Solución Na ¿Albumina?
estado de choque.
Cl 0.9%
PAS = 80- Ind. Ind. Urinario
90 mm Hg Choque = = 1-2
<0.9 ml/kg/hr
Fase posterior a la reversión
Optimizaci
del estado de choque
ón
Ickx BE “Fluid Management in obstetrics” Eur J Intensive Care Med 2020 27 (12) 1031-5
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
HEMOTRANSFUSIÓN
De forma restrictiva,
reduce la incidencia de
eventos adversos
relacionados a la
transfusión. Aumento de la
mortalidad
Múltiples estudios que las Aumento de
transfusiones de lesión
concentrados eritrocitarios pulmonar
Aumento de
infección e
insuficiencia
Vigilancia de renal
trombocitopen
ia dilucional.
Holst Petersen Perner “Retrictive versus liberal transfusión strategy for patiens” Obstetrics 2022 51; 2540-2548
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
HEMOTRANSFUSIÓN
Plasma fresco congelado contiene
un 70% de los factores de la
coagulación.
Previene y trata la coagulopatía
en la hemorragia.
Vigilancia de TACO – TRALI.
Descompensació
n
hemodinámica:
Procedimiento
Indicaciones qx de urgencias
de
transfusión: Comorbilidad
asociada a
hipoxia tisular
Holst Petersen Perner “Retrictive versus liberal transfusión strategy for patiens” Obstetrics 2022 51; 2540-2548
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
VIGILANCIA A LARGO PLAZO
Por cada ml de sangre
perdida, 0.5 mg de hierro se
pierde.
Anemia en la mujer en
periodo de puerperio está
definida por cifras de Hb
<11 gr/dl.
Alteraciones Ansiedad y Disminución
en la estrés de la
cognición inmunidad
Fatiga Falla en la Incremento
lactancia de presentar
Depresión
mastitis
post parto Alteración en
la
cicatrización
Phillippi Schron “Severe Post partum hemorrhage” J Midwifery Womens Healt 2022 59;336-343
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
MANEJO
Uterotónicos de primera línea
Oxitocina Misoprostol Metilergonovin Carbetocin
a a
40 UI en 500 1000 mcg IM 0.2 mg IM 100 U IV
ml IV de
solución
Hartmann, a
125 ml/ hora.
Phillippi Schron “Severe Post partum hemorrhage” J Midwifery Womens Healt 2022 59;336-343
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
*Datos de hipoperfusión Mujer con choque hemorrágico **Exámenes de laboratorio:
tisular:
biometría hemática, pruebas
-To en el estado de
Clasificar la de coagulación, urea y
despierto: ansiedad,
gravedad electrolitos.
confusión, etc.
del choque
-E..C.G. 15-11 puntos.
-Index choque >0.9
-Llenado capilar retardado.
-Volumen urinario
Leve Moderado Grave
Restitución de líquidos
tibios
Cristaloides = 30 ml/kg
¿Presenta datos de Metas:
hipoperfusión tisular y/o PA sistólica de 80-90 mm
sangrado activo? Hg
Hemotransfusión,
Índice de choque <0.9
No concentrados
Sí
eritrocitarios y exámenes
de laboratorio.
SOGC Clinical Practice Guidelines “Prevention and management of postpartum haemorraghe” J Obstet Gynacecol 2020 22 (4) 271-281
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
¿Presencia de TP y/o
Infusión de soluciones de
TTPa prolongado?
acuerdo a la revaluación
No
del estado clínico y
Sí
hemodinámico
¿Presencia de datos
Hemotransfusión de Inicio de protocolo de
No de hipoperfusión Sí
concentrados plaquetarios transfusión masiva (1:1:2)
tisular y/o sangrado Coagulopatí
y exámenes de y exámenes de
activo? a
laboratorio*** laboratorio
No ¿Presenta
No ¿Persistencia fibrinógeno
Vigilancia en UCI de: signos de sangrado? <200 g/dl? Cirugía de control
vitales, tono uterino, de daños
sangrado transvaginal, Sí Sí (empaquetamiento
suspender terapia con tipo Mikculicz)
hemoderivados. ¿Sangrado o TP y/o TTPa Sí Vigilancia en UCI
prolongados, fibrinógeno Valoración por
No <200 mg/dl? Hematología
SOGC Clinical Practice Guidelines “Prevention and management of postpartum haemorraghe” J Obstet Gynacecol 2020 22 (4) 271-281
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
ESTUDIO WOMAN World Maternal
Antifibrinolytic
Agentes antifibrinolíticos Anemia grave como Requerimiento de Uso de ácido
sistémicos se utilizan consecuencia de la hemotransfusión. tranexámico.
ampliamente para prevenir la hemorragia posparto.
descomposición de coágulos Bloquear los sitios de
con el fin de reducir la unión de la lisina en
pérdida de sangre quirúrgica. las moléculas de
plasminógeno
Objetivo: determinar el efecto
de la administración Se reduce el sangrado
temprana del ácido excesivo y recurrente.
tranexámico sobre la
mortalidad, la histerectomía y Coagulación
otras comorbilidades. ocurre en el vaso Sistema
dañado. fibrinolítico.
Creando una red Elimina depósitos
densa de fibrina. de fibrina
The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Triall: tranexamic acid for the treatmenf of postpartum haemorhage: ant
interantional rabdomized. 2010
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
ESTUDIO WOMAN World Maternal
Antifibrinolytic
Pacientes Diseño del estudio Resultados Conclusiones
Ensayo amplio Se evaluaron 15 La proporción de Análisis se
pragmático, 000 mujeres mujeres que basarán en la
aleatorizado, adultas con fallecieron o que intención de
doble ciego, diagnóstico clínico se sometieron a tratar, si se recibió
controlado con de hemorragia pos una histerectomía. o no el
placebo. parto. tratamiento
asignado.
Cuantifica los Se comparará el
efectos de la ácido tranexámico Este estudio
administración con un placebo tendrá más del
temprana de ácido equivalente 90% de potencia
tranexámico sobre (cloruro de sodio para detectar una
la muerte, la 0.9%). reducción del 25%
histerectomía y del 4% al 3% en el
otros resultados Se utilizó 1 gr resultado de
relevantes. inicial seguida de mortalidad o
1 gr si continúa. histerectomía.
The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Triall: tranexamic acid for the treatmenf of postpartum haemorhage: ant
interantional rabdomized. 2010
TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE EN EMBARAZADAS
CONCLUSIONES
El objetivo es reestablecer
adecuada entrega de oxígeno y
eliminar agente causal.
Actualmente hay una visión más
fisiológica centrada en la mejoría
de la perfusión.
La detección precoz de hipoperfusión
y una reanimación agresiva
constituyen el pilar del manejo.
La identificación y el manejo temprano
en las primeras horas mejoran los
resultados.
