HEMORRAGIA OBSTETRICA

Dr. José Humberto Rojas Velázquez

Medico Familiar.
Dr. Omar Vázquez Valeriano
Residente de Tercer Año Medicina Familiar

JUNIO 2021

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017
 HEMORRAGIA OBSTETRICA
• La hemorragia obstétrica se define como la perdida sanguínea mayor o igual a 500ml
– Menor: 500 - 1000ml
– Mayor: 1000- 2000 ml
– Severa: > 2000 ml

– Anteparto: hemorragia hasta antes del parto

– Postparto:
• Primaria: Dentro de las 24 horas posteriores al parto, >500ml en parto vaginal y >1000 ml
en cesárea
• Secundaria: Posterior a las 24 horas del parto y hasta las 6 semanas del puerperio.

• Principal causa de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial.

– Ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona 140 000 muertes al año.

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 CHOQUE HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
• Perdida mayor o igual al 15% del volumen total de sangre.
• Estado de desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno, secundario a una perdida
sanguínea.

• Los cambios hemodinámicos y hematológicos durante el embarazo son protectores contra la perdida
de sangre durante el parto.
– El volumen de sangre materna aumenta en un 45% , aproximadamente 1200 -1600ml.
– El útero recibe 700 a 900 ml de flujo sanguíneo por minuto.
– Los cambios en la concentración y factores de coagulación dan como resultado un estado de hipercoagulabilidad
que ayuda a las mujeres a alcanzar la hemostasia.

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 ATENCION DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
• Con el objeto de garantizar la adecuada categorización de la atención en las
mujeres en estado grávido-púerperal que se atienden en los servicios
hospitalarios, se ha implementado un lineamiento técnico de triage obstétrico,
código mater y/o equipo de respuesta inmediata como una estrategia para
garantizar oportunamente la atención segura por personal calificado, con el
objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad materna

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 PROMOCION A LA SALUD
• Una de las principales razones de la alta mortalidad de la hemorragia obstétrica es la dificultad de reconocer
la presencia de sangrado, debido a:
– Dificultad para reconocer los factores de riesgo.
– Dificultad en la estimación exacta de la pérdida de sangre.
– Dificultad en el diagnóstico precoz
• La intervención más significativa que ha demostrado reducir la incidencia de hemorragia obstetrica
postparto es el manejo activo de la tercera etapa del parto a través de:
– Pinzamiento tardio del cordón umbilical
– Tracción controlada del cordón umbilical para el alumbramiento
– Administración profiláctica de uterotónicos posterior a la expulsión del hombro anterior del producto
• Otras intervenciones son:
– Evitar el trabajo prolongado
– Traumatismo mínimo durante el parto vaginal asistido.
– Detección y tratamiento de la anemia durante el embarazo
– Identificación de la placenta previa, acretismo placentario por medio de ultrasonido

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 RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE
• En lugares de recursos limitados, la estimación visual puede alertar sobre las pacientes con mayor riesgo de complicaciones y
permitir tomar medidas preventivas que mejoren los resultados maternos y perinatales.

• Es recomendable crear un esquema de trabajo organizado, de tal manera que cuando se presente una hemorragia obstétrica
le permita al personal de salud seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y
coordinada, y que pueda ser replicado en cada situación específica, logrando así disminuir la morbimortalidad generada por
esta causa.

• La evaluación inicial del sangrado en la paciente requiere de una monitorización de la presión arterial, pulso, llenado capilar,
estado mental y flujo urinario.

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 • La severidad del sangrado siempre debe se estimada en la paciente con hemorragia. Los signos sugestivos de
choque en pacientes obstétricas y que deben ser monitorizados cuidadosamente son:
– Hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg ó disminución de la presión arterial sistólica mayor a 40 mmHg de
la presión arterial sistólica basal.
– Presión arterial media: < 60 mmHg
– Frecuencia cardiaca: > 120 latidos por minuto
– Volumen urinario: < 0.5ml/kg/ hora  Llenado capilar: > 3 seg

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 ABORDAJE DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
• En la mujer con hemoragia obstétrica es conveniente evaluar su causa utilizando la
nomotécnica de las “4 T”:
– Tono (atonia uterina)
– Tejido (retención de restos placentararios)
– Trauma ( lesion cervical o vaginal durante el parto)
– Trombois ( desordenes de coagulación)
• El manejo de la paciente con choque hemorragico en obstetricia tiene 3 elementos:
– Evaluación y resucitación.
– Principios de soporte vital avanzado
– Control local del sangrado (técnicas quirúrgicas, radiológicas, endoscópica

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 ABORDAJE ABCDEF
• Es recomendable seguir la normotecnia ABCDEF para el manejo inicial del choque
hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica:
– A: Pida Ayuda
– B: Vía respiratoria (Oxígeno FiO2 >40% y/o asegurar la vía aérea, SaO2 >90%)
– C: Circulación (Restitución de líquidos y hemoderivados)
– D: Medicamentos Uterotónicos y evaluación estado neurológico de acuerdo a la escala AVPUe:
– E: Control del ambiente. (Temperatura) En el caso de que la mujer se encuentre aun con
embarazo:
– F: Frecuencia cardiaca fetal en rangos de 110–160 latidos por minuto..

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 SEGUIMIENTO
• Se sugiere pruebas hemostáticas seriadas que incluyan conteo plaquetario, TP, y TTPa así como
fibrinógeno antes y después de la reanimación, regularmente cada 30-60 minutos dependiendo de la
gravedad de la hemorragia para guiar y garantizar el
• En la paciente con sospecha de anemia es recomendable solicitar biometría nemática completa ( BHC)
y evaluar:
– Hemoglobina y hematocrito
– Volúmen corpuscular medio
– Hemoglobina corpuscular media
– Amplitud de la distribución eritrocitaria
– Recuento de plaquetas
– Recuento de leucocitos

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