INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS.

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA.
UMAE HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA NO. 3 “La Raza”.
“Dr. Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez”.
HISTORIA CLÍNICA
UMAE HOSPITAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA NO. 3 “La Raza” FECHA lunes, 30 de septiembre de 2021
I. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE García Aoki Hiromi Lucia NSS Y AGREGADO 9561678767
UMF DE ADSCRIPCIÓN. UNF No. 29 DELEGACIÓN Nezahualcóyotl ESTADO Soltera
CIVIL
GÉNERO Femenino EDAD 24 L. DE ORIGEN CDMX, México
OCUPACIÓN Oficinista DOMICILIO Uruapan 13, Vergel de Guadalupe Nezahualcóyotl
CIUDAD/CP 57150 TELÉFONO 5561606843 CORREO ELECTRÓNICO
GRUPO ABO A RH + INTERROGATORIO Directo
I.I PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
NOMBRE Aoki Quiroz Hiromi Mariana PARENTESCO Madre
DOMICILIO Uruapan 13, Vergel de Guadalupe CP 57150 TELÉFONO 5551208031
II. MOTIVO DE CONSULTA
Sangrado menstrual irregular, fatiga,astenia, adinamia, aumento de peso, palpitaciones, caída de cabello, uñas
quebradizas y aparición de granos en región de la cara y espalda.
III. PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 24 años acude a consulta debido a alteraciones en sus ciclos menstruales en los últimos 4
meses, refiriendo periodos infrecuentes de 40 días de tiempo intermenstrual, prolongados con una duración
mayor a 10 días y de flujo intenso superior a 6 toallas femeninas diarias, acompañado de sangrados
intermenstruales recurrentes con duración de 6 a 12 días de flujo moderado equivalente a 5 toallas femeninas
diarias) sin datos de dismenorrea. Presenta además aumento de peso repentino aproximado a 7 kg en los
últimos 4 meses aún con realización de ejercicio recurrente, sin referir cambios en la alimentación o estilo de
vida. Se añaden palpitaciones frecuentes en reposo, así como cuando desarrolla actividades físicas, sin
presencia de dolor, mareos o nauseas. Presenta durante los últimos 3 meses fatiga, astenia y adinamia sin
causa aparente o desencadenantes. Presenta hipersecreción seborreica en cara, así como presencia de acné
comedoniano sin presencia de pápulas y/o pústulas, asimismo, presenta palidez y deshidratación de los
tegumentos y mucosas severo junto a debilidad de anejos cutáneos desde hace 3 meses aproximadamente. SV:
TA: 110/70; FC: 109 lpm, Pulso: 109 lpm; FR: 18 rpm; T: 36.4 °, SatO2: 93; Glucosa posprandial de 2 horas: 103
mg/Dl.
IV. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Padre con bloqueo completo de rama izquierda subsecuente a hipertensión arterial sistémica de 5 años de
evolución, actualmente controlado con Losartán 50 mg c/12 horas, así como síndrome metabólico de 6 años de
aparición.
Madre con antecedente de hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución actualmente controlada con
Losartán de 50 m c/24 horas.
Abuelo materno finado a los 70 años debido a falla renal causado por DM II mal controlada.
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Abuela materna finada por causa natural a los 89 años con antecedente de hipertensión arterial no controlada.
Abuelo paterno finado a los 82 años subsecuente a metástasis de cáncer de parótida izquierda hace 7 años.
Abuela materna finada a los 81 años subsecuente a sangrado gástrico por cáncer de estómago hace 8 años.
Tía paterna finada a los 43 años debido a cáncer de colón con metástasis pulmonar hace 1 año.
Tía paterna con antecedente de lupus eritematoso sistémico de 16 años de evolución actualmente controlada.
Tía materna con antecedente de artritis reumatoide de 34 años de evolución, sin datos de tratamiento en
seguimiento.
V. ANTECEDENTES
VIVIENDA Paciente refiere vivir en casa propia, ubicada en zona urbana con todos los servicios: agua, luz,
gas, drenaje y teléfono. Vivienda de 2 plantas construida con tabique, cemento y grava, piso de
loseta en toda la vivienda. Cuenta con 3 habitaciones, 2 baños, 1 salas de estar, 1 cocina con
comedor, 1 patio y 1 garaje. Convive con otras 2 personas en casa (madre y hermano). El
domicilio cuenta con 7 ventanas y 12 focos. Convive con 1 perro de raza pequeña que se
encuentran en el patio.
HIGIENE Refiere baño diario, hace uso de zacate, jabón neutro y shampoo para cabello. Para la higiene
de manos refiere utilizar jabón líquido más gel antibacterial posterior al lavado para prevenir el
contagio de SARS-CoV2 (8 a 10 veces aproximadamente). Realiza limpieza bucal 3 veces al día,
en la mañana, tarde y noche, utiliza cepillo propio y pasta de dientes. Reliza lavado de prendas
cada semana, lavado de cama cada mes, utiliza detergente y desinfectante de telas. Realizan
limpieza completa de casa cada semana haciendo uso de agua, limpiador líquido y una franela
de uso exclusivo para su limpieza.
ALIMENTACIÓN Menciona consumo de carnes rojas de 5 vez por semana, carne de pollo 5 veces por
semana, pescado 3 vez por semana, consumo de papa y tubérculos 4 veces por semana,
leguminosas 2 veces por semana, consumo de tortilla diario (5 porciones), consumo de
huevos 5 veces por semana, consumo de frutas y verduras32 veces por semana. Igualmente
refiere consumo de 2 litros de agua diario, 2 tazas de café diario (apróximadamente 500
ml), consumo de 4 vasos de refresco diario (aproximadamente 1 litro), consumo de leche 2
veces por semana. Hace referencia a un consumo considerable de alimentos procesados y
comida chatarra (papás fritas, chicharrones, golosinas,etc.) 2 veces por semana.
RECREACIÓN Refiere hacer ejercicio de peso en casa 5x7, 30 minutos de ejercicio cardiovascular 5/7,
practica box 2/7. En sus ratos libres lee novelas, ve series en internet o realiza caminata con
su familia.
INMUNIZACIONES Esquema de vacunación completo, con aplicación de vacuna contra influenza hace 8
meses y vacuna para SARS COV 2 hace 2 meses.
GRUPO SANGUÍNEO Refiere ser 0+
CICLO CIRCADIANO Duerme en promedio 7 horas diarias por las noches en cama propia, refiere sueño
reparador hasta hace 1 mes que percibió un aumento de fatiga a lo largo del día.
Refiere dormir en postura decúbito prono la mayor parte del tiempo. No cursa con
trastornos del sueño de ningún tipo.
TATUAJES/PERFORACIONES Cuenta con ambos lóbulos de sus oídos perforados desde que era menor.
Igualmente refiere haberse realizado la perforación del septum nasal a la edad
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de 14 años.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
QUIRÚRGICOS Tiroidectomía total el 29 de febrero de 2020 debido a hipertiroidismo por enfermedad de
Graves de 2 años de evolución sin mejoría al tx farmacológico.
ALÉRGICOS Refiere alergía a las amoxicilinas, manzana, pasto con presencia de prurito.
TRAUMÁTICOS Eventos traumáticos interrogados y negados.
TRANSFUSIONALES Desconoce si se le realizó una transfusión durante tiroidectomía.
TOXICOLÓGICOS Consumo de tabaco durante 4 años con cese total hace 2 años, refiriendo un consumo
promedio de 8 a 10 cigarros diarios durante ese lapso.
Consumo de bebidas alcohólicas con inicio a los 17 años y una duración de 5 años,
refiriendo consumo de cerveza en su mayoría, cantidad de 2 a 3 latas por semana; pocas
veces bebía hasta el punto de la embriaguez.
Refiere haber consumido medicamentos diversos como tratamiento para el hipertiroidismo,
entre los cuales están:
Tiamazol dosis inicial de 20 mg/día, subiendo la dosis hasta 40 mg/día durante 2 años.
Propanolol 40 mg/día durante 2 años.
Tratamiento para el hipotiroidismo e hipoparatiroidismo (durante el último año): Eutirox 75
mcg/día
Carbonato de calcio 750 mg, 6 tabletas/día
Calcitriol 0.25 mcg, 6 tabletas/día.
Selenio 200 mcg/día
Sucralfato 1gr después de las comidas.
Magnesio 500 mg/día
CRÓNICO DEGENERATIVOS Hipotiroidismo e hipoparatiroidismo secundario a tiroidectomía por
enfermedades de Graves.
INFECTOCONTAGIOSOS Interrogados y negados.
HOSPITALIZACIONES PREVIAS Tiroidectomía realizada en hospital privado en febrero de 2020.
Hospitalización de urgencia debido a crisis tetánica por hipocalcemia en
marzo de 2020.
VII. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS/ANDROLÓGICOS
GINECOLÓGICOS ANDROLÓGICOS
TELARCA Refiere Inicio a los 12 años PUBARCA 13 años
PUBARCA Refiere inicio a los 13 años POLUCIONES NOCTURNAS 13 años
MENARCA Refiere inicio a los 13 años IVS 17 años
NO. PAREJAS SEXUALES 4 parejas sexuales TIPO DE RELACIONES SEXUALES Vaginal
TIPO DE RELACIONES SEXUALES Vaginal MPF Condon masculino
MPF Condon masculino ETS No aplica.
ETS Interrogadas y negadas EXAMEN PROSTÁTICO No aplica.
MENSTRUACIÓN texto. ANDROPAUSI No aplica.
A
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VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR Se interrogó por datos de cianosis, edema de origen cardiovascular, vértigo,
claudicación intermitente, desmayos, tos nocturna, adinamia, disnea paroxística,
cianosis en dedos, labios y en la punta de la nariz, de los cuales todos fueron negados.
RESPIRATORIO Rinorrea, polipnea, taquipnea, bradipnea, ortopnea, apnea paroxística nocturna, tos con
expectoración, otalgia, otorrea, disfagia, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, odinofagia y
estornudos interrogados y negados.
NERVIOSO Refiere fátiga, astenia y adinamia sin causa aparente el último mes. Se interrogan presencia de
disestesias, parestesias, paresias, hiper o hipotonía, diplopía, amaurosis, sonidos acúfenos,
movimientos involuntarios, aumento o disminución de la sensibilidad corporal, siendo negados.
DIGESTIVO Refiere reducción en las evacuaciones, tanto en cantidad como en frecuencia desde hace 2
meses. Disfagia, pirosis, queilitis, bruxismo, presencia de aftas, aerofagia, hiporexia,
constipación, diarrea, pujo, melena, rectorragia, fisuras anales, hemorroides, esteatorrea,
ictericia preguntadas y negadas
GENITOURINARIO Refiere polaquiuria. Se pregunta por datos de disuria, coluria, hematuria o nicturia, los
cuales son negados. No refiere datos de dolor en la región de flancos, tenemos o
incontinencia urinaria.
ENDOCRINO Refiere un incremento en la producción sebácea del rostro acompañado de acné en forma de
comedones abiertos y cerrados con aparición de 3 meses sin relacionarlo a alguna causa
aparente. Se pregunta por datos de poliuria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, hipertricosis,
estreñimiento, diarrea, intolerancia al calor o al frio, astenia, adinamia, hiporezia, anorexia,
hiperfagia, disminució o aumento de la libido, hiperpigmentación cutánea, galactorrea,
alteraciones del desarrollo cognitivo o en el crecimiento de los cuales todos fueron negados
en su totalidad.
HEMÁTICO Refiere hematomas expontáneos desde hace 2 semanas. Trastornos de coagulación, datos de
hipoperfusión capilar, enrojecimiento cutáneo preguntados y negados.
OSTOMIOARTICULAR Refiere extremidades distales con ligera crepitación de ambas rodillas sin datos de
molestia y dolor. Niega alteraciones de la marcha, mialgias, artralgias, fracturas o
limitaciones del movimiento.
INMUNOLÓGICO Refiere datos de conjuntivitis alérgica de repetición durante los últimos 8 meses,
percibiendo un aumento de la sintomatología cuando se expone por tiempos prolongados
al exterior cuando hay vientos moderados a fuertes. Se interroga por rash, aparición de
lesiones cutáneas, episodios de escurrimiento nasal o estornudos, así como dificultad
para respirar o tragar siendo todos estos negados.
TEGUMENTARIO Refiere palidez de tegumentos desde hace unas horas, el cual ha ido empeorando con la
evolución de los síntomas, con presencia de diaforesis sin interrupción. Presenta edema
en extremidades inferiores desde el el 2do trimestre de embarazo, empeorando las
últimas 8 horas. Lesiones cutáneas interrogadas y negadas.
IX. ANTROPOMETRÍA
TALLA 152 cm PESO 79.1 kg IMC 34. 23 CLASIFICACIÓN Obesidad I
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PERÍMETROS CEFÁLICO 60 cm CUELLO 42 cm BICEPS 37cm

ANTEBRAZO 30 cm MESOESTERNAL CINTURA 107cm
CADERA 127cm MUSLO MEDIO ICC 85
X. SIGNOS VITALES
FC 120 lpm FR 28 rpm PULSO 120 lpm TA 140/100 T 36.8
mm/Hg
XI. INSPECCIÓN GENERAL.
Paciente embarazada de aliño adecuado, con aparente alteración del estado de consciencia, postura antiálgica,
facie dolorosa, aparentemente integra con edema en extremidades pélvicas severo, palidez de tegumentos y
diaforesis.
XII. EXPLORACIÓN REGIONAL.
CABEZA Paciente con cráneo normocefálo, simétrico, implantación del cabello normal, sin presencia de
hipertricosis o alopecia, no hay datos de infección del cuero cabelludo, sin presencia de
traumatismos o heridas a nivel del cráneo. Implantación del pabellón autricular adecuado sin
presencia de masas o depresiones. A la palpación el cráneo se encuentra integro sin señal de
lesiones o traumatismos.
CARA Cara simétrica, facie dolorosa, tegumentos y mucosas pálidas, diaforesis marcada. Implantación de las
cejas normal con coloración similar a la del cabello. Ojos simétricos sin presencia de pterigión,
exoftalmos o cataratas. Reflejos palpebrales ligeramente disminuidos. Nariz mesorrina sin masas
palpables, exceso de producción seborreica sin traumatismos a nivel del tabique nasal. Boca con labios
pálidos y secos, sin lesiones aparentes.
CUELLO Simétrico, grueso y corto con glándulas tiroides no palpables, tamaño normal y sin presencia de
dolor a la palpación, piel con turgencia normal y sin cambios de coloración.
TORÁX A la inspección se observa tórax anterior normolíneo, simétrico, sin lesiones dérmicas aparentes.
Inspiración abdominal predominante.
Mamas simétricas, sin lesiones aparentes a la inspección, coloración adecuada, sin alteraciones a
nivel areolar o del pezón, ambos con pigmentación similar. A la palpación no se encuentran masas
palpables de ningún tipo.
A la auscultación con camps pulmonares bien ventilados, sin estertores o sonidos agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar, sin presencia de soplos o ruidos agregados.
ABDOMEN A la inspección se observa abdomen con abundante tejido adiposo, coloración ligeramente
pálida con presencia de estrias violaceas, respiración predominante abdominal, ligero vello
diseminado, vello púbico ginecoide, sin presencia de masas aparentemente.
A la palpación la paciente presenta reflejos abdominales aumentados en la región del epigastrio,
cursando con hiperalgia en la zona no permitiendo la palpación profunda.
A la auscultación hay peristalsis presente, abdomen blando y depresiva, sin visceromegalias. A la
auscultación fetal se escuchan ruidos normales, con una FCC de 143 lpm. A la percusión no
presenta Murphy positivo.
COLUMNA VERTEBRAL Sin datos de escoliosis, cifosis o jiva presentes. Espalda simétrica con acumulación de
comedones y pústulas en cantidad moderada en la porción superior, así como
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presencia de vello en la región de espalda baja con puntuación de 2 según

clasificación de Ferriman.
EXTREMIDADES SUPERIORES Integras con longitud adecuada para la estatura, no hay presencia de
malformaciones o traumatismos.
EXTREMIDADES INFERIORES Integras de longitud adecuada para la estatura, no hay presencia de
malformaciones o traumatismos. Presenta edema en la región de los maléolos
internos y externos con signo de Godette positivo +++
PIEL Y ANEXOS Presenta tejido de temperatura disminuida, principalmente en extremidades. Coloración
palideciente con diaforesis principalmente en la región del rostro. No hay presencia de
lesiones cutáneas, no se encuentran daños de las mucosas orales.
XIII. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
Presenta alteración del sentido de alerta, mostrñandose desorientada, poco cooperativa, poco participativa on
ciertas deficiencias del lenguaje oral, teniendo problemas para comunicarse. Presenta bradipsiquia con
periodos de lucidez. Presenta escotomas y fosfenos, sin alteraciones auditivas. Movimientos de extremidades
atenuados con pérdida de la coordinación en movimientos finos. Ante la evlauación de escala de Glasgow
presenta un puntaje de 9.
XIV. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Se solicitan los siguientes estudios:
BH completa con TPT y TTP
QS de 36 elementos
Perfil hepático
EGO
USG transvaginal
Perfil biofísico fetal
XV. DIÁGNOSTICO
PRESUNCIONAL Preeclampsia.
SINTOMÁTICO Cefalea holocraneal con presencia de escotomas, fosfenos, vómitos, náuseas, dolor en
epigastro de intensidad elevada, diaforesis, disnea, alteración del estado de consciencia.
SIGNOLÓGICO Edema de extremidades distales (Godette +++), Glasgow 9, taquicardia, polipnea, TA
160/110, labstick +++.
SINDROMÁTICO Síndrome hipertensivo/ síndrome febril.
ETIOLÓGICO Carga genética, antecedentes de tabaquismo, fallo en la remodelación de las arterias
espirales.
ANATOMOPATOLÓGICO Arterias radiales y espirales, seguido del deterioro del endotelio de los vasos
periféricos.
FISIOPATOLÓGICO Invasión incrrecta del tejido trofoblástico en las arterias espirales, produciendo la
liberación de ROS y sustancias proinflamatorias que generan el desarrollo de hipertensión
arterial, lo cual a su vez induce a una hipoperfusión placentaria, provocando una
restricción del crecimiento intrauterino.
NOSOLÓGICO O14.13
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DIFERENCIAL Eclampsia, Hipertensión crónica con preeclampsia agregada.

DEFINITIVO Paciente embarazada de 30 SDG con presentación de preeclampsia con datos de severidad y
restricción del crecimiento intrauterino.
INTEGRAL Paciente femenina de 37 años de edad que acude con cefale holocraneal con presencia de
escotomas, fosfenos, vómitos, náuseas, dolor en región del epigastrio de intensidad elevada,
diaforesis, disnea, ateración del estado de consiencia; además Edema de extremidades distales
(Godette +++), Glasgow 9, taquicardia, polipnea, TA 160/110, labstick +++ a causa de
preeclampsia con datos de severidad por invasión incorrecta del tejido trofoblástico en las
arterias espirales, con buena red de apoyo y un pronóstico complicado para la paciente y el
producto.
XVI. TRATAMIENTO
El tratamiento a seguir en esta paciente es de urgencia:
Sulfato de magnesio con bolo inicial de 4 gramos intravenoso, seguidos a 1 gramos intravenosos continuos por
hora.
Hidralazina 20 mg VI lenta (1-2 minutos de 5mg) más Nifedipino 60 mg VO.
Una vez estabilizada la TA (130-155 sistólica mmHg/80-105 diastólica mmHg) se realiza la interrupción del
embarazo por cesárea.
Continuar con la suministración de sulfato de magnesio 1 gramos por hora VI hasta las 24 horas posparto.
XVII. PRONÓSTICO
Pronóstico complicado para la paciente y el producto, teniendo como principal objetivo evitar el desarrollo de
eclampsia manteniendo cifras tensionales por debajo de los 140/90 mmHg.
XVIII. MÉDICO NO FAMILIAR TRATANTE
NOMBRE Miranda Mendoza Hilary MATRÍCULA 31181583
FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE.